Прогнозирование и профилактика осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей

Размещено на http://www.allbest.ru//

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТВЕРСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

Прогнозирование и профилактика осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей

Специальность: 14.01.17 - Хирургия

14.01.19 - Детская хирургия

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иванов Юрий Николаевич

Научный руководитель:

Доктор мед. наук, доцент В.Н. Карташев

Тверь - 2015

Оглавление

Список условных обозначений

Введение

Глава 1. Современные аспекты диагностики и лечения хирургической патологии коленного сустава (обзор литературы)

1.1 Особенности хирургической патологии коленного сустава

1.2 Современные методы диагностики хирургической патологии коленного сустава

1.3 Современные подходы к лечению хирургической патологии коленного сустава

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Организация работы, общая характеристика обследованных детей

2.2. Методы исследования

2.2 Статистическая обработка полученных результатов

Глава 3. Клинико-анамнестическая характеристика детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава

Глава 4. Прогнозирование риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава в детском возрасте

Глава 5. Разработка комплексной системы прогнозирования и профилактики развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у детей

Заключение

Выводы

Практические рекомендации.

Список литературы

Список условных обозначений и сокращений

АД - артериальное давление;

ВНС - вегетативная нервная система;

ДК - диагностический коэффициент;

ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей;

ДЧ - диагностическое число;

Иоз - уровень резистентности организма по индексу острой заболеваемости;

ПМК - пролапс митрального клапана;

ПрЭВМ - программа для электронно-вычислительной машины;

МАРС - малые аномалии развития сердца;

ЦНС - центральная нервная система;

J(xi) - информативность признака (информационная мера Кульбака);

r - коэффициент корреляции (индекс А.А.Чупрова)

Введение

Актуальность проблемы

Одной из приоритетных задач здравоохранения на современном этапе является улучшение качества оказания медицинской помощи (Баранов А.А., 2015). Заболевания и травмы коленного сустава являются одной из наиболее частых патологий костно-мышечной системы в молодом возрасте (Крестьяшин В.М., 2014). Повышенная двигательная активность на фоне пониженной физической нагрузки и отсутствия сбалансированного питания ребенка зачастую приводит к хронизации патологического процесса в суставе и развитию тяжелых осложнений в старшем возрасте (Баиров Г.А., 2000). Несвоевременное выявление заболеваний коленного сустава увеличивают стоимость лечения пациента в разы, требуют длительной и дорогостоящей реабилитации с использованием высокотехнологичной медицинской помощи (Крестьяшин В.М., 2011). Современные методы диагностики и лечения заболеваний коленного сустава в разы снижают вероятность развития у ребенка нарушений движений в коленном суставе (Герасименко М.А., 2014).

Особенностью Тверской области является низкая обеспеченность узкими специалистами удаленных районов области. Так, количество детских хирургических коек по области составляет 29, а травматологических - 14. Учитывая, что детское население Тверской области составляет 235032 тысячи человек большинство детей с хирургической патологией коленного сустава проходят лечение и наблюдаются у хирургов общего профиля, что зачастую ведет к снижению качества оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи и ухудшению прогноза заболевания.

До настоящего времени не разработаны доступные и дешевые методики выявления детей с высоким риском развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Если ребенок проживает рядом со специализированным медицинским центром, то вероятность инвалидизации пациента минимальна, но в отдаленных регионах риск развития необратимых осложнений очень высок. Направленность большинства доступных нам отечественных и зарубежных исследований не затрагивают вопросы оценки риска возникновения у ребенка осложненного течения хирургической патологии коленного сустава [8, 15, 33, 55, 83, 101, 125, 138, 157, 170, 188, 199, 210]. Недостаточно изучена роль наследственной и морфофункциональной предрасположенности к развитию осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава в детском и подростковом возрасте. В современной отечественной медицине широко применяются кибернетические методы диагностики и прогнозирования заболеваний и патологических состояний. Повсеместное применение компьютерной техники позволяет стандартизировать диагностический процесс и исключить из него субъективизм отдельного специалиста, в том числе хирургов общего профиля.

Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости изучения клинико-морфологическое особенностей течения хирургической патологии коленного сустава у детей для разработки комплексной системы прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава в детском и подростковом возрасте.

Цель научного исследования

Разработать объективные диагностические критерии для прогнозирования и выбора оптимальной лечебной тактики у больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава.

Задачи научного исследования.

1. На основании анализа клинико-анамнестической, антропометрической и клинико-функциональной характеристики пациентов с хирургической патологией коленного сустава выделить признаки, характерные для больных с осложненным течением заболевания.

2. Изучить изменения, характерные для синдрома дисплазии соединительной ткани у пациентов с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава.

3. Разработать экспертную систему оценки риска развития осложнений при хирургическом лечении заболеваний коленного сустава.

4. Оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия у больных с заболеваниями коленного сустава в зависимости от степени риска развития осложнений.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что впервые:

проведено комплексное клинико-анамнестическое обследование детей с хирургической патологией коленного сустава, с учетом риска развития осложнений;

уточнены факторы, определяющие развитие осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей;

выявлены диагностически значимые признаки, свидетельствующие о развитии осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей;

разработана формализованная экспертная диагностическая система для оценки риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей;

разработаны новые подходы к тактике ведения детей с высоким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава.

Достоверность полученных результатов диссертации обоснована новейшими методологическими принципами, приведенными в трудах ведущих отечественных и зарубежных ученых в области хирургии, детской хирургии и травматологии.

Надежность научных положений определяется строгими критериями отбора пациентов для включения в обследование и использованием современных выкокоинформативных диагностических технологий.

Научно-практическая значимость исследования.

Практическое применение выводов и положений диссертационного исследования связано с разработкой и распространением:

мероприятий по совершенствованию лечебно-профилактической помощи детям с хирургической патологией коленного сустава с учетом вероятности риска развития осложнений;

новой методики прогнозирования риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей.

новой схемы лечения и профилактики риска развития осложнений у детей с хирургической патологией коленного сустава.

Результаты исследования могут быть положены в основу совершенствования имеющихся и создания новых принципов и схем диагностики, лечения и профилактики риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей.

Материалы и методические разработки исследований использованы в 2 информационно-методических публикациях, утвержденных на уровне Министерства здравоохранения Тверской области. Разработана и зарегистрирована программа для ЭВМ "Программа для оценки риска осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава у детей". Разработана и зарегистрирована база данных "Клинико-анамнестическая характеристика детей с хирургической патологией коленного сустава".

Степень достоверности полученных результатов.

Результаты исследования достоверны, что определяется достаточным объемом исследования и применением современных методов анализа информации.

Апробация работы:

Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены на 4 научно-практических конференциях, в том числе на 2- с международным участием и всероссийским значением, в виде научных докладов и публикаций тезисов. По материалам диссертации опубликованы 22 печатные работы, из них в изданиях рекомендованных ВАК 5, получено свидетельство государственной регистрации программы для ЭВМ, получено свидетельство государственной регистрации базы данных.

Положения и результаты диссертации были обсуждены:

на научно-практическом форуме ЦФО России "Актуальные проблемы педиатрии; Дисплазия соединительной ткани" Тверь 2012;

на XII Российском конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" Москва 2013г. ;

на областной конференции детских хирургов Тверь 2013;

на XIII Российском конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" Москва 2014г

на расширенном межкафедральном заседании ГБОУ ВПО Тверской ГМУ МЗ РФ (протокол №10 от 30.06.2015)

Личный вклад автора.

Вклад автора в данную работу заключается в планировании, организации и проведении исследований по всем разделам диссертации, постановке и разработки проблемы, обосновании методологии в обобщении и анализе результатов, формировании научных положений, выводов и практических рекомендаций. Доля участия автора в накоплении материала - до 90%, в обобщении и анализе материалов - до 100%.

Положения, выносимые на защиту

1. Отягощенный генеалогический и биологический анамнез позволяет прогнозировать развитие осложнений при хирургической патологии коленного сустава у больных.

2. Предложенный алгоритм позволяет выделить больных с высоким риском развития осложнений при хирургической патологии коленного сустава для выбора оптимальной лечебной тактики.

3. У больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава выявлены фенотипические, висцеральные и метаболические признаки дисплазии соединительной ткани, определяющие особенности течения хирургической патологии коленного сустава.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текстовая часть изложена на 140 страницах, иллюстрирована 24 таблицами и 36 рисунками.

Библиографический список литературы включает 249 источников, из них 102 зарубежных.

Глава I. Современные аспекты диагностики и лечения хирургической патологии коленного сустава (обзор литературы)

1.1 Особенности хирургической патологии коленного сустава

Хирургические заболевания коленного сустава являются одной из частых патологий опорно-двигательной системы у детей и подростков [47, 86, 139, 176, 197]. Особенностью коленного сустава у детей является его слабая защищенность мягкими тканями, постоянная высокая динамическая и статическая нагрузка и сложное анатомическое взаимодействие капсульно-связочного аппарата, суставных хрящевых поверхностей и поверхностей менисков [20, 54, 87, 140, 166, 180, 200, 208, 231]. В то же время он играет ведущую роль в обеспечении движения ребенка на всех этапах формирования двигательной функции нижних конечностей [148, 154, 178, 183, 202, 210, 232]. По мнению отечественных и зарубежных авторов, частота механических повреждений коленного сустава в детском и подростковом возрасте колеблется от 10% до 25%, что может быть обусловлено возрастными особенностями, сроками начала лечения и уровнем технического оснащения лечебного заведения, проводящего диагностику и лечение ребенка в первые дни заболевания. [8, 15, 74, 114, 121, 203]. По данным Крестьяшина В.М. (2015) сочетание этих факторов обуславливают большую частоту осложнений при лечении хирургической патологии коленного сустава у детей, по сравнению со взрослыми [89].

Особую актуальность проблеме своевременного и качественного лечения хирургической патологии коленного сустава придает тот факт, что у взрослых, в структуре дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов 33,3% приходится на патологию коленного сустава. Развивающиеся после травмы или операции компенсаторные дегенеративно-дистрофические изменения приводят к раннему старению сустава и инвалидизации.

По мнению J.G. Ingram с соавт. травмы и хирургические заболевания коленного сустава требуют значительных материальных и технологических затрат, дорогостоящих методов хирургического лечения и длительной реабилитации. Следует отметить, что среди хирургических заболеваний коленного сустава значительное место принадлежит мягкотканой патологии сумочно-связочного аппарата [186]. Именно они обуславливают развитие таких осложнения хирургической патологии коленного сустава как контрактуры, деформации конечности и, в последующем, остеоартроз [24, 97, 102, 211, 242].

Для детского организма характерен ряд анатомо-физиологических особенностей, значительно влияющих на структуру хирургических заболеваний и травм костно-мышечной системы. Коленный сустав не является исключением - он обладает высокой эластичностью связочного аппарата, высокой репаративной способностью и склонностью к адаптации при изменении биомеханики или биоархитектоники сустава. Для детского возраста характерна выраженная реакция синовиальной оболочки коленного сустава на экзогенные и эндогенные повреждения [9, 66].

По данным Самбатова Б.Г. (2010) наиболее частой патологией коленного сустава является повреждение гиалинового хряща и травма мениска. Реже встречается травматический вывих надколенника, синдром медиопателлярной синовиальной складки, повреждение передней крестообразной связки, повреждение жирового тела Гоффа. Редкой находкой в детском возрасте является дискоидный мениск, свободные внутрисуставные тела и перелом межмыщелкового возвышения. Крайне редко у ребенка можно выявить повреждение задней крестообразной связки [124].

Необходимо отметить, что по данным ряда авторов врождённая патология коленного сустава у детей представлена нарушением строения менисков, надколенника, остеохондропатией медиального мыщелка бедренной кости и суставной поверхности надколенника [2].

Одним из наиболее значимых проявлений осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей является гемартроз. Частота гемартрозов у детей составляет от 44,6% до 59,1% случаев среди всех повреждений коленного сустава [9]. Патогенез гемартроза после посттравматических состояний, объясняется: повреждением синовиальной оболочки, надрывом крестообразных связок, внутрисуставными переломами надколенника и мыщелков бедренной и большеберцовой костей, разрывом менисков и боковых связок. По мнению ряда авторов "гемартроз коленного сустава" не может быть самостоятельным диагнозом, а является осложнением внутреннего повреждения мягко-тканных или костных структур коленного сустава, либо иного (заболевания свёртывающей системы крови), фоново протекающего заболевания или патологического состояния [64, 70, 99, 108].

Другой частой проблемой при лечении хирургических заболеваний коленного сустава является развитие остехондропатии в отдаленном периоде после проведенного в детском возрасте оперативного или консервативного лечения [41]. Зачастую правильный диагноз удается установить только через два - три года. Причиной этого может быть отсутствие достоверных клинических проявлений, недоступность высокотехнологических методов диагностики, сложность интерпретации стандартных методов и несвоевременность оказания специализированной медицинской помощи в условиях малобюджетного медицинского учреждения [82]. Это определяет участие детских хирургов и хирургов взрослой сети.

Особую сложность при диагностике и лечении хирургической патологии коленного сустава представляет наличие у пациента остеохондропатии. Первые клинические признаки остеохондропатии часто проявляются только после длительной физической нагрузки или после получения травмы. Симптоматика носит стертый и неспецифичный характер. Зачастую ранние проявления остеохондропатии трактуются как посттравматические симптомы обусловленные травмой коленного сустава и повышенной возбудимостью и эмоциональностью ребенка [42]. Результатом поздней диагностики и лечения остеохондропатий коленного сустава в детском и подростковом возрасте является развитие деформирующего артроза коленного сустава, с последующим ограничением его функции и исходом в инвалидность [16, 104, 157, 164, 171, ,201, 209, 248].

Одной из частых причин развития хирургической патологии коленного сустава у детей является острый вывих надколенника. Исследования, проведенные T. Tiling (1998). свидетельствуют о том, что доля таких детей в структуре хирургической патологии коленного сустава составляет более 30% [237]. По данным И.В.Тимофеева эта патология часто сочетается с повреждением медиальной поддерживающей связки надколенника, с повреждением суставного хряща медиальной фасетки надколенника, повреждением медиального края суставного хряща и с повреждением суставной поверхности латерального мыщелка бедра [130].

В последние годы все чаще появляются многочисленные публикации о выявлении у детей с хирургической патологией коленного сустава синдрома патологической медиопателлярной складки [25, 34, 44, 50, 53, 153, 165, 191, 194, 214]. Сложность диагностики данного состояния обусловлена неспецифической клинической симптоматикой, которая напоминает повреждение внутреннего мениска и низкой информативностью рентгенологических методов обследования. Зачастую синдром патологической медиопателлярной складки выявляется в ходе оперативного вмешательства или при артроскопии, и проявляется как параллельные бороздки на хрящевой поверхности медиального мыщелка бедра в месте давления складки, или в виде хондромаляции медиальной фасетки надколенника [11, 35, 152, 158, 161, 170, 236, 247, 249].

Разнообразие причин развития и сложность клинической диагностики вида хирургической патологии коленного сустава у детей и подростков требуют тщательного дифференцированного подхода к диагностике и лечению этих заболеваний. Остановимся на некоторых современных методах диагностики хирургической патологии коленного сустава у детей.

1.2 Современные методы диагностики хирургической патологии коленного сустава

Для диагностики хирургической патологии коленного сустава у детей и подростков в настоящее время применяется компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, а также используются ультразвуковое обследование коленного сустава, рентгенологическое обследование, артроскопия, радиоизотопное исследование и артрография. До настоящего времени нет чётких показаний к проведению данных исследований в зависимости от возраста пациента и характера заболевания [27, 37, 48, 94, 141, 155, 175, 181, 188, 215].

В соответствии с современными протоколами лечения детей с хирургической патологией коленного сустава одним из основных неинвазивных методов диагностики является ультразвуковое обследование [103]. Ультразвуковое исследование коленного сустава позволяет исследовать патологические изменения коленного сустава в динамике и идентифицировать участок поражения, который визуализируются в виде гиперэхогенных структур. В ходе обследования могут быть выявлены такие ультразвуковые признаки хронического воспалительного процесса, как мелкодисперсная взвесь, неравномерная гипертрофия синовиальной оболочки со снижением ее эхогенности, неровность контуров и наличие тонких ундулирующих спаек между складками, преимущественно в медиальных отделах пателлофеморального сочленения. На ультразвуковом обследовании может быть выявлено формирование ворсин, что, может быть косвенным признаком наличия у ребенка синдрома патологической медиопателлярной складки. Однако ультразвуковое обследование коленного сустава не всегда информативно и доступно [26, 90, 190].

Ряд авторов считают магнитно-резонансную томографию основным методом обследования ребенка при поступлении в стационар [21, 63, 75, 204].. По мнению Кузиной И. Р. и Ахадова Т. А.( 2003.) магнитно-резонансная томография дает подробную информацию об изменениях костных, хрящевых и мягкотканных структур сустава, а также субхондральной кости в рентгеннегативном периоде [91].

В то же время некоторые авторы указывают, что на магнитно-резонансной томограмме у ребенка, сложно визуализировать неизменную синовиальную сумку [68, 72]. Контрастное усиление неизменной синовиальной оболочки отсутствует. В основном складки визуализируются в аксиальных срезах, так как они расположены в горизонтальной плоскости. Физиологическое разделение сустава обусловлено синовиальными складками, что также можно увидеть на сериях магнитно-резонансных томограмм. Непрямыми признаками заболевания могут быть хондральные и остеохондральные повреждения суставных поверхностей, т.е. выявление на серии томограмм хондромаляции надколенника или зоны вдавления на внутреннем мыщелке бедра от контакта с фиброзной медио-пателлярной складкой. [76, 133, 137, 195, 218, 245].

Необходимо отметить высокую стоимость такого обследования и отсутствие необходимого оборудования на уровне лечебных учреждений в сельской местности и в малонаселенных городах, возникает необходимость обращения к хирургам взрослой сети [67, 128].

Наиболее информативным методом диагностики хирургических заболеваний коленного сустава является артроскопия [61, 88]. У взрослых пациентов с хирургической патологией коленного сустава артроскопия является основным лечебно-диагностическим методом. В то же время у детей артроскопия распространена не достаточно широко. Это обусловлено инвазивностью манипуляции и отсутствием, в большинстве больниц, удаленных от крупных городов, соответствующего дорогостоящего оборудования.

Первое упоминание об успешном проведении артроскопии в России принадлежит С.П. Миронову [104]. В зарубежной детской хирургии и травматологии артроскопия используется чаще, показания к ней расширены [193, 220, 235].

Артроскопическая диагностика хирургической патологии коленного сустава позволяет повысить эффективность и своевременность диагностики ряда патологических изменений сустава, дает возможность объективно обосновать тактику ведения больного, избрать необходимый объем оперативного вмешательства [38, 100, 176, 185, 192, 120, 217, 246].

По данным Sarpel Y. (2007) применение артроскопии на ранних этапах лечения детей значительно сокращает койко-день и снижает сроки реабилитации ребенка после операции [228].

Медленное внедрение этой методики в отечественную хирургическую практику может быть обусловлено высокой стоимостью необходимого оборудования, сложностью в подготовке квалифицированных врачебных кадров и высокой стоимостью манипуляции [147].

По данным ряда отечественных источников частота проведения артроскопии на уровне федерального лечебного учреждения составляет 0,28% от числа детей, которым может быть показано данное вмешательство [70]. Показательны данные, приведенные Шпак П.П. и Кореневым В.М. (2009) - на уровне регионального лечебного учреждения (детская областная больница города Пскова) проводится около двух артроскопий в месяц [78, 144].

Рядом отечественных ученых предложены показания к проведению артроскопии у детей и подростков [49, 52, 101, 102, 105, 124, 130].

нечеткость клинической картины с упорным гемартрозом в остром периоде;

посттравматический синовит при отрицательных результатах анализов на специфические заболевания;

травматический вывих надколенника, в том числе вправившийся спонтанно;

повреждения менисков;

повреждения крестообразных связок;

отрывной перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости II-III степени;

наличие в полости сустава рентгенопозитивных костно-хрящевых фрагментов;

наличие в полости сустава свободных внутрисуставных тел;

клинические проявления в виде блокад сустава,

клинические признаки патологической медиопателлярной складки;

рецидивирование или хронизация патологического процесса.

Такого же мнения о показаниях к проведению артроскопии у детей придерживаются и некоторые западные специалисты. [205, 228].

Большинство авторов, из доступной нам отечественной и зарубежной, литературы указывают, что абсолютным противопоказанием к артроскопии являются заболевания, снижающие свертываемость крови [32, 115].

Несмотря на наличие оборудования и технологии проведения артроскопии, по данным Богаткова В.З. (2003) у 9,4-16,2% детей с внутренними травмами коленного сустава диагноз посттравматического гемартроза или синовита ставиться без применения артроскопии [15].

Значительной проблемой хирурги коленного сустава является постановка слабо подтвержденного диагноза, а следовательно выбор ошибочной тактики лечения ребенка с хирургической патологий коленного сустава, развитие осложненного течения, выход в хронизацию патологического процесса с бедной и стертой симптоматикой, затрудняющей дальнейшую диагностику [7, 22, 31, 40, 51, 57, 62, 85, 89, 106, 143, 205, 233].

Дискуссионным является вопрос о сроках проведения артроскопии. По данным Богатова В.Б.(2002) наиболее оптимальным сроком для проведения артроскопии является десятый - четырнадцатый день после возникновения заболевания или травмы [16]. Автор указывает, что раннее проведение артроскопии у детей затруднено низкой видимостью в жидкой среде в связи с наличием внутрисуставного кровотечения. Особенность проведения ранней артроскопии , по Богатову В.Б.(2002), является высокий риск осложнений, длительным временем нахождения маленького пациента под наркозом.

Противником раннего проведения артроскопии является и Данилов А.Д. (2005) [64]. По его данным, в первые сутки с момента получения травмы или развития патологического процесса, наблюдается выраженный отек и набухание синовиальной оболочки, что значительно затрудняет осмотр и последующие манипуляции, а повышенная кровоточивость снижает видимость. По данным Данилова А.Д. (2005) длительность артроскопического вмешательства первые сутки составила от 40 минут до 1,5 часов, а на третий - пятый день от получения травмы варьировала от 15 до 50 минут.

На основании изученных нами данных из отечественных и зарубежных источников можно сделать вывод об отсутствии единых подходов к диагностике и лечению детей с хирургической патологией коленного сустава, в том числе и в отношении ведения больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава. Существующие неинвазивные методы обследования не дают исчерпывающей картины развития патологического процесса, а артроскопия имеет ряд противопоказаний. Артроскопическая диагностика патологии коленного сустава в ранние сроки сложна, требует значительного опыта, качественного дорогостоящего оборудования и чревата осложнениями. Остановимся на современных подходах к лечению детей с хирургической патологией коленного сустава

1.3 Современные подходы к лечению хирургической патологии коленного сустава

Тактика лечения детей с хирургической патологией коленного сустава сочетает в себе элементы консервативного и оперативного лечения, и зачастую обусловлена не столько особенностями патологического процесса, сколько наличием в лечебном учреждении современного диагностического оборудования и своевременностью выявления необратимых морфологических изменений в коленном суставе [1, 13, 45, 131, 134, 222].

Рассмотрим эту тенденцию на примере разных подходов к лечению больных с гемартрозом. По данным Баиндурашвили, А.Г. (1998) до 25% детей с травмами коленного сустава, повторно госпитализируются в связи с рецидивом гемартроза или в связи с развитием хронического синовита [8]. Доля повторной госпитализации при вывихе надколенника составляет 70% от общего числа детей и подростков, обратившихся за медицинской помощью.

Необходимо отметить, что тактика лечения детей и подростков с гемартрозом зачастую направлена на нивелирование общих проявлений повреждения коленного сустава. Производится пункционное удаление скопившейся крови, проводится ограничение движений в коленном суставе, назначаются физиотерапевтические процедуры, направленные на снижение болевого синдрома. Т.е проводится максимально щадящее консервативное лечение [5, 14, 23, 29, 55, 83, 113, 145, 163, 187, 223, 234].

Все эти манипуляции проводятся без учета морфологической картины и характера патологических изменений элементов коленного сустава [10, 39, 122, 139, 149, 172, 240].

Малая травматичность артроскопического вмешательства позволяет со второго дня после артроскопии начать мероприятия, направленные реабилитацию пациента [43, 98, 129, 151, 168, 226, 244].

Другим состоянием, требующим оперативного вмешательства является с вывих надколенника. Так традиционная схема консервативного лечения вывиха надколенника в детском возрасте не всегда оправдана и может привести к развитию осложнений. Кроме того у ряда пациентов имеются врожденные или приобретенные анатомо-физиологические особенности, которые способствуют осложненному течению хирургической патологии коленного сустава [4, 17, 33, 56, 77, 110, 111, 132, 155, 199, 230].

Особенностям коленного сустава посвящено исследование Тимофеева И.В. [130]. По его данным существует ряд анатомических признаков, способствующих формированию вывиха надколенника: это угол открытия надколенника, угол открытия блока по Brastrom, пателлярный индекс Ficat, 5-й тип строения надколенника по Wiberg и его высокое положение по Insall-Salvatti. При не устраненном подвывихе или вывихе надколенника происходит разрастание рубцовой ткани в области разрыва медиальной поддерживающей связки. Происходит латеральное отклонение надколенника в сторону неповрежденной части наружного отдела капсулы сустава в связи с отсутствием противодействия со стороны поврежденной поддерживающей медиальной связки. Это приводит к удлинению медиальной поддерживающей связки и, компенсаторно, к укорочению латеральной поддерживающей связки. Консервативное лечение, основанное на ограничении движении в суставе и снятия болевых симптомов не позволяет корригировать возникшую ситуацию. В результате мы наблюдаем рецидив заболевания [46, 124, 162, 173, 189].

Эффективное лечение вывиха надколенника возможно только в ходе оперативного вмешательства, когда проводится восстановление целостности и длины медиальной поддерживающей связки преимущественно по методу Yamamoto. Данная операция заключается в установлении надколенника в межмыщелковой борозде чрескожным швом, подкожное рассечении латеральной поддерживающей связки (по показаниям), обработке поврежденных суставных поверхностей надколенника и латерального мыщелка бедренной кости и удалении имеющихся свободных внутрисуставных тел [216, 221, 229, 238].

В исследованиях Москаленко, А.В. (2003) и Тимофеева, И.В. (2004) предлагается добавить туннелизацию и микрофрактуризацию субхондральной губчатой кости для стимуляции репаративных процессов [107, 130].

По мнению Самойлович Э.Ф. (2006) восстановление медиальной поддерживающей связки возможно двумя путями [125]. Если края разрыва представлены неповрежденными участками капсулы сустава, используют известную методику Yamamoto. Если же один из краев образован медиальным краем надколенника, применяют собственный артроскопически контролируемый способ шва связки, который дополняют рассечением латеральной поддерживающей связки надколенника (латерорелиз) [243]. В случае обнаружения в ходе артроскопии травматического дефекта суставного хряща с обрывистыми краями или участка разволокнённого хряща ряд авторов рекомендует провести санацию дефекта с помощью электрошейвера.

При наличии отделившегося фрагмента хряща его удаляют и осуществляют лаваж сустава [15, 92]. В дальнейшем назначаются хондропротекторы [19, 28, 30, 36, 69, 73, 112, 138, 160, 167, 169, 174, 179, 184, 206, 219].

Исследования Богатова В.Б. (2010) свидетельствуют о том, что при травме менисков у детей младшего возраста следует щадяще подходить к объёму резекции мениска для предупреждения раннего остеоартроза. В отличие от взрослых у детей сшивание разрывов протяженностью более 1 см, а также локализованных во внутренне-задней трети мениска давало положительный эффект [18]. Ряд авторов считают эту операцию более оправданной как с анатомической, так и с физиологической точек зрения. [65, 196, 213, 227]

Исследования Aichroth P.M. свидетельствуют о большей длительности реабилитационного периода в детском и подростковом возрасте, необходимости строгого ограничения избыточных физических нагрузок и занятий спортом [150].

Широко известна методика реабилитации, предложенная Королевым А.В. для взрослых [79] Реабилитация начинается с мобилизации пателлофеморального сочленения, затем переходит к восстановлению мышечной силы и амплитуды движений в суставе и заканчивает упражнениями на проприорецепцию. Автор подчеркивает, что не бывает двух одинаковых травм, т.к. физические и психические данные, способность к заживлению у разных больных различны. Соответственно не существует и готовых рецептов в плане реабилитации. По мнению большинства авторов, программа должна строиться индивидуально таким образом, чтобы как можно быстрее и безопаснее максимально задействовать собственный потенциал пострадавшего [3, 6, ,12 58, 59, 81, 96, 135, 177].

Наиболее подробно проблема оценки эффективности и отдаленных результатов оперативного и консервативного лечения пациентов с хирургической патологией коленного сустава рассматривается в зарубежной литературе.[123, 126, 127, 156, 159, 182, 198, 212, 224, 225, 239, 241].

У детей при оценке отдаленных результатов артроскопического лечения внутренних повреждений коленного сустава помимо опросников IKDC, IKDC kneeform, шкалы Lysholm используется намного больше вариантов, чем у взрослых. В исследованиях Пужицкого Л.Б. выделяются 4 группы результатов: А - полное восстановление функции сустава, Б - неполное восстановление функции, не требующее дополнительного лечения, В - потребность в дополнительном консервативном лечении, Г - потребность в дальнейшем оперативном лечении. [121] В его серии наблюдений из 324 больных с различными травмами коленного сустава 81% были отнесены к группам А и Б. Работы, оценивающие результаты лечения переломов межмыщелкового возвышения, основываются на небольшом числе больных. Остеосинтез приводит к полному восстановлению функции сустава и нормальной амплитуды движений [207].

Таким образом, несмотря на актуальность проблемы диагностики и лечения хирургической патологии коленного сустава у детей, для отечественной детской хирургии, существующая схема диагностических мероприятий размытый характер. Объективная диагностика требует дорогостоящего высокотехнологического медицинского оборудования и инвазивных манипуляции что не всегда возможно организовать по месту жительства ребенка, вне крупных медицинских центров. Отсутствуют алгоритмы диагностического и лечебного процесса, основанные на оценке степени риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Неоспоримой является роль осложненного течения хирургической патологии коленного сустава, не только в снижении уровня здоровья ребенка, но и в развитии необратимых изменений коленного сустава в более позднем возрасте, ограничении трудоспособности и инвалидизации граждан трудоспособного возраста.

В отечественной и зарубежной медицинской литературе имеются единичные данные, позволяющие предположить зависимость между развитием у ребенка клинических проявлений синдрома соединительно-тканной дисплазии и формированием у него осложненного течения хирургической патологии коленного сустава [17, 87, 103, 114, 144, 148, 198]. Следует подчеркнуть, что до настоящего времени нет объективной системы прогнозирования риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей. А лечение целого ряда хирургических заболеваний и травм коленного сустава проводится без учета индивидуальных особенностей и риска развития осложнений на ранних этапах коррекции.

Все вышеуказанное требует проведения комплексного изучения клинико-анамнестических особенностей течения хирургической патологии коленного сустава у детей. Необходимо выделить высокоинформативные критерии диагностики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава в детском возрасте и разработать комплексную систему прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у детей.

Глава II .Материалы и методы исследования

2.1 Организация работы и общая характеристика обследованных детей

Исследования проводились на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на кафедре детской хирургии - протокол решения ученого совета №____ от 01.11.2012.

Фактический набор материала осуществлялся в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Тверской области "Детская областная клиническая больница" г.Тверь, и в ряде ЦРБ Тверской области (катамнез).

Методы исследования, анкетно-опросный материал и протокол проведения обследования ребенка были одобрены и утверждены на заседании Этического комитета ГБОУ ВПО ТГМУ МЗ РФ - протокол № 12 от 03.12.2012.

Организация научно-исследовательской работы основывалась на современных принципах доказательной медицины и учитывала методологические подходы, основанные на современных представлениях о формировании здоровья детей и подростков [80, 93, 95, 146]

Нами проведен анализ диагностики и лечения 183 детей (117 мальчиков и 66 девочек) с хирургической патологией коленного сустава в возрасте от 4 до 17 лет включительно, лечившихся в ДОКБ с 2004 по 2014 гг. (табл. 2.1). Катамнестические обследование 41 пациента через 9-10 лет после лечения было проведено на базе ряда ЦРБ Тверской области.

В зависимости от характера течения хирургической патологии коленного сустава все дети были объединены в две группы:

основная группа - дети с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава - 98 детей;

контрольная группа - дети с благоприятным течением хирургической патологии коленного сустава - 85 детей.

Признаки, позволяющие отнести ребенка в основную группу:

наличие у ребенка на 5-7 день с момента поступления в стационар субъективных признаков осложненного течения хирургической патологии коленного сустава, а именно: жалобы на боль при движении, жалобы на болезненность коленного сустава, жалобы на затруднение/ухудшение/ограничения движений в коленном суставе;

наличие у ребенка на 5-7 день с момента поступления в стационар объективных признаков осложненного течения хирургической патологии коленного сустава, а именно: отек сустава, ограничение движений, болезненность при пальпации, гипермобильность, деформация, баллотация надколенника, жидкость в полости сустава;

наличие у ребенка признаков осложненного течения хирургической патологии коленного сустава, подтвержденных с помощью специальных и инструментальных методов исследования, в том числе артроскопия, ультразвуковое обследование, компьютерная томография, МРТ.

Признаки, позволяющие отнести ребенка в контрольную группу:

отсутствие у ребенка на 5-7 день с момента поступления в стационар субъективных признаков осложненного течения хирургической патологии коленного сустава, а именно: жалобы на боль при движении, жалобы на болезненность коленного сустава, жалобы на затруднение/ухудшение/ограничения движений в коленном суставе;

отсутствие у ребенка на 5-7 день с момента поступления в стационар объективных признаков осложненного течения хирургической патологии коленного сустава: отек сустава, ограничение движений, болезненность при пальпации, гипермобильность, деформация, баллотация надколенника, жидкость в полости сустава;

отсутствие у ребенка признаков осложненного течения хирургической патологии коленного сустава, подтвержденных с помощью специальных и инструментальных методов исследования, в том числе артроскопия, ультразвуковое обследование, компьютерная томография, МРТ.

Критерии исключения ребенка из обследования:

дети в возрасте моложе 4 лет на момент начала обследования;

лица старше 18 лет на момент окончания обследования;

дети, получившие повреждение коленного сустава в дорожно-транспортном происшествии;

дети, получившие повреждение коленного сустава в результате минно-взрывной травмы;

дети, получившие повреждение коленного сустава в связи с медицинскими манипуляциями, не связанными с патологией коленного сустава;

дети, имеющие диагностированные на любом этапе исследования генетические заболевания и пороки развития, которые могут неблагоприятным образом повлиять на тяжесть течения заболевания коленного сустава;

дети, имеющие когнитивные и иные расстройства, затрудняющие сбор анамнеза, изучение объективного состояния или изменяющие объективность самооценки ребенком собственного состояния;

дети, у которых имеются или были зафиксированы ранее эпизоды употребления психоактивных веществ и приравненных к ним препаратов;

дети, у которых не удалось провести полное обследование по утвержденному ранее протоколу, в том числе выбывшие с территории Тверской области до окончания лечения, умершие или временно перемещенные на новое место жительства в связи с особыми обстоятельствами.

На рис. 2.1. представлена структура обследованных групп детей.

Сплошное клинико-анамнестическое обследование детей с хирургической патологией коленного сустава, проходивших лечение в ДОКБ г.Твери и в Конаковской ЦРБ в период с 2004 по 2014 гг. n=217
Группа детей, исключенных из обследования n=34		Дети, отобранные для проведения обследования n=183
		Основная группа (дети с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава) n=98		Контрольная группа (дети с благоприятным течением хирургической патологии коленного сустава) n=85
	Экспериментальная подгруппа (дети, проходившие лечение по предложенной схеме) n=50		Эталонная подгруппа (дети, проходившие лечение по общепринятой схеме) n=48
	Оценка качества жизни через 9-10 лет n=26		Оценка качества жизни через 9-10 лет n=15

Рис. 2.1. Структура обследованных групп детей.

Как видно из данных, представленных на рис. 2.1. за период с 2004 по 2014 годы ДОКБ г.Твери проходили лечение 217 детей с хирургической патологией коленного сустава. В ходе детального изучения клинико-анамнестических данных, выкопированных из историй болезни этих детей, мы исключили из обследования 34 ребенка в соответствии с вышеприведенными критериями. Нами было отобрано 183 ребенка с подтвержденной хирургической патологией коленного сустава. Из них у 98 детей было выявлено осложненное течение хирургической патологии коленного сустава - они составили основную группу. В контрольную группу вошли 85 детей с благоприятным течением хирургической патологии коленного сустава. На заключительном этапе работы мы разделили детей из основной группы на две подгруппы: экспериментальную - в нее вошли 50 детей, проходивших лечение по разработанной нами схеме и эталонную - в нее вошли 48 детей, проходивших лечение по общепринятой схеме.

Качество жизни пациентов обеих подгрупп было изучено в катамнезе через 9-10 лет с момента лечения в ДОКБ г.Твери. Было проведено анкетирование 41 пациента в возрасте 21 - 28 лет с помощью опросника MUS SF-36 (26 человек проходили лечение по разработанной нами схеме и 15 пациентов, проходили лечение по традиционной схеме).

Возрастно-половая структура обследованных групп детей приведена в табл. 2.1.

Таблица 2.1

Возрастно-половая структура обследованных детей с хирургической патологией коленного сустава (абс., %)

Возраст ребенка	Основная группа n=98	Контрольная группа n=85
	мальчики	девочки	мальчики	девочки
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
4-5 лет	4	6,25	2	5,71	3	5,66	2	6,45
6-8 лет	3	4,69	1	2,86	2	3,77	2	6,45
9-11 лет	7	10,94	4	11,43	6	11,32	3	9,68
12-14 лет	17	26,56	9	25,71	14	26,42	8	25,81
15-17 лет	33	51,56	19	54,29	28	52,83	16	51,61
Итого	64	100	35	100	53	100	31	100

Как видно из данных, представленных в табл. 2.1 большинство детей с хирургической патологии коленного сустава были в возрасте 12-17 лет, причем на возрастную группу 15-17 лет пришлось более половины обследованных. Хирургическая патология коленного сустава в 2 раза чаще встречалась у мальчиков, чем у девочек во всех возрастных группах, что может быть обусловлено более подвижным образом жизни мальчиков, особенно в подростковом возрасте. Достоверных различий по возрастно-половой структуре в основной и контрольной группах выявлено не было, что свидетельствует об отсутствии возрастно-половой предрасположенности к развитию осложненного течения хирургической патологии коленного сустава, а, следовательно, доказывает сопоставимость данных, полученных в обеих группах.

Структура хирургической патологии коленного сустава у обследованных детей представлена на рис. 2.2.

Основная группа (n=98)	Контрольная группа (n=85)

Рис. 2.2. Структура хирургической патологии коленного сустава у обследованных групп детей (1є=3,6%).

Исходя из данных, представленных на рис. 2.2 обе обследованные группы имели одинаковую нозологическую структуру, а, следовательно, влияние характера хирургической патологии на развитие осложненного течения патологии коленного сустава нами нивелировано и полученные данные сопоставимы.

Ведущие симптомы осложненного течения хирургической патологии коленного сустава в основной группе обследованных детей представлены на рис. 2.3. Для всех детей основной группы было характерно наличие болезненности при пальпации сустава и длительного отека сустава. Большинство обследованных детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава жаловались на ограничение движения в пораженном суставе. Для половины детей из основной группы было характерно баллотирование надколенника (рис. 2.3). Реже встречалась гипермобильность сустава, деформация сустава и наличие жидкости полости сустава.

Рис. 2.3. Ведущие симптомы осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у обследованных детей (%).

Таким образом, анализ нозологической структуры рассматриваемых групп, а также распределения обследованных детей по полу и возрасту позволяет сделать вывод об однородности основной и контрольной групп. Полученные в ходе обследования данные являются репрезентативными и могут быть перенесены на всю совокупность детей с хирургическим заболеваниями коленного сустава. Введение жестких критериев отбора детей в группу обследования позволяет исключить влияние сопутствующей соматической патологии на результаты медико-социального обследования.

2.2 Методы исследования

Состояние здоровья всех обследованных детей оценивалось на основании клинико-анамнестических данных, полученных при опросе и клиническом осмотре детей [116, 117, 119]. Дополнительные сведения о детях были получены путем выкопировки из истории развития ребенка (форма 112/у). Уровень физического развития и антропометрические показатели оценивались по таблицам центильных величин, разработанных для Тверской области.

Все обследованные дети наблюдались в течение шести месяцев после выписки из стационара. Ретроспективный метод исследования проводили для уточнения анамнестических (генеалогических, биологических, социально-средовых) данных. Сбор материала проводился путем фиксированной выкопировки первичной информации из истории развития ребенка (ф.112/у), медицинской карты ребенка (ф.026/у - 2000) в единую разработанную карту обследования, которая включала: паспортные данные, длительность наблюдения, анамнез, данные клинического обследования, результаты функциональных методов исследования, диагноз, сведения о проведенном лечении и реабилитации.

Клиническую оценку уровня здоровья проводили в соответствии с приказом МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 [118]. При необходимости использовали заключения узких специалистов: педиатра, невролога, кардиолога, врача функциональной диагностики, генетика, физиотерапевта, врача восстановительной медицины.

Артроскопию коленного сустава проводили на оборудовании "Карл Шторц" (Karl Storz Gmbh&CO.KG) (Страна-производитель Германия) 30 и 70о оптика. Показаниями к артроскопии являлось наличие у ребенка гемартроза, блокады суставов, сохраняющаяся синовит более 1 месяца.

Ультразвуковое исследование коленного сустава проводили на ультразвуковой системе Mindray DC-8 с модулем трехмерной реконструкции и датчиком L12-3E (Страна-производитель Китай). Показаниями к обследованию являлось наличие у ребенка болевого синдрома, отека мягких тканей, синовита, повреждения мягкотканных компонентов коленного сустава.

Рентгенологическое обследование коленного сустава проводили на рентгенодиагностическом стационарном комплексе " Медикс-Р-Амико" (Страна-производитель Россия). Показанием к обследованию было наличие у ребенка повреждения костного компонента коленного сустава.

Магнитно-резонансная томография коленного сустава была выполнена у 48 пациентов. Использовался низкопольный томограф 0,36ТI-Open (Страна-производитель Китай). Показанием к обследованию было наличие у ребенка боли в суставе, блокады сустава, длительные синовиты более 1 месяца, повреждение мягкотканных компонентов коленного сустава.

Компьютерная томография коленного сустава была проведена 35 детям. Использовался 128-срезовой компьютерный томограф GE OPTIMA CT660 (Производитель General Electric Company). Показанием к обследованию было наличие у ребенка повреждения костного компонента коленного сустава.

Биохимическое исследование крови было проведено на базе Клинико-диагностической лаборатории Клиника и поликлиника ГБОУ ВПО Тверского ГМУ Минздрава России г.Тверь (лицензия № ФС-69-01-000780 от 23.04.2015). Было проведено определение уровня щелочной фосфотазы, сиаловых кислот, фибриногена, магния эритроцитов, С-терминального концевого телопептида коллагена 1 типа (Cross Laps), матриксной металлопротеиназы I, матриксной металлопротеиназы IX в сыворотке крови.

Качество жизни пациентов в катамнезе оценивалось с помощью опросника MUS SF-36.

Полученные данные в обезличенной форме были включены в базу данных "Клинико-анамнестическая характеристика детей с хирургической патологией коленного сустава" (заявка на регистрацию базы данных №20156211068 от 12.08.2015)

...