Роль и место декомпрессии кишечника и энтерального зондового питания в комплексном лечении больных острой кишечной непроходимостью

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ВТОРОЙ ТАШКЕНТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РОЛЬ И МЕСТО ДЕКОМПРЕССИИ КИШЕЧНИКА И ЭНТЕРАЛЬНОГО ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Орзиматов Содикжон Комилович

14.00.27 - Хирургия

Научный руководитель: Заслуженный

деятель науки РУз, академик АН РУз

и РАМН, профессор Ш.И. КАРИМОВ

Ташкент - 2005

Содержание

Введение

Глава 1. Современное состояние вопроса о декомпрессии кишечника и коррекции метаболических нарушений организма в комплексном лечении больных острой кишечной непроходимостью (обзор литературы)

1.1 Вопросы патогенеза и лечения острой кишечной непроходимостью

1.2 Роль декомпрессии кишечника в комплексном лечении больных острой кишечной непроходимостью

1.3 Возможности парентерального и энтерального зондового питания в коррекции метаболических нарушений организма

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Материал исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Трансназальная инкубация тонкой кишки, методика проведения интра- и послеоперационной декомпрессии кишечника, кишечного лаважа

2.2.2 Оценка степени эндогенной интоксикации

2.2.3 Методика проведения периферической электроэнтерографии у больных острой кишечной непроходимостью

2.2.4 Методика проведения ЭЗП у больных ОКН

2.2.5 Методы статистической обработки материала

Глава 3. Результаты лечения больных острой кишечной непроходимостью с назогастральной интубацией для декомпрессии желудочно-кишечного тракта в комплексе лечебных мероприятий и причины неблагоприятных исходов хирургического лечения

Глава 4. Эффективность активной интра-, послеоперационной декомпрессии желудочно-кишечного тракта и кишечного лаважа в комплексе лечебных мероприятий

Глава 5. Роль энтерального зондового питания питательной смесью «Perative» в коррекции метаболических нарушений организма у больных с острой кишечной непроходимостью и сравнительная оценка с предыдущими группами

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ВКД - внутрикишечное давление

ДК - декомпрессия кишечника

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КЛ - кишечный лаваж

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МНО - метаболические нарушения организма

МСМ - молекулы средней массы

ОКН - острая кишечная непроходимость

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ПН - печеночная недостаточность

ПП - парентеральное питание

ССС - сердечно-сосудистая система

ССН - сердечно-сосудистая недостаточность

УЗИ - ультразвуковое исследование

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

ЦВД - центральное венозное давление

ЭГДФ - эзофагогастродуоденофиброскопия

ЭИ - эндогенная интоксикация

ЭКГ - электрокардиография

ЭЗП - энтеральное зондовое питание

Нв - гемоглобин

L - лейкоциты

Введение

декомпрессия кишечник энтеральний питание

Актуальность темы. Современный уровень развития и достижения фундаментальных наук, успехи медицины и техники дали возможность более детально изучить патогенез острой кишечной непроходимости (ОКН), распознать глубокие изменения, происходящие в организме, лучше понять нарушения микроциркуляции и молекулярные изменения в кишечной стенке [11, 138, 143, 146]. Рост числа гнойно-септических осложнений в последние годы (19-22%), высокая летальность среди всех острых хирургических заболе-ваний органов брюшной полости, которая достигает от 17 до 21% при ОКН неопухолевой этиологии [20, 41, 43] и от 14 до 60% при опухолевой [30, 34, 67, 88, 165, 169], ставят проблему лечения ОКН одной из главных задач неотложной хирургии.

Причинами столь высокой послеоперационной летальности и большого числа гнойно-септических осложнений, по мнению ряда авторов, являются: поздняя обращаемость больных, преобладание среди них лиц пожилого и старческого возраста, а также высокий удельный вес диагностических ошибок на всех этапах лечения [12, 41, 44, 49, 111].

Одним из основных этапов в лечении данного контингента больных на сегодняшний день, является устранение причины, приведшей к ОКН. Многочисленные исследователи [5, 18, 127, 131] в процессе лечения этой патологии, придают немаловажное значение борьбе с эндогенной интоксикацией (ЭИ) и декомпрессии кишечника (ДК). Они справедливо замечают, что основная причина неудовлетворительных результатов в послеоперационном периоде - прогрессирующий парез кишечника с эндотоксемией и развитие полиорганной недостаточности (ПОН) [43, 58, 109, 143].

В связи с этим, в последние годы в программе комплексного лечения ОКН наметился ряд новых подходов, а именно: борьба с ЭИ и парезом кишечника, считая их профилактикой в развитии недостаточности швов межкишечных анастомозов, спаечной болезни и полиорганной недостаточности. При этом основное внимание стало уделяться интубационной ДК [23, 53, 57].

В то же время, используемые в настоящее время зонды для этих целей требуют своей технической доработки (определение оптимальной длины, числа просветов, величины и уровня отверстий и другие.). Кроме того, требуют дальнейшего изучения сроки проведения и режимы ДК, а также оптимальный состав раствора, используемого для кишечного лаважа (КЛ) у данного контингента больных [6, 49, 52, 132, 147].

Следующей, немаловажной стороной вопроса комплексного лечения больных ОКН является устранение нарушений обмена веществ, который, как правило, осуществляется парентеральным путем (ПП). Однако, полноценное возмещение энергетических потерь и потребностей в пластических материалах организма парентеральным путем, требует адекватного клинико-биохимического контроля за метаболическим статусом больного и правильного расчета количественного и качественного состава вводимых ингредиентов. Кроме того, парентеральный путь введения препаратов может сопровождаться такими осложнениями, как воспалительные процессы, обусловленные длительным пребыванием катетера в вене, тромбозы и эмболии, аллергические реакции. Следует сказать и о дороговизне многих препаратов для парентерального питания [36, 37, 96, 123].

В свете этого хотелось бы отметить появившиеся в последние годы сообщения о возможности использования для этой цели энтерального зондового питания (ЭЗП) [32, 119]. Однако, применение ЭЗП у больных ОКН представлено в литературе единичными наблюдениями [28]. Исходя из этого, являются малоизученными возможности ЭЗП у данного контингента больных, не определены сроки его проведения.

Сегодня, арсенал препаратов для ряда хирургических заболеваний, пополнен многочисленными питательным смесями для ЭЗП: соки и выжимки из натуральных продуктов питания, отвары, специальные смеси И.С. Спасокукоцкого, Зонд -1, Зонд -2, Зонд - 3 (1928), Е. П. Курапова, (1990), элементные, моно- и полисубстратные питательные смеси (оволакт, эншур, унипит, нутриен стандарт, Perative и др.) [72, 75, 44,134].

Тем не менее, их использование у больных ОКН остается весьма проблематичным из-за наличия вышеуказанных факторов, а также отсутствия опыта и трудностей подбора для каждого отдельного случая оптимального состава ингредиентов [44]. Малоизученными вопросами этой проблемы являются подготовка кишечника, выбор способа ЭЗП, а также методы оценки его эффективности [94, 96, 115].

Исходя из этого, сегодня проблема лечения больных ОКН, особенно решение таких животрепещущих вопросов, как снижение ЭИ и адекватная декомпрессии ЖКТ (как во время операции, так и после нее), подготовка кишечника к ЭЗП, выбор способа и оптимального состава питательной смеси и методы оценки её эффективности, являются весьма актуальными для практической хирургии. Решение всех этих вопросов, несомненно, внесло бы свой вклад в улучшении результатов лечения и реабилитацию данного контингента больных.

В связи с этим, целью настоящего исследования явилось: улучшение результатов лечения больных острой кишечной непроходимостью путем совершенствования методов декомпрессии кишечника и энтеральной коррекции метаболических нарушений организма питательной смесью «Perative».

Для решения этой цели нами были определены следующие задачи.

1. Изучить роль декомпрессии ЖКТ в комплексе лечебных мероприятий у больных ОКН с назогастральной интубацией и выявить причины неблагоприятных исходов хирургического лечения.

2. Усовершенствовать способ ведения больных ОКН, позволяющий осуществление адекватной интра- и послеоперационной декомпрессии ЖКТ и оценить ее эффективность в комплексе лечебных мероприятий.

3. Оценить роль ЭЗП питательной смесью «Perative» в коррекции метаболических нарушений организма у данного контингента больных и провести сравнительную оценку с предыдущими группами больных и дать рекомендации по ее использованию.

Научная новизна

1. Впервые в клинической практике в комплексном лечении больных острой кишечной непроходимостью (ОКН) предложен и использован усовершенствованный зонд (рац. предл. № 421) для проведения интраоперационной декомпрессии ЖКТ и показана его эффективность.

2. Разработан и изучен способ ведения больных ОКН, предусматривающий активную интра- и послеоперационную декомпрессию ЖКТ, кишечный лаваж и энтеральное зондовое питание (рац. предл. №422).

3. Разработана и доказана возможность дополнения комплексного лечения больных ОКН, по мере восстановления функции ЖКТ, ЭЗП для восполнения энергетических затрат и потребностей в пластических материалах организма.

4. Изучена и доказана эффективность использования в комплексном лечении больных ОКН сбалансированной питательной смеси «Perative», которая способствовала не только раннему восстановлению метаболических нарушений организма, но также, являясь наиболее физиологическим фактором, стимулировала двигательную активность кишечника.

Практическая значимость результатов исследования

1 Использование усовершенствованного зонда для проведения интраоперационной ДК в комплексном лечении больных ОКН, позволяет осуществить адекватную эвакуацию токсического содержимого ЖКТ, способствует снижению внутрикишечного давления и уровня эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде.

2. Внедрение в практику разработанного способа ведения больных ОКН, предусматривающего активную интра- и послеоперационную декомпрессию ЖКТ и кишечный лаваж, способствуют более раннему восстановлению всех функций ЖКТ и создают условия для дополнения комплексного лечения ЭЗП.

3. Внедрение в клиническую практику предложенного способа ведения больных ОКН с дополнением ЭЗП питательной смесью «Perative» в раннем послеоперационном периоде, способствует улучшению результатов лечения, снижению числа послеоперационных осложнений (с 33,9 до 6,0%) и летальности (с 10,7% до 0).

4. Сочетанное использование парентерального и ЭЗП сбалансированной питательной смесью «Perative» в комплексном лечении больных ОКН, способствует более раннему восполнению энергетических затрат и потребностей в пластических материалах организма.

Положения, выносимые на защиту

1 Непременным условием благополучного течения послеоперационного периода у больных ОКН является проведение своевременной и адекватной интра-, послеоперационной ДК и КЛ, способствующей активному удалению токсического содержимого ЖКТ, снижению внутрикишечного давления и уровня эндогенной интоксикации.

2. Наличие значительных метаболических нарушений организма у больных ОКН, коррекция которых затруднена в раннем послеоперационном периоде даже при использовании полного парентерального питания, диктует необходимость использования ЭЗП. Это в данном случае, рассматривается не как альтернатива, а как сочетание с парентеральным питанием.

3. Для дополнения комплексного лечения больных ОКН ЭЗП необходима подготовка кишечника, которая заключается в поэтапном выполнении в раннем послеоперационном периоде предложенных нами выше мер энтеральной терапии.

4. Наиболее оптимальным средством для восполнения энергетических затрат и потребностей в пластических материалах организма у больных ОКН в раннем послеоперационном периоде, является сбалансированная питательная смесь «Perative».

Внедрение результатов работы

Основные положения диссертационной работы внедрены в практическую работу экстренного хирургического отделения 2-й клиники II ТашГосМИ, а также используется в процессе обучения студентов 4-6 курсов лечебного факультета II ТашГосМИ. По материалам работы опубликовано 3 журнальных статей и 7 тезисов в сборниках, получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 146 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 180 работ отечественных авторов и 53 - иностранных. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 15 рисунками.

Глава 1. Современное состояние вопроса о декомпрессии кишечника и коррекции метаболических нарушений организма в комплексном лечении больных острой кишечной непроходимостью (обзор литературы)

1.1 Вопросы патогенеза и лечения острой кишечной непроходимостью

Острая кишечная непроходимость (ОКН), объединяющая различные патологические состояния, характеризующиеся нарушением проходимости желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), является наиболее трудным и важным разделом практической абдоминальной хирургии [7, 145, 167, 187, 205].

В течение многих веков внимание ученых всего мира было приковано к этому грозному заболеванию, ему посвящено большое число отечественной и зарубежной литературы [131, 148, 181, 183, 210].

Важной особенностью, отмеченной в последнее время, является перераспределение отдельных форм ОКН по частоте их развития [23, 160, 201]. Так, по мнению ряда авторов, стали значительно реже выявляться такие формы, как узлообразование, инвагинация, завороты кишечника (3,0-4,5%) [163, 233], но возросла частота (до 14,2-25,6%) обтурационной непроходимости, обусловленной в большинстве случаев опухолями толстой кишки [13, 25, 54, 81, 83, 198, 229]. По-прежнему чаще всего (в 29,1-64,3% случаев) встречается спаечная кишечная непроходимость [16, 40, 84, 90, 93, 202].

Достижения фундаментальных наук, развитие медицины и техники дали возможность более детально изучить патогенез ОКН, распознать глубокие изменения, происходящие в организме, лучше понять нарушения микроциркуляции и молекулярные изменения в кишечной стенке [24,50,87, 164, 206].

Однако, несмотря на все эти достижения, результаты лечения больных ОКН нельзя признать удовлетворительными. Так, по последним сообщениям, летальность при ОКН колеблется от 17 до 21% при ее неопухолевой этиологии [14, 31, 43, 144, 178, 221], от 14-60% - при опухолевой [15, 26, 63, 69, 169]. Следует отметить, что эти показатели являются одними из самых высоких среди показателей летальности при всех острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости [45, 80, 100, 193, 222, 226].

По данным различных авторов, основными причинами столь высокой послеоперационной летальности, а также большого числа гнойно-септических осложнений, достигающих при ОКН 8-19%, являются: поздняя обращаемость больных, преобладание среди них лиц пожилого и старческого возраста; высокий удельный вес диагностических ошибок на всех этапах лечения [12, 28, 39, 42, 186].

На ОКН как на одно из самых тяжелых заболеваний было обращено внимание врачей еще в глубокой древности. Однако, на протяжении многих веков сущность и механизм ее развития оставались совершенно неизвестными. В частности, долгое время существовало мнение, что ОКН возникает без механического препятствия, поэтому было понятно скептическое отношение большинства врачей того времени к ее хирургическому лечению. И только к концу XVI и началу XVII веков накопились данные, позволяющие признать существование механических форм ОКН [27, 69, 115]. Однако, несмотря на это, хирургическое лечение ОКН начало быстро развиваться лишь во второй половине XIX и начале XX веков [77, 111, 114].

Несмотря на пристальное внимание специалистов того времени к ОКН, показатели послеоперационной летальности достигали в тот период - 70% [23]. Это ставило хирургов перед необходимостью изучения механизма развития болезни и причин смерти больных. Ведь зачастую хирургическое лечение было направлено лишь на устранение причины, приведшей к ОКН [4, 208, 219].

Были выдвинут ряд теорий патогенеза ОКН: нейрорефлекторная, интоксикационная, гуморальная, дегидратационная, расстройства кругооборота пищеварительных соков и другие [7, 41, 139, 141].

Сегодня совершенно очевидно, что каждая из этих теорий в отдельности не может трактоваться в качестве самостоятельного этиологического фактора в патогенезе ОКН. Они дают важное, но преимущественно фрагментарное представление о механизме этого заболевания [112, 142, 158].

По мнению современных авторов, для ОКН характерно фазовое течение заболевания [131, 160].

Первая фаза - фаза относительного благополучия, вoлeмичecкиe и дpyгиe пoкaзaтeли в норме.

Вторая фaзa - нaблюдaeтcя пoтepя вoды, coлeй, бeлкoв (в чacтнocти, aльбyминoв). Oднaкo, oнкoтичecкoe дaвлeниe плaзмы кpoви мoжeт ocтaвaтьcя бeз измeнeний, зa cчeт кoмпeнcaтopнoгo yвeличeния кoнцeнтpaции б-глoбyлинoв.

Третья фaзa - в peзyльтaтe paзвившeйcя гипoвoлeмии пpoиcxoдит вoз-бyждeниe oбъeмныx peцeптopoв и пoвышaeтcя ceкpeция aльдocтepoнa, ycиливaющий peaбcopбцию нaтpия в пoчeчныx кaнaльцax. Boзpacтaeт ocмoти-чecкoe дaвлeниe плaзмы крови, yвeличивaeтcя выpaбoткa aнтидиypeтичecкoгo гopмoнa, cпocoбcтвyющeгo нaвoднeнию cocyдиcтoгo pycлa и вoccтaнoвлeнию OЦK.

Четвертая фaзa - дeкoмпeнcaция, кoгдa дeфицит вcex фaктopoв гeмoди-нaмики и oбмeнa вeщecтв дocтигaeт кpитичecкoгo или нeoбpaтимoгo ypoвня.

Beдyщим фaктopoм в пaтoгeнeзе ОКН ряд авторов считают peзкое нapyшeние вoднoгo oбмeнa [6, 51, 88]. Известно, что вoдa в opгaнизмe чeлoвeкa cocтaвляeт 65-70% мaccы тeлa, то есть в cpeднeм 40-50 л. Ocнoвная ее часть нaxoдитcя в клeткax opгaнизмa (35-40 л); в интepcтиции coдepжитcя 10-12 л, в cocyдиcтoм pycлe - 3-4 л [120]. Пoтepя до 20% вoды, по данным ряда авторов, нecoвмecтимa c жизнeдeятeльнocтью oргaнизмa, а дeфицит 8-10 л вoды пpeдcтaвляeт серьезную oпacнocть для жизни больного [123].

Если ежeднeвнo в opгaнизм чeлoвeкa пocтyпaeт в cpeднeм 2,7 л экзoгeннoй жидкocти, из них питьeвaя вoдa cocтaвляeт в cpeднeм 1,5 л, а c пищeй поступает примерно 1,2 л воды. Kpoмe тoгo, в peзyльтaтe oкиcлeния жиpoв в opгaнизмe эндoгeннo oбpaзyeтcя до 0,3 л вoды. Cлeдoвaтeльнo, увеличение количества воды в организме здopoвoгo чeлoвeкa cocтaвляeт в cpeднeм около 3 л. Taкoe жe кoличecтвo жидкocти выдeляeтcя зa cyтки: чepeз пoчки -- 1,4 л (0,5 л oбязaтeльнo и 0,9 л дoпoлнитeльнo), пpи дыxaнии -- 0,4 л, чepeз кoжy -- 0,6 л, пpи пoтooтдeлeнии -- 0,5 л, c кaлoм -- 0,1 л. Cлeдoвaтeльнo, тaк нaзывaeмыe «нeвидимыe» пoтepи человека cocтaвляют в cpeднeм 1,6 л [59].

Уже в первые cyтки развития ОКН пoтepя вoды cocтaвляeт 1-1,5 л, в бoлee пoздниe cpoки oнa увеличивается и к кoнцy 3-4-х cyтoк мoжeт дocтигaть 6 л, из кoтopыx знaчитeльнyю часть мoгyт составить «нeзaмeтныe» пoтepи [97, 100]. При этом обезвоживание организма пpoиcxoдит нeoдинaкoвo в paзлич-ныx вoдныx ceктopax. Taк, внeклeтoчнaя дeгидpaтaция paзвивaeтcя, кaк пpaвилo, вcлeдcтвиe пoтepи opгaнизмoм coлeй, чтo имeeт мecтo пpи pвoтe, пoнoce, дpeниpoвaнии жeлyдкa. Kлиничecки этo npoявляeтcя гипoвoлeмиeй, гипoтoниeй, тaxикapдиeй, блeднocтью и cyxocтью cлизиcтыx и кoжныx пoкpoвoв, языкa, тoшнoтoй и pвoтoй, cнижeниeм диypeзa и пoвышeниeм уровня ocтaтoчнoгo aзoтa в кpoви, ocмoтичecкoй гипoтoниeй плaзмы, cгy-щeниeм кpoви. Диффepeнциaльным пpизнaкoм внeклeтoчнoй дeгидpaтaции являeтcя oтcyтcтвиe жaжды [49, 70, 123].

Kлeтoчнaя дeгидpaтaция paзвивaeтcя кaк пpи знaчитeльныx пoтepяx вoды и мaлыx пoтepяx coлeй, тaк и пpи пoвышeннoй кoнцeнтpaции coлeй и мaлыx пoтepяx вoды (гипepтoничecкaя дeгидpaтaция). Kлиничecким выpaжe-ниeм этиx cдвигoв являютcя нapyшeния фyнкций ЦHC (aпaтия, coнливocть, бecпoкoйcтвo, мышeчныe пoдepгивaния, гaллюцинaции), пoвышeниe тeмпe-paтypы тeлa, yвeличeниe coдepжaния в кpoви нaтpия, ocмoтичecкaя гипep-тoния плaзмы, oлигypия. Ocнoвным клиничecким cимптoмoм cчитaют мyчитeльнyю жaждy [106, 109].

Происходящие изменения при этом, по мнению ряда авторов, зависят от вида ОКН. Так, в нaчaльной cтaдии oбтypaциoннoй нeпpoxoдимocти тoнкoй кишки нe наблюдается особых изменений co cтopoны гeмoдинaмики и cocтaвa кpoви. Пoтepи вoды и элeктpoлитoв выpaжeны нeзнaчитeльнo. B течении первых 24 ч гeмoдинaмикa yдepживaeтcя нa ypoвнe нopмы, OЦK уменьшается нe бoлee чeм нa 15-20%, гeмaтoкpит yвeличивaeтcя нa 10-12% [3, 59].

Coxpaняющaяcя нa пpoтяжeнии нecкoлькиx cyтoк oбтypaция кишки ycyгyбляeт гипoвoлeмию, пoявляютcя гипoтoния и тaxикapдия, нapyшaeтcя иoннoe paвнoвecиe в плaзмe кpoви (пpeимyщecтвeннo в cтopoнy дeфицитa нaтpия, кaльция, кaлия и xлopa). Пocтeпeннo paзвивaeтcя мeтaбoличecкий aлкaлoз, нapyшaeтcя фyнкция пoчeк. Дaльнeйшaя ceквecтpaция жидкocти в прocвeт кишeчникa приводит к внeклeтoчной дeгидpaтaции, cгyщeнию кpoви, увеличению coдepжaния в плaзмe иoнoв кaлия [45, 104, 109].

Oбтypaциoннaя нeпpoxoдимocть тoлcтoй кишки нa пoздниx cтaдияx paзвития зaбoлeвaния (10--14 днeй) характеризуется paзжижeниeм кpoви зa cчeт пoвышeния coдepжaния в нeй вoды (плaзмaтичecкaя гипepгидpaтaция). B клeтoчнoм ceктope мoжeт нaблюдaтьcя peзкий дeфицит иoнoв кaлия. Oднaкo клeтoчнo-плaзмeнный гpaдиeнт пo кaлию yвeличивaeтcя в 2-3 paзa, чтo cвидeтeльcтвyeт oб yвeличeнии интeнcивнocти мeтaбoлизмa в клeткax. Kлиничecки этo мoжeт пpoявлятьcя пapeзoм кишечника и pвoтoй, ycилeнным мeтeopизмoм, нapyшeниeм гeмoдинaмики [100, 107].

Cтpaнгyляциoннaя фopмa кишeчнoй нeпpoxoдимocти, в отличие от этого, xapaктepизyeтcя быcтpыми и знaчитeльными пoтepями жидкocти. Прповеденные экcпepимeнтaльныe иccлeдoвaния пoкaзaли, чтo гeмaтoкpит yвeли-чивaeтcя зa cчeт дeгидpaтaции кpoви дo 70%, клeтoчный ceктop пpи этoм peзкo гидpaтиpoвaн. OЦП снижается нa 8-10%. B миoкapдe и пoчкax пpoиcxoдит гипepгидpaтaция нa 5-9%, в мoзгe и пeчeни - нa 18-26%. Пpи этoм имeeт мecтo выpaжeнный внyтpиклeтoчный дeфицит кaлия: в гoлoвнoм мoзгe - 26-44%, в миoкapдe -нa 13-41%, в пoчкax - нa 29-47%. B тo жe вpeмя кoнцeнтpaция иoнов нaтpия вoзpacтaeт в cpeднeм нa 30--50% [98, 101].

По мнению некоторых авторов, ocoбeннocтью cтpaнгyляциoннoй нeпpoxoдимocти кишeчникa являeтcя пoтepя бoльшого числа эpитpoцитoв чepeз cтeнкy измeнeннoй кишки вышe мecтa пpeпятcтвия. Tpaнccyдaт в бpюшнoй пoлocти cтaнoвитcя гeмoppaгичecким. Ocoбeннo бoльшиe пoтepи эpитpoцитoв нaблюдaютcя пpи yзлooбpaзoвaнияx и зaвopoтax oбшиpныx oтдeлoв кишки. Эти пoтepи мoгyт cocтaвлять 50% иcxoднoгo OЦK [133].

Oпpeдeлeннoe знaчeниe в пaтoгeнeзe ОКН, ocoбeннo пpи ee cтpaн-гyляциoннoй фopмe, ряд авторов придают пoтepе бeлкoв. Они это oбъяcняют тeм, чтo белки нe тoлькo выxoдят чepeз cтeнкy yщeмлeннoй кишки в тpaнccyдат, гдe иx кoнцeнтpaция мoжeт дocтигaть 25--50 г/л, нo и ycилeнным кaтaбoлизмoм. По мнению В. Л. Петрова и И. А. Ерюхина (1989), в ocнoвнoм тepяютcя aльбyмины, в мeньшeй cтeпeни - глобулины. Пpoцeнтнoe coдepжaниe пocлeдниx вoзpacтaeт, в результате того, чтo aльбyмины бoлee диcпepcны и лeгчe пpoникaют чepeз cтeнкy cocyдoв, cнижaя кoллoиднoe дaвлeниe плaзмы кpoви [98].

По мнению ряда авторов, наибольшие изменения пpи ОКН претерпевает yглeвoдный oбмeн, чтo выpaжaeтcя увеличением содepжaния сахара в крови нa фoнe снижения продукции гликогена, особенно в печени и мышцах [48].

Наряду с этим, можно отметить и нapyшeниe oкиcлитeльнo-вoccтaнoви-тeльныx пpoцeccoв, cвязaнныx c yxyдшeниeм peoлoгичecкиx cвoйcтв кpoви, cпocoбcтвyющиx cнижeнию cкopocти кpoвoтoкa в cиcтeмe микpoциpкyляции, дeпoниpoвaнию в кaпилляpax эpитpoцитoв, иx aгpeгaции и cтaзy [48, 79, 140].

Следует, видимо, согласиться с мнением ряда авторов, которые считают, что тяжecть ОКН в oпpeдeлeннoй cтeпeни oбycлoвливaeтcя интoкcикaциeй opгaнизмa, ycиливaющeйcя пo мepe paзвития npoцecca. Oнa бывaeт ocoбeннo выpaжeнa пpи тpoмбoзax бpыжeeчныx cocyдoв, coпpoвoждaющиxcя, кaк пpaвилo, нeкpoзoм oбшиpныx yчacткoв тoнкoй кишки. B этиx ycлoвияx микpoopгaнизмы лeгкo пpoникaют из пpocвeта кишечника в свободную бpюшнyю пoлocть, вызывaя или поддерживая пepитoнит [21, 55]. Это подтверждается еще тем, что несмотря на тщательную санацию и лаваж брюшной полости, на вторые и третьи сутки послеоперационного периода высевается микрофлора [76, 153]

Таким образом, на основании вышеизложенного можно сказать, что при ОКН, то быстрее (при высоких ее формах), то медленнее (при низких формах) развивается тяжелое состояние, обусловленное болевой импульсацией, обезвоживанием, интоксикацией и воспалением, снижением уровня электролитов и витаминов, гипо -, диспротеинемией, уменьшением объема циркулирующей крови, развивающимися дистрофическими и некробиотическими изменениями во всех внутренних органах. Поэтому становится понятным включение в комплекс лечебных мероприятий при ОКН, кроме мер направленных на устранение причины непроходимости, ДК и КЛ, детоксикации и коррекции метаболических нарушений организма [73, 121, 151].

1.2 Роль декомпрессии кишечника в комплексном лечении больных острой кишечной непроходимостью

За последние годы в программе комплексного лечения ОКН наметился ряд новых подходов. Важнейшей мерой борьбы с эндогенной интоксикацией и параличом кишечника стала интубационная декомпрессия кишечника [6, 19, 38, 132, 156]. Кроме того, по мнению ряда авторов, ее применение целесообразно для профилактики недостаточности межкишечных анастомозов и развития спаечной болезни [8, 60, 68, 82, 157, 170].

Можно сказать, что основу декомпрессии пищеварительного тракта заложил еще в 1772 году французский хирург Renault, который впервые произвел для этих целей энтеростомию. Первую успешную интубацию кишечника для декомпрессии выполнил G. Scheltema в 1908 году. Для придания зонду большей ригидности W. Abbott применил стилет из нержавеющей стали [98, 220].

В настоящее время, существует достаточно большое число способов декомпрессии и интубации кишечника при ОКН. Как правило, авторы представляют их как альтернативные уже известным [57, 126, 135, 137, 171].

По мнению В. Н. Чернова и В. Г. Химичева (1998), современные методы интубации и декомпрессии кишечника при ОКН и способы использования декомпрессионного зонда можно классифицировать следующим образом [176]

I. По способу введения декомпрессионного зонда:

1.1. эндоскопический;

1.2. хирургический.

II. По месту введения зонда:

2.1. проксимальная (антеградная) интубация и декомпрессия.

Закрытый способ: назоинтестинальная интубация и декомпрессия.

Открытый способ: через гастростому по Ю. М. Дедереру, через проксимальную энтеростому или энтеротомию.

2.2. Дистальная (ретроградная) интубация.

Закрытый способ: анально-интестинальная интубация и декомпрессия.

Открытый способ: через аппендикостому, цекостому, дистальную энтеростому или энтеротомию.

III. По длительности декомпрессии.

3.1. Интраоперационная (одномоментная).

3.2. Послеоперационная (длительная).

IV. По способу использования декомпрессионного зонда.

4.1. Кишечный лаваж: фракционный или постоянный.

4.2. Кишечно-портальная гемодилюция.

4.3. Энтеральное зондовое питание [188, 192].

На протяжении последних 20 лет продолжается дискуссия об эффективности того или иного метода интубации и декомпрессии с обоснованием преимуществ одних и недостатков других [190].

Многолетний опыт изучения проблемы и лечения больных этой группы показал, что несомненное преимущество имеют закрытые способы интубации кишечника, при которых меньший риск инфицирования брюшной полости и, вследствие этого, меньше гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде [22, 29, 91, 108].

Главными задачами интубации является декомпрессия ЖКТ, эвакуация его токсического содержимого, введение лекарственных и питательных веществ в кишечник [61, 62, 64, 173]. В некоторых случаях введенный зонд используется как каркас для предупреждения сращений кишечных петель в положении, способствующем возникновению повторных непроходимостей, обусловленных спаечной болезнью [46, 58, 64, 110].

Эти задачи определяются патоморфологическими изменениями, которые возникают при ОКН в кишечнике [86, 92, 174]. Скопление большого количества жидкости в его просвете приводит к повышению внутрикишечного давления с нарушением микроциркуляции, к ишемии стенки кишки и усилению всасываемости токсического содержимого [47, 89, 107]. Необходимость эвакуации содержимого паретично измененной кишки обусловлена прежде всего его высокой токсичностью. Оно токсичнее, чем кровь из бедренных и воротных вен, лимфа из грудного протока, экссудат из брюшной полости [126, 133, 149]. Так, по данным Э. А. Нечаева и соавт. (1993), дренирование кишечника у 69,8% больных решало декомпрессионно-детоксикационную задачу, у 5,2% - декомпрессионную, у 22,3% больных проводилось с профилактической целью и у 2,3% - с целью создания каркаса [86, 182].

В связи с многообразием задач интубации кишечника нет оснований говорить об этой процедуре только как о декомпрессионной или дренирующей. Снижение внутрикишечного давления (декомпрессия) и удаление содержимого (дренирование) являются лишь частью целей этой манипуляции, поэтому по мнению ряда авторов, правильнее называть ее интубацией [52, 57, 113, 116].

Показаниями к интубации кишечника, по мнению А. Ю. Сапожкова (1992), служат [129]:

- растяжение петель тонкой кишки до 5-6 см в диаметре;

- дряблость, синюшно-багровый цвет кишки, отсутствие перистальтики при удаления кишечного содержимого;

- наличие темных поперечных полос под серозной оболочкой, свидетельствующих о разрыве вен и кровоизлиянии вследствие перерастяжения кишки;

- резекция кишки с межкишечным анастомозом или ушивание дефекта стенки кишечника в условиях перитонита или выраженного пареза [95, 97, 99, 125, 130, 225].

Для проведения интубации кишечника используются различные зонды: однопросветные, двух- и трехканальные [150, 184].

Однако, большинство хирургов предпочитают использовать дренажи собственной конструкции, так как многие из предлагаемых дренажей имеют ряд технических недостатков: недостаточно безопасны материалы для изготовления дренажей, не уточнены их оптимальная длина, локализация перфоративных отверстий для декомпрессии [185].

Наряду с декомпрессией кишечника заслуживает особого внимания предложение ряда авторов производить для удаления микробов и токсинов из желудочно-кишечного тракта промывание кишечника - кишечный лаваж (КЛ) [62, 64,78].

Т. С. Поповой и соавт. (1979), было показано, что состав диализирующих растворов при кишечном лаваже зависит от этапа лечения. На первом этапе для отмывания тонкой кишки от скопившихся токсинов рекомендовано применение мономерно-электролитных растворов, изотоничных химусу тонкой кишки, или раствора Рингера. На втором этапе, во время которого выводятся токсины, циркулирующие в крови, возможно применение только солевых растворов, изоосмотичных химусу тонкой кишки [103].

В последние годы для этих целей стали широко применять различные сорбенты («энтеросорбент», «энтеросгель») и производить энтеросорбцию [32, 66, 70]. Для коррекции расстройств кислородного снабжения слизистой тонкой кишки наряду с гипербарической оксигенацией стали применять локальную оксигенацию путем промывания кишечника оксигенированными растворами или перфлюоро-карбонами [39, 53, 63, 75].

Суммируя все сообщения о применении КЛ, необходимо подчеркнуть один его существенный недостаток: введение растворов в просвет тонкой кишки с постоянной скоростью при помощи автоматических устройств без учета внутрикишечного давления. Повышение же внутрикишечного давления на 5-18 мм рт. ст. сопровождается расстройствами всасывания, нарушениями микроциркуляции ворсинок и уменьшением утилизации кислорода в слизистой оболочке тонкой кишки [56, 60, 74].

Следует отметить, что все работы, посвященные методике кишечного диализа, проводились у больных перитонитом [61, 62]. Сообщений об исследованиях, посвященных методике КЛ при ОКН, в литературе мы не обнаружили. Хотя, по мнению ряда авторов, патологические процессы в кишечнике и при перитоните, и при ОКН весьма сходны [59, 162].

Таким образом, применение у больных ОКН интубации кишечника позволяет во время операции удалить патологический застой кишечника и вместе с ним ликвидировать одну из причин послеоперационного эндотоксикоза. Последний также устраняется при проведении в послеоперационном периоде КЛ. Декомпрессия кишечника снижает внутрикишечное давление и способствует более раннему восстановлению функции кишечника [124].

В то же время, применяемые в настоящее время зонды для декомпрессии кишечника требуют технической доработки - определение их оптимальной длины, места расположения отверстий зондов и др. Кроме того, требуют дальнейшего изучения вопросы длительности и режима проведения КЛ у больных ОКН. Неизучена другая немаловажная возможность энтерального зонда - осуществление с его помощью энтерального зондового питания, которое наряду с парентеральной терапией играет существенную роль в коррекции нарушений гомеостаза в комплексном лечении больных ОКН [33, 118].

1.3 Возможности парентерального и энтерального зондового питания в коррекции метаболических нарушений организма

Проблеме адекватной коррекции гомеостаза у хирургических больных в литературе последних лет уделяется большое внимание [1, 7, 10, 32, 48, 94].

Решается эта проблема двухэтапно [123].

На первом этапе проводится адекватная инфузионная терапия, направленная на устранение нарушений центральной и периферической гемодинамики, коррекцию газового гомеостаза крови, улучшение ее реологических свойств и транспортных функций [159].

На втором этапе, с целью снижения катаболической реакции организма, восполнения энергетических затрат и обеспечения потребностей организма в пластических материалах, к инфузионной терапии подключаются среды для парентерального питания с обеспечением энергетических возможностей их усвоения [213, 214].

Современный уровень обеспечения препаратами для парентерального питания разнонаправленного действия чрезвычайно высок и позволяет при наличии адекватного обеспечения, клинико-биохимического контроля за метаболическим статусом больного и компьютерной обработки данных проводить интенсивное корригирующее лечение в соответствие с тяжестью и характером обменных нарушений и основного заболевания [71, 115, 119, 123, 207, 215].

В то же время, несмотря на распространенность и накопленный немалый опыт, проведение даже неполного парентерального питания до сих пор встречает серьезные трудности. Это связано, в первую очередь, со сложностью обеспечения достаточным количеством дорогостоящих препаратов и отработкой такого темпа их введения, который в каждый определенный момент соответствовал бы потребностям организма в основных питательных веществах [123]. Немалые трудности представляет и профилактика осложнений, обусловленных инфицированием и тромбозом длительно катетеризованных вен [105].

Необходимо также отметить, что проведение коррекции гомеостаза парентеральным путем исключает работу ЖКТ. Исследования последних лет показывают, что слизистая ЖКТ постоянно обновляется, имеет высокую степень метаболической активности и, таким образом, является наиболее уязвимой для ишемии и атрофии [5, 10]. Механические и метаболические реакции на пищу и трофические гормоны являются важнейшими стимулами для развития и поддержания морфофункционального состояния кишечника. Если эпителиоциты лишены люминального притока питательных веществ, то имеет место снижение активности репродукции и миграции клеток, а также синтеза ДНК и барьерной функции кишечника [65, 168]. Другие изменения включают уменьшение высоты ворсинок, супрессию клеточной пролиферации в криптах и снижение ферментативной функции кишечника. Присутствие в просвете кишечника питательных веществ позволяет избежать вышеперечисленное, а также стимулирует приток крови к ней [51, 152, 166].

Исходя из этого, в последние годы появилось большое число работ, авторы которых для устранения нарушений обмена веществ, а также удовлетворения энергетических и пластических потребностей организма с успехом используют ЭЗП [105, 123, 175, 177]. Достаточно хорошие результаты использования ЭЗП у больных без нарушения функции ЖКТ в ранние сроки после операций показали принципиальную возможность применения этого наиболее физиологичного способа в коррекции нарушений гомеостаза и стимуляции двигательной активности ЖКТ [9, 53, 105].

Одним из преимуществ этого метода является то, что темп поступления вводимых ингредиентов во внутреннюю среду организма регулируется механизмами, в норме обеспечивающими постоянство ее состава в отношении воды, электролитов и основных питательных веществ [119].

Многочисленными исследованиями установлено, что при сохранности функций ЖКТ внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными рационами позволяет в течение длительного времени обеспечить энергетические и пластические потребности больного даже в тех случаях, когда вследствие усиленного катаболизма эти потребности резко возрастают [154, 172].

Основу сбалансированных рационов составляют легкоусвояемые высококалорийные смеси, обогащенные витаминами и микроэлементами. В настоящее время, проблема внутрижелудочного зондового питания больных с сохраненной функцией ЖКТ принципиально решена, дальнейшие пути ее разработки связаны с изучением вопросов адекватного подбора диет для больных с различными заболеваниями [127, 180].

Однако осуществлять внутрижелудочное зондовое питание не всегда возможно [122, 216]. Даже в случаях отсутствия органических поражений желудка и двенадцатиперстной кишки использованию этого метода часто препятствуют выраженные нарушения моторной, эвакуаторной и секреторной функций гастродуоденальной системы, нередко сопровождающие послеоперационный период [123].

Именно в этих случаях возникает необходимость в энтеральном зондовом питании, т. е. во введении питательных смесей непосредственно в тонкую кишку [59, 117].

Анализ литературы свидетельствует о том, что решение проблемы использования энтерального внутрикишечного пути введения питательных смесей -- это прежде всего поиск и разработка диет, способных, с одной стороны, обеспечивать необходимую нутритивную поддержку с устранением дефицитов основных питательных веществ, а с другой -- определение оптимального состава и времени введения смесей в послеоперационном периоде для их усвоения [37, 53].

Последние достижения в разработке рецептур кишечных диет связаны с двумя основными направлениями: первое -- с изучением возможности использования натуральных продуктов и полимерных жидких диет, второе -- с использованием элементных смесей [10, 28, 36].

Предложенный С.И.Спасокукоцким метод введения в тонкую кишку смесей из натуральных продуктов, содержащих молоко, яйца, сахар, на протяжении пяти десятилетий находит сторонников и широко используется в клинике [137]. Отсутствие осложнений и выраженный положительный клинический эффект (увеличение массы тела, улучшение показателей обмена) позволили в ряде клиник существенно расширить набор продуктов, вводимых внутрикишечно, и тем самым повысить нутритивную ценность смесей. Удачный опыт применения рядом исследователей натуральных пищевых продуктов для зондового питания связан с действием различных факторов. Высказывается мнение, что в процессе эволюции сложилась адаптированность процессов пищеварения в тонкой кишке к натуральным продуктам [117]. Кроме того, при сбалансированном внутрикишечном питании натуральными продуктами в их состав, как правило, вводится весь набор витаминов, электролитов и микроэлементов. Существенное значение имеет и то, что питание натуральными продуктами не требует сложной технологии приготовления сред для зондового введения [67].

Аргументом в пользу использования натуральных продуктов является и установленное рядом исследователей ускоренное всасывание мономеров основных питательных веществ из смесей, в которых присутствуют полимеры [67, 154].

Все эти данные позволяют ряду исследователей придерживаться мнения о перспективности использования натуральных продуктов и их концентратов для внутрикишечного питания при условии сохранности функций тонкой кишки [172, 179].

Использование натуральных продуктов для энтерального зондового питания соответствует концепции сбалансированного питания, сформулированной А. А. Покровским [93].

Очевидно, что смеси из натуральных продуктов могут быть использованы не только для сбалансированного питания, но и для избирательного возмещения дефицитов при метаболических расстройствах. В этом плане особый интерес представляют разработанные в институте Питания биологически сбалансированные композиции пищевых веществ -- энпиты (1982). Созданы энпиты различной биологической ценности: белковый, углеводный, жировой и обезжиренный, что позволяет значительно расширить их применение для различных контингентов больных, нуждающихся в специальном энтеральном питании, в соответствии с имеющимися нарушениями [93, 102, 180].

Несмотря на то, что вопрос о применении натуральных продуктов для энтерального зондового питания в последние годы вновь подвергается обсуждению, единых общепринятых представлений о составе смесей натуральных продуктов нет. Так, Е. П. Курапов [72] разработал несколько рецептур питательных смесей из натуральных продуктов «Зонд-1», «Зонд-2» и «Зонд-3», различающихся калорийностью и количеством присутствующих нутриентов. Максимальная суточная калорийность смеси (3000 ккал) обеспечивается введением мясного бульона, отварного мяса, сметаны, желтка, каши из толокна и манной крупы, картофельного пюре. Обращает на себя внимание большое количество белков и жиров в составе вводимых смесей при относительно невысоком содержании углеводов. Экспериментальные исследования подтвердили хорошую переносимость высококалорийных смесей, позволяющих вводить в суточном объеме (3000 мл) 145 г белков, 163 г жиров и 143 г углеводов, и выявили высокую степень утилизации входящих в их состав нутриентов у здоровых животных с сохраненными функциями переваривания и всасывания. Тем не менее, при использовании смесей из натуральных продуктов для введения в тонкую кишку вследствие исключения фазы желудочного пищеварения и снижения воздействия панкреатических ферментов появляется опасность снижения их усвоения, что приобретает первоочередное значение в условиях патологии [106, 177].

Из зарубежных смесей наибольшее распространение получила полимерная смесь «Clinifeed-400». В то же время не следует забывать, что эффективность использования этих смесей в плане коррекции метаболических расстройств с достижением положительного азотистого баланса была подтверждена у больных с сохраненными функциями ЖКТ [189, 211].

Несмотря на положительные отзывы хирургов, применявших ЭЗП смесями из натуральных продуктов, некоторые из них отдают предпочтение смесям, компоненты которых всасываются в кишке без предварительного расщепления. Основанием для этого является широко известный факт нарушения переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, в частности при ОКН. С этой целью использовались так называемые «элементные» смеси, содержащие основные питательные вещества в виде моно- и олигомеров [123, 128].

Впервые «элементные» диеты были разработаны в 60-е годы для космонавтов, в связи с необходимостью решения проблемы высокой утилизации смесей и отсутствия отходов в космосе [51]. В основу применения «элементных» диет положено представление о том, что мономерно-олигомерные смеси не требуют для своего усвоения предварительного гидролиза и всасываются легче, чем полимерные продукты [44, 45].

Хотя в литературе последних лет, сформулированы достаточно четкие показания к использованию «элементных» смесей, но наряду с их успешным применением при длительном лечении свищей, синдрома «короткого кишечника», воспалительных заболеваний толстой кишки, к настоящему времени накоплен достаточный клинический материал, свидетельствующий о довольно частых осложнениях, сопровождающих использование «элементных» диет, особенно у хирургических больных. Развитие в ряде случаев таких осложнений, как диарея, рвота, демпинг-синдром и др., отмечавшихся, по данным разных авторов, в 30--35% случаев, объясняется высокой осмотичностью «элементных» диет [35, 85, 106, 231, 232].

Большая нагрузка пищеварительного тракта углеводами нередко вызывает гипергликемию, что особенно опасно у больных с недостаточностью поджелудочной железы [64, 196, 200, 212, 230].

Альтернативой использования «элементных» смесей и попыткой индивидуализации корригирующей питательной терапии явилось так называемое «смешанное» питание, принцип которого основан на приготовлении смесей непосредственно у постели больного с использованием модульных смесей [59, 211]. Недостатком «элементных» смесей является то, что компоненты могут быть только добавлены, изменить состав смеси за счет уменьшения каких-либо нутриентов не представляется возможным. Модульные продукты лишены этого недостатка и рассчитаны на свободное соотношение компонентов, что существенно расширяет режим проведения искусственного лечебного питания [68, 155, 189].

Выбор модульных смесей должен осуществляться посредством индивидуального подбора диет в соответствии с характером и степенью выраженности метаболических расстройств, а также функциональным состоянием ЖКТ. Модульные компоненты, предполагая приготовление смеси непосредственно у постели больного и позволяя выбирать, исключать и добавлять ингредиенты, существенно расширяют реализацию различных режимов ЭЗП [176, 180, 191].

В то же время, несмотря на очевидные преимущества и определенную свободу выбора необходимых композиций нутриентов, использование модульных смесей сможет получит широкое распространение лишь при объективном контроле, основанном на определении специфических качественных и количественных потребностей больных в тех или иных питательных веществах с обязательным исследованием функционального состояния ЖКТ, в итоге лимитирующим темп введения питательных смесей [161, 195].

Анализ данных литературы о составе сред, используемых для ЭЗП, позволяет сделать некоторые выводы. Так, применение в качестве ЭЗП сбалансированного рациона, составленного из натуральных легкоусвояемых или полимерных продуктов, имеет явные преимущества, которые проявляются у больных с сохранной функцией кишечника. Применение их у больных с ОКН не приводит к ожидаемому эффекту вследствие необходимости их предварительного расщепления.

Использование мономерного «элементного» питания в этих условиях позволяет избежать этот недостаток. Поэтому его применение у больных с нарушенной функцией кишечника, в том числе у больных ОКН, вполне обоснованно. Однако, используемые в настоящее время «элементные» смеси имеют высокую осмолярность (до 1500 мосм/кг), вследствие чего зачастую они приводят к таким осложнениям, как: тошнота, рвота, диарея и др. [98].

Наконец, смешанное или модульное питание, в основу которого положен свободный выбор композиций с учетом патологического состояния, является теоретически наиболее обоснованным видом питания. В то же время их применение, по мнению ряда авторов, требует дорогостоящей техники, что в свою очередь, препятствует широкому их использованию.

Хотелось бы отметить, что при обосновании принципов ЭЗП совершенно не использовались данные о специфике энтеральной среды, состав которой по содержанию и соотношению основных ингредиентов в равной мере отличается как от состава экзогенной пищи, так и от концентраций основных питательных веществ крови [102, 191].

Изучение состава энтеральной среды показало, что даже при значительных изменениях рациона состав химуса на выходе из двенадцатиперстной кишки остается относительно постоянным [67, 211]. Это достигается благодаря выделению в просвет желудка и начального отдела тонкой кишки эндогенных питательных веществ в количествах, необходимых для стабилизации состава химуса в полосе определенных значений [17, 128, 194].

По мнению Т. С. Попова (1979), формирование энтеральной среды относительно постоянного состава является важнейшим результатом деятельности всей системы органов пищеварения, достигнутым благодаря нервной и гуморальной регуляции этих органов. Автор считает, что грубые нарушения постоянства состава химуса, обусловленные длительным несбалансированным питанием или расстройствами функции пищеварительных органов, быстро приводят к нарушению метаболизма, поскольку «гомеостазирование внутренней среды организма начинается уже на уровне двенадцатиперстной кишки» [103].

Более поздними исследованиями было установлено, что поддержание относительно постоянного состава и физических свойств химуса является необходимым условием, как деятельности ферментных систем, так и функционирования систем транспорта питательных веществ через кишечный барьер [44, 204, 209, 223].

Полученные данные свидетельствуют также о том, что гомеостазирование энтеральной среды служит тем механизмом, который наряду с сохранностью переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки является важнейшим условием усвоения экзогенных продуктов.

Результаты этих физиологических исследований позволили сформулировать основной принцип составления смесей для внутрикишечного зондового питания: подобие их по составу и соотношению основных питательных компонентов химусу, формирующемуся в гастродуоденальной системе в процессе активного пищеварения [91, 197, 203, 218, 224].

Таким образом, на сегодняшний день энтеральное зондовое питание играет существенную роль в коррекции нарушений гомеостаза у хирургических больных. Кроме того, его проведение способствует ранней активизации функций ЖКТ. Однако, вышеприведенные исследования проводились у хирургических больных с сохранной функцией ЖКТ до операции [227, 228]. Поэтому представляет особый интерес изучение возможности энтерального зондового питания у больных с выраженными функциональными нарушениями кишечника. Примером научных поисков в этом направлении являются работы, посвященные энтеральному зондовому питанию больных разлитым гнойным перитонитом [2, 199, 217]. Исследований, посвященных ЭЗП больных ОКН, в литературе мы не нашли.

В связи с этим, возникает необходимость проведения дальнейших научных исследований, направленных на определение возможностей ЭЗП в лечении больных ОКН. Это подразумевает необходимость определения сроков начала ЭЗП, выбора питательных смесей для его проведения, а также выбора его режимов у данной категории больных.

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Материал исследования

На базе кафедры факультетской и госпитальной хирургии Второго Ташкентского государственного медицинского института за период с 1990 по 2004 по поводу острой кишечной непроходимости (ОКН) различной этиологии получили стационарное лечение 858 пациентов. Из них у 566 (66%) больных явления ОКН удалось разрешить консервативными методами. У 292 (34%) пациентов, в связи с безуспешностью консервативного лечения, в экстренном порядке были выполнены различные оперативные вмешательства.

...