Диагностика и принципы комплексного лечения пациентов с бруксизмом

Н.Ю. Сеферян (1998) для уменьшения мышечного напряжения и связанных с ним болевых ощущений применяет баклофен - ГАМК-ергический агонист - по 10 мг 2 раза день в течение 10 дней. В случае преобладания сенесто-ипохондрических нарушений автор рекомендует нейролептики со стимулирующим действием (эглонил - по 50 мг 2-3 раза в день, сонапакс - по 25 мг 3 раза в день в течение месяца), депрессии - антидепрессанты (амитриптилин в дозе 75 мг в сутки, флуоксетин - по 20 мг по утрам). Лечение психотропными препаратами необходимо сочетать с применением ноотропных средств (ноотропил - по 800 мг 2 раза в день).

N. Huynh, C. Manzini, P.H. Rompre, F. Lobbezzo (2007) клинически доказали эффект подавления ночного бруксизма агонистами дофамина. Для устранения боли, регулирования состояния психики и тонуса жевательных мышц Пузин, М.Н., Мухлаев, Л.Т. и соавт. (2002) назначают пациентам с бруксизмом транквилизаторы, анальгетики, миорелаксанты. Транквилизаторы (элениум, реланиум, седуксен) снимают чувство тревоги, страха, уменьшают эмоциональное напряжение и одновременно оказывают расслабляющее и противосудорожное действие. Авторы предлагают использовать миорелаксанты нового поколения (тизанидин - сирдалуд - по 2 мг 3 раза в сутки), а пациентам с выраженной тревожностью, выявленной при психологическом тестировании, транквилизаторы группы бензодиазепинов (реланиум по 5-10 мг в сутки), а также атаракс до 50 мг в сутки; терален до 30 мг в сутки. Группа пациентов, получающая комплексную терапию, наблюдала снижение напряжения мышц при пальпаторном обследовании и снижение средних показателей по шкале Спилбергера.

Х.А. Каламкаров, Р.И. Куликов, А.Н. Седракян и соавт. (1991), М.А. Котова, Э.Э. Хачатурян, С.Л. Боднева (2012) считают, что к лечению пациентов с повышенным психоэмоциональным напряжением (эмоциональный стресс) и признаками спазма жевательных мышц необходимо привлекать психиатра, невропатолога, терапевта.

С обнаружением психологического эффекта использования лечебно-диагностических аппаратов (плацебо-эффект) широкое распространение получило медикаментозное лечение и миогимнастика в комплексной терапии бруксизма [Makino, M., Masaki, C., Tomoeda, K., 2009]. K. Koyano, Y. Tsukiyama, R. Ichiki (2008), Lopukhova, N. (2010) показали эффективность психологических методов в терапии бруксизма в зависимости от характеристик пациента.

С.Н. Станкович, Н.В. Крунич (2007), F. Jadidi, E. Castrillon, P. Svensson (2008) отмечают положительный опыт использования чрескожной электронейростимуляции в качестве плацебо-эффекта при миофасциальном синдроме. А.В. Цимбалистов, Э.А Калмыкова, А.А. Синицкий (2012) подтверждают, что эффект более сильный у пациентов с эмоциональными расстройствами, чем у лиц, где имеется только боль.

В силу выраженности эмоциональных нарушений ряд авторов применяют антидепрессанты - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, которые уже через 2 недели способствуют нивелированию гипотимических синдромов и повышению качества жизни пациентов [Скорикова, Л.А., 1992, 2000 Гайдарова, Т.А, 2003]. G.J. Lavigne, S. Khoury, S. Abe (2008) предостерегают от активного использования антидепрессантов при лечении бруксизма из-за серьезных побочных эффектов.

В качестве местного лечения бруксизма используются «стабилизирующие накусочные шины» [Статовская, Е.Е., 2007; Хватова, В.А., 2007]. А.П. Залигян (1986) успешно лечила бруксизм встречными назубными пластмассовыми каппами с гладкой окклюзионной поверхностью в сочетании с медикаментозными, физическими методами лечения и рациональным протезированием. Исследования А.С. Щербакова, Т.В. Шульковой, С.Б. Ивановой (2011) доказали эффективность использования шинотерапии при парафункциях жевательных мышц. С помощью шин возможно восстановить правильное соотношение челюстей, часто нарушенное при бруксизме, изменив программу, поступающую из центральной нервной системы на жевательные мышцы [Хватова В.А. 2007].

А.В. Цимбалистов, Е.Е. Статовская, Т.М. Максимова, (2007) считают целесообразным использовать съемные шины не только при появившейся подвижности зубов, но и в то время, когда обнаружилась атрофия десны и лунки, что изменяет биомеханику зубов. По мнению Т.В. Виргуновой (2013), Chen Wang, Xinmin Yin (2008) для устранения окклюзионных препятствий также целесообразно использование стоматологических капп.

По цели применения Х. Смуклер (2006), В.А. Хватова (2007) различают разобщающие, центрирующие (репозиционные), релаксационные и окклюзионные шины, хотя каждый аппарат сочетает в себе элементы комплексного воздействия на зубочелюстную систему. В качестве симптоматического лечения бруксизма хороший эффект получен от применения релаксационных шин [Статовская, Е.Е., 2007]. Такую шину используют в ночное время, эффект миорелаксации наступает в ближайшие дни, после недельного применения аппаратов наблюдается снижение симптомов бруксизма, уменьшается боль и напряжение жевательных мышц [Сидоренко, А.Н., 2012; Stapelmann, H., Tьrp, J.C., 2008]. При конструировании данных аппаратов авторы рекомендуют создать «клыковое ведение» в боковых окклюзиях, исключать контакты боковых зубов в передней и боковых окклюзиях. Д. Брокар, Ж.Ф. Лалюк, К. Кнеллесен (2009), R. Slavicheck (2008) при моделировании миорелаксирующей жесткой каппы выводят боковую группу зубов из контакта в передней окклюзии.

Силин, А.В., Сатыго, Е.А., Семелева, Е.И. (2013) при анализе электромиограмм жевательных мышц, полученных в процессе лечения пациентов с бруксизмом с помощью съемных аппаратов, разобщающих прикус, показали, что их биоэлектрическая активность в состоянии физиологического покоя и при сжатии зубов в центральной окклюзии снижается.

Баданин В. В. (2003) доказал что применение мягких эластических шин (миофункциональных трейнеров) для лечения функциональных нарушений височно-нижнечелюстного сустава у взрослых пациентов малоэффективно. Наоборот, при лечении функциональных нарушений жевательных мышц и при вывихе суставного диска показаны жесткие окклюзионные шины, что подтверждается данными магнитно-резонансной томографии. По мнению автора, на верхнюю челюсть лучше использовать окклюзионную шину при глубоком прикусе и наклоне фронтальных зубов, в остальных случаях рекомендуется фиксировать шину на нижнюю челюсть. Ношение окклюзионной шины постоянно, даже во время еды, способствовало тому, что симптомы нарушений височно-нижнечелюстного сустава исчезали, болевая реакция при пальпации жевательных мышц уменьшалась. Применение мягких окклюзионных шин вызывало усиление симптомов нарушений последнего, что связано с большой величиной разобщения зубов и неустойчивым положением нижней челюсти вследствие амортизирующего эффекта эластического материала шины.

Т.Ф. Косырева, Н.В. Вильневчиц, Е.В. Кулакова (2008), напротив, показали хороший терапевтический эффект от применения мягкой суставной шины (миофункционального трейнера). Нейрофизиологический механизм его действия, по мнению авторов, обусловлен дезафферентацией с рецепторов слизистой оболочки полости рта, языка, мышечного аппарата челюстно-лицевой области и изменением функциональных взаимоотношений между мускулатурой лица и шеи, благодаря чему происходит перераспределение проприоцептивной импульсации, распространение влияния на другие прекраниальные мышцы по путям интра- и межсегментароного нейронального взаимодействия. При использовании миофункционального трейнера, наблюдали стойкое, эффективное влияние на миофасциальные триггерные зоны, что приводило к изменению сегментарного и супрасегментарного контроля над деятельностью жевательных и мимических мышц [Косырева, Т.Ф., Кулакова, Е.В., Вильневчиц, Н.В., 2009].

В.А. Хватова, (2007), Sugimoto, K., Yoshimi, H., Sasaguri, K. (2011) предлагают использовать релаксирующие шины в течение недели во время сна. В это время наступает эффект миорелаксации: уменьшается бруксизм, боль и спазм жевательных мышц. После недельного пользования пластинкой нужно сделать перерыв, а при возникновении жалоб снова ее применять. Общий срок использования лечебно-диагностических аппаратов по мнению Л.А. Скориковой (2013), Е.А. Булычевой (2010), Т.В. Виргуновой (2013) индивидуален и варьирует в пределах 3 - 6 месяцев. Д. Брокар, Ж.Ф. Лалюк, К. Кнеллесен (2009) рекомендуют применять миорелаксирующие каппы по мере надобности на протяжении многих лет.

K. Tamaki, T. Ikeda, H. Wake (2007) рекомендует проводить избирательное пришлифовывание через несколько дней использования жесткой каппы. Т.В. Виргунова (2013) считает, что избирательное пришлифовывание противопоказано при бруксизме и приводит к «окклюзионному неврозу», инициирующему психологические и физиологические проблемы, не существовавшие ранее.

Широкое применение получили метод гнатотренинга и самовнушения при лечении парафункций жевательных мышц [Winocur, E., Uziel, N., Lisha, T., 2011; Цимбалистов, А.В., Калмыкова, Э.А., Синицкий, А.А., 2012]. Самоконтроль за силой мышечных сокращений в периоды эмоционального стресса оказался эффективным для части пациентов, что позволило снизить тяжесть проявлений бруксизма в полости рта [Брокар Д., Лалюк Ж.-Ф., Кнеллесен К., 2009; Хачатурян, Э.Э., Котова, М.А., Боднева, С.Л.]. В.Н. Трезубов, Е.А. Булычева, Ю.А. Быстрова (2003), А.С. Щербаков, Т.В. Шулькова, С.Б. Иванова, 2011 считают использование аппарата БОС (биологической обратной связи) альтернативным методом лечения парафункций жевательных мышц. Метод видеокомпьютерного аутотренинга с биологически адаптивной обратной связью, являясь средством условнорефлекторной психотерапии, приводит к расслаблению жевательной мускулатуры путем создания новых физиологичных рефлексов, взамен имеющимся патологическим и высокоэффективен при лечении бруксизма [Булычева Е. А., 2010; Трезубов, В.Н., Булычева, Е.А., 2010].

М.И. Сойхер, О.Р. Орлова, Л.Р., Мингазова (2011), О.Р. Орлова, М.Г Сойхер, М.И. Сойхер (2012), отмечают хорошие результаты лечения парафункций жевательных мышц, применяя ботулотоксин. Механизм действия этого нейротоксина связан с препятствием проведения раздражения нервными клетками за счет снижения выброса ацетилхолина в результате чего снижается сила мышечных сокращений [Красавина, Д.А., Орлова, О.Р., Еремин, С.А., 2013; Redaelli, A., 2011]. Эффективность такого лечения зависит от правильного выбора мышц-мишеней, дозы препарата, четкого исполнения процедуры введения, индивидуальной чувствительности к препарату [Красавина, Д.А., Орлова, О.Р., Федотова, З.И., 2012; Sannomiya, E., Goncalves, M., 2009].

Скорикова, Л.А., Лапина, Н.В., Скориков, Ю.В. (2013) считают, что больные с парафункцией жевательных мышц нуждаются в диспансерном наблюдении, что объясняется сложностью клинической картины, быстрыми ее изменениями, возможностью усложнения парафункций. Д. Брокар, Ж.-Ф. Лалюк, К. Кнеллесен (2009) также рекомендуют постоянное наблюдение пациентов с бруксизмом в течение всей жизни для своевременного устранения его негативных деструктивных воздействий на органы и ткани полости рта. Кроме того, для благоприятного прогноза терапии необходима высокая степень комплаентности пациента и его мотивация к успешному результату лечения [Лопухова, Н.Б., 2012].

Резюме

Исходя из данных литературы, мы предпочитаем рассматривать бруксизм в качестве полиэтиологичного синдрома, окклюзионно-мышечные нарушения которого являются следствием нарушения центральной регуляции двигательной активности жевательной мускулатуры.

До конца не выяснены причинно-следственные отношения между заболеваниями пародонта и твердых тканей зубов (абфракционные дефекты, патологическая стираемость), вызванные бруксизмом, психологическим статусом больного, окклюзионной дисгармонией, нарушением функции жевательных мышц и болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Очевидно, что прояснение этих моментов является актуальным.

Концепция этиологии бруксизма противоречива, до конца не выяснены причинно-следственные отношения между заболеваниями пародонта и твердых тканей зубов (клиновидные дефекты, патологическая стираемость), вызванные бруксизмом, психологическим статусом больного, окклюзионной дисгармонией, нарушением функции жевательных мышц и болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Очевидно, что прояснение этих моментов является актуальным.

Клиника бруксизма разнообразна и вариабельна, что затрудняет его дифференциальную диагностику. Ввиду наличия скрытого течения заболевания, чрезвычайно важен тщательный сбор анамнеза, выяснение условий жизни и профессиональной деятельности, присутствия психотравмирующих факторов. В литературе мы не нашли достаточно сведений о характеристике биоэлектрической активности отдельных мышечных единиц, а данные поверхностной электромиографии противоречивы и требуют дальнейшего изучения. Нет четких критериев оценки рентгенологической картины при бруксизме. Дополнительные методы исследования, такие, как полисомнография, дорогостоящи, долговременны, трудоемки и невозможны при отсутствии соответствующей лаборатории в маленьких городах. Очевидно, разработка простых и доступных каждому методов диагностики бруксизма остается актуальной. Использование Bruxchecker для визуализации окклюзионной картины парафункций жевательных мышц является ценным диагностическим приемом. Диагностика бруксизма при помощи Bruxchecker актуальна, подлежит дальнейшему изучению и требует накопления клинического материала.

Методы лечения разнообразны и зачастую противоречивы. Широкий ассортимент предлагаемых средств для лечения парафункций жевательных мышц создает трудности в выборе адекватного алгоритма терапии заболевания. Недостаточно освещены вопросы подготовки к узкоспециализированному стоматологическому лечению (протезированию, терапевтическим и ортопедическим манипуляциям) пациентов с бруксизмом. Нет сведений о продолжительности медикаментозной терапии. Таким образом, является актуальным дальнейшее комплексное изучение бруксизма, определение методов его адекватной диагностики и рационального лечения.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика групп исследования

В период с 2010 по 2013 гг. обследовано 224 пациента с признаками бруксизма, обратившихся за стоматологической помощью на базе кафедры детской стоматологии ГБОУ ВПО СГМА. Большая часть пациентов получена от коллег-стоматологов, перенаправлявших их по вышеуказанному адресу для дальнейшей диагностики и последующего лечения у соискателя. У 90 человек диагностирован бруксизм на основании жалоб пациентов, данных основных и дополнительных методов обследования.

Целенаправленно были отобраны 120 человек согласно задач исследования. Размеры необходимой выборки и подвыборок были определены при помощи программы WinPEPI®10.4 (J.H. Abramson) для порогового уровня статистической значимости 5%, статистической мощности исследования - 80%, определённых по литературным данным и пилотным исследованиям минимально значимым различиям в уровнях важнейших переменных. Контрольная группа скомпонована из 30 пациентов без признаков бруксизма и указаний на него в анамнезе. Основную группу исследования - составили 90 пациентов с бруксизмом. В зависимости от вида проводимой терапии были сформированы 3 подгруппы. В первую и вторую по 35 пациентов, случайным образом, с использованием процедуры Random Decision пакета WinPEPI, вошли лица, получающие комплексное лечение бруксизма. К пациентам первой подгруппы дополнительно применяли психотерапевтическое лечение в качестве составляющей части комплексной терапии бруксизма. Третью подгруппу (20 человек) составили отказавшиеся от лечения бруксизма. Все пациенты при первичном обследовании были ознакомлены и подписывали карту информированного согласия на предоставляемые им в дальнейшем медицинские услуги с подробным перечнем диагностических и лечебных манипуляций. Проведение исследования было одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России.

Распределение курируемых по возрасту и полу приведено в таблице 1. Из числа пациентов с бруксизмом 75 имели целостные зубные ряды, у 15 человек наблюдались включенные дефекты зубного ряда, протяженностью в 1-2 удаленных зуба.

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту и средний возраст в группах

Абсолютное большинство больных составили лица в возрасте 18-44 лет - молодого возраста по ВОЗ - (63,3% от общего количества всех обследованных). В этом возрасте бруксизм, как правило, наиболее часто начинает прогрессировать, приводя, в конце концов, при отсутствии адекватного лечения, к патологической стираемости зубов, рецессиям десны, образованию клиновидных дефектов зубов, мышечно-суставной дисфункции. Эту возрастную группу можно считать декретированной, то есть требующей особенно тщательного систематического наблюдения в рамках диспансеризации 2 раза в год и соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.

Больные старшего возраста (45-60 лет) составили 31,1% от общего числа обследованных (курируемых) пациентов. При стоматологическом осмотре данной группы наблюдались вышеперечисленные признаки прогрессирующего заболевания (патологическая стираемость зубов, рецессия десны, абфракционные дефекты зубов, мышечно-суставная дисфункция, гипертрофия и болезненность жевательных мышц), которые можно считать осложнениями бруксизма. Эти пациенты нуждаются в комплексной терапии заболевания, стоматологическая составляющая которого направлена на устранение возникших осложнений бруксизма и последующую реабилитацию больных. Кратность диспансерного наблюдения лиц, страдающих бруксизмом, 45 лет и старше может быть сведена к 1 разу в год.

Что же касается пациентов 61 лет и старше, то их редкое целенаправленное обращение за стоматологической помощью по поводу бруксизма связано, по-видимому, с тем, что они в большей степени нуждаются в протезировании, то есть в третичной профилактике, нежели в медикаментозных и хирургических манипуляциях.

Обращает на себя внимание тот факт, что обращаемость в стоматологическую поликлинику по поводу бруксизма женщинами превосходила таковую мужчинами более чем в 2 раза. Как видно из представленных данных, среди обследованных пациентов преобладают женщины - 65 человек (72,2%), в то время как мужчин всего 25 человек (27,8%). Этот факт, по-видимому, связан с их более внимательным отношением к своему здоровью по сравнению с мужчинами, большей заинтересованностью в стоматологической диагностике и последующем лечении.

2.2 Клиническое обследование курируемых

Клиническое обследование начинали с заполнения «Первичной карты функционального анализа» по Slavichek, учитывая не только стоматологическую, но и общесоматическую составляющую (Приложение А).

При сборе анамнеза особое внимание уделяли образу жизни больного, условиям учебы или профессиональной деятельности, наличию наследственных факторов, присутствию физических и психических травм. В случае отсутствия жалоб со стороны пациента, но при наличии характерной клинической картины бруксизма, выявленной при стоматологическом осмотре, опрашивали родственников.

Опрос больных проводили в отдельном кабинете для наилучшего контакта с пациентом. Собирали анамнез жизни, условий труда, учитывая наличие наследственных факторов, психических и физических травм с целью выявления возможных причин возникновения бруксизма, длительности болезни, обращаемости к врачу и вида проводимого лечения. Как правило, часто бруксизм протекает скрыто для самого пациента и его последствия обнаруживаются лишь при непосредственном стоматологическом осмотре, тогда как жалобы на скрип и скрежетание зубами во сне предъявляют родственники больного. Если причиной обращения за стоматологической помощью стал дискомфорт в области височно-нижнечелюстного сустава, щелканье при открывании рта, уточняли сроки возникновения данных явлений, выясняли их характер (постоянный или временный). При предъявлении жалоб на чувство усталости в мышцах выясняли время возникновения, характер и длительность напряжения.

При сборе анамнеза отмечали длительность заболевания, возможные причины, которые, по мнению больного, могли инициировать развитие бруксизма. Особое внимание обращали на наличие у пациента других парафункциональных оромандибулярных привычек (прикусывание щек, губ, онихофагия). Выясняли перенесенные и сопутствующие заболевания, учитывали психоэмоциональное состояние пациентов. Уточняли частоту обращения за стоматологической помощью по поводу выпадения пломб, сколов, эстетических реставраций.

Исследование челюстно-лицевой области начинали с внешнего осмотра. Оценивалась симметрия лица, его конфигурация и пропорциональность, состояние кожных покровов, гипертрофия жевательных мышц. Пальпировали лимфатические узлы, слюнные железы и височно-нижнечелюстные суставы снаружи, со стороны кожных покровов, впереди козелка уха, со стороны наружных слуховых проходов с целью определения положения суставных головок в суставных ямках в покое и во время функции.

Состоянию жевательных мышц уделяли особое внимание. При осмотре лица оценивался их тонус (маскообразное лицо, судорожные подергивания, непроизвольные движения губ, языка, нижней челюсти). Проводили пальпацию передних, средних и задних пучков височной мышцы со стороны кожных покровов. Собственно жевательную мышцу исследовали бимануально как поверхностной пальпацией, так и глубокой бимануальной клещевой пальпацией, захватывая ее с внутренней и наружной стороны щеки. Обследование осуществлялось в положении сидя с слегка запрокинутой головой (мышцы расслаблены) проводили легкие круговые движения подушечками пальцев по ходу мышечного волокна сверху вниз 5-7 раз. Пальпацию медиальной крыловидной мышцы проводили со стороны кожных покровов под углом нижней челюсти, а при необходимости и со стороны полости рта. Латеральную крыловидную мышцу пальпировали за бугром верхней челюсти со стороны полости рта. Также проводили пальпацию грудинно-ключично-сосцевидных мышц. Регистрировали степень напряжения мышц, их гипертрофию, наличие болезненных точек.

Осматривая полость рта, записывали зубную формулу, определяли степень подвижности зубов, состояние коронковой части зуба (сколы и трещины зубов, фасетки стирания), наличие абфракционных дефектов зубов; рецессии десны, дефектов зубного ряда и заболеваний пародонта. Обращали внимание на вид прикуса; состояние слизистой щек по линии смыкания зубов.

Для изучения окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубов, их индивидуализации, диагностического воскового моделирования, проведения избирательного пришлифовывания зубов, планирования и изготовления миорелаксирующих капп, мы изучали контрольно-диагностические модели с использованием полурегулируемого артикулятора (Рисунок 1).

Данному этапу необходимо уделять самое пристальное внимание по той причине, что даже самый тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование не позволяют точно определить и проанализировать соотношение зубных рядов, как в норме, так и патологии. При наличии последних нейромышечная система может выбрать обходной путь движения нижней челюсти, что также осложняет их идентификацию.

Рисунок 1 - Полурегулируемый артикулятор "SAM-2PX"

Рисунок 2. SAM-2PX

Всем обследуемым пациентам проводили рентгенологическое исследование назначением конусно-лучевой компьютерной томографии челюстно-лицевой области на аппарате Vatech-Pax-Reve 3D Рентгенологическое обследование проводили на базе частной стоматологической клинике "Максима" ООО "Ортос".. Параметры сканирования: сила тока 200 mA, напряжение 70 kV, толщина томографического слоя 2 мм, шаг сканирования 2 мм.

Исследование области височно-нижнечелюстного сустава проводили в аксиальной проекции с последующим получением реконструктивных изображений в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Оценивали величину суставной щели, контуры суставных поверхностей, состояние костной ткани по разработанному протоколу исследования (рационализаторское предложение №1577 от 12.11.12). Нами получены и проанализированы компьютерные томограммы 97 пациентов, как с закрытым, так и открытым ртом.

Для получения конечных результатов исследования осуществляли компьютерную обработку исходных данных с помощью программы PICASSO TRIO EPX-Impla, EzImplant, оснащенной функцией произвольного курса сечения регулируемой толщины слоя и интерактивной системой координат.

Оценивали:

Толщину наружной и внутренней кортикальной пластинки левого и правого угла нижней челюсти, их денситометрию.

Денситометрию венечных отростков.

Контуры мыщелкового отростка и его положение в суставной ямке при привычной окклюзии.

Высоту и симметричность суставной щели височно-нижнечелюстного сустава.

Признаки остеоартроза и наличие экзостозов.

2.2.1 Функциональные методы исследования пациентов с бруксизмом

Помимо общеклинического обследования всем пациентам был проведен функциональный анализ, включающий оценку:

· парафункциональных движений нижней челюсти по данным диагностических капп BruxCheckers;

· состояния нейромышечной системы посредством электромиографического исследования;

· состояния структур головного мозга по электроэнцефалограммам.

Для определения результатов парафункциональной активности жевательных мышц применяли диагностические каппы BruxChecker (Рисунок 2). Последние представляют собой поливинилхлоридовые пластины, окрашенные специальным пищевым красителем эритрозином Б.

Рисунок 2 - А - Стандартные заготовки диагностических капп Brux Checker, Б - Готовый вид Brux Checker

Рассмотрим последовательность получения диагностической каппы в устройстве «Biostar» (SCHEU dental). Для этого брали стандартную заготовку из поливинилхлоридовой пластиной толщиной 0,1 мм и помещали в держатель прибора, а в кювету, заполненную гранулами, устанавливали гипсовую модель зубного ряда нижней челюсти (Рисунок 3).

Рисунок 3 - А - Заготовка BruxChecker и гипсовая модель нижнего зубного ряда в аппарате «Biostar» (SCHEU dental), Б - Разогрев заготовки BruxChecker

После программирования аппарата автоматически включался инфракрасный нагреватель и пластина равномерно разогревалась при температуре 180 градусов. Затем заготовку под давлением в 2 атм. обжимали на модели (Рисунок 4). Остывшую диагностическую каппу обрезали по уровню десневого края.

Рисунок 4 - А - Штампование заготовки BruxChecker в аппарате «Biostar», Б - Результат штамповки: заготовка на модели зубного ряда нижней челюсти

Остывшую диагностическую каппу обрезали по уровню десневого края (рисунок 5). Толщина диагностических капп 0,1 мм, что не мешает нормальным движениям нижней челюсти и жевательной активности мышц челюстно-лицевой области [Kawagoe, Sasaguri, 2006]. В процессе пользования BruxChecker в местах супраконтактов краситель стирается, визуализируя окклюзионную картину бруксизма.

Рисунок 5 - А - Результат штамповки: готовая каппа на модели зубного ряда нижней челюсти, Б - Brux Checker после ночного ношения пациентом

Одним из преимуществ BruxChecker является точная верификация топографии окклюзионных контактов зубов, как при функции, так и при парафункции жевательных мышц [Kawagoe, Т., Onodera, К., Tokiwa, О., Sasaguri, K., 2009; Lopukhova, N., 2010]. Всем пациентам рекомендовался режим пользования BruxChecker в течение одной ночи. Эффективность проводимой терапии, а также динамику окклюзионной картины пациентов оценивали изменением картины парафункциональных движений нижней челюсти при повторном изготовлении BruxChecker [П.Н. Гелетин и соавт., 2014].

Анализ диагностических капп BruxCheckers проводили соответственно классификации S. Sato (2005), включающей 6 классов и основанной на типах ведения зубов при движении нижней челюсти (рис.6):

1 класс - клыковое ведение (рис. 6-а)

2 класс - клыковое и медиотрузионное ведение (рис. 6-б)

3 класс - резцово-клыково-премолярное ведение (рис. 6-в)

4 класс - резцово-клыково-премолярное и медиотрузионное ведение (рис. 6-г)

5 класс - групповое ведение (рис. 6-д)

6 класс - групповое ведение и медиотрузионное (рис. 6-е).

Рисунок 6 - Классификация степени тяжести парафункциональной активности жевательных мышц по S. Sato (2005) (BruxCheckers)

Электромиографическое исследование жевательных мышц проводили с целью выявления изменений функции нервно-мышечного комплекса при бруксизме, анализа эффективности проводимой терапии Электромиографическое исследование проводилось на кафедре неврологии Смоленской Государственной Медицинской Академии при научном консультировании зав. каф., проф. Н.Н. Масловой, доц. В.В. Сергеева Обследование пациентов проводили в организованном кабинете функциональных исследований при отсутствии посторонних, шума и яркого света для исключения отрицательного влияния внешних факторов.

Запись электромиограмм осуществляли при одинаковых скорости развертки и величине усиления, которые регистрировали в протоколах исследования. Для этого использовался компьютерный нейрофизиологический комплекс для исследования ЭМГ и ВП "Нейро-МВП-микро" (Рисунок 7).

Рисунок 7 - Компьютерный нейрофизиологический комплекс для исследования ЭМГ и ВП "Нейро-МВП-микро"

В связи с вариабельностью показателей нормы у различных авторов, сравнение данных электромиограмм осуществляли с аналогичными показателями контрольной группы практически здоровых людей без признаков парафункциональной активности. Измерения проводились одним исследователем в одно и то же время при помощи чашеобразных поверхностных электродов с фиксированным межэлектродным расстоянием в 1см (Рисунок 8). Фиксация электродов осуществляли гипоаллергенным лейкопластырем на предварительно обезжиренные и высушенные кожные покровы в области моторных точек. Кожные покровы обезжиривали 96% спиртом, спустя 7-10 минут после полного выветривания раствора электроды покрывали токопроводящим веществом «Унигелем» и фиксировали на коже гипоаллергенным лейкопластырем. Исследование осуществляли билатерально, одновременно используя оба канала миографа [Е.И. Бойкова и соавт., 2013].

Рисунок 8 - Многоразовые золотые электроды

Заземляющий электрод фиксировали на руке пациента. Обследуемые располагались в положении сидя так, чтобы франкфуртская горизонталь находилась параллельно плоскости пола.

Обследование проводили по предложенному нами алгоритму, включающему [Е.И. Бойкова и соавт., 2013]:

1. Интерференционную электромиографию - билатеральную запись электромиограммы с собственно жевательной и височной мышц в покое, при максимальном волевом сжатии челюстей с расположенными в области премоляров стандартными ватными валиками с оценкой состояния амплитудного и частотного спектра.

2. Стимуляционную электромиографию:

· Билатеральную запись и анализ латентности вызванного моторного ответа с собственно жевательной мышцы.

· Билатеральную запись и оценку длительности позднего компонента мигательного рефлекса.

Функциональное состояние жевательных мышц определяли с помощью интерференционной электромиографии (Рисунок 9). Вначале обследовали собственно жевательную мышцу, а затем - передние пучки височной. Качественный анализ полученных электромиограмм проводился на основе характера получаемого паттерна электромиограммы: симметричность, насыщенность, равномерность воспроизведения на всем протяжении. Количественному анализу подвергались показатели средней амплитуды и частоты электромиограммы. Проба покоя использовалась в целях обнаружения всплесков активности исследуемых мышц в покое. Пробу максимального волевого сжатия челюстей с расположенными в области премоляров стандартными ватными использовали для анализа тонуса (силы) сокращений жевательных мышц, симметричности мышечной работы.

Для выяснения патофизиологии бруксизма, афферентно-эфферентных взаимоотношений в тригемино-фациальной области изучали латентность вызванного моторного ответа с собственно жевательной мышцы. Использовали супрамаксимальную стимуляцию собственно жевательной мышцы посредством тока прямоугольной формы с длительностью стимула в 1 мс и силой от 9 до 30-40 мкА. Стимулирующий электрод размещали в области угла нижней челюсти.

Рисунок 9 - Этап интерференционной электромиографии собственно жевательных мышц пациентке В., 1988 г. р.

Для оценки функционального состояния сегментарного аппарата ствола головного мозга и нисходящих регулирующих влияний супрасегментарных структур анализировали длительность позднего компонента мигательного рефлекса. Стимулирующий электрод размещали на коже лба в области проекции выхода верхнеглазничного нерва (foramen infraorbitalis). Воздействовали единичным стимулом в виде тока прямоугольной формы силой 17 мкА (16-20 мкА), длительностью 1 мс и частотой 0.1 Гц. Изучение вышеуказанного параметра стимуляционной электромиографии выбрано по той причине, что при бруксизме характерно повышение полисинаптической рефлекторной возбудимости, что проявляется в снижении порога рефлексов, увеличении длительности поздних билатеральных компонентов мигательного рефлекса, что объясняется недостаточностью механизмов торможения на уровне сегментарного аппарата и дефицитом супрасегментарного нисходящего контроля [Скорикова Л.А., 1992; Гайдарова Т.А., 2003].

Учитывая поверхностное расположение электродов, в целях сокращения времени исследования рекомендуем следующую схему проведения электромиографии:

интерференционная электромиография собственно жевательных мышц;

регистрация моторного ответа собственно жевательных мышц;

интерференционная электромиография височных мышц;

регистрация мигательного рефлекса.

Электромиографическое исследование проводили до лечения и на его этапах. Обследовано 117 человек с диагнозом бруксизм на аппарате "Нейро-МВП-микро" ООО Нейрософт в возрасте от 18 до 60 лет. У 94 человек он подтвердился при электромиографическом исследовании [Е.И. Бойкова, 2014].

Электроэнцефалографию головного мозга у пациентов с бруксизмом проводили для выявления функциональных или органических изменений со стороны головного мозга Электроэнцефалографическое исследование пациентов проводили на кафедре неврологии СГМА под руководством доц. Н.В. Юрьевой. Использовали компьютерный 16-тиканальный электроэнцефалограф «Нейрон-Спектр 2» со стандартными мостиковыми электродами, которые располагались в соответствии с международной схемой «10-20» для моно- и биполярной записи и компьютерный электроэнцефалограф NEUROTRAVEL 24D Base для проведения длительного мониторирования электроэнцефалограммы.

Кроме фоновой, регистрировали электроэнцефалограмму при функциональных нагрузках (фотостимуляция, гипервентиляция по стандартам Антиэпилептической Лиги). Интерпретация полученных данных осуществлялась как визуально, так и с использованием компьютерной обработки, в том числе с анализом спектральных характеристик (амплитуды, мощности, индексов ритмов). Электроэнцефалограмму записывали и анализировали многократно, в динамике, перед лечением бруксизма и в отдаленном периоде (через 3, 6 и 12 месяцев), что позволяло оценить адекватность медикаментозной терапии [Н.В. Юрьева и соавт., 2013]. Каждая электроэнцефалограмма получила официальное заключение врача. Полученные данные сравнивались с показателями электроэнцефалографического исследования пациентов контрольной группы, а также параметрами нормальных типов электроэнцефалограмм, которые отражены в работах В.И. Гусельникова (1986), И.С. Егоровой (1973), Е.А. Жирмунской (1983).

2.2.2 Оценка психоэмоционального статуса у пациентов с бруксизмом

Психологическое обследование пациентов основной и контрольной групп проводили с целью выявления психоэмоциональных нарушений и характерологических особенностей личности. Определяли уровни тревожности по Спилбергеру-Ханину, депрессии по шкале Бека (Приложение Б, В). Каждый тест анализировали в отдельности с целью выявить возможные врожденные особенности личности, которые могли бы служить предикторами развития бруксизма, а также приобретенные качества, способствующие декомпенсации в ответ на стрессирующие факторы в отдаленном периоде [Е.И. Бойкова и соавт., 2014].

С помощью шкалы депрессии Бека [1961] исследовали наличие и уровень депрессивных расстройств. Опросник обладает хорошей дискриминативной валидностью в отношении различной степени тяжести депрессивных состояний. Шкала депрессии Бека чувствительна к изменениям во времени и поэтому может использоваться для оценки динамики уровней депрессивных расстройств и эффективности терапии на ее этапах. Шкала разработана на основе клинических наблюдений, позволивших выявить ограниченный набор наиболее релевантных и значимых симптомов депрессии и наиболее часто предъявляемых пациентами жалоб.

Для оценки уровня тревожности в данный момент (ситуативной тревожности как состояния) и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека) применяли тест, разработанный Ч.Д. Спилбергером (1976) и адаптированный Ю.Л. Ханиным. Личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагируя состоянием тревоги. Ситуативная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью, высокий уровень которой вызывает нарушение внимания, иногда - тонкой координации. Высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, эмоциональными, невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями.

Однако, тревожность не является изначально негативным феноменом. Определенный уровень тревожности - естественная и обязательная особенность активной личности. При этом существует оптимальный индивидуальный уровень «полезной тревоги».

Значительные отклонения от уровня умеренной тревожности требуют особого внимания; высокая тревожность предполагает склонность к появлению состояния тревоги у человека в ситуациях оценки его компетентности. В этом случае следует снизить субъективную значимость ситуации и перенести акцент на осмысление деятельности и формирование чувства уверенности в успехе.

Низкая тревожность, наоборот, требует повышения внимания к мотивам деятельности и повышения чувства ответственности. Но иногда очень низкая тревожность в показателях теста является результатом активного вытеснения личностью высокой тревоги с целью показать себя в «лучшем свете».

Таким образом, на основании вышеперечисленных методик мы попытались уточнить некоторые особенности психо-эмоционального статуса пациентов [Е.И. Бойкова и соавт., 2014]. Тест Спилбергера-Ханина позволяет одновременно оценить как устойчивые характеристики личности в виде уровня личностной тревожности, так и реакцию индивида на конкретно-сложившуюся ситуацию - ситуативную тревожность. Высокий уровень тревоги, по мнению разработчиков теста, сопровождается изменениями в поведении, мобилизуя защитные механизмы личности. Зачастую, повторяющиеся стрессовые ситуации приводят к выработке типичных механизмов защиты, одним из которых может быть бруксизм. Для оценки динамики уровней депрессивных расстройств и эффективности психотерапевтических методов в системе комплексной терапии пациентов с бруксизмом применяли шкалу Бека. Результаты психологического тестирования суммировались, что позволяло наглядно оценивать психоэмоциональные особенности пациентов [Е.И. Бойкова и соавт., 2014].

2.3 Методы лечения пациентов с бруксизмом

После комплекса подготовительных мероприятий, проведенных совместно с врачом-психотерапевтом, пациентам назначали индивидуально подобранную схему стоматологической реабилитации

В связи с ведущей ролью центральной нервной системы в этиологии бруксизма, следует подчеркнуть, что стоматологическое лечение позволяет лишь исправить и ограничить его влияние на ткани и органы зубочелюстной системы, устраняя нарушения, вызванные парафункциональной активностью жевательных мышц.

На первом этапе, с целью мышечной релаксации и ослабления разрушающего влияния парафункциональной активности жевательных мышц на зубочелюстную систему всем курируемым пациентам 1 и 2 основной группы были изготовлены миорелаксирующие каппы из жесткой пластмассы "Примосплинт" методом холодной полимеризации по методике R. Slavichek, S. Sato (2008). Поверхность каппы была скорректирована в полурегулируемом артикуляторе SAM 2PX для достижения оптимально сбалансированной мышечной активности. В области первых моляров толщина каппы составляла 1-1,5 мм, что достаточно для создания плоской окклюзионной поверхности, обеспечивая точечный окклюзионный контакт всех пар антагонирующих зубов в положении центральной окклюзии. Передняя направляющая в каппе должна быть менее отвесной, чтобы одновременно снизить нагрузку на жевательную мускулатуру и создать достаточное функциональное пространство.

После нормализации положения нижней челюсти, подтверждаемое субъективными ощущениями пациента и данными функционального анализа, приступали ко второму этапу стоматологической терапии. При разнице окклюзионной высоты между положениями нижней челюсти в привычном и истинном положении менее 1,5 мм, возможно проведение избирательного пришлифовывания (Рисунок 10). Иначе, пациентам проводили реконструктивную перестройку зубного ряда при помощи ортопедических, ортодонтических или терапевтических методов.

Избирательное пришлифовывание при целостных зубных рядах, как самостоятельный вид лечения, проведено у 9 пациентов, при проведении анализа диагностических моделей в артикуляторе у которых на зубах были обнаружены супраконтакты, устранимые данным методом стоматологической коррекции. У ряда пациентов применяли другие виды стоматологического лечения для создания оптимальной окклюзии.

Рисунок 10 - Разница в 2,1 мм при привычном и истинном положениях нижней челюсти

Ортопедические конструкции изготовлены 21 пациенту из основной группы, восстановление дефектов твердых тканей зубов терапевтическими методами проведено 54 пациентам, 15 пациентов находятся на этапах ортодонтического лечения.

В качестве фармакологической составляющей комплексного лечения бруксизма назначали курс миорелаксантов: баклофен (баклосан) по 25 мг на ночь, толперизон (мидокалм) по 150 мг в сутки 3 раза в день, флупиртин (катадолон) по 100 мг 3 раза в день. Толперизон и флупиртин назначали пациентам, чья деятельность требует повышенной концентрации внимания, например, водители.

Производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМКb-стимулятор), миорелаксант центрального действия баклофен назначали по 25 мг один раз в сутки на ночь из-за незначительного седативного эффекта препарата. Снижая возбудимость концевых отделов афферентных чувствительных волокон и подавляя промежуточные нейроны, баклофен угнетает моно- и полисинаптическую передачу нервных импульсов, уменьшает предварительное напряжение мышечных веретен, одновременно с этим не оказывает действия на нервно-мышечную передачу.

Толперизон обладает мембраностабилизирующим и местноанестезирующим действием, снижает болевую чувствительность периферических нервных окончаний, тормозит проводимость импульсов в первичных афферентных и двигательных волокнах, что приводит к блокированию моно- и полисинаптических спинно-мозговых рефлексов. Вторично, вследствие торможения поступления Ca2+ в пресинаптические окончания, вследствие приема препарата тормозится выделение медиаторов в синапсах. Данный миорелаксант способствует торможению проведения возбуждения по ретикулоспинальному пути, снижает патологически повышенный мышечный тонус и ригидность мышц, а также активность каудальной части ретикулярной формации головного мозга, уменьшая спастичность, что актуально при бруксизме. Толперизон обладает слабым спазмолитическим и адреноблокирующим эффектами и усиливает периферический кровоток независимо от влияния центральной нервной системы.

Флупиртин является представителем класса лекарственных препаратов - селективных активаторов нейрональных калиевых каналов. По своим фармакологическим эффектам препарат представляет собой неопиоидный анальгетик центрального действия, не вызывающий зависимости и привыкания, кроме того, оказывает миорелаксирующее и нейропротективное действие. В основе действия флупиртина лежит активация потенциалнезависимых калиевых каналов, которая приводит к стабилизации мембранного потенциала нейрона. Влияние на ток ионов калия опосредовано воздействием препарата на систему регуляторного G-белка. Обезболивающее действие основано как на непрямом антагонизме по отношению к NMDA (N-metil-D-aspartat)-рецепторам, так и на модуляции механизмов боли, связанных с влиянием на ГАМКергические системы. Мотивацией для выбора флупиртина в качестве миорелаксанта стало его антиспастическое действие на мышцы, связанное с блокированием передачи возбуждения на мотонейроны и промежуточные нейроны, приводящее к снятию мышечного напряжения.

Всем больным проводили психотерапевтическую подготовку. Основными её элементами были: разъяснение характера заболевания и его прогноза, убеждение и внушение необходимости лечения. Из методов психокоррекции применяли метод мышечной релаксации и субмодальное перефомирование образа боли с адреналиновой шкалой. Все упражнения выполняются сидя в удобной для пациента позе, в кресле, руки на коленях, ноги на ширине плеч, глаза закрыты.

Метод мышечной релаксации - простой и эффективный способ расслабиться. Психическая релаксация при расслаблении мышц является его основой. Для начала нужно сделать глубокий вдох и на высоте вдоха задержать дыхание настолько, как только можно, одновременно напрягая мышцы рук. Задержав дыхание на 10-15 секунд, сделать выдох и расслабиться. Запомнить свои состояния как в момент вдоха, при напряженных мышцах, так и в момент выдоха, при мышечном расслаблении. Далее при глубоком вдохе следует напрягать мышцы ног. Затем, делая выдох через 10-15 секунд - расслабить мышцы. Снова определить, как именно чувствуется расслабление. При последующем глубоком вдохе необходимо напрячь мышцы туловища: живота, груди, спины. Выдыхая через 10-15 секунд нужно расслабить и мышцы, запомнив свои ощущения. Затем следует напряжение с последующим расслаблением мышц лица и воротниковой области. В конечной фазе упражнения, на высоте вдоха, рекомендовано напрячь мышцы всего тела и, затем, делая глубокий выдох, расслабить их. Пациенту нужно запомнить это чувство расслабленности и понимание того, как именно он испытывает его. Рекомендуется пребывать в таком расслабленном состоянии порядка 3-5 минут. Упражнение заканчивается словесными формулами: "Состояние глубокого покоя, весь мой организм отдыхает, я отдохнул и успокоился, самочувствие хорошее". Выполняется упражнение 1-2 раза в день, в обеденный перерыв и при подготовке ко сну.

Метод субмодального переформирования образа боли направлен на устранение или смягчение болевых ощущений, если таковые имеются, а в нашем случае также для снижения мышечной напряженности. Основа метода лежит на предоставлении объекту болевых неприятных ощущений, качеств, на которые сам человек впоследствии может повлиять для снижения уровня болевой импульсации. Для начала, пациент, закрыв глаза, представляет образ одной своей руки. Наделяет его качествами размера (большая, маленькая), веса (тяжелая, легкая), цвета, температуры (холодная, теплая). Необходимо запомнить для себя подобранные качества объекта. Теперь нужно представить, что данную руку обезболили посредством инъекции анальгезирующего препарата, после чего она начала менять свои качества, причем, в противоположные. Так, например, если рука была в представлении человека маленькая, легкая, красная, теплая, то при обезболивании она становится большой, тяжелой, белой (любой цвет, но не красный), холодная. Эти измененные качества также нужно запомнить. Далее качества обезболенного объекта, представленные пациентом, необходимо перенести на его болезненную в данный момент область, в нашем случае в область мышечного напряжения жевательных мышц. Упражнение можно повторять так часто, как это требуется пациенту.

Метод "Адреналиновая шкала" основывается на регуляции уровня адреналина в моменты напряжения и расслабления организма человека. Пациенту предлагается представить для себя образно цифровой ряд от 1 до 20. "1" характеризует момент полного расслабления всего организма, "20" - мобилизацию человеческих резервов при реагировании на мощный стрессовый агент. Пациенту предлагается начинать считать от 1 до 20, давая установку остановиться на том числе, которое характеризовалось для него настоящим состоянием на данный момент. Обычно, цифровое значение, характерное для этого, бывает равным 7-13. Необходимо запомнить это значение. Затем пациенту нужно представить неприятную ситуацию, которая была бы моментом сильного напряжения, например, если бы ему сделал выговор начальник и продолжать образно представлять числовой ряд. Обычно это число бывает равным 15-20, которое также надо запомнить. После чего пациенту предлагается расслабиться, постепенно доведя свое состояния до момента наибольшего расслабления с его точки зрения, подобно тому времени, когда он засыпает (времени отхода ко сну). Нужно запомнить числовое значение данного состояния, которое, как правило, бывает равным от 1 до 3. Теперь пациент знает для себя какое числовое значение визуальной образной шкалы соответствует его состояниям релаксации, бодрствования и стресса. Далее пациенту рекомендуется пользоваться данной адреналиновой шкалой своего состояния для снижения уровня тревоги и стресса в повседневной жизни.

Таким образом, применяя на практике предложенный комплекс упражнений, человек учится быстро расслабляться, восстанавливая свои силы. Методы психокоррекции позволяют предупредить и приостановить развитие астено-депрессивных и невротических расстройств, часто наблюдаемых у пациентов с бруксизмом [П.Н. Гелетин и соавт., 2014].

2.4 Статистическая обработка результатов исследования

Создание базы данных и обработка полученного материала проводились с использованием пакетов программ Microsoft®Office®2010 (Microsoft Corporation, Seattle, USA) и Win PEPI© 11.39 (J.H. Abramson). Величины необходимых размеров выборок определены при помощи Win PEPI©11.39 (J.H. Abramson) для минимально значимых различий и величин переменных, полученных в пилотных исследованиях и из литературных данных, пороговой величине доверительной вероятности равной 5% и пороговой статистической возможности 80%.

Значения регистрировали в четырех временных сечениях: до лечения (Т0), через три месяца от начала обследования (Т1), через шесть месяцев после лечения (Т2) и через двенадцать месяцев (Т3). В указанных временных сечениях исследовали одну и ту же сформированную выборочную совокупность и сравнивали выборки между собой для исключения влияния на результат естественного течения заболевания, Готорнского эффекта и эффекта плацебо.