Причиной ОКН у 103 (12,0%) из них явился опухолевой процесс органов брюшной полости. Учитывая специфический характер их лечения, они из общего числа обсуждаемых больных были исключены. В работу также не включены больные, у которых причиной ОКН была ущемленная грыжа (70 (8,1%) больных), и причиной тому явилось невыраженность у них явлений острой кишечной непроходимости.

В настоящей работе, нами анализируются результаты хирургического лечения 119 больных ОКН различной этиологии. Все 119 больных по полу и возрасту были распределены согласно классификации возрастных групп, принятой в г. Киеве (1962 г.) на региональном семинаре ВОЗ (табл. 2.1).

Как показывают данные этой таблицы, хирургическому лечению по поводу ОКН наиболее часто подвергались больные в возрасте от 19 до 44 лет, то есть в наиболее трудоспособном возрасте. Заслуживало особого внимания то, что 25 (27,1%) оперированных больных, были в возрасте старше 60 лет. Среди оперированных превалировали лица мужского пола, при этом соотношение женщин и мужчин составляло 2/3.

Таблица 2.1.

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст	Мужчины	Женщины
	абс	%	абс	%
До 19 лет	6	5,0	5	4,2
19- 44 лет	36	30,3	16	13,4
45- 59 лет	20	16,8	11	9,2
60- 74 лет	12	10,0	13	10,9
Всего:	74	62,2	45	37,8

Обращало на себя внимание сроки поступления больных в стационар

Рис. 2.1. Сроки поступления больных ОКН.

Как видно из приведенного рисунка 2.1, большинство (57%) больных, к сожалению, поступали в стационар позднее третьих суток от начала заболевания. Анализ причин столь поздних госпитализаций больных показал, что ведущими из них были: отсутствие настороженности и неосведомленность о возможных последствиях этого заболевания (особенно у лиц пожилого возраста), а также диагностические ошибки на догоспитальном этапе. Подтверждением этого служит факт, что 39 (32,7%) пациента, ранее обращались к врачам, но после оказания им первой помощи были отпущены домой.

Ведущей причиной ОКН в наших наблюдениях была спаечная кишечная непроходимость. Используя классификацию Петрова В.П. (1989) мы отнесли ее к группе смешанной кишечной непроходимости, которая выявлена у 70 (58,8%) пациентов (табл. 2.2).

Таблица 2.2.

Причины, приведшие к острой кишечной непроходимости

№	Формы ОКН	абс	%
1	Смешанная кишечная непроходимость из них:	70	58,8
	- спаечная кишечная непроходимость - инвагинация	65	54,6
		5	4,2
2	Странгуляционная кишечная непроходимость из них:	35	29,4
	- заворот кишечника - ущемленная грыжа	27	22,7
		8	6,7
3	Обтурационная кишечная непроходимость из них:	14	11,8
	- инородными телами - желчными камнями - безоаром	3	2,5
		6	5,0
		5	4,2
Итого:	119	100,0

Следующей по частоте причиной ОКН, являлась странгуляционная кишечная непроходимость, выявленная у 35 (29,4%) пациентов. Обтурационная кишечная непроходимость диагностирована у 14 (11,8%) больных. У троих пациентов, доставленных из психиатрической клиники, причиной развития ОКН явились проглоченные инородные тела (пуговицы, кости, металлические предметы и др.).

У данного контингента больных в процессе стационарного лечения, были выявлены ряд сопутствующих заболеваний (табл. 2.3).

Как видно из представленной таблицы 2.3, заболеваниями ССС страдали 39 (32,7%) пациентов, при этом у 9 из них была сердечная недостаточность различной степени тяжести. Причинами этого, как нам кажется, является большой удельный вес (21%) больных пожилого и старческого возраста.

Следующими по частоте были заболевания органов дыхания, которые выявлялись у 16,8%, заболевания почек - 13,4% и печени - 10,9%, а также психические заболевания (шизофрения) - 3,4% больных.

Таблица 2.3

Сопутствующая патология у больных ОКН

№	Сопутствующие заболевания	абс	%
1	Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) - из них с сердечной недостаточностью	39	32,8
		9	7,6
2	Заболевания органов дыхания - из них с дыхательной недостаточностью	20	16,8
		3	2,5
3	Заболевания почек - из них с почечной недостаточностью	16	13,4
		1	0,8
4	Заболевания печени - из них с печеночной недостаточностью	13	10,9
		2	1,7
5	Психические заболевания	4	3,4

Выполненные оперативные вмешательства у больных ОКН представлены в табл. 2.4

Таблица 2.4.

Выполненные оперативные вмешательства

№	Виды оперативных вмешательств	абс	%
1	Рассечение спаек	60	50,5
2	Разворот кишки	19	16,0
3	Энтеротомия, удаление причины	9	7,6
4	Дезинвагинация	1	0,8
5	Резекция кишечника с межкишечным анастомозом	30	25,2
Итого:	119	100,0

Как видно из таблицы 2.4, основным видом оперативных вмешательств у данного контингента больных были: рассечение спаек - 60 (50,5%) случаев, разворот кишки - 19 (16%), энтеротомия, удаление причины - 9 (7,5%). Резекция кишечника была выполнена у 30 (25,2%) больных, в связи с ее деструктивным процессом (гангреной). Во всех этих случаях, была резецирована часть тонкого кишечника и наложен энтеро-энтероанастомоз по типу «бок в бок».

2.2 Методы исследования

При поступлении в стационар всем больным проводились нижеследующие мероприятия:

Диагностические:

1. Клиническое обследование: выяснение жалоб и анамнеза, общий осмотр, перкуссия и аускультация органов грудной клетки и живота, определение гемодинамических показателей, АД, пульса и др.

2. Лабораторные и инструментальные исследования:

- проведение общего анализа крови и мочи, определение группы крови и коагулограмма;

- биохимические исследования крови: определение содержание АСТ, АЛТ, общего билирубина и его фракций, общего белка и его фракций, диастазы, мочевины и креатинина, глюкозы.

- определение электролитного состава крови и мочи,

- ЭКГ,

- Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости,

- Обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей.

Лечебные:

Коррекция расстройств гемодинамики и дыхания осуществлялась с учетом сопутствующих патологий и нарушений водно-электролитного баланса, а также общепринятые мероприятия, направленные на разрешение ОКН консервативным путем. На выполнение всех этих мероприятий мы отводили в общей сложности около двух часов.

Следует отметить, что в настоящей работе нами анализируются результаты лечения больных ОКН, которым выполненное консервативное лечение по ликвидации кишечной непроходимости оказалось безуспешной.

При наличии перитонита производили: эвакуацию экссудата и санацию брюшной полости антисептическими растворами, новокаинизацию корня брыжейки тонкой кишки и дренирование брюшной полости.

При разлитом гнойном перитоните дренирование брюшной полости во всех случаях осуществлялось по разработанной в клинике методике (Ш.И. Каримов и соавт., 1991), при возможности также производили интубацию тонкого кишечника для декомпрессии.

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования и в зависимости от используемого метода лечения все больные ОКН были распределены на следующие 3 группы (табл. 2.5.).

В контрольную группу вошли 56 пациентов (I группа) получившие комплекс лечебных мероприятий, который включал в себя: общепринятую дооперационную подготовку, хирургическое устранение причины острой кишечной непроходимости и установку желудочного зонда для декомпрес-сии ЖКТ (из-за невозможности по ряду технических причин установить назоэнтеральный зонд), а также общепринятую послеоперационную коррекцию нарушений гомеостаза, парентеральное питание и антибакте-риальную терапию.

Таблица 2.5

Распределение больных в зависимости от метода лечения

Группы больных	Методы лечения	асб	%
I	Комплексное лечение больных ОКН с назогастральной интубацией для декомпрессии ЖКТ.	56	47,1
II	Комплексное лечение больных ОКН с активной интра- и послеоперационной ДК и КЛ (усовершенствованным способом ведения).	30	25,2
III	Комплексное лечение больных усовершенствованным способом ведения и ЭЗП сбалансированной питательной смесью «Perative».	33	27,7
Итого:	119	100,0

Первую часть основной группы составили 30 пациентов (II группа), которым в комплекс лечебных мероприятий проводимых во время операции, была дополнена интраоперационной активной декомпрессией кишечника (ДК) усовершенствованным нами двухканальным зондом (рац.предложение № 421). После активной ДК этот зонд удалялся и реинтубировали кишечник уже другим двухканальным (более тонким) силиконовым зондом, предложенный Каримовым Ш.И с соавт. (1985) и использованным в своей работе нашим сотрудником А.А. Асраровым (1986). Активная аспирация содержимого ЖКТ и КЛ осуществлялся разработанным способом ведения больных ОКН (рац.предложение № 422). Послеоперационное ведение этих больных особенно не отличалось от такового больных первой группы, за исключением активной ДК и КЛ по разработанному способу ведения больных ОКН в раннем послеоперационном периоде.

Во вторую часть основной группы вошли 33 больных (III группа), которым комплекс лечебных мероприятий, проводимых больным II группы, дополнялся еще ЭЗП сбалансированной питательной смесью «Perative».

Следует отметить, что интраоперационная тактика и послеоперационное ведение больных во всех группах включали мероприятия, направленные на лечение перитонита при его наличии.

2.2.1 Трансназальная интубация тонкой кишки, методика проведения интра- и послеоперационной декомпрессии кишечника, кишечного лаважа.

Для удаления из просвета ЖКТ токсичного содержимого, проведения внутрикишечной детоксикационной терапии, а также для воздействия на слизистую оболочку кишечника с целью восстановления ее барьерной и функциональной состоятельности мы проводили у больных II и III групп интраоперационную ДК.

Показаниями к интубации тонкой кишки при ОКН являлись:

· паретическое состояние тонкого кишечника;

· резекция кишечника или ушивание дефекта в ее стенке в условиях пареза или перитонита;

· повторное оперативное вмешательство по поводу спаечной кишечной непроходимости;

Для выполнения интраоперационной ДК нами усовершенствован назоэнтеральный зонд, предложенный профессором Н.Н. Каншиным в 1985 году (рац.предложения № 421) (рис. 2.2.).

Рис. 2.2. Строение зонда для интраоперационной ДК

Один канал этого зонда по бокам имел множество перфоративных отверстий на уровне желудка и кишечника, которые предназначались для аспирации содержимого ЖКТ. Через второй просвет зонда создавалось разряжение поступающим извне воздухом, что исключало присасывание слизистой кишечника к зонду. Попадание воздуха из одного канала в другой происходило через отверстия, расположенные на перегородочной стенке. Установленная длина зонда (180 см), необходимый диаметр (D-12мм) и наличие на конце зонда металлической оливы позволяла нам беспрепятственно интубировать всю тонкую кишку и осуществлять адекватную декомпрессию содержимого кишечника на всем ее протяжении до Баугиниевой заслонки.

1 - строение зонда,

2 - просвет зонда для аспирации,

3 - канал для проведения тестовой пробы и ЭЗП,

4 - разделительная перегородка зонда,

5 - олива.

6 -7 - 8 - 9 - боковые отверстия зонда для аспирации.

Рис. 2.3. Строение зонда для послеоперационной ДК, КЛ и ЭЗП предложенный Ш. И. Каримовым с соавт. (1985)

После активной аспирации содержимого кишечника (электроотсосом) и значительного его спадения, проводили интраоперационный кишечный лаваж. После аспирации лаважной жидкости с примесью кишечным содержимым, зонд извлекали и трансназально тем же способом устанавливали уже другой, более тонкий (D-8 мм) двухканальный силиконовый зонд, который предназначался у больных второй группы для ДК и КЛ в раннем послеоперационном периоде и дополнительно у больных третьей группы для ЭЗП (рис. 2.3).

Активный режим ДК подразумевал постоянное создание на конце зонда разрежения до 50 мм вод. ст. для активной эвакуации содержимого ЖКТ микроотсосом, предложенным в 1996 г. проф. Н.Н.Каншиным.



Рис. 2.4. Устройство и микроотсос для ДК Н. Н. Каншина (1996)

Кишечный лаваж (КЛ) начинали сразу же после операции путем введения 1500 мл солевого раствора, идентичного по своему электролитному составу химусу тонкой кишки, через малый просвет назоэнтерального зонда, с последующей ее аспирацией. В раннем послеоперационном периоде за сутки проводили 3-4 серии КЛ с активной аспирацией.

Для КЛ использовали солевой раствор идентичный и изоионичный химусу тонкого кишечника, предложенный К.С. Симоняном (1971) следующего электролитного состав (табл. 2.6).

Таблица 2.6

Электролитный состав солевого раствора

Состав	Количество, мг
Na +	220
K +	79
Ca ++	40
Cl -	420
Вода дистиллированная	До 1000

2.2.2 Оценка степени эндогенной интоксикации

Эффективность проводимого лечения оценивали в до- и послеоперационном периоде, путем изучения по стандартным методикам клинико-биохи-мических показателей крови и мочи, а также с помощью определения степени эндогенной интоксикации.

Для оценки степени эндотоксикоза при поступлении и в раннем послеоперационном периоде использовали следующие критерии (табл. 2.7)

Тактика лечения и объем инфузионной терапии и предоперационной подготовки зависели от фазы течения ОКН, которую определяли по классификации О. С. Кочнева (1984).

- I фаза - «илеусного крика». Продолжается от 2 до 12 часов (иногда до 14 часов). Происходит острое нарушение кишечного пассажа. В этот период доминирующим симптомом является боль и местные симптомы со стороны живота;

- II фаза - интоксикации (промежуточная, стадия кажущегося благополу-чия). Продолжается от 12 до 36 часов. Наблюдается нарушение внутристеночной кишечной гемоциркуляции. В этот период боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот вздут, часто асимметричен. Перистальтика кишечника ослабевает, звуковые феномены менее выражены, выслушивается «шум падающей капли». Полная задержка стула и газов. Появляются признаки обезвоживания организма;

- III фаза - перитонита (поздняя, терминальная стадия). Наступает через 36 часов после начала заболевания. Для этого периода характерны резкие функциональные расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается. Развивается перитонит.

Таблица 2.7

Степени тяжести эндогенной интоксикации

Показатели	Норма	Степень тяжести эндотоксикоза
		I	II	III
ЛИИ	1	4-6	6-8	выше 8
МСМ, г/л	0,3-0,7	0,8-1,5	1,5-2	выше 2
Мочевина, ммоль/л	3,3-8,8	8,8-12	12-16	выше 16

Фазы течения ОКН носят условный характер и при каждой ее форме имеют свои отличия (при странгуляционной КН I и II фазы начинаются практически одновременно). На основании вышеприведенных критериев все больные ретроспективно распределены по фазам течения ОКН, которые представлены в табл. 2.8.

Таблица 2.8

Распределение больных по фазам ОКН

Группы больных	Число больных по фазам течения ОКН	Всего
	I	II	III
I	15 (26,8%)	18 (32,1%)	23 (41,1%)	56 (100%)
II	8 (26,6%)	6 (20%)	16 (53,4%)	30 (100%)
III	7 (21,2%)	7 (21,2%)	19 (57,6%)	33 (100%)
Итого:	30 (25,2%)	31 (26,1%)	58 (48,7%)	119 (100%)

Как видно из данных табл.2.8., наибольшее число больных с первой фазой ОКН было в контрольной группе. Но во всех группах у большинства больных была третья фаза ОКН. Это указывает на то, что большинство наблюдаемых нами больных были в тяжелом состоянии с явлениями перитонита на фоне ОКН. Особенно много (57,6%) больных в тяжелом состоянии (III фаза ОКН) было в третьей группе.

2.2.3 Методика проведения периферической электроэнтерографии у больных острой кишечной непроходимостью

Наблюдение за состоянием двигательной активности ЖКТ у больных в раннем послеоперационном периоде проводилось с помощью динамического рентгенконтроля и методом периферической полиэлектроэнетрографии по Г.Д. Собакину (1995). Последний проводился аппаратом ЭГС-4м со встроенными в него специальными фильтрами, позволяющими записывать биоэлектрическую активность ЖКТ по четырем параметрам: желудок, проксимальный и дистальный отдел тонкой кишки, а также толстая кишка (рис. 2.5).

Исследование проводили несколько раз в день. Начинали с утра, натощак, в положении больного лежа на спине. Ладонная поверхность нижней трети правого предплечья и наружная поверхность нижней трети правой голени больного предварительно обрабатывались эфиром и спиртом. Положительный (синий) электрод фиксировали на правом предплечье, отрицательный (красный) - на наружной поверхности нижней трети правой голени. При таком расположении электродов достигалась максимально возможная амплитуда сигнала.

Рис. 2.5. Проведение периферической электроэнтерографии аппаратом ЭГС - 4м.

Запись электроэнтерограмм производили в течение 20 - 25 минут путем переключения тумблера. На запись с каждого участка ЖКТ отводили по 5-7 минут. Полученные кривые оценивали путем расчета средней величины амплитуды (АКср.) в мВ за 5 минут, а частоту (ЧКср.) - количеством зубцов за этот же промежуток времени.

В результате проведенных исследований у 20 практически здоровых лиц были получены следующие типы волн:

I тип, характерный для желудка: АКср. - 0,44±0,01мВ; ЧКср. - 3,03±0,11 в 1 мин. II тип, характерный для проксимального отдела тонкой кишки: - АКср. - 0,11±0,01мВ; ЧКср. - 3,35±0,1 в 1 мин. III тип, характерный для дистального отдела тонкой кишки: - АКср. - 0,09±0,01мВ; ЧКср. - 3,46±0,1 в 1 мин. IV тип, характерный для толстой кишки: - АКср. - 0,05±0,01мВ; ЧКср. - 2,45±0,1 в 1 мин.

Электроэнтерограммы больных ОКН сравнивали с таковыми у здоровых лиц (рис. 2.6).

В раннем послеоперационном периоде все больные получали интенсивную терапию, направленную на коррекцию нарушений гомеостаза, антибактериальную терапию. При этом, у больных I и II группы этого добивались лишь парентеральным введением лекарственных препаратов, а зонд функционировал в режиме декомпрессии. У больных же III группы, по мере восстановления перистальтики кишечника, комплексное лечение дополнялось ЭЗП сбалансированной полисубстратной питательной смесью «Perative».



(прокс. отдел)

(дист.отдел)

Рис. 2.6. Энтерограмма здоровых лиц

2.2.4 Методика проведения ЭЗП у больных ОКН

В качестве питательной смеси для ЭЗП мы использовали сбалансированную питательную смесь «Perative» (производство Ирландия), относящуюся к категории «полисубстратных» питательных смесей. На использование питательной смеси «Perative» для проведения ЭЗП получено разрешение Фармкомитета РУз (14 октября 2001 г, № 367).

ЭЗП питательной смесью «Perative» начинали по мере восстановления всасывательной функции ЖКТ, которую оценивали по результатам тестовой пробы. Сущность, которой заключалась в следующем: уже начиная со вторых суток раннего послеоперационного периода, больному в течение 1 часа проводили активную аспирацию содержимого кишечника через аспирационный просвет назоэнтерального зонда. После чего, через малый просвет зонда капельно (60 капель в минуту) вводили 100 мл питательной смеси. Создавали экспозицию на 30 минут. Затем проводили активную аспирацию в градуированный сосуд и полученный аспират подвергали качественному и количественному исследованию. Если результаты исследований (количественного и качественного состава) показывали, что 55% введенной жидкости аспирировалось, то тестовую пробу считали отрицательной, и зонд продолжал работать в режиме ДК и КЛ. Если аспирированная жидкость составляла менее 55%, то считали тестовую пробу положительной, и зонд работал в режиме ЭЗП.

ЭЗП начинали с прекращения активной аспирации из зонда и капельного введения (60 капель в минуту) через питательный канал зонда смеси «Perative». По истечению трех часов прекращали введение питательной смеси и проводили активную аспирацию в течении 10 минут. При количестве аспирируемого химуса до 25% от вводимого, ЭЗП продолжалось в таком же режиме. В первые сутки проведения ЭЗП количество введенного «Perative» составило 1 литр, в последующие - 2 литра в сутки. ЭЗП продолжалось до 5-6 суток послеоперационного периода.

Отличительной особенностью питательной смеси «Perative» от уже известных является ее относительно низкое осмотическое давление (осмолярность - 385 мосм/кг), способствующая ее хорошему всасыванию в кишечнике, при ее достаточно высокой калорийности (1000 мл смеси-1310 ккал). Смесь выпускается в удобных контейнерах объемом 237, 500 и 1000 мл.

При этом, «Perative» содержит: 20,5% белков, 25,4% жиров и 54,1% углеводов. Белки в ней представлены частично гидролизированным натрий казеинатом (64%), лактальбумином гидролизатом (27%) и L-аргинином (9%). Углеводы обеспечены мальтодекстрином и не содержат клейковины, лактозы. Жиры представлены фракционированным кокосовым маслом, маслом канола и кукурузы. В «Perative» в достаточном количестве содержится ряд витаминов и минералов, необходимых для жизнедеятельности (табл. 2.9).



Рис. 2.7. Проведение ЭЗП питательной смесью «Perative»

Как видно из данных табл. 2.9, питательная смесь «Perative» содержит все необходимые для жизнедеятельности человека ингредиенты.

Таблица 2.9

Витаминный и минеральный состав питательной смеси «Perative»

Состав смеси	Содержание в 100 мл (мг)	Минералы	Содержание в 100 мл (мг)
Витамин А - из них бета-каротин	139 85	Натрий	104
Витамин D	0,88	Калий	173
Витамин E	2,7	Хлорид	145
Витамин C	15	Кальций	87
Витамин B1	0,2	Фосфор	87
Витамин B2	0,23	Железо	1,6
Витамин B6	0,27	Магний	27
Витамин B12	0,41	Цинк	1,5
Витамин K	7	Йод	16 нг
Ниацин	2,2	Медь	180 нг
Фолиевая кислота	32	Селен	6,1 нг
Биотин	6	Марганец	0,44
Колин	52	Хром	10 нг
Пантотеновая кислота	1,1	Молибден	13 нг

2.2.5 Методы статистической обработки материала

Обработка полученных результатов проводилась по общепринятой методике составления вариационного ряда с вычислением средних величин (М) и интенсивного показателя (Р), ошибки среднего показателя (±m) с оценкой достоверности результатов.

Статистическая значимость полученных измерений при сравнении средних величин определялось по критерию (t) Стьюдента. За статистически значимые изменения принимали уровень достоверности Р<0,05.

Написание работы и художественное оформление осуществлялось с использованием персонального компьютера Pentium IV, при использовании программ Microsoft® Word XP и Microsoft® Excel XP, Microsoft® Access XP.

Глава 3. Результаты лечения больных острой кишечной непроходимостью с назогастральной интубацией для декомпрессии желудочно-кишечного тракта в комплексе лечебных мероприятий и причины неблагоприятных исходов хирургического лечения

Как показал проведенный обзор современной литературы, несмотря на достигнутые успехи в патогенезе ОКН, результаты ее лечения требуют поиска других, более оптимальных методов ее решения. Одним из ведущих факторов неудовлетворительных результатов лечения ОКН авторы отводят нарушению гомеостаза организма. И хотя, в послеоперационном периоде проводятся все попытки ее коррекции, сохраняющийся парез кишечника не позволяет достичь желаемого результата.

Исходя из этого, и пытаясь оценить роль ДК в лечении ОКН, мы проанализировали результаты лечения больных, у которых для декомпрессии ЖКТ был использован обычный назогастральный зонд в связи с невозможностью установить по ряду технических причин назоэнтерального зонда. С этой целью мы провели ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 56 (47%) больных ОКН, оперированных в хирургической клинике II ТашГосМИ, которые и составили I контрольную группу. Декомпрессия ЖКТ у этих пациентов осуществлялась с помощью назогастрального зонда.

Распределение больных контрольной группы по полу и возрасту представлено в таблице 3.1.

Как видно из данных таблицы 3.1, у больных контрольной группы ОКН наиболее чаще выявлялась в возрасте от 19 до 44 лет - 25 (44,6%) случаев. В 11 (19,6%) случаях ОКН диагностирована у лиц пожилого и старческого возраста. При этом, оперативные вмешательства чаще выполнялись у больных мужского пола.

Таблица 3.1

Распределение больных контрольной группы по полу и возрасту

Возраст больных	Мужчины	Женщины
	абс	%	абс	%
До 19 лет	3	5,4	2	3,6
19- 44 лет	18	32,1	7	12,5
45- 59 лет	10	17,9	5	8,9
60- 74 лет	5	8,9	6	10,7
Всего:	36	64,3	20	35,7

В ходе предоперационного обследования у больных этой группы был выявлен ряд сопутствующих заболеваний, среди которых превалировали заболевания сердечно-сосудистой системы, наблюдавшиеся у 15 (26,8%) пациентов (табл. 3.2.).

Таблица 3.2

Сопутствующая патология у больных контрольной группы

№	Нозологии	абс	%
1	Заболевания сердечно-сосудистой системы - из них с сердечной недостаточностью	15 2	26,8 3,6
2	Заболевания органов дыхания - из них с дыхательной недостаточностью	8 1	14,3 1,8
3	Заболевания печени - из них с печеночной недостаточностью	6 1	10,7 1,8
4	Заболевания почек - из них с почечной недостаточностью	7 -	12,5 -
5	Психические заболевания	2	3,6
Итого:	38	67,8

Следует отметить, что у ряда больных контрольной группы выявлялись два и более сопутствующих заболевания, которые требовали тщательной их коррекции как до операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

Основные причины, приведшие к развитию ОКН у больных контрольной группы приведены в табл. 3.3

Таблица 3.3

Причины приведшие к ОКН у больных контрольной группы

№	Причины ОКН	Абс	%
1	Смешанная кишечная непроходимость из них:	51,8	51,8
	- спаечная кишечная непроходимость	48,2	48,2
	- инвагинация	3,6	3,6
2	Странгуляционная кишечная непроходимость из них:	35,7	35,7
	- заворот кишечника	30,4	30,4
	- ущемленная грыжа	5,4	5,4
3	Обтурационная кишечная непроходимость из них:	12,5	12,5
	- инородными телами	3,6	3,6
	- желчными камнями	3,6	3,6
	- безоаром	5,4	5,4
Итого:	56	100,0

Как видно из данных таблицы 3.3, у больных контрольной группы чаще всего наблюдалась смешанная форма ОКН, отмеченная в 29 (51,8%) случаях. Это подтверждалось и данными литературы, указывающими на нарастающую частоту спаечной кишечной непроходимости в структуре причин ОКН. Всем этим пациентам, ранее были произведены различные операции на органах брюшной полости. При этом, у 11 (19,6%) из этих больных в анамнезе было два и более оперативных вмешательства.

Заслуживало особого внимания факт, что большинство больных ОКН этой группы, как и в других группах, обращались в стационар в сравнительно поздние сроки от начала заболевания (рис. 3.1.А и Б).

Рис. 3.1. Сроки госпитализации больных старше (А) и до (Б) 60 лет

Анализ причин поздней госпитализации больных показал, что эта тенденция в основном наблюдалась у лиц старше 60 лет, у которых клинические проявления заболевания были не столь выражены, как у пациентов более молодого возраста. Так, из 11 больных старше 60 лет в сроки более 1 суток от начала заболевания были госпитализированы 9 (81,8%), а из пациентов до 60 лет - 13 (28,8%).

Кроме того, анализ показал, что немаловажной причиной поздней госпитализации являются диагностические ошибки, допущенные на догоспитальном этапе. Так, из 56 пациентов контрольной группы 19 (34%) ранее обращались за врачебной помощью. Но при первичном обращении острая хирургическая патология у них либо исключалась, либо устанавливался диагноз «частичная кишечная непроходимость».

При клиническом осмотре больных контрольной группы было установлено, что у всех у них основной жалобой была боль (табл. 3.4).

Таблица 3.4

Клинические проявления ОКН в зависимости от возраста больного

Клинические проявления	Число больных до 60 лет	%	Число больных старше 60 лет	%
Боль в животе:	45	100,0	11	100,0
- схваткообразная	36	80,0	5	45,5
- постоянная	9	20,0	6	54,5
Тошнота	41	91,1	10	90,9
Рвота	34	75,6	6	54,5
Вздутие живота	37	82,2	8	72,7
Отсутствие стула и газов	35	77,8	10	90,9
Асимметрия живота	13	28,9	5	45,5

При одинаковой форме ОКН, у большинства (80%) больных молодого возраста боли носили схваткообразный характер, реже (20%) наблюдались тупые постоянные боли. У больных же пожилого и старшего возраста боли чаще были схваткообразными, а постоянные, тупые боли наблюдались несколько реже, соответственно у 5 (45,4%) и 6 (54,6%) больных.

Другими доминирующими симптомами у данного контингента больных были: тошнота, рвота, отсутствие отхождения газов и стула, вздутие и асимметрия живота.

При поступлении, после тщательного сбора жалоб, анамнеза, осмотра больных, у них были изучены некоторые показатели гемодинамики, а также результаты клинико-биохимических показателей крови (табл. 3.5).

Таблица 3.5

Показатели гемодинамики и лабораторных анализов крови при поступлении

Показатели	Величина
АД, мм рт.ст.:
- систолическое	125,01,7
- диастолическое	75,11,9
ЦВД, мм вод. ст.	15,01,6
Пульс, уд.в 1 мин	110,81,8
Нв, г/л	129,91,9
L	8,90,2
CОЭ, мм/час	19,00,5
Билирубин, мкмоль/л	29,00,7
Общий белок, г/л	59,11,0
АЛТ	0,650,03
АСТ	1,220,09
Креатинин, мг%	0,080,01
Мочевина, ммоль/л	12,20,3

Как видно из данных таблицы 3.5, у больных контрольной группы в среднем артериальное давление составляло: систолическое 125,0±1,7 мм рт. ст, диастолическое 75,1±1,9 мм рт. ст.. Обращала на себя внимание выраженная тахикардия (в среднем 110,8±1,8 удара в 1 мин). И хотя ЦВД составило в среднем 15,0±1,6 мм вод. ст., следует отметить, что в большинстве случаев оно было равно нулю. Данный усредненный показатель получен за счет превалирования больных с сердечно-сосудистой недостаточностью, у которых исходное ЦВД было высоким.

Эти показатели, а также данные клинико-биохимического исследования крови, свидетельствовали об исходно тяжелом состояния большинство больных ОКН.

Для объективной оценки тяжести состояния у пациентов контрольной группы изучалась степень эндотоксикоза. Так, при поступлении у 11 (19,6%) больных диагностирован I степени, у 26 (46,5%) - II степени и у 19 (33,9%) - III степени (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Степень тяжести эндотоксикоза у больных I группы

Тяжесть состояния больных зависела не только от вида кишечной непроходимости, но и от наличия у ряда больных сопутствующей патологии, а также от сроков госпитализации. Следует отметить, что для оценки состояния больных при поступлении и эффективности проводимого лечения мы, кроме изучения в динамике степени эндотоксикоза и клинико-биохимичес-ких показателей крови, определяли электролитный состав плазмы крови и мочи. При поступлении у больных I группы он был следующим (табл. 3.6).

Таблица 3.6

Электролитный состав крови и мочи у больных при поступлении

В плазме крови (в мкмоль\л)	В моче (в мкмоль\л)
Na+	K+	Na+	K+
129,5±1,9	3,6±0,2	130,0±1,8	64,1±1,5

Как видно из данных табл. 3.6, у больных контрольной группы отмечались все характерные для ОКН изменения со стороны электролитного состава крови и мочи, описанные в литературе.

Одним из объективных признаков в диагностике ОКН, по нашим наблюдениям, явилось обнаружение «чаш Клойбера» при рентгенологическом исследовании (рис. 3.1), которые выявлены у 46 (82%) больных. Отсутствие этого симптома у остальных больных, еще не означало, что у них нет ОКН.



Рис. 3.3. Рентгенограмма больного К. (наличие «чаш Клойбера»)

Как было указано выше, больным контрольной группы проводился необходимый 3-х этапный комплекс лечебных мероприятий, включавший:

1. В предоперационном периоде коррекцию водно-электролитного баланса, КЩС, расстройств гемодинамики и дыхания, функций жизненно важных органов с учетом сопутствующих заболеваний, а также мероприятия, направленные на ликвидацию ОКН консервативным путем продолжительностью около двух часов.

При неэффективности методов консервативного разрешения ОКН в указанные сроки производилось экстренное оперативное вмешательство.

2. Оперативное вмешательство, одной из цели которого являлось устранение причины, приведшей к ОКН. При наличии перитонита производили эвакуацию экссудата и санацию брюшной полости антисептическими растворами, новокаинизацию корня брыжейки тонкой кишки и дренирование брюшной полости. При разлитом перитоните выполняли дренирование брюшной полости по методике, разработанной в нашей клинике, для проведения перитонеального диализа в послеоперационном периоде.

Из-за ряда технических причин, описанных выше, декомпрессия ЖКТ этим больным осуществлена назогастральным зондом.

3. В послеоперационном периоде интенсивную инфузионную терапию, направленную на коррекцию расстройств гомеостаза, а также антибактериальную терапию с включением парентерального питания и декомпрессии ЖКТ, осуществлявшейся через назогастральный зонд. При наличии разлитого перитонита проводили лаваж брюшной полости.

После предоперационной подготовки больным I группы были выполнены нижеследующие оперативные вмешательства (табл. 3.7).

Таблица 3.7

Выполненные оперативные вмешательства

№	Виды оперативных вмешательств	абс	%
1	Рассечение спаек	29	51,8
2	Резекция кишечника с наложением межкишечного анастомоза	15	26,8
3	Разворот кишки	8	14,3
4	Энтеротомия, удаление препятствия	4	7,1
Итого:	56	100

Как видно из представленных данных таблицы 3.7, больным этой группы чаще всего производили рассечение спаек - в 29 (51,7%) случаях.

В связи с гангреной кишечника 15 (26,8%) больным контрольной группы была выполнена резекция кишечника с наложением межкишечного анастомоза по типу «бок в бок».

Следует отметить, что у 6 (9,1%) больных этой группы ОКН уже до операции осложнилась разлитым гнойным перитонитом. Ведение этих больных было стандартным, описанным в главе 2.

В раннем послеоперационном периоде состояние всех пациентов оставалось тяжелым, что объяснялось выраженной эндотоксимией, прогрессирующим парезом кишечника и объемом выполненного оперативного вмешательства.

На 1-е сутки после операции больные жаловались в основном на боли в области послеоперационной раны, затруднение дыхания, одышку, общую слабость, кроме того, у них наблюдались симптомы, связанные с послеоперационным парезом кишечника.

При этом, показатели гемодинамики изменялись следующим образом. В течении пяти суток после операции наблюдалась выраженная тахикардия, тенденция к ее нормализации наметилась лишь к 7-м суткам послеоперационного периода. ЦВД в течение первых трех суток после операции составляло в среднем 90±10,8 мм вод. ст. с последующим снижением до нормальных величин; колебания артериального давления были особо выражены в первые трое суток послеоперационного периода.

В первые трое суток в крови больных отмечалось снижение содержания Нв (в среднем до 104±6,3 г/л), лейкоцитоз, увеличивался уровень билирубина, АЛТ, АСТ соответственно в среднем 45,1±3,9 ммоль/л, 1,2 и 1,3. Тенденция к нормализации этих показателей была отмечена лишь на 7-е сутки послеоперационного периода. При этом на протяжении всего раннего послеоперационного периода наблюдалась гипо- и диспротеинемия (табл. 3.8).

Проведенная больным I группы назогастральная интубация в большинстве случаев не позволяла интраоперационно осуществить полноценную декомпрессию ЖКТ, особенно из нижних его отделов. Продолжающийся в послеоперационном периоде парез кишечника также затруднял пассивный отток содержимого через желудочный зонд, а все попытки активной аспирации из него, оказывались безуспешными из-за присасывания слизистой желудка к зонду. Отделяемое из ЖКТ в раннем послеоперационном периоде свидетельствовало о том, что все попытки пассивной и активной аспирации не давали желаемого эффекта (табл. 3.9).

Таблица 3.8

Показатели гемодинамики, общего и биохимического анализов крови

Показатели	Сутки после операции
	1-е	3-и	5-е	7-е
АД (в мм Hg)
- систолическое	105,0±1,5	108,0±1,4	110,0±1,5	120,0±1,5*
- диастолическое	65,5±1,3	66,2±1,3	70,1±1,6	73,1±1,6
ЦВД, мм вод. ст.	79,3±9,6	90,7±2,2	70,2±2,0*	59,9±4,6*
Пульс, уд. в мин	110,8±1,8	108,9±8,0	101,3±1,4	98,1±2,2
Нв, г/л	105,4±2,8	103,9±2,6	107,5±1,8	110,6±2,5
L	9,8±0,6	9,9±0,7	9,6±0,7	8,2±0,6
CОЭ, мм/ч	19,4±1,3	18,8±1,4	14,6±0,8*	11,7±0,9*
Билирубин, мкмоль/л	38,7±0,9	45,1±1,0*	27,6±0,8*	19,1±0,7*
Общий белок, г/л	51,7±0,7	52,8±0,8	54,4±0,6	57,7±0,7*
АЛТ	1,3±0,08	1,4±0,09	1,1±0,08*	0,8±0,06*
АСТ	1,3±0,09	1,3±0,09	1,0±0,07*	0,8±0,05*
Креатинин, мг%	0,10±0,01	0,11±0,001	0,10±0,004*	0,06±0,004*
Мочевина, ммоль/л	10,5±0,3	12,3±0,3*	9,1±0,7*	7,2±0,5*

Примечание: * - достоверно по сравнению с данными предыдущим днем (P<0,05)

Подтверждением стойкого пареза кишечника служили данные электроэнтерографий (табл. 3.10).

Таблица 3.9

Отделяемое по назогастральному зонду в раннем послеоперационном периоде

Сутки	1-е	2-е	3-е	4-е	5-е
Количество отделяемого	531,3±38,9	394,9±20,7*	302,0±20,4*	222,2±6,6*	114,3±3,5*
Примечание:	* - достоверно по сравнению с данными предыдущим днем (P<0,05)

Таблица 3.10

Показатели электроэнтерографии у больных I группы (М ± m)

Типы волн	1-е сутки	3-е сутки	5-е сутки	7-е сутки
I	АКср.	0,11±0,01	0,26±0,01*	0,35±0,01*	0,39±0,01*
	ЧКср.	1,12±0,09	1,65±0,10*	2,13±0,10*	2,91±0,11*
II	АКср.	0,02±0,001	0,04±0,001*	0,07±0,003*	0,10±0,006*
	ЧКср.	0,63±0,04	0,96±0,07*	1,83±0,13*	2,83±0,20*
III	АКср.	0,01±0,001	0,02±0,001*	0,04±0,002*	0,06±0,003*
	ЧКср.	0,73±0,03	1,39±0,07*	2,20±0,09*	3,36±0,21*
IV	АКср.	0,01±0,001	0,02±0,001*	0,03±0,001*	0,04±0,002*
	ЧКср.	0,05±0,003	0,3±0,015*	1,03±0,07*	2,02±0,09*
Примечание:	* - достоверно по сравнению с данными предыдущим днем (P<0,05)

Согласно им, появление активных перистальтических волн у больных I группы отмечено лишь на пятые сутки после операции, а перистальтические волны, приближенные к норме, выявлялись лишь на седьмые сутки после операции (рис. 3.4).

Рис. 3.4. Электроэнтерограмма больного С

Сохраняющийся парез кишечника, особенно в раннем послеоперационном периоде, у данного контингента больных, способствовал ухудшению общего состояния больных, а также усилению эндогенной интоксикации (табл. 3.11).

Таблица 3.11

Показатели эндотоксикоза в раннем послеоперационном периоде

Показатели	При поступл.	Сутки после операции
		1-е	3-и	5-е	7-е
ЛИИ	6,2±0,3	8,3±0,5*	4,4±0,4*	2,3±0,2*	1,3±0,1*
МСМ, г/л	1,4±0,1	1,8±0,2	1,5±0,04	1,2±0,05*	0,7±0,1*
Мочевина, ммоль/л	12,2±0,6	13,5±0,6	10,6±0,6*	9,1±0,4*	7,9±0,5
Примечание:	* - достоверно по сравнению с данными предыдущим днем (P<0,05)

Наличие выраженной эндотоксемии требовало проведения интенсивной детоксикационной терапии, которую осуществляли путем внутривенного введения различных электролитных растворов, белковых и безбелковых кровезаменителей (изотонический раствор, дисоль, ацесоль, гемодез, реополиглюкин и др.), гемодеза и средств для парентерального питания (в среднем до 3-4 литра в сутки). Однако, несмотря на это, улучшение общего состояния больных и показателей эндотоксикоза происходило значительно медленно.

Так, у больных I группы содержание мочевины в первые трое суток послеоперационного периода была приблизительно равно, таковому при поступлении и составляло в среднем 10,6±0,6 ммоль/л. Нормализация же этого показателя наступала лишь к 5-м суткам после операции. Аналогичные изменения происходили и с ЛИИ. Так, к 7-м суткам послеоперационного периода он в среднем составлял 1,3±0,1. Тенденция к нормализации МСМ наметилась лишь к 7-м суткам послеоперационного периода.

Необходимо отметить, что не всем больным можно было провести полноценную парентеральную детоксикацию. Так, у 5 пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы проведение детоксикаци, несмотря на проводимый форсированный диурез, обостряло явления сердечной недостаточности, которая и...