Юношеские эндогенные депрессии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Юношеские эндогенные депрессии

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Настоятельная необходимость углубленного изучения проблемы депрессивных состояний, манифестирующих в юношеском возрасте, определяется, прежде всего, чрезвычайной распространенностью этих расстройств, трудностями распознавания этой патологии на ранних стадиях заболеваний и ее высоким суицидальным риском.^??Так, по последним эпидемиологическим данным [Kendler K.S., 1995; Von Knorring A.L., 1996; Olsson G., 1998; Lewinsohn P.M., et al., 1998; Weissman M.M., 1999; Riole S. A., 2002; Rushton J. L. et al., 2002; Wasserman D. еt al., 2005] распространенность депрессий в популяции 15-20-летних составляет от 8 до 20% и более 50% всей психической заболеваемости среди контингента пациентов юношеского возраста, при этом пик суицидов в общей популяции населения приходится на возрастную группу от 15 до 25 лет. Об актуальности ранней диагностики, прогностической оценки, лечения и профилактики юношеских эндогенных депрессий свидетельствует большой объем опубликованной на современном этапе информации как в зарубежной, так и в отечественной научной литературе. Однако, несмотря на это, до настоящего времени остается открытым ряд принципиально важных вопросов. Так, например, недостаточно изученной остается проблема нозологической и синдромальной оценки юношеских эндогенных депрессий, а также выбора адекватной терапевтической тактики, что связано с отсутствием во многих исследованиях достаточно глубокого психопатологического анализа особенностей структуры этих состояний, а также всестороннего изучения характерных для них клинико-патогенетических закономерностей, включая преморбидные личностные характеристики. Кроме того, выраженное своеобразие и атипия клинической картины юношеских депрессий, нередко приводят к ошибочным оценкам этих состояний в рамках иных психопатологических синдромов и даже к отрицанию в этих случаях психической патологии.

Большинство отечественных и зарубежных работ, посвященных изучению юношеских депрессий, выполнены на основании результатов исследования больных с более ранним возникновением заболевания, т.е. в старшем детском и подростковом возрасте. Недостатком методического подхода, использовавшегося в данных исследованиях, является также отбор депрессивных больных только по нозологическому принципу, что обусловливало рассмотрение ограниченных по численности и поэтому недостаточно репрезентативных групп [Озерецковский С.Д., 1990; Козидубова В.Н., 1992; Усов М.Г., 1996]. Негативную роль играет также отсутствие целенаправленных катамнестических исследований. В то же время имеющиеся работы, посвященные проблеме юношеских депрессий, указывают на значительный клинический полиморфизм и атипию данных состояний [Владимирова Т.В., 1986; Иовчук Н.М. с соавт., 1995; Копейко Г.И., 1999; Кравченко Н.Е., 2006, 2007; Williamson D.E., 2000; Parker G., Roy K., 2001; Rosner R., 2003]. Всеми авторами подчеркивается, что среди картин юношеских депрессий крайне редко встречаются клинические формы, характерные для эндогенной аффективной патологии зрелого возраста. Здесь, напротив, часто наблюдаются особые варианты депрессивного синдрома, в формировании клинической картины которых важную роль играет патопластическое и патогенетическое влияние возрастного фактора.

Необходимость специального изучения ряда существенных особенностей, определяющих пубертатную фазу созревания, представляется особенно важной при решении и терапевтических задач, так как недооценка психобиологических, и, в частности, нейрофизиологических и нейроэндокринных особенностей юношеского возраста, приводит к просчетам в построении стратегии психофармакотерапии и реабилитации этого контингента больных [Cheung A.H. et al., 2005; Green W.H., 2007]. Имеются, например, данные, что у 50% пациентов с юношескими депрессиями психофармакотерапия оказывается неэффективной, а социальная дезадаптация более выражена, чем при соответствующих состояниях в зрелом возрасте [Казьмина О.Ю. с соавт., 2002; Richmond T.K., Rosen D.S., 2005].

Особую роль при юношеских депрессиях играет применение адекватной психотерапии, так как в противном случае, в силу психологических особенностей больных данного возраста (оппозиционность, пубертатный негативизм), сотрудничество пациента с врачом и обществом в целом порой бывает крайне затруднено.

Cовременные зарубежные исследователи [McClellan J; Werry J., 1997; Geller B., Luby J., 1997; Jellinek M.S., Snyder J. B., 1998; Gowers S.G., 2001; Lewis M. et al., 2007; Zuckerbrot R.A. et al., 2007] при изучении депрессий подросткового и юношеского возраста ограничиваются ориентацией преимущественно на так называемые "объективные" методики (шкалы, опросники и пр.), игнорируя клинико-психопатологический метод и нозологическою оценку заболевания в целом. В то же время отечественным исследователям, владеющим методами клинико-психопатологического анализа, не хватает интегративности, они не используют в должной степени дименсиональные методики, а также уделяют недостаточно внимания корреляциям психопатологических данных с патопсихологическими, нейрофизиологическими, нейропсихологическими, нейроиммунологическими, нейроэндокринными, биохимическими и генетическими параметрами. Характерно, что до настоящего времени депрессии в юношеском возрасте практически не изучались с позиций системного подхода на основе комплексного клинического и экспериментально-биологического исследования.

Все вышеизложенное определило актуальность настоящего исследования.

Цель и основные задачи исследования. Целью настоящего исследования являлось определение психопатологических особенностей юношеских эндогенных депрессий и закономерностей их динамики и проявлений во всем разнообразии клинического спектра с оценкой отдаленных этапов течения по данным катамнеза и выработкой оптимальных подходов к усовершенствованию методов их диагностики, прогноза, лечения и реабилитации.

Для достижения поставленной цели исследования необходимо было решить следующие задачи:

Изучение клинико-психопатологических проявлений, особенностей динамики впервые возникающих в юношеском возрасте депрессивных состояний и определение роли возрастного фактора в формировании картины юношеских депрессий.

Выделение основных типологических вариантов депрессивного синдрома в юношеском возрасте и проведение сравнительно-нозологического анализа с выделением критериев нозологического разграничения.

Определение взаимосвязи особенностей течения эндогенных заболеваний, манифестирующих депрессией в юношеском возрасте, с психопатологическими типами депрессивных состояний.

Выявление клинико-биологических маркеров юношеских эндогенных депрессий и их корреляций как с различными типами данных состояний, так и с различными нозологическими группами.

Определение наиболее значимых параметров для прогнозирования течения и исхода юношеских эндогенных депрессий с учетом вклада клинико-патогенетических факторов в формирование клинической картины изучаемой патологии.

Клинический анализ различий терапевтической реакции больных на психотропные препараты разных фармакологических групп, включая антидепрессанты последних генераций и атипичные антипсихотики.

Определение принципов оптимизации терапевтической тактики, прогнозирования эффективности лечения эндогенных юношеских депрессий на основе выявленных клинико-фармакологических особенностей.

Научная новизна исследования. Впервые в течение длительного периода (не менее 10 лет) прослежена когорта больных с эндогенными депрессивными состояниями, манифестировавшими в юношеском возрасте в рамках различных нозологических форм, в результате чего установлены основные тенденции течения и различные типы личностной динамики, коррелирующие со структурой манифестной депрессии, рядом преморбидных характеристик и нозологической природой заболевания. Решена проблема оценки влияния возрастного фактора на формирование клинической картины юношеских эндогенных депрессий, выделены основные их типологические варианты. На основании обширного клинического материала определены основные клинические и клинико-патогенетические критерии прогноза, обобщены результаты оценки эффективности и безопасности психофармакотерапии у больных с манифестными депрессивными состояниями в юношеском возрасте, обоснована необходимость их комплексного лечения и сформулированы основные принципы психофармакотерапии и реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость исследования. Комплекс данных, полученных при изучении феноменологических особенностей юношеских эндогенных депрессий, способствует решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации патологических состояний, манифестирующих в юношеском возрасте. Разработанная в настоящем исследовании типология юношеских депрессий и предложенные критерии дифференциации обеспечивают четкое нозологическое разграничение рассматриваемых заболеваний на синдромальном уровне. Выявленные закономерности формирования юношеских эндогенных депрессий, стереотипов их динамики и структуры соотношений преобладающего аффекта и пубертатных особенностей психики легли в основу определения терапевтического и социального прогноза. Предложенные в работе комплексные методы лечения эндогенных юношеских депрессий, предусматривающие применение широкого круга современных медикаментозных средств, включая схемы комбинированного применения психофармако- и психотерапии, а также социореабилитационных мероприятий, способствуют оптимизации терапии, обоснованию методов реабилитации. На основании изучения всех параметров, способных повлиять на результативность фармако- и психотерапии изученной выборки больных, а также на основе собственного клинико-эмпирического опыта и аналитической оценки литературных данных сформулированы основные принципы терапевтической стратегии, обеспечивающие её эффективность и безопасность при лечении юношеских эндогенных депрессий. Результаты исследования нашли отражение в пособии для врачей "Юношеские эндогенные депрессии (психопатология, типология, нозологическая оценка, лечение)".

Полученные результаты исследования используются в практической работе психоневрологических диспансеров № 1 и № 21 г. Москвы, Медико-педагогического лечебно-реабилитационного подросткового Центра при ПБ № 15 г. Москвы, постоянно действующего при НЦПЗ РАМН семинара: “Современные аспекты клинических, экспертных и социальных проблем подростково-юношеской психиатрии”. Результаты исследования могут найти применение в работе врачей - психиатров ПНД и стационаров, что послужит обеспечению более ранней диагностики, своевременному адекватному лечению данного контингента больных. Рекомендации, вытекающие из сути проведенного исследования, будут полезны при решении экспертных (военная, трудовая, учебная экспертиза), прогностических и социально-реабилитационных задач, особенно важных для лиц юношеского возраста, а также могут быть использованы в лекционном процессе и педагогической деятельности кафедр психиатрии медицинских ВУЗов и системы постдипломного образования.

Публикации и апробация работы. Основные результаты исследования изложены в 48 научных публикациях. Обобщенные данные, полученные в настоящей работе, доложены на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН 16 октября 2007 г. Основные положения диссертации доложены на Российской конференции с международным участием "Аффективные и шизоаффективные психозы (современное состояние проблемы)." (М., 1998); на Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы пограничной психиатрии», (СПб, 1998); на международной конференции "Современные терапевтические стратегии при заболеваниях шизофренического спектра и биполярных расстройствах (Италия, Венеция, 1998); на 11-м Международном нейропсихофармакологическом конгрессе (Франция, Париж, 1998); на XI Международном конгрессе по клинической нейрофизиологии, (Чехия, Прага, 1999); на XIII съезде психиатров России (М., 2000); на 10-м Европейском конгрессе по клинической нейрофизиологии (Франция, Лион, 2000); на I Международной конференции памяти Б.В. Зейгарник (М., 2001); на конференции «Психическое здоровье населения России» (М., 2001); на Конгрессе по детской психиатрии (М., 2001); на IX, X и ХII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (М., 2002, 2003, 2005); на XIX Европейском съезде психиатров (Швеция, Стокгольм, 2002); на международной конф. «Аффективные расстройства: (фундаментальные, клинические, экзистенциальные проблемы)" (Томск, 2003), на конференции "Современные аспекты клиники и терапии эндогенных психических расстройств" (СПб, 2003); на Российской конференции "Аффективные и шизоаффективные расстройства", (М., 2003); на III международном конгрессе "Молодое поколение XXI века. Актуальные проблемы социально-психологического здоровья", (Казань, 2006).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 389 страницах основного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, библиографического указателя, содержащего 807 наименование (358 работ отечественных и 449 зарубежных авторов) и приложения. Главы включают обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, результаты собственных наблюдений. В заключении обобщены результаты исследования, представленные десятью выводами. В приложении приведено 9 клинических иллюстраций. Диссертация иллюстрирована 53 таблицами и 77 рисунками.

Материал и методы исследования. Настоящая работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН (директор - академик РАМН, проф. А.С.Тиганов) в группе психических расстройств юношеского возраста (руководитель - профессор, докт. мед. наук М.Я. Цуцульковская) отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний (руководитель - профессор, докт. мед. наук Г.П.Пантелеева).

Изученная выборка включала 751 больного мужского пола в возрасте 16 - 25 лет из числа проходивших стационарное и амбулаторное лечение в клинике НЦПЗ РАМН в период с 1983 по 2006 год, в том числе - с 1983 г. по 1993 г. - катамнестическая группа (358 чел.) и с 1994 г. по 2006 г. - клиническая группа (393 чел.) В первичном и катамнестическом обследовании больных на разных его этапах участвовали сотрудники группы по изучению психической патологии юношеского возраста отдела эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН (ранее НИИ психиатрии АМН СССР) к.м.н. Т.В. Владимирова, к.м.н. В.В. Артюх, к.м.н. Е.С. Крылова, к.м.н. А.М. Этингоф, к.м.н. М.Ю. Максимова, н.с. Г.В.Савенко..

Основанием для включения больных в обследуемые группы являлись следующие критерии: наличие эндогенного депрессивного состояния непсихотического уровня; начало заболевания в подростково-юношеском периоде с манифестацией депрессии в собственно юношеском возрасте (от 16 до 25 лет); длительность наблюдения не менее 10 лет (для катамнестической группы). Критериями исключения из материала исследования являлись: наличие у обследуемых признаков органического заболевания ЦНС, хронических соматических заболеваний в стадии декомпенсации; присутствие в клинической картине грубых дефицитарных шизофренических проявлений; наличие в клинической картине психотических расстройств.

В исследовании больных использовались: клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и психометрические методы, а также анализ ряда клинико-патогенетических параметров (наследственность, преморбид, возраст к началу инициального и манифестного этапов болезни), физикальные и инструментальные методы исследования соматического состояния больных. Наряду с этим были проведены в сотрудничестве с соответствующими отделами и лабораториями НЦПЗ РАМН дополнительные исследования больных, включавшие патопсихологические, нейрофизиологические и нейропсихологические клинико-экспериментальные методы обследования Данный раздел работы проводился совместно с сотрудниками лаборатории медицинской психологии и нейропсихологии (руководитель - к.п.н. С.Н.Ениколопов) к.п.н. Т.К.Мелешко, к.п.н. В.П.Критской и к.п.н. Т.В.Филатовой, лаборатории нейрофизиологии (руководитель - д.б.н., проф. А.Ф.Изнак) д.б.н. Е.С.Михайловой.. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с помощью пакета программ STATISTICA 6.0.

Исследования экспериментально-патопсихологическим методом проводились на основе изучения параметров психической деятельности, входящих в структуру патопсихологического синдрома, описанного В.П.Критской, Т.К.Мелешко и Ю.Ф. Поляковым (1991) при изучении репрезентативной выборки больных с эндогенными психическими заболеваниями. Больные (103 чел., в том числе 48 чел. с аффективным заболеванием, 30 чел. с вялотекущей шизофренией и 25 чел. с атипичным затяжным шизофреническим пубертатным приступом) обследовались дважды: сразу после госпитализации в клинику НЦПЗ РАМН и на этапе становления ремиссии.

При психофизиологическом изучении нервных процессов, лежащих в основе опознания человеком эмоциональной лицевой экспрессии с последующим выявлением взаимосвязи изученных показателей с нозологической природой заболевания и глубиной клинических проявлений депрессии были обследованы при поступлении в клинику НЦПЗ РАМН 164 больных, входивших в клиническую выборку и проходивших лечение в период с 1999 по 2003 г. У 89 из них было диагностировано аффективное заболевание, у 75 - юношеская малопрогредиентная шизофрения (вялотекущая форма и затяжной атипичный пубертатный приступ). 79 из 164 больных через 8 недель (в состоянии ремиссии) прошли повторное обследование на фоне редукции депрессивной симптоматики. Контрольную группу составили 35 здоровых юношей. Были проведены две серии исследований: психофизиологическая - с регистрацией вероятности правильных и ошибочных ответов при опознании лицевой эмоциональной экспрессии на предъявляемых больным рисунках или фотографиях и нейрофизиологическая - с многоканальной регистрацией зрительных вызванных потенциалов (ВП) в ответ на те же сигналы. При этом использовали два варианта зрительной стимуляции: с предъявлением стимулов в центр поля зрения и в его правое и левое полуполя.

В рамках нейропсихологического исследования, проводимого с применением полного блока методик, разработанного школой А.Р.Лурии (1968, 1973), было изучено 60 больных эндогенными депрессиями с картиной ЮАН (в рамках аффективного заболевания - 22 человека; вялотекущей шизофрении - 21 человек; затяжного атипичного пубертатного приступа - 17 человек). Контрольную группу больных с юношескими депрессиями иной типологической принадлежности составили 59 человек с теми же нозологическими формами. Кроме того, 42 больных депрессией с картиной юношеской астенической несостоятельности были обследованы в динамике: до начала лечения и после завершения 6-недельного курса терапии. В процессе исследования были изучены такие высшие психические функции больных юношеской депрессией, как память, гнозис в разных его модальностях, праксис, мышление, внимание, а также интегративные составляющие познавательной сферы - произвольная регуляция деятельности и ее нейродинамические параметры.

В соответствие с задачами поиска путей эффективного и безопасного лечения юношеских депрессивных состояний и их профилактики было проведено комплексное клинико-терапевтическое исследование, включающее как оценку использования монотерапии антидепрессантами, так и разработку адекватных комбинированных терапевтических методик. Оценка эффективности и безопасности терапии больных юношескими депрессиями проводилась с учетом их типологической и нозологической принадлежности, преобладания в клинической картине позитивной или негативной аффективности (согласно разработанной под руководством А.Б.Смулевича бинарной двухуровневой модели депрессии) [Смулевич А.Б., 2001; Смулевич А.Б. с соавт., 2005], характера ведущего аффекта, динамики проявления у больных антидепрессивных эффектов и частоты возникновения нежелательных явлений при использовании каждого из включенных в круг исследования психотропных препаратов. Для установления указанных взаимосвязей между терапевтическим эффектом и клинико-пcихопатологическими разновидностями депрессивных состояний, дебютирующих в юношеском возрасте, было проведено исследование, основанное на детальном анализе 393 курсов монотерапии антидепрессантами и 164 курсов сочетанной терапии у 138 больных юношеского возраста с депрессиями в рамках аффективного заболевания и малопрогредиентной шизофрении с аффективными расстройствами (255 человек, в том числе: вялотекущая форма - 157 больных и с течением в виде затяжного атипичного пубертатного приступа - 98 больных). Схема исследования предусматривала проведение 3 последовательных курсов терапии:

- монотерапия одним из 8 изучавшихся антидепрессантов (препараты класса СИОЗС: флувоксамин, сертралин, флуоксетин, циталопрам и пароксетин; трициклический препарат амитриптилин; мапротилин - ингибитор обратного захвата норадреналина; миансерин - селективный блокатор обратного захвата норадреналина);

- сочетанная терапия теми же антидепрессантами с присоединением атипичных антипсихотиков с бимодальным действием на позитивную и негативную симптоматику шизофрении с минимумом побочных эффектов (кветиапин, оланзапин, зипрасидон и амисульприд);

- сочетанная терапия теми же антидепрессантами с присоединением к терапевтической схеме одного из классических нейролептиков со стимулирующим действием (трифлуоперазин, флупентиксол, перфеназин) или нейролептиков с седативным действием (тиоридазин, хлорпротиксен, перициазин).

Для проведения исследования все больные были разделены на 8 терапевтических групп примерно одинаковой численности. Состояние всех больных и динамика антидепрессивного действия препаратов при монотерапии оценивались в течение 6 недель. Оценка выраженности депрессии и психического состояния в целом проводилась в динамике методом клинического наблюдения, а также с использованием трех оценочных шкал (Шкалы Гамильтона для оценки депрессий, состоящей из 21 пункта (ШГ), Шкалы Общего Клинического Впечатления (СGI) и Шкалы оценки побочных эффектов (UKU). В качестве ответной реакции на лечение по ШГ определялось число больных, положительно отреагировавших на терапию (снижение среднего суммарного балла на 50% и более), условно считавшихся респондерами, больные, не ответившие на терапию, считались нонреспондерами, больные, незначительно прореагировавшие на терапию, относились к парциальным респондерам; пациенты, у которых средний суммарный балл снижался до 10 пунктов ШГ и ниже, считались достигшими уровня терапевтической ремиссии. О положительном результате терапии свидетельствовала и доля больных с оценками "заметное" и "значительное" улучшение по шкале СGI. В динамике оценивалась степень редукции среднего суммарного балла по ШГ от первого (нулевого) визита до пятого, соответствовавшего 42 дню исследования; относительное число и структура нежелательных явлений (НЯ) согласно критериям шкалы UKU, свидетельствовали о переносимости терапии. В качестве дополнительной оценки ответной реакции на лечение рассматривались степень клинического улучшения, общее число случаев отмены лечения из-за развития опасных или тяжело переносящихся больными субъективно побочных эффектов и число больных с суицидальными тенденциями и/или с суицидальными попытками. Особенности спектра антидепрессивной активности исследуемых препаратов определялись по изменению суммарного балла групп признаков ШГ: характеризующих тимолептическое действие препарата - пункты 1, 2, 3; стимулирующее - пункты 7, 8; седативное (анксиолитическое) - пункты 9, 10. По завершении курса монотерапии, больные с положительным ответом на проводимое лечение исключались из дальнейшего исследования. Нонреспондерам и парциальным респондерам назначали следующий - четырехнедельный - курс сочетанной терапии тем же антидепрессантом с присоединением атипичного антипсихотика (1-й этап), а в последующем - традиционного нейролептика вместо атипичного антипсихотика (2-й этап).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основе проведенного исследования было установлено наличие ряда общих психопатологических особенностей манифестных эндогенных депрессий юношеского возраста. К ним, прежде всего, относятся: выраженный полиморфизм клинической картины с незавершенностью, фрагментарностью, изменчивостью психопатологических симптомов и нечеткой оформленностью аффективной триады. Анализ показал, что особенности депрессивных состояний у изученных больных и их своеобразие следует объяснять существенным вкладом пубертатных психобиологических факторов в их формирование, что приводит к выходу на первый план характерных для подростково-юношеского возраста когнитивных, поведенческих и сомато-вегетативных расстройств, не только маскирующих их депрессивную основу, но и затрудняющих правильную трактовку отдельных симптомов заболевания. В связи с этим наибольшие затруднения при диагностике вызывали не развернутые формы депрессий, а относительно неглубокие депрессивные состояния, ограничивающиеся аффективными, невротическими, сверхценными и психопатоподобными расстройствами, при которых взаимодействие между болезнью и юношеским этапом онтогенеза носит наиболее сложный характер. Так, при детальном анализе структуры юношеских депрессивных состояний было определено, что только у 15,5% больных клиническая картина приближалась к характерной для пациентов зрелого возраста типичной меланхолической депрессии, все же отличаясь при этом от последней отсутствием гармонично представленной "классической" депрессивной триады и несколько иным соотношением ее тимического, идеаторного и моторного компонентов. Остановимся на особенностях каждого из этих компонентов.

а) У юношей в структуре депрессивного синдрома, прежде всего, обращает на себя внимание незначительная выраженность и рудиментарность собственно тимического компонента, а также особенности соотношения проявлений в его клинической картине разных вариантов преобладающих аффектов. Здесь доминирующим является апато-адинамический аффект (36,1%), при меньшей частоте дисфорического (24,2%), тревожного (23,9%) и тоскливого (15,5%). При апато-адинамическом аффекте состояние больных нередко ошибочно оценивается как апато-абулические проявления в дебюте юношеской шизофрении. При этом, в отличие от апато-адинамических депрессий зрелого возраста, у больных не отмечалось выраженной моторной заторможенности. Последняя проявлялась лишь в обедненной мимике и дисгармоничности движений. Как правило, у больных преобладало падение жизненного тонуса, а основную фабулу их переживаний составляли ощущения быстрой “умственной истощаемости”, “рассеянности”, “морального бессилия”, “нравственного безразличия”. Проявления подобных идеаторных расстройств обычно преобладали над типичными признаками депрессивного синдрома. Кроме того, отдельные больные высказывали идеи самообвинения, собственной неполноценности, суицидальные мысли. При доминировании дисфорического аффекта клиническая картина характеризовалась состоянием типа “unlust”: мрачным настроением с угрюмостью, выраженным недовольством собой и окружающими, гневливостью, раздражительностью, взрывчатостью и даже агрессией с психомоторным возбуждением, что внешне было сходно с психопатическими и психопатоподобными (в том числе гебоидными) проявлениями. Как правило, эти дисфорические депрессии были трудны для распознавания вследствие “маскирования” нарушениями поведения, антисоциальными поступками, учебной и социальной дезадаптацией. Больные данной группы часто отрицали наличие у них депрессии, или эти жалобы были крайне скудны, что также затрудняло диагностику. Трудность курации этих пациентов дополняла крайняя оппозиционность больных к терапии и медицинскому персоналу. Обычно выраженных признаков идеомоторного торможения здесь не обнаруживалось, наоборот, отмечалось известное моторное беспокойство. При доминировании тревожного аффекта в клинической картине юношеских депрессий у больных отмечалась суетливость, ускоренная речь, вплоть до двигательного возбуждения и ажитации (раптуса). При этом тревога у некоторых больных ощущалась физически (в груди, голове), что позволяло говорить о ее витальном характере. Кроме того, у части больных наблюдались суточные колебания с наибольшей выраженностью тревоги во вторую половину дня (в отличие от депрессий с другими видами аффекта). При депрессиях с доминированием в клинической картине аффекта тоски отмечалось относительно редкое наличие чувства ее телесной локализации, "витальности", столь свойственных эндогенным депрессиям зрелого возраста. Чаще витальные расстройства у юношей выражались жалобами на падение "жизненного тонуса", "отсутствие энергии" или на ощущение душевного дискомфорта. В ряде случаев об этом же свидетельствовали идеи собственной малоценности, мрачной оценки будущего, доминирование воспоминаний о грустных и неприятных событиях жизни, пессимистические размышления о бесцельности человеческого существования, со временем оформлявшиеся в систему метафизического сверхценного депрессивного мировоззрения.

б) Другой отличительной особенностью юношеских депрессий являлась относительная редкость признаков двигательной заторможенности в клинической картине. По субъективным оценкам самих больных в их моторике появлялась лишь некая неловкость, своеобразная "неуклюжесть", скованность движений. Значительная степень моторной заторможенности, проявлявшейся в замедленности темпа движений, скудности мимики, скорбном, застывшем выражении лица, была зафиксирована лишь у 14,5% этих пациентов.

в) Особо следует остановиться на особенностях идеаторных нарушений у больных при юношеских депрессиях, занимающих у большинства из них доминирующее положение в клинической картине. Эти расстройства разной качественной структуры (от легкой рассеянности, забывчивости и невозможности сосредоточиться до “наплывов”, “обрывов” и “параллельности” мыслей) выявлялись практически у всех больных. Наряду с этим симптомокомплексом, больных беспокоили нарушение памяти и внимания, что также свидетельствовало о заторможенности интеллектуальных процессов. В числе отличительных особенностей, свойственных юношеским депрессиям, следует отметить также высокую частоту особых идеаторных построений, близких к проявлениям, свойственным пубертатным кризам. Так, у 16,3% изученных больных здесь наблюдались расстройства, касающиеся ценностно-смысловой сферы, с доминированием рационалистических размышлений о неизбежности смерти, бессмысленности учебы, работы и вообще существования, что способствовало формированию особого депрессивного мировоззрения. В других случаях сверхценные образования при юношеских депрессиях имели дисморфофобическую фабулу. Она находила отражение в идеях самообвинения и самоуничижения, часто имевших связь с сексуальными проблемами, сопровождаясь сенситивными идеями отношения.

Типология юношеских депрессий. Наряду с выявленным у обследованных больных общими психопатологическими особенностями клинической картины, обнаружена клиническая гетерогенность депрессивного синдрома, диктующая необходимость разработки типологической классификации юношеских депрессий. При этом, как отмечают многие исследователи [Вертоградова О.П. и соавт., 1982; Владимирова Т.В., 1987; Лекомцев В.Т. и соавт., 2000; Цуцульковская М.Я. и соавт., 2000 и др.], именно синдромальная квалификация депрессивных состояний может считаться одним из важнейших критериев адекватной диагностики, прогноза и лечения депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте.

Проведенное исследование показало, что практически все особенности синдромальных проявлений депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте, исчерпывают следующие девять типов депрессивных состояний: депрессии с картиной юношеской астенической несостоятельности, дисморфофобические, метафизические, гебоидные, психастеноподобные, деперсонализационные, сенесто - ипохондрические депрессии, а также депрессии с обсессивно-фобическими расстройствами и с "психогенным содержанием" (рис. 1). Причем, если первые 6 типов депрессий однозначно относятся к типологическим вариантам, характерным только для подростково - юношеского периода [Владимирова Т.В., 1987], то остальные 3 могут встречаться как в юношеском, так и в зрелом возрасте. Кроме того, обращало на себя внимание преобладание тех клинических типов юношеских депрессий, в которых доминировала так называемая негативная аффективность по сравнению с вариантами с преобладанием позитивной аффективности (в соответствии с классификацией депрессий, предложенной А.Б.Смулевичем, 2003).

Рис. 1. Типологическая принадлежность эндогенных юношеских депрессий (общая выборка - 751 больной)

При юношеских депрессиях по типу юношеской астенической несостоятельности (ЮАН) - 30,3% от общего числа наблюдений - для клинической картины оказались наиболее характерными: доминирование когнитивных нарушений (идеаторное торможение, повышенная интеллектуальная утомляемость, снижение концентрации внимания при умственной деятельности, несостоятельность в учебе), снижение энергии и продуктивности, ослабление инициативы при незначительной выраженности собственно тимического и моторного компонентов депрессии.

При дисморфофобическом варианте юношеских депрессий (11,7%) главной особенностью клинической картины являлось доминирование сверхценных идей недовольства собственной внешностью, в большинстве случаев тесно сочетавшихся с сенситивными идеями отношения, которые нередко сопровождались обсессивно-фобическими, сенестоалгическими и деперсонализационными расстройствами по типу соматопсихической деперсонализации.

При наличии у больных депрессивного синдрома с явлениями "метафизической интоксикации" (11,2%) на передний план клинической картины выступала выраженная рефлексия с фиксацией на своем "духовном Я" с поиском философских истин, созданием мировоззренческих систем, ослаблением прежних интересов и побуждений при незначительной выраженности других проявлений болезни (обсессивно-фобических, дереализационных и деперсонализационных расстройств, сверхценных идей дисморфофобического содержания, сенситивных идей отношения и пр.). Доминирование пессимистических размышлений в этих случаях свидетельствовало о депрессивном генезе таких состояний, а более детальное клиническое обследование больных позволяло обнаружить у них и основные компоненты депрессивного синдрома, к которым относились: депрессивная триада, расстройства сна, суточные колебания настроения, соматовегетативные проявления, идеи малоценности и суицидальные мысли.

При гебоидном варианте депрессивного синдрома (8,4%) в клинической картине депрессий на передний план выходили психопатоподобные расстройства, представленные поведенческими нарушениями, асоциальными поступками, сходными с чертами патологически протекающего пубертатного криза и проявляющимися утрированным протестом к существующим нормам общежития, негативизмом и оппозицией по отношению к окружающим, конфликтностью, растормаживанием сексуального влечения, склонностью к делинквентному поведению, употреблению алкоголя и наркотиков. При этом тимический компонент депрессивной триады был представлен угрюмым, мрачным настроением с дисфорическим оттенком при редкости эпизодов собственно тоски, тревоги и апатии.

При юношеских психастеноподобных депрессиях (12,1%), характеризующихся появлением несвойственных пациентам ранее нерешительности, неуверенности в себе, болезненной рефлексии, трудностей контакта с окружающими, чувства "внутренней напряженности" в присутствии посторонних. У большинства больных преобладал тревожный аффект с оттенком подавленности, угрюмой раздражительности, часто развивались учебные фобии.

При деперсонализационных депрессиях (8,9% больных) собственно депрессивная симптоматика проявлялась в основном в виде угрюмо-дисфорического настроения, реже - тоски и тревоги. Деперсонализационные проявления здесь были представлены преимущественно аутопсихической деперсонализацией в виде психической анестезии (с ощущением утраты или неполноты чувств, ангедонии), чувства неполноценности и ограниченности мышления, представлений, воспоминаний, ощущения нереальности, отчужденности своего Я или его раздвоенности. При этом, как правило, не выявлялось признаков идеомоторного торможения или оно было крайне незначительным. В ряде случаев, напротив, имели место речевая и двигательная ускоренность. Характерными являлись идеи собственной малоценности, несостоятельности, никчемности, в отдельных случаях достигавшие уровня идей самоуничижения с признаками суицидальной готовности. Суточные колебания состояния выражались в ослаблении к вечеру как депрессивной, так и деперсонализационной симптоматики с появлением в эти часы раздражительности, взбудораженности, тревожности без субъективно регистрируемого больными улучшения состояния.

При депрессиях с преобладанием обсессивно-фобических расстройств (6,9%) у больных имели место навязчивые страхи, практически всегда обнаруживавшие аффинитет к депрессивной патологии, а обсессии занимали доминирующее положение в клинической картине депрессии, которая обычно проявлялась ослаблением контактов, ангедонией, склонностью к пессимизму. У многих больных отмечался аффект тревоги, чаще всего сочетавшийся с чувством вины и упущенных возможностей, с идеями собственной малоценности, бесперспективности будущей жизни. Важной особенностью этого типа депрессий являлось фактически одномоментное с появлением идеаторных обсессий формирование сложной системы избегающего поведения.

При сенесто-ипохондрических депрессиях (5,9%), практически у всех больных собственно аффективные расстройства отступали на второй план и ведущими становились жалобы на крайне неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела, порой вычурного, причудливого содержания. Больные сосредотачивались на чувстве соматического неблагополучия и высказывали тревожные опасения в отношении своего здоровья. Сенестопатии, включаясь в структуру депрессий, сочетались с предположением пациентов о том, что они страдают тяжелым, неизлечимым заболеванием. При этом практически во всех наблюдениях выявлялись представленные в разном соотношении тоскливый, дисфорический и тревожный аффекты с выраженной их изменчивостью.

Особое место в типологии эндогенных депрессий, манифестирующих в юношеском возрасте, занимали депрессивные расстройства, клиническая картина которых определялась, в основном, влиянием психической травмы при несомненном участии заостренных вплоть до выраженного утрирования отдельных характерологических черт, свойственных личности больного. Состояния, отнесенные к типологическому варианту депрессий "с психогенным содержанием" Речь идет о депрессиях, которые не отвечали критериям K.Jaspers (1923) для реактивных состояний, единственным представленным признаком психогенности являлась фиксация на психотравмирующей ситуации, т.о. данные депрессии можно условно считать эндореактивными [Weitbrecht H.J., 1967]., были диагностированы у 5,1% больных. В качестве психотравмирующих воздействий чаще всего здесь выступали сугубо возрастные, "юношеские" проблемы и реакция на них часто являлась неадекватной "силе" этих психогенных воздействий. Для этих депрессий были характерны неглубокий уровень и незавершенность клинической картины, неустойчивость и волнообразность течения, полиморфизм симптоматики. Общим для всех больных было наличие угнетенного, подавленного настроения с преобладанием тревоги, тоски и беспокойства.