Разработка и внедрение лечебно-диагностического алгоритма у больных спонтанным пневмотораксом

61

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

Введение

Глава 1. Проблема выбора лечебной тактики при спонтанном пневмотораксе (обзор литературы)

Глава 2. Материал и методы исследования. Общие принципы лечения больных

2.1 Общая характеристика больных, методов обследования и лечения

2.2 Методика дренирования плевральной полости

2.3 Методика выполнения диагностической и лечебной торакоскопии у больных II группы

2.4 Индукция плевродеза доксициклином у больных II группы

2.5 Определение степени негерметичности легкого

2.6 Техника наложения лечебного (корригирующего) пневмоперитонеума

2.7 Особенности и способы выполнения видеоторакоскопии у больных 3 группы

2.7.1 Оборудование, инструментарий, организационные условия выполнения видеоторакоскопии

2.7.2 Местное обезболивания при проведении видеоторакоскопических вмешательств и оценка его эффективности

2.7.3 Техника видеоторакоскопии в условиях местного обезболивания

2.7.4 Методика видеоторакоскопии под общей анестезией с исскуственной вентиляцией легких

2.8 Ведение плевральной полости после дренирования

2.9 Оценка результатов лечения больных со спонтанным пневмотораксом

Глава 3. Результаты использования дренирования плевральной полости при спонтанном пневмотораксе

Глава 4. Эффективность торакоскопии и индукции плевродеза при спонтанном пневмотораксе

Глава 5. Результаты использования диагностической и лечебной видеоторакоскопии

Глава 6. Обсуждение результатов исследования

Выводы

Практические рекомендации

Введение

пневмоторакс доксициклин дренирование торакоскопия

Спонтанный пневмоторакс (СП) (синонимы - пневмоторакс внешне здоровых, идиопатический пневмоторакс, простой нетравматический и др.) - состояние (синдром), характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости при нарушении целостности легочной ткани вследствие разрыва ее у основания плевральных спаек или перфорации патологически измененных кортикальных отделов легочной паренхимы или плевры. Термин "спонтанный пневмоторакс" исторически отражает существовавшую недостаточность представлений об этиологии этого патологического состояния, однако определенно исключающий в его возникновении травмы и деструкцию легочной ткани туберкулезной этиологии. Правомочность термина обусловлена затруднениями в выявлении в некоторых случаях причины его возникновения даже при использовании самых современных методов обследования (менструальный, неонатальный пневмотораксы, мелкобуллезная эмфизема, лейомиоматоз легкого, гистиоцитоз), а также довольно частой однотипностью клинической картины и лечебных мероприятий, независимо от этиологии этого патологического состояния.

В последние годы увеличивается количество пациентов с буллезным поражением легких и, как следствие, растет число больных со спонтанным пневмотораксом (Вишневский А.А. и соавт.,1993; Вишневский А.А., Пикунов М.Ю., 1997).

Преобладание среди пациентов лиц наиболее трудоспособного возраста, а также трудности в выборе адекватной диагностической и лечебной тактики являются причинами повышенного внимания к этому патологическому состоянию особенно торакальных хирургов и предопределяют социальную значимость проблемы.

Лечебно-диагностическая тактика при спонтанном пневмотораксе в последние годы претерпевает существенные изменения, что связано прежде всего с появлением новых данных об этиопатогенезе заболевания и успехами эндовидеохирургии (Wahabayaschi A., 1995; Boutin C. et al., 1991; Cole H. et al., 1995; Linder A. еt al., 1993; Passlich B. et al., 1998; Eggelin St. et al., 1999; Nathanson L.K. et al., 1991; Yim A.P.C., 1995; Kim J. et al., 1998).

Существуют разногласия по вопросам показаний к видеоторакоскопии (ВТС), определении объема оперативного вмешательства, характере анестезиологического пособия, способах индукции плевродеза, особенностях до- и послеоперационного обследования больных (Мотус И.Я., Неретин А.В., 2000; Ясногородский О.О., 2000; Порханов В.А., 1996; Насыров Ф.Г и соавт., 2000; Потапенков М.А. и соавт., 1995; Булынин В.И. и соавт., 1999; Helfritzsch H. et al., 1999; Cuschieri A. et al. 1992; Hazelrigg S.R. et al. 1993; Klepetho W. et al., 1996; Halib F. et al., 1998; Rieger R. et al., 1998; Horio H. et al., 1998; Jancovici P. et al., 1996; Hazelrigg S.R., 1996; Kurhara M. et al., 1997; Blanco-Lugert R.B.E. et al., 2001; Cuuschchieri A. et al., 1992; Inderbitzi R.G.S. et al., 1992).

С появлением компьютерной томографии открылись новые перспективы в дифференциальной диагностике и оценке функциональной полноценности легочной ткани при буллезной болезни легких, что в значительной мере влияет на выбор метода хирургического лечения болезни (Вишневский А.А. и соавт., 1989; Харькин А.А., 1999; Письменный А.К., 2001).

В настоящее время предложен ряд алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий при СП, каждый из которых имеет как свои преимущества, так и недостатки (Письменный А.К., 2001; Харькин А.А., 1999; Савельев В.П., 2002).

Цель настоящего исследования - разработка и внедрение лечебно- диагностического алгоритма у больных спонтанным пневмотораксом, для чего потребовалось решить ряд задач:

Оценить эффективность традиционных методов диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса (дренирования плевральной полости, торакоскопии, торакотомии) в сравнении с эндовидеохирургическими.

Определить диагностические возможности комплексного использования видеоторакоскопии, компьютерной томографии, биопсии легкого и плевры при спонтанном пневмотораксе.

Разработать универсальную методику местного обезболивания и усовершенствовать технику видеоторакоскопии в условиях данного вида обезболивания.

Внедрить лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи больным со спонтанным пневмотораксом в условиях специализированного хирургического стационара.

Научная новизна. Впервые дана клиническая оценка эффективности местного обезболивания при выполнении диагностических торакоскопий по поводу спонтанного пневмоторакса. Предложена усовершенствованная методика местного обезболивания при торакоскопии (приоритетная справка по заявлению на выдачу патента РФ на изобретение №___). Впервые проведена оценка эффективности плевродеза после обработки плевры аргон-усиленной и холодноплазменной коагуляцией. Изучена информативность выполняемой при поступлении больного в стационар диагностической торакоскопии и компьютерной томографии в верификации причины спонтанного пневмоторакса, оценке распространенности выявленных изменений. Предложен алгоритм диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса, включающий диагностическую торакоскопию под местной анестезией, биопсию легкого и париетальной плевры, компьютерную томографию, олперативное лечение в зависимости от характера выявленных изменений.

Практическая значимость.

Полученные результаты исследования позволили расширить представления о возможностях торакосокпического метода в лечении спонтанного пневмоторакса. Использование аргон-усиленной и холодноплазменной коагуляции париетальной плевры увеличивает арсенал способов индукции плевродеза. Применение диагностической торакоскопии под местной анестезией позволяет верифицировать причину пневмоторакса у большинства пациентов уже при поступлении в стационар, а следовательно оптимизировать лечебную тактику. Предложенный алгоритм диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса, включающий диагностическую торакоскопию под местной анестезией, биопсию легкого и париетальной плевры, компьютерную томографию, оперативное лечение в зависимости от характера выявленных изменений позволяет снизить частоту рецидивов СП на __ %, а частоту открытых оперативных вмешательств (торакотомий) на ___%.

Положения выносимые на защиту.

Видеоторакоскопия под местной анестезией, выполняемая при поступлении больного со СП в стационар, позволяет диагностировать причину СП у __% больных и у 37,3% пациентов ее ликвидировать, устраняя необходимость в операции под общим обезболиванием с ИВЛ.

Аргон-усиленная и холодноплазменная коагуляция париетальной плевры являются эффективными способами индукции плевродеза у больных со спонтанным пневмотораксом.

Разработанный алгоритм диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса, включающий диагностическую торакоскопию под местной анестезией, биопсию легкого и париетальной плевры, компьютерную томографию, оперативное лечение в зависимости от характера выявленных изменений позволяет объективизировать показания к хирургическому лечению, уменьшить продолжительность стационарного лечения, снизить частоту рецидивов.

Реализация и апробация результатов исследования.

Материалы диссертации доложены на ____ заседании Хирургического обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 2003), на 7-м международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном стационаре (Санкт-Петербург, 2003).

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, получены 2 приоритетные справки по заявлению на выдачу патента РФ на изобретение и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Предложенный алгоритм диагностики и лечения при СП внедрен в практику работы 442 окружного военного клинического госпиталя им.З.П.Соловьева (Санкт-Петербург), Ленинградской областной клинической больницы, отделения торакальной хирургии клиники торакальной хирургии ВМедА.

Структура диссертации.

Работа изложена на ___ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 209 источников, из которых 173 отечественных и 36 иностранных. Текст иллюстрирован __ таблицами и ___ рисунками.

Глава 1. Проблема выбора лечебной тактики при спонтанном пневмотораксе (обзор литературы)

На протяжении последних десятилетий лечение СП остается актуальной проблемой торакальной хирургии. По данным ряда исследователей (Melton L., 1979; Melvin W., 1992; Yoak M.B., Lambert C.J., 1997) заболевание возникает у 9 человек на 100 000 населения в год. В настоящее время отмечается увеличение количества пациентов с буллезным поражением легких и, как следствие, растет число больных со СП (Вишневский А.А. и соавт.,1993; Вишневский А.А., Пикунов М.Ю., 1997).

Первоначально, когда доминировало мнение о туберкулезном характере СП, широко применяли лечение покоем. Во многих стационарах так в ряде случаев поступают до настоящего времени (Chee C.B.,1998; Cook C.H. et al., 1999; Weissberg D., Refaely Y., 2000; Light M.M., 2002; Noppen M. et al., 2002; Sjostrom C. et al., 2002). Такое лечение подразумевает соблюдение строгого постельного режима, дыхание чистым кислородом или газовой смесью с повышенным содержанием кислорода (Шаров Ю.К.. Желваков Н.М.,1980; Астраханцев Ф.А. и соавт., 1982; Долина О.А. и соавт., 1982; Лаит Р.У.,1986; Sthephuson S.F., 1976; Mathew O.P., Bhatia S., 1983). Экспериментально и клинически установлено, что за сутки из плевральной полости рассасывается около 1,25% объема поступившего воздуха (Бурнейко Н.И., 1981; Morrison S.B., 1985; Mathew O.P., Bhatia S., 1983;). Сроки полной реэкспансии легкого варьируют от нескольких дней до месяцев и, по данным большинства авторов, в среднем составляют около 25 суток (Чухриенко Д.П. и соавт.,1983; Лаит Р.У., 1986; Николадзе и соавт., 1986; Sartory P. et al.,1982; Toomas H. et al., 1983; Riordan S., 1984; Torigoshi Y., 1985). Поскольку темп расправления легкого невысок и у врача нет данных о причине заболевания и характере легочно-плеврального сообщения, всегда существует вероятность перехода пневмоторакса в хроническую форму (Васильев В.Н., Шаров Ю.К., 1989). Рецидивы заболевания могут достигать 55,2% (Бабичев С.И., Чудновский П.Д. 1967).

Удаление воздуха из плевральной полости путем плевроцентеза относительно просто по выполнению и малотравматично, однако легкое не всегда удается расправить однократной манипуляцией. Если после пункции пневмоторакс рецидивирует, то повторные манипуляции в большинстве случаев оказываются неэффективными (Кабанов А.Н. и соавт., 1982; Vecchi R. et al, 1981).

По данным В.И. Кукоша и С.Н. Маркова (1983) у 50 больных понадобилось 1-3 манипуляции, еще у 14 пациентов лечение пункциями продолжили в течение 2 недель. Неэффективной методика оказалась у 12,2% больных.

Расправить легкое однократной пункцией А.Н. Лаптеву (1977) удалось у 35 пациентов, в 29 случаях плевроцентез повторяли 2-4 раза, а у 4 больных понадобилось выполнить от 4 до 8 пункций. У 44,7% пациентов добиться реэкспансии легкого не удалось.

Согласно сообщению Л.Д. Зениной и соавт. (1985), ликвидация СП при однократной аспирации была достигнута у 44 из 200 больных, у 55 пациентов для расправления легкого понадобилось от 2 до 8 пункций. Метод оказался эффективным у 49,5%. Н.Ф. Митрякову и соавт. (1976) с помощью 2-6 пункций удалось добиться выздоровления 53,9% пациентов.

С учетом необходимости повторных пункций полная реэкспансия легкого достигается в среднем в течение 20 суток (Jenkusson S.G., 1985). Неэффективной методика оказывается в 12,2-53,9% случаев (Митряков Н.Ф. и соавт., 1976; Лаптев А.Н., 1977; Кукош В.И. и Марков С.Н., 1983; Зенина Л.Д. и соавт., 1985; Primrose W.R., 1984).

Большинство авторов считает дренирование плевральной полости более эффективным методом лечения. Даже при негерметичности легочной ткани опережающей аспирацией воздуха удается создать отрицательное давление и поддерживать легкое в расправленном состоянии, добиваясь соприкосновения париетального и висцерального листков плевры, что может привести к ликвидации легочно-плеврального сообщения (Шапкин В.С., Макаров. В.И., 1984; Dines D.E., 1970; Kalnins I. et al. 1973; Wayne M.A., Mc Swain N.E., 1980; Salzer G.M., Sziniez G., 1981; Dsada H. et al., 1983; Guerin J.C., 1985).

C.B. Chee et al. (1998) дренированием плевральной полости добились выздоровления 87% пациентов. Использование этого метода позволило Ф.Х. Кутушеву и соавт. (1990) у 200 (87,7%) из 228 пациентов со СП расправить легкое в среднем на третьи сутки. По данным J.Riordan (1984), эффективность данного метода у 605 больных составила 91,3%. Ю.К.Шарову (1979) удалось достичь выздоровления у 96,2% пациентов со спонтанным пневмотораксом.

По мнению большинства хирургов, при дренировании плевральной полости расправление легкого достигается в более короткие сроки, а средняя частота рецидивов составляет 16%, что меньше, чем после пункций (Николадзе Г.Д и соавт., 1988; Кутушев Ф.Х. и соавт., 1990; Watt A.G.,1978; Burgener L., Solmes J.G., 1979; De Vries W.C., 1980; Wayne M.A., Mc Swain N.E., 1980; Schuster S. еt al., 1983; Wedden D., Smith G.H.,1983; Riordan J., 1984; Torigoshi Y., 1985; Chee C.B. et al., 1998).

Несмотря на изложенное, ряд специалистов отмечает, что аспирация воздуха через иглу в отдельных ситуациях является альтернативой дренированию плевральной полости, так как позволяет быстро расправить легкое, сократив тем самым длительность пребывания больных в стационаре, и сопровождается минимальным количеством осложнений (Sjostrom C. et al., 2002; Light M.M., 2002). Сопоставив такие параметры, как расправление легкого в течение первых суток и недели, количество рецидивов за год, M. Noppen et al. (2002) не выявили достоверных отличий при использовании аспирации путем дренирования и пункции плевральной полости. Однако последний способ лечения, по мнению авторов, более безопасен, легко переносится больными и может выполняться как амбулаторная манипуляция у большинства пациентов, о чем свидетельствует количество госпитализированных больных (52% при использовании пункции и 100% при дренировании плевральной полости).

Таким образом, консервативная лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе сводится к следующим вариантам. В.А. Смоляр (1973), А.Н. Лаптев (1977), О.И. Иванюта и соавт., (1981), Л.Д. Зенина и соавт., (1985), В.Н. Васильев и Ю.К. Шаров (1989) у пациентов с ограниченным закрытым, неосложненным пневмотораксом, при первом эпизоде заболевания используют лечение покоем, а при закрытом и открытом пневмотораксе с бульшим по объему коллапсом легкого и более выраженных расстройствах дыхания применяют плевроцентез.

Н. Ф. Митряков и соавт. (1976), В. И. Кукош, С. Н. Марков (1983), Г.М. Щиглик (1984) независимо от объема пневмоторакса сразу начинают лечение с пункций. Ю.К. Шаров (1979), D.Weissberg, Y.Refaely (2000) используют их, если коллапс легкого составляет менее 10-20% объема гемиторакса и (или) возникают трудности с дренированием плевральной полости. Пункции рекомендуют выполнять не более 1-3 раз, а при неэффективности лечения - дренировать плевральную полость (Митряков Н.Ф. и соавт., 1976; Лаптев А.Н., 1977; Иванюта О.И. и соавт., 1981).

Большинство авторов считают дренирование методом выбора при лечении СП за исключением случаев минимальных размеров пневмоторакса и полной герметичности легочной ткани (Назаренко Е.Х.,1980; Лайт Р.У., 1986; Weissberg D., Refaely Y., 2002). Оправданным считается его использование при осложненном течении заболевания (Лаптев А.Н., 1977;. Шапкин В.С., Макаров. В.И., 1984; Зенина Л.Д. и соавт., 1985; Васильев В.Н., Шаров Ю.К., 1989; Dines D.E., 1970; Sharpe L.K. et al., 1980; Taki T. еt al., 1980; Riordan J., 1984). При неэффективности дренирования проводят оперативное вмешательство. Длительность аспирации через дренаж не должна превышать 2-14 суток (Митряков Н.Ф. и соавт., 1976; Лаптев А.Н., 1977; Васильев В.Н., Шаров Ю.К., 1989; Савельев В.П., 2002; Chee C.B. et al., 1998). Показано, что с увеличением сроков дренирования результаты последующего оперативного вмешательства ухудшаются (Waller D.A. et al., 1998; Matsuzoe D. et al., 1999; Weissberg D., Refaely Y., 2002).

Такая лечебная тактика неизбежно увеличивает пребывание больных в стационаре. По данным В.П. Савельева (2002), средняя длительность лечения пациентов со СП равнялась 15,4 дням. У больных, излеченных пункционным методом, она составила 11,7 дня; при дренировании - 15,9 дня; при оперативном лечении - 20,6 суток. Автор указывает, что длительные сроки стационарного лечения больных связаны с тем, что дренирование и операции проводили после неэффективного лечения пневмоторакса пункциями.

Рецидивы при консервативном лечении отмечены в 21-57% наблюдений (Мотус И.Я., Неретин А.В., 1999; Порханов В.А.,1996; Loddenkemper R., Boutin C., 1993; Cook C.H. et al., 1999; Light M.M., 2002; Noppen M. et al., 2002; Sjostrom C. et al., 2002). Для предотвращения рецидивов пневмоторакса и создания условий, препятствующих коллапсу легкого, применяют плевродез. Предложено много химических веществ для введения в плевральную полость с целью ее облитерации. Наиболее эффективными из них считаются тальк, каолин, антибиотики тетрациклиновой группы (Савельев B.C., Константинова Т.Д., 1969; Коляда Г.А. и соавт.,1983; Шапкин B.C., Макаров В.И., 1984; Каlnins I. et al., 1973; Sсhulman P. et al., 1979; Nandi P., 1980; De Vries W.C. 1980; Itsubо К. et al., 1981; Sy S.O., Dye Y.U.; 1982, ВehI P.R., 1984; Brande van den P. et al., 1984; Mayo P., 1984; Ohno K. et al., 1984; Ireda M., 1985; Guerin J.C., 1985; Torigoshi Y., 1985). Клинико-экспериментальные исследования указывают на более высокую эффективность использования доксициклина для формирования внутриплевральных сращений (Чухриенко Д.П. и соавт., 1973; Астафуров В.Н., 1980; Бурнейко Н.И. 1981;. Коляда Г.А. и соавт., 1983; Лельчицки В.Н., 1984; Зенина Л.Д. и соавт., 1985; Bernstein A., 1980; Wayne M.A., Me Swain N.E., 1980; Axel L., 1981; Bamba S. et al., 1982; Benusiglio L.N., 1985; Berkman Y.M., 1985). Средняя частота возникновения рецидивов СП после химического плевродеза составляет 4,9% (Лаит Р.У., 1986).

К оперативному вмешательству (торакотомии) прибегают при осложненном течении заболевания, выявлении при торакоскопии буллезных образований, неэффективности аспирационной терапии, рецидивном характер пневмоторакса. По сводным данным Г.Д. Николадзе и соавт. (1988), частота случаев напряженного пневмоторакса среди 1286 больных со спонтанным пневмотораксом составила 4,6%. Согласно сообщениям разных авторов, гемопневмоторакс наблюдали у 2,8% из 2098 больных (Лаит Р.У., 1986). С учетом показаний к операции - некупируемый клапанный пневмоторакс и продолжающееся внутриплевральное кровотечение, доля таких вмешательств при СП невысока. Поэтому ведущим показанием для торакотомии является постоянная и массивная негерметичность легочной ткани, которую не удается ликвидировать другими мероприятиями или рецидивный характер пневмоторакса (Митряков Н.Ф. и соавт., 1976; Лаптев А.Н., 1977; Безбородько С.А., 1980; Водянова И.Е., Водянов С.Ю., 1981; Иванюта О.И. и соавт., 1981; Кукош В.И., Марков С.Н., 1983; Васильев В.Н., Шаров Ю.К., 1989; Кутушев Ф.Х. и соавт., 1990; Deslauriers S. et al., 1980; 0hata M., Suzuki H., 1980; Schuster S. et al., 1983; Catrambone G., 1984; 0hata M., 1984; Dumont P. et al., 2000).

Наряду с химическим плевродезом, при торакотомии применяют механические способы воздействия на плевру (подшивание легкого к париетальной плевре, скарификацию и прижигание плевры и т.д.) (Астафуров В.Н., 1980; Лаит Р.У., 1986; Николадзе Г.Д. 1987; Sharpe L.K. et al., 1980; Pfeninger S. et al., 1982; Riordan J. 1984; Mouroux J. et al., 1996).

Экспериментальные и клинические исследования указывают на высокую надежность париетальной плеврэктомии при профилактики рецидивов СП (Натротвили Г.С., 1976; Коляда Г.А. и соавт.,1983; DeVries W.C., 1980; Sharpe L.K. et al., 1980; Taki Т. et al., 1980; Mасоviak J.A. et al., 1982; Mayo P., 1984; Guerin J.C., 1985). Ряд авторов придерживаются мнения, что париетальная плеврэктомия является более эффективным методом профилактики рецидивов СП по сравнению с плевродезом тальком (DeVries W.C. 1980; Sharpe L.K. et al., 1980; Weeden D., Smith G.H., 1983). Но она может сопровождаться значительной кровопотерей. Описаны случаи, когда в ходе операции приходилось переливать от 1 до 1,5 л крови (Itsubо К. et at., 1981;. Kazda 0., 1985). Отмечена повышенная частота возникновения послеоперационных внутриплевральных кровотечений, что приводит к необходимости повторной операции (Баранов В.А. и соавт., 1983;. Николадзе Г.Д., 1987; Brande van den P. et al., 1984). Г.Д. Николадзе и соавт., (1988) приводят сводные данные о результатах лечения 308 больных, которым была произведена париетальная плеврэктомия, летальность составила 2,3%.

Низкая частота рецидивов пневмоторакса после оперативного лечения позволила высказать мнение, согласно которому при любом СП, в основе которого лежит буллезная эмфизема легких, методом выбора является только хирургическое вмешательство, направленное на устранение булл и предотвращение рецидивов (Бахарчиев Х.У., 1980; Назаренко Е.Х., 1980; Лаптев А.Н., 1982; Лаит Р.У., 1985; Николадзе Г.Д. 1987; Askew A.R., 1976; Burgener L., Solmes J. G., 1979; Fox R.E., 1979; Ferguson L.S. et al., 1981; Itsubo K. et al., 1981; Nelton L.S. et al., 1981; Weeden D., Smith G.H. 1983; Macquet V., 1984; Kazda O., 1985).

Многие годы основным доступом к органам грудной клетки при спонтанном пневмотораксе оставалась весьма травматичная торакотомия. J.M. Habicht et al. (1994) утверждают, что у 55% пациентов, перенесших торакотомию, развивается хронический болевой синдром, что требует проведения соответствующей терапии у 10% больных. Исследования D.A. Waller et al. (1994), C. Piwkowski et al.(1999) и Y.Sekine(1999) показали, что после операции из торакотомного доступа у пациентов наблюдаются значительные нарушения газообмена вследствие боли, деформации грудной стенки и наличия периферических ателектазов в легких. Торакотомия вызывает одну из наиболее сильных болевых реакций. В значительной степени следствием этого являются последующие осложнения со стороны дыхания и кровообращения, длительное снижение трудоспособности (Гришаков С.В. и соавт., 1992; Емельянов С.И. и соавт.,1995; Nomori H., Horio H., 1996). Существующее несоответствие между сравнительно небольшим объемом вмешательства и травматичностью оперативного доступа может быть устранено использованием торакоскопии (Галингер Ю.И. и соавт., 1995).

Об эффективности использования традиционной торакоскопии при СП высказываются крайне противоречивые мнения, что, вероятнее всего, связано с различным техническим оснащением отдельных стационаров и объемом выполняемых диагностических и лечебных манипуляций. С.А.Гаджиев (1977), Ф.Х. Кутушев (1977) считали торакоскопию трудоемким и малоинформативным исследованием. T.Treasure, J.P. Murphy (1990) полагали, что лечебная торакоскопия даже в сочетании с химическим плевродезом не позволяет препятствовать дальнейшему развитию рецидивов пневмоторакса из-за невозможности полноценной ревизии плевральной полости и резекции буллезно измененной легочной ткани, а частота рецидивов при данном методе составляет 10%.

Многие специалисты не используют ее или производят только в том случае, если возникает необходимость в дренировании плевральной полости (Лаптев А.Н., 1977; Кукош В.И. и Марков С.Н., 1983; Васильев В.Н., Шаров Ю.К., 1989). Ю.А. Муромский и соавт. (1993) полагает, что торакоскопия показана больным только тогда, когда радикальная операция по каким-либо причинам невозможна. П.В.Александров (1975), О.М Иванова и соавт. (1981) выполняли ее только при хроническом рецидивирующем и длительно не рассасывающемся пневмотораксе, отсутствии положительного эффекта от аспирационной терапии, когда не ясна его причина и необходимо уточнить состояние легкого.

Возможно более раннее использование торакоскопии при любой форме СП рекомендуют В.С. Савельев и соавт (1969), М.И. Бурмистров и соавт. (1975), В.А. Смоляр и соавт. (1976), Шапкин В.С., Макаров В.И. (1984), Б.Б. Шафировский, С.Д. Кочоров (1986), С.И. Бабичев и соавт. (1989), Бисенков Л.Н. и соавт. (1996). По мнению указанных авторов, это позволяет на ранних этапах обследования произвести визуальную оценку состояния плевральной полости, выявить причину СП, наметить соответствующее лечение и дифференцированно определить показания к оперативному вмешательству.

Торакоскопию проводят как под местным обезболиванием (Жук Б.М., 1968; Лукомский Г.И. и соавт., 1977; Смоляр В.А., Стручков Ю.В., 1976; Вагнер Е.А. и соавт., 1985; Доценко А.П. и соавт., 1989; Потапенков М.А., Шипулин П.П., 1993; Потапенков М.А. и соавт., 1995; Шипулин П.П., Мартынюк В.А., 1999), так и под внутривенным наркозом с миорелаксантами, интубацией трахеи и ИВЛ (Гельдт В.Г., 1976; Альтман Э.И. и соавт., 1983; Иоффе Л.Ц., Дашиев В.А., 1986; Потапенков М.А., Шипулин П.П., 1993; Шипулин П.П., Мартынюк В.А., 1999). Преимуществами местного обезболивания является простота и практически полное отсутствие противопоказаний, за исключением геморрагических синдромов.

При этом Э.С. Бинецкий (1967), С.И. Бабичев и П.Д. Чудновский (1967), Г.М. Щиглик (1984), В.С. Шапкин и В.И. Макаров (1984), А.Н. Лаптев (1985), С.Д. Кочоров (1986) рассматривали торакоскопию только как диагностический метод.

Буллезное поражение легкого во время торакоскопии при СП обнаруживают у 53,9-90,9% больных. Одиночные буллы диагностируют у 29,5-56,8% пациентов, множественные - у 15,2-36,4% больных. У 9,2-20,0% пациентов причиной пневмоторакса является отрыв плевральных сращений от поверхности легкого. У 9,1-19,6% больных какой-либо патологии выявить не удается (Лаптев А.Н., 1977; Альтман Э.И. и соавт., 1983; Червинский А.А., Гаипов Р.Г., 1984; Вагнер Е.А. и соавт., 1985; Нечаев Э.А. и Харитонов В.А., 1989; Доценко А. П. и соавт., 1990).

Для ликвидации причины СП проводят деструкцию булл лазерным излучением, диатермокоагуляцией, криовоздействием или производят резекцию буллезных участков легкого, а для профилактики рецидивов заболевания обрабатывают плевру различными химическими агентами, диатермией, лазером (Мотус И.Я., Неретин А.В.,1999). Подходы к выбору того или иного способа ликвидации причины заболевания и профилактики рецидивов существенно различаются.

Так Э.И. Альтман и соавт. (1983), А.А. Червинский и Р.Г. Гаипов (1984); Е.А. Вагнер и соавт. (1985) мелкие буллы и свищи подвергали диатермокоагуляции. При более крупных буллах разрушали стенки пузыря с последующей коагуляцией его ложа, а Э.А. Нечаев и В.А. Харитонов (1989) рекомендуют в таких случаях производить торакотомию. Наличие множественных или крупных буллезных образований, хорошо кровоснабжаемых булл, массивных сращений, локализация патологического процесса в труднодоступных для торакоскопических манипуляций отделах плевральной полости, по мнению цитируемых авторов, является показанием к торакотомии.

А.П. Доценко и соавт. (1989), М.А. Потапенков и П.П. Шипулин (1993), П.П. Шипулин и В.А. Мартынюк (1999) пришли к выводу, что диатермокоагуляция уступает по эффективности лазерной коагуляции. Однако использование последней при множественных сгруппированных буллах на большой поверхности легкого опасно развитием стойких альвеолярных свищей, которые не позволяют устранить пневмоторакс без выполнения торакотомии. Авторами была разработана методика торакоскопической краевой резекции легкого, что позволило сократить количество традиционных вмешательств. Во время торакоскопии под местным обезболиванием или эндотрахеальным наркозом выполняли миниторакотомию, аппаратами УС-10 и УКС-30 производили краевую резекцию легкого (Потапенков М.А. и соавт., 1995). У части пациентов были выполяли криодеструкцию или лигирование булл. Плевродез вызывали коагуляцией заднебоковых участков париетальной плевры лазером, диатермокаутером или нанесением клеевых композиций.

Данные литературы об эффективности традиционной торакоскопии при СП существенно отличаются. Стойкого расправления легкого в первые сутки после вмешательства удается достичь у 80,0-85,3% больных. В зависимости от технической оснащенности стационара и объема выполняемых при торакоскопии лечебных манипуляций, показания к торакотомии возникают у 11,7-73,2% пациентов. Наибольшее число неудач наблюдают тогда, когда причиной СП являются множественные рассеянные или сгруппированные крупные буллы, особенно при локализации патологического процесса в труднодоступных областях плевральной полости (Лаптев А.Н., 1977; Альтман Э.И. и соавт., 1983; Червинский А.А., Гаипов Р.Г., 1984; Вагнер Е.А. и соавт., 1985; Нечаев Э.А. и Харитонов В.А., 1989; Доценко А. П. и соавт., 1990; Потапенков М.А., Шипулин П.П., 1993; Шипулин П.П., Мартынюк В.А., 1999). Технические возможности традиционной торакоскопии не позволяют в таких случаях эффективно устранить причину пневмоторакса.

Торакоскопия в последние годы переживает второе рождение. Появление эндоскопической техники нового поколения, включающей цветные малогабаритные видеокамеры, мощные источники холодного света, видеомониторы с высокой разрешающей способностью, эндоскопические сшивающие аппараты и инструменты обусловили создание принципиально нового направления эндоскопической хирургии (Вишневский А.А. и соавт., 2000; Комаров И. И соавт., 1997; Корепанов В.И. 1996; Шипулин П.П., Потапенков М.А., 1995; Yim A.P.C. et al., 1998; Inderbitzi R. et al., 1992; Lewis R.J. et al.,1991; Roviaro G. et al., 1993; Kadohura M. et al., 1995; Giakomo T. et al., 1995).

В настоящее время доля видеоторакоскопических (ВТС) и видеоконтролируемых вмешательств в клиниках составляет 20-45% всех торакальных операций (Ясногородский О.О. и соавт.,1998; Джамал Юсиф Ахмед, 2000; Ясногородский О.О., 2000; Linder A. et al., 1993; Dumont P. et al., 1997), при этом значительную часть пациентов составляют больные со спонтанным пневмотораксом.

Среди хирургов нет единого мнения о показаниях к ВТС при СП. A.Wakabayashi et al. (1995) относят к ним рецидивирующий в течение 6 месяцев пневмоторакс, а также невозможность его устранения активной аспирацией в течение 5 суток. T. De Giacomo et al.(1999) считают показанной торакоскопию при рецидиве пневмоторакса и при наличии гигантских булл, вызывающих компрессию легочной ткани. T. Onuki et al. (1998) рекомендуют шире ставить показания у больных старше 50 лет. При неэффективности дренирования плевральной полости и рецидивном пневмотораксе ВТС используют Ф.Г. Насыров и соавт. (2000), C.Boutin et al. (1991), A.Linder еt al. (1993), F. H.Cole et al. (1995), A.P. Yim et al. (1995), J.F. Mc Carthy et al. (1997), S.K. Jaik et al. (1998), Ohno et al. (2000), D. Weissberg, Y. Rafaely (2000). Athanassiadi et al. (1998) полагают, что методом выбора при СП остается дренирование плевральной полости.

К.Н. Кim et al. (1996) P.Dumont et al.(1997), G.Massard et al. (1998), сравнив эффективность различных хирургических методов в лечении буллезной болезни легких, пришли к выводу о целесообразности применения аксиллярной торакотомии. При сопоставлении результатов лечения 163 больных методом видеоторакоскопии и 87 через боковую торакотомию P.C. Bertrand et al.(1999) показали, что резекцию буллезно измененных участков легкого следует дополнять париетальной плеврэктомией, выполнение которой эффективнее через торакотомный доступ.

При первом эпизоде СП лечебную ВТС применяют П.П. Шипулин, А.В. Мартынюк (1999), И.Я. Мотус, А.В. Неретин (1999), В.С.Мова (1999) В.А. Порханов (1996, 1997), R. Loddenkemper, C. Boutin (1993), J.Kim et al. (1998), B.Passlich et al. (1998), St.Eggelin et al. (1999), H.Helfritzsch et al. (1999), T.Morimoto et al. (2002).

При отсутствии визуальной патологии одни специалисты завершают операцию на диагностическом этапе, другие производят париетальную лестничную плеврэктомию или даже дополняют ее превентивной резекцией верхушечных сегментов легкого (Rieger R. et al., 1998; H.Hauch et al., 1996). Существует значительная категория больных, у которых причиной СП являются мелкие буллы или плевральные сращения, когда показаны минимальные оперативные пособия в виде коагуляции булл, сращений или дефекта легочной ткани. Подобные вмешательсьва рекомендуют выполнять под инфильтрационным или проводниковым местным обезболивнием (Гетьман В.Г., 1995; Бейсебаев А.А. и соавт., 1999; Подольский А.А., 2001; Bravos M.T., 1999; Meyer D., 1994; Neru K. еt al., 1997; D. Rocca et al., 1998; Tschopp J.M. et al., 1997; Cho Y. еt al., 2001). C.Boutin et al. (1994) и T.Mukaida et al. (1998) производят ВТС под местным обезболиванием только у больных с ограниченными функциями внешнего дыхания и кровообращения и высоким риском общего обезболивания.

О.О. Ясногородский (2000), A.Guschieri, L.K. Nathanson (1992), E.Antebi et al. (1993), S.R. Hazerlrigg et al. (1993), R. Inderbitzi (1994), J.P. Janssen et al. (1994), Grillet M.-P. (1996) рекомендуют использовать при ВТС эндотрахеальный наркоз с однолегочной вентиляцией легкого, указывая, что спавшееся, неподвижное легкое создает оптимальные условия для хирургических манипуляций внутри полости. Федоров И.В. и соавт. (2001), Шнитко С.Н. (2002), Яблонский П.К, и соавт. (2002) к обсуждению возможностей и способов видеоторакоскопии в условиях местного обезболивания не обращаются, считая анестезию с однолегочной вентиляцией оптимальным методом обезболивания.

Во время ВТС не удается обнаружить патологии у 4,3%-34% больных, а второй тип изменений (единичные или множественные плевральные сращения) обнаруживают у 2,9%-20,0% пациентов. Буллезное поражение легкоговыявляют в 66-90% случаев. Изменения третьего типа (буллы до 2см в диаметре) находят у 48,6-70,3% больных, а четвертый тип изменений (крупные буллы) диагностируют в 19,9%-25,0% случаев (Мова В.С. 1999; Джамал Юсиф Ахмед, 2000; Ясногородский О.О.,2000; Janssen J.P. et al., 1994; Yim A.P. et al., 1995; Liu H.P. et al., 1995; Naunheim K.S. et al., 1995; Mc Carthy J.F. et al., 1997; Furac J. еt al., 1999; Ohno et al., 2000; Casadio C. et al., 2002; Sawabata N. et al., 2002;).

Методы, применяемые при ВТС для ликвидации причины СП, можно подразделить на две категории: 1) обработка буллезного участка различными физическими и химическими воздействиями и 2) резекция буллезного участка. К первой категории относят лазерное излучение (Козлов К.К. и соавт., 1996; Порханов В.А., 1996; Шипулин П.П. и соавт., 1994; Linder A. et al., 1993; Loddenkemper R. et al. 1993; Wakabayashi A., 1991), диатермокоагуляцию (Галлингер Ю.И. и соавт., 1995; Козлов К.К. и соавт., 1996; Порханов В.А., 1996; Linder A. et al., 1993; Loddenkemper R. et al. 1993; Sawabata N. et al., 2002), криовоздействие (Шипулин П.П. и соавт., 1995), плазменный аэрогемостаз и ультразвуковую клеевую герметизацию (Козлов К.К. и соавт., 1996). Физическими факторами рекомендуют воздействовать на мелкие и мельчайшие буллы; буллы диаметром более 1,5 см удаляют с помощью эндопетли или эндоскопических сшивающих аппаратов (Мова В.С. 1999; Ясногородский О.О., 2000; Janssen J.P. et al., 1994; Waller D.A. et al., 1994; Liu H.P., et al., 1995; Naunheim K.S. et al., 1995; Furac J. et al., 1999; Ohno et al., 2000; Casadio C et al., 2002), а при множественных буллах, протяженных эмфизематозных изменениях комбинируют резекцию эндостеплерами с лазерной фотокоагуляцией и диатермокоагуляцией (Медведев А.П. и соавт., 2001; Loddenkemper R. et al. 1993; Linder A. et al., 1993).

Создание плевродеза для профилактики рецидива СП все цитируемые авторы считают обязательным компонентом хирургического вмешательства по поводу СП. R. Rieger et al. (1998), R.A. Hatz et al. (2000) подчеркивают, что плевродез важен как превентивная мера в тех случаях, когда при торакоскопии не найдено источника поступления воздуха. С целью индукции плевродеза применяют практически все те же физические и химические агенты, упомянутые выше, за исключением криовоздействия (Козлов К.К. и соавт., 1996; Шипулин П.П. и соавт., 1994; R. Loddenkemper et al. 1993; Wakabayashi A., 1991). Так, A.P.Yim et al. (1995), J. Mouroux et al. (1996), J.Furac еt al. (1999), C. Casadio et al. (2002) производят механическую абразию париетальной плевры, Джамал Юсиф Ахмед (2000), О.О. Ясногородский (2000) используют термический лазерный плевродез, А.П. Медведев и соавт. (2001), H.Horio et al. (2002) - марочную диатермокоагуляцию, H.P. Liu et al. (1995) - плевродез тальком и йодонатом, а В.С. Мова (1999), С.Н. Шнитко (2002), D.A.Waller et al. (1994), J.F. Mc Carthy et al. (1997), Ohno et al. (2000) применяют париетальную плеврэктомию. Яблонский П.К. и соавт. (2002) предпочитают тотальной плеврэктомии апикальную, учитывая ее малую травматичность и достаточную противорецидивную эффективность. По данным авторов, число осложнений при торакоскопической плеврэктомии составляет 12,5%. M.N.Baumann et al (2001) применяют плазменную или лазерную коагуляцию париетальной плевры, противорецидивная эффективность которой достигает 80%.

Эффективность ВТС при лечении СП оценивают по продолжительности оперативного вмешательства, наличию послеоперационных осложнений, длительности дренирования плевральной полости, госпитализации, назначения наркотических анальгетиков, частоте рецидивов, качеству жизни пациентов в отдаленном периоде. Сравнивая указанные параметры с таковыми при использовании консервативных методов лечения и традиционных оперативных вмешательств, специалисты высказывают противоречивые мнения о преимуществах и недостатках ВТС.

По мнению K.H. Kim et al. (1997) и M.J. Hylland et al. (2001), временные затраты на проведение торакотомии и видеоторакоскопических операций сопоставимы. В то же время О.О. Ясногородский (2000), D.A.Waller et al. (1994), O.S. Ramo et al. (1995), P. Dumont et al. (1997) указывают, что последние более продолжительны.

Ряд хирургов отмечают сокращение сроков дренирования, стационарного и амбулаторного лечения больных СП при использовании современных видеотехнологий (Ясногородский О.О., 2000; D.A.Waller et al., 1994, O.S. Ramo et al., 1995, P. Dumont et al., 1997,1998; Passlick B. et al., 1998; Torrezini G. et al., 2000; Jasques L.F., 1995; Hazerligg S.R. et al., 1993; De Giacomo et al., 1995), однако K.H. Kim et al. (1997) и M.J. Hylland et al. (2001) не выявили подобной закономерности.

Необходимость в назначении наркотических препаратов после проведения видеоторакоскопических вмешательств возникает у 7,7-15% пациентов, тогда как после операций с использованием торакотомии их назначение требуется у 66-70% больных (Hazerligg S.R. et al., 1993; De Giacomo et al., 1995). Существенно сокращается и длительность применения анальгетиков (Ясногородский О.О., 2000; Linder A. et al., 1993; Waller D.A.et al., 1994; Jasques L.F., 1995; Ramo O.S. et al., 1995; Dumont P. et al., 1998; Passlick B. et al., 1998; Torrezini G. et al., 2000; Hylland J.et al., 2001; Horio H. et al., 2002).

Осложнения после видеоторакоскопических операций наблюдаются у 1,7-12,2% больных, при этом большую часть из них составляет длительная (более 5-10 суток) негерметичность легочной ткани, а нагноения ран и внутриплевральные кровотечения возникают крайне редко (Ясногородский О.О., 2000; Yim A.P. et al., 1995; Jasques L.F., 1995; Ramo O.S. et al., 1995; Naunheim K.S. et al., 1995; Freixinet J. et al., 1997; Passlick B. et al., 1997; Dumont P. et al., 1998; Rieger R. et al., 1998; Hatz R.A. et al., 2000; Ohno et al., 2000; Torrezini G. et al., 2000; Hylland J.et al., 2001; Casadio C et al., 2002; Horio H. et al., 2002; Sawabata N. et al., 2002; ).Часть специалистов отмечает, что после торакотомии указанные осложнения наблюдаются реже (Jimenez-Merchan R. et al., 1997; Leo F. et al., 2000; Torrezini G. et al., 2000). Данное обстоятельство, а также меньшее число рецидивов позволило К.Н. Кim et al. (1996), P.Dumont et al.(1997), G.Massard et al. (1998), Bertrand et al.(1999) сделать вывод о выгодности ее применения при лечении СП.

В то же время многие хирурги полагают, что после видеоторакоскопических вмешательств повторные пневмотораксы возникают не чаще, чем после традиционного оперативного пособия. Ряд специалистов не наблюдали рецидивов в отдаленном периоде, другие сообщают о их развитии у 1,1 - 5,7% пациентов (Джамал Юсиф Ахмед, 2000; Ясногородский О.О., 2000; Мова С.В. 1999; Waller D. Et al., 1994; Yamaguchi M. Et al., 1993; R. Rieger et al. (1998) Inderbitzi R., Furrer M., 1992 A.Linder и соавт1993).

По мнению R.D. Dowling et al. (1992), R.J. Lanrdeneau et al. (1993), R.J. Lewis et al. (1992), M.J. Mack et al. (1992, 1993), D.L Miller et al. (1992), M,J. Hylland et al. (2001), минимальная кровопотеря во время вмешательства, отсутствие послеоперационых болей, дыхательной недостаточности, короткий срок стационарного лечения и реабилитации окупают высокую стоимость видеоаппаратуры и эндоскопических инструментов.

До настоящего времени неотложная этиологическая диагностика при СП разработана недостаточно, что подтверждается частотой диагностических ошибок и невыясненных причин болезни (Авилова О.М. и соавт., 1986; Кешелева В.Л.,1971; Клочкова Л.С. и соавт., 1975; Гуля Д.И. и соавт., 1978). Остановить развитие патологического процесса, обусловившего возникновение пневмоторакса, предупредить ранние и поздние осложнения заболевания, избрать наиболее рациональную тактику лечения и улучшить его результаты можно только опираясь на раннюю диагностику как пневмоторакса, так и его причины. Основной тактической ошибкой следует считать назначение лечения без выявления этиологии заболевания (Авилова О.М. и соавт.,1986).

Изучение результатов полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии в 70-80-ые годы показало, что причину СП при коллапсе легкого можно заподозрить у 0,9-27% пациентов (Чухриенко Д.П. и соавт., 1973; Смоляр В.А. и соавт.,1976; Лаптев А.Н.,1977; Шаров Ю.К. и соавт.,1980; Кочоров С.Д., 1986). Так же редко выявляли поражение легкого после его расправления (Маневич В.Л. и соавт.,1964).

С появлением компьютерной томографии открылись новые перспективы в диагностике, дифференциальной диагностике и оценке функциональной полноценности легочной ткани при буллезной болезни легких (Вишневский А.А. и соавт., 1989; Харькин А.А., 1999; Письменный А.К., 2001). Указанное в значительной мере влияет на выбор вида хирургического лечения болезни, позволяет наметить наиболее рациональный метод при точной топической диагностике буллезных повреждений органа (Вишневский А.А. и соавт., 1989; Букач В.В., 2000; Bascom R., 2001). Becker H.P et al.(1997), Wong K.C.(2000) применяют компьютерную томографию как средство контроля радикальности хирургического пособия.

Наиболее частой причиной СП в настоящее время является буллезная эмфизема легкого. У большинства больных именно СП является первым и нередко единственным проявлением этого заболевания.

Учитывая объективные трудности выявления эмфиземы легкого с помощью традиционных клинических и рентгенографических методик, такой пневмоторакс часто определяют как первичный или идиопатический (внешне здоровых). Это определение, естественно, условно, поскольку спонтанный пневмоторакс всегда вторичен и осложняет течение патологического процесса в легких. Речь идет лишь о возможности распознавания основного заболевания на момент развития пневмоторакса (эмфизема легких, лейомиоматоз, гистиоцитоз, туберкулез, метастатическое и опухолевое поражение легкого).

По данным Morcas et al. СП развивается у 44% больных лейомиоматозом. Пневмоторакс может быть проявлением метастатического процесса в легких, особенно при остеогенных опухолях (Атанасян Л.А. и соавт.). Если при лейомиоматозе и при метастатическом процессе в легких он может быть первым проявлением заболевания, то при процессах, исходом которых является фиброз с формированием булл, пневмоторакс возникает как следствие значительных, часто необратимых изменений легочной паренхимы. Так, рецидивный пневмоторакс является одним из характерных признаков гистиоцитоза Х в фазе сформировавшегося «ячеистого легкого» (Meier-Sydow a. Amthor). Он нередко возникает в далеко зашедших стадиях идиопатического гемосидероза легких. Из 87 больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом Legua et al. отметили пневмоторакс у 5. По данным сводной статистики, частота пневмоторакса при идиопатическом альвеолите составляет 3% (Gaeusler et al.).

О.В. Оржешковский и соавт. (1983) среди 250 больных с диссиминированными процессами в легких у 12 отметили пневмоторакс. Для верификации диагноза они использовали открытую биопсию. Наиболее часто спонтанный пневмоторакс имел место при гистиоцитозе Х (4 из 7 пациентов), лейомиоматозе (3 из 5 больных), идиопатическом гиалинозе легких (2 из 8), идиопатическом фиброзирующем альвеолите (1 из 40) и бронхиоло-альвеолярном раке (1 из 13).

Иоффе Л.Ц., Дашиев В.А. (1986) при торакоскопии выполняли биопсию плевры у 51 пациента. В двух случаях выявлено опухолевое поражение плевры (карциноматоз и мезотелиома). Туберкулезное поражение плевры имело место в 14 наблюдениях, причем у восьми больных - в сочетании с буллезной эмфиземой. Предположить специфический процесс до торакоскопии авторы могли лишь у одного больного с очаговым туберкулезом контралатерального легкого. При торакоскопии типичное для туберкулеза бугорковое обсеменение плевры выявлено было лишь у трех больных. У остальных 10 пациентов ни предварительное обследование, ни эндоскопические данные не позволили предположить туберкулез. Следовательно, установление правильного диагноза и назначение адекватной терапии стало возможным только благодаря биопсии париетальной плевры. Возникновение СП у шести пациентов с туберкулезом плевры без буллезной болезни авторы связывали с распадом мелкого субплеврального туберкулезного очага, возможность которого отмечают и Чухриенко П.Д. с соавт. (1983). Подобного рода изменения обычно не видны при торакоскопии, что убеждает в настоятельной необходимости гистологической верификации диагноза.

По данным одних авторов, примерно у 2 -3% больных СП впоследствии проявляется клиника острого туберкулеза легких, следовательно, можно полагать, что в момент развития пневмоторакса у них был скрытый туберкулез. По сведениям других, лица, перенесшие спонтанный пневмоторакс, более подвержены туберкулезной инфекции, поэтому у них впоследствии может возникнуть туберкулез, наличие которого в момент развития пневмоторакса не обязательно (Савельев В.С., Константинов Т.Д., 1969; Primrose W.R., 1984; Guerin J.C., 1985; Bamba S. et al., 1982)

Мотус И.Я., Неретин А.В., (1999) выполняют биопсию плевры, однако результаты гистологического исследования в работе не приводят. При гистологическом исследовании резектатов легких буллезная эмфизема различной степени выраженности найдена у 35 пациентов, а 22 случаях обнаружены явления пневмосклероза, выраженная эмфизема легких в субплевральных отделах, что может свидетельствовать о перенесенных ранее воспалительных заболеваниях. В качестве гистологических находок фигурировали активные туберкулезные очаги у 2 пациентов, метастазы остеогенной саркомы - 1, метастаз железистого рака - 1, эндометриоз - 1 больная.

Вышесказанное диктует необходимость использования комплекса диагностических манипуляций - торакоскопии, биопсии легкого и плевры, компьютерной томографии.

В последние годы появился ряд публикаций, посвященных разработке рационального лечебно-диагностического алгоритма у пациентов поступающих в специализированные стационары со спонтанным пневмотораксом.

А.К. Письменный (2001) оптимизацию лечения видит в разделении его на два этапа - экстренный и плановый. Задачи экстренной помощи следующие: быстро и безопасно изучить патологию легких, расправить их, обосновать дальнейшую тактику. Они решаются на основании жалоб и анамнеза больного, осмотра и физикального исследования, оценки рентгенограмм. При ограниченном пневмотораксе и при непосредственной положительной динамике можно ограничиться пункциями. У основной части больных предлагается выполнять диагностическую торакоскопию под местным обезболиванием с последующим дренированием плевральной полости. Автор полагает, что видеоторакоскопия сложна и дорога в организации экстренной хирургии, а радикальные вмешательства на этом этапе не кажутся методом выбора. Второй этап начинается в условиях штатной работы лечебного учреждения в дневное время. К этому времени, по мнению А.К.Письменного (2001), у основной части больных легкое уже расправлено. Плановый этап подразумевает выполнение диагностических мероприятий в течение ближайших 3-5 суток. Рекомендуется шире использовать компьютерную томографию и бронхоскопию. Радикальная операция, направленная на ликвидацию буллезной эмфиземы и профилактику рецидивов, должна быть предложена врачом в плановом порядке на основании полной и достоверной информации.

Безусловно, заслуживающим внимания является применение А.К. Письменным (2001) комплекса диагностических мероприятий (КТ, ТС, ФБС). Автор отмечает, что при использовании каждого из указанных методов в отдельности были случаи ошибочной оценки распространенности патологического процесса, и только их комплексное использование позволило получить правильное представление о причине пневмоторакса.