Прогнозирование и профилактика осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей

По нашим данным ряд признаков, характерных для соединительно-тканной дисплазии имеют слабую прямую корреляционную связь с наличием у ребенка осложненного течения хирургической патологии коленного сустава: оттопыренные уши, нарушение прикуса и аномалии зубов (r=0,21 у.е.), гипертелоризм глаз (r=0,20 у.е.), полая стопа (r=0,18 у.е.), стрии на коже (r=0,17 у.е.), деформация грудной клетки и низкая линия роста волос на лбу и шее (r=0,16 у.е.).

Обращает на себя внимание тот факт, что диагностическая ценность данных объективного осмотра в разы выше, чем данных анамнеза (табл. 4.6). Наибольшую диагностическую ценность имеет наличие у ребенка клинодактилии (J(xi)= 402,04 у.е.). Почти все признаки, полученные в ходе объективного обследования ребенка имеют высокую и очень высокую информативность: продольное плоскостопие (J(xi)= 271,13 у.е.), деформация конечностей (J(xi)= 247,88 у.е.), гипермобильность суставов (J(xi)= 232,32 у.е.), поперечное плоскостопие (J(xi)= 222,57 у.е.), астеническое телосложение (J(xi)= 208,96 у.е.), комбинированное плоскостопие (J(xi)= 205,21 у.е.), наличие пигментных пятен или очагов депигментации на коже (J(xi)= 203,7 у.е.), приведение переднего отдела (J(xi)= 180,37 у.е.), патология позвоночника (J(xi)= 179,69 у.е.). Меньшая информативность характерна для локальных проявлений соединительно-тканной дисплазии, а именно для вальгусной деформация 1 пальцев (J(xi)= 119,9 у.е.) и наличия "санделивидной щели" (J(xi)= 97,94 у.е.).

Таблица 4.6

Диагностическая ценность данных объективного обследования ребенка для оценки риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава (усл.ед.)

Фактор риска	J(xi) (у.е.)	ДК (у.е.)	Достоверность различий
астеническое телосложение	208,96	6,94	0,001
гипермобильность суставов	232,32	9,64	0,001
патология позвоночника	179,69	5,31	0,001
деформация конечностей	247,88	7,16	0,001
деформация грудной клетки	23,2	4,44	0,05
продольное плоскостопие	271,13	7,21	0,001
поперечное плоскостопие	222,57	7,48	0,001
комбинированное плоскостопие	205,21	6,43	0,001
приведение переднего отдела	180,37	13,68	0,001
вальг,деформация 1 пальцев	119,9	5,73	0,001
полая стопа	42,26	9,37	0,001
клинодактилия	402,04	11,87	0,001
гипертелоризм глаз	56,18	10,16	0,001
оттопыренные уши	44,15	3,93	0,001
"санделивидная щель"	97,94	6,07	0,001
изменения кожи (пигментные пятна, очаги депигментации)	203,7	6,04	0,001
стрии на коже	27,14	5,12	0,05
нарушение прикуса	42,37	4,46	0,001
аномалии зубов	42,37	4,46	0,001
низкая линия роста волос на лбу и шее	30,91	4,35	0,01

Остальные признаки, выявленные в ходе объективного обследования ребенка могут быть использованы только в составе общей прогностической таблицы. К ним относятся гипертелоризм глаз (J(xi)= 56,18 у.е.), наличие оттопыренных ушей (J(xi)= 44,15 у.е.), нарушение прикуса (J(xi)= 42,37 у.е.), аномалии зубов (J(xi)= 42,37 у.е.), наличие полой стопы (J(xi)= 42,26 у.е.), низкая линия роста волос на лбу и шее (J(xi)= 30,91 у.е.), стрии на коже (J(xi)= 27,14 у.е.) и деформация грудной клетки (J(xi)= 23,2 у.е.).

Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о возможности создания диагностической системы, позволяющей выявить детей с высокой вероятностью возникновения осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Анализ корреляционных связей и диагностической ценности данных клинико-анамнестического и объективного обследования позволяет выделить три группы диагностических факторов, из которых мы в дальнейшем сформируем диагностические таблицы:

определяющие факторы - позволяют с высокой вероятностью заподозрить наличие или отсутствие риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава - критерии отнесения в данную группу - p<0,001, | r |  > 0,3 усл.ед, J(xi)>90 усл.ед.;

характеризующие факторы - позволяют выявить у ребенка изменения состояния здоровья, способствующие реализации определяющих факторов развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава - критерии отнесения в данную группу - 0,001<p<0,05, | r |  > 0,3 усл.ед, 25 усл.ед ? J(xi) ? 90 усл.ед.;

уточняющие факторы - позволяют выявить фоновые состояния или условия окружающей среды, способные при наличии объективной предрасположенности повысить риск осложненного течения хирургической патологии коленного сустава - критерии отнесения в данную группу p>0,05, | r |  <  0,15 усл.ед, J(xi)<25 усл.ед

На основании предложенной группировки диагностических признаков были сформированы три диагностические таблицы и разработан алгоритм оценки риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей.

Исходя из принципа разумной достаточности диагностического процесса была разработана схема классификации пациентов, основанная на дихотомическим делении (рис. 4.7).



	Все дети Класс А + B + C + D
	v			v
Дети, не имеющих риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава Класс А		Дети, имеющие риск осложненного течения хирургической патологии коленного сустава Класс B + C + D
		v		v
	Дети, с низким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава Класс B		Дети, с высоким и средним риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава Класс C + D
				v	v
			Дети, со средним риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава Класс D		Дети, с высоким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава Класс C

Рис. 4.7. Схема построения диагностического процесса.

На первом этапе диагностического процесса необходимо ограничить число обследуемых детей. для этого мы исключии детей не имеющих риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Диагностическая таблица, основанная на определяющих факторах развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка позволяет исключить таких детей (класс А - дети с низким баллом по диагностической таблице А).

На втором этапе, на основании анализа характеризующих факторов выделили детей с низким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава (класс B - дети с низким баллом по диагностической таблице В).

На заключительном этапе, изучив наличие у ребенка уточняющих факторов, выделили детей с высоким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава (класс C- дети с высоким баллом по диагностической таблице С) и со средним риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава (класс D- дети с низким баллом по диагностической таблице С).

Остановимся на самих диагностических таблицах. Как видно из данных, представленных в табл. 4.7 ведущими определяющими факторами развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка являются приведение переднего отдела, ПМК 1-2 степени и клинодактилия (ДЧ> 10 баллов). Об отсутствии риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава свидетельствует наличие у ребенка мезосоматического соматотипа, гармоничного физического развития и отягощение только социально-средового анамнеза.

На основании полученной диагностической таблицы нами было построено одномерное распределение признаков для дихотомической классификации (рис. 4.8)

Таблица 4.7

Диагностическая таблица А - определяющие факторы развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка (в баллах.)

Признак	Диагн. число
приведение переднего отдела	14
ПМК 1-2 степени	13
клинодактилия	12
отягощенные биологический и генеалогический анамнезы	10
гипермобильность суставов	10
гипертелоризм глаз	10
полая стопа	9
астеническое телосложение	7
деформация конечностей	7
продольное плоскостопие	7
поперечное плоскостопие	7
комбинированное плоскостопие	6
вальг,деформация 1 пальцев	6
"санделивидная щель"	6
изменения кожи (пигментные пятна, очаги депигментации)	6
наследственная отягощенность по линии матери	5
уровень физического развития низкий,	5
нарушение осанки	5
МАРС (хорда)	5
патология позвоночника	5
нарушение зрения в целом	4
миопия	4
патология ЦНС	4
оттопыренные уши	4
нарушение прикуса	4
аномалии зубов	4
физическое развитие дисгармоничное	3
мезосоматический соматотип	-1
физическое развитие гармоничное	-3
отягощен только социально-средовой анамнез	-5

Как видно из данных представленных на рис. 4.8 имеются три интервала значений диагностического числа по таблице А:

ДЧ<0 - класс А - дети не имеющие риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава;

ДЧ>15 - класс B + C + D - дети имеющие риск осложненного течения хирургической патологии коленного сустава;

0? ДЧ?15 - класс А + B + C + D - дети как не имеющие, так и имеющие риск осложненного течения хирургической патологии коленного сустава;

Рис. 4.8. Распределение обследованных детей в зависимости от полученного ими диагностического числа на этапе использования диагностической таблицы А (%).

Учитывая, что для первого этапа диагностического процесса важно исключить детей с не имеющих риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава мы приняли левую границу (ДЧ=0) за дискриминатор. Таким образом мы ограничили круг лиц для дальнейшего обследования классами B + C + D и детьми из класса А с пограничными значениями.

На следующем этапе диагностической процедуры нам необходимо исключить детей с низким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава (класс В). Для этого мы используем диагностическую таблицу с характеризующими факторами (табл. 4.8).

Таблица 4.8

Диагностическая таблица В - характеризующие факторы развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка (в баллах.)

Признак	Диагн. число
отягощенные генеалогический, социально-средовой и биологический анамнезы	5
наследственная отягощенность по линии отца:	5
антенатальная отягощенность по трофическим и эндокринным нарушениям	5
наличие асоциальных форм поведения у родителей ребенка	5
стрии на коже	5
физическое развитие резко дисгармоничное	4
деформация грудной клетки	4
отягощенный акушерский анамнез	3
макросоматический соматотип	3
часто болеющие дети (дети со сниженной резистентностью)	2
синдром вегетативной дистонии легкой степени	2
раннее искусственное вскармливание.	1
отклонения в нервно-психическом развитии в эмоционально-вегетативной сфере	1
синдром вегетативной дистонии средней и тяжелой степени	1
отклонения в нервно-психическом развитии в психомоторной сфере и поведении	-2

Наибольший диагностический коэффициент (ДЧ=5) был у шести признаков: отягощенные генеалогический, социально-средовой и биологический анамнезы, наследственная отягощенность по линии отца, антенатальная отягощенность по трофическим и эндокринным нарушениям, наличие асоциальных форм поведения у родителей ребенка, наличие асоциальных форм поведения у родителей ребенка, стрии на коже - все они свидетельствовали с пользу наличия у ребенка риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Только один признак - отклонения в нервно-психическом развитии в психомоторной сфере и поведении был характерен для детей с низким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава.

На рис. 4.9 представлено распределение обследованных детей в зависимости от полученного ими диагностического числа на этапе использования диагностической таблицы В.

Рис. 4.9. Распределение обследованных детей в зависимости от полученного ими диагностического числа на этапе использования диагностической таблицы В (%).

Как видно из данных представленных на рис. 4.9 имеются три интервала значений диагностического числа по таблице В:

ДЧ<0 - класс В - дети с низким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава;

ДЧ>2 - класс C + D - дети, имеющие высокий и средний риск осложненного течения хирургической патологии коленного сустава;

0? ДЧ?2 - класс B + C + D - дети с различным риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава.

На втором этапе диагностического процесса нам необходимо уменьшить количество детей, нуждающихся в дальнейшем обследовании. Это можно сделать, исключив детей с достоверно низким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Следовательно, за дискриминатор нам необходимо взять левую границу ДЧ=0. В результате мы отсекаем детей с низким риском (класс В), а детей с высоким и средним риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава, вместе с детьми, имеющими пограничные значения, оставляем для дальнейшей диагностики.

На заключительном этапе диагностической процедуры нам необходимо выделить детей с высоким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Для этого мы используем диагностическую таблицу, основанную на анализе наличия/отсутствия уточняющих факторов (табл. 4.9). К ведущим уточняющим факторам, свидетельствующим о риске осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей, относится отягощенный генеалогический анамнез, наличие порока сердца, антенатальная отягощенность по порокам развития и наличие отклонения в нервно-психическом развитии, в интелектуальной и когнитивной сфере. В то же время неудовлетворительный психологический микроклимат в семье, антенатальная отягощенность по анемии и неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка свидетельствуют о меньшей вероятности развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка

Так же как и на предыдущих этапах диагностической процедуры, мы построили одномерное пространство признаков и провели классификацию с выделением дискриминаторов (рис. 4.10):

ДЧ<-2 - класс D - дети, имеющие средний риск осложненного течения хирургической патологии коленного сустава;

ДЧ>9 - класс C - дети, имеющие высокий риск осложненного течения хирургической патологии коленного сустава;

-2? ДЧ?9 - класс C + D - дети, имеющие как средний, так и высокий риск осложненного течения хирургической патологии коленного сустава.

Таблица 4.9

Диагностическая таблица С - уточняющие факторы развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка (в баллах.)

Признак	Диагн. число
отягощен только генеалогический анамнез	6
наличие порока сердца в целом	6
антенатальная отягощенность по порокам развития	5
отклонения в нервно-психическом развитии в интеллектуальной и когнитивной сфере	5
низкая линия роста волос на лбу и шее	4
уровень физического развития высокий,	3
отягощенный генеалогический и социально-средовой анамнезы	2
неблагоприятные экологические условия проживания семьи	2
микросоматический соматотип	2
отягощенные биологический и социально-средовой анамнезы	1
неудовлетворительные жилищно-бытовые условия	1
низкая материальная обеспеченность семьи	1
наличие детей в семье старше респондента	1
отсутствие у ребенка отдельной комнаты	1
вазомоторный и аллергический ринит, легкое течение	1
перинатальная энцефалопатия	-1
масса тела при рождении меньше 3 кг или больше 4 кг	-1
отягощен только биологический анамнез	-1
неполная семья	-1
отсутствует отец	-1
отсутствует мать	-1
наличие детей в семье младше респондента	-1
дискинезия желчевыводящего пузыря	-1
неудовлетворительный психологический микроклимат в семье	-2
антенатальная отягощенность по анемии	-3
неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка	-3

Исходя из принципа гипердиагностики при построении диагностических моделей следует выделить две области - область значений, соответствующих только среднему риску осложненного течения хирургической патологии коленного сустава и область значений в которую попадают все случаи высокого риска и частично среднего риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава - это позволит не пропустить детей, нуждающихся в особом внимании. Следовательно дискриминатор должен быть смещен к левой границе , а именно к значению ДЧ = -2.

Рис. 4.10. Распределение обследованных детей в зависимости от полученного ими диагностического числа на этапе использования диагностической таблицы С (%).

На основании разработанной нами схемы построения диагностического процесса и результатов построения дискриминаторов по каждой диагностический таблицы нами был разработан алгоритм оценки риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей (рис. 4.11). Остановимся на его работе. При поступлении ребенка проводится клинико-анамнестические и объективное обследование ребенка с заполнением анкеты (элемент 2).

Рис. 4.11. Алгоритм оценки риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей.

Далее анкета обрабатывается по диагностической таблице А (элемент 3). Если сумма баллов, набранная по диагностической таблице А, меньше 0 баллов, то ребенок исключается из дальнейшего обследования (элемент 5). В ином случае процесс диагностики продолжается и мы используем диагностическую таблицу В (элемент 6). Если сумма баллов, набранная по диагностической таблице В, меньше 0 баллов, то ребенок должен быть отнесен в группу детей наблюдения - низкая вероятность осложненного течения хирургической патологии коленного сустава (элемент 8). Если ребенок набирает больше 0 баллов, то используется диагностическая таблица С (элемент 9). Если сумма баллов, набранная ребенком превышает -2 балла, то у данного ребенка диагностируется высокая вероятность осложненного течения хирургической патологии коленного сустава - группа коррекции (элемент 11). В противном случае ребенок должен быть отнесен в группу профилактики - средняя вероятность осложненного течения хирургической патологии коленного сустава (элемент 12).

Таким образом, на основании корреляционного анализа нами были выделены клинико-анамнестические, анатомо-физиологические и клинико-функциональные признаки связанные с наличием у ребенка осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. А именно: приведение переднего отдела, ПМК 1-2 степени, клинодактилия, отягощенные биологический и генеалогический анамнезы, гипермобильность суставов, гипертелоризм глаз, полая стопа, отягощен только генеалогический анамнез, наличие порока сердца в целом, отягощенные генеалогический, социально-средовой и биологический анамнезы, наследственная отягощенность по линии отца, антенатальная отягощенность по трофическим и эндокринным нарушениям, наличие асоциальных форм поведения у родителей ребенка, стрии на коже, антенатальная отягощенность по порокам развития, отклонения в нервно-психическом развитии, в интеллектуальной и когнитивной сфере. На основании полученных данных была проведена неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания с расчетом информативности и диагностической ценности каждого значимого признака. Полученные результаты были сведены в три диагностические таблицы. Был разработан алгоритм их применения, который может быть использован для создания диагностической компьютерной программы..

Глава V. Разработка комплексной системы прогнозирования и профилактики развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у детей

На основании данных изложенных в главе 3 и 4 нами была разработана комплексная система прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у детей. В ее основе лежит принцип превентивной диагностики и преемственности комплекса лечебно-профилактических мероприятий на всех уровнях оказания медицинской помощи детям и подросткам.

По нашему мнению профилактику развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава необходимо начинать в амбулаторно-поликлинических условиях, еще до развития самого заболевания (рис. 5.1). Амбулаторный медицинский осмотр проводится в рамках приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1346н от 21 декабря 2012 г. «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них». В детской поликлинике по месту жительства, в рамках профилактических медицинских осмотров, участковый педиатр определяет наличие у ребенка риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава с помощью диагностической таблицы или с помощью разработанной нами и компьютерной программы. При выявлении риска осложненного течения хирургической патологии коленного сустава ребенок должен быть отнесен в диспансерную группу по осложненному течению хирургической и ортопедической патологии, ему должен быть назначен лечебно-профилактический комплекс №1.



Поликлиника	>	Проведение планового диспансерного обследования ребенка	>	Диагностическое тестирование с использованием таблицы А	>	нет риска
					>	Группа риска по осложненному течению ХПКС
						v
						Комплекс №1
v
Стационар	>	Выявление риска развития осложненного течения ХПКС
		v		v		v
		группа высокого риска		группа среднего риска		группа низкого риска
		v		v		v
		комплекс №2		комплекс №3		комплекс №4
v		v		v		v
Санаторно-куророртное учреждение	>	комплекс №5		комплекс №6		наблюдение
v		v		v		v
Поликлиника	>	диспансерная группа риска		диспансерная группа наблюдения
		v		v		v
		комплекс №1		наблюдение		наблюдение

Рис. 5.1. Схема работы комплексной системы прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у детей

Лечебно-профилактический комплекс №1 включает в себя следующие компоненты:

консультация кардиолога,

ультразвуковое исследование сердца,

консультация невролога (по показаниям),

препараты стимулирующие коллагенообразование,

препараты для коррекции биоэнергетического состояния организма,

препараты минеральной поддержки

наблюдение ортопеда-травматолога с целью выявления нарушения осанки и нарушение биоархитектуры свода стопы,

комплексы лечебной физкультуры общеукрепляющего действия,

комплексы лечебной физкультуры, направленные на исправление осанки и походки.

При поступлении ребенка в стационар с признаками хирургической патологии коленного сустава проводится оценка риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава с помощью разработанной и зарегистрированной нами "Программы для оценки риска осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава у детей" (заявка на регистрацию ПрЭВМ № 2015617451 от 12.08.2015).

Программа представляет собой экспертную систему с возможностью введения данных о пациенте, проведения опроса пациента и выдаче результата. Хранение введенных и полученных данных не предусмотрено в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ (ред. от 21.07.2014) "О персональных данных". Программа предназначена для формализованной оценки риска развития осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава у детей. Она позволяет выявить группу детей высоким риском развития осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава, группу детей с умеренным риском развития осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава, группу детей с минимальным риском развития осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава (рис. 5.2).

Программа построена в соответствии с алгоритмом, представленным на рис. 4.11 и дополнительно рассчитывает в процентах вероятность развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка (рис. 5.3). Программа может быть использована при поступлении ребенка в хирургическое или травматологическое отделение стационара или в ходе врачебного осмотра в условиях амбулаторно-поликлинического звена.

Рис. 5.2. Скрин экрана при запуске разработанной нами программы.

Рис. 5.3. Скрин экрана при работе разработанной нами программы.

В зависимости от оценки риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у ребенка нами предложены три схемы ведения больного (рис. 5.1 и рис 5.4)

Рис. 5.4. Схема ведения детей в зависимости от риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава

Для детей группы высокого риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава рекомендуется комплекс №2, включающий в себя следующие мероприятия:

МРТ коленного сустава в I сутки;

консультация кардиолога, невролога, эндокриолога и генетика (по необходимости);

в день поступления (исключая острый период) фиксация свода стопы стелькой с коррекцией вальгусной деформации;

ранняя артроскопия с коррекцией внутрисуставных повреждений;

ношение тутора или ортеза в сочетании с физиолечением;

назначение органических солей магния, препаратов нормализующих фосфорно-кальциевый обмен, хондропротекторов;

электрофорез с ионами кальция и магния на 3-4 сутки с момента поступления;

магнитотерапия на 2-3 неделю с момента выписки;

щадящие лечебно-физкультурные комплексы на нижние конечности.

Детям из группа среднего риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава рекомендуется комплекс №3, включающий в себя следующие мероприятия:

традиционная схема ведения больного (ультразвуковое исследование и рентгенографическое исследование коленного сустава)

консультация кардиолога, невролога (по необходимости)

назначение органических солей магния, препаратов нормализующих фосфорно-кальциевый обмен, хондропротекторов

магнитотерапия на 2-3 неделю с момента выписки

амбулаторное наблюдение (1-2 раза в год)

лечебно-физкультурные комплексы на нижние конечности.

Для детей из группа низкого риска развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава рекомендуется комплекс №4, который предполагает традиционную схему ведения больного - клиническое обследование, покой и физиолечение (1-2 раза в год).

Учитывая, что осложненное течение хирургической патологии коленного сустава имеет прямую корреляционную связь с признаками соединительно-тканной дисплазии у ребенка мы положили в основу медикаментозной поддерживающей терапии принципы лечения детей с соединительно-тканной дисплазией [109].

Медикаментозная терапия состоит из следующих компонентов:

1. Стимуляция коллагенообразования - левокарнитин - Детям от 3 до 6 лет назначают в разовой дозе по 0,1 г (5 капель) 2-3 раза в день, от 6 до 12 лет - по 0,2-0,3 г (11 - 16 капель) 2-3 раза в день. Курс лечения - не менее 1 месяца.

2. Минеральная поддержка проводится путем назначения органических солей магния (лактат, цитрат, пидолат) в комбинации с магнезиофиксатором пиридоксином (витамин B6), улучшающим биоусвояемость магния - препаратами Магне В6. Доза Магне B6 табл.: детям ?6 лет (масса тела более 20 кг) - 4-6 табл./сут, Магне B6 форте табл.: детям ?6 лет (масса тела более 20 кг) - 2-4 табл./ сут.

3. Коррекция метаболизма гликозоаминогликанов - при наличии длительного и выраженного болевого синдрома используются хондропротекторы местного действия (хондроксид мазь, хондроитин-АКОС мазь, алфлутоп - крем). При отсутствии эффекта назначают пероральный хондроитина сульфат (структум). Доза подросткам - 750-1000 мг 2 раза в день. Продолжительность курса 3 месяцев.

4. Стабилизация фосфорно-кальциевый обмена - эргокальциферол, Никомед, Витрум кальциум - в средних возрастных дозировках.

5. Коррекция биоэнергетического состояния организма - стимуляция выработки АТФ и стабилизация перекисного окисления липидов (Фосфаден, Кудевита, Кудесан для детей, Коэнзим Q10; Элькар, Эликсир янтарный) - в средних возрастных дозировках. Курс лечения 1-3 месяца.

Все вышеперечисленные назначения проводятся только после консультации детского кардиолога и невролога.

Особое значение для профилактики осложненного течения хирургической патологии коленного сустава является ранняя коррекция инконгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава за счет функциональной деформации стопы с помощью индивидуальной стельки по Крестьяшину В.М. [84]. Данный метод прост, дешев и не требует дорогостоящего специального оборудования. Сущность метода заключается в постепенном придании стопы со стороны пораженного сустава физиологической деформации, компенсирующей имеющуюся у ребенка вальгусную деформацию (рис 5.5)

а б

Рис. 5.5. Рентгенограмма и схема формирования инконгруэнтности суставных поверхностей коленного сустава за счет вальгусной деформации стопы ребенка (б) в сравнении с нормой (а).

На рис 5.6 представлены этапы проведения методики коррекции функциональной деформации стопы с помощью индивидуальной стельки.

На первом этапе (рис. 5.6 а) определяется необходимый размер стельки (вырезается из готовой заводской формы) и определяется степень необходимой деформации свода стопы. На втором этапе (рис. 5.6 б) вырезанная стелька разогревается с помощью фена и формируется по ноге пациента с помощью резиновой ленты и простейшего пластикового столика для симметричной установки стопы пациента. На третьем этапе (рис. 5.6 в) путем последовательного нагревания стельки феном и моделирования ее по стопе пациента достигается желаемый эффект. Стелька носится пациентом постоянно, этапно ее конфигурацию меняют до полного выправления вальгусной деформации у ребенка (рис. 5.7). Постановку корригирующей стельки у детей с высоким риском осложненного течения хирургической патологии коленного сустава желательно провести в первые сутки с момента поступления ребенка в стационар.

а б в

Рис. 5.6. Этапы проведения методики коррекции функциональной деформации стопы с помощью индивидуальной стельки (пояснения в тексте).

Рис. 5.7. Результат проведения коррекции функциональной деформации стопы с помощью индивидуальной стельки.

Для профилактики осложненного течения хирургической патологии коленного сустава у детей нами, совместно с заведующей физиотерапевтическим отделением ГБУЗ ДОКБ г.Твери Н.А.Евдокименко разработана методика сочетанного применения ряда физиотерапевтических процедур:

КВЧ-терапия на болевые зоны: продолжительность воздействия для детей 2-12лет-5-10 минут, для детей старше 12 лет- 10-15 минут; процедуры проводят ежедневно или через день. Количество процедур на курс лечения от 5 до 10. При необходимости повторный курс миллиметровой терапии назначают через 4 месяца;

c целью укрепления мышечного корсета применяли СМТ, по стимулирующей методике: 2-ой род работы, невыпрямленный режим частотой модуляции 30 Гц, глубиной модуляции 100%, посылка-пауза-2-3 сек. от аппарата типа "Амплипульс" и стимуляция мышц красными светодиодами от аппаратов "Спектр", "Радуга";

электрофорез "полиминеральных салфеток" на основе природной йодобромной воды торговой марки "Алзан" производства ООО "Сибминводы", лечебную основу которых составляет вода, содержащая йод, бром, ионы натрия, кальция, магния, хлора, бора, и микроэлементы (медь, цинк, кобальт, литий и др.) по поперечной методике: анод- (S=50-100 см2) располагали на внутренней поверхности сустава, катод (S=50-100 см2)- на наружной поверхности сустава ( плотность тока от 0,01 до 0,08 м ВТ/см2, время --10-15 минут в зависимости от возраста);

парафино-озокеритовые аппликации, температура 42 °С, время проведения 20 мин., длительность 10 процедур на курс лечения;

Одним из основных методов диагностики и лечения детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава является раннее проведение артроскопии пораженного сустава. Это особенно важно у детей с высоким риском развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Артроскопическое лечение патологии коленного сустава было нами проведено у 40 детей. Все дети относились к основной группе обследования. Виды артроскопической патологии представлены в табл. 5.1.

Таблица 5.1.

Виды артроскопической патологии у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава - n=40 (абс., %)

Признак	абс	%
полное повреждение передней крестообразной связки	5	12,50
частичное повреждение передней крестообразной связки	12	30,00
повреждение внутреннего мениска	10	25,00
повреждение наружного мениска	4	10,00
хондромное тело	6	15,00
хондральный перелом бедренной кости	3	7,50
хондральный перелом надколенника	4	10,00
инородное тело (стекло)	1	2,50
фиброз медиопателлярной связки	3	7,50
диспластический привычный вывих надколенника	4	10,00
посттравматический привычный вывих надколенника	1	2,50
хондромаляция 1-2 степени	10	25,00
хондромаляция 3-4 степени	4	10,00

Как видно из данных, представленных в табл. 5.1. наиболее частой находкой при артроскопии у детей с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава было повреждение передней крестообразной связки (42,5%) случаев. На втором месте было повреждение мениска, чаще внутреннего, на третьем хондромаляция, причем хондромаляция 1-2 степени встречалась в 2,5 раза чаще, чем хондромаляция 3-4 степени.

Раннее проведение артроскопии позволило своевременно обнаружить и устранить нарушения биомеханики и биоархитектуры коленного сустава и исключить дальнейшее повреждение суставных поверхностей.

Для оценки эффективности предложенной методики нами было проведено экспериментальное сравнение эффективности разработанной нами комплексной системы прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у детей и традиционной схемы лечения. Основная группа детей была разделена на две подгруппы - экспериментальную - использовалась авторская схема лечения, и эталонную - использовалась традиционная схема лечения.

Оценивалась динамика субъективных ощущений ребенка в течение всего периода лечения, и динамика восстановления двигательной функции конечности.

На рис. 5.8 и 5.9 представлена динамика болевого синдрома у детей в течение всего периода лечения. При проведении лечения по традиционной схеме (эталонная группа) выраженный болевой синдром у большинства пациентов с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава сохранялся в течение первых двух недель. Только на 10 сутки начала постепенно увеличиваться доля детей, отметавших умеренную выраженность боли в области пораженного коленного сустава. На 14 сутки с момента начала традиционного лечения сильный болевой синдром наблюдается у половины детей. На 21 день с момента начала лечения в эталонной подгруппе появились дети, не имеющие жалоб на боли в области коленного сустава.

При лечении детей по предложенной схеме уменьшение доли детей с выраженным болевым синдромом наступило уже на третьи сутки (рис. 5.9). На седьмые сутки доля детей с выраженным болевым синдромом составила менее трети, что в 3,27 раза меньше, чем в эталонной подгруппе (p<0,001). В два раза быстрее, чем в эталонной подгруппе появились дети не жалующиеся на боль. Следует отметить, что на 10 сутки с момента поступления более половины детей из экспериментальной подгруппы отмечали или отсутствие болевого синдрома или его слабую выраженность.

Рис. 5.8. Динамика болевого синдрома у детей из эталонной подгруппы в течение всего периода лечения (%).

Рис. 5.9. Динамика болевого синдрома у детей из экспериментальной подгруппы в течение всего периода лечения (%).



Рис. 5.10. Динамика восстановления объема движения в коленном суставе у детей из эталонной подгруппы в течение всего периода лечения (%).

Рис. 5.11. Динамика восстановления объема движения в коленном суставе у детей из экспериментальной подгруппы в течение всего периода лечения (%).

На рис. 5.10 представлена динамика восстановления объема движения в коленном суставе у ребенка из эталонной подгруппы в течение всего периода лечения. Первые 10 суток ограничение движения в суставе сохранялось у всех детей, при этом у подавляющего большинства оно было резко выражено. Впервые отсутствие ограничения движений в суставе дети стали отмечать на 14 день. Однако даже на 28 день у 8,33% детей сохранялось ограничение движения в коленном суставе. В экспериментальной подгруппе детей восстановление объема движения в коленном суставе происходило значительно быстрее (рис. 5.11). На третьи сутки в 1,5 раза уменьшилась доля детей с жалобами на значительное ограничение движения в коленном суставе. На 7 сутки доля таких была в 2,5 раза меньше, чем в эталонной группе, появились дети, не предъявляющие жалоб на нарушение движений в коленном суставе. В дальнейшем наблюдалась положительная динамика с ускоренным восстановлением двигательной функции коленного сустава. Полное восстановление двигательной функции коленного сустава у большинства больных было зафиксировано на 28 день.

Одним из показателей изменения качества жизни ребенка в ходе болезни является особенности его субъективного ощущения дискомфорта в пораженном органе. По нашим данным чувство дискомфорта в области коленного сустава у детей экспериментальной подгруппы (рис. 5.13) прошло быстрее, чем у детей эталонной подгруппы (рис. 5.12).

Как видно из данных, представленных на рис. 5.13 и 5.12 у детей экспериментальной подгруппы снижение доли пациентов с жалобами на дискомфорт в области пораженного колена, как в покое, так и в движении, начал снижаться, начиная с 3-го дня с момента поступления; в то время как, в эталонной группе этот процесс начался только на 7 -10 сутки. При этом доля детей, предъявляющих жалобы на чувство дискомфорта в области коленного сустава в покое на 28 день лечения была в 10 раз больше, чем в экспериментальной группе.

Рис. 5.12. Динамика субъективных ощущений дискомфорта в коленном суставе у детей из эталонной подгруппы в течение всего периода лечения (%).

Рис. 5.13. Динамика субъективных ощущений дискомфорта в коленном суставе у детей из экспериментальной подгруппы в течение всего периода лечения (%)

Нами была проведена сравнительная оценка стоимости лечения и реабилитации ребенка с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава. Усредненная месячная стоимость лечения и реабилитации ребенка по предложенной нами схеме (с учетом стационарного и амбулаторного компонентов) была на 23,7% ниже, чем стоимость лечение по общепринятой схеме.

Подтвердить эффективность предложенной нами методики получилось в ходе наблюдения за пациентами в катамнезе. Было проведено анкетирование для оценки качества жизни 41 пациента в возрасте 21 - 28 лет, проходивших у нас лечение 9-10 лет назад по поводу осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Из них 26 человек проходили лечение по разработанной нами схеме и 15 пациентов, проходили лечение по традиционной схеме. Результаты оценки качества жизни с помощью опросника MUS SF-36 представлены на рис. 5.14. Для сравнения приведены среднепопуляционные нормы для лиц в возрасте 20-30 лет, проживающих на территории центральной России.

По нашим данным у пациентов, проходивших лечение и диспансеризацию по предложенной нами схеме показатели качества жизни близки к среднепопуляционным. В группе пациентов, наблюдавшихся по традиционной схеме произошло резкое снижение качества жизни по всем шкалам. По шкале "физический компонент здоровья (Physical health)" показатель "физическое функционирование" был меньше в 2,27 раза, чем в популяции, показатель "ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием" снизился в 1,82 раза, показатель "интенсивность боли" снизился в 3,46 раза (показатель является обратным, чем он выше, тем слабее болевой синдром), показатель "общее состояние здоровья" снизился в 1,89 раза по сравнению со среднепопуляционными нормативами. Аналогичная тенденция прослеживается и по шкале "психологический компонент здоровья (Mental Health)": показатель "психическое здоровье" снижен в 1,13 раза, показатель "ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием" снижен в 1,34 раза, показатель "социальное функционирование" снижен в 1,35 раза, показатель "жизненная активность" снижен в 1,96 раза по сравнению со среднепопуляционными нормативами и с аналогичными показателями в группе пациентов, проходивших лечение и диспансеризацию по предложенной нами схеме

Рис. 5.14. Результаты оценки качества жизни пациентов в катамнезе с помощью опросника MUS SF-36 (Физический компонент здоровья (Physical health): РН-1 - физическое функционирование, РН-2 - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, РН-3 - интенсивность боли, РН-4 - общее состояние здоровья, Психологический компонент здоровья (Mental Health): МН-1 - психическое здоровье, МН-2 - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, МН-3 - социальное функционирование, МН-4 - жизненная активность)

Таким образом, разработанная нами комплексная система прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава у детей является эффективной. В ходе ее реализации значительно снижается длительность и выраженность болевого синдрома в пораженном суставе, .ускоряется процесс восстановления объема движения в коленном суставе у ребенка и снижается доля негативных субъективных ощущений в коленном суставе в покое и при движении. Эффективность предложенной методики подтверждается снижением усредненной месячной стоимости лечения и реабилитации ребенка по совокупности стационарного и амбулаторного компонентов

Заключение

По мнению Баранова А.А. (2015) организация качественной медицинской помощи детскому населению является одной из приоритетных задач современной медицины. По данным Крестьяшина В.М. (2014), Гераськина А.В. (2011) и Баирова Г.А. (2000) хирургические заболевания коленного сустава являются одной из самых распространенных патологий опорно-двигательной системы. Повышенная двигательная активность на фоне пониженной физической нагрузки и отсутствия сбалансированного питания ребенка зачастую приводит к хронизации патологического процесса в суставе и развитию тяжелых осложнений в старшем возрасте (Баиров Г.А., 2000). Несвоевременное лечение заболеваний коленного сустава увеличивают стоимость в разы, требуют длительной и дорогостоящей реабилитации с использованием высокотехнологичной медицинской помощи (Крестьяшин В.М., 2011). Современные методы диагностики и лечения заболеваний коленного сустава у детей в несколько раз снижают вероятность развития у ребенка нарушения движений в коленном суставе (Герасименко М.А., 2014).

До настоящего времени не разработаны доступные и дешевые методики выявления детей с высоким риском развития осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Если ребенок проживает рядом со специализированным медицинским центром, то вероятность инвалидизации пациента минимальна, но в отдаленных регионах, в условиях катастроф и природных катаклизмов риск развития необратимых осложнений очень высок. Направленность большинства доступных нам отечественных и зарубежных исследований не затрагивают вопросы оценки риска возникновения у ребенка осложненного течения хирургической патологии коленного сустава. Недостаточно изучена роль наследственной и морфофункциональной предрасположенности к развитию осложненного течения хирургических заболеваний коленного сустава в детском и подростковом возрасте. В современной отечественной медицине широко применяются кибернетические методы диагностики и прогнозирования заболеваний и патологических состояний. Повсеместное применение компьютерной техники позволяет стандартизировать диагностический процесс и исключить из него субъективизм отдельного специалиста. Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости изучения клинико-морфологических особенностей течения хирургической патологии коленного сустава у детей для разработки комплексной системы прогнозирования и профилактики риска развития осложнений при хирургическом лечении патологии коленного сустава в детском и подростковом возрасте.

В связи с вышеизложенным целью научного исследования явилась разработка объективных диагностических критериев для прогнозирования и выбора оптимальной лечебной тактики у больных с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава.

В соответствии с целью исследования были сформулированы следующие задачи:

1. На основании анализа клинико-анамнестической, антропометрической и клинико-функциональной характеристики пациентов с хирургической патологией коленного сустава выделить признаки, характерные для больных с осложненным течением заболевания.

2. Изучить изменения, характерные для синдрома дисплазии соединительной ткани у пациентов с осложненным течением хирургической патологии коленного сустава.

3. Разработать экспертную систему оценки риска развития осложнений при хирургическом лечении заболеваний коленного сустава.

4. Оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия у больных с заболеваниями коленного сустава в зависимости от степени риска развития осложнений.

Исследования проводились на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверской государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на кафедре детской хирургии. Фактический набор материала осуществлялся в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Тверской области "Детская областная клиническая больница" г.Тверь. В период с 2004 по 2014 гг. под нашим наблюдением находилось 217 детей с патологией коленного сустава. Нами было отобрано 183 ребенка с подтвержденной хирургической патологией коленного сустава, 34 ребенка были исключены из обследования в связи с наличием сопутствующей патологии, влияющей на чистоту эксперимента. Основную группу составили 98 детей, у которых было выявлено осложненное течение хирургической патологии коленного сустава. В контрольную группу вошли 85 детей с благоприятным течением хирургической патологии коленного сустава. Катамнестические обследование 41 пациента через 9-10 лет после лечения было проведено на базе ряда ЦРБ Тверской области.

В ходе исследования были использованы следующие методы исследования: клинико-анамнестический, инструментальный, функциональный, морфологический, статистический, методы эксперимента и моделирования, метод выкопировки данных и метод экспертных оценок.

Нами было проведено построение вероятностной модели диагностического процесса, основанной на использовании процедуры A.Wald'a (1947, 1960) в модификации А.А. Генкина (1962) и Гублера (1964). Для каждого признака была рассчитана его информативность (J(xi), усл.ед.) и диагностическая ценность (ДК, усл.ед.), а также коэффициент корреляции для относительных значений по А.А.Чупрову (r), дополнительно оценивалась направленность корреляционной связи. Учитывая,...