Влияние способа формирования окклюзионной поверхности временного мостовидного протеза на пародонт опорных зубов при хроническом генерализованном пародонтите

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тверская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВЛИЯНИЕ СПОСОБА ФОРМИРОВАНИЯ ОККЛЮЗИОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ВРЕМЕННОГО МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА НА ПАРОДОНТ ОПОРНЫХ ЗУБОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ ПАРОДОНТИТЕ

14.01.14 -- стоматология

Рудакова Юлия Андреевна

Научный руководитель: Щербаков Анатолий Сергеевич, заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор

Тверь -- 2014

Оглавление

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Зависимость прогноза результата ортопедического лечения от гигиенического состояния полости рта у пациентов с заболеваниями пародонта

1.2 Влияние хронической окклюзионной травмы на состояние пародонта

1.3 Особенности протезирования дефектов зубных рядов у больных с патологией пародонта

1.4 Методы оценки состояния пародонта

Глава 2. Материал и методы исследований

2.1 Клинические методы исследования

2.2 Параклинические методы исследования

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Результаты клинического обследования

3.1.1 Результаты анкетирования и осмотра пациентов

3.1.2 Результаты осмотра пациентов перед ортопедическим лечением несъемными протезами

3.1.3 Результаты определения биотипа десны и уровня расположения вершины костного альвеолярного гребня относительно свободного десневого края по J.C. Kois

3.1.4 Наличие зубного налета по методике Greene & Vermillion (1960, 1964)

3.1.5 Результаты изучения кровоточивости десневой борозды

3.1.6 Хронометраж эффективного рабочего времени наложения временного мостовидного протеза

3.2 Результаты дополнительных методов исследования

3.2.1 Результаты изучения развернутых пародонтальных карт при компьютеризированном обследовании Florida Probe

3.2.2 Результаты исследования кровотока в тканях пародонта

3.2.3 Результаты динамического изучения оклюзионных контактов временных акриловых МП при помощи клинического компьютерного мониторинга окклюзии аппаратом T-scan (Tekscan, США)

Глава 4. Обсуждение полученных результатов

4.1 Обсуждение результатов клинических исследований

4.1.1 Обсуждение данных осмотра пациентов перед ортопедическим лечением несъемными протезами

4.1.2 Обсуждение результатов определения биотипа десны

4.1.3 Обсуждение полученных индексов зубного налета по методике Greene & Vermillion (1960, 1964)

4.1.4 Обсуждение результатов изучения кровоточивости десневой борозды

4.2 Обсуждение результатов дополнительных методов исследования

4.2.1 Обсуждение результатов рентгенологического исследования

4.2.2 Обсуждения данных оценки состояния пародонта и изучения развернутых пародонтальных карт программно-аппаратным комплексом «Florida Probe

4.2.3 Обсуждение результатов исследования кровотока в тканях пародонта

4.2.4 Оценка хронометрирования эффективного рабочего времени наложения временного мостовидного протеза и динамического изучения оклюзионных контактов временных акриловых МП при помощи клинического компьютерного мониторинга окклюзии аппаратом T-scan (Tekscan, США)

Выводы

Практические рекомендации

Список сокращений

Список литературы

Приложение

Введение

Актуальность работы. Среди заболеваний пародонта одним из наиболее тяжелых и распространенных является хронический генерализованный пародонтит (ХГП). Результаты второго национального эпидемиологического стоматологического обследования свидетельствуют о том, что более трети детей и подростков имеют признаки поражения тканей пародонта. В старших возрастных группах количество лиц с воспалительными заболеваниями пародонта составляет 80-100 % [70, 241]. Поражения пародонта наряду с кариесом являются одной из основных причин потери зубов ХГП существенно снижает функциональные возможности зубочелюстной системы, ухудшает показатели качества жизни человека [105, 164], часто сочетается с патологией внутренних органов и систем и отличается недостаточной эффективностью местного стоматологического лечения [192, 201, 203].

Адгезия микроорганизмов полости рта к поверхности зубов и реставрационных стоматологических материалов является пусковым моментом в развитии кариеса и заболеваний пародонта [67, 181, 182, 259]. По данным Л.Ю.Ореховой с соавт. [182] фактор адгезии реставрационного материала преимущественно связан со структурой его поверхности и к тому же зависит от ее критического напряжения. При протезировании объем биопленки зависит не только от характера поверхности, но и от величины зазора между тканями зуба и реставрациями [5, 79, 238].

Актуальность этой проблемы усиливают временные протезы, так как пока основными материалами для их изготовления являются пластмассы и композиционные материалы, которые отличаются пористостью, фазовой неоднородностью, относительно шероховатой поверхностью. В экспериментальных и клинических исследованиях акриловые стоматологические материалы продемонстрировали наибольшую адсорбционную способность всех слюнных протеинов и легко адгезировали зубной налет [42, 134, 238, 240, 259]. К тому же в процессе эксплуатации показатели чистоты поверхности ухудшаются, на ней легко образуются дефекты и царапины, усиливающие адгезионную способность микроорганизмов [182].

Для предупреждения воспалительных осложнений при протезировании необходимо использовать местно антимикробные препараты воздействующие на аэробную и анаэробную микрофлору, но их длительное использование опасно развитием дисбиоза [76, 107, 194].

На характер течения пародонтита и эффективность его лечения влияют профилактика, ранняя диагностика и своевременное комплексное лечение. Ортопедическое лечение при ХГП проводится с целью профилактики, устранения или ослабления функциональной перегрузки пародонта, которая на определенной стадии болезни является одним из главных патологических факторов, определяющих ее течение [46, 97]. Окклюзионные нарушения являются факторами риска развития очаговых воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, значительно ухудшают прогноз и течение генерализованного пародонтита [44, 97]. Устранение или уменьшение травматической окклюзии ставит пародонт в новые условия, при которых воспаление и дистрофия развиваются медленнее. Благодаря этому терапевтические и хирургические мероприятия становятся более эффективными [173, 174, 175].

Распространенным методом ортопедического лечения ХГП является протезирование шинирующими мостовидными протезами [88, 110, 124, 127, 161]. Однако, не правильно спланированное и проведенное ортопедическое лечение может привести к функциональной перегрузке, окклюзионной травме и обострению заболевания пародонта. Для конкретного пациента выбор конструкционного материала должен быть оптимален с учетом состояния тканей пародонта, анатомо-топографических особенностей дефектов зубных рядов, окклюзии и т.п. [42, 134, 175, 198].

По данным И.Ю. Лебеденко с соавт., оценка статической и динамической окклюзии в полости рта затруднена, иногда сопровождается ошибками [142]. Изучение правильно установленных в артикулятор моделей позволяет подтвердить или опровергнуть результаты внутриротового обследования. В связи с этим необходимо при планировании комбинированного пародонтологического, ортодонтического и реставрационного лечения, сокращает время клинического приема 9, 49, 63, 113, 142, 179, 191, 207, 222, 226, 251, 264, 265, 266, 286].

J.R. Ivanhoe и R.D. Vaught [329] считают, что окклюзия особенно важна для несъемных протезов, поэтому необходимо выбирать не только окклюзионную схему, но и способ регистрации центрального соотношения челюстей, и адекватный материал для протеза и окклюзионной поверхности зубов-антагонистов.

Таким образом, литературные данные показывают признание важной роли окклюзионной дисгармонии в патогенезе заболеваний пародонта. Проблема устранения и предупреждения функциональной перегрузки при ортопедическом лечении несъемными конструкциями по-прежнему остается актуальной. Но при этом конкретные рекомендации по реконструкции окклюзии и выбор окклюзионной концепции у разных авторов не совпадают, иногда противореча друг другу. Особенно важное значение имеют окклюзионные взаимоотношения на начальных этапах комплексного лечения заболеваний пародонта.

В доступной литературе нам не удалось найти сравнительной оценки влияния ортопедического лечения временными пластмассовыми мостовидными протезами при моделировании их в окклюдаторе и полностью регулируемом артикуляторе на кровообращение пародонта опорных зубов. В этой проблеме остаются неизученными вопросы состояния капиллярного кровоснабжения пародонта у больных ХГП непосредственно после атравматичного препарирования, в ближайшие и отдаленные сроки после наложения временных акриловых несъемных протезов при разных способах моделирования окклюзионной поверхности. Мало изучена зависимость восстановления кровообращения от качества личной гигиены, подготовки и ведения пациентов на этапах протезирования. Гигиенический протокол подготовки и ведения пациентов на начальных этапах протезирования пациентов с ХГП до сих пор не достаточно точно обоснован. Вместе с тем, решение этих вопросов будет способствовать профилактике обострения ХГП и функциональной перегрузки зубов на этапах ортопедического лечения несъемными протезами, увеличит сроки пользования протезами.

Цель исследования

Профилактика обострения воспаления и функциональной перегрузки пародонта опорных зубов при протезировании временными мостовидными протезами пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

Задачи исследования:

1. Провести оценку индивидуальной гигиены полости рта по Green, Vermillion (1960, 1964) и индекса кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann -- Cowell (1975) при лечении временными акриловыми мостовидными протезами пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом с малыми включенными дефектами зубных рядов в боковых отделах челюстей.

2. Изучить динамику и сравнить показатели микроциркуляторных изменений в пародонте опорных зубов на этапах ортопедического лечения этих пациентов временными мостовидными протезами, смоделированными в окклюдаторе и полностью регулируемом артикуляторе.

3. На основании полученных данных обосновать преимущества работы с артикулятором при моделировании временных мостовидных протезов у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

4. Оценить влияние специального гигиенического протокола на показатели кровотока пародонта при разных способах моделирования окклюзионной поверхности временного мостовидного протеза.

Научная новизна

1. Впервые проведено изучение гигиены полости рта по индексу Green, Vermillion (1960, 1964) и индексу кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann -- Cowell (1975) при лечении временными акриловыми мостовидными протезами при разных технологиях их моделирования у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести с малыми включенными дефектами зубных рядов в боковых отделах челюстей.

2. Впервые изучена динамика микроциркуляторных изменений в пародонте зубов этих пациентов на этапах ортопедического лечения временными мостовидными протезами, смоделированными в окклюдаторе или полностью регулируемом артикуляторе.

3. На основании полученных данных впервые обоснованы преимущества работы с полностью регулируемым артикулятором при моделировании временных мостовидных протезов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.

4. Впервые у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести проведена оценка влияния специального гигиенического протокола на качество личной гигиены полости рта и выраженность воспаления в десне, а также на показатели кровотока пародонта при разных способах моделирования окклюзионной поверхности мостовидного протеза.

5. Впервые с помощью метода ультразвуковой допплерографии изучены особенности кровотока десны непосредственно после ортопедической подготовки зубов, а также динамика его нарушений в ближайшие сроки после наложения временных мостовидных протезов у пациентов с ХГП средней степени тяжести.

Практическая значимость работы

Динамика индексов индивидуальной гигиены полости рта по Green, Vermillion (1960, 1964) и индексов кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann -- Cowell (1975) доказывает бесспорную необходимость и эффективность применения специального гигиенического протокола при протезировании временными акриловыми несъемными конструкциями для профилактики обострения ХГП на начальных этапах его комплексного лечения. Выявлена зависимость отклонений показателей кровотока пародонта от уровня гигиены полости рта. Определена частота как биотипов десны Х.П. Мюллеру [166] так и различных уровней расположения вершины костного альвеолярного гребня относительно свободного десневого края по J.C. Kois [332, 333]. Определены тенденции восстановления кровообращения в пародонте в зависимости от способа моделирования временного мостовидного протеза и алгоритма ведения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом при их ортопедическом лечении.

Установлено, что наиболее оперативную и точную информацию о состоянии тканей пародонта в период ортопедического лечения временными акриловыми протезами дает ультразвуковая допплерография сосудов пародонта Данные можно использовать для оценки трофики и репаративных процессов в пародонте, а также для обоснования алгоритма ведения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в период ортопедического лечения временными акриловыми несъемными протезами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании анализа динамики индекса индивидуальной гигиены полости рта по Green, Vermillion (1960, 1964), индекса кровоточивости десневой борозды по Muhlemann -- Cowell (1975) и показателей кровотока пародонта у пациентов с ХГП средней степени тяжести установлено уменьшение вероятности возникновения функциональной перегрузки зубов при формировании окклюзионной поверхности временного акрилового протеза в полностью регулируемом артикуляторе.

2. Сдвиги показателей кровотока в пародонте опорных зубов мостовидного протеза позволяют количественно оценить степень его нарушения после препарирования. Гигиеническая подготовка и определенный алгоритм ведения пациентов ускоряют восстановление показателей кровотока в пародонте.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований включены в программу обучения на стоматологическом факультете, используются в лечебной работе и учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии Тверской государственной медицинской академии, а также для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедрах пародонтологии, пропедевтической стоматологии и стоматологии ФПДО, ПК и ППС Тверской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора заключается в обследовании пациентов, их ортопедическом лечении, изучении микроциркуляции в тканях пародонта с помощью ультразвуковой допплеровской флоуметрии и статистической обработке результатов исследования.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Зависимость прогноза результата ортопедического лечения от гигиенического состояния полости рта у пациентов с заболеваниями пародонта

мостовидный протез зуб пародонтит

Распространенность заболеваний пародонта, по данным разных авторов, достигает 98 % [67, 92, 178, 241, 284]. Потребность в пародонтологической помощи не снижается и по разным данным достигает 69,4 % от общей численности населения [136, 241, 284]. Гигиеническое состояние полости рта при этом, безусловно, играет важную роль [92, 241]. К тому же научные исследования установили негативное влияние на гигиену ортодонтического и ортопедического лечения протезами разных конструкций [64, 67, 68, 70, 253].

Несъемные протезы, меняя форму зубов и создавая ретенционные зоны, существенно ухудшают гигиену полости рта. А. И. Грудянов даже полагает, что [67, 70] изменения нормальной анатомии полости рта, связанной с появлением у пациентов большого количества реставраций, ортопедических конструкций, ортодонтических аппаратов зачастую приводит к катастрофическому падению уровня гигиены. Съемные протезы тоже аккумулируют налет, но за ними легче ухаживать.

Адгезия микроорганизмов полости рта к поверхности зубов и реставрационным стоматологическим материалам является пусковым моментом в развитии кариеса и заболеваний пародонта [67, 70, 77, 129, 182, 269]. Механизмы формирования зубной бляшки на поверхности разных стоматологических материалов отличаются между собой. Описаны разные гипотезы формирования ранней зубной бляшки, но единого мнения по многим вопросам пока нет [182].

В зависимости от химической структуры и поверхностных свойств материалов для зубных реставраций, пелликула, формирующаяся на них, может отличаться количеством и качественным составом гликопротеинов. Это, в свою очередь, определяет различия бактериальной колонизации данных материалов. Установлено, что слюнная пелликула, сформированная на керамике, содержит большое количество агглютининов, стимулирующих адгезию S.mutans. Пелликула на поверхности из титана отличается по строению гликопротеинов и SDS-PAGE-profile.

Акриловые стоматологические материалы, по данным многих авторов, продемонстрировали наибольшую адсорбционную способность всех слюнных протеинов [182, 238]. Фактор адгезии реставрационного материала преимущественно связан со структурой его поверхности и зависит от критического напряжения поверхности. Чем оно больше, тем выше вероятность адгезии микроорганизмов на этом материале. Поверхностное напряжение материала зависит от технологии его обработки. Например, установлены низкие показатели роста бактерий на поверхности металлов, отполированных до зеркального блеска. Оказалось, что причиной является не только качество полировки, но и контаминация поверхности воском, входящим в состав полирующих паст, поскольку воск обладает относительно низким поверхностным натяжением [182].

Бактерии важны для инициирования заболеваний пародонта, хотя они не оказывают прямого разрушительного воздействия на кость и соединительную ткань, но косвенно запускают воспалительный процесс в тканях десны, который и инициирует пародонтит. Бактерии являются триггером, который модифицируется комбинацией генетических и приобретенных (например, курение, диабет) факторов риска, умножающих ответ [22, 30, 67, 70, 77, 182, 269, 358].

Отсутствие профессиональной гигиены на фоне недостаточной индивидуальной гигиены полости рта как при интактном пародонте, так и при гингивите ухудшает за год гигиенические показатели в среднем на 12,9 % [285]. Формирование необходимых гигиенических навыков в той или иной форме проводит каждый стоматолог среди своих пациентов. В то же время, в большинстве эпидемиологических исследований и в работах по обследованию стоматологического статуса в разных группах взрослого населения регистрируются невысокие гигиенические показатели, в том числе у студентов, призывников, работников опасных производств [285].

По мнению А. С. Григоряна, повреждения тканевых элементов являются обязательной и универсальной компонентой всех известных патологических процессов и при ближайшем рассмотрении представляют собой их основу [59]. При ортопедическом лечении несъемными мостовидными протезами существует вероятность острой травмы пародонта: при ретракции десны, препарировании, проверке каркаса, снятии временных коронок и т.д. [3, 5]. Исследования [5, 16] подтвердили, что при ретракции десны наносится травма и возникает воспаление. С. Д. Арутюнов [16] полагает, что ретракцию при препарировании и снятии оттисков нужно проводить осторожно, а при заболеваниях пародонта -- совсем не проводить. Повреждение циркулярной связки может привести к вегетации эпителия в образовавшийся десневой карман. Травматизация определяется видом ретракции и экпозицией [188, 206].

Пародонтологи и большинство стоматологов-ортопедов, считают, что должно преобладать наддесневое препарирование, особенно у пациентов с заболеваниями пародонта [3, 5, 27, 39, 83, 97, 110, 162, 175, 185, 188]. Край коронки под десной, даже на уступе, играет роль чужеродного тела, способствует аккумуляции зубной бляшки, оказывает механическое повреждающее действие на пародонт [3, 5, 162, 169, 188, 213]. Создание уступа на уровне десны более благоприятно не только для пародонта, но и для гигиены полости рта [215, 218].

На этапах стоматологического лечения при травматизации и нарушениях гигиены возможен переход от хронического течения пародонтита к обострению. Степень травматизации десневого края пытаются уменьшить путем выбора определенных режущих инструментов [2, 276, 277]. В начале ортопедического лечения своевременное выявление воспаления в пародонте: определение этиологии его возникновения, устранение причины, обеспечивает возможность его коррекции на ранних стадиях развития. Для качественной оценки патологии слизистой оболочки полости рта и пародонта на этапах протезирования необходимо учитывать основные этиологические факторы их возникновения: различные варианты травматизации и перегрузки. Если своевременно не выявить патологический процесс, не установить и не устранить причину его возникновения и не провести соответствующего лечения в ранние сроки, то воспалительный процесс переходит в хроническую стадию, что ставит вопросы в успехе проводимого протезирования и увеличиваются сроки процессов адаптации к изготовленным ортопедическим конструкциям.

Для наиболее ранней диагностики патологических состояний слизистой оболочки полости рта и пародонта после препарирования зубов в клинике ортопедической стоматологии целесообразно применение комплекса методов исследования перед протезированием: визуального, пальпаторного, инструментального, макрогистохимического, рентгенологического, бактериоскопического, рН-метрии [276, 277].

Предварительную гигиеническую подготовку полости рта, ведение пациентов во время ортопедического лечения и после его окончания предложили пародонтологи, поскольку манипуляции при протезировании влияют на состояние пародонта. Позже с негативными проявлениями последствий лечебных вмешательств столкнулись стоматологи-ортопеды и имплантологи, разрабатывающие свои схемы ведения пациентов [92, 118, 129, 161, 166, 215, 252, 253].

Х. П. Мюллер [166] считает необходимым перед каждым курсом лечения у стоматолога осуществлять гигиену полости рта в 2-3 посещения. Профессиональная гигиена должна предшествовать лечению несъемными протезами [92, 118, 129, 161, 166]. Это особенно важно для пациентов с пародонтитом [140, 252, 253, 254] и различной соматической патологией [36, 60, 231, 239, 243, 262], поскольку у них проявляются самые негативные последствия отсутствия такой подготовки.

Однако обычная чистка зубов может вызвать неприятные ощущения у пациента пародонтитом после ятрогенной травмы.

План профилактики заболеваний пародонта после протезирования мостовидными протезами должен включать обучение особенностям гигиены полости рта больных -- уход за естественными зубами и мостовидными протезами [126, 152], особенно при заболеваниях пародонта после наложения всех видов шин [29].

Актуальность этой проблемы усиливают временные протезы, поскольку основными материалами для их изготовления пока являются пластмассы и композиционные материалы, которые обладают пористостью, фазовой неоднородностью, относительно шероховатой поверхностью и легко адгезируют зубной налет [42, 134, 238, 239].

Для конкретного пациента выбор конструкционного материала должен быть оптимален с учетом состояния тканей пародонта, анатомо-топографических особенностей дефектов зубов и зубных рядов, окклюзии и т.п. [41, 42].

Степень адгезии микробов разных групп к конструкционным материалам, используемым для изготовления временных конструкций зубных протезов, варьирует в широких пределах и зависит от их физико-химических особенностей и типа полимеразации (холодная, горячая, световая и химическая) [238]. Самую высокую адгезию продемонстрировал «Акрилоксид» [41].

У распространенной акриловой пластмассы «Синма-М», качественные параметры поверхности, изученные методами лазерной профилометрии и сканнирующей электронной микроскопии в сочетании с электромагнитным резонансом сильнее, чем у других материалов, отличаются от соответствующих свойств эмали натурального зуба [79]. К тому же в процессе эксплуатации показатели чистоты поверхности ухудшаются, на ней легко образуются дефекты и царапины, усиливающие адгезионную способность. Для других пластмасс и композиционых материалов тоже характерны подобные недостатки, степень которых различна и зависит от марки и технологии (полимеризация, световое, химическое или двойное отверждение) [79]. При некачественной полировке скорость колонизации микрофлоры на протезах увеличивается в несколько раз, что может привести к осложнению патологического процесса в тканях пародонта [175].

Более поздние клинические исследования неизбежно подтверждают более агрессивный потенциал биопленки на акриловых протезах, что соответствует данным о высокой частоте и значительном количестве вирулентных и пародонтопатогенных видов в ее составе, а также дрожжеподобных грибов в виде обильного псевдомицеллия. Технология и материал для временных протезов влияют на рост микрофлоры. Фрезерованные несъемные зубные протезы из полиуретана после лабораторной полировки отличались более низкими показателями колонизации представителей вирулентой пародонтопатогенной флоры и грибов рода Candida [259].

При протезировании объем биопленки зависит от характера поверхности и величины зазора между тканями зуба и реставрациями. Основной объем биопленки формируется на границе реставрации и зуба, то есть на слое фиксирующего материала. Технология и вид материала влияют на условия образования пленки в основном за счет зазора между искусственной коронкой и зубом. Экспериментальные исследования показали, что наименее благоприятные условия возникают при МК протезах по сравнению с фрезерованными и спеченными керамическими [238].

В таких условиях, как и при ортодонтическом лечении, по мнению А. И. Грудянова, возникает необходимость дополнительных средств индивидуальной гигиены: зубных щеток с длинными щетинками с утонченными кончиками, межзубных ершиков, зубных нитей, межзубных стимуляторов, ирригаторов полости рта, приспособлений для чистки языка и неба, использование жевательной резинки. Людям, не способным самостоятельно качественно чистить зубы (около 30 % населения), необходимы электрические зубные щетки [64, 67, 68].

Л. Ю. Орехова с соавт. (2013) для формирования мотивации к индивидуальной гигиене провели психологические исследования и выделили основные типы личности. Необходимо подбирать стратегии и тактики как психологического, так и педагогического воздействия со стороны специалистов для обучения правильному уходу за полостью рта, ведению здорового образа жизни, а также достижения приверженности к соблюдению врачебных рекомендаций и правилам эффективного стоматологического поведения с учетом индивидуально-лично-стных особенностей пациентов [205].

Необходимость диспансерных наблюдений и специальной гигиенической программы подтверждают другие авторы [252, 253, 254, 278].

При лечении заболеваний пародонта обычно выделяют следующие группы лекарственных средств: -- антисептические средства; -- антибиотики; -- средства растительного происхождения; -- нестероидные противовоспалительные средства; -- вещества для склерозирующей терапии; -- ферменты; -- гормоны; -- витамины [244].

Для достижения наибольшего лечебного эффекта важную роль играет способ применения лекарственного препарата [80, 244]. Среди них выделяют: -- полоскание; -- аппликации на десну; -- инстилляции, введение в пародонтальный карман; -- инъекции в десневой сосочек; -- лечебные повязки; -- физические методы.

Необходимо производить ирригацию полости рта при помощи составов, содержащих различные антибактериальные препараты. При этом могут быть использованы жидкие средства гигиены полости рта, содержащие антибактериальные агенты. Как правило, это 0, 05 % цетилпиридиум хлорид, содержащийся в ополаскивателях «Oral-B Tooth and Gum Care», «Macleans Mouthguard», «Reach». Для замедления роста зубного налета применяется 0, 05 % раствор триклозана в ополаскивателе «Colgate Plax». Из официнальных жидких форм может так же применяться ополаскиватель «Mund-Wasser Weleda» -- еще более концентрированная форма, которую используют в разведенном виде в период ремиссии или наносят на место отека без разведения в период обострения воспалительного процесса [244].

Трезубов В.Н. с соавт. [117] в период протезирования рекомендуют регулярные диспансерные осмотры, индексную оценку полости рта и состояния пародонта, проведение профессиональной гигиены, рекомендации по индивидуальной гигиене -- пасты, бальзамы, ополаскиватели.

В отдельных случаях необходима микробная диагностика и соответствующая подготовка [119, 158, 162, 188, 201, 215, 253], особенно при ортодонтическом лечении и протезировании при имплантации, кроме этого важен комплекс мероприятий гигиенического обучения пациентов, проведение профессиональной гигиены и местной противовоспалительной терапии, использование средств профессиональной гигиены: абразивная паста Detarrine Septodent, ирригации или аппликации в течение 10 минут 0,1 % раствором гипохлорита натрия, для полоскания 0,2 % глюконата хлоргексидина, Corsodyl (Англия). Местно использовалась гепаринования мазь, гель «Метрогил-Дента» (Индия), «Солкосерил» (Солко Базель АГ, Швейцария), VocoPac (Voco Germany) , гель Elyzol (Франция) или пленку Диплен-дента. Для полоскания использовали Colgate Plax, Eludril (Франция) два раза в день, для чистки зубные пасты с противомикробным действием, монопучковые щетки, тканевые флоссы, ершики.

О. Н. Аль-Хадж [5] для снятия воспаления в области несъемных конструкций применяла солкосерил и препарат «Сильвер» в виде адгезивной пасты, обладающий антимикробным действием. В. А. Митронин [161] перед началом ортопедического лечения проводил тщательную гигиеническую обработку полости рта: удаление над­ и поддесневых отложений при помощи ультразвука, чистку зубов специальными щетками и ершиками с помощью лечебно­профилактических паст, рекомендовал полоскание Corsodyl с 1 % содержанием хлоргексидина (2 раза в сутки) в течение лечения и 14 дней после его окончания.

Для профилактики заболеваний пародонта необходимо использовать антимикробные препараты, воздействующие на аэробную и анаэробную микрофлору. Наиболее универсально действующими антисептическими средствами являются хлоргексидин и триклозана [76]. Эффективен также лизоцим. Длительное использование хлоргексидина и триклозана опасно развитием дисбиоза и формированием резистентных форм микроорганизмов к используемым антибиотикам.

По литературным данным, ополаскиватели на основе эфирных масел не имеют этого недостатка. Антибактериальное полоскание «Listerine» обеспечило положительную динамику гигиены полости рта при ортодонтическом лечении и выраженную редукцию воспаления в тканях пародонта [70].

В виде паст и ополаскивателя выпускается «Мексидол», который обладает антиоксидантным, антигипотоксическим, мембранопротекторным и антитоксическим действием [107, 135, 194]. Доказано большое значение свободно радикального окисления и антиоксидантной защиты в течении ХГП. После проведения комплексного лечения с антиоксидантом мексидолом показатели свободно радикального окисления и антиоксидантной защиты смешанной слюны улучшались, приближаясь к уровню контрольной группы. Кроме того, повышается активность СОД, а активность каталазы снижается, что отражает защитно-адаптационную реакцию организма на воспаление тканей полости рта. Показатели свободно радикального окисления и антиоксидантной защиты в крови и слюне изменяются в одинаковом направлении с некоторым отличием в интенсивности [194].

На сегодняшний день «золотым стандартом» анаэробицидных средств является метронидазол, в особенности в сочетании с хлоргексидином.

Гликозамины и гиалуроновая кислота обеспечивают пластическую и трофическую функцию соединительной ткани, предотвращают проникновение токсинов в межклеточный матрикс. При комплексном лечении необходимы антиоксиданты (селен, мочевая кислота, металлотионеины, витамины Е и С, прерывающие свободнорадикальное окисление. С этой точки зрения эффективны гели «Гиалудент №2» и «Гиалудент №3» [184].

Применение антисептика мультицида в разных формах -- полоскание, гель, гель вместе с ферментом дезоксирибонуклеазой -- потенцирует его эффективность и уменьшает явления воспаления в тканях пародонта [71].

При сравнительной оценке эффективности действия ополаскивателей содержащих два (бензидамин и хлоргексидин) или один (хлоргексидин) компонент, установлено, что более выраженное противовоспалительное действие оказывает ополаскиватель с комбинацией препаратов [80].

Поскольку применение антисептических паст приводит к дисбиозу, важно использовать вещества с другим механизмом действия. Например, энзимы повреждают мембраны бактериальных клеток, задерживают их рост и восстанавливают естественный баланс. Обоснованный подход к выбору средств гигиены полости рта способствует значительному повышению их лечебно-профилактической эффективности и является важнейшим этапом программы, предупреждения воспалительных заболеваний пародонта [139]. Местная противовоспалительная активность против граммположительных и грамотрицательных микробов определена у мази «Арктидент» (на основе листьев лопуха большого) [119]. С воспалением и болью помогает бороться «Стоматофит» [8]. Локализованный пародонтит, после устранения его причин, можно лечить пастой «Метрогил-Дента» [223, 231]. В основе патологических изменений пародонта лежит комплекс патологических сдвигов в полости рта, связанных с микробиологическими, иммунологическими и противовоспалительными изменениями в организме на фоне генетической предрасположенности, поэтому для местной терапии можно применять циклоферон, который оказывает иммунокорригирующее действие [114].

Для борьбы с воспалением в пародонте эффективна физиотерапия. А. А. Прохончуков с соавт. [188] считали, что при препарировании и ретракции возникает воспаление в тканях пародонта, особенно в сосудах периодонтальной мембраны. Ими предложен аппарат «Оптодан» для профилактики воспалительных осложнений в пародонте: после облучения не возникает воспалительной реакции.

Е. К. Кречина с соавт. рекомендуют низкоинтенсивное импульсное и непрерывное лазерное излучение (НИЛИ) при пародонтитах легкой и средней степени. По их данным, показатели микроциркуляции нормализовались через 5-9 сеансов [131].

Комплексная коррекция воспаления слизистой посттравматического характера после препарирования включала физиотерапевтическое воздействие «УЛОКС»-Светозар (Устройство локального облучения красным светом) и гель «Метрогил-Дента» [139]. С этой же целью успешную физиотерапию посредством воздействия модулированным монохроматическим красным светом проводили при помощи аппарата «Стомасвет» [208].

Делаются интересные попытки учесть во времени комплексное влияние факторов риска развития и прогрессирования этих заболеваний и проводимых лечебно-профилактических мероприятий на показатели состояния тканей пародонта, прогнозировать эффективность лечебно-профилактических мероприятий при воспалительных заболеваниях пародонта на основе математического моделирования.

Длительные клинические исследования доказали, что у пациентов даже с тяжелым периодонтитом, определены хорошие сроки выживаемости протезов (более 10 лет) при несъемных и съемных протезах при активной периодонтальной терапии [352].

Пролонгированные наблюдения за пациентами в контролируемом клиническом исследовании после их смерти, завершившиеся патологоморфологическими исследованиями, показали, что у зубов со стабильной подвижностью риск потери прикрепления не больше, чем у устойчивых. Увеличение подвижности должно вызывать более пристальный контроль за воспалением, окклюзионное пришлифовывание, тип стабилизации или шинирования [359].

Описанные методы, как видно, многообразны по механизмам и средствам, при этом существенно отличаются между собой. Методика гигиенической подготовки и ведения пациентов на этапах протезирования пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом до сих пор не достаточно обоснована, не установлена ее зависимость от особенностей клинических условий, плана комплексного лечения и его ортопедического компонента. Гигиеническую подготовку и определенный алгоритм ведения пациентов необходимо не только предложить, но и количественно оценить их эффективность, установив особенности ведения пациентов ХГП на этапах ортопедического лечения несъемными протезами. В связи с выше изложенным целесообразно выбрать оптимальную и эффективную схему гигиены для предупреждения обострения пародонтита в период протезирования при и после наложения временных конструкций.

1.2 Влияние хронической окклюзионной травмы на состояние пародонта

Заболевания пародонта отличаются полиэтиологическим генезом, при этом значение конкретных его составляющих постоянно пересматривается и даже изменяется. В 1919 году окклюзионная травма рассматривалась P.R. Stillman, как этиологический фактор развития заболеваний пародонта [цит. по 298]. I.Glickman и J.B. Smulow [315, 316] заменили роль окклюзионной травмы как причины пародонтита на роль фактора, сопутствующего разрушению тканей пародонта в процессе развития заболевания. Эта теория была основана на концепции, согласно которой после инициирования процесса заболевания бактериями окклюзионная травма изменяет ход воспалительного процесса, что приводит к значительным повреждениям опорно-удерживающих структур пародонта. Позже их теорию подтвердила серия длительных экспериментальных исследований выяснения преобладающей роли воспаления или травматической окклюзии [312, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Ericsson %20I %5BAuthor %5D&cauthor=true&cauthor_uid=8682924].

В 2001-2003 гг. S.K. Harrel опубликовал свои статьи, посвященные влиянию нарушения окклюзии на развитие пародонтита. В отличие от других исследований, он изучил влияние ортодонтического лечения на состояние пародонта. Исправление нарушений приводило к существенному улучшению прогноза. У пациентов с хорошей гигиеной полости рта окклюзионные нарушения являются единственным предиктором увеличения глубины зондирования и неблагоприятного прогноза [326].

В настоящее время и зарубежные, и отечественные пародонтологи считают, что окклюзионные нарушения являются факторами риска развития очаговых воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, значительно ухудшают прогноз и течение генерализованного пародонтита [63, 97, 221, 232, 326, 350, 353].

При окклюзионных нарушениях наблюдается неравномерное распределение жевательной нагрузки, при этом часть зубов подвергается функциональной перегрузке, а пародонт остальных испытывает функциональную недостаточность. Оба эти фактора не благоприятно влияют на состояние регионарного кровообращения. Длительное отсутствие функциональной нагрузки приводит к развитию вазоконстрикции, а со временем -- и к морфологическим изменениям в структуре сосудистых стенок пародонта. Продолжительная перегрузка вызывает нарушение трофики пародонта, прогрессирующую деструкцию и как следствие патологическую подвижность зубов. Сочетание этого воздействия с воспалением значительно ускоряет деструктивные процессы в пародонте, что еще более усугубляет течение патологического процесса [38, 94, 100].

Известно, что физиологическая нагрузка на пародонт способствует нормальной трофике и обмену веществ, стимулирует процессы роста, после его завершения способствует сохранению нормального строения и функции пародонта. По мнению Е. И. Гаврилова [46], когда резервные силы пародонта оказываются не в состоянии компенсировать хроническую перегрузку зубов, жевательное давление из фактора, стимулирующего обменные процессы, превращается в свою противоположность, вызывая в пародонте явления дистрофии. При функциональной перегрузке не всегда развивается травма пародонта. В его тканях может возникнуть функциональное напряжение, превышающее физиологическое, которое в известных пределах будет компенсироваться соответствующими тканевыми и сосудистыми реакциями пародонта. Это так называемая компенсированная функциональная перегрузка. Рано или поздно при постоянно существующей или возрастающей функциональной перегрузке возможности сосудистой системы, поддерживающей соответствующий уровень обмена веществ в тканях, исчерпываются, и наступает декомпенсация.

У одних больных функциональная перегрузка компенсируется продолжительное время, а у других очень быстро наступает стадия декомпенсации. Н. А. Астахов (1938) считал, что с возрастом «резервные силы» или «запас прочности пародонта» уменьшаются. Такое же негативное влияние оказывают ранняя потеря зубов, плохой уход за полостью рта, нарушение артикуляции, неправильно сконструированные протезы [цит. по 46].

При генерализованных заболеваниях (пародонтите, пародонтозе) резистентность тканей пародонта падает. В результате ослабления пародонта обычная окклюзионная нагрузка начинает превышать толерантность его структур и превращается в травматический фактор, нарушающий его трофику и разрушающий его ткани [46, 94, 97].

При наличии ослабленного пародонта, факторы, вызвавшие перегрузку зубов, обуславливают обострение патологического процесса и более тяжелые и обширные поражения пародонта -- комбинированную травматическую окклюзию [46].

В здоровом пародонте благодаря многочисленным анастомозам между магистральными сосудами периодонта создаются условия для быстрого перераспределения крови во время жевания. Этому способствует и изменяющееся напряжение волокон периодонта с изменением конфигурации межволокнистых промежутков. В результате создаются условия для расширения или сжатия сосудов [113, 147, 170, 174, 295] . Изменение сосудов с возрастом или при различных инфекционных и эндокринных заболеваниях ведет к нарушению амортизирующей и трофической функции пародонта, вначале к функциональным, а затем и к органическим изменениям сосудистых стенок в тканях пародонта [147, 170, 174].

Физиологическое положение зубов обусловлено взаимодействием между периодонтальными тканями, окклюзией, тонусом языка и губ. Резорбция кости в результате хронических болезней периодонта нарушает равновесие этого активного взаимодействия и ведет к патологической миграции зубов, часто требующей мультидисциплинарного лечебного воздействия [286].

Под действием окклюзионной нагрузки зубы смещаются в вестибулярную или оральную сторону, наклоняются, поворачиваются или выдвигаются из лунок. Результирующая нагрузка включает два вектора сил: горизонтальный и вертикальный. У передних зубов отсутствуют периодонтальные волокна, способные амортизировать такую нагрузку. В боковых отделах горизонтальные нагрузки вызывают смещение зубов в этом же направлении, при этом большая часть сосудов и периодонтальных волокон оказываются сдавленными и не участвуют в амортизации нагрузки [123]. Это вызывает смещение зуба, ухудшение микроциркуляции в пародонте [82, 83, 115, 123, 124, 339]. При заболеваниях пародонта сдвиги показателей микроциркуляции выражены сильнее [82, 123]. При этом степень нарушения кровообращения существенно возрастает при приложении нагрузки под углом по сравнению с нагрузкой по оси зуба. Трофика тканей находится в прямой зависимости от степени подвижности зуба и деформации стенки лунки, а они в свою очередь, от величины, направления и продолжительности нагрузки [123]. Исправление направления вектора силы путем избирательного пришлифовывания или рационального протезирования приводило к нормализации показателей [82]. При наклоне одного из опорных зубов мостовидного протеза, нагружение наклоненного зуба усиливает деформацию лунки вертикально расположенного зуба.

Смещение зубов увеличивается после возникновения резорбции костной ткани. При этом возрастает степень деформации лунок зубов, которая ведет к нарушениям кровообращения в периодонте за счет сдавления сосудов. Поэтому нагрузки, оказываемые на зуб, должны быть направлены вдоль длинной оси зуба и распределены аппаратом периодонта [174, 222, 225, 339].

Важной особенностью течения функциональной травматической перегрузки пародонта, является бессимптомность патологического процесса. Это связано с повреждениями рецепторов периодонта и пульпы перегруженных зубов [109, 110].

При заболеваниях пародонта сдвиги показателей микроциркуляции при функциональной нагрузке выражены сильнее [82, 94]. Устранение или уменьшение перегрузки пародонта ставит пародонт в новые условия, при которых воспаление и дистрофия развиваются медленнее. Благодаря этому терапевтические и хирургические мероприятия становятся более эффективными [46, 97, 129, 142, 175].

Окклюзия сложно и неоднозначно влияет на функциональные расстройства жевательной системы, состояние жевательных мышц и ВНЧС. Симптомы жевательной дисфункции часто определяются окклюзионными характеристиками [344].

1.3 Особенности протезирования дефектов зубных рядов у больных с патологией пародонта

Ортопедическое лечение при заболеваниях пародонта должно являться частью мультидисциплинарного подхода и проводится с целью профилактики, устранения или ослабления функциональной перегрузки пародонта, которая на определенной стадии болезни является одним из главных патологических факторов, определяющих течение болезни [175, 353].

Устранение или уменьшение функциональной перегрузки ставит пародонт в новые условия, при которых воспаление и дистрофия развиваются медленнее. Благодаря этому терапевтические мероприятия становятся более эффективными [140, 175, 271].

Окклюзия в протезировании чрезвычайно важна. Окклюзионные помехи могут привести к повышению активности мышц и их дисфункции. Боковая нагрузка может вызвать повреждение цемента, перелом фарфора, поэтому окклюзия должна быть свободна от помех и гармонична [359, 360].

Лечение больных с патологией пародонта должно носить комплексный характер [46, 129, 175, 353]. Его ортопедическая часть предполагает устранение или уменьшение перегрузки пародонта. Устранение или значительное уменьшение функциональной перегрузки зубов практически достигается тремя видами ортопедических вмешательств [175]:

1) избирательным пришлифовыванием зубов;

2) ортодонтическим исправлением прикуса и положения зубов;

3) шинированием и рациональным протезированием.

У отдельных больных травматическая окклюзия может быть одновременно результатом неправильно составленного плана ортопедического лечения и неправильного конструирования протезов. В последнее десятилетие для предупреждения ошибок при планировании лечения рекомендуют перед его началом изучать окклюзионные взаимоотношения в индивидуальном артикуляторе [175]. Полученные данные определяют составление плана лечения. Если у больного начальная стадия пародонтита и выявлены преждевременные контакты, то правильно проведенное избирательное пришлифовывание зубов может предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания [82, 94]. Если же наблюдается уже развившаяся стадия пародонтита, то необходимо шинирование, которое является важнейшим моментом в процессе устранения или, значительно чаще, уменьшения функциональной перегрузки зубов [88, 127, 175]. С помощью шины удается объединить зубы в общую систему, выступающую при восприятии жевательного давления как единое целое [175, 296].

Силы, прикладываемые к зубу, должны быть направлены вдоль длинной оси зуба и распределены аппаратом периодонта [46, 174, 129, 222, 225, 226, 280, 296, 360]. Даже при здоровом пародонте наклон опорных зубов вызывает существенные сдвиги гемодинамики [32].

Большинство исследователей и клиницистов считают, что при ортопедическом лечении целесообразно использовать наиболее биоинертные материалы [162, 182, 198, 259].

Препарирование зубов с уступом уменьшает травматическое и побочное действие искусственных коронок [46]. При создании циркулярного уступа снижается травматизация пародонта и его раздражение [36, 175, 215]. При расположении края коронки под десной вокруг коронок развивается воспалительная реакция, дистрофические и некробиотические изменения, хотя при формировании уступа они существенно меньше выражены. Край коронки под десной, даже на уступе, играет роль чужеродного тела, способствует аккумуляции зубной бляшки, оказывает механическое повреждающее действие на пародонт [162, 362]. Создание уступа на уровне десны более благоприятно не только для пародонта, но и для гигиены полости рта. Этим обеспечивается возможность проведения терапевтических и хирургических мероприятий [175]. При заболеваниях пародонта при небольшом обнажении корня для предупреждения травм целесообразно формировать уступ над- или на уровне десневого края [16, 39, 66, 123, 174, 175, 215, 218, 362].

Важность создания гармоничной окклюзии в протезировании подчеркивали [219, 298, 348, 349]. Боковое напряжение может вызвать повреждение цемента, перелом фарфоровой облицовки. Поэтому восстановление зубов должно проводиться в соответствии с окклюзионной схемой и реставрационной концепцией [113, 319, 340, 347]. Для результата важно направление нагрузки, статическая и динамическая окклюзионная схема [292].

С учетом периодонтальных аспектов окклюзии, оптимальной направляющей функцией нужно считать групповую [36, 63, 265]. Важно не только создать гармоничную окклюзию, но обеспечить ее стабильность [10, 172, 365]. Но в практической деятельности такие схемы трудно не только создать, но и сделать стабильными [10, 172]. SW Yi с соавт. исследовали окклюзию при протезировании несъемными протезами на протяжении 10 лет. Наиболее часто наблюдались модели общих окклюзионных контактов групповой функции (51 % на обеих сторонах и 16 % на одной стороне). В то время как окклюзия, защищенная клыками, регистрировалась в 16 % на обеих сторонах и в 7 % на одной стороне.

Сбалансированная окклюзия чаще наблюдалась (19 %) когда несъемные протезы контактировали с антагонистами полным съемным протезом или несколькими абатментами. Число и интенсивность окклюзионных контактов определялось артикуляционной бумагой 50 микрон. В среднем один окклюзионный контакт наблюдался на одной единице (на зубе, коронке, искусственном зубе, абатменте, части понтика) и его антагонисте. Окклюзия чаще нарушалась при плохом состоянии тканей вокруг зуба [339].

...