Коррекция расстройств печени у больных с диабетическими гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей

В группе больных, леченных препаратом Гепа - Мерц, эти изменения носили менее выраженный характер. Накопление радиоизотопа становилось более равномерным, контуры печени были более четкими и ровными, уменьшались размеры ее. На 12 - е сутки по характеру накопления и распределения радиоиндикатора гепатосканограммы были значительно ближе к нормальным, чем сканограммы больных, леченных традиционным способом. Это подтверждалось более четкими границами изображения, более высокой степенью накопления радиоиндикатора и, следовательно, большим объемом функционирующих печеночных клеток.

Таким образом, проведенные радиоизотопные исследования функциональной способности печени указывают на угнетение поглотительно-выделительной функции печени, сохраняющееся на протяжении продолжительного времени после купирования интоксикации, инфекции. При проведении традиционной терапии синдрома ДС эти нарушения носили более выраженный характер. Гепатопротекторы нивелируют эти нарушения и способствуют более благоприятному клиническому течению. Они быстрее и эффективнее, обрывают течение острого гнойного процесса и СЭИ с полиорганной патологией, в которой печень играет одну из основных ролей.

У 30,7% больных с ПЭ I стадии, у 25% больных с ПЭ II стадии при отсутствии клинических симптомов ПЭ показатели выполнения психометрических тестов отличались от аналогичных показателей в контрольной группе, что соответствовало латентной печеночной энцефалопатии.

Таким образом, после завершения курса лечения полный ответ, характеризующийся отсутствием симптомов ПЭ и нормализацией показателей выполнения психометрических тестов, был достигнут у 73,1% больных с ПЭ I стадии и у 50% больных с ПЭ II стадии. Летальных случаев в данной группе не было. Осложнения в процессе терапии:

- пневмония - 3 больных (5,5%).

- септический шок - 2 больных (3,7%).

- ОПН - 2 больных (3,7%).

- ОППН - 1 больной (1,8%).

- энцефалопатия - 39 больных (70,4%).

- Нагноение культи - 4 больных (7,4%).

Однако все указанные осложнения были купированы осуществляемой нами комплексной терапией.

Резюмируя полученные результаты исследования больных СД, осложненным ГНПНК, можно с уверенностью утверждать о том, что практически в 100% у них имеют место нарушения функционального состояния печени, о чем наглядно свидетельствуют проведенные клинико-биохимические, инструментальные и радионуклидные методы исследования. Степень и выраженность этих нарушений находятся в прямой зависимости от длительности ГНПНК, характера гангрены и воспалительной реакции, выраженности СЭИ, уровня аммиака в крови. Наиболее выраженным изменениям подвержены белоксинтезирующая, мочевинообразовательная, поглотительно-выделительная и детоксикационная функции печени. Практически все эти нарушения потенциально обратимы, несмотря на повышение трансаминазной активности, указывающей на некробиотические изменения в печени. Исходя из выше указанного, включение в комплексную терапию гепатопротекторов, антиоксидантов, средств купирующих трансаминазную активность, патогенетически обосновано и способствует регрессу нарушений в печени.

Указанная терапия позволяет осуществлять более безопасно ДВАКТ, а последний почти на 25% способствует сокращению числа калечащих высоких ампутаций нижних конечностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За период с 2000 -2004 гг. (включительно) на базе отделения хирургической реанимации №2 Ташкентской Медицинской Академии, Республиканского центра гнойной хирургии и хирургических осложнении сахарного диабета обследовано 102 больных сахарным диабетом, осложненным ГНПНК.

В зависимости от характера проводимых лечебных мероприятий все пациенты были условно распределены на 2 группы, из которых 48 пациентов (47,1%) составили I (контрольную) группу, находившиеся на лечении в клинике с 2000 по 2002 годы и получавших комплексную терапию по традиционной схеме, включающей стандартные методы терапии: коррекция гипо- и диспротеинемии, анемии, гиповолемии, дисгидрии и дисэлектролитемии в зависимости от степени их расстройств. Так же в терапию входили иммуномодуляторы, коррекция энергетических потребностей организма (энтерально и парэнтерально), антибактериальная терапия в зависимости от характера микробной флоры и ее чувствительности к антибиотикам. Больным этой группы по соответствующим показаниям осуществлялись хирургические методы вмешательств по поводу ГНПНК в соответствии с выраженностью ишемии и степенью гангренизации стопы. К указанным хирургическим пособиям относились: некроэктомия у - 6 (12,5%) больных, ампутация нижней конечности - у 42 (87,5%).

Вторую (основную) группу составили 54 (52,9.%) больных, подвергшихся по показаниям оперативной и консервативной терапии.

Последняя отличалась от контрольной группы тем, что помимо указанной традиционной терапии, с целью предупреждения и борьбы с генерализацией инфекции, а также улучшения печеночных функций и прежде всего, детоксикационной, больные получали дополнительно гепатопротекторы, препараты, направленные на улучшение печеночного кровотока и купирование септического каскада (трансаминазной и свободнорадикальной активности).

Возраст больных в обеих группах был идентичен и колебался от 23 до 87 лет, причем абсолютное большинство из них были в возрасте от 40 до 80 лет.

Больные II - группы (основной) отличались от пациентов первой группы также тяжестью и обширностью поражения нижней конечности. У всех пациентов второй группы имели место признаки выраженной эндогенной интоксикации, а печеночная энцефалопатия зарегистрирована - у 72,2,%. Продолжительность диабетической гангрены нижних конечностей (ДГНК) у этих больных была от 2 до 8 недель.

В наших наблюдениях гнойно-некротическое поражение стопы чаще отмечалось у мужчин и соответствовало возрастному распределению в общей популяции СД с учетом сдвига, обусловленного средней продолжительностью СД до появления симптомов ГНПС.

ГНПС чаще развивалось в сроки от 1 года до 10 лет с момента начала заболевания СД. Причем большинство больных обращались к врачу на 14-30 день от начала гнойного процесса. Поздняя обращаемость, наличие сопутствующих заболеваний, тяжесть СД являлись основными причинами частых неудовлетворительных результатов лечения больных с ДС.

Анализ клинического материала по продолжительности течения заболевания показал, что подавляющее большинство пациентов (67,8%) к моменту развития у них ГНП стопы болели сахарным диабетом на протяжении 6-15 лет. В 13,8% случаев ДГНК развилась у пациентов, страдающих СД менее, чем через 5 лет от начала заболевания. Лишь в 4,8% случаев продолжительность СД превышала 20 лет. При сопоставлении данных показателей в анализируемых группах констатировано, что контрольная группа отличалась меньшей продолжительностью диабетического анамнеза.

Инсулинозависимый сахарный диабет наблюдался у 2 (4,2%) больных, а инсулиннезависимый у 46 (95,8 %) пациентов в контрольной группе, а во второй группе I тип сахарного диабета выявлен у 7 (13,0%) больных, а II тип у 47 (87,0%).

Все больные, как правило, поступали в клинику по неотложным показаниям и подвергались всестороннему клиническому обследованию с применением лабораторных и инструментальных методов исследования при поступлении и на фоне уже проводимого активного лечения: биохимические анализы крови, ультразвуковая допплерография, транскутанное определение напряжения кислорода в тканях с нитроглицериновой пробой. На заключительном этапе больным II группы проводилась рентгенконтрастная ангиография с последующим оставлением катетера в просвете артерии для проведения ДВАКТ.

Всем больным, независимо от тяжести состояния, при поступлении в клинику проводили обще-клиническое исследования крови и мочи, осуществляли мониторинг сахара крови и мочи.

О нарушении свертывающей системы крови при токсическом поражении печени судили по изучению системы гемостаза. Изучались протромбиновый индекс (ПТИ), концентрация фибриногена в крови, время свертывания цельной крови, толерантность к гепарину, тромботест, длительность кровотечения, время рекальцификации, агрегация тромбоцитов.

О степени воспалительного процесса при диабетической стопе помимо клинических проявлений судили по изменению скорости оседания эритроцитов (СОЭ), количества лейкоцитов и на основании данных лейкоформулы.

О состоянии системы кровообращения судили по показателям интегральной реографии тела по М.И.Тищенко (1973). Исследовали показатели разовой (УО, УИ), минутной (МОК, СИ) производительности сердца, коэффициент интегральной тоничности (КИТ), характеризующий тонус резистивных сосудов и общее периферическое сосудистое сопротивление.

Для суждения о степени выраженности интоксикации у всех больных использовалась экспрессная методика определения в крови концентрации молекул средней массы (МСМ), которые по мнению абсолютного большинства авторов, оказывают токсический эффект в результате выраженного мембранотропного их действия. С целью определения степени гиповолемии у всех обследованных нами больных определяли ОЦК и его ингредиенты. ОЦК определялся расчетным методом по А.Т. Староверову с соавторами (1979). Изучение волемии у обследованного континента больных было необходимо с целью коррекции гиповолемии, осуществления пролонгированной нормогемодилюции и расчета применяемого препарата Гепа - Мерц в комплексной терапии больных СД, осложненного ГНПНК.

Все больные обеих групп получали комплексное лечение, включающее хирургическую обработку гнойного очага нежизнеспособных тканей и / или ампутацию конечности по показаниям, лечение, направленное на нормализацию углеводного, белкового и жирового обмена, водно-электролитного и кислотно-основного состояния. Назначалась дезинтоксикационная, антибактериальная и иммунотерапия, антикоагулянты.

Тяжесть течения воспалительного процесса оценивали клинически. О состоянии печени судили по активности цитологических ферментов плазмы крови - аспартат - и аланинаминотрансфераз (АСТ и АЛТ), общего белка и его фракции, билирубина и мочевины. Также осуществляли определение концентрации аммиака в капиллярной крови при помощи прибора “Ammonia - Checker II”. Инструментальные методы исследования функции печени включали радиоизотопное сканирование и гепатографию. Всем больным проводили ультразвуковое исследование печени. Для скринингового суждения о состоянии паренхимы печени и желчных протоков (102 больных), и для исследования и визуализации кровотока в сосудах печени (29 больных основной группы и 23 контрольной) произведено цветное допплеровское сканирование.

С целью суждения о состоянии паренхимы печени у больных СД и ГНПНК, визуализации кровеносных сосудов и желчных протоков без дополнительного контрастирования 29 больным основной группы с выраженным СЭИ и манифестацией проявлении энцефалопатии осуществлена магниторезонансная томография.

Для более полного суждения о функциональном состоянии гепатоцитов у 54 обследованных больных (22 больных контрольной и 32 основной группы) осуществляли динамическую гепатосцинтиграфию (технеций - 99 m).

Для изучения характера поражения печеночных клеток с помощью радиоактивных изотопов применяли два метода исследования:

1. Радиоизотопная гепатография на аппарате «Малая Гамма лаборатория» (Венгрия) с технецием (меченной медидой в дозе 40 МБк на 1 кг массы больного). 2. Радиоизотопное сканирование печени проводилось на сканнере «Малая Гамма лаборатория» с применением технифита (меченного техницием в дозе 150 МБк на 1 кг исследуемого за 30 минут до исследования).

Все исследования проводили при поступлении больного (1 - 2 -й день) в процессе лечения и перед выпиской из стационара.

Вторая группа - включала 54 больных со средней и тяжелой степенью эндогенной интоксикации, которые, помимо традиционной терапии, получали гепатопротекторы и антиоксиданты (Гепа - Мерц, Тиоктацид). Больным этой группы (41) была выполнена ДВАКТ.

Для выявления степени печеночной энцефалопатии в обеих группах больных использовали психометрические тесты: тест связи чисел (ТСЧ) и тест линии (ТЛ). В обоих тестах оценивали время, затраченное на их выполнение, а в ТЛ, кроме того, количество ошибок.

Для оценки психометрических тестов была отобрана контрольная группа, в которую вошли 30 здоровых волонтеров, не имевших болезней печени, органических заболеваний мозга и энцефалопатии. Из них 15 мужчин в возрасте от 19 до 65 лет (средний возраст 40,5 ± 7,2 года) и 15 женщин в возрасте от 20 до 68 лет (средний возраст 47,8 ± 8,0 лет).

Во всех случаях результаты тестов оценивались в баллах от +2 до - 4 и сравнивались с данными контрольной группы. Баллы от 2 и ниже, рассматривались как отклонение от нормы (Amodio P. Et all., 1999) [112]. Диагноз латентной ПЭ ставился в тех случаях, когда суммарная балльная оценка была - 3 и ниже и имелся, как минимум, один результат теста, равный - 2.

Этапы проведенных исследований: при поступлении, в процессе терапии и при выписке больных.

Все полученные результаты обработаны методом вариационной статистики на персональном компьютере Pentium - 4 по программам EXCEL.

Анализ эффективности применения традиционной терапии в контрольной группе больных с диабетическим ГНПНК.

В эту группу вошли 48 больных, средний возраст которых составил 31,8 ± 9,3 лет (31 мужчин, 17 женщин). У 31 больного имела место сухая гангрена нижней конечности, вызванная СД. Средняя продолжительность от момента развития ДГНК до поступления в стационар у этих больных составила 19,6 ± 4,5 суток. У 35 (72,9%) указанных больных имелись признаки интоксикации, обусловленные нарушениями микроциркуляции в конечностях и присоединившейся инфекцией. Всем больным этой группы на фоне проводимой консервативной терапии были выполнены хирургические вмешательства по поводу ГНПК. Лишь у 7 больных были выполнены экономные вмешательства (некрэктомии, ампутации по Шарпу), а у 41 больных были выполнены высокие ампутации конечностей на уровне бедра.

Традиционная консервативная терапия, проводимая во всех случаях, была направлена на коррекцию гликемии, гипо - и диспротеинемии, анемии, расстройств ВЭБ и КЩС, детоксикацию. Осуществлялись также иммунокоррекция, нутритивная поддержка, антибактериальная терапия.

Проведенный анализ 48 больных при поступлении свидетельствовал о тяжелом их состоянии, обусловленным основной патологией, эндотоксемией, анемией.

Практически у всех больных этой группы в той или иной степени в патологический процесс была вовлечена печень. Проведенные клинико-биохимические исследования этих больных при поступлении у абсолютного большинства больных (34) констатировали некоторое увеличение печени в размере и умеренную болезненность ее при пальпации. О расстройстве белоксинтезирующей функции ее свидетельствовали гипо - и диспротеинемия со снижением А/Г коэффициента. Отмечен дисбаланс между показателями азотистых шлаков за счет некоторого отставания концентрации мочевины от креатинина при повышенных значениях аммиака в крови (1,36 ± 0,02 ммоль/л), что с очевидностью свидетельствовало о нарушении мочевиносинтезирующей функции печени и у 9 (18,7%) больных имелись явные признаки ПЭ.

У 18,7% больных этой группы отмечены повышенные значения билирубина и сывороточных трансаминаз, что свидетельствовало о холестатическом синдроме и некробиотических процессах в гепатоцитах.

Параллельные исследования показателей гемостаза свидетельствовали об активации свертывающей системы, гиперфибриногенемии, увеличении ПДФ с одновременным снижением протромбинового индекса. Все это указывало на наличие ДВС - синдрома и косвенно на нарушение функции печени, ответственных за гемостаз.

У всех больных этой группы имела место гиповолемия. ОЦК был ниже контрольных значений на 33% за счет обоих ингредиентов, но больше за счет ГО. Все это сказывалось отрицательно на показателях ЦГ и печеночного кровотока, о чем свидетельствовали данные ИРГТ (снижение разовой производительности сердца - 41,7 ± 2,4 мл/м2, повышение КИТ до 79,4 ± 0,9) и РГГ (укорочение анакроты, снижение реографических индексов - РСИ и РДИ - на 10,6 и 5,9% соответственно). Изменения отношений анакроты и катакроты свидетельствовали о преимущественном уменьшении притока крови к печени по системе печеночной артерии.

Явно было нарушено и функциональное состояние гепатоцитов, что проявлялось в снижении общего клиренса технеция 99 m целиком за счет печеночного клиренса. Изотопная гепатография констатировала замедление накопления препарата в гепатоцитах, удлинение времени плато и замедление срока выведения радионуклида в кишечник. На сканограммах отмечено снижение интенсивности накопления радиофармпрепарата и неравномерность текстуры изображения. Все вышеперечисленное с очевидностью указывало на функциональные и структурные нарушения печени, вызванные СД и ГНПНК.

Психометрические тесты у 9 больных констатировали наличие печеночной энцефалопатии, что прямо коррелировало со значениями аммиака в крови.

Проведенная традиционная терапия больным этой группы способствовала улучшению состояния. Однако большинство клинико-биохимических показателей крови при выписке ещё констатировали анемию, гипопротеинемию. Улучшались значения мочевины, но они по прежнему отставали от таковых креатинина. Статически достоверно снижались показатели аммиака и билирубина, т.е. улучшалась мочевиносинтезирующая функция и уменьшался холестаз. Показатели гемостаза продолжали констатировать повышенную активность свертывающей системы крови, несмотря на снижение ПТИ. Отмечены положительные сдвиги в показателях волемии и в системе кровообращения, что не могло не сказаться и на показателях печеночного кровотока. Однако последний оставался значительно ниже физиологической нормы, о чем свидетельствовали показатели реографических индексов и отношение анакроты к катакроте.

Подводя итог, можно с уверенностью сказать о том, что традиционная терапия, приводя к субъективному улучшению состояния больного, оставляет расстроенными изученные нами функции печени к выписке (10 - 12 сутки). В ряде случаев выписка больных этой группы задерживалась в результате развития различных осложнений: острая печеночно-почечная недостаточность (7 больных), сердечно - легочная недостаточность с отеком легких (2 больных), пневмония (3 больных), сепсис (3 больных) и другие.

Из 48 больных этой группы умерло 9 больных (18,7%). Анализ летальных исходов показал, что основной причиной смерти явилась основная патология, осложненная ОППН.

Таким образом, проведенные исследования показали, что хотя печень и не является одним из основных органов - мишеней при сахарном диабете (за счет особенностей ее кровоснабжения), при декомпенсированном сахарном диабете, осложненном ГНПНК, происходит существенное нарушение кровоснабжения ее в системе печеночной артерии с последующим расстройством ее многочисленных функций. Генез этих нарушений сложен и зависит от влияния самого сахарного диабета, гнойно-некротического процесса в нижних конечностях склонного к генерализации и сопровождающегося значительной эндогенной интоксикацией. Немаловажную роль в усугублении указанных нарушений функций печени, надо полагать, имеет обширная лекарственная терапия, осуществляемая в подобных случаях. Этот факт нельзя не учитывать в комплексной терапии таких осложнений СД, как ГНПНК. Надо полагать, что мониторинг кровообращения и функции печени у подобного контингента больных позволит оперативно регистрировать происходящие расстройства их и осуществлять своевременно коррекцию. Именно это и явилось предметом наших дальнейших исследований.

Анализ эффективности предложенной гепатотропной терапии в комплексе лечебных мероприятий у больных с диабетическим ГНПНК основной группы.

Вторую (основную) группу составили 54 больных, у которых традиционная терапия дополнялась использованием в лечении гепатопротекторов и препаратов, купирующих и препятствующих развитию септического каскада. Средний возраст больных этой группы составил 34,1 ± 5,5 лет (39 - мужчин, 15 - женщин). У абсолютного большинства больных этой группы (70,3%) продолжительность диабетического анамнеза была в пределах до 10 лет, а ГНПНК - у 64,8% развилось в сроки до 30 дней. Довольно высокий процент в этой группе составили больные с запущенными формами ГНПНК (35,2%). Они поступали в сроки 31 - 61 сутки. Лишь у 20,4% больных данной группы имела место сухая гангрена. В остальных случаях гангрена носила влажный характер с выраженными признаками воспаления. Все это приводило к более выраженной тяжести состояния больных этой группы при поступлении. Об этом же свидетельствовали и данные клинико-биохимических показателей крови при поступлении. Прослеживалась тенденция к более выраженной анемии, диспротеинемии, росту билирубина и МСМ. Достоверным, относительно контрольных данных было лишь увеличение концентрации аммиака в крови больных основной группы. Более были выражены у них изменения в системе гемостаза (тенденция к повышению ПДФ, к снижению уровня фибриногена несмотря на более выраженные признаки воспаления).

При изучении показателей волемии, ЦГ и регионарного (печеночного) кровотока и здесь отмечены отрицательные тенденции, выражающиеся в снижении разовой производительности сердца, более выраженной тахикардии, повышении ОПСС, более выраженного уменьшения ГО.

У 39 больных (72,2%) этой группы были констатированы признаки ПЭ разной степени выраженности. У 26 из них было отмечено изменение эмоционального статуса, что рассматривалось нами в качестве продрома ПЭ. У 12 больных (22,2%) выявлялись более глубокие клинико - неврологические нарушения (сонливость, бессонница, агрессия, персевирация, астерикс и др.), что укладывалось во II - степень ПЭ (Подымова С.Д, 1998). У одного больного была диагностирована III - степень ПЭ. (спутанность сознания, гиперрефлексия, дезориентация во времени, пространстве и др).

Степень выраженности ПЭ прямо коррелировала со сроками ГНПНК, уровнем аммиака, МСМ в крови и степенью нарушений функции печени, выявляемой радионуклидными исследованиями.

Проведенная оценка психометрических тестов демонстрировала ухудшение их результатов у больных основной группы относительно контроля, начиная с I стадии ПЭ.

При гепатографии отмечено значительное замедление накопления препарата в гепатоцитах, удлинение времени плато и сроков выведения радионуклида в кишечник. На сканограммах отмечались также более выраженные относительно контроля снижение интенсивности накопления радиофармпрепарата и неравномерность текстуры изображения. Все это с очевидностью свидетельствовало о нарушении поглотительно - выделительной функции печени.

Учитывая указанное, в данной группе больных помимо традиционной терапии, одно из центральных мест занимал гепатопротектор - Гепа - Мерц (L - орнитин L - аспартат), способствующий снижению аммиачной интоксикации путем перевода аммиака в мочевину и предупреждения развития ПЭ. Большую роль в лечении уделяли антиоксидантам (аскорбиновая кислота, тиоктацид, токоферол) и препаратам купирующим трансаминазную активность (препараты магния, Магне В6).

41 больному основной группы была осуществлена ДВАКТ на фоне указанной гепатотропной терапии с учетом вымывания эндотоксинов в общий кровоток при осуществлении ДВАКТ.

Указанная терапия оказывала положительное влияние на нормализацию функции печени, улучшая общие результаты лечения. Эффективность терапии оценивали по следующим критериям: клиническое состояние, степень тяжести ПЭ, концентрация аммиака в крови натощак, толерантность к белку (определялись как разница между концентрацией аммиака после завтрака и натощак), показателей выполнения психометрических тестов.

Уже к 4 дню лечения концентрация аммиака снижалась практически у всех больных с ПЭ I и II степенью, опережая клиническую симптоматику. Выполнение психометрических тестов при ПЭ I и II степени улучшалось к завершению недельного курса. К 12 суткам достоверно уменьшались время выполнения ТСЧ, ТЛ и число ошибок в ТЛ.

У 69,2% с ПЭ I степени и у 41,6 % больных с II степенью ПЭ показатели выполнения психометрических тестов к 12 дню не отличались от таковых в контроле (волонтеры).

Одновременно улучшались показатели, характеризующие функциональное состояние печени (ПТИ, уровень альбумина, фибриногена, билирубина). Радиоизотопная гепатография, проведенная на 7 - е сутки, продолжала констатировать у всех больных снижение поглотительно - выделительной функции полигональных клеток печени, но оно носило менее выраженный характер относительно предыдущей группы.

К 12м суткам, хотя полной нормализации показателей радионуклидной гепатографии не наступало, но они были значительно лучше аналогичных показателей у больных контрольной группы в эти же сроки.

На 12 сутки по характеру накопления и распределения радиоиндикатора гепатосканограммы были значительно ближе к нормальным, чем сканограммы больных с традиционным лечением.

ДВАКТ на фоне предложенной нами терапии позволил выполнить в этой группе больных больше экономных операций. Высоких ампутаций конечности было выполнено в этой группе в 61% относительно 85% - в контроле. Осложнения, которые наблюдались в процессе терапии больных основной группы (пневмонии - у 3 больных, септический шок - у 2, острая печеночная недостаточность - у 2, острая печеночно-почечная недостаточность - у 1, ПЭ - у 39, нагноение культи - у 4 больных) были купированы осуществляемой комплексной терапии. Летальных исходов в этой группе больных не было.

Резюмируя полученные нами результаты исследования больных с СД, осложненным ГНПНК, можно с очевидностью утверждать о том, что практически у всех у них имеют место нарушения функционального состояния печени, степень и выраженность которых прямо зависит от длительности ГНПНК, характера гангрены и воспалительной реакции, выраженности СЭИ, уровня аммиака в крови. Включение в комплексную терапию гепатопротекторов, антиоксидантов и препаратов, блокирующих трансаминазную активность является патогенетически обоснованным и способствует оптимизации исходов такого грозного осложнения СД, как ГНПНК.

ВЫВОДЫ

1. Декомпенсированный СД, осложненный ГНПНК практически в 100% случаев протекает с нарушением многочисленных функций печени, выраженность которых находится в прямой зависимости от продолжительности гнойно - воспалительного процесса, степени эндогенной интоксикации и уровня аммиака в крови.

2. Выраженные нарушения функции печени с развитием ПЭ более чем в 70% случаев у больных с синдромом ДС связаны с комплексным воздействием на печень самого сахарного диабета, ГНПНК, СЭИ и лекарственной терапии.

3. У больных с СД, осложненным ГНПНК наиболее выраженным изменениям подвержены мочевиносинтезирующая, белковообразовательная , поглотительно - выделительная и детоксикационная функции печени. Практически все эти изменения носят функциональный характер, несмотря на повышение трансаминазной активности, указывающей на некробиотические изменения в печени и потенциально обратимы.

4. Мониторинг функций печени у больных с СД, осложненным ГНПНК позволяет оперативно регистрировать происходящие расстройства. Своевременное использование в терапии средств, улучшающих печеночный кровоток, гепатопротекторов и купирующих септический каскад (антиоксиданты и купирующие трансаминазы), способствует регрессу нарушений печеночных функций.

5. Длительная внутриартериальная терапия (ДВАКТ), осуществляемая на фоне гепатотропной терапии способствует снижению числа калечащих высоких ампутаций нижних конечностей почти на 25%.

6. Включение в комплексную терапию гепатопротекторов, антиоксидантов, препаратов, блокирующих трансаминазную активность, является патогенетически обоснованным и способствует оптимизации исходов такого грозного осложнения СД, как ГНПНК.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С увеличением сроков ГНПНК (>25 суток) у больных с сахарным диабетом повышается частота и тяжесть поражения печени с выраженной ПЭ, что коррелирует с показателями МСМ, аммиака в крови и настоятельно требует включения в комплексную терапию гепатопротекторов и средств, купирующих септический каскад.

2. Пролонгированная нормоволемическая гемодилюция со значениями венозного Ht в пределах 30 - 35%, осуществляемая в до (3 суток) и послеоперационном (2 - 3 суток) периоде, является эффективным методом локальной терапии больных с синдромом ДС.

3. Для снижения аммиачной интоксикации и с целью гепатопротекторного эффекта у больных с синдромом ДС исключительно показан препарат Гепа - Мерц (L - орнитин L - аспартат), необходимые дозы которого рассчитываются по предложенной нами формуле

.

4. Использование в терапии больных СД, осложненном ГНПНК гепатопротекторов, антиоксидантов, и средств, блокирующих трансаминазную активность, делает более безопасным проведение ДВАКТ, а последний сокращает число калечащих высоких ампутаций нижних конечностей почти на 25%.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдуллаев Н.Х., Каримов Х.Я. Некоторые узловые вопросы физиологии и патофизиологии печеночного кровотока. //Актуальные вопросы физиологии кровообращения. Сб. науч. трудов. Симферополь 1980. С. - 5 - 14.

2. Аваков В.Е., Чутбаев А.Х., Нурматов У.Б., и. др. Состояние центральной гемодинамики и печеночного кровотока у больных перитонитом в послеоперационном периоде, в зависимости от тяжести эндотоксемии. //Мед. Журнал Узбекистана 1992. №6. С. 37 - 39.

3. Акатов А.К. //Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунологии. - 1997. - №7. С. 3 - 8.

4. Александров Н.Г., Мусашайхов Х.Т., Уринов А.Я., Ногай С.Г., Нейман Г.В. Способ физико-химической коррекции раневого процесса у больных сахарным диабетом. //Материалы республиканской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Андижан. 1995. С. 22.

5. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Миленькая Т.М., Смирнова Н.Б., Токмакова А.Ю., Шестакова М.В., Лебедев Н.Б. Осложнения сахарного диабета. // Москва, Медицина, 1995. 44 С.

6. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Основы организации специализированной терапевтической помощи больным с синдромом диабетической стопы. //Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. С. 73 - 80.

7. Ахунбоев М.И., Мамутова С. К. Модифицированная классификация «Диабетической стопы». //II международный конгресс диабетологов Центральной Азии. Тез. докл. Ташкент. - 1996. С. 40.

8. Бабаджанов Б.Д. Кротов Н.Ф., Исламов М.С., Камолов Т.Т., Бабабеков А.Р., Жанабаев Б.Б. Длительная внутриартериальная катетерная терапия в лечении диабетической гангрены нижних конечностей. //Центрально - Азиатский Медицинский Журнал Том 1. №3. 1993. С. 56 - 61.

9. Бажанов Н.Н., Щербатюк Д.И. Некоторые пути совершенствования лечения больных с флегмонами челюстно - лицевой области. //Стоматология 1992. 4. 34 - 36.

10. Балаболкин М.И., Креминская В.М. Патогенез и профилактика сосудистых осложнений сахарного диабета. //Терапевтический архив. 1999.№10. С. 5 - 12.

11. Бацков С.С., Гордиенко А.В. Клиническая гепатология и панкреатология. //В мед А. - 2001.

12. Белицкий А.Г. Комплексное лечение гнойных заболеваний мягких тканей у больных сахарным диабетом. //Автореф. дис. канд. мед. наук. - М., 1997.

13. Бенсман В.М., Мехта С.К. «Предотвращение ампутации конечностей у больных с осложнениями «Диабетической стопы». //Хирургия. 1999. 10. 49 - 52.

14. Береснев А.Б., Гримайло С.В. Определение степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации в оценке эффективности хирургического и консервативного лечения больных циррозом печени. //Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. Харьков. 1988. С. - 25 - 27.

15. Береснев А.Б., Гримайло С.В. Хирургия печени, внепеченочных желчевыводящих путей и поджелудочной железы. //Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. Харьков. 1998. С. 24-25.

16. Береснев А.В., Гримайло С.В. , Бублик В.В., и др. «Спорные вопросы хирургического лечения портальной гипертензии у больных циррозом печени». // Тез. докл. IV Всесоюз. симпоз. Ташкент 1988. - С. 32 - 33.

17. Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. //Рига. 1984.

18. Богомолова Н.С., Ерамишанцева А.К., Данилянц Э.В., и др. //Хирургия. 1997. - №1. - С. 70 - 71.

19. Болезни печени и желчевыводящих путей: руководство для врачей //Под ред. В.Т.Ивашкина. -М: «Издат. Дом « М - Вести». 2000.

20. Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев Н.А. и др. Лечение осложнений «диабетической стопы» //Хирургия. - 1999. - 10. - С. 53 - 56.

21. Брискин Б.С., Тартаковский Е.А., Гвоздев Н.А., и др. Лечение осложнений «диабетической стопы». // Хирургия 1999. 10. 49 - 52.

22. Брюнелли Е.Б., Мельникова В.П. Состояние печеночного кровотока у больных сахарным диабетом по данным тепловидения. //Патология внутренних органов при нейрогормональных и обменных нарушениях. С. Петербург 1998. С. 41 - 45.

23. Буеверов А.О., Лекарственные поражения печени как причина внутрипеченочного холестаза. //Клинические перспективы гастроэнтерологии и гепатологии. 2005. №6.

24. Вайман М.А., Аваков В.Е. Критические и неотложные состояния в медицине. //Москва «Вече». 2003. С - 243 - 270.

25. Габриэлян Н.И., Дмитриев А.А., Севостьянов О.А. и др. «Средние молекулы и уровень эндогенной интоксикации у реанимационных больных» //Анестезиология и реаниматология. 1985. № 1. С. 36-38.

26. Газетов Б.М. //Медицинская интраскопия: Диспансеризация, диагностика. //М. 1995 - С. 204 - 207.

27. Газетов В.М., Калинин А.П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. //М.: Медицина. - 1991.

28. Галактионов С.Г., Цейтин Б.М. и др. Пептиды группы «Средние молекулы» //Биоорганическая химия. 1984.10. 1. С. 5-71.

29. Генных С.Н., Грушецкий Н.Н. Особенности течения гнойно-некротических процессов при сахарном диабете. //Хирургия №5. 1993. - С. - 28 - 31.

30. Георгадзе A.K. Хирургические заболевания и сахарный диабет. //М., 1989. С. 66 - 69.

31. Григорьев П.Я., Жировой гепатоз (жировая инфильтрация печени). Диагностика, лечение, и профилактика. //БОП, Том 4, №1, 2002, С. 22-25.

32. Гришина Т.И., Станулис А.И., Жданов А.В., и др. Иммунокоррекция полиосидонием в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений диабетической стопы. //Иммунология №5. 2000. С. 32 - 34.

33. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В. с соавт. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп. // Хирургия - 1999. №10. С. 39 - 43.

34. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В., Комелягина Е.Ю., Мамонтова Е.Ю. Синдром «Диабетической стопы». //Методическая рекомендация, Москва., 2000. - 38 С.

35. Данилянц Э.В., Кадощук Ю.Т. //Хирургия. -1987. №12. С. 66-69.

36. Дегтярева И.И. //Заболевание органов пищеварения. Киев. 1999. С. 216-231.

37. Дедов И.И. // Сахарный диабет. 1998. №1. С. 7 - 18.

38. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром «диабетической стопы». //М. Медицина, 1998. 314 С.

39. Демидова И.Ю., Глинкина Н.В. Перфилова А.Н. Сахарный диабет типа 2 (патогенез и лечение). //Консилиум - медикум. -2000. 5. том 2 . С. 13-17.

40. Евдокимова А.Г. Индикаторы функций печени. //Цит. по С.Д. Подымовой. 2000.

41. Жанабаев Б.Б., Камалов Т.Т., Бабабеков А.Р. //Роль микрофлоры в течении гнойно-некротического поражения стопы у больных сахарным диабетом. //Патология. 1997. №1. С. 23 - 24.

42. Заболевания печени и желчевыводящих путей. //«Здоровье» №8. М. 2002.

43. Зверева Я.С., Дубинкин И.В., Болдырева М.Н., и др. Иммунологические и иммуногенетические аспекты сахарного диабета 1 типа при клинической манифестации заболевания в разных возрастных группах. //Иммунология. 2001. №5. С - 45 - 50.

44. Зебелин А.С., Милягин В.А., Усай Л.И. Влияние эндогенной интоксикации на состояние печени у больных флегмонами лица и шеи. //Стоматология. 1997. №2. С 33 - 35.

45. Земляной А.В., Пальцин А.А., Светухин А.М. с соавт. Обоснование к вариантам тактики комплексного хирургического лечения гнойно некротических форм «диабетической стопы». //Хирургия. 1999. №10. С. 44 - 48.

46. Зналянский В.А. с соавторами. «Применение лечебно - профилактических препаратов, изготовленных на основе сорбентов». //Метод. Рекоменд. К 1996. с 14.

47. Иванов Г.Г., Сыркин А.Л., Дворников В.И., Николаев Д.В. и др. Биоимпедансный анализ в оценке водных секторов организма. //Российский журнал анестезиолгии и интенсивной терапии. 1999. № 2. С. 41-47.

48. Ивашкевич Г.П., Вучв Г.П., Хелика А.С. Происхождение интоксикации при гнойном перитоните. //Хирургия. - 1997. - №11. - С. - 74 - 77.

49. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: //Руководство для врачей. М-Вести, 2002. - 416 с.

50. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю., Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции. // Русс. мед. журнал. Болезни органов пищеварения. -2001. Том 3. №1. С. 21-25.

51. Измайлов Г.А., Терещенко В.Ю., Измайлов С.Г., и др. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений мягких тканей и ганрены нижних конечностей у больных сахарном деабетом. //Хирургия. 1998. № 2. С. 39-42.

52. Калинин А.П., Газетов В.М. Гнойно - некротические поражения стопы при сахарном диабете. //Сов.мед. 1986; 1: С. 45 - 52.

53. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Исламов М.С. «Современные аспекты патогенетического подхода к лечению диабетической гангрены нижних конечностей». //Хирургия Узбекистана. 2000. №3 С. 55 - 57.

54. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Исламов М.С., и др. Отдаленные результаты применения длительной внутриартериальной катетерной терапии при лечении диабетической гангрены нижних конечностей. //Хирургия Узбекистана. - 2001. - №2. - С. - 24 - 27.

55. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Исмаилов А.С., Тешаев О.Р., Жанабаев Б.Б. Новый метод резекции стопы при диабетической гангрене нижних конечностей. //Материалы республиканской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Андижан. 1995, 20-21 апрель. - С. 24.

56. Каршиев Х. Острые гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и их лечение с учетом функционального состояния печени: //Автореф. дисс. к. м. н. Ташкент 1991.

57. Кедров А.А., Строев Ю.И. //Терапевтический архив - 1993. №1. - С. - 65 - 70.

58. Ким А.Ю., Гольдберг О.А., Морозов Ю.И. Особенности течения раневого процесса при I и II типе сахарного диабета // Хирургия. 1998. №5. С. 46 - 47.

59. Колесников И.С., Лыткин М.И., Тищенко М.И., Интегральная реография тела, как метод оценки состояния кровообращения при хирургических заболеваниях. //Вестник хирургии им. Грекова. 1981. №1. С. 9-15.

60. Комелягина Е.Ю., Анциферов М.Б. Факторы риска и профилактика диабетической стопы. //Русс. мед. журнал. Том 11. -2003. С. 27-31.

61. Кривицкий Д.И., Шевнюк М.М., Мухин В.П., и др. //Клин. хир. - 1987. - №7. - С. 63 - 64.

62. Кулешов Е.В., Горюнов А.И. Использование полярографии для установления границ некроза мягких тканей у больных сахарным диабетом. // Клиническая хирургия. - 1991. - N 3.- С.11-12.

63. Кураева Т.Л., Тетеркова В.А., Носиков В.В., и др. // Сахарный диабет 1998. - С. 34 - 40.

64. Курбангалиев С.М. Гнойная инфекция в хирургии М. 1985.

65. Лебедева Р.Н., Абакумов В.В., Третьякова Е.С., Свирщевский Е.Б. Вопросы патологической физиологии и диагностики острого печенечно-почечного синдрома в хирургии. //Анестезиология и реаниматология - 1984. - № 5. - С. 30 - 33.

66. Лохвицкий СВ., Исмаилов Ж.К., Морозов Е.С. Хирургия гнойной раны стопы //Хирургия. - 2001. №3

67. Максимов Ю.М., Быстрицкий А.Л. Аспирационно - промывная система при лечении абсцессов и флегмон мягких тканей. // Ташкент. 1986. С.130.

68. Мачабели М.С. Коагулопатические синдромы. //М. Медицина. 1970. С. 324.

69. Международное Соглашение по Диабетической стопе. 2000 г.

70. Минкин С.А. Регуляция сердечного ритма и функциональная активность миокарда у больных сахарным диабетом I типа. //Автореф. к.м.н. Москва, 1986 г.

71. Мищенко Б.П., Логинова Л.И., Марин А.И. Экспериментальное обоснование метода определения общего печеночного кровотока. Экспериментальная сердечно - сосудистая хирургия. // М. 1989. С. - 71 - 74.

72. Могош Г. Острые отравления: //Диагноз. Лечение: Пер.с. рум. Бухарест, 1984.

73. Надинская М.Ю. Печеночная энцефалопатия. //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. №2 стр.25.

74. Надинская М.Ю., Подымова С.Д. Гепа - Мерц в лечении печеночной энцефалопатии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и калопроктологии. 1999. №1. С. 53 - 58.

75. Натан Д.М. Лечение сахарного диабета II типа. //Международ. журнал мед. практики. -1999. №9. С. 21-25.

76. Неймарк М.И., Калинин А.П., Интенсивная терапия осложненной диабетической стопы. //Проблемы эндокринологии. 2000 . №5. С . 29-32.

77. Оболенский С.В., Малахова М.Я. Лабароторная диагностика интоксикации в практике интенсивной терапии. //С - Петербург. 1993.

78. Огай В.И. Комплексная оценка эндотоксемии при перитоните, её динамика в процессе корригирующей терапии. //Автореф. дисс. к.м.н. 1987.

79. Оруджева С.А., Звягин А.А., Сашурина А.П., Чистов А.С. Выбор метода анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета. // Хирургия, 1999. № 10, С. 65 - 68.

80. Осинцев Е.Ю., Слободской А.Б., Партасов А.Н. Лечение гнойных осложнений диабетической стопы. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. С. 150 - 152.,

81. Песков О.Д. Диагностическая значимость и эффективность антиоксидантной терапии гнойно-воспалительных заболеваний при сахарном диабете. // Материалы I Конгресса ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова, 1996. Ташкент, 16 - 18 октябрь. - С. 43.

82. Подымова С.Д. Болезни печени. // М.: Медицина, 1998. С. 704.

83. Подымова С.Д. Болезни печени. // Руководство для врачей. М.: Медицина, 2000.

84. Помелев В.С., Жумадинов Ж.Ш. Синдром полиорганной недостаточности в хирургии. //Хирургия 1990; 7: 158 - 161.

85. Ройтберг Г.Е., Полунина Т.Е. Заболевания печени и желчевыводящих путей. //«Здоровье» №8. М. 2002.

86. Романов Н.И., Горелик И.И., Атаманова Л.М и др. //Актуальные вопросы санаторно - курортного лечения. М., 1996. С. 19 - 21.

87. Светухин А.М., Земляной А.В. Хирургические подходы в тактике лечения гнойно - некротических форм диабетической стопы. //Труды научно - практической конференции: Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом. - М., 1996. - С. 167 - 177.

88. Светухин А.М., Земляной А.Б., Истратов В.Г., Короткина Р.Н., и др. Вопросы патогенеза и тактики комплексного хирургического лечения гнойно некротических форм синдрома диабетической стопы //Хирургия. №3 2003. С. 85 - 88.

89. Светухин А.М., Земляной А.Б., Чупин А.В., Истратов В.Г., Чистов А.С., Сашурина Л.П., Прокудина М.В. Комплексный подход к лечению «диабетической стопы». // Материалы республиканской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Андижан. 1995, 20-21 апрель. С. 26.

90. Светухин А.М., Прокудина М.В. Комплексное хирургическое лечение больных с синдромом диабетической стопы. // Хирургия, 1998. № 10, С. 64 - 67.

91. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. М., - 1987.

92. Строверов А.Т. - цит. по В.Е. Авакову. //Дифференциально-диагностические таблицы, номограммы, формулы и расчеты, используемые в практике интенсивной терапии. Ташкент. 1992. С. 46-47.

93. Степанов Ю.М., Филиппова А.Ю., Кононов И.Н. Лекарственные поражения печени: патогенез, классификация, диагностика, лечение. //Журнал фармакологии.2002. с.22-23.

94. Тищенко М.И. Количественная оценка артериального тонуса по интегральной реограмме тела. // Материалы I Всесоюзного симпозиума по реоплетизмографии. 1979.. С. 49-50.

95. Тищенко М.И. Сеппен М.А., Суркова В.В. Дыхательные изменения ударного объема левого желудочка здорового человека. //Физологический журнал СССР. 1973. №3. С.459-464.

96. Ткачук Г.В. Диагностика и комплексное лечение поражения сосудов при сахарном диабете. //Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев. 1992.

97. Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы, диабетическая остеоартропатия. //Врач. 2001. №1. С. - 12 - 15.

98. Токмакова А.Ю., Анциферов М.Б. Ранняя диагностика и критерии дифференциальной диагностики различных клинических форм синдрома диабетической стопы в эндокринологической практике. //Труды научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом". Москва. 1996. С. 199-204.

99. Топорков А.С., Алгоритм диагностики и лечения токсических и алкогольных поражений печени. // Русский медицинский журнал. 2004.

100. Уманский М.А., Пинчук Л.Б. Синдром эндогенной интоксикации. //Киев: Здоров'я , 1989. С. - 216.

101. Хазанов А.И. Функциональная диагностика болезней печени. //М. Медицина., 1998. С. 304.

102. Хуршидян А.Г. //Казан. мед. журн. - 1998. - Т. 59. №4. - С. 237 - 259.

103. Челенко В.В., Кутушев Ф.Х. Эндогенная интоксикация в хирургии. //Вестник хирургии 1990; 4: 3 - 8.

104. Цодиков Г.В., Богомолов П.О. Печеночная энцефалопатия: патологические основы терапии. //Болезни органов пищеварения. Том 5. №2. 2003. С. 1-9.

105. Челенко В.В., Кутушев Ф.Х. Эндогенная интоксикация в хирургии. //Вестник хирургии 1990; 4: 3 - 8.

106. Шаргородский А.Г., Губин М.А., Харитонов Ю.М., Елькова Л.Н. Современные проблемы прогнозирования и раннего выявления одонтогенного сепсиса. //Актуальные проблемы стоматологии: Сб. научных трудов Смоленской государственной академии. Смоленск 1995; 76 - 80.

107. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. //Пер. с англ: Под ред. З.Д.Апросиной, Н.А.Мухина.- М.: Гэотар Медицина, 1999. - 864 с.

108. Шиманко И.И., Галстухов А.В. Галкина Г.С. //Вестник академии наук 1988. №9 С. 39 - 43.

109. Advences of ammonia metabolism and hepatic encephalopathy. //Amsterdam, 1988. P. 615.

110. Albert S.N. Blood Volume and Extracelular Fluid Volume. //Springfield., 1971.

111. Ali SM, Basit A, Sheikh T, Mumtaz S, Hydrie MZ. Diabetic foot ulcer prospective study. // J. Pak. Med. Assoc. 2001, № 2. Р. 78 - 81.

112. Amodio P., del Piccolo T et all., Clinical feturesand survival of cirrotic patients with subclinical cognitive alterations by the number connection test and computerized psychometric tests. //Hepatology. 1999. № 29. P. 1662-1667.

113. Apelqvist J, Larsson J. What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot? // Diabetes Metab. Res. Rev. 2000, № 1. Р.75-83.

114. Armstrong D.G, Nguyen H.C, Lavery L.A, van Schie C.H, Boulton A.J, Harkless L.B. Off-loading the diabetic foot wound: a randomized clinical trial. // Diabetes Care. 2001, № 6. Р. 1019 -1022.

115. Assal J.Ph, Alivisatos I.J., Halimi D.: Foot Care. //The Teaching Letters. 2003. P. 50-53.

116. Bellaro G., Cotellese R., Cargano E. et. al. //Acta chir. belg. 1992. - №2. - Р. 133 - 136.

117. Blei A.T. Helicobacter: adverse effects on the brain? //Gut 2001; 48:590-1.

118. Bogomolov P., Isakov V. Abnormal gydrogen breath test in papients with NASH. //AASLD single topic Conferense nonalcoholic steatohepatitis - Nash. P.131.

119. Boulton A.J.M.: The Pathogenesis of Diabetic Foot Problems: an overview. //Diabetic Medicine. 1986.13. Р. 12-16.

120. Boulton A.J.M, Franks C.I., Betts R.P., et all : Reduction of abnormal foot pressures in diabetic neuropathy using a new polymer insole material. //Diabetes Care 7: 42-46, 1984.

121. Boulton A.J.M., Hardisty C.A., Betts R.P., et all : Dinamic foot pressure and other studies as diagnostic and management aids in diabetic neuropathy. //Diabetes Care 6: 26-33, 1983.

122. Burt A.D., Mutton A., Day C.P. Diagnosis and interpretation of steatosis and steatohepatitis. //Semin. diagn. Pathology., 1998. 15., P. 246-258

123. Capelli - Schellpffefer M: Philipson L.H Foot disease in diabetes. //N. Engl. J. Med. 1995. Jan 26: 332 (4): 270.

124. Cardellini - Cangiano P., James J.H. et al. Effect of ammonia on amino acid uptake by brain micro vessels // J. Biol. Chem. - 1984. - Vol. 259. - P. 5295 - 5300.

125. Cavanagh P., Ulbrecht J., Caputo G. New developments in the biomechanics of the diabetic foot. // Diabetes Metab. Res. Rev. - 2000. W 1. - P. 6-10.

126. Chesta J. Abnormalities in proximal small bowel motility in patients with cirrhosis. //Hepatology. 1993. 17. 828-52.

127. Childs M.B.Foot care the diabetic patient. //J. Vasc. Nurs. 1994. №3. Р. 65-67.

128. Christle S.U., Miller J.Y., Fatty liver in adult cellular desease. //Dtsch. Med. Wschr., 1999., 124., 691-694.

129. Clements R.S.: Diabetic neuropathy :new concepts of its etiology. //Diabetes 28: 604-611.

130. Coffman J.D.: Total and nutritional blood flow in the finger. //Clin. Sci. 1972. 42: 243-250.

131. Cohen I.: Peripheral vascular disease in the diabetic foot. In « Management of the Diabetic Foot». //Edited by Marc A.Brenner, Williams & Wilkins,1987, pp.87-91.

132. Cooper A.J.L., Plum F. Biohemistry and physiology of brain ammonia // Physiol. Rev. - 1987. - Vol. 67. - P. 435 - 440.

133. Dogago - Jeck S., Santiago J.V. Pathophysiology of type 2 diabetes and modes of action of therapeutic interventions. // Arch. Intern. Med. - 1997. 157: 1802-17.

134. Deheus M.A.,Van Putten, Schaper N.C. «The Clinical Examination of the Diabetic Foot in Daily Practice.» //Diabetic Medicine; 13: S55-S57; 1996.

135. Dyck P.J.: The near future direction of research and medical care of human diabetic neuropathies. //Neuroscience Research Communication. 1997. Vol. 21, № 1. P.5-12.

136. Editorial: Hypoglycemic peripheral neuropathy. //Lancet I: 1447-1448, 1982.

137. Edmonds M. E, Van Acker K.: Education and the Diabetic Foot. //Diabetic Medicine, 1996; 13: S61-S64.

138. Ellenberg M., Rifkin H. etc.: Diabetes Mellitus: //Theory and Practice ed.3. 1983. P. 777.

139. Fernandez O.U.B., Canizares J.J. Acute hepatotoxicity romingestion of yellow phosphoris containing fireworks. //J. Clin. Gastroenterology.., 1995., 21., 139-142.

140. Finegold S.M.,George W.L., Milligan M.E. // Anaerobic infections, part I. Dis. Mon. 1995. Vol. 31. Р. 17.

141. Gabbay K.H.: The polyol pathway and the complications of diabetes. //N. Engl. Med. 1976. 288: 831-836.

142. Garthnaite I., Charles S., Chess-Williams R.: Endothelium-derived relaxing factor release on activation of NMDA reseptors suggests a role as intercellular messenger in the brain. //Nature 1988; 336: 385-388.

143. Gefen A, Megido-Ravid M, Azariah M, Itzchak Y, Arcan M. Integration of plantar soft tissue stiffness measurements in routine MRI of the diabetic foot. // Clin Biomech. 2001, № 10. - Р. 921-925.

144. Gerok W., Haussinger D. Ammonia detoxication by the liver: New concepts of glutamin and urea synthesis // Brunner H. Thaler Hepatology. - N.Y., 1985. - P. 211 - 221.

145. Goldenheim PD.Foot disaese in diabetes. // N Engl J Med, 1995. - № 4. - Р.269.

146. Gratz K.F., Weimann A., Diagnostic van Ibertumoren - wann ist die Szintigraphie von bedeutung? //Sbl. Chir., 1998., 111-118.

...