Заболевание печени, желчного пузыря и желчных протоков

Такие больные, имеющие большой опыт самолечения, попадают в стационары при затянувшемся приступе и нередко уже с развившимися осложнениями.

При бескаменных холециститах приступы бывают обычно продолжительные, а интенсивность болей несколько меньше. Усиление болевого синдрома у этой группы больных обычно связано с развитием воспалительного процесса в желчном пузыре.

Клинические наблюдения показали. Что острый первичный холецистит протекает с более выраженной клинической картиной и чаще дает осложнения в виде перитонита. При рецидивирующих приступах чаще приходится сталкиваться с ангиохолитом или механической желтухой.

У большинства больных (60-70%) боли локализируются только в правом подреберье и эпигастральной области, что довольно характерно для вовлечения в процесс поджелудочной железы.

Механизм возникновения болей при остром холецистите сложен и при его объяснении следует учитывать. Что боли могут быть обусловлены не только патологическим процессом в желчных путях, но и переходом воспитательного процесса на соседние органы и париетальную брюшину. Большое число чувствительных нервных окончаний заложено в шейке желчного пузыря, пузырном протоке и в дистальном отделе общего желчного протока.

Боли при остром холецистите дают типичную для них иррадиацию в правое плечо, в правую лопатку, правую половину шеи. Ногда боли ощущаются за грудиной и в области сердца, о чем в свое время еще писал С.П. Боткин. Иррадиация болей в поясничную область, особенно слева, в левое плечо и лопатку, межлопаточное пространство и в левую половину шеи более характерна для сочетанного поражения желчного пузыря и поджелудочной железы - холецистопанкреатита.

Болевой приступ почти всегда сопровождается тошнотой и рвотой, нередко повторной, не приносящей больному никакого облегчения. Многократная и особенно неукротимая рвота характерна для панкреатита и холецистопанкреатита. Их двух диспептических расстройств могут иметь место задержка стула и газов, реже понос.

У больных, переносящих кратковременный приступ, температура тела, как правило, не повышается. При более длительных приступах, когда присоединяется инфекция, обычно отмечается повышение температуры до 38-38,50С в течение нескольких дней. Если за 2-3 дня снижение температуры не происходит или же она имеет тенденцию к повышению, то это говорит о развитии в желчном пузыре деструктивных изменений. Появление же озноба указывает на присоединившиеся воспаление желчных протоков - холангит или ангиохолит.

Частота пульса при неосложненном остром холецистите соответствует температуре, иногда в первые часы заболевания из-за раздражения блуждающего нерва отмечается брадикардия. Учащение пульса обычно является тревожным признаком, говорящим о прогрессировании воспалительного процесса или же о начале развития перитонита.

Количество лейкоцитов повышается умерено - до 10 000 - 12 000 в мм3. Высокий лейкоцитоз наблюдается при деструкции желчного пузыря, а при холецисто - пакреатите лейкоцитоз достигает высоких цифр уже в первые часы заболевания.

При осмотре больных всегда следует обращать внимание на окраску кожных покрово и склер. Желтуха наиболее часто имеет механический характер и вызывается обтурацией общего желчного протока камнем и реже сдавлением его воспалительным инфильтратом или увеличенной головкой поджелудочной железы. У некоторых больных желтуха бывает обусловлена токсическим поражением печени; в этих случаях обычно отмечается умеренное и равномерное повышение прямого и непрямого билирубина. Собирая анамнез у больных с желтухой, необходимо обязательно выяснить, не сопровождались ли ранее перенесенные приступы желтухой. Если в анамнезе после приступов неоднократно констатировалась желтуха, то это почти с абсолютной достоверностью говорит о наличии камней в общем желчном протоке - холедохолитиазе. Иногда у больных наблюдаются перемежающая желтуха - иктеричность уменьшается, но полностью не исчезает, а затем нарастает вновь. Соответственно этому меняется и интенсивность окраски кала. Такая клиническая картина наблюдается при таких называемых «винтильных» камнях, действующих наподобие клапана.

Объективное исследование больного острым холециститом начинается с общего осмотра, осмотра живота, затем проводится пальпация, перкуссия и аускультация живота, проверяется наличие характерных для холецистита симптомов, по показаниям производят ректальное и вагинальное исследование.

При осмотре живота обращают внимание на его форму, симметричность, отмечают, имеется ли вздутие и несколько свободно участвует в дыхании брюшная стенка. При выраженном защитном напряжении мышц может выявиться отставание правой половины живота в акте дыхания и смещения пупка вверх и вправо. Иногда при дыхании удается увидеть контуры растянутого желчного пузыря. Увеличенный желчный пузырь при приступе острого холецистита удается прощупать примерно у 60-70% больных.

Пальпацию живота следует с поверхностной, проводить ее осторожно и начинать с тех отделов живота, где нет болевых ощущений - левая подвздошная, правая подвздошная, левое подреберье, эпигастральная область, правое подреберье. При поверхностной пальпации выявляется наличие или отсутствие мышечного напряжения и удается прощупать увеличенный желчный пузырь. При грубой пальпации больной напрягает мышцы, из-за чего пальпаторное исследование становится практически невозможным. При пальпации живота особое внимание следует обратить на правую подвздошную область, появление болезненности в которой, так называемой синдром перемещения болей, говорит о развивающимся перитоните.

Перкуссия живота позволяет установить болезненную зону, которая соответствует участку париетальной воспалительно измененной брюшины.

Отсутствие перистальтических шумов при аускультации указывает на парез кишечника и наблюдается, как правило, при развивающемся перитоните.

Осмотр живота заканчивается проверкой симптомов, характерных для осмотра острого холецистита.

1. Симптомы Захарьина - при поколачивании или надавливании в области желчного пузыря появляется боль.

2. Симптом Кера - при пальпации правого подреберья во время вдоха болезненность усиливается.

Симптом Образцова участка фактически аналогичен симптому Кера.

3. Симптом Мэрфи - кисть левой руки располагается так, что большой палец поместился ниже реберной дуги примерно в месте расположения желчного пузыря, а остальные пальцы этой руки - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то последний прервется из-за острой боли под большим пальцем соответственно расположению желчного пузыря. Если прощупывается увеличенный желчный пузырь, то в определении симптома Мэрфи нет нужды.

4. Симптом Ортнера - при поколачивании ребром ладони по правой реберной Дуне появляется резкая болезненность.

5. Симптом Рисмана - из-за резкого усиления болей при поколачивании в правом подреберье больной задерживает дыхание на вдохе.

6. Симптом Сквирского - появление боли в правом подреберье при перкуссии ребром кисти правее позвоночника на уровне IX-XI грудных позвонков.

7. Симптом Ляховицкого - болезненность, возникшая при незначительном надавливании на правую половину мечевидного отростка, особенно при отдавливании его кверху. Объясняется лимфаденитом непарной группы лимфатических узлов позади мечевидного отростка.

8. Симптом Березнеговского-Елекера - иррадиация болей в правое надплечье.

9. Симптомы Мюсси-Георгиевского - болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками правой грудно-ключичино-сосковой мышц. Симптом известен еще под названием «френикус-симтпом» и объясняется тем . что правый дифрагмальный нерв широко разветвляется в брюшной полости и в том числе дает веточки, разветвляющие в перитонетальном покрове желчного пузыря.

10. Симптом Боаса - болезненность при надавливании справа на уровне поперечных отростков XIII-X грудных позвонков.

11. Зоны Захарьина-Геда - гипертензия кожи правее VIII-IX грудных позвонков.

12. Симптом Курвуазье - у больных механической желтухой, вызванной опухолью фатерова или сдавлением общего желчного протока опухолью головки поджелудочной железы, прощупывается растянутый, безболезненный желчный пузырь.

13. Синдром Вилляра (триада Вилляра) - боли в правом подреберье, повышение температуры и появление желтухи характерны для каменной обтурации общего желчного протока (холедохотитиаза).

14. 14. Синдром Вестфаля-Берихарда характеризуется триадой симптомов - желчная колика, перемежающаяся желтуха, рецидивирующая лихорадка. Эта симптоматология развивается при стенозе фатерова сосочка.

Дифференциальная диагностика при остром холецистите проводится с правосторонней почечной коликой, прободной язвой, острым панкреатитом, острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, правосторонней пневмонией и плевритом.

1. Правосторонняя почечная колика.

Иногда бывает трудно отличить приступ острого холецистита от правосторонней почечной колики. Для последней характерно сосредоточение болей в правой половине пояснице и, что особенно важно, иррадиация болей направлена к верху, как при холецистите, а книзу, в пах, внутреннюю поверхность бедра. Положительный симптом Пастернацкого, болезненные позывы на мочеиспускание и наличие эритроцитов в моче подтверждают диагноз почечной колики. При присоединении пиелита длительно держится высокая температура, боли, часто наступает напряжение мышц брюшной стенки справа, симулируя холецистит. Трудности диагноза возрастают при развивающемся гидронефрозе, когда трудно сказать, является ли прощупываемая опухоль растянутым желчным пузырем или почкой. Установлению правильного диагноза помогают хромоцистоскопия и экскреторная урография.

2. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для острого холецистита не характерны внезапно появившиеся, кинжальные, жгучие боли, которые сопровождают прободные язвы в свободную брюшную полость. Для острого холецистита не характерно, особенно в первые часы, появление защитного напряжения мышц в виде доскообразного живота, которое появляется в первые же минуты после перфорации язвы. При остром холецистите напряжение мышц, как правило, выявляются в более поздние сроки, когда начинает развиваться желчный перитонит и локализируется оно первоначально не в эпигастрии, в правом подреберье, по ходу правого бокового канала и правой подвздошной области. У больного перфоративной язвой имеется типичный язвенный анамнез (только у 3-7% больных имеет место перфорация так называемых «немых», безанамнезных язв). При прободной язве боли обычно не иррадиируют, рвота является не характерным симптомом, больные обычно избегают малейших движений, так как любое движение усиливает боли. Больные острым холециститом, наоборот, меняет положение тела, стремясь найти позу, при которой боли ощущаются с меньшей интенсивностью. Быстро нарастающий лейкоцитоз больше характерен для прободной язвы. Помимо доскообразного напряжения мышц брюшной стенки при прободной язве сглаживается или отсутствует печеночная тупость, а при обзорной рентгеноскопии и рентгенографии в брюшной полости, под правым куполом диафрагмы определяется серповидная полоска свободного газа. И все же, несмотря на различия в клинических проявлениях острого холецистита и прободной язвы, в некоторых случаях не удается провести четкой дифференциации. В этих условиях перевес переходит в пользу диагностики прободной язвы и больной подвергается экстренной операции, во время которой и устанавливается правильный диагноз.

3. Острый панкреатит

Известные трудности доставляет дифференциальный диагноз между холециститом и острым панкреатитом, В случае тяжелого течения приступа холецистит необходимо дифференцировать с панкреонекрозом. Трудности диагностики усугубляются тем, что сочетанные поражения желчного пузыря и поджелудочной железы и связанные с этим одновременно обострения процессов в обоих органах встречаются довольно часто. Панкреатиту свойственны боли исключительной силы. Боли локализуются преимущественно в эпигастрии и в левом подреберье и слева в пояснице, часто охватывают левую половину живота выше пупка. В пользу панкреатита говорит опоясывающий характер болей или их веерообразное распространение из левого подреберья к средней линии, частый пульс, метеоризм. Иррадиация болей отмечается главным образом в левое плечо, надплечье, надключичную область. Боли не стихают под действием наркотиков, отмечается многократная мучительная рвота. Положительные симптомы Воскресенского, Керте, Мэйо-Робсона, повышение диастаза в моче и крови до 512 и более, быстрое нарастание числа лейкоцитов, цианоз боковых стенок живота и вокруг пупка, акроцианоз, неукротимая рвота, иногда острые нарушения гемодинамики - все это говорит за острый панкреатит.

4. Острый аппендицит

Дифференцировать острый холецистит от острого аппендицита приходится сравнительно редко. Необходимость в дифференциации может возникнуть либо при атипичном расположении червеобразного отростка, либо наоборот низкой локализации растянутого желчного пузыря, дно которого может иногда находится в правой подвздошной области. Тщательный сбор анамнеза и правильная оценка объективных данных позволяют в большинстве случаев в процессе динамического наблюдения поставить правильный диагноз.

Диагностические затруднения чаще возникают в случае поздней госпитализации больных острым холециститом, когда заболевание осложняется перитонитом, причем желчный выпот по правому боковому каналу стекает в правую подвздошную область, а боль в правом подреберье уменьшается, так как спадает напряжение желчного пузыря, содержимое которого поступает в брюшную полость. В этих случаях наибольшая пальпаторная болезненность даже определяется в правой подвздошной области, но при внимательной пальпации все же удается установить, что болезненность имеет более обширный участок, чем при остром аппендиците и распространяется на область правого подреберья. Выявление нескольких дополнительных симптомов острого холецистита приведенных ранее, позволяет поставить правильный диагноз. Если же точная диагностика установлена быть не может, то больного оперируют в экстренном порядке с диагнозом «перитонит неясной этиологии» или же «перитонит аппендикулярного происхождения». Так как симптомы перитонита оказываются максимально выраженным в правой подвздошной области, то операцию можно и даже целесообразно начать с разреза Волковича-Дьяковнова. Обнаружен желчный выпот, хирург, не удаляя червеобразного отростка, осушает, а затем дренирует полость малого таза через аппендикулярный разрез. После этого больному дается эндотрахеальный наркоз и через один из типичных разрезов в правом подреберье выполняется операция на желчных путях, объем и характер которой зависят от операционных находок и состояния больного.

Приступ острого холецистита часто сопровождается рефлекторным нарушениями перистальтической деятельности кишечника. В случаях, осложнения перитонитом, деятельность кишечника оказывается, как правило, подавленной.

Картина кишечной непроходимости при остром холецистите носит обычно динамический характер и чаще может быть отнесена к паралитической непроходимости, для которой вообще являются нехарактерными интенсивные, схваткообразные боли, наблюдающиеся при механическом препятствии по ходу кишечника. При сборе анамнеза удается выяснить, что вначале появились боли в правом подреберье, а позднее нарушилось отхождение газов и наступила задержка стула, которые очень тягостно переносятся больными. При осмотре таких больных не удается выявить характерных для непроходимости симптомов - симптомов Валя, Склярова, Обуховской больницы, рентгенологического признака - чаш Клойбера, усиленной перистальтики при аускультации.

Стимуляция перистальтики, особенно при ее рефлекторных нарушениях, приводит к опорожнению кишечника.

Если же перистальтика оказывается нарушенной вследствие перитонеального процесса, то консервативные мероприятия не дают желаемого эффекта и такие больные нуждаются в срочной лапаротомии.

При правосторонней пневмонии и плеврите, особенно при базальном или диафрагмальном плеврите, воспалительный процесс с диафрагмальной плевры переходит на диафрагму и дает сильнейший болевой синдром, распространяющийся и на область правого подреберья, где может определяться выраженное напряжение мышц. При внимательном опросе таких больных обычно удается выявить предшествующие болям признаки репираторного заболевания. При осмотре больного обращает внимание то, что больной дышит поверхностно, углубление дыхания резко усиливает боли, перемена положения также сопровождается болями. Выявляемая при поверхностной пальпации болезненность правого подреберья является фактически кожной гиперестезией по ходу межреберных нервов. Осторожное, постепенное углубление пальпации позволяет преодолеть мышечное напряжение, причем усиление болей, в отличие от острого холецистита, при этом не происходит. При перкуссии выявляется укорочение перкуторного звука над нижней долей правого легкого, а аускультация на фоне ослабленного дыхания выявляет крепитирующие хрипы и шум трения плевры.

Иногда боли в правом подреберье бывают вызваны межреберной невралгией, при которой оказывается резко болезненными межреберные промежутки, а зоны кожной гиперестезии чередуются с зонами гипестезии.

Исходы и осложнения острого холецистита.

1. Водянка желчного пузыря развивается вследствие закупорки пузырного протока камнем, развития рубцового стеноза, перегиба протока, сдавления лимфоузлов при условии, что в желчном пузыре не имеется или же имеется слабо вирулентная микробная флора.

Пузырь выключается из системы желчевыводящих путей, развивается водянка желчного пузыря и в правом подреберье начинает прощупываться опухоль, по форме напоминающая огурец, гладкая, безболезненная, подвижная. Общее состояние больного остается удовлетворительным. В анамнезе у этих больных имеется указание на приступ болей в правом подреберье.

2. Эмпиема желчного пузыря развивается при закупорке пузырного протока камнем, отеком или воспалительным инфильтратом при наличии инфекции в желчном пузыре. При эмпиеме отмечается увеличение и напряжение желчного пузыря, больной боится повернуться из-за сильных болей в правом подреберье. Резко выражено защитное напряжение мышц, отмечается высокая температура, частый пульс, озноб, пот, слабость, отсутствие аппетита, высокий лейкоцитоз, тяжелое общее состояние. В этих случаях показана срочная операция.

3. Перихолецистит - брюшина и окружающие органы реагируют на инфекцию выпотом, который впоследствии организуется и образуется спаечный процесс между желчным пузырем и соседними органами (с сальником, желудком и т.д.).

4. Перфорация желчного пузыря.

Обычно перфорация желчного пузыря наступает либо вследствие пролежня стенки пузыря от давления ущемленным камнем, либо вследствие перерастяжения стенки желчного пузыря, которое сопровождается нарушением кровообращения. Перфорация от пролежня локализуется обычно в области шейки, а перфорация от перерастяжения - в области дна желчного пузыря. Помимо механических факторов в этом процессе активную роль играет и микробная флора. Если к моменту перфорации вокруг желчного пузыря образовалась отграничивающие оращения, то развивается ограниченный перитонит - околопузырный или подпеченочный абсцесс. При перфорации в свободную брюшную полость развивается характерная для острого перитонита клиническая картина. Боли внезапно резко усиливаются, наступает резкое ухудшение общего состояния, появляется холодный липкий пот, тахикардия, бледность кожных покровов, лицо больного выражает испуг, черты лица заостряются, появляется жажда и сухость во рту. Если не имеется условий для отграничения процесса, то развивается картина разлитого перитонита, при котором показана неотложная операция.

5. Панкреатит и холецистопанкреатит

Заболевания желчных путей, как острые, так и хронические, нередко (в 20-30% случаев) являются причиной воспаления поджелудочной железы, чему способствуют тесные анатомические отношения между желчевыводящим и панкреатическими протоками.

При вовлечении в процесс поджелудочной железы боли становятся значительно интенсивнее, приобретают опоясывающий характер, наступает многократная или неукротимая рвота, наблюдается ослабление перистальтики с задержкой стула и газов, метеоризмом, учащается пульс, резко повышается лейкоцитоз, появляется акроцианоз и цианотические пятна на лице, туловище, брюшной стенке. Положительными оказываются симптомы Керте (ригидность в эпигастрии, расположенная в поперечном направлении, соответственно поджелудочной железе), Воскресенского (ослабление или отсутствие пульсации брюшной аорты), Мэйо-Робсона (болезненность при давлении в области левого реберно-позвоночного угла).

Заболевание может протекать в нескольких вариантах:

1) недеструктивный холецистит и отечная форма панкреатита;

2) недеструктивный холецистит и неморрагический некроз поджелудочной железы;

3) некротические изменения в желчном пузыре и поджелудочной железе.

В отдельную форму сейчас выделяют ферментативные холециститы, которые развиваются в результате активации ферментов панкреатического сока, попавшего в желчный пузырь, вследствие панкреатопузырного рефлюкса. Обычно в этох случаях развиваются деструктивные изменения в желчном пузыре и нередко неперфоративный желчный перитонит.

Холангит - воспаление внутри и внепеченочных желчевыводящих путей. Инфекция в желчные пути может проникнуть из двенадцатиперстной кишки при нескоординированной работе сфинктера Одди, особенно в условиях дуоденальной гипертензии, создающей условия для возникновения дуоденально-билиарного рефлюкса. В этих случаях инфекция может проникнуть в мелкие внутрипеченочные протоки в области ложа желчного пузыря через аберрантные желчные протоки Люшка. Гематогенный и лимфогенный пути инфицирования встречаются редко.

По течению холангиты подразделяют на острые и хронические, выделяя в отдельную форму затяжной септический холангит, редко заканчивающийся выздоровлением.

Первым признаком начинающегося холангита является появление потрясающих ознобов, затем начинает пальпироваться увеличенная, болезненная печень и селезенка. Несколько позже на фоне тяжелого общего состояния появляется прогрессирующая желтуха. Эти больные нуждаются в срочной операции, завершающейся наружным дренированием общего желчного протока и в проведении длительной интенсивной антибактериальной терапии. Холангит следует считать одной из тяжелых разновидностей хирургического сепсиса.

7. Обтурация общего желчного протока камнем. Чаще всего камни ущемляются в ретродуоденальной части холедоха и дают картину постепенно нарастающей механической желтухи, при которой не нарушен пассаж панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, так как камень оказывается ущемленным выше слияния желчного и панкреатического протоков. Более мелкие камни могут ущемляться либо в ампуле, либо в самом большом дуоденальном сосочке. В этих случаях клиническая картина будет иной, так как нарушается отток не только желчи, но и панкреатического сока и проявляется в двух формах - желтушно-болевой и желтушно-панкреатической.

Желтушно-болевая форма заболевания характеризуется появлением сильных болей в правом подреберье и эпигастрии с типичной для печеночной колики иррадиации, озноба, кратковременного повышения температуры до 38-39о, тошноты и одно-двукратной рвоты. Желтуха при ущемленном в сосочке камне появляется к концу первых или в начале вторых суток с момента заболевания, постепенно прогрессируя при сопутствующем спазме сфинктера Одди и отеке сосочка. После купирования спазма сфинктера Одди и по мере восстановления оттока желчи в кишечник симптомы механической желтухи начинают убывать, однако на этом фоне иногда возникают повторные приступы ущемления камня в сосочке, что ведет уже к более длительной непроходимости желчных протоков. При неосложненном течении заболевания общее состояние больных удовлетворительное. Температура тела и частота пульса у них в пределах нормы. Болевые зоны и симптомы раздражения брюшины не выявляются. Фиброзно измененный желчный пузырь не пальпируется. Лишь при отсутствии воспаления в стенке пузыря последний при закупорке сосочка камнем становится пальпируемым, что может трактоваться как симптом Курвуазье-Терье и вызвать подозрение на опухолевую природу желтухи.

Желтушно-панкреатическая форма встречается значительно реже, чем желтушно-болевая. Характерным для нее является триада клинических признаков: приступ печеночной колики, симптомы полного желчного стаза и острого воспаления поджелудочной железы. При этой форме заболевания общее состояние больных определяется главным образом тяжестью течения острого панкреатита.

При выявлении у больного синдрома желтухи нередко возникают трудности при дифференциальном диагнозе. На практике чаще всего приходиться сталкиваться с тремя разновидностями желтух:

1) гемолитическая (надпеченочная);

2) паренхиматозная (печеночная);

3) механическая (подпеченочная).

С гемолитической желтухой больные поступают тогда, когда насыщенная билирубином желчь становится вязкой, а иногда и замазкоподобной и вызывает затруднения оттока желчи с развитием желчной гипертензии. У таких больных резко повышается в крови содержание свободного (непрямого) билирубина, а кал оказывается интенсивно окрашенным из-за высокого содержания стеркобилина. Кожа имеет бледно-желтую окраску с лимонным оттенком. Кожный зуд отсутствует.

У больных с паренхиматозной желтухой в анамнезе удается выяснить контакт с больными вирусным гепатитом, с гепатотоксическими ядами, злоупотребление алкоголем. Появлению желтухи боли, как привило, не предшествуют. Кожные покровы имеют оранжевую или желтую окраску, желтуха выражена умеренно. В крови повышено содержание связанного и особенно свободного билирубина. Значительно повышается уровень сывороточных ферментов - АЛТ, АСТ и альдолазы. Кожный зуд неустойчивый.

У больных с механической желтухой, связанное с каменной обтурацией желчных протоков, в анамнезе имеются, как правило, приступы болей в правом подреберье, после которых иногда появлялась желтуха. Кожные покровы желто-серые, иногда с зеленоватым оттенком. Кожный зуд устойчивый. В крови определяется значительное повышение связанного и в меньшей степени свободного билирубина.

При полной обтурации желчного протока кал обесцвечен, при винтильном камне окраска кала меняется, становясь почти ахоличной после очередного вклинения камня. Желчный пузырь, как правило, не прощупывается, так как в результате перенесенных ранее приступов в стенке желчного пузыря развиваются фиброзные изменения и он утрачивает способность к растяжению (симптом Курвуазье отрицателен).

Желтуха при опухолевом процессе в фатеровом сосочке или головке поджелудочной железы развивается постепенно и отличается от каменной обтурации еще тем, что интактный желчный пузырь в результате желчной гипертензии растягивается и легко прощупывается, а нередко контуры его видны через брюшную стенку (симптом Курвуазье положителен).

Хирургии желчных путей исполнилось 100 лет, но основной вопрос - вопрос о показаниях к операции до сих пор разными хирургическими школами решается по-разному. Мы придерживается следующей тактики.

Все больные с приступом острого холецистита должны госпитализироваться только в хирургические отделения. В сожалению, до сих пор не менее 30% больных госпитализируются в поздние сроки из-за попыток самолечения или неправильной тактики врачей внебольничной лечебной сети.

При поступлении больного с приступом острого холецистита решается вопрос - нуждается ли он в операции. Больные, у которых предполагается перфорация желчного пузыря или имеются явления перитонита, оперируются в неотложенном порядке в любое время суток.

У всех остальных больных предпринимается попытка снять острый приступ консервативными мероприятиями (спазмолитики, обезболивающие, тепло, антибиотики и т.д.), эффективность которых не следует переоценивать.

У больных с тяжелым течением приступа, не поддающегося консервативной терапии, операция показана в первые сутки после госпитализации. В этих случаях экстренная операция производится, что особенно важно, до развития осложнений, отсутствие которых позволяет выполнить операцию не ночью, а в дневное время с участием опытных хирургов.

Третью группу больных составляют больные с более благоприятным течением приступа, но с отсутствием явного эффекта от консервативной терапии в течение ближайших дней. Эти больные обычно оперируются на 3-4 сутки после госпитализации.

У больных с благоприятным течением приступа операция может быть произведена по стихании острых явлений через 7-10 дней и позже.

В хирургических клиниках, придерживающихся такой наиболее признанной тактики, оперативному лечению подвергаются примерно до 30% поступивших больных. У остальных больных приступ купируется в результате консервативных мероприятий.

Типы операций, производимых на желчных путях.

1. Холецистотомия. При этой операции из желчного пузыря извлекались камни, а разрез в желчном пузыре ушивался. Подобная операция производилась на заре развития хирургии желчных путей и сейчас не применяется.

2. Холецистостомия. В настоящее время наложение свища на желчный пузырь выполняется только у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии и не способных перенести радикальной операции.

3. Холецистэктомия является наиболее распространенной операцией. При остром холецистите хирурги предпочитают производить эктомию от дна, так как в области шейки желчного пузыря нередко имеется воспалительный инфильтрат.

4. Операции на желчных протоках подразделяются на две группы:

Наружное дренирование желчных путей показано при ангиохолите, при множественных камнях в общем желчном протоке, при наличии в протоке замазкоподобной массы, при воспалительной инфильтрации холедоха, суживающей его просвет. Для выполнения дренирования производят супрадуоденальную холедохотомию и в общий желчный проток вводят дренажную трубку по одному из известных методов (по Деверу-Керу - Т-образный дренаж, по А.В.Вишневскому - дренаж вводится вверх, по Иванову - дренаж проводится вниз в ретродуоденальную часть холедоха).

Удаляется дренаж примерно через 3 недели, когда полностью восстанавливается проходимость желчных путей.

При холецистопанкреатите производят декомпрессию желчных путей с помощью тонкого зонда, введенного через культю пузырного протока.

При сужении дистального отдела холедоха накладывают холедоходуоденостомию (внутреннее дренирование), а при стенозе дуоденального сосочка производят трансдуоденальную папиллотомию.

При раке фатерова сосочка и раке головки поджелудочной железы накладывают холедоходуодено- или холедоходуоностомию, или же при операбельности выполняют панкреато-дуоденальную резекцию.

6. Абсцессы печени

Нагноительные процессы в печени развиваются, как правило, в результате попадания в нее инфекции из различных органов гематогенным путем, чаще всего по системе воротной вены, реже - через печеночную артерию при общей гнойной инфекции.

Абсцессы печени чаще возникают энтеро-гематогенным путем из воспалительно измененных органов брюшной полости по ветвям воротной вены. Кроме того, они могут иметь холангиогенное и септическое происхождение.

Учитывая разнообразную этиологию абсцессов печени О.Б.Милонов предлагает следующую классификацию их:

А. Первичные абсцессы печени

I. Бактериальные:

1) кокковые; 2) бациллярные; 3) смешанные.

II. Паразитарные:

1) амебные; 2) аскаридные; 3) эхинококковые; 4) редкие формы (при описторхозе, лямблиозе и др.).

Б. Вторичные нагноения печени

I. Нагноение патологических новообразований печени:

1) нагноение непаразитарной кисты;

2) нагноение распадающегося рака, сифилитической и туберкулезной гранулемы печени.

II. Посттравматические нагноения печени:

1) нагноение раны или гематомы печени:

2) нагноение вокруг инородного тела печени.

Бактериальные абсцессы редки, встречаются повсеместно в единичных

В отличие от них амебные абсцессы печени имеют свои эндемические зоны распространения, составляя 80-90% всех нагноений печени в жарких странах Азии, Африки и Южной Америки.

На территории Советского Союза паразитарные абсцессы печени встречаются главным образом в республиках Закавказья и Средней Азии, являющихся эндемическими очагами амебиаза.

Амебным абсцессом чаще заболевают в летне-осенние месяцы, когда учащаются случаи амебной дизентерии. Мужчины болеют в два раза чаще. Заболевают в основном жители городов. Среди больных преобладают люди европейских национальностей, живущие в южных республиках СССР, 60-70% больных составляют люди, злоупотребляющие алкоголем.

Причиной амебных абсцессов является гистолитическая амеба (Entamoeba histolytika).

Патогенез.

Амебы обычно в ассоциации с микробами проникают в сосуды подслизистого слоя кишки, откуда током крови заносятся в воротную вену и оседают в капиллярах печени.

Часть их погибает, а вокруг других образуются круглоклеточные инфильтраты. Эту стадию называют диффузным амебным гепатитом. В области инфильтратов развивается некроз, очаги некроза сливаются и образуют обширный некротический фокус с небольшим расплавлением в центре, размеры которого постепенно увеличиваются. Содержимым абсцессов является расплавленная некротическая ткань и элементы крови. Поэтому гной амебного абсцесса напоминает малиновое желе или шоколадный соус.

Амебные абсцессы имеют крупные размеры, истинная биогенная оболочка отсутствует, внутренние стенки подрыты и в полость абсцесса нависают обрывки некротизированных тканей.

В правой доле печени абсцессы встречаются в 4-5 раз чаще, чем в левой. Более чем в 80% случаев абсцессы располагаются поверхностно, преимущественно по диафрагмальной поверхности, что по-видимому, связано с присасывающим действием диафрагмы.

Клиника.

Клиническая симптоматология абсцессов печени разнообразна и складывается из симптомов общей гнойной интоксикации, местного поражения печени и реакции соседних органов.

Из общих симптомов гнойной интоксикации наиболее постоянными являются лихорадка с ознобами и проливными потами, лейкоцитоз с эозино-лимфопенией и ускоренная СОЭ.

Только в редких случаях заболевание развивается без яркой картины, исповедь.

При поздней диагностике больные истощены, апатичны, кожа приобретает восковой цвет, появляются отеки на голенях и стопах.

Из местных симптомов с наибольшей частотой встречаются боли в правом подреберье, напряжение мышц, увеличение и болезненность печени, пастозность кожи, сглаженность или выбухание межреберий над проекцией абсцесса.

При множественных мелких и глубоко расположенных абсцессах боли могут отсутствовать. Интенсивность болей зависит от степени растяжения глиссоновой капсулы.

Иррадиация обычно отмечается в правую половину груди и в область правой ключицы.

При пальпации печени с целью выявления болезненности рекомендуют производить ее компрессию между ладонями, наложенными на правую реберную дугу и заднюю поверхность правой половины грудной клетки. Напряжение мышц обычно бывает в острой стадии заболевания, но не сочетается, как правило, с положительным симптомом Блюмберга-Щеткина.

Пастозность кожи свидетельствует о приближении гнойника к брюшной или грудной стенке. Желтуха при амебных абсцессах наблюдается редко и чаще встречается при множественных бактериальных абсцессах.

Сочетание симптомов поражения печени с симптомами острого колита указывает на вероятность амебного абсцесса.

При рентгенологическом исследовании нередко обнаруживается высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение его подвижности и небольшое количество реактивного (сочувственного) выпота в правом плевральном синусе.

Рентгенологическое исследование после наложения пневмоперитонеума позволяет установить размеры печени и локализацию выпячиваний. При выполнении контрастной вазографии на вазограммах выявляется аваскулярный участок, соответствующий гнойнику. На скеннограмме соответственно абсцессу видны «немые» поля.

В трудных для диагностики случаях оказывает эффект пробное специфическое лечение эметином или хлорохином.

В 25-30% случаев течение абсцессов печени осложняется развитием тяжелых осложнений:

а) прорыв гнойника в свободную брюшную полость;

б) прорыв гнойника в поддиафрагмальное пространство;

в) в более поздние сроки может произойти прорыв в плевральную полость с образованием эмпиемы плевры, печеночно-бронхиального свища.

Лечение. печень холецистит эхинококкоз гипертония

При бактериальных абсцессах печени показано хирургическое лечение, заключающееся во вскрытии и дренировании гнойника.

В зависимости от локализации гнойника операцию выполняют трансабдоминальным, трансторакальным или внебрюшинным доступом. При брюшинном и грудном доступе необходимо предотвратить попадание гноя в брюшную или плевральную полость. Для этого в первом случае подшивают брюшину к глиссоновой капсуле печени над абсцессом, затем пунктируют его и тупым путем вскрывают. Во втором случае париетальная костальная плевра подшивается к диафрагме, затем вскрывается диафрагма и края разреза в ней подшиваются к капсуле печени над абсцессом, который вначале пунктируется, а затем тупо вскрывается и дренируется.

При амебных абсцессах в настоящее время стремятся прибегать к вскрытию гнойника в случаях безуспешной терапии специфическими препаратами в сочетании с пункциями полости абсцесса.

Абсцесс пунктируют толстой иглой и эвакуируют, обычно частично, гной. Для лучшего отсасывания гноя его разбавляют стерильным физиологическим раствором.

После аспирации гноя в полость абсцесса вводят раствор антибиотиков вместе с эметином или хлорохином. В процессе лечения пункции повторяют.

В настоящее время пункционному методу лечения отдают предпочтение даже при осложненных амебных абсцессах. В задачу лечения амебных абсцессов входит также ликвидация амебиаза кишечника. Применяемый для этого высокоэффективный 1% раствор эметина вызывает токсическое поражение миокарда и нервных окончаний. Поэтому у ослабленных больных вместо эметина лучше применять хлорохин или сочетание хлорохина с эметином, что позволяет снижать дозу последнего.

Эметин в виде 1% раствора назначают по 1,0 п/к в течение 30 дней. Хлорохин назначают по 0,25 три раза в день в первую неделю и 2 раза в день во вторую неделю.

Для воздействия на амеб, находящихся в кишечнике, применяют также энтеросептол, ятрен, аминарсон.

В течение года после выписки необходимо диспансерное наблюдение за больным, так как возможны рецидивы.

7. Эхинококкоз печени (гидатидозный однокамерный эхинококк)

Эхинококк - хроническое заболевание, обусловленное поражением печени и других органов и тканей личинками ленточного гельминта эхинококка. Наиболее часто эхинококкоз среди людей и животных встречается в Австралии, Новой Зеландии, Южной Америке, Северной Африке, Монголии, на юге Европы, в СССР наблюдается преимущественно на юге Украины и Казахстана, Северном Кавказе, Крыму, Молдавии, Бурятии, Якутии и Западной Сибири.

Этиология.

Возбудитель эхинококкоза - ленточный гельминт (Echinococcus granulosus), паразитирующий в стадии половой зрелости в тонких кишках плотоядных животных - собаки, волка, шакала и др., а в стадии личинки - в органах и тканях человека, крупного и мелкого рогатого скота, верблюда, лошади, оленя, свиньи.

Тело половозрелого паразита длиной 3,4-6,2 мм, шириной 0,47-0,98 мм состоит из головки (сколекс), шейки и 3-4 члеников. На головке 4 присоски и двойная корона из 38-40 крючьев. В последнем членике находится матка с боковыми выпячиваниями, содержащая 400-800 яиц размером 0,030-0,036 мм. Половое отверстие расположено в задней половине бокового края последнего членика.

Личинка эхинококка - пузырь диаметром от 1 мм до 40-50 см и больше. Стенка пузыря состоит из внутренней зародышевой и наружной кутикулярной оболочки. Поверх последней в результате реакции тканей хозяина формируется плотная фиброзная капсула. Внутренняя полость пузыря заполнена жидкостью. В зародышевой оболочке много выводковых капсул, в которых развиваются зародыши - сколексы, имеющие по 4 присоска и корону из крючьев. Зрелые сколексы свободно плавают в жидкости эхинококкового пузыря (гидатидный песок). Из сколексов формируются дочерние, а внутри их внучатые пузыри (гидатиды). Дочерние пузыри образуют внутри материнского пузыря, редко снаружи. Иногда эхинококковые пузыри не содержат ни сколексов, ни дочерних пузырей. Такие пузыри наблюдаются чаще в легких. Они называются ацефалоцистами.

Патогенез и патологическая анатомия.

Онкосферы эхинококка в желудочно-кишечном тракте человека освобождаются от оболочек, проникают в кровеносные или лимфатические сосуды и заносятся в печень. Некоторые из них через печеночные вены, нижнюю полую вену и правое сердце попадают в легкие, а затем иногда из малого круга кровообращения поступают в большой. Пост пузырей очень медленный, через 5 месяцев они достигают в диаметре 5-20 мм.

В патогенезе эхинококкоза большое значение имеет сенсибилизация организма продуктами обмена веществ паразита. Она ведет к аллергической перестройке организма хозяина с появлением крапивницы, эозинофилии и т.д.

Важную роль в патогенезе проявлений эхинококкоза играет и механическое воздействие растущих пузырей на органы и ткани. Вторичная бактериальная инфекция приводит к нагноению пузырей. При гибели эхинококкового пузыря происходит обызвествление его стенок. Вокруг пузыря образуется фиброзная капсула с инфильтратами из лимфоидных и плазматических клеток.

По данным Волох Ю.А. (1958) эхинококк печени встречается в 68,4%, Г.А.Дудкевича - 72,9%, А.Н.Изотова - 84,8%. У женщин эхинококкоз печени развивается значительно чаще, чем у мужчин (в 58,5-68,7%). В подавляющем большинстве случаев (до 65%) заболевание проявляется в относительно молодом и среднем возрасте - 20-50 лет.

Частота поражений различных отделов печени неодинакова: в правой половине органа кисла локализуется более чем в 50%, в левой - в 30%, в квадратной и спигелевой долях - только в 3,7%.

Кисты в печени чаще бывают одиночными, но могут быть и множественными и располагаться одновременно в правой и левой ее половинах.

В случаях присоединения инфекции эхинококковая жидкость становится мутной или гнойной, а иногда превращается в гнойно-творожную массу.

По мере увеличения кисты стенки ее обычно истончаются, а кутикулярная оболочка размягчается, что нередко сопровождается разрывом. В 10% случаев происходит уплотнение стенок капсулы, что часто наблюдается при гибели паразита.

При эхинококкозе печени нередко нарушается ее функция. Это подтверждается диспротеинемией, билирубинемией и уробилинемией, нарушением углеводного обмена и антитоксической функции печени.

Клиническая картина эхинококкоза печени многообразна и в значительной степени зависит от фазы развития паразита.

С клинической точки зрения в течение эхинококкоза печени целесообразно различать три стадии:

Первая стадия - с момента попадания Онкосферы в печень до первых клинических проявлений заболевания. Продолжительность ее различна, иногда несколько лет, поэтому больные не предъявляют жалоб и обнаруживаются киста печени случайно.

Вторая стадия - характеризуется различными симптомами заболевания. Появление их обычно связано с тем, что киста достигла довольно больших размеров или происходит быстрое увеличение ее, сопровождающееся натяжением глиссоновой капсулы. Больные отмечают тупые боли, чувство тяжести, давления, стеснения в правом подреберье, эпигастральной области, слабость, общее недомогание, ухудшение аппетита, быструю утомляемость. Периодически наблюдаются аллергические реакции в виде крапивницы, поноса, тошноты и рвоты. При обыкновенном исследовании выявляется увеличение печени, чаще правых ее отделов, при множественных кистах - всех размеров органа. При локализации паразитарной кисты на передне-нижней поверхности печени может определяться видимое выпячивание передней брюшной стенки. Увеличенная печень при пальпации плотная. На ее поверхности могут прощупываться выпячивания, имеющие гладкую поверхность и полусферическую форму, обычно плотно-эластической консистенции, либо деревянистой плотности (при обызвествлении).

В третьей стадии возникают симптомы, обусловленные различными осложнениями эхинококкоза. Они могут развиваться в результате изменений, происходящих не только в самой паразитарной кисте (нагноение, обызвествление, перфорация), но и в пораженном органе или же организме больного в целом.