Диагностика и принципы комплексного лечения пациентов с бруксизмом

Вопрос о причинах возникновения парафункций жевательных мышц дискутабелен и подвержен дальнейшему изучению. Не ясно, является ли бруксизм самостоятельной нозологической формой или лишь симптомом проявления общесоматической патологии. Необходимо дальнейшее исследование связи парафункции жевательных мышц с характерологическими особенностями личности и уровнем эмоционального стресса. Ввиду разнообразия взглядов на этиологию и патогенез парафункций жевательных мышц вопрос о причинах развития заболевания остается дискутабельным.

Большая часть авторов предлагают рассматривать бруксизм как разновидность парафункций жевательной мускулатуры [Скорикова Л.А., 2000; Булычева Е.А., Чикунов С., Трезубов В.Н, Гришенков А.С., 2011]. Проанализировав терминологию мы предпочли использовать термин «парафункция жевательных мышц» в качестве синонима бруксизма как исторически устоявшегося, понятного и наиболее часто употребляемого специалистами.

Как свидетельствуют результаты исследования прослеживается обратная зависимость частоты встречаемости бруксизма и возраста пациентов. Это свидетельствует о раннем проявлении первых признаков заболевания в достаточно юном возрасте, что согласуется с литературными данными [Булычева Е.А., Чикунов С., Алпатьева Ю.В., 2012; Strausz T., Ahlberg J., Lobbezoo F., et al., 2010]. Л.М. Демнер, А.П. Залигян (1986), L.M. Lam, J. Zhang, A.M. Li et. al. 2011 определили наибольшую частоту заболевания у обоих полов в возрасте 19-29 лет. Пациенты этого возраста составляют тот контингент, в отношении которого необходимо проводить постоянный, долговременный мониторинг, первичную и вторичную профилактику во избежание осложнений бруксизма со стороны зубочелюстной системы.

Возрастную группу от 18 до 19 лет, составившую 64,5% от общего количества всех обследованных, можно считать декретированной, требующей особенно тщательного систематического наблюдения в рамках диспансеризации 2 раз в год для соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.

Практически у всех пациентов с бруксизмом наблюдались сколы и трещины коронок зубов (100% - в 1 и 3 группах, 97,2% ± 0,06 - во второй) наряду с патологической стирамостью зубов (74,3% ± 0,15 - в 1 группе, 62,8% ± 0,17 - во второй и - 90% ± 0,08 в третьей). Данные признаки, наряду с другими - рецессией десны, отпечатками зубов на внутренней поверхности щек и языка по линии смыкания зубов, сколами ортопедических и терапевтических конструкций - можно считать своеобразными маркерами наличия бруксизма у обследованных. В контрольной группе также наблюдались вышеописанные признаки, в большей степени сколы и трещины коронок зубов в 43,34% ± 0,2 случаев и абфракционные дефекты - 46,67% ± 0,16, свидетельствуя о том, что парафункциональная активность жевательных мышц присутствует и у людей, без признаков бруксизма, но менее выражена. Это не противоречит литературным данным, согласно которых бруксизм - своеобразный защитный механизм в борьбе со стрессом, присущий всем людям в той или иной степени [Лопухова Н.Б., 2012; Sato C., Sato S., Takashina H., Ishii H., Onozuka M., Sasaguri K., 2010].

65,8% курируемых пациентов указывали да длительность возникновения первых симптомов синдрома свыше трех лет. Основываясь на литературных данных (Пихур О.Л., Калмыкова Э.А., 2013) можно предположить, что в исследовании преобладают лица с бруксизмом с состоянием патологической гипертрофии и функциональной декомпенсации жевательных мышц.

Анализируя полученные данные обследования пациентов с бруксизмом, можно предположить, что для них характерно изменение окклюзионно-артикуляционной схемы жевательных движений во время периода скрежетания зубов. Высокая доля аномалий и деформаций зубочелюстной системы у пациентов с бруксизмом (65,4%) позволяют сделать вывод о том, что последние сопровождают бруксизм и могут служить отягощающим фактором, приводящим к развитию изучаемого явления. Вероятно, в этой связи именно глубокий и перекрестный прикус, блокирующие движения нижней челюсти, встречаются чаще остальных деформаций. Кроме того, высокая доля сужения зубных рядов (45,5%) наряду с наличием других деформаций и аномалий зубочелюстной системы свидетельствуют о том, что последние могут служить отягощающим фактором, приводящим к развитию изучаемого явления [Симонова К.В., 2012].

По литературным данным существует прямая зависимость бруксизма с состоянием нервной системы и характерологическими особенностями личности. [Скорикова Л. А., 2000; Winocur E., Uziel N., Lisha T., Goldsmith C., Eli I., 2011]. При обследовании взрослого населения в отделении неврозов и пограничных состояний Л. А. Скорикова (2000) выявила 76,2% парафункций жевательных мышц. Н.Б. Лопухова (2010) сообщала о большом проценте бруксизма среди людей, профессии которых сопряжены с тяжелой умственной деятельностью. Причем больше всего "бруксистов" автор выделила среди стоматологов, что согласуется с литературными данными С. Shamasundar, (2008), А. Nakata, М. Takahashi, Т. Ikeda, М. Hojou, S. Araki (2008).

Результаты нашего исследования согласуются с литературными данными: 30% от общего числа обследованных, обратившихся в поликлинику по поводу бруксизма, работали в сфере напряженной умственной деятельности - сотрудники внутренних органов, директора, начальники крупных учреждений. Нетрудно предположить, что данный факт подтверждает роль психоэмоционального фактора в формировании бруксизма. Врачи составили 14,5% от общего числа обследованных, занимая лишь 4 место после студентов - 22,2% и служащих - 14,5%. Вероятно, данный факт связан с небольшим объемом выборки и отсутствием целенаправленного исследования изучаемого явления в сфере медицинского персонала.

Оценив основные параметры конусно-лучевой компьютерной томографии, можно сделать вывод о том, что при бруксизме имеет место структурные изменения височно-нижнечелюстного сустава, характерные для дисфункции последнего, наблюдаемые в 68,3%±4,6 случаев у обследованных основной группы. Это свидетельствует о том, что патология височно-нижнечелюстного сустава сопровождает бруксизм, согласуясь с проведенными ранее исследованиями [Сидоренко А.Н., 2012]. Применение в качестве дополнительного метода обследования конусно-лучевой компьютерной томографии является достаточно информативным и позволяет с большой долей вероятности верифицировать наличие патологических изменений в костной ткани и уменьшить количество ошибок и осложнения при планировании и последующем лечении пациентов с бруксизмом.

В научной работе ставилась цель определить функциональное состояние зубочелюстной и нейромышечной систем у пациентов с бруксизмом. Для этого использовали функционально-динамическое исследование состояния головного мозга с помощью электроэнцефалографии и нервно-мышечного комплекса в виде электромиографии, дающие возможность судить об эффективности терапии, а также адаптивных механизмах организма в целом.

Степень выраженности результатов парафункциональной активности жевательных мышц оценивали, используя диагностические каппы Bruxcheckers. В результате проведенного анализа, выяснилось, что в основной группе исследования 6 класс встречается в 61,1% ± 0,4 клинических случаев. Реже у пациентов наблюдается 5 (27,8% ± 0,5) и 4 (7,8% ± 0,5) класс, в единичных случаях - третий (3,3% ± 0,4). Вышеизложенное свидетельствует о снижении адаптационных возможностей организма и характерно для декомпенсированного состояния зубочелюстной системы у обследованных.

Первые два класса парафункциональной активности не были зафиксированы ни у одного из пациентов с бруксизмом. В отличие от контрольной группы, в которой 6 обследованных показали клыковое ведение, характерное для первого класса по Sato и в 15 случаях выявился 2-й класс парафункциональной активности. Наибольший процент наблюдений в этой группе приходится на 2 (50 ± 0,5) и 3 (30 ± 0,5) классы. Данный факт согласуется с литературными данными о том, что парафункциональная активность присутствует в норме у каждого человека, первые три класса которой по классификации S. Sato (2005) сопровождают компенсированные формы зубочелюстной системы, являясь естественным защитным механизмом организма в борьбе со стрессом, тогда как 5 и 6 классы диагностических капп Bruxcheckers характеризуют суб- и декомпенсацию жевательного аппарата [Лопухова Н.Б., 2012; Sato S., Takashina H., Ishii H., Onozuka M., Sasaguri K., 2010].

Предложено и одобрено рациональное предложение по способу диагностики бруксизма посредством электромиографического исследования №1576 от 12.11.12. Обследование одного пациента по разработанному нами протоколу занимает порядка 20-30 минут, является неинвазивным методом и не вызывает дискомфорта у пациента, в связи с чем может использоваться на этапах лечения и диагностики бруксизма. Благодаря биполярным отведениям можно определить преимущественную сторону поражения, оценить симметричность мышечных сокращений. Анализируя длительность компонентов мигательного рефлекса возможно выявление дисфункции супрасегментарных механизмов при бруксизме. Таким образом, использование предложенного нами протокола электромиографического исследования облегчит диагностику бруксизма, позволит прослеживать динамику заболевания, а также эффективность проводимой терапии.

Кроме того получен патент на изобретение "Способ диагностики бруксизма" №2535409 от 14.11.2013, основанный на оценке параметров электромиографического исследования. Выявлено, что для пациентов с бруксизмом характерно увеличение длительности позднего компонента мигательного рефлекса от 27,6 до 33,11 мс, снижение латентности моторного ответа собственно жевательной мышцы от 0,96 до 1,66 мс. При поверхностной электромиографии курируемых наблюдали снижение средней амплитуды (343,71-400,06 мкА), и частоты сокращений собственно жевательной мышцы (267,56-312,44 Гц), а также средней амплитуды (279,65-328,76 мкА) и частоты височной мышцы (266,73-297,38 Гц). Причем, при сравнении одинаковых показателей электромиографии справа и слева статистической достоверной разницы не выявлено.

Данные элетромиографии жевательных мышц, полученные в исследовании, противоречат повышенным показателям амплитуды и частоты последних в работе Т.В. Виргуновой (2013). Данный факт, вероятно, можно связать с разницей в возрасте курируемых пациентов, а также с длительностью бруксизма у пациентов с бруксизмом в нашем исследовании более трех лет. Давность наличия синдрома у курируемы, выявленная в ходе анамнеза, подтверждена данными электромиографии и классом BruxChecker. Более половины пациентов имели 5 и 6 классы BruxChecker, что соответствует стадии декомпенсации жевательных мышц. Возможно, при бруксизме в его прогрессирующих стадиях истощаются резервные силы организма, гипертрофия жевательных мышц сопровождается последующим истощением мотонейронов, что выражается в снижении тонуса жевательных мышц и сниженными амплитудно-частотными характеристиками последних на электромиограммах.

Электроэнцефалографическое исследование должно применяться как составной компонент функциональных методов диагностики бруксизма для уточнения диагноза. На основании данных электроэнцефалограмм пациентов с бруксизмом можно судить о нарушении функциональной деятельности головного мозга как управляющей системы организма, которая сказывается на функции жевательных мышц. Для пациентов с бруксизмом характерен пограничный тип ЭЭГ. Десинхронизация основного ритма электроэнцефалограмм наблюдалась чаще других, выявлена у 28,6 ± 0,16% пациентов первой группы, 31,4 ± 0,16% - 2-й группы и 45 ± 0,24% - 3-й группы. Изменения в виде экзальтации и дезорганизации основного ритма в виде диффузного усиления медленноволновой активности. выявлены в меньшей степени.

Полученные данные позволяют утверждать, что при бруксизме имеет место изменение функционального состояния головного мозга. Электроэнцефалография способствует уточнению постановки диагноза бруксизм, облегчает создание правильного алгоритма лечения пациентов, а также дифференцирует пациентов с эпилептоидным статусом для направления такой категории лиц к врачам смежных специальностей, а именно, неврологам. Кроме того, данный метод функционального исследования является объективным свидетельством качества лечения на его этапах.

Лечение бруксизма затруднительно в силу разнообразия проявлений заболевания и неоднозначных взглядов на этиологию и патогенез болезни. Нет сомнений в том, что терапия должна быть комплексной и осуществляться врачами смежных специальностей, как то: стоматологом, неврологом, психотерапевтом [Брокар Д., Лалюк Ж.Ф., Кнеллесен К. 2009]. Стоматологический рынок предлагает широкий спектр лечебных средств рассматриваемой патологии. На сегодняшний день актуальным является сплинт-терапия бруксизма [Хватова В.А., 2007; Антоник М.М., Арутюнов С. Д. и соавт., 2012; Uzun G., Keyf F., 2011].

Среди различных методик лечения пациентов с парафункциональной активностью жевательных мышц стабилизирующие окклюзионные шины (сплинты) являются консервативным и обратимым лечением, приводящим к положительным результатам в большинстве случаев [Антоник М.М., 2012; Булычева Е.А., Чикунов С., Алпатьева Ю.В., 2012; Jagger R., 2008].

В процессе обследования выявлено, что люди контактные, с хорошо развитым интеллектом после первой беседы и рекомендаций выражали согласие на предстоящее лечение. Внимание неконтактных обращали на причины необходимости лечения: отражением в зеркале демонстрировали имеющиеся недостатки со стороны лица, зубных рядов и прикуса, вызванные бруксизмом, и возможные положительные результаты. Такая подготовка приводила к изменению психологического стереотипа отношения к данному заболеванию, вселяла больным уверенность в успехе лечения и облегчала контакт с ними.

Несмотря на психологическую подготовку, часть пациентов отказалась от дальнейшего включения в комплексную терапию бруксизма методов нейролингвистического программирования. Этот факт, по-видимому, можно связать с недостаточной мотивацией курируемых к лечению, а также их психолого-характерологическими особенностями.

Стоматологическое лечение пациентов с бруксизмом состояла из двух этапов. Вначале добивались устранения привычного положения нижней челюсти назначением миорелаксирующих капп. После стабилизации динамического соотношения челюстей пациентам подбирали индивидуальную схему стоматологического лечения в каждом конкретном случае.

На первом этапе стоматологической коррекции применяли миорелаксирующую каппу по Slavicheck как наиболее простую в изготовлении и эффективную конструкцию для перестройки неадекватной нервно-мышечной афферентации у пациентов с бруксизмом. Шины изготавливались из жесткой пластмассы "Примосплинт" методом холодной полимеризации на гипсовых разборных моделях в полурегулируемом артикуляторе SAM 2PX по методике R. Slavichek, S. Sato (2008). Поверхность каппы была скорректирована для достижения оптимально сбалансированной мышечной активности. Во фронтальном отделе воссоздавали клыковое ведение, в боковых участках каппы добивались точечных контактов зубов-антагонистов. Благодаря вышеуказанной конструкции добивались расслабления жевательной мускулатуры и устраняли привычное положение нижней челюсти, формирующее парафункциональную активность жевательных мышц, характерную для бруксизма.

Вторым этапом стоматологического лечения стала индивидуальная коррекция окклюзии узкими специалистами. Избирательное пришлифовывание при целостных зубных рядах, как самостоятельный вид лечения, проведено у 9 пациентов, у которых при проведении анализа диагностических моделей в артикуляторе были обнаружены супраконтакты на отдельных зубах величиной до 1,5 мм. 21 пациенту первой и второй групп изготовлены ортопедические конструкции, терапевтическая коррекция осуществлена 54 лицам. Ортодонтическое лечение проведено у 15 пациентов.

В качестве фармакологической составляющей комплексного лечения бруксизма назначали курс миорелаксантов: баклофен (баклосан) по 100 мг на ночь, толперизон (мидокалм) по 150 мг в сутки 3 раза в день, флупиртин (катадолон) по 100 мг 3 раза в день. Фармакологическая коррекция осуществлялась параллельно прохождению первого этапа стоматологического лечения. Факт нормализации положения нижней челюсти и расслабления жевательных мышц подтверждали данными электромиографии совместно с оценкой окклюзионной картины по диагностическим каппам BruxCheckers.

В составе комплексного лечения бруксизма мы применяли психокоррекцию, включающую, метод мышечной релаксации и субмодальное перефомирование образа боли с адреналиновой шкалой, которые доказали высокую эффективность. Применяя на практике предложенный комплекс упражнений, человек учиться быстро расслабляться, восстанавливая свои силы. Психотерапевтические методы позволяют предупредить и приостановить развитие астенических и депрессивных расстройств, неврозов, часто наблюдаемых у пациентов с бруксизмом [Manfredini D., Lobbezoo F., 2009].

У пациентов, получающих комплексное лечение бруксизма с применением методов наблюдалось значительное улучшение уже на начальных сроках терапии (спустя 3 месяца), что подтверждается данными функционального анализа. Класс BruxChecker, характеризующий степень парафункциональной активности жевательных мышц по S. Sato снизился на 1,172 ± 0,412 единицы. Средняя амплитуда собственно жевательных мышц увеличилась на 107,2 ± 78,83 мА, ее частота - на 124 ± 45,56 Гц, средняя амплитуда височных мышц повысилась на 67,979 ± 37,15 мА, а ее частота - на 103,25 ± 35,66 Гц. Количество нормальных типов электроэнцефалограмм возросло на 31,4% ± 0,229, что свидетельствует о нормализации функционального состояния головного мозга. Ситуативная тревожность у пациентов первой группы снизилась до 26,57 единицы по сравнению с первоначальным значением в 43,82 единицы.

Для пациентов второй группы исследования, которым проведено стоматологическое лечение с фармакологической поддержкой, также характерны уменьшение степени парафункциональной активности жевательных мышц, подтверждаемое данными обследования. Класс диагностических капп Bruxcheckers по классификации Sato снизился на 0,8 ± 0,463 единицы. Повышение средних амплитуды на 86,82 ± 84,873 мА и частоты 94,14 ± 45,59 Гц собственно жевательных мышц, а также амплитуды 42,99 ± 52,836 мА и частоты 73,43 ± 52,836 Гц височных мышц свидетельствуют о положительной динамике функционального состояния нейромышечного комплекса и головного мозга (по данным электроэнцефалографии количество нормальных типов электроэнцефалограмм возросло на 15,81 ± 0,223). Уровень ситуативной тревожности у пациентов с бруксизмом, получающих стоматологическую и фармакологическую коррекцию, снизился на 33,34 единицы.

Вышеизложенное свидетельствует об эффективности комплексной терапии бруксизма в виде стоматологического лечения с фармакологической поддержкой. Однако, достоверно значимые изменения параметров функционального анализа и данных психологического тестирования выше у пациентов первой группы, применительно к которым использовали методы психокоррекции. Причем, эти изменения постоянны в динамике, то есть модифицируются в процессе лечения и приближаются к показателям контрольной группы. Этот факт подтверждает актуальность включения методов аутотренинга в комплексную схему терапии пациентов с бруксизмом, что согласуется с данными литературы [Булычева Е.А., 2012, 2013].

Относительно пациентов третьей группы справедливо утверждение о продолжающейся дисфункции зубочелюстной и нервно-мышечной систем, а потому и о дальнейшем прогрессировании бруксизма. Неизменный класс диагностических капп Bruxcheckers, равный 5,2 ± 0,471 единиц, свидетельствует о сохраняющемся декомпенсированном состоянии жевательного аппарата. Снижение средних амплитуды собственно жевательных мышц на 27,76 ± 73,463 мА и их частоты на 48,67 ± 32,462 Гц, а также амплитуды височных мышц на 53,86 ± 45,639 мА и их частоты на 57,37 ± 43,762 Гц. наряду с повышением количества пограничных типов электроэнцефалограмм на 25,0% ± 0,282 подтверждают дисфункцию нервно-мышечной системы с истощением резервных механизмов организма. Уровень ситуативной тревожности по Спилбергеру-Ханину понизился до 37,26 единиц по сравнению с первоначальным в 44,65 единицы, что можно объяснить реакцией на уже знакомые, повторяющиеся диагностические процедуры. Уровень депрессии по Беку возрос на 0,35 ± 0,307 единицы, подтверждая сохраняющиеся депрессивные расстройства у пациентов с бруксизмом.

Неизменные показатели личностной тревожности у пациентов основной группы исследования свидетельствуют о том, что данная характеристика является устойчивым качеством личности и слабо подвержена коррективам и видоизменениям на протяжении жизнедеятельности индивидуума [Семке В.Я., 1988]. Личностную тревожность по Спилбергеру-Ханину анализировали с целью выявления возможных особенностей психоэмоционального статуса у пациентов с бруксизмом.

Что касается психоэмоционального статуса, то уровни тревожности по Спилбергеру-Ханину и депрессии по шкале Бека у пациентов с бруксизмом на момент начала исследования превышали таковые контрольной группы более чем в 2 раза. Подводя итог вышесказанному, среди пациентов с бруксизмом преобладают лица с высокими уровнями тревожности по Спилбергеру-Ханину и признаками депрессивных расстройств по Беку.

Результаты применяемых нами психологических тестов выявили высокие уровни реактивной и личностной тревожностей по Спилбергеру-Ханину, наличие депрессивных расстройств по шкале Бека у пациентов с бруксизмом. Данные показатели с определенной долей вероятности можно считать предикторами, факторами риска развития бруксизма. Это лишний раз указывает на то, что при диагностике и лечении данной категории лиц необходимо учитывать психоэмоциональный статус пациента, согласовывая на этой основе индивидуальную коррекцию проводимой комплексной терапии бруксизма. Сопоставление всех используемых нами психологических методик в начале исследования и на этапах комплексного лечения позволяет уточнить роль психологических особенностей личности в формировании бруксизма.

Проанализировав результаты собственных исследований и данные литературы можно систематизировать основные причины бруксизма. Таковыми являются:

длительное нервное напряжение и глубокое душевное переживание,

эмоциональная сдержанность,

индивидуальные особенности психотипа индивида,

наследственность.

Предрасполагающими факторами для развития парафункции жевательных мышц, осложняющими клинику бруксизма, будут:

аномалии и деформации зубов и зубных рядов,

нарушения окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений,

заболевания пародонта,

вредные оромандибулярные привычки (онихофагия и др.),

заболевания периферической нервной системы: миалгии, невралгии, остеохондроз.

Опираясь на труды R. Slavicheck, S. Sato (2006-2012), Н.Б. Лопуховой (2010-1013) можно предположить что бруксизм рано или поздно имеет место у всех людей. На характер течения бруксизма, его продолжительность будет влиять сочетание причин с "отягчающими" факторами, осложняющими клинику данного состояния.

В настоящее время в качестве пограничных между нормой и патологией расцениваются разные формы психологической дезадаптации, обусловленные сложными социальными и экономическими жизненными обстоятельствами, а также связанные с военными действиями, взрывами и катастрофами стрессовые расстройства. Люди, страдающие бруксизмом, находятся в состоянии эмоционального напряжения [Ghanizadeh A., 2008; Giraki M., Schneider C., Schafer R., et al., 2010].

Как известно, в норме регистрируются два вызванных рефлекторных ответа: первый R1 - ранний ипсилатеральный олигосинаптический ответ с латентностью 10-14 мс, его происхождение относят к варолиевому мосту (моносинаптический, аналог Н-рефлекса), второй R2 - поздний билатеральный полисинаптический ответ с латентностью 25-40 мс, его основной путь, вероятно, проходит в ипсилатеральном спинальном тракте V нерва, а затем поднимается через ретикулярную формацию нижних отделов мозгового (экстероцептивный, с полисинаптическим распространением возбуждения в ответ на раздражение. Увеличение латентности первого гомолатерального компонента свидетельствует о нарушении проведения нервных импульсов в системе тройничного и лицевого нерва. У пациентов с бруксизмом полисинаптический поздний компонент угнетается более значительно, чем ранний олигосинаптический, что свидетельствует о преимущественном вовлечении интернейронов ретикулярной формации, чем выявляется дисфункция ретикулярной формации ствола [Юсевич Ю.С., 1963; Гехт Б.М., 1990].

Согласно данным электромиографического исследования для пациентов с бруксизмом характерно повышение полисинаптической рефлекторной возбудимости, что проявляется в снижении порога рефлексов, укорочении латентных периодов и увеличении длительности поздних билатеральных компонентов мигательного рефлекса, что объясняется недостаточностью механизмов торможения на уровне сегментарного аппарата и дефицитом супрасегментарного нисходящего контроля. Увеличение длительности второго компонента мигательного рефлекса в основной группе до 30,2 ± 2,61 мс и выше подтверждает ведущую роль психоэмоционального стресса в формировании бруксизма.

Зачастую, уровень сложности конкретной клинической ситуации определяется не только и не столько объемом вмешательств, сколько функциональными и физиологическими особенностями жевательного аппарата и организма больного в целом. Очевидно, что ввиду многообразия клинической симптоматики, вариабельности проявлений бруксизма, сложностей диагностики затрудняется и лечение синдрома. Разнообразие методов комплексного лечения парафункций жевательных мышц не выстраивает четкого алгоритма терапии бруксизма. Эффективность большинства методов лечения парафункций жевательных мышц ограниченна и предотвращает лишь последствия этого состояния, не затрагивая причину болезни. Лекарство от бруксизма не найдено, поэтому разработка новых методов комплексного лечения остается актуальной.

Выявление на стоматологическом приеме косвенных признаков бруксизма (фасеток истирания зубов, абфракционных дефектов, сколов и трещин эмали зубов и других) требует от врача-стоматолога назначения комплексного обследования пациента с такими проявлениями на предмет наличия у него бруксизма. Функциональный анализ при этом индивидуализирует диагностическую схему, позволяя контролировать проведение терапии бруксизма на ее этапах. Включение методов психокоррекции с фармакологической поддержкой повышает эффективность комплексного лечения пациентов с бруксизмом.

При выявлении пациента с бруксизмом задачей стоматолога становится своевременное диагностирование бруксизма, информирование об этом пациента и своевременная реабилитация такой категории лиц. Не стоит забывать, что челюстно-лицевой аппарат, являясь начальным элементом желудочно-кишечного тракта, представляет собой часть единой кибернетической системы организма. "Окклюзия и мозг должны функционировать в гармонии" - Н.Б. Лопухова (2013). Исходя из данных литературы и результатов исследования бруксизм следует рассматривать в качестве полиэтиологичного синдрома, окклюзионно-мышечные нарушения которого являются следствием нарушения центральной регуляции двигательной активности жевательной мускулатуры [Скорикова, Л.А., 1992, 2000; Булычева, Е.А., 2010; Виргунова, Т.В., 2013; Sato, S., Slavicheck R., 2010]. Стоматолог лишь минимизирует разрушающее действие синдрома на ткани и органы челюстно-лицевой системы, обеспечивая важную роль зубочелюстного аппарата человека в купировании стресса.



ВЫВОДЫ

1. Фасетки стирания зубов, абфракционные дефекты, сколы реставрационного материала и ортопедических конструкций, рецессия десны являются признаками функциональной перегрузки и стоматологическими симптомами бруксизма вследствие парафункциональной активности жевательных мышц.

2. У пациентов с бруксизмом на диагностических каппах Bruxcheckers преобладают 4, 5 и 6 классы по классификации Sato, что свидетельствует о декомпенсации зубочелюстной системы.

3. Выявлена взаимосвязь между уровнем стресса и функциональными нарушениями нейромышечного аппарата в виде снижения амплитудно-частотных показателей электромиограмм жевательных мышц.

4. На конусно-лучевых компьютерных томограммах пациентов обнаружена сочетанная патология височно-нижнечелюстного сустава, проявляющаяся в виде утолщения внутренней кортикальной пластинки левого и правого углов нижней челюсти (38% ± 4,4), изменения контуров мыщелкового отростка в 29,6% ± 4,5 случаев, дистального (25,8% ± 4,4) и мезиального (17,8% ± 4,7) положения последнего в суставной ямке при привычной окклюзии, а также признаков остеоартроза у 42,5% ± % обследованных основной группы и изменений формы суставных головок 76,2% ± 3,7.

5. Выявлена взаимосвязь стресса и бруксизма у курируемых пациентов, подтверждаемое высокими уровнями тревожности по Спилбергеру-Ханину и депрессивными расстройствами по Беку, а также увеличением длительности второй фазы мигательного рефлекса выше 27 мс.

6. Сравнительный анализ основных и дополнительных методов обследования показал эффективность двухэтапного стоматологического лечения пациентов с бруксизмом (использование миорелксирующей каппы на первом этапе и узкоспециализированной помощи стоматологов после нормализации положения нижней челюсти и восстановления функционального состояния жевательных мышц) с применением методов психокоррекции в виде элементов рациональной психотерапии и фармакологической поддержкой назначением миорелаксантов.



ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с косвенными стоматологическими признаками бруксизма (трещины и сколы эмали зубов, абфракционные дефекты, патологическая стираемость и др.) рекомендовано комплексное обследование, поскольку последние являются лишь симптомами синдрома.

2. При обследовании пациентов с бруксизмом целесообразно применение диагностических каппы BruxCheckers как дополнительного метода, которые позволяют индивидуализировать схему комплексной терапии с последующим контролем ее результатов.

3. У пациентов с бруксизмом рекомендуется использовать методы функционального анализа: оценку диагностических капп BruxCheckers, параметров электромиографии, электроэнцефалографии совместно с компьютерной томографией височно-нижнечелюстного сустава.

4. В комплексное лечение пациентов с бруксизмом целесообразно включать стоматологический, фармакологический (применение миорелаксантов) и психотерапевтический (методы рациональной психотерапии и аутотренинг) компоненты.

5. Стоматологическое лечение в составе комплексной терапии пациентов с бруксизмом рекомендовано осуществлять в два этапа. На первом целесообразно использование миорелаксирующей каппы. После перепрограммирования жевательной мускулатуры возможна коррекция окклюзии методом избирательного пришлифовывания либо ортопедическим, терапевтическим или ортодонтическим способом по показаниям.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аболмасов, Н.Н. Избирательное пришлифовывание зубов [Текст] / Н.Н. Аболмасов, П.Н. Гелетин: - Смоленск, 2010. - 160 c.

2. Алгоритм диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / В.А. Сёмкин [и др.] // Усовершенствованная медицинская технология. - 2007. - С.15.

3. Антоник, М.М. Применение электронной аксиографии для диагностики мышечно-суставной дисфункции у пациентов с патологией окклюзии [Текст] / М.М. Антоник, Ю.А. Калинин // Стоматология. - 2011. - №2. - С.23-27.

4. Антоник, М.М. Виртуально-реальная методика планирования и ортопедического лечения больных с окклюзионными нарушениями, осложненными мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. [Текст] / М.М. Антоник // Российский стоматологический журнал. - 2012. - №1. - С.17-21.

5. Aнохин, П.К. Философские аспекты теории функциональной системы [Текст] / П.К. Анохин. - М.: Наука, 1978. -- 399с.

6. Баданин, В.В. Сравнительная оценка лечения нарушений ВНЧС жесткими и мягкими окклюзионными шинами [Текст] / В.В. Баданин // Новое в стоматологии. - 2003. - №4. - С.40-42.

7. Басов, А.В. Использование аппарата "Arcus digma" для регистрации движений нижней челюсти и настройки артикулятора. [Текст] / А.В. Басов, С.И. Абакаров // Мат. XVII и XVIII Всероссийского стоматологического конгресса - М., 2007. - С.227-228.

8. Безвестный, Г.В. Применение гнатологических принципов в стоматологической практике [Текст] / Г.В. Безвестный, Н.Б. Лопухова // Мат. XVII и XVIII Всерос. науч.-практ. конф. I Общеевропейского стоматол. Конгресса. - М., 2007. - С.228-230.

9. Брокар, Д. Бруксизм [Текст] / Д. Брокар, Х.Ф. Лалюк, К. Кнеллесен. - М., 2009. - 82с.

10. Боль в спине у детей и подростков. Алгоритм неинвазивного обследования и современная терапия [Текст] / Д.А. Красавина [и др.] // Врач. - 2013. - №5. - С.31-36.

11. Ботулинический токсин. Прошлое, настоящее, будущее [Текст] / Д.А. Красавина [и др.] // Kosmetik International. - 2012. - №2. - С.20-22.

12. Булычева, Е.А. Дифференцированный подход к разработке патогенетической терапии больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, осложнённой гипертонией жевательных мышц [Текст]: дис.... д-ра мед. наук: 14.01.14 / Булычева Елена Анатольевна. - СПб., 2010.- 331с.

13. Булычева, Е.А., Обоснование психосоматической природы расстройств височно-нижнечелюстного сустава, осложнённых парафункциями жевательных мышц, и их комплексное лечение [Текст] / Е.А. Булычева // Стоматология. - 2006. - Т. 85. - №6. - С. 58-61.

14. Булычева, Е.А. Диагностические возможности механической аксиографии при нарушениях функции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [Текст] / Е.А. Булычева // Мат. XVII и XVIII Всерос. науч.-практ. конф. и I Общеевропейского стоматол. Конгресса. - М., 2007. - С.232-234.

15. Булычева, Е.А. Изучение функциональных изменений при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава с помощью механической аксиографии [Текст] / Е.А. Булычева // Мат. IX ежегодного научного форума «Стоматология 2007», посвящ. 45-летию ЦНИИС. - М., 2007. - С.448-451.

16. Булычева, Е.А. Использование механической аксиографии у больных с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС), осложнёнными парафункциями жевательных мышц. Ч. 2 [Текст] / Е.А. Булычева // Институт стоматологии. - 2007. - №4(37). - С.40-43.

17. Булычева, Е.А. Регистрация биомеханических показателей движений нижней челюсти с помощью аксиографа, их клиническое значение. [Текст] / Е.А. Булычева, А.Г. Быстров // Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - №2, вып.2 - С.143-144.

18. Булычева, Е.А.Графическая регистрация движений нижней челюсти у больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) [Текст] / Е.А. Булычева, В.Н. Трезубов // Маэстро стоматологии. - 2007. - №3. - С.70-77.

19. Булычева, Е.А. Разработка системы восстановительной терапии больных с различными клиническими формами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, осложненных мышечной гипертонией. Ч. 2 [Текст] / Е.А. Булычева, С.В. Чикунов, Ю.В. Алпатьева // Институт стоматологии. - 2012. - N4. - С.43-45.

20. Булычева, Е.А. Разработка системы восстановительной терапии больных с различными клиническими формами заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, осложненных мышечной гипертонией. Ч. 3 [Текст] / Е.А. Булычева, С.В. Чикунов, Ю.В. Алпатьева // Институт стоматологии. - 2013. - №2. - С.44-45.

21. Виргунова, Т.В. [Бруксизм у лиц молодого возраста: особенности клиники, диагностики и лечения [Текст]: автореф. дис.... к.м.н. / Виргунова Татьяна Владимировна. - Тверь. - 2013. - 27с.

22. Гайдарова, Т.А. Бруксизм и гипоталамический синдром [Текст] / Т.А. Гайдарова // Стоматология для всех. - 2003. - №3. - С.17-19.

23. Гайдарова, Т.А. Бруксизм [Текст] / Т.А. Гайдарова, А.Я. Вязьмин, В.В. Малышев // Иркутск: РИО НЦ РВХ. ВСНЦ СО РАМН, 2004. - 190c.

24. Гайдарова, Т.А. Механизмы формирования и патогенетические принципы лечения бруксизма [Текст]: автореф. дис.... д-ра мед. наук. / Гайдарова Татьяна Андреевна. - Иркутск, 2003. - 46с.

25. Гехт, Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография [Текст] / Б.М. Гехт - Л.: Наука, 1990. - 229с.

26. Гипертонус жевательных мышц и его коррекция БТА при эстетических проблемах нижней половины лица [Текст] / М.И. Сойхер [и др.] // Вестник эстетической медицины. - 2011. - Том 10. - №1. - С.58-64.

27. Голубев, В.Л. Фокальные и сегментарные формы дистонии [Текст] / В.Л. Голубев // Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагностике и лечению. - М.: МЕДпресс-информ, 2002.-С.291-301.

28. Григоренко, А.А. Роль остеопатии в комплексной реабилитации пациентов с краниомандибулярной дисфункцией [Текст] / А.А. Григоренко, Д.А. Волчек, Г.Б. Оспанова // Клиническая стоматология.- 2012. - №3. - С.26-29.

29. Диагностика и лечение болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава в условиях специализированного нейростоматологического кабинета [Текст] / М.Н. Пузин [и др.] // Российский стоматологический журнал. - 2002. - №2.- С.28-30.

30. Диагностика типа реагирования жевательной мускулатуры на функциональную нагрузку у стоматологических больных [Текст] / А.В. Цимбалистов [и др.] // Институт стоматологии. - 2012. - №1. - С.51-53.

31. Диагностика парафункциональных движений нижней челюсти с помощью каппы-индикатора у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / П.Н. Гелетин [и др.] // Форум практикующих стоматологов. - 2014. - №2. - С.30-33.

32. Долгалев, A.A. Значение магнитно-резонансной томографии и электронной аксиографии в диагностике дисфункций височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / А.А. Долгалев, Е.А. Брагин // Стоматология. - 2008. - №1. - С.56-60.

33. Долгалев, А.А. Тактика индивидуального подхода при восстановлении целостности зубных рядов больных с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц [Текст]: автореф. дис.... канд. мед. наук / Долгалев Александр Анатольевич. - Ставрополь, 2009. - 28с.

34. Долгалев, A.A. Методика определения площади окклюзионных контактов с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler [Текст] / А.А. Долгалев // Стоматология. - 2007. - №2. - С.68-72.

35. Долгалев, A.A. Новый метод комплексной диагностики и лечения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / А.А. Долгалев // Стоматология. - 2007. - №1. - С.60-63.

36. Доказательства психического генеза гипертонии жевательных мышц: Ч. 1 [Текст] / Е.А. Булычева [и др.] // Институт стоматологии. - 2011. - N4. - С.40-42.

37. Ершов, П.Э. Клинико-функциональное обоснование индивидуального моделирования окклюзионной поверхности несъёмных протезов [Текст]: автореф. дис.... канд. мед. наук / Ершов Павел Эдуардович. - Тверь, 2007. - 20c.

38. Руле, Ж.Ф. Профессиональная профилактика в практике стоматолога [Текст]: Prophylaxe und Praventivzahnmedizin / Жан-Франсуа Руле, Стефан Циммер. - М., МЕДпресс-информ, 2010. - 45c.

39. Загадочная молекула века-ботулотоксин [Текст] / М.И. Сойхер [и др.] // Стоматология сегодня. - - 2013. - №3(123). - С.47-48.

40. Залигян, А.П. Бруксизм [Текст]: дис.... канд. мед. наук / Залигян Алла Петровна. - М., 1986. - 124c.

41. Игнатова, Ю.П. Электрофизиологический анализ бруксизма у кроликов как естественной модели бруксизма 1-го типа у человека [Текст] / Ю.П. Игнатова, А.А. Кромин // Стоматология. - 2010. - №1. -С.15-22.

42. Инфракрасная термометрия челюстно-лицевой области как скрининговый метод определения состояния жевательных мышц [Текст] / А.В. Цимбалистов [и др.] // Институт стоматологии. - 2012. - №4. -С.77-79.

43. Исследование психологического статуса пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / В.Д. Пантелеев [и др.] // Стоматология. - 2014. - №1. - С.34-36.

44. Иорданишвили, А.К. Применение электронного фонендоскопа-стетоскопа в стоматологической артрологии [Текст] / А.К. Иорданишвили, А.И. Потапов, Д.Н. Бобунов // Институт стоматологии. - 2006. - №1. - С.92-94.

45. Кадурина, Т.И. Разработка схем лечения патологических состояний челюстно-лицевой области. у больных с дисплазией соединительной ткани [Текст] / Т.И. Кадурина, А.В. Цимбалистов, Е.Е. Статовская // Мат. XIX и XX Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2008. - С.324-327.

46. Каламкаров, Х.А. Эффективность ортопедического лечения патологической стираемости зубов, осложнённой дисфункцией ВНЧС [Текст] / Х.А. Каламкаров, Р.И. Куликов, А.Н. Седракян // Стоматология. - 1991. - №2.- С.57-61.

47. Клинеберг, И. Окклюзия и клиническая практика [Текст] / И. Клинеберг, И. Джагер. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 200с.

48. Клинико-физиологическое обоснование применения чрескожной электронейростимуляции для лечения стоматологических больных с дисфункцией жевательной мускулатуры [Текст] / А.В. Цимбалистов [и др.] // Институт стоматологии. - 2012.-№4.-С.51-53.

49. Клиническое значение электромиографических характеристик различных типов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / Т.И. Ибрагимов [и др.] // Oртодонтия. - 2013. -№4. - С.33-38.

50. Красавина, Д.А. Ботулинотерапия при патологии позвоночника [Текст] / Д.А. Красавина, О.Р. Орлова, В.В. Котляров // Врач. - 2011. - №1. - С.74-75.

51. Красавина, Д.А. Ботулинотерапия мышечно-дистонических вертеброгенных болевых синдромов с использованием препарата диспорт [Текст] / Д.А. Красавина, О.Р. Орлова // Pоссийский журнал боли. - 2012. - №1. - С.51-52.

52. Красавина, Д.А. Лечение болевого синдрома у детей и подростков с применением препарата «Диспорт ©» под контролем оптической топографии и электронейромиографии [Текст] / Д.А. Красавина, О.Р. Орлова, С.А. Еремин // Детская и подростковая реабилитация. - 2013. - №1(20). - С.27-41.

53. Красавина, Д.А. Эстетическая ботулинотерапия у пациентов с ортопедической патологией. [Текст] / Д.А. Красавина, О.Р. Орлова // Kosmetik International. - 2012. - №4. - С.4-12.

54. Красавина, Д.А. Гипертонус мышц головы и шеи другие мышечно-тонические нарушения при заболеваниях шеи у подростков и их коррекция с помощью новых технологий физиотерапии [Текст] / Д.А. Красавина // Материалы II-й Российской научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний внутренних органов". - М., 2013. - С.58-59.

55. Красавина, Д.А. Новые подходы к лечению психо-эмоциональных нарушений у подростков с хроническими болями в шейном отделе позвоночника [Текст] / Д.А. Красавина // Материалы II-й Российской научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний внутренних органов". - Москва, 2013. - С.62-63.

56. Клинико-физиологические особенности и перспективы использования ботулинистического токсина типа А (Лантокс) в стоматологической практике [Текст] / О.Р. Орлова [и др.] // Междисциплинарная стоматология. - 2012. - №2. - С.101-102.

57. Клиническое определение способов лечения больных с височно-нижнечелюстными расстройствами [Текст] / В.Ф. Макеев [и др.] // Материалы XIX и XX Всероссийская научно-практическая конференция. - М.,2008. - С.60-161.

58. Компьютерная диагностика и окклюзионная терапия у больных с мышечно-суставной дисфункцией. [Текст] / М.М. Антоник [и др.] // Стоматолог-практик. -2012.- №1.- С.26-31.

59. Косырева, Т.Ф. Функциональная оценка биоэлектрической активности жевательной мускулатуры после лечения сужения зубных рядов [Текст] / Т.Ф. Косырева, Н.В. Вильневчиц, Е.В. Кулакова // Сборник научных трудов ФГУП ИПХиКМЗРФ.- М., 2007. - С.167-168.

60. Косырева, Т.Ф. Функциональные нарушения в зубочелюстной системе при бруксизме [Текст] / Т.Ф. Косырева, Н.В. Вильневчиц, Е.В. Кулакова // Ортодонтия. - 2008. - №2. - С.24-29.

61. Косырева, Т.Ф. Электромиографическая оценка результатов ортодонтического лечения с использованием преортодонтических трейнеров [Текст] / Т.Ф. Косырева, Е.В. Кулакова, Н.В. Вильневчиц // Мат. международной студенч. науч. конф. - М., 2009. - С.83-85.

62. Котляров, В.В. Электромиографическая дифференциальная диагностика синдрома гипертонуса жевательных мышц в стоматологии [Текст] / В.В. Котляров // Материалы 4-й Международной конференция «Функциональные аспекты диагностики и лечения кранио-мандибулярной дисфункции». - М., 2011. - С.12-14.

63. Котляров, В.В. Синхронизация биомеханических моделей движения нижней челюсти с биоэлектрической активностью жевательных мышц [Текст] / В.В. Котляров, М.Г. Сойхер // Мат. 4-й Международной конф. «Функциональные аспекты диагностики и лечения кранио-мандибулярной дисфункции». - М., 2011. - С.31-32.

64. Котова, М.А. Эффективность психофармакотерапии и психотерапии при болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. [Текст] / М.А. Котова, Э.Э. Хачатурян, С.Л. Боднева // Клиническая неврология. - 2012. - №4. - С.27-29.

65. Коцюбинская, Ю.В. Патопсихологические реакции у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. [Текст] / Ю.В. Коцюбинская, Т.А. Лопушанская // Вестник Северо-западного государственного медицинского университета им.И.И.Мечникова. - 2013. -№1. - С.24-28.

66. Куприянова, О.Н. Синдром болевой дисфункции ВНЧС у больных с дисплазией соединительной ткани [Текст] / О.Н. Куприянова, М.Н. Пузин // Российский стоматологический журнал. - 2007. - №2. - С.34-36.

67. Лакосина, Н.Д. Неврозы, невротические развития личности и психопатии: Клиника и лечение [Текст] / Н.Д. Лакосина, М.М. Трунова. - М.: Медицина, 1994. - 192с.

68. Лихачев, С.А. Редкий дистонический феномен-бруксизм [Текст] / С.А. Лихачев, Т.Н. Чернуха, А.В. Навоша // Неврологический журнал. - 2008. - №6. - С.37-41.

69. Логинова, Н.К., Функциональная диагностика в стоматологии [Текст] / Н.К. Логинова, Н.К. - М.: Партнер, 1994. - 77с.

70. Лопухова, Н.Б. Реализация психологического стресса у человека: бруксизм и окклюзия [Текст] / Н.Б. Лопухова // ДентАрт. - 2012.- №3. - С.33-45.

71. Медик, В.А. Статистика в медицине и биологии [Текст] / В.А. Медик, М.С. Токмачев, Б.Б. Фишман / Руководство в двух томах // - М., Медицина, 2000. - Т.1. - 412 с.

72. Международная классификация расстройств сна (МКРС) и соответствие ее кодировок МКБ-10 [Текст]. - 1997.

73. Майборода, Ю.Н. Клинические и электроэнцефалографические проявления бруксизма у детей [Текст] / Ю.Н. Майборода // Мат. II Съезда Стомат. Ассоц. (Общероссийской). - Волгоград, 23-25 мая 1994 г. - C.217-220.

74. Намханов, В.В. Ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / В.В. Намханов, Б.А. Будаев // Достижения современной стоматологии в практике территориального здравоохранения Улан-Удэ. - 2007. - C.178-182.

75. Необходимость комплексного психологического тестирования пациентов, страдающих бруксизмом [Текст] / Е.И. Бойкова [и др.] // Materialy X miedzynarodowej naukowi-praktycznej konferencji «Strategiczne pytania swiatowej nauki - 2014». - 07-15 lutego 2014 roku Volume 27 Medycyna. - 2014. - P.9-13.

76. Орлова, О.Р. Фокальные дистонии: клиника, патогенез, лечение с использованием токсина ботулизм [Текст]: дис.... д-ра мед. наук / О.Р. Орлова. - М., 2000. - С.13-29.

77. Орлова, О.Р. Ботулинотерапия мышечно-дистонических вертеброгенных болевых синдромов с использованием препарата Диспорт [Текст] / О.Р. Орлова, Д.А. Красавина // Современные методы лечения двигательных расстройств в неврологической практике. - 2011. - №2. - С.8-9.

78. Орлова, О.Р. Лицевая боль: на стыке дисциплин [Текст] / О.Р. Орлова // Consilium medicum. - 2014. - Т.16. - №2. - С.98-101.

79. Оценка эффективности ортопедического лечения пациентов при синдроме жжения языка, обусловленном дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / Е.Н. Защихин [и др.] // Российский стоматологический журнал. - 2012. - №2. - С.32-35.

80. Параметры функциональной активности мышц у пациентов с бруксизмом по данным электромиографии [Текст] / Е.И. Бойкова [и др.] // Материалы III Международной научной Интернет-конференции "Медицина в 21 веке: тенденции и перспективы". - Казань, 2014. - С.18-22.

81. Патогенез и клиническое проявление гипертрофии собственно жевательных мыши [Текст] / Л.А. Скорикова [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник. - 1995. - №4. - С.29-30.

82. Пантелеев, В.Д. Компьютерное анимационное моделирование артикуляционных дисфункций височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / В.Д. Пантелеев // Мат. IX Ежегодного науч. форума «Стоматология 2007», посвящ. 45-летию ЦНИИС. - М., 2007. -С.476-479.

83. Перегудов, А.Б. Клинический компьютерный мониторинг окклюзии. Перспективы применения в практической стоматологии [Текст] / А.Б. Перегудов, Р.З. Орджоникидзе, М.А. Мурашов // Российский стоматологический журнал. - 2008. - №5. - С.52-53.

84. Петров, Е.А. Электрофизиологические характеристики болевого синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / Е.А. Петров // Российский стоматологический журнал. - 2002. - №6. - С.34-35.

85. Пихур, О.Л., Клинико-морфологические особенности состояния зубочелюстной системы у больных с повышенной стираемостью зубов, сопровождающейся парафункцией жевательных мышц [Текст] / О.Л. Пихур, Э.А. Калмыкова // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2013. -№1.-С.56-58.

86. Потапов, В.П. Диагностика и лечение окклюзионно-артикуляционного синдрома височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / В.П. Потапов // Мат. XVII и XVIII Всерос. Науч.-практич. Конф. и I Общеевроп. Стомат. конгресса. - М., 2007. - С.240-242.

87. Потапов, В.П. Комплексный подход к диагностике и лечению окклюзионно-артикуляционного синдрома височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / В.П. Потапов // Актуальные вопросы стоматологической практики. - Самара. - 2007. - С.141-145.

88. Потапов, И.В. Нарушение функциональной окклюзии - одна из причин развития дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / И.В. Потапов // Мат. XVII и XVIII Всерос. Науч.-практ. Конф. и I Общеевроп. Стомат. конгресса. - М., 2007. - С.242-245.

89. Потапов, И.В. Клинико-рентгенологические особенности диагностики окклюзионно-артикуляционного дисфункционального синдрома височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / И.В. Потапов, В.П. Потапов, М.И. Садыков // Институт стоматологии. - 2008. - №3. - С.44-45.

90. Психологическая компонента комплексного лечения пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, осложненного гипертонусом жевательных мышц. [Текст] / Е.И. Бойкова [и др.] // Ученые записки ОГУ. - №7 (63) - С.28-30.

91. Роль биологически адаптивной обратной связи в комплексном патогенетическом лечении заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц [Текст] / В.Н. Трезубов [и др.] // Институт Стоматологии. - 2003. - №20. - С.31-35.

92. Романов, Д.О. Факторы риска в возникновении зубочелюстных аномалий в некоторых районах Краснодарского края [Текст] / Д.О. Романов, Л.А. Скорикова // Современные вопросы стоматологии: сборник научных трудов. - М.-К., 2010. - С.154-158.

93. Рощин, Е.М. Диагностика нарушений артикуляции нижней челюсти у пациентов с дисфункциями височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / Е.М. Рощин, В.Д. Пантелеев, С.В. Пантелеев // Стоматология. - 2011. №1.- С.52-57.

...