Коррекция расстройств печени у больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

УДК: 676.372-008. 64;617- 002

616.147. 3-005.4:616.36-008

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Коррекция расстройств печени у больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Мамаджанов Бахтиёр Абидович

Научный руководитель;

д.м.н. профессор В.Е Аваков

Ташкент - 2006

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Печень при сахарном диабете

1.2 Печень при гнойно-некротических процессах

1.3 Функция печени при синдроме эндогенной интоксикации

1.4 Лекарственные поражения печени

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Характеристика клинического материала

2.2 Общая характеристика методов исследования

Глава 3. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАДИЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЕ БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКИМ ГНПНК

Глава 4. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕДЛОЖЕННОЙ ГЕПАТОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКИМ ГНПНК ОСНОВНОЙ ГРУПП

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А\Г - альбумино-глобулиновый коэффициент

АД - артериальное давление

АДД - артериальное давление диастолическое

АДС - артериальное давление систолическое

АЛТ - аланин трансаминаза

АСТ - аспартат трансаминаза

ВЭБ - водно-электролитный баланс

ГНПС - гнойно-некротическое поражение стопы

ГНПНК - гнойно-некротические поражения нижних конечностей

ДВАКТ - длительная внутриартериальная катетерная терапия

ДГНК - диабетическая гангрена нижней конечности

ДС - диабетическая стопа

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия.

КИТ - коэффициент интегральной тоничности

КЩС - кислотно-щелочное состояние

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МОК - минутный объем кровообращения

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ОПН - острая печеночная недостаточность

ОППН - острая печеночно-почечная недостаточность

ОЦК - объем циркулирующей крови

ОЦП - объем циркулирующей плазмы

ОЦЭ - объем циркулирующих эритроцитов

ПТИ - протромбиновый индекс

ПЭ - печеночная энцефалопатия

РГГ - реогепатография

РДИ - реографический диастолический индекс

РСИ - реографический систолический индекс

РФП - радиофармпрепарат

САД - среднее артериальное давление

СД - сахарный диабет

СДС - синдром «диабетическая стопа»

СИ - сердечный индекс

СОЭ - скорость оседания эритроцитов.

СЭИ - синдром эндогенной интоксикации

ТЛ - тест линии

ТСЧ - тест связи чисел

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЦВД - центральное венозное давление

ЦГ - центральная гемодинамика

ЦНС - центральная нервная система

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Сахарный диабет - является одной из серьезных медико-биологических проблем здравоохранения практически всех стран мира и, без преувеличения, занимает одну из драматических страниц мировой медицины [10, 69]. Он характеризуется ранней инвалидизацией и высокой смертностью. По данным Всемирной организации здравоохранения, во всех странах мира насчитывается 150 млн. больных сахарным диабетом и примерно такое же число больных, у которых диабет не выявлен. Эта проблема усугубляется еще и тем, что в последнее время отмечена тенденция к росту заболеваемости диабетом [37, 80, 156]. По оценкам экспертов, число больных сахарным диабетом на планете к 2010 г. увеличится до 221 млн. человек [6, 88]. Кроме того, для наиболее распространенной формы заболевания - инсулиннезависимого (тип 2) сахарного диабета, характерны запоздалая диагностика и недовыявление заболевания в общей популяции, приводящие к значительно заниженной оценке его распространенности [29, 111].

К наиболее тяжелым поздним осложнениям сахарного диабета относятся поражения нижних конечностей. [5, 76]. Ежегодно число подобных больных увеличивается на 5 - 7%, а каждые 12 - 15 лет - удваивается [7, 8, 9, 123]. Состояние гипергликемии является условием развития так называемых поздних осложнений сахарного диабета (преимущественно сосудистых - диабетических ангиопатий). Эти хронические осложнения диабета являются главной причиной высокой инвалидизации и смертности больных. По данным различных авторов летальность при сочетании СД с такими осложнениями его, как гнойно-некротическими поражениями мягких тканей и гангреной нижних конечностей достигает от 20 до 70%, представляя, тем самым, не только серьезную медико-социальную, но и экономическую проблему [12, 13, 135, 155, 163, 178]. Ключевым фактором в профилактике поздних осложнений является оптимальная компенсация метаболических нарушений и, прежде всего нормализация гликемии [4, 181].

Сент-Винсентская Декларация (1989) определила глобальную концепцию лечения и профилактики поздних осложнений, предложив национальным системам здравоохранения создать специализированную высококачественную помощь больным с осложненным диабетом.

Среди этих осложнений синдром диабетической стопы (ДС) является хирургической проблемой [88]. Данный синдром представляет собой сложный комплекс анатома - функциональных изменений стопы, который встречается в различной форме у 30 - 80% больных сахарным диабетом. Ампутации нижних конечностей у данной группы больных, обусловленные развитием гнойно-некротических процессов в 15 раз чаще, чем в популяции в целом [53]. Приходится констатировать, что тенденция к увеличению числа больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей сохраняется, причем возрастает удельный вес тяжелых форм патологии [55, 200]. Это сопровождается выраженной эндогенной интоксикацией, что отягощает течение местного воспалительного процесса, способствует его генерализации [105].

Значительное накопление в крови и тканях токсичных веществ, приводит к частичной или полной блокаде функций органов и систем жизнеобеспечения, нарушению основных звеньев гомеостаза, что в свою очередь усиливает эндогенную интоксикацию [77, 84]. Наиболее серьезно при этом поражение паренхиматозных органов и, в первую очередь, печени, которая обеспечивает активную дезинтоксикацию организма и поддерживает гомеостаз. Эндотоксикоз приводит к повышенной функциональной нагрузке на печень, почки, детоксикационная способность которых страдает из-за нарушения энергетических процессов и кровообращения [2]. Следствием этого несоответствия является частое развитие острой печеночной и почечной недостаточности, способствующей дальнейшему прогрессированию интоксикации [14, 15].

Эндогенные токсины, являясь следствием нарушения обменных процессов в клетке или продуктами ее деструкции, сами способны оказывать повреждающее действие, как на клеточные структуры печени, так и на его метаболизм.

Однако исследования состояния печени у больных с сахарным диабетом, осложненным гнойно-воспалительными процессами, немногочисленны и основываются на малоинформативных показателях [22]. Используемые авторами биохимические и ферментативные тесты, весьма не специфичны и позволяют лишь косвенно судить о состоянии печени. Только в единичных работах [44] отражена зависимость степени поражения печени от выраженности эндогенной интоксикации. Все это затрудняет интерпретацию получаемых результатов, не позволяет сопоставить данные показателей эндотоксикоза с тяжестью течения основного заболевания

Исходя из указанного, можно полагать, что мониторинг функционального состояния печени у больных с гнойно-воспалительными осложнениями сахарного диабета (в частности, «синдромом диабетической стопы») позволит оперативно выявлять степень и характер нарушения печеночных функций и своевременно осуществлять целенаправленную коррекцию этих нарушений в комплексной терапии основного заболевания, положительно сказываясь на общих результатах лечения.

В связи с этим, целью настоящего исследования явилось:

оптимизировать исходы терапии больных СД, осложненного гнойно-некротическим поражением нижних конечностей (ГНПНК), путем мониторинга, своевременного выявления характера нарушении функции печени и целенаправленной коррекции их в комплексной терапии указанного патологического состояния.

Для достижения этой цели нами были определены следующие задачи.

1. Определить частоту и степень поражения печени у больных сахарным диабетом, осложненном ГНПНК.

2. Выявить факторы, приводящие к нарушению функционального состояния печени, печеночной энцефалопатии у больных с диабетическими ГНПНК.

3. Проанализировать результаты мониторинга за функциональным состоянием печени у больных с диабетическими ГНПНК в процессе различных вариантов лечения указанной патологии.

4. Определить роль и место гепатопротекторов и средств, препятствующих развитию септического каскада, в комплексной терапии больных с диабетическими ГНПНК.

Научная новизна.

- Впервые произведена попытка оптимизировать результаты терапии диабетического ГНПНК посредством протекции и улучшения функционального состояния печени.

- Впервые осуществлен мониторинг функционального состояния печени у больных, страдающих ГНПНК.

- Показаны степень и выраженность поражения поглотительно - выделительной, пигментной, белок - и мочевиносинтезирующей функции печени у больных с СД, осложненном ГНПНК, и прямая их зависимость от длительности и распространенности гнойно-некротического процесса.

- Показаны частота и тяжесть ПЭ у больных с СД, осложненным ГНПНК, и степень её обратимости при осуществлении гепатопротекторной терапии.

- Показана положительная роль гепатопротектора (L - орнитин - L - аспартат) и препаратов, купирующих септический каскад, в комплексной терапии синдрома ДС, осложненного ГНПНК.

Практическая значимость результатов исследования.

1. Поражение печени у больных СД, осложнённом ГНПНК, обусловлено воздействием самого СД, гнойно-некротического процесса с СЭИ и проводимой лекарственной терапией.

2. Частота и тяжесть поражения печени при ГНПНК у больных с СД находятся в прямой зависимости от сроков ГНПНК, показателей эндотоксемии и аммиака в крови.

3. Несмотря на высокие значения сывороточных трансаминаз в крови у подобных больных, свидетельствующих о некробиотических процессах в печени, показана потенциальная обратимость функциональной способности печени при использовании в комплексной терапии гепатопротекторов и средств купирующих септический каскад.

Положения, выносимые на защиту.

1. При сахарном диабете с ГНПНК практически в 100 % отмечено различной степени поражение печени, что усугубляет течение основного заболевания и СЭИ, приводя к ухудшению общих результатов лечения.

2. При сахарном диабете с ГНПНК довольно частым осложнением (72,2%) является различной выраженности ПЭ, в 41% требующая коррекции, направленной на улучшение синтеза мочевины, снижение синтеза и усиление экскреции аммиака из организма.

3. Частота и тяжесть поражения печени у больных СД, степень выраженности печеночной энцефалопатии у них прямо коррелируют со сроками ГНПНК.

4. Мониторинг состояния печеночного кровотока, пигментной, белок, мочевиносинтезирующей и поглотительно - выделительной функции печени у больных с СД, осложненным ГНПНК, позволяет своевременно распознавать и корригировать нарушения указанных функции.

5. Включение в схему терапии гепатопротекторов и препаратов, купирующих септический каскад, позволит оптимизировать лечение больных с диабетическим ГНПНК.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты использования гепатопротекторов, в частности, Гепа - Мерц (L - орнитин - L - аспартат), расчета его индивидуальной дозировки внедрены в практику отделения хирургической реанимации № 1, 2, Ташкентской Медицинской Академии и в Республиканского центра гнойной хирургии МзРУз

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 133 страницах компьютерного набора Times New Roman шрифт 14. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 6 диаграммами и 4 рисунками. Указатель литературы включает 200 источников из них 108 работ ближнего и 92 работы дальнего зарубежья.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Сахарный диабет распространен во всех странах мира. В промышленно развитых странах Америки и Европы распространенность сахарного диабета составляет 5 - 6%, имея тенденцию к дальнейшему повышению, особенно в возрастных группах старше 40 лет [39, 69]. В Российской Федерации по обращаемости в течение последних лет регистрируются свыше 2 млн. больных диабетом. Проведенные там эпидемиологические исследования (Москва, Санкт - Петербург) позволяют считать, что истинное количество больных сахарным диабетом в России достигает 6 - 8 млн. человек [37].

В принятой в 1996 г. федеральной целевой программе «Сахарный Диабет» продемонстрирована исключительная актуальность проведения научно - организационных, диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение распространенности сахарного диабета, оптимизацию результатов лечения в плане уменьшения инвалидизации и летальности от этой патологии.

Не менее важной проблемой является сахарный диабет и в Республике Узбекистан. [53, 55]. Эпидемиологические исследования, проводимые в Узбекистане, всегда были малочисленными и малоинформативны, однако и они свидетельствовали о постоянном росте заболеваемости СД.

Только с обретением независимости в Республике появилась возможность с помощью специалистов ВОЗ заняться углубленным изучением СД. Это позволило получать реальную картину распространенности СД в Узбекистане, сочетание его с другими заболеваниями и сделать некоторые прогнозы на будущее [53, 55].

Хотя эпидемиологические исследования проводились в различных регионах Узбекистана, а именно в Ферганской, Самаркандской, Хорезмской областях и городе Ташкенте, нельзя сказать, что проблема СД в Республике окончательно изучена. Однако полученные данные весьма интересны, как с научной, так и с практической точки зрения, и подлежат дальнейшему изучению и осмыслению. Исследования, проведенные группой специалистов с использованием стандартных методов обследования, рекомендованных ВОЗ, показали, что суммарная непереносимость глюкозы у обследованных лиц обоего пола составила 14%. Распространенность нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) с возрастом увеличивается и достигает пика - 28% (диабет - 12%, НТГ - 16%) у лиц 65-74 лет. Эти результаты свидетельствуют о том, что НТГ полусельской центрально-азиатской местности имеет сравнимую с европейскими популяциями распространенность. Учитывая социально-экономические изменения, происходящие в Узбекистане, был сделан следующий вывод: СД имеет постоянную тенденцию к росту и превращается в одну из основных проблем здравоохранения Республики. Некоторые основополагающие выводы исследований этих специалистов будут рассмотрены в соответствующих главах настоящей работы. Таким образом, появилась реальная возможность сопоставить данные, полученные в Узбекистане с таковыми европейских стран. Это касается и соотношения больных на 100 тыс. населения, наличия сопутствующих заболеваний, наиболее характерных осложнений СД. Хуже обстоит дело с информированностью населения о проявлениях и осложнениях СД. Отмечены короткий срок между первым выявлением СД и развитием гангрены нижних конечностей, низкая выживаемость больных после хирургических вмешательств [6, 62, 113, 127, 173].

Установлено, что удельный вес ампутаций нижней конечности по поводу диабетической гангрены с каждым годом увеличивается. Такая тенденция прослеживается не только в Узбекистане, но во всех странах, где проводится регулярный анализ ситуации. Одной из основных и в прогностическом отношении негативных тенденций является формирование и развитие синдрома ДС.

Риск развития ДС повышается с возрастом и длительностью течения СД. Из общего числа больных с ГНПС (гнойно-некротическое поражение стопы) на фоне СД более 60% имеют возраст от 55 до 71 года, которые, как правило, страдают различными сопутствующими заболеваниями: у 38,5% пациентов отмечена артериальная гипертензия, у 60% - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, у стольких же - диабетическая нефропатия, у 38% - ретинопатия, у 5,7% - нарушения мозгового кровообращения ишемического характера [4, 5, 165].

Таким образом, оценка эпидемиологической картины СД в мире и в Узбекистане свидетельствует о том, что существует четкая тенденция к увеличению среди взрослого населения количества больных СД. В Узбекистане, как и в других республиках СНГ, наметилась тенденция к сокращению периода от диагностики заболевания до развития диабетической гангрены нижних конечностей (ДГНК). Выживаемость больных после ампутаций нижней конечности не имеет тенденции к повышению. Поэтому необходима ранняя диагностика заболевания и профилактика его осложнений, в первую очередь ДГНК, так как это единственный путь к улучшению результатов лечения больных с ДС и СД [79, 81, 89, 90, 125, 171].

До недавнего времени в отечественной литературе термин "диабетическая стопа" не употреблялся, поэтому практические врачи не считали этот синдром самостоятельным.

"Диабетическая стопа" - понятие собирательное. Это симптомокомплекс анатомо-фунциональных изменений, связанных с диабетической нейропатией, микро- или макроангиопатией, остеоартропатией, на фоне которых развиваются тяжелые гнойно-некротические процессы [33, 98, 114, 143, 151, 180].

В докладе исследовательской группы ВОЗ "Сахарный диабет" "диабетическая стопа" выделена как самостоятельное осложнение наряду с диабетическим поражением глаз, почек, нервной и сердечно-сосудистой систем. Предупреждению его развития, диагностике и лечению различных поражений нижних конечностей отведено значительное место и в Сент-Винсентской Декларации (Италия, 1989), а уменьшение на 50% числа ампутаций, производимых у больных диабетом, является одной из главных целей, которые ею намечены [186].

Типичным и наиболее опасным для жизни осложнением сахарного диабета является поражение сосудов с развитием гнойно-некротических процессов в нижних конечностях. Осложнения синдрома диабетической стопы стоят на первом месте среди причин нетравматических ампутаций, которые производятся у 30 - 35% больных с инсулиновой недостаточностью [123]. Приблизительно в 40% наблюдений после первой ампутации на уровне бедра или голени больные теряют подвижность или могут передвигаться только в пределах квартиры. В 50 - 70% случаев развиваются гнойно-некротические изменения на стопе оставшейся конечности, что в свою очередь может явиться показанием к её ампутации [134]. Возросшее количество ампутаций конечностей, а так же значительное число осложнений диктуют необходимость поиска новых путей улучшения результатов хирургического лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы [32, 62]. Если за 90 лет смертность от диабетической комы снизилась с 47,7 до 1,2%, то от сосудистых осложнений возросла от 21,1 до 77% [63]. Следует обратить внимание на тот факт, что больные диабетом после ампутации ног хуже пользуются протезами, чем больные, потерявшие конечность в том же возрасте с нормальным углеводным обменом. После ампутации они становятся малоподвижными и нуждаются в постороннем уходе [27, 64].

Синдром «диабетическая стопа» (СДС) - это комплекс анатомо-функциональных изменений стопы у больного сахарным диабетом, связанный с диабетической невропатией, ангиопатией, остеоартропатией, на фоне которых развиваются гнойно-некротические процессы [10]. Синдром «диабетическая стопа» встречается в различной форме у 30 - 80% больных сахарным диабетом, что увеличивает риск развития гангрены нижних конечностей в 20 раз. На долю данной группы пациентов приходится 50 - 70% общего количества всех ампутаций нижних конечностей [66, 184, 198]. Это связано с тем, что остаются нерешенными вопросы этиологии и патогенеза гнойно-некротических осложнений диабетической стопы, которые во многом определяют трудности выбора лечебной тактики [24, 88]. Патогенез диабетической стопы сложен: в его основе лежит полинейропатия и ангиопатия, на фоне которых могут развиваться различные гнойно-некротические процессы. В связи с этим выделяют нейропатическую инфицированную и нейроишемическую форму синдрома «диабетическая стопа».

При нейропатической инфицированной форме определяющими являются характер и распространенность инфекционно некротического процесса, у пациентов с нейроишемической формой - степень ишемии пораженной конечности. Устранение этих причин - решающий фактор успешного лечения таких пациентов [67].

Окончательные цифры распространенности СДС не известны, так как это гетерогенное в патофизиологическом смысле осложнение [51]. Тем не менее, установлено, что у 15% больных диабетом развиваются патологические изменения в стопах или голеностопном суставе за время болезни [4]. Анализ обращаемости больных сахарным диабетом за помощью в амбулаторных условиях показал, что частота встречаемости язв в зависимости от того, к какой категории сложности относится язва, колеблется от 57 до 94% [3, 5].

Факторы риска развития СДС, по мнению ведущих специалистов, в настоящее время выглядят следующим образом: [5, 7, 10, 60]

- периферическая сенсомоторная и автономная нейропатия;

- хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей;

- деформации стоп;

- предшествующие язвы и/или ампутации;

- травма;

- неправильно подобранная обувь;

- социально-психологические факторы;

- расовая принадлежность [179, 185, 196].

Факторы, предрасполагающие к язвообразованию у больных диабетом, можно представить следующим образом [181]:

а) Факторы, снижающие сопротивляемость тканей травме:

- патология крупных сосудов: атеросклероз, мужской пол, курение;

- патология мелких сосудов;

- автономная нейропатия;

б) Факторы, увеличивающие вероятность травмы: [169]

- моторная нейропатия;

- сенсорная нейропатия;

- ограничение подвижности суставов;

- другие осложнения диабета, включая нарушение остроты зрения;

- осложнения, связанные с возрастом: шаткость походки, малоподвижность.

Изменения в магистральных сосудах и наличие инфекционного процесса в стопе/стопах встречаются не только у больных сахарным диабетом. Именно наличие периферической сенсомоторной и автономной нейропатии делает проблему патологии стоп характерной для больных диабетом [8]. Такие состояния, как пожилой возраст, недостаток питания, воздействие токсинов, наличие нео - и паранеопластических процессов нервной системы, отягощенной наследственности и ряда заболеваний, также приводят к развитию нейропатии, но наиболее частой причиной анестезии с последующим язвообразованием является сахарный диабет [12].

Диабетическая нейропатия - это симптомокомплекс, «вызванный дегенерацией периферических и автономных нервов у больных сахарным диабетом» [129, 138]. Наличие тех или иных признаков нейропатии колеблется от 7% при стаже диабета 1 год до 50% с продолжительностью заболевания > 25 лет [197]. А если к числу пациентов, имеющих явные клинические признаки диабетической нейропатии, прибавить пациентов с субклиническими формами, то частота нейропатии может достичь 90%. Многие симптомы и признаки нейропатии значительно снижают качество жизни больных сахарным диабетом [200]. Механизмы, приводящие к снижению кровотока в нервном волокне, недостаточно ясны, но в экспериментальном диабете показано, что истощение запасов оксида азота (NО), который обладает вазодилатирующими свойствами, и дисбаланс в отношении тромбоксана к простациклину приводят к преимуществу вазоконстрикторов, которые потенциально влияют на сосудистый тонус и приводят к снижению эндоневрального кровотока [38, 142, 174, 191].

Одним из биохимических механизмов, играющих важную роль в развитии диабетической нейропатии и других осложнений диабета, является повышенная продукция свободных радикалов. Генез увеличенной прооксидантной активности у больных сахарным диабетом мультифакторен и недостаточно ясен. Теоретически гипергликемия приводит как к повышенной продукции свободных радикалов, так и к снижению антиоксидантных факторов [166, 192]. Общепризнано, что в основе всех метаболических нарушений, приводящих (в данном случае) к нарушению функциональных и структурных особенностей нервных волокон, лежит длительная гипергликемия. Но, помимо гипергликемии, существенный вклад в поражение нервной ткани принадлежит гипогликемии [136, 157]. Утилизация энергии периферическим нервом, зависящая от уровня глюкозы крови, нарушается во время гипогликемии. Предполагается, что в основе нейропатии, вызванной гипогликемией, лежит эффект острого кислородного голодания [162].

Следствием сенсомоторных расстройств является потеря защитной чувствительности и формирование деформаций. По мнению многих авторов, именно диагностика потери защитной чувствительности является основным предиктором последующего развития язвы [121, 170, 188]. Пациенты с периферической нейропатией имеют в 7 раз больше «шансов» возникновения язвы, чем пациенты без нейропатии [135]. Демиелинизация дистальных моторных волокон проявляется в атрофии и слабости мелких мышц стопы, результатом чего является нестабильность в плюснефаланговых суставах. Потеря функции мелких внутренних мышц стопы и антеролатеральной группы мышц нижних конечностей приводит к доминирующему влиянию длинных флексоров-сгибателей пальцев, подошвенных флексоров и лодыжечных экстензоров. В результате формируется классическая деформация под названием «когтевидные пальцы». Кроме того, именно благодаря нейропатии у больных сахарным больных сахарным диабетом без нейропатии [70, 119, 120], увеличивая, таким диабетом нетипичное распределение зон повышенного давления на стопу и само давление выше, чем у не страдающих сахарным диабетом или образом, кровоток и приводя к образованию артерио-венозных шунтов. В результате увеличения давления на венозные капилляры возникает нейропатический отек [166].

Еще одним феноменом нарушения вегетативной регуляции сосудистого тонуса является ортостатическая гипотония. Генез ее многие авторы связывают с выпадением симпатического сосудосуживающего рефлекса спланхнического ложа внутренних органов, мышц и кожи в результате поражения афферентных волокон вазомоторной дуги. Одной из возможных причин может являться снижение ответа плазменного ренина на принятие вертикального положения тела вследствие нарушения симпатической иннервации юкстагломерулярного аппарата, а также снижение базального и стимулированного уровня плазменного норадреналина и ангиотензина II. Предполагается возможное участие снижения чувствительности барорецепторов, а также нарушения центральной регуляции сосудистого тонуса [189].

При рассмотрении вопросов этиопатогенеза проблемы диабетической стопы указывалось на то, что ведущими факторами риска являются сенсомоторные и автономные расстройства в сочетании с микротравмой [115].

Патология крупных артерий нижних конечностей является одним из факторов риска возникновения язвенных дефектов и ведущим фактором риска ампутаций нижних конечностей [69]. В большинстве случаев проявлениями патологии периферических сосудов у больных сахарным диабетом являются атеросклероз, и склероз средней части артериальной стенки (кальцификация медии, склероз Moenckeberg).

Кальцификация медии приводит к ригидности артериальной стенки, не являясь, как правило, непосредственной причиной ишемии конечности. Диагностируется при проведении ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей: артериальное давление в соответствующей артерии либо невозможно измерить, либо оно более чем в 1,5 раза превышает системное артериальное давление [167]

Течение атеросклероза у больных сахарным диабетом в целом не отличается от такового в общей популяции, но имеет ряд особенностей: встречается чаще, поражает людей более молодого возраста, не зависит от половой принадлежности, преобладает дистальный тип поражения [131].

Пациенты с патологией артерий нижних конечностей, в классическом варианте, предъявляют жалобы на боли в икроножных мышцах, появляющиеся при нагрузке (ходьба) и проходящие через несколько минут отдыха - так называемый синдром перемежающейся хромоты. В основе лежит неадекватное кровоснабжение мышц обструктивно измененными артериями нижних конечностей, в результате чего в мышечной массе накапливается молочная кислота - следствие анаэробного гликолиза в условиях аноксии [156]. Боль в покое указывает на далеко зашедшую стадию процесса и постоянную недостаточность кровоснабжения. Обычно боль локализована в стопе, усиливается ночью и носит жгучий характер. Самым доступным способом диагностики нарушения кровообращения является использование УЗ допплерографии с измерением плече-лодыжечного индекса (отношение АД на плечевой артерии к АД на тибиальных артериях). В норме он равен 1,0. Индекс < 0,8 считается признаком наличия патологии артерий нижних конечностей [130, 165].

Социально-психологические факторы также считаются потенциальными факторами риска в развитии синдрома диабетической стопы, так как профессия, экономические и культурные факторы определяют обычно социальный статус человека, возможность получать квалифицированную медицинскую помощь и выбирать удобную обувь, что косвенно может определять более высокую частоту ампутаций и язв у людей, находящихся на низкой ступени социальной лестницы [145]. В патогенезе развития синдрома «диабетическая стопа» ведущее место занимают три основных фактора: нейропатия, ангиопатия, инфекция. Жанабаев Б.Б. с соавторами [41], Steffen E.K., Hentges D.J. [190] изучили микрофлору на поверхности и в тканях при гнойно-некротических процессах на стопе у больных диабетом. В 17% наблюдений флора на поверхности и в глубине раны была аналогичной, а у 83% больных - она отличалась.

По мнению Д.И. Кривицкого (1987) [61], в клиническом течении гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях у больных диабетом можно выделить четыре характерные особенности:

- отсутствие ярко выраженных проявлений заболевания;

- выраженная наклонность к быстрому локальному прогрессированию гнойно-воспалительного процесса и некрозов;

- тяжелое состояние больных, связанное с декомпенсацией диабета и общими проявлениями хирургической инфекции;

- влияние поздних осложнений диабета на другие органы и на течение и исход хирургической инфекции.

Увеличение продолжительности жизни лиц пожилого и старческого возраста связано, прежде всего, с повышением уровня социально - экономического развития и изменением условий окружающей среды. Необходимо сознавать, что многие системы организма человека имеют очень ограниченные резервы, и поэтому необходимо тщательно следить за специфическими проявлениями болезни, ведущими к ухудшению здоровья человека.

Общеизвестно, что при старении организма происходит изменение функции эндокринной системы, в частности снижается толерантность к глюкозе, в связи, с чем риск заболеваемости сахарным диабетом с возрастом повышается. [21, 76, 97, 184].

В последние годы появились новые данные о патогенезе диабетических ангиопатий. Традиционно считалось, что пусковым моментом и основным фактором прогрессирования микроангиопатий является нарушение углеводного обмена. Однако с современных позиций в патогенезе микроангиопатий существенная роль принадлежит иммунным механизмам. Иммунопатологические проявления могут усиливаться за счет декомпенсации углеводного обмена, операционной травмы, в результате применения некоторых медикаментозных препаратов.

Развитие методов иммунодиагностики и появление новых иммуномодуляторов позволяет сегодня не только выявлять уровень дефекта в иммунной системе, но и проводить направленную иммунокоррекцию [43]. Существенными причинами развития ангиопатии и СДС являются отсутствие динамического самоконтроля, неадекватная компенсация гипергликемии, отсутствие контроля за состоянием метаболических процессов, запоздалое выявление осложнений и их факторов риска. [53]. Среди хирургических проблем диабетической стопы наиболее грозными являются нарушения кровообращения нижних конечностей с развитием критической ишемии и дальнейшим переходом в гангрену. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что при сахарном диабете в странах СНГ она встречается чаще, чем в странах Европы. [13, 140]. При этом продолжительность диабетического анамнеза к моменту появления признаков критической ишемии нижних конечностей и диабетической стопы в СНГ в 2,5 - 3 раза меньше.

Если в европейских странах, как правило, от начала заболевания до развития гангрены конечностей проходит 17 - 21 лет, то в странах СНГ этот процесс идет гораздо быстрее. [26, 51, 53, 76, 86]. Изменения в костях и суставах при сахарном диабете наблюдаются в 98% случаев. Рентгенологически эти изменения проявляются остеопорозом, гиперостатическими и дегенеративно-дистрофическими изменениями различных отделов скелета, диабетической остеоартропатией.

Изменение костей и суставов стопы при сахарном диабете вызываются тремя основными процессами; 1) поражением костей и суставов с диабетической невропатией; 2) инфекционными артропатиями 3) костно-суставными изменениями, обусловленными эндокринно-метаболическими нарушениями, характерными для сахарного диабета [61, 116]. Дистрофические изменения чаше всего наблюдаются в костях пальцев стопы, затем - в плюсневых костях и в пяточной кости [102]. У больных сахарным диабетом развитие гнойно-некротических заболеваний связано с нейропатией, так как из-за полного отсутствия чувствительности микротравмы и гнойно-некротические процессы не всегда обнаруживаются больными [30].

В комплексе патологических изменений при диабетической гангрене первичным является системное поражение микроциркуляторных путей артериовенозного бассейна, вероятно по типу диабетической микроангиопатии [96]. При исследовании больных с осложненной диабетической ангиопатией у 40% высеваются анаэробные неспорообразующие грамотрицательные микроорганизмы. Во всех случаях вместе с анаэробными микроорганизмами обнаруживали 2 - 3 вида аэробов. Выделенные аэробные и анаэробные микроорганизмы отличаются высокой резистентностью к большинству традиционно используемых антибиотиков [18]. Клиническая картина гнойно - некротических осложнений диабетической ангиопатии характеризуется атипичным течением. Особенностью заболевания является значительное отставание локальных изменений от общих проявлений.

Нередко прогрессирование гнойно-некротических изменений выражается в резком ухудшении общего состояния с незначительными местными изменениями на конечностях [35]. Атипизм течения гнойных ран у больных сахарным диабетом в определенной степени связан с их высокой бактериальной обсемененностью, которая достоверно выше, чем у больных без диабета. [12]. Особенностью диабетической гангрены является распространение гнойно-некротического процесса по сухожилиям, связкам, апоневрозу при относительно хорошей сохранности кожного покрова.

Одним из эффективных методов лечения критической ишемии нижних конечностей, направленных на создание высоких концентраций лекарственных веществ в ишемизированных тканях является длительная внутриартериальная катетерная терапия (ДВАКТ) [33, 75]. При разработке этой методики была показана ее высокая эффективность при облитерирующем эндартериите и нейроциркуляторных ангиопатиях [54]. Менее эффективна она была при облитерирующем атеросклерозе. Малый опыт и неутешительные результаты ДВАКТ при СД создали мнение о нецелесообразности этого метода при лечении диабетической гангрены нижних конечностей. Ясность в этот вопрос внесли серии целенаправленных исследований патогенеза сахарного диабета, выявление частого сочетания ДГНК с нейропатией, остеоартропатией и инфекцией стопы [21, 87].

Результатом этих работ стал доклад Исследовательской группы ВОЗ «Сахарный диабет» (Женева 1987), где впервые «Диабетическая стопа» была выделена как самостоятельное заболевание, объединяющее нейропатию, ангиопатию, остеоартропатию и инфицирование стопы при сахарном диабете. [45]. С учетом мультифакторности патогенеза и разнообразия клинических форм поражения стопы были пересмотрены вопросы консервативного лечения СД, осложненного диабетической стопой. Естественно начались исследования, направленные на использование ДВАКТ с учетом многофакторности патогенеза [45]. В этих сообщениях просматривался позитивный эффект ДВАКТ, хотя результаты оставляли желать лучшего.

I.1 Печень при сахарном диабете

Официально поставленные диагнозы осложнений диабета является результатами накапливаемых нарушений обмена веществ вследствие динамической недостаточности инсулина. При этом страдают все органы и системы организма. Нарушается работа сердца (диабетическая миокардиодистрофия), печени (гепатопатия), страдает деятельность ЦНС (энцефалопатия) и т.д. [80].

Согласно данным, полученным в ходе крупномасштабного исследования, проведенного специалистами Department of Veterans Affairs и National Institutes of Healts (США), сахарный диабет может стать причиной развития хронических и даже злокачественных заболеваний печени.

Результаты работы опубликованы в журнале Американской ассоциации гастроэнтерологов. В ходе исследования ученые наблюдали за состоянием здоровья двух групп пациентов, лечившихся в госпитале Veterans Affairs с 1985 по 1990 годы по поводу различных заболеваний. В первую группу вошли больные (173643 чел.), страдающие сахарным диабетом (в 99,5% - диабет второго типа), а во вторую - не имеющие этой патологии (650620 чел.), наблюдение за пациентами производилось до 2000 года. Оказалось, что среди больных сахарным диабетом распространенность хронических заболеваний и рака печени была почти в два раза выше. Причем выявленная закономерность не была связана с алкогольным повреждением печени, вирусными гепатитами и демографическими особенностями [168, 193]. Болезни печени, ассоциированные с диабетом, обычно развиваются незаметно, протекают бессимптомно и часто выявляются, когда становится причиной тяжелого состояния пациента. Особенно высокий риск развития патологических изменений со стороны печени существует у людей, диагноз сахарного диабета которым был поставлен 10 и более лет назад [100].

О.Г. Шиленок с соавторами (2001) с 1991 по 2000 г., обследовав 1423 больных сахарным диабетом, обнаружили дистрофию гепатоцитов у всех умерших больных сахарным диабетом, хронический гепатит - в 41,7% и цирроз печени - в 8,3% случаев.

Недостаточность инсулина ведет к глубоким нарушениям промежуточного метаболизма, что и наблюдается у больных сахарным диабетом.

Характерный симптом заболевания - повышение концентрации глюкозы в крови с 5 мМ (90 мг/дл) до 9 мМ (160 мг/дл) и выше (гипергликемия, повышенный уровень глюкозы в крови). В мышцах и жировой ткани, двух наиболее важных потребителях глюкозы, нарушаются усвоение и утилизация глюкозы. Печень также утрачивает способность использовать глюкозу крови. Одновременно повышается глюконеогенез и вместе с тем усиливается протеолиз в мышцах. Это еще более увеличивает уровень глюкозы в крови. В отсутствии инсулина снижается биосинтез белка в печени, что объясняется снижением транспорта аминокислот в мышцы (аминокислоты служат субстратом для глюконеогенеза). Инсулиновая недостаточность сопровождается отрицательным азотным балансом. Характерно для этой ситуации - отсутствие антилиполитического действия инсулина, равно как и его липогенного действия [199].

Особенно серьезные последствия имеет повышенная деградация жиров. Накапливающиеся в больших количествах жирные кислоты, частично используются в печени в синтезе липопротеинов (гиперлипидемия), остальные распадаются в ацетил - КоА. Избыточные количества ацетил - КоА, возникающие в результате неспособности цитратного цикла полностью его утилизировать, превращаются в кетоновые тела, которые накапливаются в крови (кетоз). Кетоновые тела - ацетоуксусная и 3 - гидрооксимасляная кислоты - повышают концентрации протонов и влияют на физиологическую величину рН. Если развитие кетоза не сдерживается введением инсулина и не компенсируется выдыханием СО2, то развивается тяжелый метаболический ацидоз, диабетическая кома [159].

Таким образом, хроническая повышенная продукция глюкозы печенью является ранним звеном в патогенезе СД типа 2, приводящим, в частности, к гипергликемии натощак. Избыточный приток свободных жирных кислот (СЖК) в печень при липолизе висцерального жира стимулирует глюконеогенез за счет увеличения продукции ацетил - СоА, подавления активности гликогенсинтетазы, а также избыточного образования лактата [37, 131].

В настоящее время в гепатологии большое значение придается жировой инфильтрации печени и НАСГ (неалкогольному стеатогепатиту) - последний рассматривается в качестве одной из причин цирроза печени, а его взаимосвязь с СД считается установленной. После первого описания J. Ludwig в 1980 г. характерных признаков для его обозначения предлагался целый ряд других, среди которых был «диабетический гепатит». СД 2 типа рассматривается в качестве фактора риска НАСГ [51, 52, 141]. Сочетание СД и ожирения увеличивает степень риска развития НАСГ: жировая инфильтрация печени разной степени выраженности отмечается у 100% больных СД с выраженным ожирением, причем 50% из них имеют НАСГ [88].

Известно что, инсулинозависимый сахарный диабет, тесно связанный с ожирением, часто сопровождается развитием жирового гепатоза, т.к. лицам с избыточной массой тела свойственна пониженная чувствительность периферических рецепторов к инсулину в сочетании с высоким уровнем инсулина в крови.

К факторам, способствующим развитию жирового гепатоза, относят также: некоторые лекарства (глюкокортикоиды, тетрациклины, нестероидные противовоспалительные средства и др.), синдром избыточного бактериального роста (избыточная микробная колонизация).

Накопление жира в печеночных паренхиматозных клетках часто является реакцией печени на различные экзо - и эндогенные интоксикации (токсические воздействия) [31, 127].

С биохимических позиций накопление жира в цитоплазме гепатоцитов происходит тогда, когда скорость образования в печени триглицеридов превышает их утилизацию (липолиз триглицеридов и последующее окисление жирных кислот, включение триглицеридов в пре - В - липопротеиды и их секреция в кровяное русло). Особенно закономерно жировая инфильтрация печени возникает при хронической интоксикации, декомпенсированном сахарном диабете, ожирении, белковой недостаточности, при отравлении различными токсическими соединениями. Одним из наиболее распространенных нарушений жирового обмена с избыточным накоплением жира в печени является кетоз - повышение образования кетоновых тел в результате нарушенного метаболизма и накопления их в тканях при декомпенсированном СД 2 типа. Жир в клетках печени откладывается в результате:

- избыточного поступления в печень свободных жирных кислот.

- снижение скорости в - окисления свободных жирных кислот в митохондриях гепатоцитов

- избыточного образования и всасывания свободных жирных кислот в кишечнике.

- снижение синтеза липопротеинов в самой печени.

- функциональной печеночной недостаточности, обусловленной заболева- нием печени [122, 128, 160].

I.2 Печень при гнойно - некротических процессах

В настоящее время хирургические заболевания, развивающиеся на фоне сахарного диабета остаются одним из наиболее актуальных вопросов современной хирургии. Ким А.Ю. с соавторами [58] отмечают, что число гнойно-воспалительных осложнений и летальность от них у больных сахарным диабетом более чем в 3 раза превышает таковые у лиц, не страдающих этим заболеванием. Сроки лечения у таких больных увеличиваются в 2 раза и более.

Инсулин - гормон, оказывающий на все виды обмена анаболическое действие, поэтому нарушение синтеза или рецепции инсулина существенно сказывается на всех морфологических, физиологических и биохимических процессах в организме больного сахарным диабетом. Одним из поздних осложнений является диабетическая нейропатия, по причине которой происходит нарушение трофики, что приводит к запушенным случаям гнойно-некротических заболеваний [62]. В комплексе патологических изменений при диабетической гангрене первичным является системное поражение микроциркуляторных путей артериовенозного бассейна, вероятно по типу диабетической микроангиопатии [55]. При сахарном диабете наблюдаются существенные изменения иммунитета, так снижение титра антител у этой категории больных свидетельствует о существенной недостаточности В - клеточного звена иммунитета. При выраженной гипергликемии хемотаксис и фагоцитарная функция лейкоцитов угнетены, не поглощаются микробные тела, погибшие клетки и ткани. Сахарный диабет также приводит к нарушению репаративных процессов, что является следствием того, что инсулин нужен для осуществления анаэробного гликолиза, необходимого для пролиферации эндотелия капилляров и фибробластов. При сахарном диабете отмечаются серьезные нарушения белкового обмена. Для синтеза глюкозы начинают использоваться аминокислоты, что приводит к распаду собственных белков тканей. Отрицательный азотистый баланс обусловливает нарушение репаративных процессов.

Начавшийся гнойный процесс также оказывает существенное влияние на состояние обмена веществ у больных сахарным диабетом. Известно, что 1 мл гноя инактивирует 10-15 ЕД эндогенного или экзогенно вводимого инсулина [113]. Гипертермия, возникающая при гнойно-септическом процессе, ещё больше усугубляет расстройства обмена веществ. Таким образом, сочетание сахарного диабета и хирургической инфекции образует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, повышая инсулиновую недостаточность, усиливая ацидоз.

Несомненно, что особенности течения и клинического проявления хирургической инфекции у больных сахарным диабетом зависят не только от нарушений иммунной системы, гистоморфологических изменений в печени и нарушений репаративного процесса, но и рядом свойств микроорганизмов вызывающих патологический процесс, которые у больных сахарным диабетом имеют свои особенности, что было отмечено в работах многих авторов [88, 150, 181].

К токсическим поражениям печени относится большая группа заболеваний связанных с гепатотоксическим действием различных веществ и вызывающих в той или иной степени выраженности морфологические изменения ткани печени и связанные с ними обменные нарушения [96, 99]. Доказано, что токсическое поражение печени сопровождается нарушением проницаемости мембран гепатоцитов, активацией процессов перекисного окисления липидов [46, 155].

1.3 Функция печени при синдроме эндогенной интоксикации

Атипизм течения раневого процесса при сахарном диабете выражается в более частой генерализации. По данным Mulder J.D [175], гангрена нижних конечностей у больных сахарным диабетом в 2,2 раза чаще осложняется сепсисом. Приходится констатировать, что тенденция к увеличению числа больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей сохраняется, причем возрастает удельный вес тяжелых форм патологии [9, 106]. Это сопровождается выраженной эндогенной интоксикацией, что отягощает течение местного воспалительного процесса, способствует его генерализации [105]. . Значительное накопление в крови и тканях токсичных веществ, приводит к частичной или полной блокаде функций органов и систем жизнеобеспечения, нарушению основных звеньев гомеостаза, что в свою очередь усиливает эндогенную интоксикацию [77, 84]. Наиболее серьезно при этом поражение паренхиматозных органов и в первую очередь печени, которая обеспечивает активную детоксикацию организма и поддерживает гомеостаз. Эндотоксикоз приводит к повышенной функциональной нагрузке на печень, почки, детоксикационная способность которых страдает из-за нарушения энергетических процессов и кровообращения [2]. Следствием этого несоответствия является частое развитие острой печеночной недостаточности, способствующей дальнейшему прогрессированию интоксикации. В связи с этим, в последнее время синдрому эндогенной интоксикации (СЭИ) уделяется все больше внимания в хирургической практике. В свете решения проблемы обеспечения полноценной жизни больным сахарным диабетом особое значение приобретает современная и комплексная оценка функционального состояния печени и всей гепатобилиарной системы. Именно эта система наиболее тесно, участвует в развитии патологического процесса, от функциональной надежности печени в значительной мере зависит и прогноз заболевания, и успехи терапевтических мероприятий.

По данным многих исследователей [14, 15] явления интоксикации сопровождают заболевания, связанные с повышенным распадом тканей, усиленными процессами катаболизма, недостаточностью функции печени и почек, ухудшением микроциркуляции. Независимо от этиологического фактора симптомы интоксикации имеют общие черты и клинические проявления. Практически идентичен и механизм развития этих симптомов, начиная от нарушений в первичном очаге поражений тканей вплоть до генерализации процесса и его завершения. Общность патогенеза и клинических проявлений дает возможность говорить о наличии специфического синдрома эндогенной интоксикации, который не только сопутствует многим заболеваниям и осложнениям, но и сам по себе является важным фактором в патогенезе и во многих случаях предопределяет их неблагоприятный исход.

Среди органных поражений при сахарном диабете большое внимание привлекает состояние печени, так как ее патологические изменения в значительной степени определяют не только течение заболевания, но и потребность больного в инсулине [22, 36]. Многочисленные исследования [57, 163]. показали, что у больных диабетом развивается жировая дистрофия печени. Ранняя диагностика ее функциональных нарушений является весьма важной т.к. при индивидуально подобранной терапии изменения в печени могут быть обратимыми.

Печень является полифункциональным органом с высоким уровнем метаболических процессов, играющих важнейшую роль в жизнедеятельности организма. Пожалуй, нет путей обмена, которые прямо или косвенно не контролировались бы печенью. Гуморальная регуляция систем и органов организма осуществляется с помощью биологически активных веществ, катаболизм которых происходит в основном в печени. При патологии печени интенсивность распада этих соединений может снижаться и накопление в крови гуморальных регуляторов приводит к дисбалансу обмена веществ.

Нарушение функционального состояния печени у больных с сахарным диабетом тесно связано с изменением в ней кровотока (микроциркуляции) вследствие развития диабетических микроангиопатий. У больных диабетом выявляется снижение объемного кровотока в бассейне печеночной артерии и портальной вены преимущественно в стадии декомпенсации, а после коррекции метаболических нарушений объемные колебания кровотока увеличиваются. [163, 182].

...