Разработка и внедрение лечебно-диагностического алгоритма у больных спонтанным пневмотораксом

В.П. Савельев (2002) в своей кандидатской диссертации всем больным рекомендуется выполнять плевральную пункцию и, при негерметичности легочной ткани, дренировать плевральную полость. Следующим этапом автор считает выполнение компьютерной томографии, перед проведением которой желательно расправить легкое. Отсутствие герметичности в течение 3 суток после дренирования является показанием к выполнению радикальной операции, правда, не указывается характер используемого вмешательства.

К открытой операции прибегали тогда, когда при торакоскопии было невозможно осуществить адекватное вмешательство. У 6 пациентов показания к торакотомии были определены во время выполнения торакоскопии, а у 13 - по результатам компьютерной томографии. У 12 пациентов произведена атипичная резекция легкого, у 5 -лобэктомия, у 1 - пневмонэктомия и еще у 1 -ушивание свищей. Только у 2 из 14 больных атипичная резекция была дополнена плевродезом. Пневмонэктомию выполнили по поводу кистозной гипоплазии легкого, а лобэктомию - в связи с кистой верхней доли легкого (3 пациента) и массивной буллезной дегенерацией верхней доли (2 больных). Свищи возникли после торакоскопической коагуляции крупных булл. Автор не представил сведений о том, на основании каких данных компьютерной томографии или торакоскопии были сформулированы показания к атипичной резекции легкого из торакотомного доступа, что важно для понимания причин столь частого использования открытой операции. Торакотомия была выполнена у 19 (27%) из 70 больных.

Плевродез формировали лестничной коагуляцией париетальной плевры на уровне верхних трех-четырех ребер и обработкой этой области с 96% спиртом. Плевродез был выполнен у 46 из 70 пациентов контрольной группы. Причина отказа у большинства оставшихся больных не указана. Автором не представлены отдаленные результаты проведенного лечения, что делает невозможным оценку эффективности предлагаемого лечебно-диагностического алгоритма.

Харькин А.А. (1999) при впервые возникшем пневмотораксе показания к оперативному вмешательству определял в зависимости от эффективности консервативной терапии, объем и длительность которой в работе не указаны. Если легкое удавалось расправить, то проводили компьютерную томографию легких и бодиплетизмографию. При отсутствии признаков эмфиземы или наличии диффузного пневмосклероза за пациентами вели динамическое наблюдение. При выявлении во время обследования признаков буллезной эмфиземы, а также в случаях неэффективности консервативной терапии или рецидивном пневмотораксе выполняли торакотомию, атипичную резекцию легкого, буллэктомию и париетальную лестничную плеврэктомию. Средний койко-день составил 23,5+4,9. Ближайшие послеоперационные осложнения отмечены у 7 (3,8%) больных (свернувшийся гемоторакс - 5, кровотечение из мест плеврэктомии -1, длительное поступление воздуха из линии механического шва легкого -1). После операции умер один больной, летальность составила 0,55%. Рецидив пневмоторакса после оперативного лечения наблюдали у 1 (0,56%).

По нашему мнению, отказ от выполнения торакоскопии в представленном исследовании имеет следующие особенности: с одной стороны, у части больных плевральную полость не осматривли, а с другой, минимальное по объему оперативное вмешательство из торакотомного доступа у 48,3 % пациентов проводили по поводу ограниченной буллезной эмфиземы, а у 8% больных во время операции патологии со стороны легких и плевры выявить не удалось. Контрольное обследование последовало только через год, что не позволяет оценить эффективность непосредственно хирургического пособия.

Таким образом, многие вопросы лечебно-диагностической тактики при СП остаются нерешенными. Прежде всего это касается показаний к ВТС, объема оперативного вмешательства, характера анестезиологического пособия, способа индукции плевродеза, объема пред- и послеоперационного обследования больных. Предлагаемые лечебно-диагностические алгоритмы при СП подчас весьма противоречивы, что и стало главной причиной, побудившей нас провести данное исследование.

Глава 2. Материал и методы исследования. Общие принципы лечения больных

2.1 Общая характеристика больных, методов обследования и лечения

Проведен сравнительный анализ обследования и лечения 292 больных со спонтанным пневмотораксом, находившихся в клинике торакальной хирургии ВМедА им. С.М.Кирова с 1989 по 2003 год.

Все пациенты были разделены на три группы.

Первую контрольную группу составили 188 больных, у которых для ликвидации пневмоторакса использовали дренирование плевральной полости с активной вакуум-аспирацией.

Пациентам второй контрольной группы (43 больных) при поступлении выполняли торакоскопию для выявления и, по возможности, ликвидации причины пневмоторакса, вызывали плевродез порошкообразным фибриногеном и доксициклином.

При неэффективности лечения пациентам 1 и 2 групп выполняли оперативные вмешательства с использованием торакотомии.

У 61 пациента третьей группы применяли разработанный лечебно-диагностический алгоритм. Он заключался в обязательной диагностической видеоторакоскопии в ближайшее время после поступления больного, при необходимости выполнении видеоторакоскопической или видеоассистированной операции, биопсии легкого и плевры, провокации плевродеза различными способами, компьютерной томографии до или после операции.

Разделение больных на группы во многом связано с существовавшими в разные периоды работы клиники взглядами на проблему лечения спонтанного пневмоторакса и, конечно, с ее технической оснащенностью. С 1989 по 1992 г.г. доминировало дренирование плевральной полости. С 1990 г. стали использовать ТС, а с 2000 г. мы выполняем оперативные пособия у больных со спонтанным пневмотораксом с применением видеоторакоскопической техники.

Возраст находившихся на лечении пациентов составлял от 15 до 80 лет. Наиболее часто СП возникал в возрасте от 21 до 40 лет - 202 (69,2%) пациентов, преимущественно у лиц физического труда - 137(46,9%) больных (табл. 1). Мужчин было 248(84,9%), женщин - 44(15,1%).

Таблица 1. Распределение больных по возрасту.

Группа больных	n	Возраст больных, лет
		< 20	21-30	31-40	41-50	51-60	> 60
1	188	16	98	44	16	8	6
2	43	9	15	10	3	3	3
3	61	7	22	13	8	6	5
Всего	292	32	135	67	27	17	14

Спонтанный пневмоторакс возникал в любое время суток, но чаще в период бодрствования. Начало заболевания во время сна отмечено лишь у 21 (7,2%) пациента. У остальных 271 больного спонтанный пневмоторакс развился во время покоя (103 пациента), физической нагрузки (94 больных) или после нее (74 пациентов). При типичной форме заболевания возникали колющие, усиливающиеся при вдохе боли в груди с иррадиацией в шею, надплечье, иногда в эпигастральную или поясничную область, чувство стеснения в груди, одышка, кашель. Боли в груди и дыхательный дискомфорт вскоре после появления ослабевали или полностью исчезали.

В зависимости от клинической картины заболевания сроки поступления в стационар существенно различались. При выраженных симптомах спонтанного пневмоторакса 134 (45,9%) больных поступили в течение первых суток с момента появления заболевания (табл. 2). Более поздняя госпитализация больных обычно была связана со стертостью основных проявлений болезни или их неправильной интерпретацией на догоспитальных этапах оказания медицинской помощи. 37 пациентов были переведены в клинику из других стационаров города в связи с неэффективностью проводившегося там дренирования плевральной полости. Таким образом, 110 (37,7%) больных поступили для лечения на 2-7 сутки от начала заболевания, у 48 (16,4%) пациентов - через 1-2 недели.

Таблица 2. Длительность заболевания у больных со спонтанным пневмотораксом до поступления в стационар

Группа	N=	Сроки поступления, сут
		1	2	3	4	5	6	7	8-14	15-30
1	188	107	23	13	6	7	5	3	15	9
2	43	10	5	3	4	4	2	4	6	5
3	61	17	7	5	2	8	3	6	7	6
Всего	292	134	35	21	12	19	10	13	28	20

Всех больных обследовали по единой схеме, включавшей клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

При поступлении жалобы на умеренные боли в груди предъявляли 204 (79,9%) пациента, а на интенсивные - 74(25,3%) из них. Одышка при физической нагрузке отмечена у 187(64,0%) пациентов, в покое - у 61(20,9%) больных; 59(20,2%) пациентов предъявляли жалобы на кашель. У 41(14,0%) больных он был сухим, а у 18(6,2%)- с мокротой. Повышение температуры тела до субфебрильных значений имело место у 12(4,1%) пациентов.

При обследовании выявляли наличие симптомов, характерных для поступления воздуха в плевральную полость - тимпанит, ослабление голосового дрожания отсутствие или ослабление дыхания на стороне поражения.

Основным методом диагностики выявления наличия воздуха в плевральной полости, его локализации, величины пневмоторакса являлась рентгенография. Всем больным выполняли рентгенографию в прямой и боковой проекциях, полипозиционную рентгеноскопию.

Для оценки степени пневмоторакса использовали классификацию Г.И.Лукомского (1976). Коллапс легкого в пределах плаща наблюдали у 131 (44,9%) пациента, в пределах ствола - у 63 (21,6%) и ядра - у 98 (33,5%) больных.

Смещение средостения в здоровую сторону выявлено у 78 (26,7%) пациентов, наличие небольшого количества жидкости в плевральной полости - у 61(20,9%), эмфизема мягких тканей груди - у 10(3,4%) пациентов.

Всем пациентам III группы до и (или) после операции выполняли компьютерную томографию на аппарате Somatom Plus4 и Somatom Emotion Duo (Siemens) с обязательным применением режима высокого разрешения.

Функцию внешнего дыхания исследовали на аппарате RDS-Pneumo, оценивали по петле поток-объем. Регистрировали как абсолютные величины, так и их соотношение с должными (Клемент Р.Ф. и соавт., 1986).

Полученный при биопсиях легкого и плевры материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином. При необходимости проводили окраску на слизь альциановым синим, пирофуксином по методу Ван-Гизона, изучали препарат в поляризованном свете для выявления коллагеновых, мышечных волокон и других структур.

2.2 Методика дренирования плевральной полости

Плевральную полость дренировали в перевязочной во втором межреберье по срединно-ключичной линии, а при ограниченном пневмотораксе у 43 пациентов в точке, намеченной при полипозиционной рентгеноскопии. Операционное поле обрабатывали по общепринятым методикам. В месте предполагаемого торакоцентеза инфильтрировали кожу и мягкие ткани до париетальной плевры 0,25-0,5% раствором новокаина, а с 1999г. - раствором лидокаина. Затем в область расположения выбранного, а также выше и нижерасположенного межреберного нерва вводили 2-3 мл 1% раствора анестетика. Медленное нагнетание от 5-10 до 40-60мл 0,5% раствора вызывало анальгезию структур субплеврального пространства. Наличие газа в плевральной полости контролировали свободным поступлением воздуха в шприц при обратном ходе поршня. Разрез кожи был длиной 1,5-3 см (в зависимости от поперечника инструмента). Мягкие ткани грудной стенки расслаивали зажимом до межреберного промежутка. Торакоцентез выполняли зажимом или троакаром. В плевральную полость по направлению к куполу гемиторакса вводили дренажную трубку, которую фиксировали к коже узловым швом. Использовали двухпросветные дренажи с наружным диаметром от 5 до 10 мм серии ТММК.

2.3 Методика выполнения диагностической и лечебной торакоскопии у больных II группы

Торакоскопию выполняли при различной укладке больного на операционном столе, что определялось результатами рентгенологического исследования. Наиболее удобно проводить торакоскопию в положении пациента лежа на здоровом боку на валике, расположенном на уровне 4-5 ребер, что обеспечивает максимальное разведение ребер на стороне вмешательства. Все исследования проводили под местным обезболиванием. Изменение положения туловища больного или операционного стола обеспечивало перемещение легкого, необходимое для осмотра плевральной полости и повышения информативности торакоскопии.

Торакоскоп вводили в плевральную полость через гильзу троакара. Грудную стенку прокалывали в 3 или 4 межреберье по передней или средней подмышечной линии. Методика местного обезболивания при торакоцентезе не отличалась от таковой при проведении дренирования полости плевры.

Для осмотра плевральной полости применяли торакоскоп модели 435-1111 Берлинской фабрики медицинской аппаратуры (ГДР). Использовали оптические трубки диаметром 8 и 12 мм с углами зрения 135 и 180°. Для внутригрудных манипуляций и операций оптику диаметром 4мм (угол обзора 180°) комбинировали простым соединением с биопсийными щипцами, коагуляционным зондом, иглой для пункций и отсасывания содержимого из плевральной полости.

У 17 больных торакоскопию выполняли с помощью фибробронхоскопов моделей BF-20 (“Olympus”, Япония) и Б-ВО-3 (ЛОМО, Санкт-Петербург). Его водили в плевральную полость через троакар. Придавая оптическим инструментам поступательное и вращательное движение, последовательно осматривали купол плевры, реберно-грудинную, реберную, реберно-позвоночную поверхности, легкое (по сегментам), диафрагму, а также области верхнего, переднего, нижнего и заднего средостения. Для придания инструменту жесткости и устранения эффекта «провисания» (Лукомский Г.И. и соавт., 1982) в инструментальный канал фибробронхоскопа заранее вводили гибкие кусачки и проводили их до управляемого конца. Выполняя функцию мандрена, они облегчали манипуляции бронхоскопом, а в нужный момент были готовы для биопсии. В узких щелевидных полостях фибробронхоскопом управляли и без мандрена.

Торакоскопическую картину оценивали по следующим основным признакам: 1) вид париетальной плевры (цвет, наличие постоянных ориентиров - ребер, сосудов, мышц); 2) вид висцеральной плевры (цвет, податливость); 3) характер экссудата; 4) податливость легкого и его подвижность при дыхании; 5) наличие сращений и их вид (Г.И.Лукомский и соавт., 1982).

При выявлении булл их характеризовали так: одиночные, множественные (рассеянные, сгруппированные, сочетанные); тонкостенные, толстостенные, комбинированные; васкуляризированные, неваскуляризированные; перфорированные, неперфорированные; вентилируемые, невентилируемые; с признаками воспаления и без них; напряженные, ненапряженные, спавшиеся (Авилова О.М. и соавт., 1986).

Плевральные сращения оценивали, используя эндоскопическую классификацию А.Н. Розанова (1949), который по внешнему виду выделял круглые (струновидные, шнуровидные, массивные), мембранозные (лентовидные тонкие или плотные, занавесообразные) и плоскостные (истинные, ложные) сращения.

Для выявления места разрыва булл направленно вводили стерильный изотонический раствор натрия хлорида на участок предполагаемого дефекта. Поступление пузырьков газа свидетельствовало о наличии перфорации.

Для совокупной трактовки изменений, выявленных при торакоскопии, использовали классификацию R. Vanderschuereu (1981) и С. Boutin (1991):

I тип - отсутствие визуальной патологии;

II тип - наличие плевральных сращений при отсутствии изменений в легком;

III тип - небольшие субплевральные буллы диаметром менее 2 см;

IV тип - крупные буллы, более 2см в диаметре.

Для разделения сращений, ликвидации булл, бронхолегочных свищей, остановки кровотечения из мелких сосудов плевры, поверхностных ран легкого использовали диатермокоагуляцию. Коагуляционный зонд подводили к патологическому очагу при разомкнутой цепи в аппарате диатермии. При соприкосновении инструмента с выбранной поверхностью включали аппарат.

У 21 пациента 2 группы торакоскопию завершали индукцией плевродеза распылением в плевральной полости 1 г порошкообразного фибриногена. В канюлю троакара вводили резиновую трубку, через которую с помощью шприца Жанэ инсуфлировали лекарственный препарат. Удалив резиновую трубку, вновь вводили оптику и контролировали эффективность распыления.

После полного расправления легкого у остальных 14 больных этой группы для формирования сращений в плевральную полость вводили раствор доксициклина.

2.4 Индукция плевродеза доксициклином у больных II группы

Для лекарственного плевродеза использовали вибрамицин (доксициклин), выпускаемый во флаконах по 100 мг для внутривенного введения в дозе 20 мг на килограмм веса больного, разведенный в 20 мл физиологического раствора или водой для инъекций. Препарат в плевральную полость вводили через установленный ранее дренаж при условии абсолютного аэростаза и полной реэкспансии легкого. Введение доксициклина в плевральную полость вызывало выраженный болевой синдром. Поэтому для местного обезболивания, плевральную полость орошали через дренаж 50 мл 1% раствора лидокаина с экспозицией в течение 20-30 мин и сменой положения тела (методика Wallach H., 1978). Затем через дренаж медленно вводили приготовленный ex tempore раствор доксициклина, с экспозицией в течение двух часов и сменой положения тела пациента. Стремились достичь максимального орошения поверхности плевры. По истечении указанного времени дренаж соединяли с аспирационной системой аппарата ОП-1, работающей с отрицательным давлением 15-20 см вод. ст. Дренаж удаляли не ранее, чем через сутки и после контрольной рентгеноскопии или рентгенографии, подтверждающей полную реэкспансию легкого, и при условии, что количество поступившего по дренажу экссудата не превышало 30-50 мл в сутки.

2.5 Определение степени негерметичности легкого

Для определения величины дефекта легочной паренхимы использовали неинвазивную методику определение степени герметичности легкого (СНЛ) по количеству аспирируемого воздуха из плевральной полости в единицу времени при строго дозируемом вакууме. Методика была разработана сотрудниками нашей кафедры и описана Г.С. Чепчеруком и соавт. (1995). С помощью аппарата “Расходомер”, подключаемого к вакуумному устройству ОП-1, производили измерение при создании разрежения 10 и 50 см вод. ст. и при трех режимах поведения больного: 1) спокойное дыхание; 2) форсированное дыхание; 3) форсированное дыхание и кашель. Различные степени негерметичности легкого приведены в таблице №3.

Таблица 3. Степени негерметичности легкого (СНЛ) в зависимости от разряжения в плевральной полости и количества аспирируемого по дренажу воздуха (мл/мин) при различных режимах дыхания

СНЛ	Разрежение в см вод.ст.	Режим дыхания
		Спокойное дыхание	Форсированное дыхание	Форсированное дыхание и кашель
I	10	<70	<90	<100
	50	<130	<150	<160
II	10	70-200	90-240	100-260
	50	130-280	150-320	160-340
III	10	>200	>240	>260
	50	>280	>320	>340

2.6 Техника наложения лечебного (корригирующего) пневмоперитонеума

Корригирующий пневмоперитонеум был использован у 27 из 292 больных со спонтанным пневмотораксом.

В перевязочной под местным инфильтрационным обезболиванием раствором новокаина (0,5% - 20мл) через прямую мышцу живота на 2см слева и выше пупка пунктировали брюшную полость. Через иглу вводили мандрен, по которому в брюшную полость устанавливали катетер, его фиксировали одним швом к коже.

Больного доставляли в рентгенкабинет, где под визульным контролем, в положении пациента лежа на здоровом боку по катетеру в брюшную полость вводили воздух из расчета 15-20 мл/кг массы тела.

После окончания процедуры больного транспортировали в палату, укладывали на 2-4 часа на здоровый бок. На следующий день выполняли контрольное рентгенологическое исследование. При необходимости дополнительно вводили воздух в брюшную полость и катетер удаляли.

2.7 Особенности и способы выполнения видеоторакоскопии у больных 3 группы

2.7.1 Оборудование, инструментарий, организационные условия выполнения видеоторакоскопии

В операции принимали участие 2-3 хирурга (оперирующий хирург и один-два ассистента, один из которых осуществлял управление видеокамерой), анестезиолог и сестра-анестезист, операционная сестра и медицинская сестра, контролирующая работу аппаратуры.

Видеоторакоскопические вмешательства выполняли с использованием видеокомплекса производства Оптимед, включающего торакоскоп модели 61-10, 60-10, оптическую систему с видеокамерой МSV-2000, световод с осветителем ОК-300 - Электрон, видеомонитор Sony Trinitron, аспирационно-промывную систему ЭФА - 0301. Кроме того, для диагностической торакоскопии применяли модифицированный эндоскоп с инструментальным каналом ГиО-ВС-01 (Оптимед) с набором гибких и полужестких интрументов.

Для интраторакальных вмешательств использовали лапароскопические и торакоскопические инструменты фирм Оптимед, Auto Suture: эндощипцы, эндоножницы, эндозажимы, клипаторы, эндостеплеры (Endo Gia 30, Endo Gia Rotikulator), троакары с клапаном и торакопорты.

При оперативных вмешательствах из миниторакотомного доступа с видеосопровождением использовали инструменты торакального хирургического набора, отечественные сшивающие аппараты серий УКЛ и УО, а также сшивающий аппарат ТА-55 Premium (AutoSuture).

Для резки и коагуляции мягких тканей использовали аппарат электрохирургический высокочастотный ЭХВЧ-200-01 ЭФА.

Коагуляцию булл и апикальной плевры в аргоновой среде проводили с использованием аппарата Argo-3000 (Sцring, Германия), оснащенного 5-мм инструментом для эндовидеохирургических вмешательств и инструментами для открытых операций. Холодноплазменную коагуляцию проводили по тем же показаниям с использованием аппарата СРС-2000 (Sцring, Германия).

2.7.2 Местное обезболивания при проведении видеоторакоскопических вмешательств и оценка его эффективности

Диагностические торакоскопии проводили с использованием разработанного нами способа местного обезболивания (приоритетная справка № __ от ___), заключавшегося в применении межреберной или субплевральной блокады и инфильтрационного обезболивания в месте введения троакара, которые дифференцировано дополняли в зависимости от задач торакоскопии и уточненной при исследовании локализации патологического процесса субплевральной блокадой, терминальным обезболиванием париетальной плевры, блокадой корня легкого, блуждающего или диафрагмального нерва. Перечисленные блокады выполняли в плевральной полости под визуальным контролем (изображение на экране видеомонитора).

Под местным инфильтрационным обезболиванием в месте проведения торакоцентеза (20 мл 0,5 % раствора лидокаина) и блокадой 2-7-го межреберных нервов по паравертебральной линии (по 2 мл 1% раствора лидокаина) в сочетании с субплевральной блокадой в 3-4 межреберье по лопаточной линии (50 мл 0,5 % раствора лидокаина) в плевральную полость вводили 1 или 2 троакара и осматривали ее. После уточнения диагноза и формирования плана оперативного вмешательства через инъекционную иглу, введенную через второй троакар под контролем изображения на мониторе проводили инъекцию препарата для местного обезболивания. При выполнении манипуляции операционным торакоскопом инъекционную иглу вводили через рабочий канал (нет необходимости в установке дополнительного троакара). В зависимости от вида планируемого вмешательства инъекция осуществлялась в одной из следующих зон:

- при биопсии плевры вводили 20-30 мл раствора 0,5% раствора лидокаина в место биопсии субплеврально, а при необходимости осуществляли дополнительную блокаду межреберных нервов в зоне биопсии инъекцией лидокаина под париетальную плевру в области нижнего края ребра;

- при ревизии легкого или биопсии легочной ткани проводили блокаду корня легкого раствором лидокаина таких же концентрации и количества;

- при формировании плевродеза блокировали 1-3 межреберных нервов, для чего вводили субплеврально на расстоянии около 2-х см от позвоночника по нижнему краю ребра до 5 мл 0,5% раствора лидокаина в сочетании с субплевральным введением 50 мл 0,5% раствора этого же вещества на всем протяжении предполагаемой зоны механического или электрохирургического воздействия на плевру;

- с целью уменьшения объема гемиторакса и создания оптимальных условий для расправления буллезно измененного легкого перед завершением ВТС в ряде случаев выполняли блокаду (2 мл 1% раствора лидокаина) и компрессию диафрагмального нерва эндоскопическим зажимом. Это позволило добиться обратимой релаксации диафрагмы на 2-3 суток.

Местное обезболивание дополняли применением наркотических (бупронал 1 мл) или ненаркотических анальгетиков (4 мл 50% раствора анальгина), которые назначали в виде премедикации перед транспортировкой пациента в операционную.

Оценку эффективности обезболивания проводили с использованием бальной шкалы вербальных оценок (ШВО):

1. Больной чувствует себя комфортно, у него нет неприятных ощущений (0 баллов).

2. Ощущает легкое беспокойство (1 балл).

3. Сильное беспокойство, выраженный дискомфорт (2 балла).

4. Явная боль (3 балла).

5. Сильная боль (4 балла).

В тех случаях, когда видеоторакоскопические операции проводили под комбинированной анестезией с искусственной вентиляцией легких, индукцию в анестезию проводили кетамином, поддержание анестезии -дробным введением кетамина, капельно - пропофола. С целью коллабирования легкого на стороне операции выполняли однолегочную интубацию.

Премедикация к наркозу обычно включала 0,5 мг атропина сульфата, 10мг промедола и 10мг димедрола внутримышечно за 30 минут до операции. Вводный наркоз осуществляли внутривенным введением 6мг/кг тиопентала натрия, 0,01мг фентанила и 2,5мг дроперидола. Интубацию двухпросветной трубкой проводили после введения 1мг/кг листенона. Позицию интубационной трубки контролировали с помощью фибробронхоскопа или рентгенологически. Основной наркоз поддерживали нейролептанальгезией и ингаляцией смеси закиси азота и кислорода в соотношении 3У2. Однолегочная вентиляция начиналась в момент разреза кожи. Незначительную интраоперационную кровопотерю замещали кристалоидными растворами. Переливания крови не проводили. Остаточную миорелаксацию устраняли внутривенным введением 2,5 мг неостигмина и 1мг атропина сульфата. Все больные экстубированы в операционной.

В течении всего хода анестезии проводили мониторинг ЭКГ, систолического и диастолического давления, частоты сердечных сокращений, степени насыщения гемоглобина кислородом в капиллярной крови (пульс-оксиметрия), а также содержания СО₂ в выдыхаемом воздухе.

2.7.3 Техника видеоторакоскопии в условиях местного обезболивания

Диагностическую видеоторакоскопию выполняли в положении больного сидя или на спине, с подложенным продольно под грудь валиком на стороне операции и с отведенной за голову рукой. При этом обязательными условиями проведения манипуляций считали наличие катетера в периферической вене, мониторирование и готовность анестезиологической бригады к проведению анестезии. Положение пациента на здоровом боку и поперечным валиком диметром 10-15 см, подложенным под грудь, применяли преимущественно при проведении операции в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких. Для улучшения обзора и освобождения операционного поля от крови и ирригационной жидкости использовали ротацию операционного стола. Так как начальный, диагностический этап торакоскопии выполняли в условиях местного обезболивания, для перемещения легкого прибегали к изменению положения туловища больного на операционном столе, а поиск булл и других источников поступления воздуха облегчали произвольным натуживанием или покашливанием пациента (полипозиционная торакоскопия). Поскольку только неподвижное, коллабированное легкое создает оптимальные условия для торакоскопии, поддержание его а таком состоянии является важным фактором успеха всех дальнейших манипуляций. Этого можно добиться двумя путями: раздельной искусственной вентиляцией легких через двухпросветную трубку или герметизацией плевральной полости при спонтанном дыхании. В связи с этим, важной особенностью видеоторакоскопии под местным обезболиванием считаем использование не торакопортов, а троакаров с клапаном, которые позволяют сохранять управляемый герметизм в плевральной полости, препятствуя тем самым расправлению легкого во время манипуляций. Последнее не редко случалось при непроизвольном кашле, глубоком дыхании, что делало невозможным проведение дальнейшего осмотра. Поэтому при проведении ВТС под местным обезболиванием мы воздерживаемся от введения открытых торакопортов. Если легкое не коллабировано в достаточной степени вследствие его низкой эластичности или длительно существующего пневмоторакса, то создавали избыточное давление 4-5 мм рт.ст. инсуфляцией углекислого газа в течение 1-2 мин.

Обработку операционного поля проводили по установленным правилам. Первый 10-мм троакар вводили через разрез в 4-5-м межреберье по передне-подмышечной линии. Операцию начинали с введения эндоскопа с инструментальным каналом. Осматривали плевральную полость, начиная с верхней доли легкого, оценивали цвет, рисунок париетальной и висцеральной плевры, наличие экссудата, плевральных сращений. Так как у данного эндоскопа оптическая трубка имеет диаметр 5 мм, то освещение ею плевральной полости и разрешающая способность оптики естественно меньше, чем у стандартной 10-милиметровой. Поэтому при отсутствии визуальной патологии дополняли осмотр плевральной полости через 10 мм торакоскоп. Однако этот недостаток эндоскопа с инструментальным каналом вполне компенсировался возможностью проведения манипуляций (биопсия, коагуляция) через один разрез, не используя введение дополнительных троакаров. Так, при подтверждении факта отсутствия патологии выполняли биопсию легкого и париетальной плевры биопсийными щипцами, аэро- и гемостаз достигали аргонусиленной или холодноплазменной коагуляцией. Таким же образом коагулировали мелкие буллы.

Биопсию легкого выполняли одним из следующих способов:

1) биопсийными щипцами или эндоскопическими ножницами выполнялся забор легочной ткани с последующей аргоновой или холодноплазменной коагуляцией места биопсии для достижения аэрогемостаза;

2) наложением механического шва на край легкого с применением эндоскопического сшивающего аппарата (AutoSuture), позволяющего наряду с прошиванием легкого производить резекцию участка (краевая резекция легкого).

Объем биоптата в зависимости от методики биопсии составлял от 0,25 до 3,0 см³.

Если обнаруживали рыхлые, неваскуляризованные сращения, одиночные плотные спайки, новообразования на поверхности плевры, а также при технических трудностях во время манипуляций через инструментальный канал эндоскопа, то вводили дополнительный 5 мм троакар. Точку для его введения выбирали в зависимости от места предполагаемых манипуляций, как правило во 2-3 межреберье по средне-ключичной линии. Через этот троакар вводили под контролем изображения на мониторе пункционную иглу, эндоскопический зажим или биопсийные щипцы. Г-образным крючком, биполярным зажимом разделяли плевральные сращения. Мелкие буллы, места отрыва плевральных спаек на поверхности легкого подвергали аргонусиленной или холодноплазменной коагуляции. Для осмотра труднодоступных участков плевральной полости, кроме полипозиционной торакоскопии, применяли смещение сегментов легкого эндоскопическим зажимом или ретрактором. Предварительно вводили в область корня легкого 20 мл 0,5 % раствора лидокаина. Все манипуляции заканчивали формированием плевродеза.

При обнаружении новообразований на поверхности париетальной плевры сублеврально через пункционную иглу вводили 20-30 мл 0,5 % расвора лидокаина и биопсийными щипцами производили забор материала для гистологического исследования.

2.7.4 Методика видеоторакоскопии под общей анестезией с исскуственной вентиляцией легких

К положению больного на операционном столе подходили дифференцированно в каждом случае. При локализации буллезных образований в 1-м, 3-м и язычковых сегментах предпочтение отдавали положению больного на спине с подложенным продольно под грудь валиком на стороне операции и с отведенной за голову рукой. Если же планировали манипуляции во 2-м, 6-м и сегментах нижней доли, то больного укладывали на здоровый бок, под который клали поперек валик, руку отводили и фиксировали к дуге.

После обработки кожи и отграничения операционного поля стерильным бельем в месте предполагаемого расположения первого троакара (3-4 межреберья по средней подмышечной линии) скальпелем производили разрез длиной до 1,5 -2 см. Дальнейший ход видеоторакоскопических оперативных вмешательств осуществляли по разработанным правилам (Ясногородский О.О., 1999; Шнитко С.Н., 2002). С помощью зажима Бильрота производили расслоение мышц, фасций и париетальной плевры. Указательный палец вводили в плевральную полость и контролировали наличие спаек. Через отверстие в грудной стенке в плевральную полость помещали троакар диаметром 10 мм. Через него вводили торакоскоп, осуществляли первичный осмотр для выявления наличия спаек и очевидной патологии. Выбирали оптимальные места введения манипуляционных троакаров для эндоскопических инструментов. После рассечения скальпелем грудной стенки под контролем изображения на мониторе в соответствующие межреберные промежутки вводили от одного до трех 5- или 10-мм троакаров. С помощью эндоскопических диссекторов и тупферов освобождали легочную ткань от свежих сращений. При спаечном процессе использовали диатермокоагуляционные крючки и ножницы. Ревизию органов грудной полости выполняли по секторам обзора. Для улучшения ревизии применяли смещение легкого с помощью эндоскопического ретрактора или зажима

При обнаружении одиночных или рассеянных мелких (до1см в диаметре) булл их коагулировали. Легкое фиксировали атравматичным легочным зажимом. Другим зажимом захватывали стенку буллы у основания и проводили ее диатермокоагуляцию, избегая прямого контакта зажимов. Предпочтение отдавали аргонусиленной или холодноплазменной коагуляции.

Выделение легкого из сращений проводили эндоскопическими инструментами (диссектор, ножницы, тупфер) через торакопорты или обычным хирургическим инструментарием через отверстие миниторакотомии.

При выявлении множественных сгруппированных мелких или крупных булл выполняли атипичную резекцию легкого. Тогда эндоскопический степлер вводили в плевральную полость через один из торакопортов или один из легочных сшивающих аппаратов через миниторакотомный доступ.

Миниторакотомию длиной до 5 см выполняли в 5 межреберье по подмышечным линиям, предварительно проведя местное инфильтрационное обезболивание зоны операционного доступа. Участок легочной ткани в области буллезного изменения захватывали атравматичным эндоскопическим легочным зажимом и резецировали с помощью эндоскопического степлера или сшивающего аппарата через торакотомное отверстие. Операционный резектат извлекали через торакопорт или отверстие миниторакотомии.

Плевродез формировали аргоновой или холодноплазменной коагуляцией париетальной плевры на протяжении 2-3 верхних межреберий и в зоне локализации буллезных изменений в легком. Перед манипуляцией на париетальной плевре через пункционную иглу обязательно вводили субплеврально 20-30 мл 0,5 % раствора лидокаина.

Для остановки кровотечения использовали коагуляцию, прикладывание раствора капрофера на тупфере, наложение лигатур и эндоклипс на сосуды, прошивание эндостеплером (или обычным сшивающим аппаратом через отверстие миниторакотомии).

Через троакарные отверстия устанавливали два дренажа к верхушке легкого и в реберно-диафрагмальный синус. Если верхняя дренажная трубка смещалась, ее фиксировали к куполу гемиторакса клипсой через кетгутовую лигатуру. Эвакуировали жидкость и воздух, эндоскопически контролировали отсутствие инородных тел в плевральной полости, надежность аэро-гемостаза и расправление легкого.

2.8 Ведение плевральной полости после дренирования

Показания к торакотомии.

После дренирования плевральной полости дренаж (дренажи) подсоединяли к аппарату активной аспирации (ОП-1)

2.9 Оценка результатов лечения больных со спонтанным пневмотораксом

Эффективность лечебных мероприятий оценивали, сопоставляя основные показатели течения послеоперационного периода у больных основной и контрольной групп, а также изучая отдаленные результаты.

Отдаленные результаты лечения прослежены у больных основной и контрольной групп в сроки от 1 года до 10 лет. Пациентов обследовали по единой схеме: выясняли наличие жалоб, исследовали внешнее дыхание, ИРГТ, электрокардиографию, рентгенографию (при необходимости КТ), ультразвуковое исследование сердца.

Основными показателями, которые характеризовали эффективность различных подходов к лечению, были:

- длительность стационарного лечения;

- сроки полного расправления легкого и прекращение поступления воздуха по дренажам;

- частота выполнения традиционных торакотомий у больных различных групп;

- наличие послеоперационных осложнений и летальность;

- наличие рецидивов после выписки из стационара.

Глава 3. Результаты использования дренирования плевральной полости при спонтанном пневмотораксе

Всем пациентам I группы при поступлении в стационар дренировали плевральную полость и активно аспирировали поступивший в нее воздух. Полного расправления легкого без оперативного вмешательства удалось добиться у 166 (88,3%) из 188 больных.

Только у 74 (44,6%) пациентов легкое полностью расправилось в первые сутки с момента постановки дренажа. Устойчивый вакуум был достигнут только у 38 из них, а у 36 больных в течение недели продолжалось поступление воздуха из плевральной полости, свидетельствующее о неполной герметичности легочной ткани.

При полной герметичности легкого и наличии остаточной полости в гемитораксе при рентгеноскопическом исследовании убеждались в проходимости дренажей и правильности их расположения в плевральной полости. В 5 наблюдениях изменением положения дренажных трубок удалось добиться полноценной эвакуации воздуха и экссудата.

При формировании узких остаточных парамедиастинальных или апикальных полостей, недоступных для пункции, проводили рентгеноскопический контроль через 1-2 дня. В течение 1-2 недель воздух самостоятельно рассасывался. Такой лечебной тактики придерживались у 10 больных. У 14 пациентов остаточные полости локализовались паракостально и были ликвидированы пункциями.

Когда легкое не расправлялось из-за негерметичности и невозможности создания необходимого разряжения, использовали чередование активной вакуум - аспирации с пассивным дренированием по Бюлау. При первой степени негерметичности легкого в 47 наблюдениях в течение 2-3 дней выпавший из плеврального экссудата фибрин герметизировал поврежденную висцеральную плевру, что позволяло создавать достаточное для полной реэкспансии легкого отрицательное давление. У шести пациентов использован корригирующий пневмоперитонеум.

У 16 больных со II и III степенью негерметичности легкого при невозможности выполнения оперативного вмешательства из-за наличия выраженной сопутствующей патологии и общего тяжелого состояния осуществляли аспирацию с опережением. Создавали разрежение около 120 см вод.ст. в расчете на преобладание эвакуации воздуха над поступлением через фистулу, что подтягивает и фиксирует легкое к париетальной плевре. Добиться устранения пневмоторакса с помощью такого приема удалось только у 12 пациентов. У остальных четырех потребовалась временная эндобронхиальная окклюзия. При этом в двух случаях дополнительно использовали корригирующий пневмоперитонеум.

Таким образом, с помощью индивидуально подобранных лечебных мероприятий, основу которых составило дренирование плевральной полости, удалось добиться выздоровления 166 пациентов. Средняя продолжительность стационарного лечения при этом составила 10,7±2,12суток.

Остальным 22 (11,7%) больным первой группы для устранения бронхоплеврального сообщения потребовалась торакотомия.

У восьми пациентов оперативные вмешательства выполняли в связи с массивным сбросом воздуха по дренажам, нарастающей эмфиземой или рецидивным характером пневмоторакса в течение первых трех суток с момента поступления в стационар.

У 14 больных при негерметичности легкого II-III степени показанием к операции явилась неэффективность комплекса перечисленных ранее лечебных мероприятий. Торакотомию выполняли в сроки от 8 до 20 суток со дня госпитализации.

В ходе операции мелкие буллы были выявлены у 5 пациентов. В 3 наблюдениях они были одиночными, а в 2 случаях - множественными сгруппированными. Крупные одиночные буллы обнаружены у 4 больных, а у 2 пациентов они были множественными сгруппированными. Сочетание обоих типов буллезного поражения было выявлено у 4 больных. Перфорированные буллы диагностировали у 3 пациентов.

Тонкие лентовидные и круглые шнуровидные спайки обнаружены у 4 пациентов; в 2 случаях произошел отрыв плевральных сращений от поверхности легкого с образованием дефекта ткани, явившегося источником поступления воздуха.

Массивные плоскостные сращения в верхушке гемиторакса выявлены у 2 пациентов. При этом отмечено сочетание спаечного процесса с буллезным поражением легкого.

У одного больного при интраоперационной ревизии какой-либо патологии обнаружено не было.

Плевральные сращения разделяли тупым и острым путем. Мелкие одиночные буллы подвергли диатермокоагуляции в трех случаях. У трех больных выполнена перевязка булл у основания (в одном случае в комбинации с диатермокоагуляцией рядом расположенной мелкой одиночной буллы). При множественных сгруппированных мелких, крупных и сочетанных буллах в 8 случаях выполнена атипичная резекция легкого. Двум пациентам произведено ушивание дефекта легочной ткани в месте отрыва плевральных спаек. В двух случаях в связи с распространенностью буллезного поражения была выполнена лобэктомия.

Оперативное вмешательство в 15 наблюдениях было завершено механической абразией плевры, а у 7 больных для индукции плевродеза использовали химические агенты - йод и нитрат серебра.

В послеоперационном периоде умерли два пациента. Причиной смерти у одного пациента послужила нарастающая легочно-сердечная недостаточность на фоне возникшей эмпиемы плевры, а у второго больного - инфаркт миокарда.

Средняя продолжительность стационарного лечения пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству, составила 19,7 ±2,1 суток.

Отдаленные результаты прослежены у 94 пациентов, излеченных с помощью дренирования плевральной полости. В сроки от одного месяца до десяти лет рецидивы заболевания развились у 26 (27,7%) пациентов, у трех больных диагностирован туберкулез, а у одного выявлен рак легкого.

Отдаленные результаты удалось проследить у 16 из 20 оперированных пациентов. Ни в одном случаем рецидивов заболевания не установлено.

Таким образом, с помощью дренирования плевральной полости удается добиться расправления легкого у 88,3% больных со спонтанным пневмотораксом. Однако средняя длительность стационарного лечения при этом составляет 10,7±2,12суток. Рецидивы заболевания возникают у 27,7% пациентов. У 4(4,3%) больных (в сроки от 1 до 2 лет) в отдаленном периоде был выявлен туберкулез и рак легкого.

После оперативного лечения, во время которого устранялась причина пневмоторакса и проводился плевродез, рецидивов заболевания не было. Однако в ходе интраоперационной ревизии необходимость выполнения резекции измененных отделов легкого или лобэктомии возникла у 10 из 22(45,5%). В остальных случаях операция сводилась к адгезиолизу, диатермокоагуляции или перевязке булл у основания, ушиванию дефекта легочной ткани в месте отрыва плевральных сращений, т.е. к минимальным вмешательствам, в сопоставлении с которыми даже хирургический доступ -торакотомия, представлялся гораздо более травматичным.

Глава 4. Эффективность торакоскопии и индукции плевродеза при спонтанном пневмотораксе

Всем 43 больным II группы при поступлении в стационар выполняли торакоскопию.

Спаечный процесс обнаружен у 19(44,2%) больных (табл. 4). При этом массивные плоскостные сращения имели место только в 2(4,7%) наблюдениях, а у 12(27,9%) больных выявлены круглые струновидные или шнуровидные спайки и у 5(11,6%) пациентов тонкие лентовидные или занавесообразные мембранозные сращения. В изолированном виде спаечный процесс (II тип изменений) выявлен у семи (16,3%) пациентов, а в 12 (27,9%) наблюдениях дополнительно имелись буллезные изменения легочной ткани. В трех случаях обнаружен отрыв основания сращений от поверхности легкого с образованием дефекта диаметром от 1 до 1,5 см.

Таблица 4. Характер патологии, выявленной у больных II группы при торакоскопии

Тип изменений	В изолированном виде	В сочетании со	Всего
		спаечным процессом	мелкими буллами	крупными буллами
Спаечный Процесс	7 (16,3%)	-	5 (11,6%)	7 (16,3%)	19 (44,2%)
Мелкие Буллы	10 (23,3%)	5 (11,6%)	-	2 (4,7%)	17 (39,5%)
Крупные Буллы	4 (9,3%)	7 (16,3%)	2 (4,7%)	-	13 (30,2%)

Буллезный процесс выявлен у 28(65,1%) пациентов. Изменения III типа - небольшие субплевральные буллы диаметром менее двух см обнаружены у 15(34,9%) больных. При этом в 13(30,2%) наблюдениях они были одиночными, а в 2(4,7%) случаях - сгруппированными. IV тип изменений - крупные буллезные образования более двух см в диаметре, диагностированы у 11(25,6%) пациентов (одиночные у 9(20,3%) больных, а у 2(4,7%) пациентов -множественные сгруппированные буллы). Сочетание обоих типов буллезного поражения выявлено у 2(4,7%) больных. Перфорированные буллы обнаружены у 5(11,6%) пациентов.

У восьми (18,6%) пациентов какой-либо патологии не выявлено.

Во время торакоскопии плевральные сращения рассекали или коагулировали. Буллы и дефекты легочной ткани подвергали диатермокоагуляции.

У 21 пациента вмешательство было завершено распылением в плевральной полости фибриногена.

В последующем лечение проводили так же, как и у больных I группы. После торакоскопии дренированием плевральной полости удалось добиться расправления легкого у 35(81,4%) из 43 пациентов.

При этом в течение первых суток полное расправление легкого отмечено у 23(65,7%) больных, а герметизация дефекта легочной ткани была достигнута у 24(68,6%)пациентов. У 6 пациентов в течение 2-7 дней после торакоскопии сохранялся небольшой сброс воздуха по дренажам (СНЛ-I), несмотря на полную реэкспансию легкого. Незначительное просачивание воздуха (СНЛ-I) при неполном расправлении легкого в течение недели имело место в 4(11,4%) наблюдениях (табл. 5).

Только в одном случае поступление воздуха по дренажам (СНЛ-II) сохранялось более длительные время, что потребовало выполнения эндобронхиальной окклюзии и корригирующего пневмоперитонеума. У данного больного при торакоскопии были обнаружены множественные рассеянные мелкие и крупные буллы на поверхности верхней и нижней долей правого легкого. Пневмоторакс был рецидивным. После последнего эпизода компьютерная томография легких выявила множественные внутрилегочные и субплевральные буллы с двух сторон, что явилось основанием для отказа от торакотомии и резекции легкого.

Как следует из табл. 5, в течение первой недели выздоровление было достигнуто у 148 (89,2%) больных первой группы и 32 (91,4%) второй. Достоверное различие по анализируемым параметрам отмечено в первые сутки у 38(22,9%) и 17(48,6%) пациентов соответственно. Прекращение поступления воздуха из плевральной полости у пациентов второй группы происходило достоверно быстрее, чем у больных первой группы (на 2,4±0,21 и 4,1±0,47 (р>0,05) сутки соответственно). Это обстоятельство мы связываем с тем, что во время торакоскопии устранялась причина поступления воздуха в плевральную полость.

Таблица 5. Сроки прекращения сброса воздуха из плевральной полости и расправления легкого (сутки) у больных I и II групп.

Сброс прекращения сброса воздуха, сут	Группа	Сроки расправления легкого, сут	Всего
		1	2-7	8-14	15-21
1	I	38 (22,9%)	24 (14,5%)	5 (3,0%)	-	67 (40,4%)
	II	17 (48,6%)	4 (11,4%)	2 (5,7%)	-	25 (71,4%)
2-7	I	36 (21,7%)	50 (30,1%)	11 (6,6%)	1 (0,6%)	98 (59,0%)
	II	6 (17,1%)	5 (14,3%)	-	-	11 (31,4%)
8-14	I	-	-	-	1 (0,6%)	1 (0,6%)
	II	-	1 (2,9%)	-	-	1(2,9%)
Всего	I	74 (44,6%)	74 (44,6%)	16 (9,6%)	2 (1,2%)	166 (100%)
	II	23 (65,7%)	10 (28,6%)	2 (5,7%)	-	35 (100%)

При полном расправлении легкого индукция плевродеза вибрамицином выполнена у 14 больных.

Показания к оперативному вмешательству возникли у 8 пациентов.

У одного больного при рассечении массивных васкуляризированных плевральных сращений возникло кровотечение, которое не удалось купировать диатермокоагуляцией. Выполнена неотложная торакотомия. Кровотечение остановлено перевязкой сосудов сращений. Во избежание подобных осложнений сочли целесообразным в последующем воздержаться от разделения при торакоскопических вмешательствах массивных внутриплевральных сращений.

Показанием к торакотомии в трех случаях явился распространенный характер поражения и отсутствие технической возможности устранения причины пневмоторакса при торакоскопии. У двух пациентов были выявлены крупные сгруппированные буллы более 6 см в диаметре. У оставшегося больного мелкие сгруппированные буллы, одна из которых была перфорированной, располагались среди массивных плоскостных сращений в верхушке гемиторакса. Оперативные вмешательства у этих пациентов были выполнены в течение суток с момента поступления в стационар.

Другим четырем пациентам операции проведены на вторые-четвертые сутки после торакоскопии в связи с сохраняющимся коллапсом легкого и массивным поступлением воздуха по дренажам (СНЛ III). Комплекс консервативных мероприятий (чередование активного и пассивного дренирования, вакуум-аспирация с опережением, эндобронхиальная окклюзия и корригирущий пневмоперитонеум у двух больных) оказался неэффективным. При торакоскопии было установлено, что источником поступления воздуха в плевральную полость у данных больных явились буллы диаметром более 1,5-2 сантиметров. После их диатермокоагуляци образовался стойкий альвеолярный свищ. Во время ревизии после торакотомии установлено, что причиной поступления воздуха явилась негерметичность легочной ткани в связи с отторжением струпа после диатермокоагуляции булл или недостаточная коагуляция поверхности легкого после диатермодеструкции буллезных образований.

У шести пациентов произведена атипичная резекция легкого и еще у одного пациента - перевязка булл у основания. Плевродез в шести случаях индуцировали механической абразией плевры, а у двух больных по окончании основного этапа операции в плевральной полости распыляли фибриноген.

Длительность предоперационного периода у больных 2 группы составила 2,3±012 суток, а стационарного лечения 12,9±0,98 суток (р<0,01).

При гистологическом исследовании препаратов у шести пациентов выявлена буллезная эмфизема легкого, а у одной больной диагностирован лейомиоматоз.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 35 пациентов. 28 из них выполнялась торакоскопия. Рецидивы заболевания отмечены у двух (7,1%) пациентов (по одному среди больных с использованием доксициклина и фибриногена). Туберкулез легких развился у одного больного.

...