Влияние способа формирования окклюзионной поверхности временного мостовидного протеза на пародонт опорных зубов при хроническом генерализованном пародонтите

Более активно адгезия бактериальной микробной флоры (образование биопленки) происходит на пластмассах [182, 238, 259].

Колонизация микроорганизмов на конструкционных материалах и образование биопленки в сочетании с возможным механическим раздражением эпителия зубодесневой борозды могут оказывать негативное действие на краевой пародонт [259].

Свою лепту в механизм ее образования вносит неплотное прилегание края коронки к зубу и постепенное рассасывание материала для фиксации. Зубной налет провоцирует процесс воспаления, одним из симптомов которого является кровоточивость.

Если само протезирование временными МП значительно влияет на кровоточивость десневого края (таблица 7), то метод моделирования МП соответствующего влияния на этот показатель не оказал (таблица 8).

Результаты исследования, приведенные на рисунке 20 показали, что технология временного протеза мало влияет на этот показатель.

Рисунок 20 -- Динамика индекса кровоточивости десневой борозды по Muhlemann & Cowell на этапах исследования.

Отмечены различия между группами, но они оказались статистически не значимыми. Это можно объяснить тем, что на индекс кровоточивости десневой борозды по Muhlemann & Cowell кроме технологии протеза, оказывает влияние и методика ведения пациента, а именно использование (или нет) специального гигиенического протокола. При анализе данных групп с разными технологиями по этому признаку (таблица 9) установлено, что при использовании ГП (2 и 4 группы) кровоточивость отсутствовала, без него(1 и 3 группы) -- появилась через две недели (0,1630±0,03365) и еще усилилась через месяц (0,2130±0,03825).

Различия показателей индекса кровоточивости Muhlemann & Cowell при использовании ГП и без него в эти сроки были статистически значимыми (таблица 9). Эти результаты позволяют считать, что применение описанного ГП снижает индекс кровоточивости десневой борозды по Muhlemann & Cowell вследствие предупреждения образования зубного налета и явлений воспаления, то есть влияние предложенного гигиенического протокола на состояние пародонта по этому показателю было позитивным.

Сочетанное влияние способа моделирования и гигиенического протокола на индекс кровоточивости десневой борозды было определено по данным таблицы 10.

Приведенные результаты показывают, что до начала ортопедического лечения и сразу после наложения временного МП кровоточивость десневой борозды отсутствовала. Через две недели она появилась только в группах без специального гигиенического протокола (1 и 3). При этом в 1 группе (моделирование в окклюдаторе) она была почти в два раза больше, чем при использовании артикулятора (3 группа), однако эти различия оказались статистически не значимыми. При ГП любой способ моделирования МП не вызывал появления кровоточивости. Через месяц ГП также эффективно предотвращал кровоточивость во 2 и 4 группах, при этом в 1 группе она еще больше увеличилась. В этом же направлении произошли изменения в 3 группе, но в меньшей степени. На этом этапе отличия между 1 и 3 группами стали статистически значимыми. Полученные данные показали, что ГП предупреждает кровоточивость десневой борозды через 2 недели и через 1 месяц после наложения МП. Технология моделирования МП меньше влияет на этот показатель и, хотя через две недели кровоточивость была меньше при моделировании в артикуляторе, эти различия не были статистически значимыми на этом этапе. Тенденция различий продолжала усиливаться и они стали значимыми через 1 месяц.

Таким образом, предложенный нами ГП показал свою эффективность, особенно в сочетании с более совершенной технологией моделирования МП в индивидуальном артикуляторе, позволяющей не только создать более совершенную окклюзию, но и уменьшить функциональную перегрузку, начиная с этапа наложения МП.

4.2 Обсуждение результатов дополнительных методов исследования

4.2.1 Обсуждение результатов рентгенологического исследования

Всем пациентам перед началом комплексного лечения проводилась цифровая компьютерная ортопантомография при помощи конусно-лучевого компьютерного томографа Rayscan Symphony B (Ray Cо, Ltd, Южная Корея).

В процессе диагностики и составления плана лечения проанализировано 79 цифровых ортопантомограмм с целью выявления степени деструкции в костных тканях пародонта в области всех групп зубов и проведено сопоставление результатов клинического исследования пациентов с полученными при рентгенологическом обследовании данными.

Исследования показали, что при пародонтите на ортопантомограммах основными рентгенологическими признаками были нарушение строения губчатого вещества кости альвеолярных отростков челюстей. Костные карманы, контуры кости имели фестончатую, неровную поверхность с очагами остеопороза, снижение высоты альвеолярных гребней. Анализ ОПТГ служил основанием для диагноза ХГП средней степени тяжести [12, 13]. При сравнительной оценке полученных клинических и рентгенологических данных отмечалось несоответствие тяжести клинической и рентгенологической картины ХГП, поскольку все наши пациенты завершили начальный этап лечения у пародонтолога и острое воспаление у них отсутствовало. Наше исследование ограничивалось периодом 1 месяц, а для обнаружения позитивных последствий комплексного лечения на рентгенограммах необходимо существенно больше времени.

4.2.2 Обсуждение данных оценки состояния пародонта и изучения развернутых пародонтальных карт программно-аппаратным комплексом «Florida Probe»

Для предупреждения ошибок при ручном зондировании была создана система Florida probe с постоянной силой давления для замера глубины кармана, уровня прикрепления периодонтальной связки и точной фиксации результатов в графической форме. Основное преимущество Florida Probe -- точность измерения глубины пародонтальных карманов, которое достигается при помощи специального зонда с постоянной силой давления на околозубные ткани (15 г/мм). К тому же полное аппаратное обследование пациента занимает в среднем 20 минут, что почти в три раза быстрее, чем традиционное мануальное. «Флорида Проуб» позволяла осуществить поэтапное компьютерное фиксирование показателей состояния пародонта.

На картах системы Florida Probe подробно представлены параметры, отражающие состояние тканей пародонта: глубина пародонтального кармана, уровень рецессии десны, степень поражения фуркаций и подвижности зубов, наличие кровоточивости десен и нагноения, зубных отложений, наличие протезов, отсутствие зубов.

Результаты анализа карт обследования Florida Probe подтвердили диагноз ХГП у всех обследованных нами пациентов. Во всех группах до лечения глубина пародонтальных карманов колебалась от 2 мм до 5 мм. Рецессия десны у отдельных пациентов обнаружена на 19-84 % зубов.

Кровоточивость десны варьировала от 8 точек (4 %) до 19 точек (10 %). После препарирования и наложения временных протезов во всех группах изменений не произошло. Только через две недели и через месяц в группах без гигиенического протокола отмечено небольшое увеличение кровоточивости, подробно описанное в соответствующем разделе. Остальные показатели оставались относительно стабильными, поскольку за короткий период наблюдения, ограниченный одним месяцем (средним сроком пользования временным несъемным протезом) при продолжающемся комплексном лечении они изменяются не существенно Но в нашем исследовании, временные рамки которого ограничивались месяцем, существенного улучшения параметров не произошло.

Рентгенологическое исследование и компьютеризированное обследование Florida Probe необходимы для дифференциальной диагностики ХГПБ составления плана лечения и оценки отдаленных результатов комплексного лечения, в том числе и протезирования. Наше исследование ограничивалось анализом ближайших результатов ортопедического лечения временными МП. Но мы можем констатировать, что Florida Probe дает возможность не только ранней диагностики пародонтита, но и наглядную возможность контроля качества проводимого лечения.

4.2.3 Обсуждение результатов исследования кровотока в тканях пародонта

Как мы уже указывали, исследование проводилось на 354опорных зубах. Контролем служили 344 симметричных зуба (соответственно 85, 78, 98 и 83) этих же пациентов. Таким образом, исследования проводились на 698 зубах (рис. 20).

Проводился мониторинг показателей линейной скорости кровотока Vas до препарирования зубов, сразу после его завершения, а также непосредственно после фиксации временного мостовидного протеза, через 15 мин после фиксации, через 2 недели и 1 месяц в динамике. Было получено 4188 показаний Vаs с использованием ультразвукового высокочастотного допплерографа «Минимакс-Допплер». Затем проводили сравнение этих данных между этапами исследований и с контролем. Наши данные подтвердили известные ранее сведения о высокой чувствительности этого метода для оценки состояния пародонта, в особенности реактивных изменениях кровотока в нем при изменении нагрузки [170, 132, 133, 159, 227, 228, 270].



Рисунок 21 -- Структура проведенного исследования (распределение пациентов в опытных и контрольной группах)

Изучение микроциркуляции важно для диагностики, оценки тяжести и характера течения патологических процессов, контроля лечения и прогнозирования его эффективности.

В литературе исследованию гемодинамики и микроциркуляции пародонта посвящено немало работ [25, 73, 103, 132, 133, 159, 227, 228, 270] но они имели разные цели и использовали разные методы.

Колебания линейной скорости кровотока Vas во всех опытных группах и в группе контроля в результате протезирования временными МП представлено в таблице 11.

До препарирования опорных зубов различия средних показателей Vas всех четырех опытных группах по сравнению с контрольной были не существенными (P>0,052). После подготовки зубов Vas выросла (0,70000 см/сек), после наложения протеза (0,77400 см/сек) и через 15 минут изменилась еще более значительно (0,78750 см/сек) Через две недели после наложения протеза произошло ее замедление (0,71500 см/сек), которое продолжилось и через месяц (0,70850 см/сек). Различия стали статистически значимыми на всех этапах, начиная с препарирования (табл. 11). Эти результаты показывают, что ортопедическое лечение МП увеличивает Vas, при этом особенно важную роль играют препарирование зубов и наложение МП. Состояние кровотока, характеризующееся увеличением линейной скорости, свидетельствует о воспалении в пародонте. В последствие средняя линейная скорость кровотока начинает снижаться, но даже через месяц продолжает оставаться выше, чем до препарирования и в контрольной группе.

При ХГП средней степени тяжести, по литературным данным [20, 197], нормализация Vas происходит примерно через 6 месяцев после начала лечения. Временные рамки нашего исследования ограничивались наложением постоянного МП, которое происходило через один месяц после начала протезирования. Установлено, что при этом происходит резкий скачок значений показателей, в том числе и Vas [188]. Мы считаем, что это происходит под влиянием нескольких факторов, к которым относятся травма при удалении остатков временного цемента из пародонтального кармана перед наложением, обработка культи зуба очищающими и высушивающими растворами, увеличение жесткости конструкции протеза, новый рельеф окклюзионной поверхности с другой высотой бугорков и наклоном их скатов, попадание избытка постоянного цемента в карман и под промежуточную часть в области сосочка, возможность травмы при его удалении и так далее.

То есть после наложения постоянного МП на кровоток в пародонте начинают влиять дополнительные многочисленные сильные факторы, оценить роль каждого из которых пока не представляется возможным, и это не являлось целью нашего исследования.

Для оценки влияния способа моделирования временного мостовидного протеза на колебания Vas мы проанализировали результаты (рис. 22), полученные в объединенных группах, в которых временные мостовидные протезы моделировались в окклюдаторе (ОК, 1 и 2 группы) или артикуляторе (АК, 3 и 4 группы).

Рисунок 22 -- Изменения Vas на этапах исследования при разной технологии моделирования МП

До начала лечения показатели контрольной и опытных групп практически не отличались (табл. 12). Препарирование вызвало рост Vas у всех пациентов, причем отличия на этом этапе также не были статистически значимыми. После наложения временного МП при моделировании в окклюдаторе Vas была больше (0,81300 см/сек), чем при использовании артикулятора (0,72650 см/сек). Через 15 минут различия еще больше усилились(0,84400 см/сек и 73950 см/сек). Через 2 недели произошло снижение Vas в обеих группах (0,72850 см/сек и 0,70000 см/сек), эта же тенденция выявилась и через месяц (0,72100 см/сек и 0,66850 см/сек).

Отличия стали статистически значимыми по критерию U Манна-Уитни для независимых выборок сразу после фиксации и такая же закономерность наблюдалась до конца периода наблюдений.

Эти результаты, как и таблица 12, показывают, что при моделировании в окклюдаторе изменение кровотока после наложения МП выражено в большей степени, чем при моделировании в индивидуальном артикуляторе, а восстановление показателей происходит гораздо медленнее.

Влияние специального гигиенического протокола (2 и 4 группы) или его отсутствия(1 и 3 группы) оценивали по результатам таблицы 13.

Рисунок 23 -- Изменения Vas в зависимости от наличия/отсутствия ГП

До начала протезирования различия между группами практически отсутствовали (0,42300 см/сек и 0,41800 см/сек, Р>0,326). После препарирования Vas увеличилась(0,7060 см/сек и 0,6965 см/сек). Эта тенденция продолжала нарастать после фиксации МП (0,78500 см/сек и 0,76650 см/сек) и через 15 минут (0,78750 см/сек и 0,78850 см/сек). Через две недели показатели немного снизились (0,71900 см/сек и 0,70800 см/сек) Через месяц тенденция к снижению сохранилась только в группах с гигиеническим протоколом (2 и 4 -- 0,67750 см/сек). При его отсутствии (1 и 3 группы) Vas осталась на прежнем уровне (0,71900 см/сек). Различия стали статистически значимыми только через месяц после начала протезирования (рис. 22).

Две недели и месяц -- самые значимые, на наш взгляд, этапы. В эти периоды начинает проявляться и нарастать влияние изучаемых нами важнейших факторов: гигиены и окклюзии (рис. 24). Через две недели после препарирования опорных зубов линейная скорость кровотока Vas имеет относительно высокие значения по сравнению с контролем. Средние значения для всех опытных групп становятся меньше (0,71500 см/сек), чем для 1 (0,72950 см/сек) и 2(0,72800 см/сек) групп (моделирование в ОК).



Рисунок 24 -- Изменения показателей Vаs в опытных и контрольных группах на этапах исследования

В 3 группе (моделирование в АК без ГП) Vas составила 0 ,71350см/сек, а в 4-й (АК+ГП) -- 0, 69500см/сек (что было меньше, чем в 1, 2 группах и средних показателей всех групп. Через месяц этот показатель немного снизился в трех группах (2, 3 и 4), однако в 1 группе, в которой отсутствовал гигиенический протокол, Vas даже выросла по сравнению с предыдущим этапом (0,74610 см/сек).

Сочетанное влияние способа моделирования и гигиенического протокола на максимальную систолическую скорость кровотока по кривой средней скорости Vаs(в см/сек) на этапах исследования с вычислением критерия Краскала-Уоллиса для независимых выборок и определения апостериорного критерия Даннета оценивалось при сравнении полученных данных во всех группах (табл. 15).

Графически эти результаты представлены на рис. 25.

Рисунок 25 -- Изменения Vas на последних этапах протезирования

До и сразу после препарирования различия между опытными группами не были статистически значимыми (Р>0,516). Сразу после фиксации отличия между всеми группами стали существенными. Через 15 минут после наложения и через две недели различия стали значимыми между 1 и 2, 1 и 3, 1 и 4, 2 и 3, 2 и 4 группами. После фиксации МП начинается медленное восстановление Vas, причем при моделировании протезов в артикуляторе нормализация показателя протекает заметно быстрее. Через две недели между показателями Vas первой, второй и третьей групп, а также первой, второй и четвертой групп определялись статистически значимые отличия. Различия же между третьей и четвертой группами на этом этапе были не значимыми.

Более подробно колебания Vas в группах на этапах исследования представлено на рисунке 26.

Рисунок 26 -- Сдвиги показателя Vas в группах на этапах исследования

При оценке роли гигиены отчетливая разница появилась через две недели при моделировании в окклюдаторе: восстановление линейной скорости кровотока (Vas) происходило существенно быстрее при использовании ГП. Полученные данные продемонстрировали постепенное снижение максимальной систолической скорости кровотока (Vas), более отчетливое во второй и четвертой группах, пациенты которых применяли специальную гигиеническую программу, однако различия продолжали оставаться статистически не значимыми при моделировании в артикуляторе (3 и 4 группа) через две недели. Через месяц после препарирования Vas уменьшилась, более заметно в третьей и четвертой группах, различия между первой и второй, первой и третьей, второй и четвертой, третьей и четвертой группами стали статистически значимыми.

Статистическая обработка полученных данных показала, что через месяц после наложения временного МП различия Vas стали значимыми между всеми группами.

Наши данные подтвердили исследования Ю.Б. Золотаревой и И.Ю. Гусевой о роли окклюзионной гармонии в купировании воспалительного процесса в тканях пародонта [94]. По их мнению, изменение тонуса микрососудов пародонта, проявляющееся вазоконстрикцией ( при недогрузке) и вазодилятацией (при перегрузке) утяжеляет течение воспалительного процесса в пародонте. Изменения гидростатического давления крови в микрососудах, гемо- и лимфостаз , нарушение проницаемости гистогематических барьеров приводят к периваскулярному отеку, диапедезу форменных элементов крови, агрегации эритроцитов, эмболии и тромбозу сосудов в зоне окклюзионных нарушений. При этом наблюдается набухание эластичных и коллагановых волокон с последующей деструкцией, что приводит к резорбции межзубных перегородок, разрушению связочного аппарата.

Окклюзионные нарушения в ряде случаев инициируют развитие метаболических, функциональных и структурных изменений в тканях пародонта, утяжеляют течение воспалительного процесса и ухудшают прогноз заболевания [94, 115].

Таким образом, наши результаты подтвердили, что допплерография является высоко чувствительным методом оценки кровотока, в том числе при изменении нагрузки [75, 132, 133, 159, 170, 227, 228] и определении эффективности гигиенических мероприятий. Рано или поздно при постоянно существующей или возрастающей функциональной перегрузке возможности сосудистой системы, поддерживающей соответствующий уровень обмена веществ в тканях, исчерпываются, и наступает декомпенсация. В пародонтологии активно развивается теория окклюзионной травмы как фактора, сопутствующего разрушению тканей пародонта в процессе развития заболевания. Эта теория была основана на концепции, согласно которой после инициирования процесса заболевания бактериями окклюзионная травма изменяет ход воспалительного процесса, что приводит к значительным повреждениям опорно-удерживающих структур пародонта [54, 316]. В настоящее время и зарубежные, и отечественные пародонтологи считают, что окклюзионные нарушения являются факторами риска развития очаговых воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта, значительно ухудшают прогноз и течение генерализованного пародонтита [66, 298, 349].

Нужно отчетливо представлять, что даже неэффективная реставрации окклюзионной поверхности зубов пломбами приводят к снижению выносливости пародонта и влияет на формирование воспалительных локализованных процессов в тканях пародонта. В 87,5 % наблюдений форма восстановленной окклюзионной поверхности не отвечает нормам гнатологической концепции. Отклонения в форме сагиттальной компенсационной кривой зарегистрированы при реставрации 80,9 % зубов, что негативно сказывается на сагиттальных и трансверзальных движениях нижней челюсти и приводит к функциональной перегрузке пародонта [233]. Кроме этого окклюзионные помехи вызывают нарушение функции жевательных мышц [221, 265, 352].

4.2.4 Оценка хронометрирования эффективного рабочего времени наложения временного мостовидного протеза и динамического изучения оклюзионных контактов временных акриловых МП при помощи клинического компьютерного мониторинга окклюзии аппаратом T-scan (Tekscan, США)

Проводилась оценка времени, затраченного на наложение каждого временного мостовидного протеза во всех исследуемых группах и создание полноценной сбалансированной окклюзии в полости рта.

Полученные данные показали, что при моделировании в окклюдаторе наложение временного МП (в среднем 5-6 единиц), устранение преждевременных и преграждающих контактов требовало от 4 до 6 минут, а при моделировании в индивидуальном артикуляторе от 2 до 3 минут. Увеличение протяженности временного МП пропорционально влияло на временные затраты.

Рисунок 27 -- Вид окклюзограммы, полученной аппаратом T-scan на этапе избирательного пришлифовывания

При использовании аппарата T-scan на это требовалось 1,5 минуты. За один раз пришлифовывалось не более 2-3 окклюзионных контактов. После каждой коррекции делали новую запись.

Окончанием окклюзионной коррекции принято считать наличие множественного окклюзионного контакта зубных рядов в виде легких линейных отпечатков на резцах и клыках, одно-, двух-, трехточечных отпечатков на премолярах и трех- или четыреточечных на молярах. Достигались множественные контакты синего цвета (слабые), равномерно распределенные по всей зубной дуге. На графиках время от линии А (начало смыкания зубных рядов -- 0,1 сек) до линии В (плотный фиссуро-бугорковый контакт) меньше или равно 0,2 сек.

Мониторинг на этапах лечения показал, что при моделировании МП в окклюдаторе требуется больше времени для наложения мостовидных протезов. При этом созданная окклюзионная схема, как правило, не полностью соответствовала концепции окклюзионной гармонии. При устранении блокирующих (преграждающих) контактов в нескольких случаях, особенно при естественных зубах-антагонистах, приходилось сошлифовывать опорные бугорки, что уменьшало общее число окклюзионных контактов и функциональную ценность МП. Иногда пришлифованные бугорки были слишком острыми, что приводило к их быстрому стиранию, перемещению антагонистов и увеличению не только площади, но и времени и силы смыкания в отдельных точках.

Анализ окклюзограмм позволяет заключить, что моделирование в артикуляторе не только уменьшает время наложения МП, но и позволяет получить более гармоничные и относительно стабильные окклюзионные взаимоотношения на протяжении всего периода пользования МП.

Программное обеспечение T-scan позволяет вести историю, позволяет точно оценить топографию окклюзионных контактов, требующих коррекции.

Двухмерное изображение позволяет максимально точно оценить топографию окклюзионных контактов, требующих коррекции. В этих условиях копировальная бумага становится помощником коррекции и балансировки окклюзии [142, 172]. Исследования стабильности окклюзионных контактов проводились М.М. Антоником и Р.Орджоникидзе на литых, металлокерамических и безметалловых МП. Авторами были выводы о необходимости выбора более прочных материалов и технологий для постоянных протезов [10, 172].

При исследовании динамики контактов в течение 10 лет после протезирования было установлено, что окклюзия чаще нарушалась при плохом состояния поддерживающих тканей вокруг зуба. Сбалансированная окклюзия чаще наблюдалась (19 %) когда несъемные протезы контактировали с антагонистами полным съемным протезом или несколькими абатментами [335, 365].

Травма от окклюзии может повреждать зубы и непосредственно окружающие их структуры, а также систему артикуляции, в том числе нейромускулярную систему, сустав и др. (зрение и слух), поэтому зубы должны восстанавливаться в соответствии с артикуляционной системой [63, 179, 222, 249, 336, 360].

В последние годы изучение контактов естественных зубов показывает их неравномерную плотность и площадь по зубному ряду, это служит основой для создания новых окклюзионных концепций, которые учитывают не только особенности функциональных движений и ведения зубных рядов, но и особенности функционирования нервно-мышечной системы, которая в здоровом состоянии самостоятельно обеспечивает сохранение твердых тканей без каких либо повреждений [304, 308].

Изучение правильно установленных в артикулятор моделей позволяет подтвердить или опровергнуть данные внутриротового обследования. Это необходимо при планировании комбинированного пародонтологического, ортодонтического и реставрационного лечения [63, 179, 222, 249, 336, 360].

Разработанные математические и физические модели гидродинамики пародонта позволяют рассматривать челюстные кости как открытые поровые системы, гидродинамики которых подчиняется законам капиллярных явлений. При достаточной нагрузке утрата целостности зубного ряда приводит к смещению границы раздела потоков между десневой (ротовой) и экстравазальной жидкостями вглубь порового пространства межальвеолярной перегородки. Разработанная модель после количественного и качественного уточнения банков данных биологических прототипов позволит производить вычисление величин тканевых регионов пародонта с нарушениями перфузии [246].

Эти результаты доказывают, что и ортопедическое лечение в целом, его отдельные этапы, особенности ведения пациентов, а именно использование специального протокола, влияют на изменение кровотока в пародонте опорных зубов и, следовательно, на трофику его тканей. Это подтверждает постулат Э.С.Коэна, что нормализация окклюзионных взаимоотношений независимо от степени тяжести воспалительного процесса должна обязательно включаться в план лечения пациентов с пародонтитом, отягощенным окклюзионной травмой [129].

Наши исследования доказали, что уровень моделирования протеза и оценки окклюзии должен быть по возможности, самым высоким. Современные материалы для временных протезов постоянно совершенствуются, облегчаются технологии работы с ними, повышается их точность и прочность. Однако, при увеличении времени их использования, как это требуется при заболеваниях пародонта или других сложных клинических ситуациях, приводит к переломам, стираемости материалов на окклюзионной поверхности, не стабильности окклюзионных взаимоотношений. Это влечет за собой с одной стороны изменение положения зубов-антагонистов, появление связанных с этим блокирующих контактов, ведущих к возникновению перегрузки как антагонистов, так и опорных зубов. С другой стороны, это может провоцировать проблемы с окклюзионной коррекцией постоянных протезов при их наложении.

Результаты нашего исследования показывают необходимость исправления окклюзионных взаимоотношений на этапе временного протезирования не только путем сошлифовывания, но и путем добавления пластмассы или композиционного материала для восстановления точечных сбалансированных контактов для повышения жевательной эффективности временных протезов, уменьшения нагрузки на пародонт опорных зубов и обеспечения стабильного положения зубов-антагонистов.

Гигиеническая подготовка и определенный алгоритм ведения пациентов ускоряют восстановление показателей кровотока в пародонте.

Полученные нами результаты показали позитивное влияние сбалансированной окклюзии и хорошей гигиены на пародонт. Но это не означает, что исследования в этом направлении могут быть завершены. Должны апробироваться новые ГП, совершенствоваться технологии и материалы для временных МП и внедряться в клиническую стоматологию [281, 357].

Эффективными в борьбе с воспалением могут быть не заслуженно редко используемые физиотерапевтические методы [116, 137, 170]. Перспективными направлениями является персонификация предложенных программ с точки зрения психологических особенностей и состояния соматического здоровья [205, 234]. Шире используются препараты с антиоксидантным и ферментативным эффектом [53, 107, 135, 139, 194, 244]. Эффективность применяемых средств гигиены резко возрастает с увеличением числа форм его применения [244, 254]. В сферу нашей профессиональной деятельности входит расширение использования временных фрезерованных конструкций, которые пока показывают лучшие эстетические и прочностные характеристики [281].

Важно правильно рассчитывать степень наклона и допустимую высоту бугорков при моделировании протезов для предупреждения травмирования окружающих костных тканей [7, 43, 53, 183]. При заболеваниях пародонта необходимо мультидисциплинарное лечебное воздействие систематического пародонтологического-ортодонтического-протетического лечения для достижения оптимального структурного, функционального и эстетического результата [286, 359]. Выбор конструкционного материала должен быть оптимален для конкретного пациента с учетом состояния тканей пародонта, анатомо-топографических особенностей дефектов зубов и зубных рядов, окклюзии и т.п. [41].

Все эти вопросы пока остались не решенными и ждут продолжения исследований по этим направлениям.

Выводы

1. Ортопедическое лечение временными акриловыми мостовидными протезами пациентов хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести увеличивает образование зубного налета на и кровоточивость десневой борозды.

2. Применение оптимального гигиенического протокола при протезировании временными мостовидными протезами пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести способствует улучшению гигиенического состояния полости рта (снижая образование зубного налета и уменьшению кровоточивости десневой борозды.

3. Сочетанное применение гигиенического протокола и моделирования временного мостовидного протеза в индивидуальном артикуляторе повышает эффективность профилактики образования зубного налета почти в два раза.

4. Технология формирования окклюзионной поверхности временного мостовидного протеза после его наложения влияет на состояние кровотока в пародонте опорных зубов. Моделирование мостовидного протеза в индивидуальном артикуляторе через месяц ускоряет восстановление Vas.

5. Сочетание совершенной технологии временного мостовидного протеза с гигиеническим протоколом наиболее эффективно способствует нормализации показателя Vas.

6. Моделирование временного мостовидного протеза в индивидуальном артикуляторе у больных хроническим генерализованным пародонтитом способствует созданию более гармоничных и стабильных окклюзионных взаимоотношений.

Практические рекомендации

1. Ортопедическое лечение временными акриловыми мостовидными протезами более целесообразно начинать после проведения санационных мероприятий и начала пародонтологического лечения.

2. Использование гигиенического протокола в виде профессиональной чистки зубов перед началом протезирования, ежедневных двукратных (утром и вечером) чисток зубов лечебно-профилактической зубной пастой с использованием ополаскивателя для полости рта за неделю, во время и 14 дней после завершения лечения снижает образование зубного налета и кровоточивость десневого края.

3. Моделирование временных мостовидных протезов в индивидуальном артикуляторе уменьшает время их наложения, способствует более эффективной нормализации показателей кровотока пародонта опорных зубов, созданию более гармоничных и стабильных окклюзионных взаимотношений.

4. Компьютерная система T-scan для оценки окклюзионных контактов при помощи ряда дополнительных показателей улучшает качественные и количественные характеристики окклюзии, помогает проследить за их динамикой и внести необходимые коррективы

Список сокращений

АК -- артикулятор

ОК -- окклюдатор

ХГП -- хронический генерализованный пародонтит

УЗДГ -- ультразвуковая допплеровская флоуметрия

Список литературы

1. Абакаров, С.И. Результаты исследования функционального состояния сосудов пульпы при препарировании твердых тканей зубов под металлокерамические коронки [Текст] / С.И. Абакаров, А.В. Панин, А.О. Гасангусейнов // Стоматология. -- 2007. -- № 2. -- С. 5762.

2. Аболмасов, Н.Н. Рациональный выбор инструментов и алгоритм их применения при подготовке зубов для несъемных протезов [Текст] / Н.Н. Аболмасов, И.Г. Массарский // Новое в стоматологии. -- 2009. -- № 3. -- С. 5962.

3. Аксенов, И.Н. Оценка состояния тканей свободной десны на воздействие несъемных протезов по клинико-цитоэнзимохимическим показателям [Текст] : автореф. дис. …канд. мед. наук / Аксенов Игорь Николаевич ; [Ставропольская гос. мед. акад.]. -- Воронеж, 1997. -- 25 с.

4. Аль-Хадж, О.Н. Особенности течения краевых пародонтитов и меры их профилактики [Текст] : автореф.. дис. … канд. мед. наук / Аль-Хадж Ольга Никитична ; [С.-Петерб. гос. мед. ин-т им. И.П. Павлова]. -- СПб., 2001. -- 18 с.

5. Аль-Хадж, О.Н. Побочное действие несъемных протезов на краевой пародонт [Текст] / О.Н. Аль-Хадж, В.Н.Трезубов // Пародонтология. -- 2001. -- № 12 (1910). -- С. 6.

6. Амхадова, М.А. Особенности исследования микроциркуляции пародонта при выраженной атрофии костной ткани челюстей [Текст] / М.А. Амхадова, Н.М. Мустафаев, В.Е. Толмачев // Российский стоматологический журнал. -- 2012. -- № 6. -- С. 3234.

7. Анализ влияния направления установки имплантатов и программируемой окклюзии искусственнх зубных рядов на прочностые характеристики биомеханических сегментов с протезами [Текст] / Е.Н. Чумаченко [и др.] // Рос. стомат. жур. -- 2010. -- № 3. -- С. 1316.

8. Анисимова, И.В. Клиническое и лабораторное обоснование местного применения растительных препаратов «Стоматофит» и «Стоматофит А» в комплексном лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта [Текст] / И.В. Анисимова, М.О. Нагаева // Институт стоматологии. -- 2010. --

9. № 1. -- С. 5557.

10. Антоник, М.М. Применение электронной аксиографии для диагностики мышечно-суставной дисфункции у пациентов с патологией окклюзии [Текст] / М.М. Антоник, Ю.А. Калинин // Стоматология. -- 2011. -- № 2. -- С. 2325.

11. Антоник, М.М. Сравнительный анализ результатов протезирования цельнолитыми и безметалловыми конструкциями зубных протезов [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Антоник Михаил Михайлович ; [ЦНИИС]. -- М., 2002. -- 24 с.

12. Антропометрическое изучение морфологии HIP-плоскости и корреляционных связей ее параметров с размерами мозговой и лицевой частей черепа [Текст] / Е.А. Богатова [и др.] // Современные технологии в медицине. -- 2013. -- № 5 (2). -- С. 8488.

13. Аржанцев, А.П. Некоторые аспекты рентгенодиагностики заболеваний пародонта [Текст] / А.П. Аржанцев, М.И. Тамасханова // Стоматология для всех. -- 2014. -- № 1. -- С. 3034.

14. Аржанцев, А.П. Рентгенодиагностика пародонтальных костных воспалительных процессов [Текст] / А.П. Аржанцев, М.И. Тамасханова // Стоматология. -- 2012. -- № 3. -- С. 80-85.

15. Aрмитаж, Д.C. Классификация заболеваний пародонта -- вечная дилемма [Текст] / Д.C. Aрмитаж // Пародонтология. -- 2005. -- Вып. 4. -- С. 1328.

16. Арутюнов, С.Д. Заболевания пародонта и «системные болезни»: известное прошлое, многообещающее будущее [Текст] / С.Д. Арутюнов, Н.В Плескановская, А.В. Наумов // Пародонтология. -- 2009. -- № 1. -- С. 36.

17. Арутюнов, С.Д. Профилактика осложнений при применении металлокерамических зубных протезов [Текст] : автореф. дис. …канд. мед. наук / Арутюнов Сергей Дарчоевич. -- М., 1990. -- 19 с.

18. Атаканов, З.А. Применение порошка из жевательных таблеток Колострум для ускорения купирования воспалительных процессов в тканях пародонта в эксперименте [Текст] / З.А. Атаканов, В.В. Гемонов, Р.А. Дружинина // Российский стоматологический журнал. -- 2009. -- № 3. -- С. 79.

19. Балин, В.Н. Практическая периодонтология [Текст] / В.Н. Балин, А.К. Иорданишвили, А.М. Ковалевский. -- СПб. : «Питер», 1995. -- 255 с.

20. Белокопытова, В.В. Критерии оценки степени микроциркуляторных нарушений при заболеваниях пародонта [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Белокопытова Виктория Владимировна ; [ЦНИИС]. -- М., 2002. -- 23 с.

21. Белоусов, Н.Н. Возможности допплерографического исследования регионального кровотока в стоматологии [Текст] / Н.Н. Белоусов, Е.Ю. Гаврилова // Материалы ХХIII и ХХIV Всероссийской научно-практической конференции. -- М., 2010. -- С. 204205.

22. Богатова, Е.А. Методика изучения пространственной ориентации шарнирной оси при ортогнатическом прикусе на основе компьютерной томографии височно-нижнечелюстного сустава [Текст] / Е.А. Богатова, Е.Н. Жулев // Клиническая стоматология. -- М., 2013. -- № 1 (65) -- С. 7073.

23. Боднева, С.Л. Комплексная оценка неспецифических факторов риска при генерализованном пародонтите [Текст] / С.Л. Боднева, М.Н. Пузин, Е.С. Кипарисова // Российский стоматологический журнал. -- 2003. -- № 2. --

24. С. 2935.

25. Борисенко, Л.Г. Эффективность некоторых клинических индексов в определении состояния пародонта [Текст] / Л.Г. Борисенко // Стоматология. -- 1992. -- № 1. -- С. 2022.

26. Боровский, Е.В. Биология полости рта [Текст] / Е.В. Боровский, В.К. Леонтьев. -- М. : Медицина, 1991. -- 304 с.

27. Бородулина, И.И. Особенности гемодинамики тканей пародонта у лиц с мелким преддверием полости рта [Текст] / И.И. Бородулина, С.Н. Ермольев // Российский стоматологический журнал. -- 2004. -- № 1. -- С. 1921.

28. Брагин, А.В. Индивидуально-типологические особенности системного кровообращения, физической работоспособности и регуляции сердечной деятельности у лиц с различной устойчивостью к заболеваниям пародонта [Текст] / А.В. Брагин // Стоматология. -- 2008. -- № 3. -- С. 2831.

29. Брагин, Е.А. Тактика зубодесневого сохранения при протезировании несъемными зубными протезами [Текст] / Е.А. Брагин // Стоматология. -- 2003. -- № 4. -- С. 4447.

30. Брагина, О.М. Методика комплексной оценки состояния зубочелюстной системы [Текст] / О.М. Брагина, А.В. Кочубейник // 8-я междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. -- СПб., 2003. -- С. 3738.

31. Бронников, О.Н. Клинико-функциональная сравнительная оценка методов шинирования у больных хроническим генерализованным пародонтитом [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Бронников Олег Николаевич ; [ЦНИИС]. -- М., 2005. -- 24 с.

32. Булкина, Н.В. Патогенетическая взаимосвязь и взаимовлияние воспалительных заболеваний пародонта с патологией сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта [Текст] / Н.В. Булкина // Институт стоматологии. -- 2009. -- № 2. -- С. 2728.

33. Бэйли, Д.Х. Обеспечение гемостаза и контроля десневой жидкости -- обязательное требование в современной стоматологии [Текст] / Д.Х. Бэйли, Д.Е. Фишер // Маэстро стоматологии. -- 2007. -- Т. 3, № 27. -- С. 3339.

34. Валеев, И.В. Биомеханика функционирования и обоснование конструирования несъемных зубных протезов с опорами на аномально расположенных зубах [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Валеев Ильдар Вакилевич. -- Уфа, 2005. -- 169 с.

35. Васильев, В.Г. Особенности функционального состояния кровообращения после препарирования депульпированных зубов под искусственные коронки / В.Г. Васильев, А.А. Прохончуков // Стоматология. -- 1991. -- № 2. -- С. 6467.

36. Варес, Э.Я. Искусственные коронки как причина нарушений защитного барьера в тканях краевого пародонта [Текст] / Э.Я. Варес // Изменения в тканях пародонта до и после зубного протезирования. -- М., 1972. -- С. 95-97.

37. Варшавский, А.И. Структурная организация микроциркуляторного русла периодонта человека [Текст] / А.И. Варшавский // Стоматология. -- 1981. -- № 3. -- С. 78.

38. Влияние метаболического синдрома на пародонтологический статус больных [Текст] / Н.А. Лепеева [и др.] // Институт стоматологии. -- 2013. -- № 3 (60). -- С. 6667.

39. Возрастно-половые особенности тканей десны в норме и при хроническом верхушечном периодонтите. [Текст] / И.В. Майбородина [и др.] // Стоматология. -- 2009. -- № 2. -- С. 2933.

40. Воложин, А.И. Состояние некоторых показателей лазерной допплеровской флоуметрии в норме и при хроническом воспалении тканей пародонта [Текст] / А.И. Воложин, Б.Ю. Суражев // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике : материалы II Всероссийского симпозиума. -- М., 1998. -- С. 3738.

41. Воронков, В.В. Клинико-лабораторное обоснование расположения края цельнолитых коронок [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Воронков Вадим Валерьевич ; [ ЦНИИС МЗ РФ]. -- М., 1998. -- 20 с.

42. Вульфес, Х. Cовременные технологии протезирования [Текст] / Х. Вульфес. -- Германия. Бремен : Академия интернациональной стоматологической школы Бего, 2004. -- 282 с.

43. Выбор конструкционного материала для изготовления временных зубных протезов лицам с болезнями пародонта на основании данных клинического и лабораторного исследования бактериальной адгезии [Текст] / Т.И. Ибрагимов [и др.] // Стоматология. -- 2002. -- № 2. -- С. 4044.

44. Выбор рациональных конструкций временных зубных протезов с использованием информационных технологий [Текст] / С.Д. Арутюнов [и др.] // Российский стоматологический журнал. -- 2010. -- № 3. -- С. 1922.

45. Выбор рациональных конструкций временных зубных протезов с использованием информационных технологий [Текст] / Е.Н. Чумаченко [и др.] // Стоматология. -- 2010. -- № 1. -- С. 4751.

46. Гаврилов, Е.И. Биология пародонта и пульпы зуба [Текст] / Е.И. Гаврилов. -- М. : Медицина, 1969. -- 213 с.

47. Гаврилов, Е.И. Протез и протезное ложе [Текст] / Е.И. Гаврилов. -- М. : Медицина, 1979. -- 264 с. : ил.

48. Гаврилов, Е.И. Теория и клиника протезирования частичными съемными протезами [Текст] / Е.И. Гаврилов. -- Изд. 2-е, перераб. и доп. -- М. : Медицина.-- 1973. -- С. 328333.

49. Гажва, С.И. Анализ ошибок и осложнений при протезировании с применением несъемных ортопедических конструкций [Текст] / С.И. Гажва, Г.А. Пашинян, О.А. Алешина // Стоматология. -- 2010. -- № 2. -- С. 6566.

50. Гайят, Г. Принципы клинической практики, основанной на доказанном [Текст] / Г. Гайят, Д. Ренни. -- М. : Медиасфера, 2003. -- 382 c.

51. Гелетин, П.Н. Обоснование необходимости применения индивидуальных артикуляторов при диагностике окклюзионно-артикуляционных нарушений у пациентов с дисфункцией ВНЧС [Текст] / П.Н. Гелетин, В.Д. Пантелеев // Институт стоматологии. -- 2012. -- № 2. -- С. 100101.

52. Гелетин, П.Н. Презиционный оттиск зубых рядов -- залог успешного инструментального анализа окклюзионно-артикуляционных нарушений у пациентов с дисфункцией нижне-челюстного сустава [Текст] / П.Н. Гелетин, В.Д. Пантелеев // Институт стоматологии. -- 2012. -- № 1 (54). --

53. С. 130132.

54. Гельфандт, З.П. О влиянии несъемных протезов на пародонт опорных зубов [Текст] / З.П. Гельфандт, Э.Э. Гаффнер // XL сб. науч. работ, посвящ.

55. 40-летию врачебной, научно-педагогич. и обществ. деятельности проф. Н.А. Астахова (18991939). -- Л. : Ленингр. ин-т усовершенствования врачей им. С.М. Кирова, 1940. -- С. 102107.

56. Гинали, П.В. Патогенетические механизмы нарушений амортизирующей функций периодонта в биомеханических системах зуб (имплантат) челюсть и их практическое значение [Текст] : автореф. дис. … д-ра мед. наук / П.Н. Гинали. -- М., 2001. -- 49 с.

57. Гипотетическая модель биомеханического воздействия зубов и опорных тканей при различных значениях жевательной нагрузки [Текст] / Е.Н. Чумаченко [и др.] // Стоматология. -- 1999. -- Т. 78, № 5. -- С. 48.

58. Глазер, Х.С. Качественное препарирование и получение оттисков как залог успешной работы при изготовлении временных коронок [Текст] / Х.С. Глазер // Дентал Маркет. -- 2008. -- № 6. -- С. 3537.

59. Гланц, С. Медико­биологическая статистика [Текст] / С. Гланц ; пер. с англ. -- М., 1998. -- 459 с.

60. Гожая, И.Н. Риск развития заболеваний пародонта при наличии хронических социальных стрессоров у клинически здоровых лиц [Текст] / И.Н. Гожая // Пародонтология. -- 2012. -- № 1 (62). -- С. 2125.

61. Городецкая, И.В. Влияние состояния функции щитовидной железы на реакцию тканей зуба и пародонта на стресс [Текст] / И.В. Городецкая, Н.А. Кореневская // Стоматология. -- 2010. -- № 6. -- С. 3436.

62. Горбатова, Е.А. Топографические особенности отделов десны [Текст] / Е.А. Горбатова // Пародонтология. -- 2003. -- № 4. -- С. 1920.

63. Григорян, А.С. Роль и место феномена повреждения в патогенезе заболеваний пародонта [Текст] / А.С. Григорян // Стоматология. -- 1999. -- № 1. -- С. 1620.

64. Гринин, В.М. Особенности патологии пародонта у больных системной красной волчанкой [Текст] / В.М. Гринин, В.Ю. Сундуков // Институт стоматологии. -- 2011. -- № 1 (50). -- С. 9899.

65. Гринхальх, Т. Основы доказательной медицины [Текст] / Т. Гринхальх ; пер. с англ. -- М. : Геотар-мед, 2004. -- 240 с.

66. Грицай, И.Г. Исследование причин снятия несъемных зубных протезов [Текст] / И.Г. Грицай // Институт стоматологии. -- 2004. -- № 1. --

67. С. 7879.

68. Гросс, М.Д. Нормализация окклюзии [Текст] / М.Д. Гросс, Дж. Мэтьюс. -- М. : Медицина, 1986. -- 287 с.

69. Грудянов, А.И. Антимикробная и противовоспалительная терапия в пародонтологии [Текст] / А.И. Грудянов, В.В. Овчинникова, Н.А. Дмитриева. -- М.: Мединформагентство МИА, 2004. -- 79 с.

70. Грудянов, А.И. Влияние курения на микроциркуляцию в тканях пародонта при пародонтите различной степени тяжести по данным лазерной допплеровской флоуметрии [Текст] / А.И. Грудянов, И.В. Кемулария // Стоматология. -- 2010. -- № 6. -- С. 10.

71. Грудянов, А.И. Заболевания пародонта [Текст] : учебное пособие / А.И. Грудянов. -- М. : Мединформагентство МИА. -- 2009. -- 331 с.

72. Грудянов, А.И. Заболевания пародонта и вопросы травматической окклюзии в клинике ортопедической стоматологии [Текст] / А.И. Грудянов, А. Стариков // Новое в стоматологии. -- 2001. -- № 4. -- С. 318.

73. Грудянов, А.И. Изучение клинической эффективности ополаскивателя на основе эфирных масел в процессе проведения ортодонтического лечения [Текст] / А.И. Грудянов, М.Г. Курчанинова, В.М. Куксенко // Пародонтология. -- 2010. -- № 2 (55). -- С. 2932.

74. Грудянов, А.И. Основные направления научных исследований и новые клинические методики в области пародонтологии в нашей стране и за рубежом [Текст] / А.И. Грудянов, О.А. Фролова // Маэстро стоматологии. -- 2008. -- № 4 (32). -- С. 5660.

75. Грудянов, А.И. Профилактика воспалительных заболеваний пародонта [Текст] / А.И Грудянов, В.В. Овчинникова. -- М. : Мединформагентство МИА, 2007. -- 79 с.

76. Действие антисептиков на бактериальные биопленки у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта [Текст] / Д.С. Щербакова [и др.] // Пародонтология. -- 2012. -- № 4 (61). -- С. 6569.

77. Дефекты и осложнения при протезировании несъемными зубными протезами [Текст] / А.К. Иорданишвили [и др.] // Институт стоматологии. -- 2010. -- № 3. -- С. 5456.

78. Дзгоева, М.Г. Состояние микрогемодинамики пародонта у пациентов с сосудистыми дистониями [Текст] / М.Г. Дзгоева // Стоматология. -- 2007. -- № 5. -- С. 610.

79. Дзгоева, М.Г. Состояние пульсового кровенаполнения тканей пародонта пациентов при фоновой патологии системной гемодинамики [Текст] / М.Г. Дзгоева // Стоматология. -- 2008. -- № 3. -- С. 3235.

80. Динамика изменений показателей микроциркуляции слизистой оболочки полости рта у стоматологических больных в процессе ортопедического лечения [Текст] / А.В. Цимбалистов [и др.] // Пародонтология. -- 2012. -- № 3 (56). -- С. 4648.

81. Дмитриева, Л.А. Клинические и микробиолгические аспекты применения реставрационных материалов и антисептиков в комплексном лечении заболеваний пародонта [Текст] / Л.А Дмитриева, А.Е. Романов, В.Н. Царев. -- М. : Медпрессинформ, 2002. -- 94 с.

82. Дмитриева, Л.А. Современные аспекты клинической пародонтологии [Текст] / Л.А. Дмитриева [и др.]. -- М. : Медпресс, 2001. -- 127 с.

83. Долгалев, А.А. Методика определения площади окклюзионных контактов с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler [Текст] / А.А. Долгалев // Стоматология. -- 2007. -- № 2. -- С. 6872.

84. Доменюк, Д.А. Исследование свойств поверхности стоматологических облицовочных материалов на основе акриловых пластмасс [Текст] / Д.А. Доменюк, С.Н. Гаража, В.П. Рогатнев // Российский стомат. журнал. -- 2010. --

85. № 3. -- С. 48.

86. Еловикова, Т.М. Состояние тканей пародонта и параметров ротовой жидкости у больных пародонтитом под влиянием жидких средств гигиены [Текст] / Т.М. Еловикова, Н.А. Белоконова // Институт стоматологии. -- 2013. -- № 2 (67). -- С. 5558.

87. Емгахов, В.С. Пути уменьшения недостатков протезирования металлокерамическими конструкциями зубных протезов [Текст] : автореф. дис. …канд. мед. наук / Емгахов Владимир Султанович ; [С.-Петерб. гос. мед. ин-т им. И.П. Павлова]. -- СПб., 1994. -- 23 с.

88. Ермак, Е.Ю. Изменение микроциркуляции в тканях пародонта на этапах ортопедического лечения больных с патологией пародонта [Текст] / Е.Ю. Ермак, В.Н. Олесова, В.В. Парилов // Российский стоматологический журнал. -- 2009. -- № 3. -- С. 3335.

89. Ермак, Е.Ю. Совершенствование принципов одонтопрепарирования и оптимизация окклюзионных взаимоотношений для профилактики повреждений пульпы зуба тканей пародонта эксп.-клин. исследование [Текст] : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Ермак Е.Ю. -- М., 2012. -- 26 с.

90. Ермольев, С.Н. Распространенность, лечение и профилактика заболеваний пародонта у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, проживающих в условиях резко континентального климата [Текст] : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Ермольев Сергей Николаевич : [ЦНИИС]. -- М., 2006. -- 209 с.

91. Ершов П.Э. Влияние возрастного фактора и функционально-доминирующей стороны жевания на локализацию и площадь фасеток стирания боковых зубов [Текст] / П.Э. Ершов // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. -- Рязань, 2007. -- № 2. -- С. 99103.

92. Ершов, П.Э. Клинико-функциональное обоснование индивидуального моделирования окклюзионной поверхности несъемных протезов [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / Ершов Павел Эдуардович. -- Нижегород, 2007. -- 20 с.

93. Ефанов, О.И. Лазерная допплеровская флоуметрия в диагностике пародонтита [Текст] / О.И. Ефанов, Ю.С. Суханова // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике : материалы II Всероссийского симпозиума. -- М., 1998. -- С. 4445.

94. Жолудев, С.Е. Избирательное пришлифовывание и шинирование зубов как звено в комплексном лечении пародонтита [Текст] / С.Е. Жолудев, Е.В. Гольдштейн, Е.Л. Шустов // Ин-т стоматологии. -- 2004. -- № 1. --

95. С. 8081.

96. Жулев, Е.Н. Влияние искусственных коронок на состояние краевого пародонта [Текст] / Е.Н. Жулев, А.Б. Серов // Стоматология. -- 2010. -- № 2. -- С. 6264.

97. Жулев, Е.Н. Влияние методики ориентации окклюзионной плоскости на характер окклюзии зубных рядов [Текст] / Е.Н. Жулев, Е.А. Богатова, П.Э. Ершов // Стоматология. -- 2013. -- № 6. -- С. 4850.

...