Влияние способа формирования окклюзионной поверхности временного мостовидного протеза на пародонт опорных зубов при хроническом генерализованном пародонтите

Самая благоприятная для функции жевания форма окклюзии -- точечные (не плоскостные) множественные равномерные контакты. Слишком высокие бугры и глубокие ямки способствуют возникновению препятствий и требуют более точных методов артикуляции. Определенная высоты бугров и глубина ямок необходимы для достижения стабильного межбугрового контакта, обеспечивающего стабильность зубов, осевое распределение нагрузок и эффективное жевание. Плоские бугры функционально менее эффективны, способствуют развитию нестабильности терминальных соотношений и не осевому распределению нагрузок. Регулировать передачу жевательного давления с промежуточной части шины-протеза можно путем увеличения числа опорных зубов, выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов, уменьшая площадь жевательной поверхности искусственных зубов, меняя конструктивные особенности кламмеров и увеличивая площадь базиса протеза [63, 109, 110, 113, 225, 265, 339].

Существует два способа моделирования окклюзионных контактов в положении центральной окклюзии: трехточечные контакты скатов опорных бугорков и контакт вершин бугорков с фиссурами и краевыми ямками. Второй способ проще, исключает горизонтальную нагрузку между внутренними скатами опорных бугорков, однако при нем возрастает опасность чрезмерного стирания вершин бугорков [265].

В области центральных фиссур и краевых ямок следует создавать небольшой горизонтальный участок для беспрепятственного движения опорного бугорка («свободная центральная окклюзия»). Основание ямки может быть расширено в мезио-дистальном или щечно-язычном направлении, что создает небольшой горизонтальный участок для свободного движения вершины опорного бугорка. Это создает «свободу движений по центру» и позволяет нижней челюсти свободно перемещаться между положениями центрального соотношения и центральной окклюзии, а также немного вперед и в сторону по отношению к положению центрального соотношения. В центральной окклюзии должен быть легкий контакт резцов. Бугорки всех зубов не должны быть расположены на линиях окклюзионного компаса [63, 265, 319].

E. End [280] и А. Б. Перегудов с соавт. [191] полагают, что значение разных зубов для гармоничной окклюзии отличается. Физиологическая особенность премоляров заключается в том, что они являются своеобразными «дробителями» окклюзионной нагрузки. При утрате премоляров проводили исследования окклюзии T-scan и биопотенциалов мышц Bio-EMG, зарегистрировали снижение показателей симметрии и синергии мышц и разбалансировку окклюзионного компонента. Это приводит к новой нефизиологичной модели работы стоматологической системы и служит дополнительным аргументом для использования временных протезов. Современная гнатологическая концепция предлагает создание устойчивой окклюзии при максимальном смыкании зубов в статике и равномерный симметричный динамический контакт резцов при выдвижении нижней челюсти вперед и в стороны, беспрепятственное открывании рта и равномерное закрывание [116, 220, 237].

Большинство гнатологов считает, что сбалансированная динамическая окклюзия предполагает ведущую роль клыков и разобщение боковых зубов при боковой окклюзии, передние зубы при протрузии разобщают боковые зубы в положении передней окклюзии [142, 225]. Окклюзионная травма может привести к подвижности зуба, разрушению реставраций.

При выраженном наклоне опорного зуба -30° и более помимо основных мер предупреждения его перегрузки, необходимо моделировать искусственные зубы с промежуточной частью на 20-22 % уже, чем ширина зубов антагонистов [32].

Выраженность сагиттальной окклюзионной кривой вместе с силой сжатия влияют на жевательную эффективность [310]. Поэтому при диагностике и составлении плана лечения особое внимание следует уделять изучению окклюзионной поверхности зубных рядов и характеризующих ее параметров, степень выраженности кривой, привычную сторону жевания и т.д. [354].

Построение математической модели окклюзионной поверхности рекомендуется проводить по данным измерения оставшихся зубов, и по антропометрическим ориентирам. При получении параметров для построения модели окклюзионной поверхности необходимо введение максимально большего количества параметров, обуславливающих более высокую точность построения математической модели [21, 210, 211].

При реконструкции окклюзионной поверхности нужно учитывать преимущественную сторону жевания и возраст для повышения эффективности восстановления окклюзионных поверхностей несъемных протезов, профилактики заболеваний ВНЧС и жевательных мышц [85, 86].

Площадь окклюзионных контактов при изготовлении металлокерамических коронок на верхних жевательные зубы должна в среднем составлять 3,2-4,0 ммІ, а на нижних -- в среднем 2,6-3,6 ммІ [83]. Обоснование конструирования мостовидных протезов при заболеваниях пародонта продолжает оставаться актуальным [66, 93, 126, 152, 282].

После препарирования зубов должны накладываться временные протезы, роль которых при заболеваниях пародонта возрастает. Они считаются необходимыми многими авторами [171, 199], поскольку их применение приводит к улучшению клинического состояния и переводит тяжелую степень поражения пародонта в более легкую. Необходимость создания полноценных провизорных конструкций дополнительно подтверждается на этапах протезирования [191]. Успех ротовой реабилитации зависит от учета индивидуальных характеристик, взаимодействия зубного техника и врача, тщательного изготовления временных протезов и воспроизведения их деталей в постоянных протезах, достаточного времени использования временных протезов до наложения постоянных [329].

С. Д. Арутюнов с соавт. полагают, что изменилось само понятие «временный протез». Раньше он служил пациенту 2-3 недели, сейчас чаще 6 месяцев. Это значительно повышает требования к качеству материалов и самих конструкций [134]. Свойства и эксплуатационные характеристики материалов для них должны улучшаться [96, 235]. Повышаются требования и к технологиям их изготовления [281].

Пластмасса относительно адгезирует микроорганизмы, поскольку является пористой и плохо полируется. Во влажной среде полости рта она набухает. Поэтому временные пластмассовые протезы не должны доходить до десневого края на 0,2-0,3 мм во избежание его травмирования.

Исследователи часто проводят аналогию между последствиями перегрузки пародонта при его патологии и резорбцией кости после имплантации. Важно уменьшать нагрузку, передаваемую на опорные ткани. В основе этой концепции лежат биомеханические принципы, используемые в пародонтологии и имплантологии. Направление силы, ее величина и положение опоры в кости относительно дуги составляют основу реконструкции. Эту силу значительно увеличивает наклон оси зуба. Ширина окклюзионной поверхности и окклюзионные контакты уменьшают силу и изменяют ее направление, что приводит к существенному снижению нагрузки на костный гребень [319, 338].

С помощью методов математического и компьютерного моделирования рассчитывали физико-механические параметры в сегменте челюсти для всего диапазона изменений направления действия нагрузок. Степень наклона определяет допустимую высоту бугорков для предупреждения травмирования окружающих костных тканей [43, 53, 7]. Степень наклона опорных зубов учитывали при конструировании мостовидного протеза и другие авторы [100, 126].

Успех реабилитации зависит от этих критериев, взаимодействия зубного техника и врача, тщательного изготовления временных протезов и воспроизведения их деталей в постоянных протезах, достаточного времени использования временных протезов до наложения постоянных.

Оценка статической и динамической окклюзии в полости рта затруднена, иногда сопровождается ошибками [142]. Изучение правильно установленных в артикулятор моделей позволяет сопоставить, подтвердить или опровергнуть данные внутриротового обследования. Это необходимо при планировании комбинированного пародонтологического, ортодонтического и реставрационного лечения [63, 222, 225, 226, 319]. Для облегчения создания оптимальной окклюзии в клинике при избирательном пришлифовывании и препарировании зубов, рекомендуется сначала провести имитацию на моделях в регулируемом артикуляторе. Такое планирование лечения сокращает время клинического приема и позволяет уменьшить объем сошлифованных тканей [113]. При моделировании в артикуляторе бугорки должны соответствовать индивидуальным движениям нижней челюсти. Следует учитывать возраст и состояние твердых тканей соседних зубов и антагонистов [175, 220, 237, 264, 280].

Методики ориентации моделей в артикуляторе при помощи лицевой дуги совершенствуются, дополнительно разрабатываются и обосновываются новые принципы, основанные на данных ТРГ и КТ. Например, в последние годы в специальной литературе был описан альтернативный способ определения ориентации зубных рядов с помощью HIP-плоскости, проходящей через крылочелюстные выемки и межрезцовый сосочек [11, 21, 85, 86, 90, 210, 211, 214].

В последние годы детальное изучение контактов естественных зубов E. End [380] и Ch.Freihoffer [260] показывает их неравномерную плотность и площадь по зубному ряду, это послужило основой для создания новых окклюзионных концепций [260, 280]. Правильная технология протезирования, по мнению Ch. Freihoffer, должна учитывать не только особенности функциональных движений, но и особенности нервно-мышечной системы, которая в здоровом состоянии самостоятельно обеспечивает сохранение твердых тканей без каких либо повреждений [260].

Окклюзия особенно важна для несъемных протезов, поэтому необходимо выбирать не только окклюзионную схему, но и способ регистрации центрального соотношения челюстей, и адекватный материал для протеза и окклюзионной поверхности зубов-антагонистов [329].

Очевидно, что специфика окклюзионных взаимоотношений оказывает влияние на состояние элементов зубочелюстной системы (зубов, опорного аппарата зуба, мышцы, ВНЧС), что, в свою очередь, отражается на их функции [221, 340, 344, 348, 349].

Травма от окклюзии может повреждать не только зубы и непосредственно окружающие их структуры, а также другие элементы системы артикуляции, в том числе нейромускулярную систему, ВНЧС, зрение и слух. Зубы должны восстанавливаться в соответствии с артикуляционной системой [340].

У одних пациентов наступает адаптация к нарушениям окклюзии, у других появляются серьезные симптомы мышечно-суставной дисфункции при небольших нарушениях окклюзии в периоды эмоционального стресса [63, 298]. Любые вмешательства по поводу нарушений окклюзии в условиях стресса и психоэмоциональных расстройств противопоказаны [63].

При достаточном количестве опорных зубов, здоровой и плотной слизистой оболочке, отсутствии бруксизма, вертикальной подвижности зубов, т.е. когда обеспечена стабильность межальвеолярного расстояния, промежуточная часть мостовидного протеза может быть смоделирована в виде седла. Такая конструкция может способствовать передаче части окклюзионной нагрузки и разгрузке пародонта опорных зубов [175]. В известной степени этому способствует действие гингиво-мускулярного рефлекса. При этом также уменьшается опасность откола облицовки. Если факторы, обеспечивающие стабильность высоты прикуса отсутствуют, то промежуточную часть в области боковых зубов нельзя делать седловидной. Она должна моделироваться с промывным пространством.

У пациентов с пародонтитом готовые мостовидные протезы следует укреплять на опорных зубах временно (до 2 месяцев) и еженедельно проводить осмотр. Через два месяца укрепляют цементом постоянно [175].

После адекватного протезирования происходят благоприятные изменения в кровообращении пародонта (РПГ) и функции жевательных мышц [175]. После рационального протезирования улучшались также показатели микроциркуляции пародонта опорных зубов при допплерографии [75, 197].

При оценке результатов протезирования шинирующими конструкциями через три года только у небольшой части пациентов были ограничения в еде (орехи, мясо на гриле). Результаты были хорошими при комбинации протетического и пародонтологического лечения [365].

Таким образом, литературные данные показывают признание важной роли окклюзионной дисгармонии в патогенезе заболеваний пародонта. Но при этом конкретные рекомендации по реконструкции окклюзии и выбор окклюзионной концепции у разных авторов не всегда совпадают. На наш взгляд, окклюзионные взаимоотношения, на начальных этапах комплексного лечения заболеваний пародонта имеют особенно важное значение.

В доступной литературе нам не удалось найти сравнительной оценки влияния ортопедического лечения временными пластмассовыми мостовидными протезами при моделировании их окклюзионной поверхности в окклюдаторе и полностью регулируемом артикуляторе на кровообращение пародонта опорных зубов.

1.4 Методы оценки состояния пародонта

Для выбора метода лечения и для оценки его результатов важна корректная оценка степени деструктивных и воспалительных процессов в пародонте [360]. Для определения стадии и характера течения пародонтита, прогнозирования репаративных процессов, необходимо оценить не только состояние пародонта, но и реактивность организма пациента. Методы обследования неуклонно усложняются и улучшаются [51, 52, 56]. Для определения изменений в пародонте применяются различные методы: визуальные, мануальные, функциональные и рентгенологические [284].

В процессе осмотра полости рта происходит визуальная оценка. Ширина прикрепленной десны, глубина преддверия, уровень уздечек губы, языка, тяжей и толщина прикрепленной десны с учетом структуры альвеолярной кости позволяют прогнозировать атрофию пародонта [192, 193].

По данным Е.А. Горбатовой [58], опасность возникновения патологии пародонта уменьшается у пациентов с соотношением зоны прикрепленной и зоны свободной десны равным или больше 5. Анализ глубины преддверия полости рта в области центральных резцов нужно проводить с учетом величины соотношения отделов десны, уровня прикрепления уздечки относительно отделов десны, длины уздечки нижней губы.

Прикрепленная десна, которая располагается непосредственно над альвеолярной костью, по толщине отличается у разных людей и у разных зубов. Различают два биотипа десны: толстый и тонкий [166]:

Толстый биотип

Характерна толстая (1,5 мм) и широкая (3-5 мм) десна. В этом случае толстый слой альвеолярной кости перекрывает корни зубов с губной или щечной стороны. Фестончатость десневого края слабо выражена.

Тонкий биотип

При нем узкая и тонкая десна (менее 1 мм), гирляндообразная форма альвеолярного отростка. Тонкий слой альвеолярной кости располагается с губной стороны зубов, соответственно перекрывающая его прикрепленная десна будет тонкой. Для тонкого биотипа характерна выраженная фестончатость десны. Тонкая десна часто располагается над щелевидными или окончатыми дефектами кости [166]. Э. Коэн [129] дал более подробные описания признаков каждого биотипа. Мюллер [166] и Коэн [129] полагают, что каждый биологический тип десны характеризуется признаками, оказывающими влияние на клинический исход.

Большинство пародонтологов полагают, что распространенность разных биотипов примерно одинакова, но Olsson и Lindhe [345] считают, что толстый и гладкий тип пародонта более распространен (85 %), нежели тонкий и фестончатый тип (15 %).

Тонкому биотипу соответствуют менее выраженные слои шиповатых и зернистых клеток, а также капилляры и артериолы с узким или умеренным просветом. Напротив, толстый биотип характеризуется хорошо выраженными слоями шиповатых и зернистых клеток и широким просветом сосудов микроциркуляторного русла, как в субэпителиальных сосочках, так и в собственной пластинке слизистой оболочки [163]. Наиболее точные данные можно получить при измерении всего зубодесневого комплекса: от гребня альвеолярного отростка до свободного десневого края [332, 333]. Этот метод предоставляет наиболее точные значения индивидуальной биологической ширины [333].

Совершенствование метода зондирования связано со стандартизацией величины, направления и способа давления при помощи специальных устройств , в том числе и пьезоэлектрического сенсора. Глубина проникновения зонда зависит от разных факторов: толщины зонда, рельефа зуба, степени воспаления, количества, локализации и характера зубных отложений, инфильтрации, потери коллагеновых волокон [323, 324].

Воспаление приводит к углублению бороздки, которая превращается в периодонтальный карман. Степень воспаления влияет на температуру в карманах, измерение которой температурными зондами является методом контроля состояния пародонта [320, 321].

О. О. Янушевич предложил компьютерный контроль уровня десневого края цифровой фотокамерой [284].

Симптомы заболеваний пародонта успешно оцениваются различными стандартизованными индексами: воспаления (РМА, Massler, 1967; Loe&Silness 1963; налета (Greene&Vermillion/1960, 1964); кровоточивости десневой борозды (SBI Muhlemann&Cowell, 1971); кровоточивости сосочков (PBI Saxer&Muhlemann, 1971); костный индекс Фукса; комбинации симптомов (Russel, 1967). Но мнения авторов о надежности и воспроизводимости клинических индексов различаются [23].

А. С. Григорьян с соавт. разработали цитоморфометрическую методику, согласно которой цитологическое исследование цитограмм-отпечатков с десны является информативным показателем степени патологии пародонта: определение индекса деструкции ИД и воспалительно-деструктивного индекса ВДИ [59]. На ранних стадиях заболевания [59] этот метод считают эффективным.

Раннюю доклиническую диагностику воспалительных изменений краевого пародонта обеспечивают определение рН и объема десневой жидкости, концентрации интерлейкинов [80, 98, 112, 245, 263]. Исследования десневой жидкости помогают расшифровать отдельные звенья патогенеза болезней пародонта [80]. Возможность диагностики функциональной перегрузки пародонта опорных зубов и прогнозирования эффективности ортопедического лечения выявлена при помощи цитохимических методов исследования [100, 255]. Определение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов и оценка про- и антиоксидантного баланса ротовой жидкости могут быть рекомендованы в качестве патогенетически обоснованных критериев активности воспалительных и репаративных процесов и оценки эффективности консервативного и хирургического лечения ВЗП [100, 128, 189, 306, 351, 362].

Микробиологический анализ исследования мазков десневых карманов может служить экспресс-методом диагностики, позволяет выбрать ведущую группу микроорганизмов и подобрать антибактериальные препараты [95, 158].

Для оценки деструктивных процессов в костной ткани зубной альвеолы широко применяются рентгенологические исследования, включающие в себя панорамную томографию (ортопантомографию), телерентгенографию, рентгеновскую компьютерную томографию и магниторезонансную томографию [12, 13]. Ортопантомография позволяет получить одномоментное плоское изображение изогнутых поверхностей объемных областей, т. е. изображение всей зубочелюстной системы как единого функционального комплекса. Преимуществом ортопантомографии является возможность оценивать результаты действия нагрузки по состоянию замыкающих пластинок лунок [13].

Установлено, что важную роль в патогенезе заболевания пародонта играет нарушение гемоциркуляции. В связи с этим разработаны методы исследования проблем кровотока [87, 120, 121, 146, 147, 148]. Обнаружить нарушения микроциркуляции можно неинвазивными методами: контактная капилляроскопия, биомикроскопия десен (витальная микроскопия), полярография, фотоплетизмография, реопародонтография, лазерная и ультразвуковая допплерография.

Изменения микрососудов пародонта и нарушения кровотока являются главными диагностическими признаками ранних сдвигов трофики его тканей [103, 131, 132, 133, 170, 180]. Реопародонтография помогает дать объективную оценку функционального состояния микроциркуляции [94, 148]. Определение гемоциркуляции в тканях пародонта с использованием методов лазерной и ультразвуковой допплерографии позволило успешно оценить состояние кровообращения в пародонте и эффективность лечения [82, 120, 121, 132]. По мнению ряда исследователей [19, 20, 25, 121, 131, 170, 180, 275] лазерная и ультразвуковая флоуметрия является в настоящее время наиболее информативным и простым методом оценки состояния регионарного кровообращения и микроциркуляции. Многочисленные работы, в которых описаны результаты исследования с использованием допплеровских методов оценки гемоциркуляции, подтверждают преимущества объективной регистрации состояния кровотока в различных тканях и органах [25, 65, 73].

Для получения четкого сигнала и исключения сдавления слизистой оболочки в лазерной допплерографии используют контактную среду -- акустический гель. В ультразвуковой допплерографии прижим датчика не влияет на результаты измерения [6].

Сдвиги показателей обнаруживаются во время, и после протезирования несъемными конструкциями [127, 180]. По данным Т. К. Прянишниковой [197], после препарирования при интактном пародонте возникают застойные явления, которые снижались через две недели, но еще сохранялись. Большее усиление застоя (около 10 %) возникало после фиксации ортопедической конструкции вследствие функциональной нагрузки. Еще сильнее эти изменения были выражены при воспалении пародонта.

Ошибки при лечении и протезировании зубов, к сожалению, вызывают колебания кровотока разной степени. После прямых окклюзионных реставраций состояние микроциркуляции существенно изменяется [270]. Это свидетельствует о начальных стадиях хронического воспалительного процесса, не всегда сопровождающихся клиническими проявлениями.

Рациональное протезирование и нормализация окклюзионных взаимоотношений путем повышения межальвеолярной высоты при некомпенсированной повышенной стираемости зубов существенно улучшала показатели микроциркуляции пародонта [75].

Несмотря на это объективность прямых показателей кровотока в значительной степени зависит от состояния всей сердечно-сосудистой системы и состояния всего организма в целом [203]. При этом мало публикаций о состоянии реактивности сосудистого русла в изучаемом участке, что в свою очередь может наиболее объективно говорить о состоянии трофики в этих участках.

Для достоверности трактовки изменения показателей гемоциркуляции Н. Н. Белоусов [20] предложил методику оценки реактивности сосудов пародонта с применением функциональных проб, чтобы исключить множество общих и местных причин, напрямую не связанных с заболеванием или его лечением.

Экспериментальные данные показывают, что с увеличением жевательной нагрузки увеличивается регион периодонта с нарушенной перфузией [246].

К функциональным методам относят оценку пародонта специальным прибором (Periotest, Siemens) [171].

По мнению В. А. Румянцева с соавт., периотестметрия является достаточно информативным методом оценки состояния периодонта, позволяющим оценивать эластичность связочного аппарата зуба. Метод дает возможность характеризовать и сравнительную эффективность различных методов лечения, в том числе шинирования, относительную физиологичность способа щинирования зубов и его недостатки [171].

Разработан способ оценки функциональных возможностей опорно-удерживающего аппарата зубов, который заключается в измерении подвижности зубов до и после проведения пробы с дозированной цикличной силовой нагрузкой [125].

Для предупреждения ошибок при ручном зондировании, была создана система Florida probe с постоянной силой давления для замера глубины кармана, уровня прикрепления периодонтальной связки и точной фиксации результатов в графической форме, показатели в миллиметрах и в цвете фиксируются на специальной графической пародонтальной карте [267].

Очень важным для возникновения течения и прогноза является окклюзионная дисгармония. Самыми простыми и, к сожалению, пока самыми распространенными являются методы изучения смыкания зубов при помощи восковых пластинок, окклюзионной фольги, артикуляционной бумаги различной толщины (от 8 до 200 мкм), красящего шелка, термобумаги, полимерных лаков [142, 172, 264, 265]. Ранее использовалась артикуляционная бумага только одной толщины, около 30 мкм. Затем, в конце 90-х годов прошлого века немецкой фирмой «Bausch» была разработана технология последовательного применения артикуляционной бумаги различной толщины и цвета. Эта технология, применяется сегодня подавляющим большинством практикующих врачей.

Вначале окклюзионные контакты изучают с помощью окклюзионной бумаги толщиной 200 мкм; после избирательного пришлифовывания доводят до появления линейного контакта в области передних зубов и множественного точечного контакта в области боковых зубов, используя окклюзионную бумагу толщиной 8-12 мкм.

В последние годы для более объективного и точного определения окклю-зионных контактов во времени (в динамике) разработан и применяется аппаратурный метод компьютерного анализа окклюзии с помощью специальных датчиков окклюзии. Компьютерный анализ окклюзии позволяет практическому врачу поднять функциональную реабилитацию пациента на более высокий уровень. Артикуляционная бумага при этом не утрачивает актуальности применения, а переходит из основного средства достижения окклюзионного равновесия во вспомогательное.

Традиционная методика контроля и коррекции окклюзии зубных рядов при ортопедическом лечении с применением артикуляционной бумаги не позволяет достичь баланса окклюзии и должна быть дополнена клиническим компьютерным анализом «T-scan» [142, 172].

Статические и динамические окклюзионные характеристики определяются при максимальном межклыковом смыкании и боковых экскурсиях при сканнировании методом электронной аксиографии [354].

Наряду с местными факторами, важную роль играют заболевания внутренних органов, нейрососудистые изменения, стрессы, возраст, физиологическая и гормональная перестройка в организме, вредные привычки (особенно курение), гематологические заболевания (нейтропения, агранулоцитоз, лейкемия), генетические факторы (генотип IL-1), остеопороз, прием лекарстви др. [156, 166, 175]. Соматические болезни (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, хронические заболевания легких, иммунологический дисбаланс, эндокринные заболевания, дефицит микро- и макроэлементов, стресс снижают репаративные возможности пародонта [26, 30, 36, 56, 57, 60, 65, 84, 99, 137, 156, 160, 165, 181, 190, 216, 229, 245, 262, 268, 271]. В последние годы много внимания уделено связи заболеваний пародонта с потерей минеральной плотности периферического скелета [181].

Изучены особенности клинической картины хронического генерализованного пародонтита различной степени тяжести с учетом групповой принадлежности крови, характеризующие клинические и метаболические особенности ХГП, ассоциированные с группой крови пациента. Для пациентов с А (II) и В (III) группами крови характерна наибольшая доля тяжелой формы заболевания и меньший эффект от традиционной терапии [168].

Доказано негативное влияние на течение ХГП вредных привычек, таких как курение [65, 167]. У курящих пациентов отмечается наличие функциональных нарушений сосудов пародонта, отличается уровень насыщения гемоглобина кислородом, и меньше напряжение кислорода в микрососудах тканей пародонта по сравнению с некурящими.

Для объективизации оценки состояния пародонта создаются и успешно апробируются программы компьютерного прогнозирования успешности лечения заболеваний пародонта с учетом индивидуальных факторов [136, 178].

Многие исследователи придают важное значение таким факторам, как эмоциональный стресс, хроническое психоэмоциональное напряжение. Установлено, что длительный психоэмоциональный стресс отрицательно влияет на трофику тканей пародонта. Вегетативные нарушения являются одним из наиболее важных промежуточных звеньев, реализующих патогенное влияние хронического психоэмоционального стресса. Наличие у больного хроническим генерализованным пародонтитом психоэмоциональных расстройств, функциональных нарушений вегетативной нервной системы и изменений гемоциркуляции является критериями тяжести течения заболевания. Для выявления вегетативного дисбаланса у больных с различной степенью пародонтита рекомендовано использовать вопросник вегетативных изменений и метод спектрального анализа ЭКГ [203]. При высокой личностной тревожности у клинически здоровых лиц обнаружена склонность воспалительно-деструктивным заболеваниям пародонта [56].

Алгоритм обследования при хроническом генерализованном пародонтите должен включать в себя комплексное обследование: стоматолог, невролог, психолог [175]. Анкетирования пациентов с целью определения особенностей психоэмоционального статуса предлагают с использованием оценочных шкал синдрома тревоги и дезадаптации [56].

Все большее распространение получают опросники стоматологического здоровья и качества жизни [105, 164, 224]. Использование профиля влияния стоматологического здоровья -- Oral Health Impact Profile (OHIP-14) и опросника качества жизни ОШР-14 в практической стоматологии позволяет врачу осуществлять научно-обоснованный выбор терапии с учетом показателей качества жизни пациентов с ХГП, оценивать ближайшие и отдаленные результаты лечения, дает возможность проводить мониторинг состояния больных, позволяя получать данные о физическом, психологическом и социальном состоянии, как конкретного пациента, так и группы больных для определения эффективности проведенного лечения.

Все вышеизложенное доказывает, что при комплексном лечении пародонтита у больных с сопутствующей общесоматической патологией врачу-стоматологу необходимо тесное сотрудничество с врачом общего профиля. Только при таком подходе к лечению пародонтита возможен благоприятный прогноз [175]. Для диагностики заболеваний пародонта необходимо использовать все доступные методы обследования стоматологического пациента, как клинические, так и параклинические.

Несмотря на наличие разнообразных методов обследования и оценки состояния организма пациента и его пародонта, исследователи уверены, что необходимы инструментальные и рентгенологические методы [67, 77] поскольку субъективизм при оценке полученных результатов мешает адекватной оценке состояния пародонта и, особенно, результатов лечения. Поэтому необходимо больше использовать методов исследования, данные которых не могут трактоваться неоднозначно.

В частности, в этом исследовании необходимо определить методы, наиболее подходящие для оценки степени влияния технологии моделирования окклюзионной поверхности временного протеза и гигиенической программы на состояние пародонта в процессе ортопедического лечения временными несъемными конструкциями.

Анализ описанных исследований позволил нам выбрать в качестве оптимальных методов обследования осмотр, заполнение карты обследования, индексы гигиены и кровоточивости, цифровую ортопантомографию, обследование Florida probe, изучение статической и динамической окклюзии в индивидуальном артикуляторе и T-scan.

Глава 2. Материал и методы исследований

Для решения поставленных задач проводилось комплексное обследование пациентов клиническими и параклиническими методами.

Объектом исследования служили 79 пациентов (46 женщин и 33 мужчины) в возрасте 25-65 лет с частичной потерей зубов обеих челюстей и хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, проходившие комплексное лечение, в том числе ортопедическое 83 литыми комбинированными мостовидными протезами.

Все пациенты были разделены на 4 группы:

В первую группу отнесены 19 пациентов (10 женщин и 9 мужчин, 85 опорных зубов), временные мостовидные протезы которых моделировались в окклюдаторе Deluxe Magnetic, KEYSTONE. Эти пациенты не получали никаких специальных дополнительных рекомендаций по гигиене, сохраняя свой стереотип ухода за полостью рта.

Во вторую группу вошли 21 пациентов (15 женщин и 6 мужчин, 88 опорных зубов), которым временные мостовидные протезы изготавливались по такой же технологии, но перед началом протезирования пациентам провели профессиональную чистку зубов, рекомендовали ежедневные двукратые (утром и вечером) чистку зубов пастой «Mexidol Active» и полоскание «Mexidol» за неделю, во время и 14 дней после завершения лечения.

В третьей группе 20 пациентам (10 женщин и 10 мужчин, 98 опорных зубов) временные мостовидные протезы моделировались в полностью регулируемом артикуляторе с лицевой дугой «Reference SL» (Reference SL Articulator and Face bow system, Gamma Dental, Австрия) и у них сохранялся привычный стереотип ухода за полостью рта.

В четвертой группе у 19 пациентов (11 женщин и 8 мужчин, 83 опорных зуба) использовалась такая же технология изготовления временных протезов, как в третьей группе, но применялась гигиеническая программа, как во второй группе. Контролем служили 344 симметричных зуба (соответственно 85, 78, 98 и 83) этих же пациентов. Таким образом, исследования проводились на 698 зубах (таблица 1).

Таблица 1 -- Распределение пациентов по группам и по полу

№ группы	Название группы	Муж-чин	Жен-щин	Всего
1	Моделирование в окклюдаторе	без гигиенической программы (ОК-ГП)	9	10	19
2		с гигиенической программой (ОК+ГП)	6	15	21
3	Моделирование в артикуляторе	без гигиенической программы (АК-ГП)	10	10	20
4		с гигиенической программы (АК+ГП)	8	11	19
Итого		33	46	79

Пациенты имели включенные дефекты зубного ряда малой протяженности (1-2 зуба) в боковых отделах. Обследованные во всех группах не подвергались воздействию производственных вредностей и не имели выявленной выраженной сопутствующей как местной (заболевания слизистой оболочки полости рта), так и общей патологии (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и патологии эндокринной и нервной систем).

Пациентам было подготовлено в общей сложности 354 опорных зуба под металлокерамические коронки. Было изготовлено 83 мостовидных протеза.

Число зубов обследованных пациентов в опытных и контрольных группах приведено на рисунке 1.

Препарирование зубов проводилось максимально осторожно на уровне десневого края, при обязательной его защите гингивальными протекторами.

Атравматично создавался символ уступа.

После завершения препарирования пациентам всех групп снимали рабочие оттиски А-силиконовым материалом «Elite HD+ Light Body Normal Set» фирмы Zhermack (Италия) и алгинатные вспомогательные Ypeen (Spofa Dental,Чехия). Рабочие модели отливали из гипса Zhermack, Elite Base. После этого непрямым методом по методике «wax up» изготавливались временные мостовидные протезы. Для моделирования применялся специальный воск Renfert GEO. После завершения моделирования протеза из силиконового материала Zetalabor (Zhermack) создавали матрицу-ключ, удаляли воск, изолировали культи сепарационной жидкостью Yamahachi Apollo Sep. Текучий полимер (акриловая пластмасса холодной полимеризации Yamahachi Re-Fine Bright) наносился на поверхность модели, им же заполняли силиконовый шаблон-матрицу, которую прижимали к модели и помещали в полимеризатор на 3-5 минут при температуре 55?С.

Рисунок 1 -- Количество зубов в опытных и контрольных группах (условные сокращения см. в табл. 1)

Через день после препарирования изготовленные протезы накладывались пациентам четырех групп.

Обследование пациентов мы проводили по классической схеме с помощью клинических и параклинических методов. Клинически выясняли жалобы, собирали анамнез, проводили пальпацию жевательных мышц, лимфатических узлов, височно-нижнечелюстного сустава. Затем проводили обследование полости рта. Обследование включало данные анамнеза, опрос (заполнение карты обследования), клиническое обследование состояния слизистой оболочки и тканей пародонта, изучение и коррекцию окклюзионных взаимоотношений.

Проведено анкетирование и обработаны результаты 79 анкет, созданных нами для определения и оценки влияния различных факторов на нарушение и восстановления регионарного кровотока в пародонте. Оценка состояния тканей пародонта в области опорных и симметричных (контрольных) зубов в ходе лечения и после наложения временного мостовидного протеза в полости рта проводилось во всех группах и включало в себя: определение биотипа десны, клинические исследования, функциональные методы и статистическую обработку полученных результатов.

2.1 Клинические методы исследования

Сбор анамнеза проводился при помощи опроса и заполнения анкеты-опросника (см. приложение 1). Внешний осмотр и осмотр полости рта позволили установить клинические условия и анатомические особенности, влияющие на течение хронического генерализованного пародонтита и адаптацию пародонта к воздействию функциональной перегрузки, в том числе и при ортопедическом лечении. А именно: вид прикуса, равномерность окклюзионных контактов при смыкании зубов, наличие блокирующих контактов при эксцентричных движениях нижней челюсти, глубина преддверия полости рта, выраженность, размеры и место прикрепления уздечек и щечно-альвеолярных тяжей.

Инструментальное обследование позволило нам выяснить наличие зубного налета, степень подвижности зубов, глубину пародонтальных карманов, степень кровоточивости десны и наличие преждевременных окклюзионых контактов. Подвижность зубов мы определяли по Д. А. Энтину.

Определение глубины пародонтальных карманов проводили с помощью пародонтологического зонда с четырех поверхностей каждого зуба и измеряли в мм. Выявление преждевременных окклюзионных контактов проводилось при помощи двухсторонней двухцветной подковообразной копировальной бумаги фирмы Bausch (Bausch Articulaiting Paper) толщиной 8-12 микрон, которая исключает чрезмерную маркировку.

Перед началом ортопедического лечения выявлялись преждевременные контакты при центральной окклюзии и аккуратно сошлифовывались для предупреждения функциональной перегрузки. Затем определяли блокирующие контакты при движении в положение центрального соотношения челюстей, в правую и левую боковые и переднюю окклюзии. Блокирующие контакты также устранялись для уменьшения горизонтальной нагрузки на периодонт. Избирательное пришлифовывание проводилось по методике В. А. Хватовой [264].

Исследование включало 354 зуба, служащих опорами шинирующих мостовидных протезов. Контролем служили 344 симметричных зуба (соответственно 85, 78, 98 и 83) этих же пациентов. Таким образом, исследования проводились на 698 зубах.

Таблица 2 -- Распределение зубов у обследуемых по челюстям

Пол	Верхняя челюсть	Нижняя челюсть	Итого
Мужской	142	158	300
Женский	211	187	398
Всего	353	345	698

Распределение зубов у обследуемых пациентов по группам представлено на следующем рисунке (рис. 2).



Рисунок 2 -- Число зубов у обследованных пациентов в опытных и контрольных группах

На рис. 3 показано количественное соотношение зубов в опыте и контроле.

Рисунок 3 -- Количественное соотношение зубов в опыте и контроле

Пародонтальный биотип десны определялся по методике Х. П. Мюллера [166]. Различают два биотипа десны: толстый и тонкий.

Толщину десневого края оценивали также по М.Уайз [251], аккуратно вводя пародонтальный зонд в бороздку, отмечая смещение ткани или просвечивание зонда сквозь десну. При наличии толстой десны смещение будет едва заметно или совсем отсутствовать, а зонд -- практически невидимым. У всех обследованных был определен уровень расположения вершины костного альвеолярного гребня относительно свободного десневого края по J.C. Kois [332, 333].

Наличие зубного налета определялось по методике Greene&Vermillion (1960, 1964). Исследовались по два зуба из каждой функциональной группы на их вестибулярной и оральной поверхности с помощью зонда по стандартной оценочной шкале: 0 -- отсутствие налета; 1 -- налет на 1/3 поверхности зуба; 2 -- налет на Ѕ поверхности зуба; 3 -- налет на 2/3 поверхности зуба.

Кровоточивость десневой борозды определялась по методу Muhlemann&Cowell (1975). Пародонтальный зонд вводят с щечной и язычной сторон зуба без давления прижимая к стенке десневой бороздки и медленно ведут от медиальной к дистальной стороне зуба. Результаты оценивали в зависимости от реакции десны: 0 -- если после раздражения кровотечение отсутствует; 1 -- если появляется не раньше 30 секунд после воздействия, 2 -- если кровоточивость появляется сразу или в пределах 30 секунд; 3 -- если кровоточивость пациент отмечает при приеме пищи или чистке зубов.

Хронометраж эффективного рабочего времени наложения временного мостовидного протеза. Проводилась оценка времени, затраченного на наложение каждого временного мостовидного протеза во всех исследуемых группах и создание гармоничной окклюзии.

2.2 Параклинические методы исследования

Рентгенологическое исследование

Всем пациентам перед началом комплексного лечения проводилась цифровая компьютерная ортопантомография при помощи конусно-лучевого компьютерного томографа Rayscan Symphony B (Ray Cо, Ltd, Южная Корея).

Проанализировано 79 цифровых ортопантомограмм с целью выявлении распространенности и степени деструкции различных зон костной ткани пародонта в области всех групп зубов. Проводилось сопоставление результатов клинического исследования пациентов с полученными при рентгенологическом обследовании данными.

Исследование состояние пародонта программно-аппаратным комплексом «Florida Probe». Для предупреждения ошибок при ручном зондировании была создана система Florida probe с постоянной силой давления при замере глубины пародонтального кармана, уровня прикрепления периодонтальной связки и точности фиксации результатов в графической форме. Программно-аппаратный комплекс «Florida Probe» даёт возможность врачу-пародонтологу безболезненно проводить обследование тканей пародонта и автоматически заносить результаты в компьютерную базу данных. Система позволяет определить различные показатели: -- наличие пародонтальных карманов и их глубину, подвижность зубов, степень воспаления десны, кровоточивость дёсен и т.д. [267]. Система представляет собой зонд для измерения глубины пародонтальных карманов. Врач-пародонтолог осторожно вводит кончик зонда в зубо-десневую борозду до упора. Глубина погружения регистрируется с помощью цветной кодировки. Зонд должен «пройти» по всей борозде. Каждый зуб должен быть обследован с шести сторон, как минимум: переднелицевая, срединнолицевая, дистальнолицевая и соответствующие язычные/небные области. Полученные результаты автоматически передаются в базу данных и на монитор, компьютер их анализирует и выдаёт голосовое сообщение о глубине кармана, наличии крово- или гноетечения, подвижности зуба.

Рисунок 4 -- Карта обследования пародонта программно-аппаратным комплексом «Florida Probe»

Для каждого секстанта с одним или больше зубов или имплантатов регистрируется только наибольшее значение. `Х` регистрируется в том случае, если в данном секстанте вообще отсутствуют зубы. В диалоговом окне регистрируются данные для каждого секстанта, а также примечания, дата проведения исследования и фамилия врача. Показатели отражаются в миллиметрах и в цвете на специальной графической пародонтальной карте

В схеме лечения пародонтита система «Флорида Проуб» позволяет осуществить поэтапное компьютерное фиксирование, в результате чего появляется возможность динамического наблюдения за состоянием пародонта в процессе лечения (рисунок 4).

Количественная и качественная оценка регионарного кровотока пародонта методом ультразвуковой высокочастотной допплеровской флоуметрии. Для этого метода исследования мы использовали ультразвуковой высокочастотный допплерограф «Минимакс-Допплер» (рисунок 5).

Рисунок 5 -- Ультразвуковой допплерограф «Минимакс-Допплер»

Для изучения характеристик кровотока применяли датчик с частотой 25 МГц, который позволяет оценить перфузию в срезе тканей, включающем в основном мелкую сеть (артериолы, прекапилляры, капилляры, венулы). Метод ультразвуковой допплерографии основан на изменении частоты отраженного сигнала от движущегося объекта на величину, пропорциональную скорости движения отражателя. Это позволяет определять изменения кровоснабжения тканей пародонта во время диагностики и на различных этапах лечения. На всех этапах исследования мы использовали стандартную точку локации, которая располагалась на 1 мм ниже мукогингивального соединения в области проекции верхушки корня опорных зубов (рис. 6). В указанной области представлены все звенья микроциркуляторного русла.

Рисунок 6 -- Стандартная точка локации с датчиком

Это обусловлено тем, что при использовании датчика 25 МГц прозвучивание происходит на глубину от 5 до 8 мм и тем самым в срез исследуемых тканей попадают непосредственно ткани пародонта.

Методика исследования кровотока в тканях пародонта зубов. Анализ кривой скорости кровотока при УЗДГ включает качественную и количественную оценки. Качественная характеристика кривой допплерограммы в норме меняется в зависимости от вида и калибра сосуда. Смешанный кровоток (при отсутствии дифференцировки сосудов микроциркуляции) характеризуется волнообразной картиной окрашенного спектра без острых пиков. Распределение цвета в допплерограмме от ярко красного через оранжевый до светло желтого, почти белого на изолинии зависит от степени сужения сосуда различными факторами (стеноз и т.п.).

Программное обеспечение (ММ-Д-К) позволяет получать визуальное изображение спектрограммы на мониторе (рисунок 7) и цифровые значения показателей. Измерялся линейный показатель кровотока -- максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости Vаs, измеряемая в см/сек. Для этих целей применяли датчик с частотой 25 МГц для изучения перфузии в срезе тканей, включающем в основном мелкую сеть (артериолы, прекапилляры, капилляры, венулы).

Рисунок 7 -- Спектрограмма больного хроническим генерализованным пародонтитомсредней степени тяжести до лечения

Рисунок 8 -- Спектрограмма на мониторе при повышении Vas после препарирования зуба у больного хроническим генерализованным пародонтитом

Из всех показателей УЗДГ мы, в соответствии с рекомендациями Е.К.Кречиной с соавт., Н.Н.Белоусова, В.В.Белокопытовой [19, 20, 133, 170], выбрали линейный показатель: Vаs (Vmax) -- максимальную систолическую скорость по кривой средней скорости, измеряемую в см/сек, которая является наиболее чувствительной и значимой в диагностическом плане. Эта величина к тому же надежно измеряется [133, 170, 200].

С особой долей условности этот кровоток можно назвать микроциркуля-цией, поскольку мы не исследовали кровоток в крупных и мелких сосудах, а изучали перфузию в срезе тканей, включающей в основном мелкую сеть (артериолы, прекапилляры, капилляры, венулы), хотя нельзя исключить попадания в зону локации мельчайших сосудов. Поэтому мы, вслед за Н.Н.Белоусовым [20], использовали более общее понятие «кровоток» в тканях пародонта.

Исследовали состояние гемодинамики тканевого кровотока в тканях пародонта у 79 человек в возрасте 25-65 лет с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести без выраженной соматической патологии. Объектом исследования служили зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, подвергавшиеся препарированию и служащие опорами временных мостовидных протезов; в качестве контроля использовались симметричные зубы этих же пациентов.

Измерения проводились в стандартных условиях: температура окружающей среды 22-24 °С, в первой половине дня, артериальное давление у исследуемых пациентов в пределах 115-125/70-80 мм рт. ст. с использованием ультразвукового высокочастотного допплерографа «Минимакс-Допплер».

Как мы уже указывали, исследование выполнялось на 354 опорных зубах. Контролем служили 344 симметричных зуба (соответственно 85, 78, 98 и 83) этих же пациентов. Таким образом, исследования проводились на 698 зубах. Мониторинг показателей линейной скорости кровотока Vas проводился до препарирования зубов, сразу после его завершения, а также непосредственно после фиксации временного мостовидного протеза, через 15 мин после фиксации, через 2 недели и 1 месяц. Было получено 4188 показаний Vаs. Затем проводили сравнение этих данных между этапами исследований и с контролем.

Клинический компьютерный мониторинг окклюзии при помощи аппарата T-scan (Tekscan, США). Ощущения пациента не могут являться основным ориентиром для врача при коррекции окклюзии. Необходимо исследовать такие явления как сила контакта между зубами, процент его участия в общей окклюзии, продолжительность контактирования, вектор направления силы, равнодействующая окклюзионных сил. В современной литературе эти показатели принято называть компонентами баланса окклюзии. Компания Tekscan, (США) разработала аппарат T-scan для компьютерной диагностики и анализа окклюзии. В 1987 году был создан специальный датчик по форме зубной дуги и на его основе создан аппарат T-scan. С тех пор он был несколько раз модернизирован, совершенствовалось как программное обеспечение так и толщина датчика [125, 143]. С появлением в 2007 году третьей версии аппарата с сенсором 0,3 мм (рисунок 9), он становится практически незаменимым при диагностике и коррекции окклюзионых нарушений.

Рисунок 9 -- Рукоятка с датчиком аппарата T-scan

Принцип работы T-scan следующий: на первом этапе необходимо выбрать сенсорный датчик в соответствии с размерами зубной дуги. Сенсор присоединяется к компьютеру, в котором с помощью программного обеспечения производится анализ информации о месте расположения контактов, усилии и последовательности появления контактов во времени. О готовности прибора к работе можно служить по зеленому индикатору на верхней его панели. На следующем этапе измеряется ширина центрального резца верхней челюсти, размеры которого заносятся в базу данных.

Программа в соответствии с шириной резца равномерно проецирует ширину верхнего зубного ряда по датчику. Можно установить индивидуальную ширину всех зубов верхней челюсти.

Перед первой записью необходимо настроить «чувствительность» тензодатчика. Для этого пациента просят сомкнуть зубные ряды. Показателем правильно выбранной «чувствительности» является наличие 2-3 красных столбцов в «2D-окне» или 2-3 красных точек в «3D-окне». После этого переходят к получению рабочей записи. Обычно делают несколько записей с целью определить правильность смыкания зубных рядов пациентов и повторяемость полученных данных. Измерения проводя в положении сидя. Датчик помещается в полость рта пациента, при этом указатель крепления датчика позиционируется между двумя центральными резцами. Держать сканнирующую рукоятку необходимо максимально параллельно окклюзионной плоскости (рисунок 10).

Рисунок 10 -- Исследование окклюзионных контактов аппаратом Т-скан

Пациент закрывает рот до плотного фиссурно-бугоркового контакта, смыкание продолжается 1,5 сек. В положении привычной окклюзии, размыкает зубы. Запись можно посмотреть в двухмерном и трехмерном изображении, что является графическим отображением зубной дуги (рисунок 11, 12).

...