Влияние способа формирования окклюзионной поверхности временного мостовидного протеза на пародонт опорных зубов при хроническом генерализованном пародонтите



Рисунок 11 -- Двухмерное изображение окклюзии на аппарате Т-скан

Рисунок 12 -- Трехмерное изображение окклюзии на аппарате Т-скан

Окклюзионное усилие отображается в цветовой кодировке от синего (самый слабый контакт) до красного (самый сильный контакт). Условием полноценной сбалансированной окклюзии является:

· Отсутствие на окклюзограмме сильных контактов, отображаемых красным цветом.

· Множественные контакты преимущественно синего цвета (слабые), равномерно распределенные по всей зубной дуге.

· Отсутствие значительной разницы по силе и времени возникновения между множественными контактами синего цвета и некоторыми контактами другого цвета (не красного), также присутствовавшими на окклюзограмме.

· Равномерность процентного участия зубов-антагонистов справа и слева относительно центральной линии.

· Относительная прямолинейность вектора суммарной нагрузки, начинающегося, как правило, в области резцов и заканчивающегося в центральной зоне, прецирующейся на срединный шов (sutura palatinae mediana).

· Ровная, без множественных зубцов кривая «максимальной силовой нагрузки», состоящая из восходящей части, соответствующей зарыванию рта; линии, соответствующей смыканию зубных рядов в положении максимального фиссуро-бугоркового контакта и параллельной оси времени, которая отображается на графиках; нисходящей части, соответствующей открыванию рта. На графиках время от линии А ( начало смыкания зубных рядов -- 0,1 сек) до линии В (плотный фиссуро-бугорковый контакт) меньше или равно 0,2 сек.

По специальным построенным графикам имеется возможность определить время от начала до полного смыкания зубов, оценить временной аспект при латеротрузии и протрузии нижней челюсти, выявить, на каком этапе происходит максимальное сокращение мускулатуры. Программное обеспечение T-scan позволяет вести историю болезни и делает комментарии к исследованиям. Двухмерное изображение позволяет максимально точно оценить топографию окклюзионных контактов, требующих коррекции. В этих условиях копировальная бумага становится помощником коррекции и балансировки окклюзии [126, 142].

Компьютерная система оценки окклюзионных контактов T-scan позволяет достигать окклюзионного баланса стоматологических реставраций и проводить мониторинг на этапах лечения и наблюдения.

Определение достоверности и статистической значимости. При оценке статистической достоверности данных проведенных исследований мы использовали общепринятые методики.

При формировании групп, в которых проводились исследования, учитывали интересующий нас признак (порядковый, количественный или качественный) и тип распределения (нормальное или непараметрическое). Выборки, с которыми мы имели дело, извлечены из совокупности случайно и поэтому являются представительными. Для исключения влияние исследователя на результат, применялся принцип рандомизации и слепого метода. Так, при анкетировании пациентов анкетеры и анкетируемые не знали целей и задач исследования.

При определении особенностей окклюзии и изучения кровотока на этапах ортопедического лечения не было известно, из каких групп эти пациенты и на каких этапах они находятся, поэтому не было возможности влиять на полученные результаты.

Формирование групп для оценки результатов проводилось нами по одному признаку. Это было обусловлено тем, что значение интересующего нас признака у большинства объектов были близки к их среднему и с равной вероятностью отклоняются от него в большую или меньшую сторону, что в свою очередь позволило нам использовать лучшие характеристики совокупности, такие как среднее значение и стандартное отклонение.

Для статистической обработки результатов использовался статистический пакет SPSS 16.0 (SPSS 16.0 for Windows, SPSS Inc., США). Для оценки точности выборочных оценок использовали стандартную ошибку среднего, поскольку она позволяет оценить точность, с которой выборочное среднее характеризует значение среднего по всей совокупности.

Для выявления различий в нескольких группах применялся критерий Kruskal-Wallis. Различия показателей анализировались с помощью Mann -- Whitney U-test. Критический уровень значимости p был выбран 0,01. Для множественных сравнений применялась поправка Bonferroni, при этом уровень критической значимости принимался p=0,001. Для оценки взаимосвязи между значением Vas на этапе исследования, технологией моделирования протеза и гигиенической программой использовался множественный логистический регрессионный анализ.

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Результаты клинического обследования

Проводя обработку и анализ данных, полученных в результате анкетирования пациентов, мы ставили перед собой задачу получить сведения о состоянии соматического здоровья обследуемых, определить наличие или отсутствие у них факторов, имеющих, по литературным данным, значение для вероятности появления или увеличения рецессий. Изучая жалобы пациентов, мы установили основные причины обращения к стоматологу: все пациенты жаловались на нарушение пережевывания пищи из-за отсутствия зубов, среди них 27 пациентов (34,18 %) обратились по поводу замены не удовлетворявших их зубных протезов, остальные протезировались впервые.

3.1.1 Результаты анкетирования и осмотра пациентов

У большинства пациентов (76 человек, 96,2 %) установлено наличие сопутствующих заболеваний. Чаще всего, по данным анамнеза, встречались заболевания желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический колит (69 человек, 87,34 %). У 52 (65,82 %) наблюдались заболевания опорно-двигательного аппарата, у 47 -- сердечно-сосудистой (59,49 %), у 36 -- эндокринной (45,57 %), 32 -- нервной (40,51 %), у 18 -- дыхательной систем (22,78 %) и у 16 -- аллергические заболевания (20,5 %). Относительно часто встречались хронический тонзиллит (51,9 %) и хронический гайморит (29,11 %). Подавляющее большинство обследованных (73 пациента, или 92,41 %) отмечали у себя переутомление и хронический психоэмоциональный стресс. Типичным для пациентов было сочетание патологии нескольких органов и систем (74 пациента, 93,67 %). Тяжесть заболеваний соответствовала преимущественно легкой и средней степени. По поводу своих хронических соматических заболеваний пациенты наблюдались у специалистов соответствующего профиля и проходили необходимое лечение.

3.1.2 Результаты осмотра пациентов перед ортопедическим лечением несъемными протезами

Внешний осмотр и осмотр полости рта позволяют установить клинические условия и анатомические особенности, влияющие на течение хронического генерализованного пародонтита и адаптацию пародонта к воздействию функциональной перегрузки, в том числе и при ортопедическом лечении. К ним относятся: вид прикуса, равномерность окклюзионных контактов при смыкании зубов, наличие блокирующих контактов при эксцентричных движениях нижней челюсти, глубина преддверия полости рта, выраженность, размеры и место прикрепления уздечек губ, языка и щечно-альвеолярных тяжей.

3.1.3 Результаты определения биотипа десны

У всех обследованных был определен уровень расположения вершины костного альвеолярного гребня относительно свободного десневого края по J.C. Kois [332, 333] для определения «биологической ширины».

Среди обследованных пациентов у 55,88 % был толстый биотип десны по Х.П. Мюллеру, а у 44,12 % -- тонкий.

Расположение вершины альвеолярного гребня относительно поверхности десны по J. C. Kois у 79,41 % было нормальным (около 3 мм с вестибулярной стороны и 4 мм с проксимальных сторон при наличии соседних зубов), у 14,7 %, пациентов низким (более 3 мм и более 4 мм соответственно) -- у оставшихся 5,89 % -- высоким (менее 3 и 4 мм).



Рисунок 13 -- Распределение зубов по биотипам пародонта по Х.П.Мюллеру [166]

Рисунок 14 -- Распределение зубов по расположению вершины альвеолярного гребня относительно поверхности десны по J.C. Kois [332, 333]

3.1.4 Наличие зубного налета определялось по методике Greene&Vermillion (1960, 1964)

Обследуемые пациенты перед протезированием проходили пародонтологическое лечение, поэтому у большинства из них был хороший уровень гигиены, колеблющийся от 0,4 до 0,8.

При сравнении колебаний его значений в зависимости от ортопедического лечения временными пластмассовыми мостовидными протезами мы сравнили средние результаты для всех групп с контролем. Оказалось, что само препарирование и наложение временного протеза не меняют значения для показателей гигиены. Но через две недели и через месяц отличия средних значений гигиенических индексов всех опытных групп от контрольных стали статистически значимыми по критерию Краскала-Уоллиса для независимых переменных (таблица 3).

Таблица 3 -- Динамика значений индекса Greene & Vermillion (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) в опытных и контрольной группах. Критерий Краскала -- Уоллиса для независимых переменных

Индекс Greene & Vermillion
Этап	До препарирования	Через 2 недели	Через 1 месяц
опыт	0,4990±0,01787	0,7354±0,02554	0,9207±0,03095
контроль	0,4715±0,02045	0,4815+0,02026	0,5960±0,02714
P	0,001	0,000	0,000

Эти результаты показали, что при ортопедическом лечении временными акриловыми мостовидными протезами через 2 недели и 1 месяц существенно снижается уровень качества гигиены полости рта.

Для оценки влияния на образование налета способа моделирования временного мостовидного протеза мы проанализировали результаты (таблица 4), полученные в объединенных группах, в которых временные мостовидные протезы моделировались в окклюдаторе (ОК) или артикуляторе (АК).

Как видно из таблицы 4, до препарирования отличия между группами были небольшими. Но уже через две недели они стали существенными. Через месяц отличия продолжали усугубляться, оставаясь статистически значимыми. Это позволяет говорить о том, что использование индивидуального артикулятора в технологии временных протезов, может способствовать уменьшению образования зубного налета.

Таблица 4 -- Динамика значений индекса Greene & Vermillion (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) в зависимости от способа моделирования временного мостовидного протеза Критерий U Манна -- Уитни для независимых выборок

Индекс Greene & Vermillion
Группы	до препарирования	через 2 недели	через 1 месяц
Окклюдатор (ОК= 1+2 гр.)	0,5148±0,02462	0,8222±0,02818	1,1010±0,04201
Артикулятор (АК= 3+4 гр.)	0,4832±0,02595	0,6486±0,03916	0,7404±0,02791
P	0,3	0,002	0,000

Влияние специального гигиенического протокола (ГП) мы оценивали по результатам следующей таблицы (таблица 5).

Таблица 5 -- Динамика значений индекса Greene & Vermillion (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) в зависимости от наличия/отсутствия гигиенического протокола (ГП). Критерий U Манна -- Уитни для независимых выборок

Индекс Greene & Vermillion
Опыт	до препарирования	через 2 недели	через 1 месяц
без ГП (1+ 3 группы)	0,5750±0,02313	0,8804±0,02500	1,0764±0,03598
с ГП (2+4 группы)	0,4230±0,02278	0,5904±0,03394	0,7650±0,03983
P	0,000	0,000	0,000

В группах без гигиенического протокола на временных мостовидных протезах образовывалось статистически значимо больше зубного налета. Полученные результаты показали, что при любом способе моделирования, адекватный гигиенический протокол позволяет частично компенсировать негативное влияние временных протезов и способствует относительному улучшению гигиены.

Детальный анализ сочетанного влияния способа моделирования и гигиенического протокола был проведен по таблице (таблица 6)

Таблица 6 -- Динамика значений индекса Greene & Vermillion (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) в опытных и контрольной группах. Критерий Краскала -- Уоллиса для независимых выборок. Апостериорный критерий Даннета

Индекс Greene & Vermillion Среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего
группы	до препарирования	через 2 недели	через 1 месяц
ОК-ГП (1 группа)	0,5535±0,03244	0,8904±0,03941	1,2824±0,02757
ОК+ГП (2 группа)	0,4764±0,03605	0,7540±0,03609	0,9196±0,06087
ОК-ГП (1 группа)	0,5535±0,03244	0,8904±0,03941	1,2824±0,02757
АК-ГП (3 группа)	0,5968±0,03305	0,8704±0,03147	0,8704±0,03147
АК+ГП (4 группа)	0,3696±0,02412	0,4268±0,03422	0,6104±0,02797
P	,000	,000	,000

Представленные в таблице данные показывают, что до препарирования и наложения временного МП применение специального гигиенического протокола не всегда приводило к существенному улучшению гигиены полости рта. Через две недели гигиенические показатели ухудшились, при этом в 1 и 3 группах они мало отличались между собой, а различия между 1 и 2, 2 и 3, 3 и 4, 1 и 4 группами стали статистически значимыми. Через месяц индекс Greene& Vermillion продолжил увеличиваться, особенно при моделировании в окклюдаторе и отсутствии ГП (1 группа), при этом минимальный рост образования налета произошел в 4 группе. Отличия при одинаковой технологии моделирования МП и использовании ГП возросли и остались статистически значимыми между 1 и 2, 3 и 4, 1 и 4 группами.

На рис. 15 показаны доверительные интервалы изменения индекса Greene & Vermillion по группам на этапах исследования.

Рисунок 15 -- Доверительные интервалы индексов Greene & Vermillion по группам (ОК-ГП -- 1 группа, ОК+ГП -- 2 группа, АК-ГП -- 3 группа, АК+ГП -- 4 группа)

Таким образом, анализ полученных данных показал, что при использовании специальной гигиенической программы (во второй и четвертой группе) зубного налета на временных акриловых МП образуется меньше, а гигиена полости рта находится на более высоком уровне.

3.1.5 Результаты изучения кровоточивости десневой борозды. Кровоточивость десневой борозды определялась по методу Muhlemann&Cowell (1975).

Колебания значений индекса кровоточивости десневой борозды по Muhlemann&Cowell (SBI) во время исследования были не большими. Влияние на этот показатель протезирования временными МП было оценено по данным таблицы 7, из которой видно, что до препарирования кровоточивость отсутствовала, но она появилась через две недели после наложения временного МП и несколько усилилась через месяц. Различия на этапах протезирования были статистически значимыми.

Таблица 7 -- Динамика значений индекса кровоточивости десневой борозды по Muhlemann & Cowell (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) в опытных и контрольной группах. Критерий Краскала -- Уоллиса для независимых переменных

Кровоточивость десневой борозды по Muhlemann & Cowell
Группа	До препарирования	Через 2 недели	Через 1 месяц
опыт	0	0,0815±0,01864	0,1065±0,02183
контроль	0	0	0
P	-	0,000	0,000

Влияние технологии временного протеза анализировалось по таблице 8. Результаты исследования показали, что хотя небольшие различия между группами обнаружены, они оказались статистически не значимыми.

Таблица 8 -- Динамика значений индекса кровоточивости десневой борозды по Muhlemann & Cowell (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) в зависимости от способа моделирования временного мостовидного протеза. Критерий U Манна -- Уитни для независимых выборок

Кровоточивость десневой борозды по Muhlemann & Cowell Среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего.
Группа	до препарирования	через 2 недели	через 1 месяц
ОК(окклюдатор = 1+2 гр.)	0,0000	0,1032±0,02940	0,1416±0,03629
АК(артикулятор =3+4гр.)	0,0000	0,0598±0,02274	0,1416±0,02363
P	1,000	0,221	0,225

Влияние гигиенического протокола оценивалось по табл. 9. Рассчитывались индексы (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) и критерий U Манна -- Уитни для независимых выборок.

Таблица 9 -- Динамика значений индекса кровоточивости десневой борозды по Muhlemann & Cowell (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) в зависимости от гигиенических условий полости рта. Критерий U Манна -- Уитни для независимых выборок

Кровоточивость десневой борозды по Muhlemann & Cowell Среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего.
Группа	до препарирования	через 2 недели	через 1 месяц
без ГП (1+ 3 группы)	0	0,1630±0,03365	0,2130±0,03825
ГП (2+ 4 группы)	0	0	0
P	1,000	0,000	0,000

При использовании ГП кровоточивость отсутствовала, без него -- появилась через две недели (0,1630±0,03365) и еще усилилась через месяц (0,2130±0,03825). Различия показателей индекса кровоточивости Muhlemann & Cowell при использовании ГП и без него в эти сроки были статистически значимыми. Эти результаты позволяют считать, что применение описанного ГП снижает индекс кровоточивости десневой борозды по Muhlemann & Cowell .

Роль сочетанного влияния способа моделирования и гигиенического протокола на индекс кровоточивости десневой борозды (SBI) была определена по данным таблицы 10.

Приведенные результаты показывают, что до начала ортопедического лечения и сразу после наложения временного МП кровоточивость десневой борозды отсутствовала. Через две недели она появилась только в группах без специального гигиенического протокола (1 и 3). При этом в 1 группе (моделирование в окклюдаторе) она была почти в два раза больше, чем при использовании артикулятора (3 группа), однако эти различия оказались статистически не значимыми. При ГП любой способ моделирования МП не вызывал появления кровоточивости. Через месяц ГП также эффективно предотвращал кровоточивость во 2 и 4 группах.

Таблица 10 -- Динамика значений индекса кровоточивости десневой борозды по Muhlemann & Cowell (среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего) в опытных и контрольной группах. Критерий Краскала -- Уоллиса для независимых выборок. Апостериорный критерий Даннета

Кровоточивость десневой борозды по Muhlemann & Cowell Среднее арифметическое и стандартная ошибка среднего
Группы	до препарирования	через 2 недели	через 1 месяц
ОК-ГП (1 группа)	0,0000	0,2064+0,05141	0,2832±0,06088
ОК+ГП (2 группа)	0,0000	0,0000	0,0000
АК-ГП (3 группа)	0,0000	0,1196+0,04270	0,1428+0,04308
АК+ГП (4 группа)	0,0000	0,0000	0,0000
P	1,000	,000	,000

Примечание -- значение P представляет доверительную вероятность для различий между всеми четырьмя группами одновременно, между медианами, в ячейках одного цвета в столбце нет статистически значимых различий, есть различия для ячеек разного цвета в одном столбце.

В 1 группе она еще больше увеличилась. В этом же направлении произошли изменения в 3 группе, но в меньшей степени. На этом этапе отличия между 1 и 3 группами стали статистически значимыми.

Доверительные интервалы индексов кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann&Cowell по группам (ОК-ГП -- 1 группа, ОК+ГП -- 2 группа, АК-ГП -- 3 группа, АК+ГП -- 4 группа) на каждом этапе исследования графически показаны на рисунке 16.

Рисунок 16 -- Доверительные интервалы индексов кровоточивости десневой борозды (SBI) по Muhlemann & Cowell по группам (ОК-ГП -- 1 группа, ОК+ГП -- 2 группа, АК-ГП -- 3 группа, АК+ГП -- 4 группа)

Полученные данные показали, что ГП предупреждает кровоточивость десневой борозды через 2 недели и через 1 месяц после наложения МП. Технология моделирования МП меньше влияет на этот показатель и, хотя через две недели кровоточивость была меньше при моделировании в артикуляторе, эти различия не были статистически значимыми на этом этапе. Тенденция различий продолжала усиливаться и они стали значимыми через 1 месяц. Сочетанное влияние ГП и более совершенного способа моделирования МП на кровоточивость статистически подтвердить не удалось, поскольку при использовании ГП (и во 2 и в 4 группах) она отсутствовала.

3.1.6 Хронометраж эффективного рабочего времени наложения временного мостовидного протеза

Проводилась оценка времени, затраченного на наложение каждого временного мостовидного протеза во всех исследуемых группах и создание гармоничной окклюзии в полости рта при помощи двухсторонней двухцветной подковообразной артикуляционной копировальной бумаги фирмы Bausch (Bausch Articulaiting Paper) толщиной 8-200 микрон.

Полученные данные показали, что при моделировании в окклюдаторе наложение временного МП (в среднем 5-6 единиц), устранение преждевременных и преграждающих контактов требовало от 4 до 6 минут, а при моделировании в индивидуальном артикуляторе от 2 до 3 минут. Увеличение протяженности временного МП соответственно влияло на временные затраты.

3.2 Результаты дополнительных методов исследования

3.2.1 Результаты изучения развернутых пародонтальных карт при компьютеризированном обследовании Florida Probe

«Флорида Проуб» позволяла осуществить поэтапное компьютерное фиксирование показателей состояния пародонта, но в нашем исследовании, временные рамки которого ограничивались месяцем, существенного улучшения параметров не произошло. На картах подробно представлены параметры, отражающие состояние тканей пародонта: глубина пародонтального кармана, уровень рецессии десны, степень поражения фуркаций и подвижности зубов, наличие кровоточивости десен и нагноения, зубных отложений, наличие протезов, отсутствие зубов.

Основное преимущество Florida Probe -- точность измерения глубины пародонтальных карманов, которое достигается при помощи специального зонда с постоянной силой давления на околозубные ткани (15г/мм). К тому же полное аппаратное обследование пациента занимает в среднем 20 минут, что почти в три раза быстрее, чем традиционное мануальное.

Результаты анализа карт обследования Florida Probe подтвердили диагноз ХГП у всех обследованных нами пациентов. Во всех группах до лечения глубина пародонтальных карманов колебалась от 2 мм до 5 мм. Рецессия десны у отдельных пациентов обнаружена на 19-84 % зубов. Кровоточивость десны варьировала от 8 точек (4 %) до 19 точек (10 %). После препарирования и наложения временных протезов во всех группах изменений не произошло. Только через две недели и через месяц в группах без гигиенического протокола отмечено небольшое увеличение кровоточивости, подробно описанное в соответствующем разделе. Остальные показатели оставались относительно стабильными, поскольку за короткий период наблюдения, ограниченный одним месяцем (средним сроком пользования временным несъемным протезом) при продолжающемся комплексном лечении они изменяются не существенно.

3.2.2 Результаты исследования кровотока в тканях пародонта

Изменение линейной скорости кровотока во всех опытных группах в результате протезирования МП и в группе контроля представлено в таблице 11.

Таблица 11 -- Динамика значений Vas (медиана) в опытных и контрольной группах в см/сек. Критерий Краскала -- Уоллиса для независимых переменных

Медиана Vas см/сек.	До препарирования	Сразу после препариров.	Сразу после фиксац.	ч/з 15 мин. после фиксаци	ч/з 2 нед.	ч/з 1 мес.
опыт	,42000	,70000	,77400	,78750	,71500	,70850
контроль	,42500	,43000	,42150	,42000	,42200	,43000
P	,052	,000	,000	,000	,000	,000

До препарирования опорных зубов различия средних показателей Vas во всех четырех опытных группах по сравнению с контрольной были не существенными (P>0,052). После подготовки зубов Vas выросла, после наложения протеза и через 15 минут изменилась еще более значительно. Через две недели после наложения протеза произошло ее снижение, которое продолжилось и через месяц. Различия стали статистически значимыми на всех этапах, начиная со второго (препарирования). Эти результаты показывают, что ортопедическое лечение МП увеличивает Vas, при этом особенно важную роль играют препарирование зубов и наложение МП. В последствие средняя линейная скорость кровотока начинает снижаться, но даже через месяц продолжает оставаться выше, чем до препарирования и в контрольной группе.

Для оценки влияния способа моделирования временного мостовидного протеза на колебания Vas мы проанализировали результаты (таблица 12), полученные объединенных группах, в которых временные мостовидные протезы моделировались в окклюдаторе (ОК, 1 и 2 группы) или артикуляторе (АК, 3 и 4 группы).

Таблица 12 -- Динамика значений Vas (медиана) в зависимости от способа моделирования временного мостовидного протеза. Критерий U Манна -- Уитни для независимых выборок

Медиана	До препарир.	Сразу после препарир.	Сразу после фиксации	15 мин. после фиксации	ч/з 2 нед.	ч/з 1 мес.
ОК(1+2гр).	,41950	,7030	,81300	,84400	,72850	,72100
АК(3+4гр)	,42050	,6980	,72650	,73950	,70000	,66850
P	0,767	0,097	,000	,000	,000	,000

Полученные данные показали, что препарирование вызвало увеличение Vas у всех пациентов, причем отличия на этом этапе не были статистически значимыми. После наложения временного МП при моделировании в окклюдаторе Vas была больше, чем при использовании артикулятора. Через 15 минут различия еще больше усилились. Через 2 недели произошло снижение Vas в обеих группах, эта же тенденция выявилась и через месяц. Отличия, как видно из таблицы 12, стали статистически значимыми сразу после фиксации и это же прослеживалось до конца периода наблюдений. Графически эти колебания отражены на рисунке 17.

Рисунок 17 -- Изменения Vas на этапах исследования при разной технологии моделирования МП

Результаты этой таблицы (12) показывают, что при моделировании в окклюдаторе изменение кровотока после наложения МП выражено в большей степени, чем при моделировании в индивидуальном артикуляторе.

Влияние наличия (2 и 4 группы) или отсутствия (1 и 3 группы) специального гигиенического протокола (ГП) мы оценивали по результатам следующей таблицы 13.

Таблица 13 -- Динамика значений Vas (медиана) в зависимости от гигиенических условий полости рта. Критерий U Манна -- Уитни для независимых выборок

Медиана	До препарир.	После препарир.	Сразу после фиксации	15 мин. после фиксации	ч/з 2 нед.	ч/з 1 мес.
Без ГП (1 +3гр.)	,42300	,7060	,78500	,78750	,71900	,71900
ГП (2+4гр.)	,41800	,6965	,76650	,78850	,70800	,67750
P	,326	,039	,845	,845	,019	,000

Приведенные результаты показывают, что до начала протезирования различия между группами практически отсутствовали. После препарирования Vas увеличилась. Эта тенденция продолжала нарастать после фиксации МП и через 15 минут. Через две недели показатели немного снизились. Через месяц тенденция к снижению сохранилась только в группах с гигиеническим протоколом (2 и 4). При его отсутствии (1 и 3 группы) Vas осталась на прежнем уровне. Различия стали статистически значимыми только через месяц после начала протезирования.

В таблице 14 мы провели сравнение всех группах на самых значимых, на наш взгляд, этапах -- через две недели и через месяц. Через две недели после препарирования опорных зубов линейная скорость кровотока Vas имела относительно высокие значения по сравнению с контролем.

Таблица 14 -- Значения Vas в см/сек. (медиана) в опытных и контрольной группах

Группа пациентов	ч/з 2 нед.	контроль через 2 недели	ч/з 1 мес.	контроль через один месяц
Окллюдатор без ГП (1 группа)	,72950	,42500	,74610	,42500
Окклюдатор +ГП (2 группа)	,72800	,42050	,70950	,42500
Артикулятор без ГП (3 группа)	,71350	,43000	,70850	,43000
Артикулятор+ ГП (4 группа)	, 69500	,42200	,69350	,43000
Итого	,71500	,42200	,70950	,43000

Через месяц этот показатель немного снизился в трех группах (2, 3 и 4), однако в 1 группе, в которой отсутствовал гигиенический протокол, Vas даже немного выросла по сравнению с предыдущим этапом. Различия между опытными и контрольной группами, а также между средними данными для всех опытных групп и контроля на этих этапах были статистически значимыми.

Детальный анализ сочетанного влияния способа моделирования и гигиенического протокола на максимальную систолическую скорость кровотока по кривой средней скорости Vаs в группах на этапах исследования (в см/сек) с вычислением критерия Краскала-Уоллиса для независимых выборок и определения апостериорного критерия Даннета был проведен по таблице 15.

Таблица 15 -- Колебания значений Vas в см/сек (медиана) в опытных и контрольной группах. Критерий Краскала -- Уоллиса для независимых выборок. Апостериорный критерий Даннета

группа пациентов	До препариров.	Сразу после препариров.	Сразу после фиксац.	15 мин. после фиксации	ч/з 2 нед.	ч/з 1 мес.
ОК без ГП (1 гр.)	,42300	,7190	,83050	,84650	,72950	,74610
ОК +ГП (2 гр.)	,41550	,6965	,80250	,84300	,72800	,70950
АК без ГП (3 гр.)	,42250	,7010	,73900	,74900	,71350	,70850
АК+ ГП (4 гр.)	,42000	,6965	,71900	,73000	,69500	,69350
P	,516	,004	,000	,000	,000	,000

Примечание -- значение P представляет доверительную вероятность для различий между всеми четырьмя группами одновременно, между медианами, в ячейках одного цвета в столбце нет статистически значимых различий. Различия существуют для ячеек разного цвета в одном столбце.

Данные, приведенные в этой таблице (15), показывают, что до начала ортопедического лечения и сразу после препарирования различия между опытными группами не были статистически значимыми. Сразу после фиксации отличия между всеми группами стали существенными. Через 15 минут после наложения и через две недели различия стали показательными между 1 и 2, 1 и 3, 1 и 4, 2 и 3, 2 и 4 группами. После фиксации МП начинается медленное восстановление Vas, причем при моделировании протезов в артикуляторе нормализация показателя протекает заметно быстрее. Через две недели между показателями Vas первой, второй и третьей групп, а также первой, второй и четвертой групп определялись статистически значимые отличия. Различия же между третьей и четвертой группами на этом этапе были не значимыми. При оценке роли гигиены отчетливая разница появилась через две недели при моделировании в окклюдаторе: восстановление линейной скорости кровотока (Vas) происходило существенно быстрее при использовании ГП. Полученные данные продемонстрировали постепенное снижение максимальной систолической скорости кровотока (Vas), более отчетливое во второй и четвертой группах, пациенты которых применяли специальную гигиеническую программу, однако различия продолжали оставаться статистически не значимыми при моделировании в артикуляторе (3 и 4 группа) через две недели. Через месяц после препарирования Vas еще немного уменьшилась, более существенно в третьей и четвертой группах, различия между первой и второй, первой и третьей, второй и четвертой, третьей и четвертой группами стали статистически значимыми.

Графически эти колебания изображены на рисунке 18.

Таким образом, через месяц после наложения временного МП различия Vаs стали статистически значимыми между всеми группами. Эти результаты показывают, что и ортопедическое лечение в целом, его отдельные этапы, особенности ведения пациентов, а именно использование специального гигиенического протокола, влияют на изменение кровотока в пародонте опорных зубов и, следовательно, и на трофику его тканей.

Рисунок 18 -- Динамика максимальной систолической скорости кровотока по кривой средней скорости Vаs в группах на этапах исследования (в см/сек) при протезировании временными акриловыми протезами

3.2.3 Результаты динамического изучения оклюзионных контактов временных акриловых МП при помощи клинического компьютерного мониторинга окклюзии аппаратом T-scan (Tekscan, США)

Наложение временных МП заканчивалось созданием полноценной сбалансированной окклюзии. Окончанием окклюзионной коррекции принято считать наличие множественного окклюзионного контакта зубных рядов, визуализирующегося в виде легких линейных отпечатков артикуляционной бумаги, толщиной 8 мкм на резцах и клыках, одно-, двух-, трехточечных отпечатков артикуляционной бумаги, толщиной 8 мкм на премолярах и трех- или четыреточечных на молярах. Однако, существующая технология до сих пор позволяет лишь найти контактирующие окклюзионные точки и определить, с небольшой долей вероятности, по наличию «раздавленного» отпечатка, суперконтакт. По похожим по форме и размеру отпечаткам судят об одинаковой силе контактов, но на практике часто это не так.

Для более точного совпадения по топографии следов от артикуляционной бумаги с окклюзионных контактов на мониторе компьютера измеряли ширину каждого зуба, и вносили данные в электронную карту пациента, таким образом, каждое компьютерное исследование индивидуализируется для конкретного пациента. При просмотре этапа смыкания зубных рядов окклюзионные контакты, которые в динамике первыми вырастали выше всех остальных пришлифовывали в первую очередь, даже если они, в положении максимального фигурно-бугорковой контакта в так называемом положении «IP» не становятся красными (суперконтактами). Затем пришлифовываем появляющиеся первыми суперконтакты (красного цвета), которые должны отсутствовать на окклюзограмме сильных контактов. За один раз пришлифовывалось не более 2-3 окклюзионных контактов. После каждой коррекции делали новую запись. Достигались множественные контакты синего цвета (слабые), равномерно распределенные по всей зубной дуге. Отсутствовала значительная разница по силе и времени возникновения между множественными контактами синего цвета и контактами другого цвета (не красного), также присутствовавшими на окклюзограмме. При отсутствии суперконтактов на очередном этапе исследования, разбалансировка происходит за счет увеличения площади контактирующих поверхностей у некоторых антагонистов. Это также отображается на экране компьютера в процентах. Достигалась равномерность процентного участия зубов-антагонистов справа и слева относительно центральной линии. Уменьшая площадь контактирования у этих пар антагонистов, добивались соотношения 50 % на 50 % между правой и левой сторонами зубного ряда. Вектор суммарной нагрузки имел относительно прямолинейное направление и начинался, как правило, в области резцов и заканчивался в центральной зоне, проецирующейся на срединный шов (sutura palatinae mediana). Кривая «максимальной силовой нагрузки» была ровной, без множественных зубцов и состояла 1) из восходящей части, соответствующей зарыванию рта; 2)линии, соответствующей смыканию зубных рядов в положении максимального фиссуро-бугоркового контакта и параллельной оси времени, которая отображается на графиках; 3)нисходящей части, соответствующей открыванию рта. На графиках время от линии А ( начало смыкания зубных рядов -- 0,1 сек) до линии В (плотный фиссуро-бугорковый контакт) меньше или равно 0,2 сек [172].

По специальным построенным графикам определялось время от начала до полного смыкания зубов, оценивалась продолжительность латеротрузии и протрузии нижней челюсти, устанавливался этап, на котором происходит максимальное сокращение мускулатуры.

Программное обеспечение T-scan позволяет фиксировать этапы пришлифовывания, позволяет точно оценить топографию окклюзионных контактов, требующих коррекции. Мониторинг на этапах лечения показал, что при моделировании МП в окклюдаторе требуется больше времени для наложения мостовидных протезов. При этом созданная оккюзионная схема, как правило, не полностью соответствовала концепции окклюзионной гармонии. При устранении блокирующих (преграждающих) контактов в нескольких случаях, особенно при естественных зубах-антагонистах, приходилось сошлифовывать опорные бугорки, что уменьшало общее число окклюзионных контактов и функциональную ценность МП. Иногда пришлифованные бугорки были слишком острыми, что приводило к их быстрому стиранию, перемещению антагонистов и увеличению не только площади, но и времени и силы смыкания. Через месяц, а у некоторых пациентов и через 2 недели, после наложения МП, смоделированного в окклюдаторе, часть непосредственных точечных окклюзионных контактов акрилового мостовидного протеза исчезала за счет стирания пластмассы, превращала в плоскостные, что приводило к необходимости увеличения жевательной нагрузки на МП.

Анализ окклюзограмм позволяет заключить, что моделирование в артикуляторе не только уменьшает время наложения МП, но и позволяет получить более гармоничные и относительно стабильные окклюзионные взаимоотношения на протяжении всего периода пользования.

Глава 4. Обсуждение полученных результатов

4.1 Обсуждение результатов клинических исследований

По данным разных авторов, распространенность заболеваний пародонта (РЗП) очень велика и в Российской Федерации достигает от 70 до 98 % [67, 92, 172, 241, 284]. В стандарт лечебно-профилактических мероприятий при РЗП входят не только разовое посещение врача-стоматолога с целью купирования болевого синдрома и острого воспалительного процесса в тканях пародонта, но и необходимость регулярной поддерживающей терапии.

Важную роль в комплексном лечении заболеваний пародонта играет протезирование. Временные протезы используются относительно не продолжительный период, но играют исключительно важную роль, поскольку именно в начале комплексного лечения закладываются основные тенденции прогноза лечебных мероприятий. Функции временных МП постоянно усложняются и дополняются, положительно влияя на прогноз лечения. В сложных ситуациях при многоэтапном плане реабилитации стали применяться так называемые «временные протезы с увеличенными сроками использования» [134]. Их технология предполагает использование самых современных методов, в том числе CAD/CAM [281]. Тем не менее, не правильная оценка роли качества их изготовления и ведения пациентов на этом этапе, может привести к определенным проблемам, как во время ортопедического лечения, так и в разные сроки после его завершения.

Обсуждение результатов анкетирования и осмотра пациентов

По результатам анкетирования у большинства пациентов (76 человек, 96,2 %) установлено наличие сопутствующих заболеваний. Чаще всего, по данным анамнеза, встречались заболевания желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический колит (69 человек, 87,34 %). У 52 (65,82 %) наблюдались заболевания опорно-двигательного аппарата, у 47 -- сердечно-сосудистой (59,49 %), у 36 -- эндокринной (45,57 %), 32 -- нервной (40,51 %), у 18 -- дыхательной систем (22,78 %) и у 16 -- аллергические заболевания (20,5 %). Относительно часто встречались хронический тонзиллит (51,9 %) и хронический гайморит (29,11 %). Подавляющее большинство обследованных (73 пациента, или 92,41 %) отмечали у себя переутомление и хронический психоэмоциональный стресс. Достаточно часто (74 пациента, 93,67 %) наблюдалось сочетание патологии нескольких органов и систем.

Преимущественно тяжесть заболеваний соответствовала начальной и средней степени. Полученные нами сведения, хотя и не отличаются особенной детализацией, соответствуют литературным данным о взаимосвязи генерализованного пародонтита и соматической патологии [15, 26, 30, 36, 56, 57, 60, 73, 84, 99, 137, 156, 160, 165, 190, 216, 229, 243, 262, 268, 271]. ХГП существенно снижает функциональные возможности зубочелюстной системы, ухудшает показатели качества жизни человека [105, 164, 224], часто сочетается с патологией внутренних органов и систем и отличается недостаточной эффективностью местного стоматологического лечения [201].

Пациентов, имеющих заболевания внутренних органов (прежде всего, пищеварительной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы) необходимо включать в группу риска возникновения ВЗП [205, 234, 269].

Наши результаты подтвердили данные о том, что в комплексе прочих психосоциальных факторов, влияющих на тяжесть течения ХГП, заметное место принадлежит переутомлению и психоэмоциональному стрессу.

Без терапии фоновой патологии и сопутствующих заболеваний не возможен благоприятный прогноз лечения заболеваний пародонта. Это должен осознать не только врач, но и пациент. Мы настоятельно рекомендовали им по поводу своих соматических заболеваний наблюдаться у специалистов соответствующего профиля и проходить необходимое своевременное лечение.

4.1.1 Обсуждение данных осмотра пациентов перед ортопедическим лечением несъемными протезами

Вид прикуса, особенности окклюзии, глубина преддверия полости рта, размеры и место прикрепления уздечек губ, языка и щечно-альвеолярных тяжей влияют на течение хронического генерализованного пародонтита и эффективность его лечения. При мелком преддверии полости рта, узкой прикрепленной десне, широких и коротких уздечках и щечно-альвеолярных тяжах мы направляли пациентов на их пластику и специальную хирургическую подготовку к протезированию. В противном случае, во время функции мимические мышцы провоцируют натяжение волокон периодонта и сжатие его сосудов, приводящих к еще большему нарушению трофики и усилению процессов резорбции кости [25, 192, 193].

Преждевременные и блокирующие контакты мы в соответствие с общепринятыми рекомендациями [110, 123, 265] обязательно сошлифовывали перед началом комплексного лечения пациента для предупреждения функциональной перегрузки отдельных зубов.

4.1.2 Обсуждение результатов определения биотипа десны

По методике Х.П.Мюллера [166] различают два пародонтальных биотипа десны: толстый и тонкий. Среди обследованных пациентов у 55,88 % был толстый биотип десны по Х.П. Мюллеру, а у 44,12 % -- тонкий. Это распределение примерно соответствует данным других авторов [163, 166].

Уровень расположения вершины костного альвеолярного гребня относительно свободного десневого края по J.C. Kois [332, 333] для определения «биологической ширины» у 79,41 % был нормальным (около 3 мм с вестибулярной стороны и 4 мм с проксимальных сторон при наличии соседних зубов), у 14,7 %, пациентов низким (более 3 мм и более 4 мм соответственно) -- у оставшихся 5,89 % -- высоким (менее 3 и 4 мм).

Тонкому биотипу соответствуют менее выраженные слои шиповатых и зернистых клеток, а также капилляры и артериолы с узким или умеренным просветом. Напротив, толстый биотип характеризуется хорошо выраженными слоями шиповатых и зернистых клеток и широким просветом сосудов микроциркуляторного русла, как в субэпителиальных сосочках [163].

Полученные данные мы использовали при работе с пациентами, поскольку известно, что при тонком биотипе десны и высоком расположении альвеолярного гребня, как правило, наблюдается не достаточная «биологическая ширина», что приводит к легкой травматизации десневого края и прогнозированию высокой частоты рецессии [166, 332, 333]. Поэтому мы обязательно использовали все рекомендуемые в таких случаях мероприятия [166, 169, 192, 193, 217, 218, 233, 254, 278, 332, 333] с целью профилактики возможных осложнений.

4.1.3 Обсуждение полученных индексов зубного налета по методике Greene & Vermillion (1960, 1964)

Обследуемые пациенты перед протезированием проходили пародонтологическое лечение, поэтому у большинства из них был хороший уровень гигиены, колеблющийся от 0,4 до 0,8.

Согласно полученным нами данным, препарирование и наложение временных протезов не вызвало изменений значений индекса Greene & Vermillion. Но через две недели и через месяц отличия средних значений гигиенических индексов всех опытных групп от контрольных стали статистически значимыми по критерию Краскала -- Уоллиса для независимых переменных (см. таблицу 3). Эти результаты показали, что при ортопедическом лечении временными акриловыми мостовидными протезами снижается уровень гигиены полости рта. Известно, что несъемные протезы, меняя форму зубов и создавая ретенционные зоны, существенно ухудшают гигиену полости рта. А.И. Грудянов даже полагает, что изменения нормальной анатомии полости рта, связанной с появлением у пациентов большого количества реставраций, ортопедических конструкций, ортодонтических аппаратов зачастую приводит к катастрофическому падению уровня гигиены [67, 70]. Актуальность этой проблемы усиливают временные протезы, так как пока основными материалами для их изготовления являются пластмассы и композиционные материалы, которые отличаются пористостью, фазовой неоднородностью, относительно шероховатой поверхностью. По данным Л.Ю. Ореховой с соавт. [182], фактор адгезии реставрационного материала преимущественно связан со структурой его поверхности. При протезировании объем биопленки зависит не только от характера поверхности, но и от величины зазора между тканями зуба и реставрациями. Основной объем биопленки формируется на границе реставрации и зуба, то есть на слое фиксирующего материала. Технология и вид материала влияют на условия образования пленки в основном за счет промежутка между искусственной коронкой и зубом. Бактерии являются триггером, который потенцируется комбинацией генетических и приобретенных факторов риска (курение, диабет) [22, 30, 67, 71, 77, 182, 269].

В экспериментальных и клинических исследованиях акриловые стоматологические материалы продемонстрировали наибольшую адсорбционную способность всех слюнных протеинов и легко адгезировали зубной налет [182]. К тому же в процессе эксплуатации показатели чистоты поверхности ухудшаются, на ней легко образуются дефекты и царапины, усиливающие адгезионную способность [41, 79, 259].

Учитывая, что гигиеническое состояние полости рта является важным моментом не только в возникновении и развитии кариозного процесса как основного этиологического фактора ранней потери зубов, но и в плане возникновения более поздних осложнений ортопедического лечения, мы вслед за другими авторами [184, 206, 215], попробовали предложить и оценить алгоритм его улучшения. В специальной литературе описано много методов гигиенической подготовки и ведения пациентов. Особенную важность эта проблема имеет при ХГП, протезировании пациентов с соматической патологией, применении искусственных опор [92, 184, 166, 358].

Для предупреждения воспалительных осложнений при ортопедическом лечении необходимо использовать антимикробные препараты воздействующие на аэробную и анаэробную микрофлору, но их длительное использование опасно развитием дисбиоза [70].

Для оценки влияния способа моделирования окклюзионной поверхности временного мостовидного протеза мы на образование налета проанализировали результаты (таблица 4), полученные в объединенных группах, в которых временные мостовидные протезы моделировались в окклюдаторе (ОК) или артикуляторе (АК).

До препарирования отличия значений уровня гигиены между группами были небольшими. Но уже через две недели они стали существенными (Р>0,05). Через месяц отличия продолжали усугубляться, оставаясь статистически значимыми. Это позволяет говорить о том, что использование индивидуального артикулятора в технологии временных протезов, может способствовать уменьшению образования зубного налета. Этот неожиданный результат, по нашему мнению, связан с состоянием трофики тканей пародонта. После наложения МП пародонт испытывает функциональную перегрузку за счет отсутствия зубов. Степень этой нагрузки может увеличиться вследствие окклюзионных помех при протеза, недостаточно гармоничной окклюзии при моделировании в окклюдаторе и возможных погрешностей при избирательном пришлифовывании во время наложения не точно смоделированного протеза.

Влияние специального гигиенического протокола (ГП) мы оценивали по результатам таблицы 5. Полученные данные показали, что при любой технологии моделирования, адекватный гигиенический протокол позволяет частично компенсировать негативное влияние временных протезов и способствует относительному улучшению гигиены.

На рисунке 19 проведен детальный анализ сочетанного влияния способа моделирования и гигиенического протокола.

Рисунок 19 -- Изменения индекса Greene & Vermillion на этапах исследования

Представленные данные показывают, что до препарирования и наложения временного МП применение специального гигиенического протокола не всегда приводило к существенному улучшению гигиены полости рта. Через две недели гигиенические показатели ухудшились, при этом в 1 (0,8904±0,03941) и 3 (0,8704±0,03147) группах (без ГП) они мало отличались между собой, а различия между 1-й и 2-й, 2-й и 3-й, 3-й и 4-й, 1-й и 4-й группами стали статистически значимыми. Через месяц индекс Greene & Vermillion продолжил увеличиваться, особенно при моделировании в окклюдаторе и отсутствии ГП (1 группа -- 1,2824±0,02757), а минимальный рост при этом произошел в 4 группе (0,6104±0,02797). Таким образом, именно в этой группе меньше всего образовывалось налета. Отличия при одинаковой технологии моделирования МП и использовании ГП через месяц возросли и остались статистически значимыми между 1-й и 2-й, 3-й и 4-й, 1-й и 4-й группами (таблица 6).

При использовании специальной гигиенической программы (во второй и четвертой группе) индекс налета показал более высокий уровень гигиены по сравнению с отсутствием ГП. Меньше всего налета образовывалось в 4 группе (АК+ГП), но статистически значимых различий со 2 группой (ОК-ГП) не было найдено. Эти результаты подтверждают, что в соответствии с литературными данными [41, 79, 182, 259], временные акриловые МП увеличивают образование зубного налета, в нашем случае через 2 недели и через месяц после их наложения.

Однако адекватный гигиенический протокол в сочетании с гармоничной окклюзией приводит к минимальным значениям показателям индекса Greene & Vermillion. Предложенный нами ГП, как доказали проведенные исследования, уменьшает образование зубного налета на поверхности акриловых временных МП, в большей степени при моделировании в артиуляторе.

Полученные данные подтверждают значение гигиены полости рта для профилактики стоматологических заболеваний; недостаточный уровень гигиены способствует негативным изменениям микрофлоры полости рта, состава и свойств ротовой жидкости, что, в свою очередь, вызывает заболевания твердых тканей зубов и пародонта [70, 76, 119, 135]. Отсутствие профессиональной гигиены на фоне недостаточной индивидуальной гигиены полости рта как при интактном пародонте, так и при гингивите ухудшает за год гигиенические показатели [30, 285]. Учитывая роль гигиенического состояния полости рта в возникновении и развитии кариеса и пародонтита, важны как разработка новых методов и средств гигиены, так и повышение мотивации их использования.

4.1.4 Обсуждение результатов изучения кровоточивости десневой борозды

Кровоточивость десневой борозды определялась по методу Muhlemann & Cowell (1975).

Колебания значений индекса кровоточивости десневой борозды по Muhlemann & Cowell во время исследования были не большими. Протезирования временными МП оказало влияние на этот показатель. По данным таблицы 7 видно, что до препарирования кровоточивость отсутствовала, но она появилась через две недели после наложения временного МП (0,0815±0,01864) и усилилась через месяц (0,1065±0,02183). Различия на этапах протезирования между средними показателями всех опытных групп и контролем были статистически значимыми по критерию Краскала -- Уоллиса для независимых переменных.

Влияние ортопедического лечения на этот показатель складывается из нескольких моментов. До начала лечения пациенты прошли начальный этап лечения у пародонт...