Сопоставимость этих групп подтверждают данные степени тяжести эндотоксикоза, которая при поступлении расценена нами у 5 (16,6%) как I степени, у 14 (46,7%) - II степени, у 11 (36,7%) - III степени, то есть она у больных I и II групп была практически идентичной (рис. 4.1).

Рис 4.1. Степень тяжести эндотоксикоза у больных II группы

Клинические проявления ОКН у больных анализируемой группы существенно не отличались от таковых больных контрольной группы и только течение заболевания во II группе было более тяжелым, чем в контрольной группе (см. табл. 2.8).

Анализ некоторых показателей гемодинамики, а также результатов клинико-биохимических исследований крови у больных II группы, выявил следующие изменения (табл. 4.4).

Как видно из данных таблицы 4.4, при поступлении у больных II группы наблюдались в основном схожие с показателями больных контрольной группы изменения крови. По сравнению с больными контрольной группы, у пациентов анализируемой группы АД было ниже в среднем на 5 мм.рт.ст., более выраженной была тахикардия (в среднем 102±11,8 удара в 1 минуту), ЦВД достигало 11±6,2 мм вод. ст., связанные, по нашему мнению, с большим числом во II группе больных с патологией ССС. представлены в табл. 4.4.

Таблица 4.4

Показатели гемодинамики и данные лабораторных исследований крови у больных II группы

Показатели	Величина
АД, мм.рт.ст.
- систолическое	120,0±1,3
- диастолическое	71,0±2,1
ЦВД, мм вод. ст.	11,0±0,9
Пульс, уд.в мин	102,0±3,3
Нв, г/л	134,0±5,0
L	10,4±0,9
СОЭ, мм/час	12,8±0,9
Билирубин, мкмоль/л	29,5±0,4
Общий белок, г/л	58,4±1,3
АЛТ	0,75±0,05
ACT	0,97±0,07
Креатинин, мг%	0,09±0,003
Мочевина, ммоль/л	9,9±0,8

Данные об электролитном составе плазмы крови и мочи у больных II группы при поступлении представлены в табл. 4.5.

Таблица 4.5

Электролитный состав крови и мочи у больных II группы

Показатели	плазма крови (в мкмоль/л)	Моча (в мкмоль/л)
	Na+	К+	Na+	К+
Величина	129,8±5,1	3,5±0,2	131,0±7,0	67,1±2,7

Как свидетельствуют данные таблицы 4.5, электролитный состав крови и мочи у больных II группы при поступлении в клинику был сопоставимым с таковым у больных контрольной группы.

Таким образом, при поступлении у больных обеих групп были приблизительно одинаковыми данные и клинико-биохимических исследований.

После проведения предоперационной подготовки все больные II группы подвергались оперативным вмешательствам (табл. 4.6).

Таблица 4.6.

Виды выполненных оперативных вмешательств у больных II группы

№	Виды вмешательств	абс	%
1	Рассечение спаек	60,0	60,0
2	Резекция кишечника с наложением межкишечного анастомоза	23,3	23,3
3	Разворот кишки	3,3	3,3
4	Энтеротомия, удаление инородного тела	10,0	10,0
5	Дезинвагинация	3,3	3,3
Всего	30	100,0

Следует отметить, что у 4 (13,3%) больных этой группы заболевание осложнилось разлитым гнойным перитонитом.

Число выполненных различных видов оперативных вмешательств в I и

во II группах были практически одинаковыми. В связи с увеличением доли спаечной кишечной непроходимости во II группе, отмечен больший удельный вес числа рассечении спаек. Резекции кишечника с наложением анастомоза по типу «бок в бок» в I группе было осуществлено у 15 (26,6%) больных, во II группе же у 7 (23,3%) больных. В то же время, число энтеротомий, который имеет практически аналогичный риск сложности, как и резекция кишечника, выполнен у больных II группы в 3(10%) случаях, в контрольной же группе таких вмешательств было 4 (5,4%).

Для проведения интраоперационной ДК у больных II группы, во время выполнения оперативного вмешательства (сразу после ревизии органов брюшной полости), производили интубацию тонкой кишки двухканальным полиэтиленовым зондом (D-12мм) (рац. предложение № 421) с подключением его к активной аспирации. Интубацию осуществляли во время операции путем проведения зонда через рот до выхода его в просвет желудка. Затем, манипулируя руками, осторожными нанизывающими движениями продвигали конец зонда в направлении к кишечнику и после его выхода на уровень Трейцевой связки, продолжали продвижение на протяжении всей тонкой кишки. Одновременно с помощью электроотсоса проводили активную аспирацию содержимого кишечника. Двухканальное строение и большой диаметр зонда (глава II) исключали присасывание его к слизистой кишечника. В результате этого удавалось освободить практически всю тонкую кишку от застойного содержимого.

Об эффективности интраоперационной ДК судили по спадению раздутых петель тонкой кишки, прекращению выделения застойного кишечного содержимого, изменению и нормализации окраски кишечника, восстановлению и улучшению пульсации сосудов, а порою и появлению слабой перистальтики кишечника. Адекватно выполненная интраоперационная ДК позволяла не только освободить ЖКТ от токсического содержимого, но и значительно уменьшить объем кишечника, открыв тем самым доступ во все участки брюшной полости для выполнения оперативного вмешательства.

Затем зонд извлекали и после выполнения основного этапа операции (устранения причины ОКН), трансназально устанавливали более тонкий (D-8 мм) двухканальный силиконовый зонд, который проводили в тонкую кишку тем же способом. В раннем послеоперационном периоде назоинтестинальный зонд находился в режиме активной ДК и КЛ, которые осуществлялись разработанным способом ведения больных ОКН (рац.предложение № 422).

Послеоперационное ведение больных II группы существенно не отличалось от такого больных контрольной группы, за исключением подключения назоэнтерального зонда к активной аспирации и проведения в раннем послеоперационном периоде 3-4 серий за сутки КЛ по методике, описанной во второй главе работы.

В раннем послеоперационном периоде общее состояние больных II группы оставалось тяжелым вследствии выраженности исходной интоксикации. Следует отметить, что в этом периоде, на фоне установленного назоэнтерального зонда, мы ни разу не слышали жалоб больных на одышку, сердцебиение, слабость, потливость, кроме жалоб на неприятные ощущения. Последние, как нам показалось, были связаны с качеством используемого материала, для изготовления зонда - силиконизированной резины, которая отличается термолабильностью, биологической инертностью и, в отличие от других материалов, при ее использовании в течение длительного времени не наблюдается пролежней. Медикаментозную стимуляцию кишечника начинали на следующий день после операции.

Наши наблюдения показали, что у больных II группы количество аспирированной жидкости во время активной интраоперационной ДК колебалось в довольно широких пределах - от 1100,0 до 1900,0 мл (без учета объема аспирированного газа) и в среднем составило 1533,0±64,5 мл. При этом выявлялась прямая корреляция между количеством отделяемого из кишечника во время операции и выраженностью клинической картины ОКН. Такая же закономерность наблюдалась и при активной послеоперационной ДК, особенно, если заболевание осложнялось распространенными формами перитонита (табл. 4.7).

Как видно из данных таблицы 4.7, у больных II группы в первые сутки после операции отделяемое из назоэнтерального зонда составило 709,7±73,4 мл, на вторые - 362,7±24,6 мл. На третьи сутки после операции количество отделяемого значительно уменьшилось и составило 161,9±16,1 мл на фоне улучшения общей клинической картины, перистальтика кишечника стойко восстанавливалась уже к концу третьих суток после операции. У больных же I группы, несмотря на меньший объем отделяемого по назогастральному зонду с первых же суток, длительность поступления продолжалась до 5 суток. При этом, как было описано в 3 главе, состояние больных оставалось без какой-либо динамики, а перистальтика кишечника восстанавливалась лишь на 5 сутки.

Таблица 4.7

Объем отделяемого из ЖКТ у больных I и II групп

Группы	и/о ДК ЖКТ	К-во отделяемого после операции (мл)
		1-е	2-е	3-и	4-е	5-е
1 группа	0	531,3± 47,6	394,9± 38,7*	399,0± 30,5	222,2±13,1*	114,3±8,5*
2 группа	1533,0± 64,5	709,7± 73,4*	362,7± 24,6*	161,9± 16,1*	117,5±7,3*	0

Примечание: * - достоверно по сравнению с данными предыдущего дня (P<0,05)

Существенные отличия наблюдались у больных с перитонитом, особенно с его распространенными формами. У них, несмотря на проводимую интраоперационную ДК, КЛ, в первые сутки после операции аспирировалось значительное количество отделяемого - 1250,0±260,0 мл. А уменьшение объема отделяемого наступала на 4 сутки послеоперационного периода.

Назоэнтеральный зонд удаляли лишь после подтверждения восстановления перистальтикики кишечника.

В результате активной интраоперационной ДК, а также продолжения ее в раннем послеоперационном периоде, сочетая с КЛ электролитным раствором, идентичным химусу тонкой кишки, течение патологического процесса у больных II группы существенно отличалось от такового больных контрольной группы. Так, если у больных контрольной группы, несмотря на проводимую жесткую стимуляцию кишечника, сохранялись явления пареза кишечника и эндотоксемии, то у больных II группы клиническая картина значительно отличалась. Уже на вторые сутки после операции у пациентов II группы язык становился влажным, живот только при наличии перитонита был умеренно вздут, а при его отсутствии симметричным, обычной формы, менее болезненным и участвовал в акте дыхания, при аускультации выслушивались единичные перистальтические шумы. На вторые-третьи сутки после операции, при благоприятном течении заболевания, на фоне улучшения общего состояния больных и значительного снижения интоксикации, появлялась стойкая перистальтики кишечника, начинали отходить газы, а у некоторых больных наблюдалось самостоятельное отхождение стула.

Для иллюстрации приводим данные электроэнтерографии больных II группы (табл. 4.8).

Таблица 4.8

Показатели электроэнтерографии у больных II группы

Типы волн	Сутки после операции
	1-е	3-и	5-е	7-е
I	АКср., мВ	0,18±0,01	0,32±0,01*	0,41±0,01*	0,44±0,01*
	ЧКср.	1,2±0,12	2,95±0,20*	3,00±0,15	3,10±0,13
II	АКср., мВ	0,06±0,01	0,09±0,01*	0,11±0,01	0,11±0,01
	ЧКср.	0,96±0,09	3,11±0,21*	3,33±0,21	3,83±0,11*
III	АКср., мВ	0,02±0,002	0,08±0,01*	0,09±0,01	0,09±0,01
	ЧКср.	0,63±0,06	3,19±0,22*	3,42±0,20	3,56±0,12
IV	АКср., мВ	0,01±0,001	0,04±0,003*	0,05±0,004*	0,05±0,005
	ЧКср.	0,15±0,01	2,13±0,12*	2,43±0,11	2,52±0,08
Примечание:	* - достоверно по сравнению с данными предыдущего дня (P<0,05)

Как видно из этих данных, уже на 3-4-е сутки после операции у этих больных регистрируются нормальные перистальтические волны, тогда как у больных контрольной группы они появляются» лишь на 6-7-е сутки после операции. Кроме того, во II группе отмечена тенденция к ранней нормализации показателей уровня эндогенной интоксикации (табл. 4.9).

Таблица 4.9

Уровень эндотоксикоза у больных II группы в послеоперационном периоде (М ± m)

Показатели	При поступл.	Сутки после операции
		1-е	3-и	5-е	7-е
ЛИИ	6,8±0,31	7,9±0,30*	2,1±0,24*	1,1±0,10*	1,1±0,11
МСМ, г/л	1,6±0,03	1,8±0,09*	0,9±0,09*	0,6±0,06*	0,6±0,05
Мочевина, ммоль/л	13,2±1,15	13,8±1,32	8,9±0,84*	7,2±0,71	7,1±0,79
Примечание:	* - достоверно по сравнению с данными предыдущего дня (P<0,05)

Как видно из данных таблицы 4.9, у больных этой группы показатели эндотоксикоза имели тенденцию к нормализации уже на 3-й сутки после операции: МСМ составила в среднем 0,9±0,09 г/л, содержание мочевины - 8,9±0,84 ммоль/л. При этом к 5-м суткам после операции эти показатели, как правило, у большинства больных нормализовались: ЛИИ составил 1,1±0,10, МСМ - 0,6±0,06 г/л и мочевина - 7,2±0,71 ммоль/л.

В снижении степени интоксикации в раннем послеоперационном периоде, а также более раннем, чем у больных контрольной группы, восстановлении двигательной активности кишечника, видимо, существенная роль принадлежала своевременно проведенной активной адекватной интра- и послеоперационной ДК в сочетании с КЛ. Хотя, наши исследования выявили лучшую коррекцию водно-электролитного баланса у данного контингента больных. Видимо этим мы обязаны ежедневно проводимым сериям КЛ электролитным раствором идентичным химусу тонкой кишки, при идентичной коррекции электролитов крови парентеральным путем.

В результате у больных II группы, в отличие от контроля, уменьшилось число ряда послеоперационных осложнений (табл.4.10).

Таблица 4.10

Виды осложнений, наблюдавшихся у больных II группы

№	Осложнения	абс	%
1	Несостоятельность швов	0	0
2	Продолжающийся перитонит	0	0
3	Эвентрация	0	0
4	Тонкокишечный свищ	1	3,3
5	Ранняя спаечная непроходимость	0	0
6	Пневмония	1	3,3
7	Острый инфаркт миокарда	2	6,7
8	Нагноение п/о раны	2	6,7
9	Осложнения, связанные с ребыванием катетера в вене	2	6,7
Всего	8	26,7

Как видно из данных таблицы 4.10, применение интраоперационной ДК и продолжение ее в раннем послеоперационном периоде в сочетании с КЛ существенно изменило структуру послеоперационных осложнений. Так не наблюдали такие осложнения, как ранняя спаечная кишечная непроходимость, несостоятельность швов, продолжающийся перитонит и эвентрация. В то же время, отмечено относительное сохранение числа таких осложнений, как тонкокишечный свищ - 1 (3,3%) случай. Увеличились такие осложнения как острый инфаркт миокарда - 2 (6,7) случая, и осложнения, связанные с длительным пребыванием катетера в вене до 2 (6,7%) случаев (тромбофлебиты вен).

Это, видимо, было связано с «перегрузкой» сосудистого русла в результате парентерального введения лекарственных препаратов для восполнения белковых и водно-электролитных потерь организма, развившихся как в дооперационном периоде, так и после проведения активной ДК и КЛ. Подтверждением их явились постоянно наблюдаемые в послеоперационном периоде гипо- и диспротеинемии. Это побудило нас изучить содержание белка в промывных водах при проведении серийного КЛ.

Как показали исследования, после проведения каждой серии кишечного лаважа (вместе с промывными водами) организм больного через кишечник терял от 0,033 до 0,066‰ белка. Восполнить эти потери с помощью парентерального питания не представлялось возможным. Если добавить к этому необходимость восполнения ежедневных энергетических потребностей организма, при отсутствии орального питания до восстановления всех функций кишечника, то становится очевидным, насколько сильно выражены метаболические нарушения, не говоря уже о недостаточности проводимого парентерального питания для обеспечения потребностей организма в пластических материалах.

Это побудило нас провести хотя бы простейшие исследования в этом направлении: определить баланс воды, электролитов и белка, выявить соотношение потерь организма и степени их компенсации, что помогло бы точнее определить степень нарушений метаболических процессов в организме и уровень его восполнения у данного контингента больных.

Следуя поставленной задаче подсчеты проводились с определением неучтенных потерь жидкости организмом, которые составляли: через дыхательные пути - до 600 мл, кожные покровы - до 1000 мл. Конечно, мы отдаем себе отчет в том, что при повышении температуры тела больного в летний период или по ряду других причин эти показатели могут изменяться в сторону увеличения или уменьшения.

Динамика потерь воды и пути их компенсации у больных II группы в раннем послеоперационном периоде представлены в таблице 4.11

Как видно из данных этой таблицы в 1-е, 3-и сутки после операции потери воды составили значительное количество (около 6 литров) и восполнить эти потери парентеральным путем нам не удалось. Так, в первые 3-е суток после операции выявлялся отрицательный баланс, что указывало на большой дефицит воды.

Таблица 4.11

Динамика потерь воды и их компенсация у больных II группы

	Показатели	Сутки после операции
		1-е	3-и	5-е	7-е
Потери (в мл)	Неучтенные	1600	1600	1600	1600
	По зонду	710±50	162±15*	0	0
	Моча	2600±76	3150±83*	2420±92*	1550±169*
	Стул	0	300±22*	430±15*	490±27
	Итого:	4909,7	5211,9	4450,0	3640,0
Компенсация (в мл)	Парентерально	3960±126	4160±132	3160±157*	2410±210*
	При КЛ дефицит	0	420±39*	0	0
	Орально	0	360±28*	1650±121*	2650±102*
	Итого:	3960,0	4520,0	4810,0	5060
Баланс	- 949,0	- 691,9	+ 360,0	+1420,0
Примечание:	* - достоверно по сравнению с данными предыдущего дня (P<0,05)

Только на 5-е сутки после операции нам удалось компенсировать потери воды (+360), с последующей ее полной компенсацией и положительным балансом на 7-е сутки после операции (+1420,0).

Обращало на себя внимание дефицит воды во время проведения КЛ. Это свидетельствовало о том, что по мере восстановления двигательной активности кишечника восстанавливались и другие его функции, в данном случае - всасывательная. Уже на 3-й сутки после операции появилась возможность подключения энтерального пути для коррекции.

Определение потерь электролитов в плазме крови и в моче, а также в промывных водах при КЛ, выявило аналогичную закономерность. Положительный баланс соотношения потерь к компенсации К+ и Na+ достигался только на 5-е сутки после операции.

Следует сказать о качественных изменениях промывных вод при проведении КЛ изотоническим раствором, идентичным химусу тонкой кишки. И на 3-й сутки после операции в них обнаруживалось значительное уменьшение содержания К+ и Na+. Это, так же можно было объяснить подключением наиболее физиологичного - энтерального пути коррекции самим организмом.

Содержание электролитов в плазме крови, начиная с 3-х суток после операции стало увеличиваться, хотя нормализация его наблюдалась лишь на 7-е сутки (табл. 4.12).

Таблица 4.12

Динамика электролитного состава крови у больных II группы

Электролиты	Сутки после операции
	1-е	3-и	5-е	7-е
Na+ (мкмоль/л)	122,7±1,3	118,6±5,1	126,4±1,0	124,0±1,5
К+ (мкмоль/л)	3,4±0,2	3,1±0,1	3,4±0,1*	3,5±0,2
Примечание:	* - достоверно по сравнению с данными предыдущего дня (P<0,05)

Как видно из данных таблицы 4.12, у больных II группы в послеоперационном периоде происходили более выраженные изменения электролитного состава крови, чем у больных контрольной группы. Так, если к 3-м суткам после операции у пациентов II группы уровень К+ составлял в среднем 3,1±0,1 мкмоль/л, то уже к 5-м суткам он повышался до 3,4±0,1 мкмоль\л, тогда как в контрольной группе аналогичный показатель составлял 3,2±0,35 мкмоль/л, с тенденцией к дальнейшему медленному повышению.

Заслуживала особого внимания динамика потерь белка и пути ее компенсации (табл. 4.13).

Как показали наши исследования, у больных II группы имел место более выраженный белковый дисбаланс. Этим, возможно, и объясняется тот факт, что, несмотря на уменьшение степени эндотоксемии и снижения в послеоперационном периоде внутрикишечного давления, наблюдается такое грозное осложнение, как тонкокишечный свищ, что требовало повторного оперативного вмешательства. При этом у большинства больных этой группы уровень общего белка в крови оставался очень низким, несмотря на парентеральное введение белковых препаратов (табл. 4.14).

Таблица 4.13

Динамика потерь белка и их компенсация у больных II группы (M±m)

Показатели	Сутки после операции
	1-е	3-й	5-е	7-е
Потери	31,7±2,2	29,4±2,3	5,7±0,5*	1,7±0,1*
Компенсация	парентерально	22,50,5	22,50,4	22,50,5	0
	орально	0	0	0	1,8±0,1
	Итого:	22,50,5	22,50,4	22,50,5	1,8±0,1*
Баланс	-9,2	-6,9	+16,8	+0,1
Примечание:	* - достоверно по сравнению с данными предыдущего дня (P<0,05)

Таблица 4.14

Динамика белкового состава крови у больных II группы (М ±m)

Белки плазмы крови	Сутки после операции
	1-е	3-й	5-е	7-е
Общий	52,6±1,1	50,3±0,7	50,6±2,4	55,8±1,1*
1-глобулин	5,0±0,3	5,8±0,3	5,4±0,3	4,9±0,3
2-глобулин	11,6±0,3	14,3±0,5*	12,8±0,4	10,8±0,3
-глобулин	20,7±0,6	24,1±0,6	19,7±1,2	16,8±1,1*
-глобулин	29,5±1,4	33,2±0,9	30,5±1,2	24,5±1,6*
Примечание:	* - достоверно по сравнению с данными предыдущего дня (P<0,05)

В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больной П., 45 лет, (ист. бол №1232). Поступил в клинику с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту, вздутие живота, отсутствие отхождения газов и стула, общую слабость. Из анамнеза выяснено, что в 1998 году больному была произведена резекция 2/3 желудка по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и в 1999 году - грыжесечение по поводу послеоперационной вентральной грыжи. С начала настоящего заболевания прошло 37 часов. Больному установлен диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость.

После проведения предоперационной подготовки больному произведено экстренное оперативное вмешательство - ревизия органов брюшной полости, рассечение спаек. Интраоперационно во время ревизии органов брюшной полости обнаружены резко раздутые петли тонкой кишки. На расстоянии 30 см от Баугиниевой заслонки имелись плоскостные, тяжистые спайки нарушающие пассаж по ЖКТ. Спайки рассечены, кишечник признан жизнеспособным. Интраоперационно проведена активная ДК разработанным нами способом - эвакуировано до 3 л кишечного содержимого со зловонным запахом В. Coli, после чего установлен также двухканальный зонд из силиконизированной резины для активной ДК и КЛ в раннем послеоперационном периоде. Операционная рана зашита наглухо. Количество отделяемого по зонду в первые сутки после операции составило 1350 мл, во 2-е - 540 мл, 3-и - 98 мл.

Для компенсации водно-электролитных и белковых потерь проводилась интенсивная инфузионная терапия и парентеральное питание: ежедневно в течение четверых вводилось в среднем до 4 л растворов, в том числе белковых препаратов. Появление перистальтики отмечено на 3-и сутки после операции. При этом показатели эндогенной интоксикации имели тенденцию к нормализации уже на 3-и сутки, восстановление двигательной активности кишечника наблюдались на 4-е сутки, после чего назоэнтеральный зонд был удален. Больной был выписан на 8-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Приведенный случай свидетельствует о положительной роли разработанных нами методов ДК и КЛ, хотя для достижения эффективности лечения потребовалась качественная парентеральная коррекция, которая у этого больного протекала без отрицательных сдвигов гемодинамики.

В то же время, у двоих (3,3%) больных этой группы из-за возникшего на 4-е сутки после операции острого инфаркта миокарда наблюдался летальный исход. По нашему мнению, причиной этого либо явилась перегрузка правых отделов сердца парентерально вводимыми препаратами, либо нарушение водного баланса в этот период, что способствовал сгущению крови с вытекающими отсюда последствиями.

В заключение хотелось бы подчеркнуть важную роль активной ДК в сочетании с КЛ, осуществляемых как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде. Благодаря этому, как показали наши исследования, намного раньше, чем в контрольной группе, снижался уровень эндотоксемии и появлялась двигательная активность кишечника (уже на 3-и сутки после операции).

Как показали проведенные нами исследования, применение активной интраоперационной ДК, а также продолжение ее в раннем послеоперационном периоде в сочетании с КЛ электролитным раствором, идентичным химусу тонкого кишечника, существенно облегчает течение патологического процесса. Эти мероприятия не только способствовали улучшению результатов лечения (снизилось число осложнений с 33,9% до 26,6%, а летальности с 10,7% до 6,6%), но и создали условия для подключения к комплексному лечению данного контингента больных наиболее физиологичного пути коррекции метаболических нарушений организма - ЭЗП полисубстратными питательными смесями, выбор которых сегодня велик.

Предметом дальнейших наших исследований явилось определение роли ЭЗП полисубстратными питательными смесями в комплексном лечении больных ОКН.

Глава 5. Роль энтерального зондового питания питательной смесью «Perative» в коррекции метаболических нарушений организма у больных с острой кишечной непроходимостью и сравнительная оценка с предыдущими группами

Анализ результатов лечения больных II группы, которым комплекс лечебных мероприятий был дополнен активной интра- и послеоперационной ДК в сочетании с КЛ, показал, что они способствовали освобождению ЖКТ от значительного количества токсических веществ как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде, снижению внутрикишечного давления (ВКД) и эндогенной интоксикации, существенной коррекции водно-электролитного баланса, а также более раннему восстановлению двигательной активности кишечника.

Все это вместе взятое способствовало более ранней активизации больных, уменьшению числа послеоперационных осложнений (с 33,9 до 26,6%) и летальности (с 10,7 до 6,6%). Однако, применение интраоперационной ДК и ее продолжение в послеоперационном периоде в сочетании с КЛ существенно изменили структуру послеоперационных осложнений. Так, не наблюдались такие осложнения как ранняя спаечная непроходимость, продолжающийся перитонит и эвентрация.

В то же время, как показали проведенные наши исследования у больных II группы, дополнение комплексного лечения вышеуказанными мероприятиями не предотвращало прогрессирование питательной недостаточности, значительно нарушался белковый и электролитный баланс, о чем свидетельствовали наблюдаемые у большинства больных этой группы гипо- и диспротеинемия, гипонатриемия и гипокалиемия. Все попытки их дополнительной коррекции введением белковых препаратов и средств для парентерального питания, приводили к резким гемодинамическим нарушениям, являющимися в некоторых случаях причиной осложнений со стороны ССС, повышению риска возникновения тромбоэмболических осложнений, а также аллергическим реакциям, не говоря уже об экономической невыгодности расширения показаний к ПП.

На этом фоне осуществление активной адекватной ДК и КЛ в раннем послеоперационном периоде способствовало повышению биоэлектрической активности органов ЖКТ, раннему восстановлению не только двигательной, но и всасывательной функций кишечника. Все это, а также возможность ранней активизации больных, несмотря на наличии гипо- и диспротеинемии, натолкнуло нас на мысль использовать для коррекции метаболических нарушений организма и улучшения результатов лечения больных ОКН, дополнительно к парентеральному, энтеральный путь введения сбалансированных питательных смесей, одной из которых являлся «Perative».

В соответствие с поставленными задачами исследования, а также для выяснения роли энтерального зондового питания (ЭЗП) в комплексном лечении, 33 больным III группы, оперированным в клинике, комплексное лечение было дополнено ЭЗП питательной смесью «Perative» в раннем послеоперационном периоде.

Распределение этих больных по полу и возрасту представлено в таблице 5.1.

Данные этой таблицы свидетельствуют об отсутствии каких-либо существенных половых различий в сравниваемых трех группах. В то же время, в III группе было сравнительно больше больных старше 60 лет, больше чем в двух предыдущих группах. Естественно, что у большинства больных III группы имелось ряд сопутствующих заболеваний, которые чаще, чем у больных двух предыдущих групп, осложнялись недостаточностью функции какой-либо системы или органа (табл. 5.2).

Таблица 5.1

Распределение III группы больных по полу и возрасту

Возраст	Мужчины	Женщины
	абс	%	абс	%
До 19 лет	0	0	0	0
19- 44 лет	12	36,4	6	18,2
45- 59 лет	4	12,1	2	6,1
60- 74 лет	3	9,1	6	18,2
Итого:	19	57,6	14	42,4

Таблица 5.2

Сопутствующая патология у больных III группы

№	Нозологии	абс	%
1	Заболевания сердечно-сосудистой системы - из них с сердечной недостаточностью	11	33,3
		4	12,1
2	Заболевания органов дыхания - из них с дыхательной недостаточностью	5	15,2
		1	3,0
3	Заболевания печени - из них с печеночной недостаточностью	3	9,1
		1	3,0
4	Заболевания почек - из них с почечной недостаточностью	5	15,2
		1	3,0
5	Психические заболевания	1	3,0
Итого:	25	75,8

Так, сердечно-сосудистая недостаточность наблюдалась у 4 (12,1%) больных анализируемой группы, тогда как в I группе ею страдали 2(3,5%), а во II - 2 (6,7%) пациентов. У больных III группы чаще, чем в предыдущих группах, наблюдались явления дыхательной, печеночной, почечной недостаточности (соответственно по 3,0% в каждом случае).

Основными причинами ОКН у больных III группы, так же как и у больных I и II групп, была спаечная кишечная непроходимость, наблюдавшаяся у 23 (69,8%) больных изучаемой группы (табл.5.3). Эти данные подтверждают литературные, свидетельствующие о нарастающей частоте спаечной кишечной непроходимости в структуре ОКН.

Больные III группы, как и больные контрольной, были госпитализированы в стационар в поздние сроки от начала заболевания.

Таблица 5.3

Причины, приведшие к ОКН у больных III группы

№	Причины ОКН	абс	%
1	Смешанная кишечная непроходимость из них: - спаечная кишечная непроходимость - инвагинация	23	69,7
		23	69,7
		0	0
2	Странгуляционная кишечная непроходимость из них: - заворот кишечника - узлообразование	8	24,2
		5	15,2
		3	9,1
3	Обтурационная кишечная непроходимость из них: - желчными камнями - безоаром	2	6,1
		1	3,0
		1	3,0
Итого:	33	100

Анализ причины ОКН показал, что данная тенденция, как и у больных контрольной группы, в основном касалось больных старше 60 лет, у которых клинические проявления заболевания были не столь выражены, как у пациентов более молодого возраста. Так, из 9 больных старше 60 лет, в сроки более 1 суток от начала заболевания были госпитализированы 8 (88,6%) больных, а из пациентов до 60 лет - 7 (29,2%).

Это все отражало на фазах развития острой кишечной непроходимости. Так 3 фаза ОКН выявлена у 19 (57,6%) больных III группы (см. табл. 2.8).

Клинико-биохимические исследования крови при поступление у больных III группы выявили ряд изменений (табл.5.4), схожих с изменениями крови при поступлении у больных контрольной группы. В то же время, ряд клинико-биохимических показателей крови у больных анализируемой группы в прогностическом отношении были гораздо хуже, чем у больных двух предыдущих групп. Так, если уровень общего белка в крови, у больных в среднем составлял 56,3±6,2 г/л, то у пациентов I и II групп он был в среднем равен 59,6±5,3 г/л и 58,4±5,8 г/л соответственно.

Содержание мочевины у больных I, II и III групп в среднем соответственно составляло 12,2±2,2; 9,2±1,2; 9,9±1,9 ммоль/л.

Таблица 5.4.

Показатели гемодинамики и лабораторных анализов крови у больных III группы

Показатели	Величина
АД, мм рт.ст.:
- систолическое	110±2,9
- диастолическое	69±0,5
ЦВД,в мм вод. ст.	10±0,1
Пульс, уд. в 1 мин	110±1,0
Нв, ( г/л)	138±0,8
L	10,9±0,1
CОЭ, мм/ч	11,7±0,1
Билирубин, мкмоль/л	29,1±0,3
Общий белок, г/л	56,3±0,5
АЛТ	0,96±0,01
АСТ	0,96±0,01
Креатинин, мг%	0,1±0,01
Мочевина, ммоль/л	12,2±0,8

Степень тяжести состояния больных III группы, как и в предыдущих группах была обусловлена не только ОКН, но и поздними сроками поступления больных в стационар.

Как видно из рис. 5.1, ни у одного больного этой группы не было эндотоксикоза I степени тяжести, что свидетельствовало об исходно тяжелом их состоянии. Эндотоксикоз II степени отмечен у 21 (63,5%), III степени - у 12 (36,5%) пациентов.

Рис. 5.1. Степени тяжести эндотоксикоза у больных III группы

Показатели электролитного состава крови и мочи у больных III группы приведены в таблице 5.5.

Таблица 5.5

Показатели электролитного состава крови и мочи у больных

III группы (М ± m)

Показатели	В крови (в мкмоль/л)	В моче (в мкмоль/л)
	Na+	K+	Na+	K+
Величина	125,5±6,6	3,4±0,29	134 ±8,7	69,2±3,0

Как видно из данных этой таблицы, у больных III группы в момент поступления имели место значительные отличия электролитного состава плазмы крови и мочи от такового у больных предыдущих групп. Так, уровень К+ в крови при поступлении у больных I группы составлял в среднем 3,6±0,22, II группы - 3,5±0,26, а у больных III группы - 3,4±0,29 мкмоль/л.

Все это свидетельствовало о более выраженных нарушениях гомеостаза у больных III группы, то есть о более исходно тяжелом, по сравнению с больными предыдущих групп, состоянии пациентов.

Хирургические вмешательства, выполненные больным III группы, представлены в таблице 5.6

Таблица 5.6

Виды выполненных оперативных вмешательств у больных III группы

№	Виды вмешательств	абс	%
1	Рассечение спаек	20	60,6
2	Резекция кишечника с наложением межкишечного анастомоза	8	24,2
3	Разворот кишки	3	9,1
4	Энтеротомия, удаление инородного тела	2	6,1
5	Дезинвагинация	0	0
Всего	33	100,0

Как видно из таблицы, наиболее частым видом операции было рассечение спаек - 20 (60,6%) случаях, как и в предыдущих группах. При этом в 8 (24,2%) случаях больным III группы произведена резекция кишечника с наложением межкишечного анастомоза по типу «бок в бок», что приблизительно соответствовало числу таких же операций, выполненных у больных предыдущих групп.

Необходимо отметить, что в III группе у 5 (15,2%) больных ОКН осложнилась разлитым серозно-гнойным перитонитом, что не только отягощало течение заболевания, но и требовало выполнения дополнительных лечебных мероприятий, описанных во II главе.

Учитывая положительную роль декомпрессии ЖКТ, во время операции больным III группы, так же как и больным II группы, была проведена активная ДК с использованием разработанного двухканального полихлорвинилового назоэнтерального зонда.

После активной декомпрессии ЖКТ этот зонд заменялся на, более тонкий из силиконизированной резины для проведения в раннем послеоперационном периоде активной ДК в сочетании с КЛ. Кроме того, через этот зонд по показаниям осуществлялось ЭЗП. На данный способ ведения больных ОКН получено удостоверение на рац. предложение №422. Показаниями к проведению ЭЗП служили положительные результаты тестовой пробы.

Применение активной интраоперационной ДК, а также продолжение ее в послеоперационном периоде в сочетании с КЛ, способствовали, как и у больных II группы, более ранней нормализации показателей степени эндогенной интоксикации таблице 5.7.

Таблица 5.7

Степень тяжести эндотоксикоза у больных III группы (М±m)

Показа- тели	При поступлении	Сутки после операции
		1-е	3-и	5-е	7-е
ЛИИ	8,8±0,66	5,4±0,54*	2,2±0,13*	1,1±0,09	1,04±0,09
МСМ	1,9±0,05	1,5±0,06*	1,02±0,10*	0,66±0,05*	0,59±0,06
Мочевина	16,8±1,18	13,6±1,3	8,6±0,86*	7,1±0,57	7,0±0,25
Примечание:	* - достоверно по сравнению с данными предыдущего дня наблюдения (P<0,05)

Результаты тестовых проб, проведенных в первые сутки после операции у больных III группы, свидетельствовали о значительных нарушениях всасывательной и переваривающей функций кишечника. Очевидно, что в этих условиях энтеральный путь введения питательных веществ был блокирован и зонд использовался только в режиме активной декомпрессии и КЛ. Последний проводили так же, как и у больных II группы. В этот период коррекция нарушений гомеостаза проводилась парентеральным введением лекарственных препаратов.

На 2-3-и сутки после операции в результате проводимого комплексного лечения наметилась тенденция к нормализации показателей эндотоксикоза (табл. 5.8). Кроме того, к этому сроку появились стойкие перистальтические волны, подтвержденные результатами электроэнтерографии. Динамика отде-ляемого по назоэнтеральному зонду оказалось практически одинаковым как у больных II группы (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Объем отделяемого из ЖКТ в послеоперационном периоде в сравнительном аспекте у больных 1, 2 и 3 групп

Результаты тестовой пробы, проведенной на 3-и сутки после операции, свидетельствовали о восстановлении всасывательной функции кишечника, что позволяло применение ЭЗП. Его начинали на 3-и сутки после операции, а проведенная активная ДК в сочетании с КЛ являлась этапом подготовки кишечника для энтерального введения питательной смеси.

Подтверждением восстановления функциональной активности кишечника также служили, результаты повторных тестовых проб. К 3 - суткам после операции усвоение до 60% питательной смеси наблюдалось у большинства больных - у 28 (84,8%) - III группы.

В качестве питательной смеси для ЭЗП мы использовали полную полисубстратную сбалансированную питательную смесь «Perative», относящуюся к группе «элементных» смесей.

Отличительной особенностью этой смеси от всех известных смесей является ее относительно низкая осмолярность (385 мосм/кг) при достаточной высокой калорийности (1000 мл смеси имеет калорийность 1310 ккал). При этом она содержит белков 20,5%, жиров 25,4%, углеводов 54,1%. Кроме того, в состав этой смеси входят все необходимые для жизнедеятельности микроэлемент витамины. Более полный состав препарата представлен во II главе диссертации.

Как показали результаты электроэнтерографии, у больных III группы, биопотенциалы двигательной активности ЖКТ, видимо под воздействием проводимого ЭЗП, начинала возрастать и уже к 5-м суткам после операции приблизились к нормальным значениям (табл. 5.8.). Поэтому можно предположить, что энтерально вводимая питательная смесь, кроме уже перечисленных достоинств, являясь наиболее физиологичным раздражителем, стимулирует моторно-эвакуаторную деятельность ЖКТ, тем самым препятствуя застойным явлениям в нем.

Таблица 5.8

Результаты электроэнтерографии у больных III группы

Типы волн	1 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки
I тип	АКср., мВ	0,18±0,01	0,39±0,01*	0,43±0,01*	0,44±0,01
	ЧКср.	1,1±0,09	2,96±0,17*	3,1±0,15	3,10±0,10
II тип	АКср., мВ	0,05±0,004	0,1±0,01*	0,11±0,01	0,11±0,01
	ЧКср.	0,86±0,06	3,13±0,18*	3,38±0,20	3,85±0,18
III тип	АКср., мВ	0,03±0,01	0,09±0,01*	0,09±0,01	0,09±0,01
	ЧКср.	0,73±0,08	3,2±0,16*	3,52±0,14	3,56±0,12
IV тип	АКср., мВ	0,01±0,001	0,05±0,004	0,05±0,004	0,05±0,01
	ЧКср.	0,15±0,10	2,23±0,21*	2,43±0,11	2,52±0,10
Примечание:	* - достоверно по сравнению с данными предыдущего дня наблюдения (P<0,05)

В дальнейшем на фоне проведения ЭЗП сбалансированной питательной смесью «Perative» у больных III группы каких-либо резких гемодинамических сдвигов мы не наблюдали.

При благоприятном течении заболевании у 24 (72,7%) пациентов III группы уже к исходу 5-х суток после операции на фоне стабильных гемодинамических показателей и нормализации лабораторных данных мы прекращали ЭЗП питательной смесью «Perative», удаляли назоэнтеральный зонд и переводили больных на оральное питание. У остальных 9 (27,3%) пациентов, состояние оставалось тяжелыми из-за травматичности перенесенной операции или прогрессирования сопутствующих заболеваний, ЭЗП продолжали. Прекращали его к концу 7-8-х суток после операции, когда изучаемые показатели приближались к нормальным значениям и больные переводились на оральное питание. Уменьшение диаметра назоэнтерального зонда (8 мм), его термолабильность значительно ослабляли неприятные ощущения больных. У данного контингента больных каких-либо осложнений, связанных с длительным пребыванием зонда (в течение 7-8-и суток после операции) или с энтеральным введением питательной смеси «Perative», кроме определенных неудобств, мы не наблюдали.

Учитывая, что у больных предыдущей группы мы подробно разбирали потери и их компенсации в раннем послеоперационном периоде, а также баланс по отношению к воде, электролитам и белку, в данной главе мы решили ограничиться анализом лишь баланса трех этих ингредиентов, так как величина их потерь у больных всех трех групп существенно не отличались, а их компенсация дополнялось только ЭЗП (табл. 5.9).

Как видно из данных этой таблицы, компенсация потерь воды лишь в первые сутки после операции была неадекватной в результате потерь ее организмом. В дальнейшем, в отличие от больных II группы, после дополнения комплексного лечения ЭЗП питательной смесью «Perative» (начиная с 3-х суток после операции), баланс воды был положительным. Так, на 5-е сутки после операции он составил +1325,0 мл, а на 7-е - +1850,0 мл.

Таблица 5.9

Баланс воды, электролитов и белка у больных III группы

	Сутки после операции
	1-е	3-и	5-е	7-е
Вода, мл	-1430,0	+420,0	+1325,0	+1850,0

Подобные документы

• Возможности внекишечной декомпрессии брюшной полости при острой кишечной непроходимости

  Физические свойства фасциально-апоневротических структур передней брюшной стенки. Способы хирургической коррекции повышенного внутрибрюшного давления в эксперименте, его выбор и обоснование. Результаты данного лечения больных кишечной непроходимостью.
  
  диссертация [455,9 K], добавлен 12.04.2012
  

• Роль перенесенной кишечной инфекции в формировании хронической гастроэнтерологической патологии у детей

  Понятие острой кишечной инфекции, ее место в инфекционной патологии детского возраста. Влияние перенесенного заболевания на формирование патологии желудочно-кишечного тракта. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника, клиническая картина и терапия.
  
  дипломная работа [396,2 K], добавлен 24.06.2012
  

• Проявления заболеваний желудочно-кишечного тракта в полости рта детей. Особенности оказания стоматологической помощи

  Взаимосвязь болезней полости рта с нарушениями различных отделов желудочно-кишечного тракта. Нарушение жевательного аппарата. Роль стоматолога в комплексном лечении детей с патологией желудочно-кишечного тракта на этапах медицинской реабилитации.
  
  реферат [38,3 K], добавлен 29.03.2009
  

• Дефицит массы тела у хирургических больных и роль парентерального питания в его компенсации

  Понятие нутриитивной поддержки, основные цели и принципы проведения. Показания и пути осуществления доступа для проведения энтерального питания. Правила установки назогастрального зонда и уход за ним. Питательные среды для парентерального питания.
  
  лекция [19,3 K], добавлен 13.04.2009
  

• Дисбиоз кишечника

  Изучение сущности, основных причин и диагностики дисбиоза кишечника - изменения количественного и качественного состава, а также свойств кишечной микрофлоры. Коррекция морфокинетической функции и физиологической активности желудочно-кишечного тракта.
  
  контрольная работа [25,6 K], добавлен 22.10.2010
  

• Врожденная непроходимость кишечника

  Основные пороки желудочно-кишечного тракта, которые вызывают нарушение проходимости пищеварительной трубки. Внутриутробный нормальный поворот "средней" кишки. Нормальный процесс вращения кишечника. Невозвращение кишечной трубки в брюшную полость.
  
  презентация [2,8 M], добавлен 17.02.2013
  

• Сестринская помощь при кишечной непроходимости

  Непроходимость кишечника как нарушение и задержка пассажа и эвакуации содержимого желудочно-кишечного тракта, этиология данного патологического состояния. Классификация и диагностика, подходы к лечению и роль медицинской сестры в данном процессе.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 04.12.2016
  

• Сестринский процесс при подготовке пациентов к эндоскопическому исследованию органов желудочно-кишечного тракта

  Эндоскопия желудочно-кишечного тракта, его сущность и особенности. Эзофагогастродуоденоскопия и гастроскопия, их роль и значение для обследования пищевода и желудка. Подготовка больных к эндоскопическим исследованиям органов желудочно-кишечного тракта.
  
  курсовая работа [29,9 K], добавлен 31.05.2014
  

• Роль медсестры в лечении больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией

  Клиническая картина, течение туберкулеза у больных, его диагностика у ВИЧ-положительных пациентов. Мероприятия для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции. Роль медицинской сестры в лечении больных туберкулезом легких.
  
  реферат [162,1 K], добавлен 26.06.2017
  

• Дисбактериоз кишечника у детей

  Исследования кишечной микрофлоры у детей. Формирование микрофлоры кишечника. Частота дисбактериоза кишечника. Микроорганизмы, в норме заселяющие толстую кишку. Основные причинные факторы дисбактериоза кишечника. Коррекция дисбактериоза кишечника.
  
  презентация [164,6 K], добавлен 14.06.2015
  

• Роль медсестры в лечении больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией

  Клиническое течение туберкулеза при ВИЧ-инфицировании. Лечение больных туберкулезом в сочетании с вирусом иммунодефицита человека антимикобактериальными препаратами в субмаксимальных дозах. Особенности сестринского ухода при лечении больных туберкулезом.
  
  реферат [445,9 K], добавлен 25.03.2017
  

• Раны, классификация ран, механическая антисептика в лечении ран

  Зависимость между тяжестью состояния и сроком пребывания в стационаре больных, которые были прооперированы по поводу раневого повреждения. Физиологический механизм боли при ранениях. Классификация ран. Физическая реабилитация в комплексном лечении ран.
  
  контрольная работа [1,1 M], добавлен 09.02.2009
  

• Физические методы лечения пневмоний

  Особенности остротекущей и затяжной форм пневмонии. Роль физических факторов в лечении больных острой пневмонией. Аспекты применения аэрозолей. Рекомендации по реабилитации больных. Значение закаливания организма. Специфика лечения хронических пневмоний.
  
  реферат [24,3 K], добавлен 06.07.2011
  

• Глюкокортикостероидные мази в комплексном лечении аллергического дерматита

  Причины возникновения и классификация аллергического дерматита. Исследование эффективности топических глюкокортикостероидных средств в комплексном лечении аллергического дерматита. Сравнительная диаграмма эффективности глюкокортикостероидных мазей.
  
  курсовая работа [101,7 K], добавлен 17.06.2015
  

• Фитотерапия в комплексном лечении сахарного диабета II типа

  Рассмотрение причин развития сахарного диабета; острые и хронические осложнения заболевания. Последствия дефицита инсулина в организме человека. Обоснование эффективности компонентов фитотерапии в комплексном лечении сахарного диабета второго типа.
  
  презентация [7,2 M], добавлен 06.05.2013
  

• Особенности ухода за больными при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

  Симптомы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Диспепсические расстройства. Контроль за состоянием функций кишечника. Гастрит, желудочное кровотечение, язвенная болезнь. Основные правила ухода за больными с заболеваниями органов пищеварения.
  
  реферат [23,4 K], добавлен 10.11.2014
  

• Врожденная и приобретенная кишечная непроходимость. Нарушение мальротации. Синдром Ледда

  Классификация непроходимости желудочно-кишечного тракта новорожденных. Клиника врожденной кишечной непроходимости. Алгоритм выбора хирургической тактики при врожденной кишечной непроходимости. Высокая кишечная непроходимость при синдроме мальротации.
  
  презентация [7,0 M], добавлен 13.02.2023
  

• Уход за пациентами в стационаре при кишечной непроходимости

  Кишечная непроходимость как актуальная и сложная проблема в экстренной хирургии. Причины развития различных форм кишечной непроходимости. Методы диагностики кишечной непроходимости. Особенности сестринского ухода при лечении заболевания в стационаре.
  
  курсовая работа [568,1 K], добавлен 18.09.2016
  

• Лечебное питание при кишечной инфекции.

  Питание при кишечных инфекциях. Возбудители кишечных инфекций. Отличия между разными заболеваниями. Энтеровирусная и ротавирусная инфекции. Питание в острой фазе кишечной инфекции. Признаки обезвоживания. Рекомендации врачей по лечению больных с ОКИ.
  
  реферат [20,7 K], добавлен 11.04.2012
  

• Сравнительная оценка костной пластинки в комплексном лечении доброкачественных процессов скелета

  Область применения костной пластинки при реконструктивных операциях в ортопедии и онкологии. Краевые и тотальные дефекты как показания к костной пластинке. Апробация и оценка костной пластинки в комплексном лечении доброкачественных процессов скелета.
  
  доклад [8,8 K], добавлен 31.03.2011
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам