Разработка и внедрение лечебно-диагностического алгоритма у больных спонтанным пневмотораксом

После типичной торакотомии нарушения функции внешнего дыхания были более выражены и сохранялись дольше.

Длительность послеоперационной госпитализации и реабилитационного лечения у больных, перенесших видеоконтролируемые краевые резекции легкого, оказалась достоверно короче (7,6±2,7 и 21,8±7,4 суток), чем у больных, которым краевые резекции выполняли открытым способом (15,4±4,7 и 34,3±8,2 суток (р<0,01)).

Эффективность ВТС в лечении СП признают достаточно высокой. По мнению R.D.Dowling et al. (1992), R.J. Lanrdeneau et al. (1993), R.J. Lewis et al. (1992), M.J. Mack et al. (1992), D.L. Miller et al. (1992), M,J. Hylland et al. (2001), минимальная кровопотеря во время вмешательства, отсутствие послеоперационых болей, дыхательной недостаточности, короткий срок стационарного лечения (3,4 - 5,1 суток), более короткие сроки реабилитации окупают высокую стоимость видеоаппаратуры и эндоскопических инструментов, что подтверждает наше исследование.

Одним из показателей качества вмешательства является частота рецидивов, которая колеблется от 1,1 до 5,7% (Джамал Юсиф Ахмед, 2000. Ясногородский О.О., 2000; Мова С.В. 1999; Waller D. Et al., 1994; Yamaguchi M. Et al., 1993; R. Rieger et al., 1998), достигая 16,7% у пациентов с невыясненной при торакоскопии причиной пневмоторакса (Порханов В.А, 1996). После использования лечебной видеоторакоскопии рецидивы заболевания были отмечены у одного пациента (2,8%) III группы, тогда как при использовании дренирования плевральной полости этот показатель составил 27,7%, а после традиционной торакоскопии - 7,1%.

При гистологическом исследовании резецированных участков легкого у 29 пациентов I и II групп была диагностирована буллезная эмфизема легкого, а у одной больной - лейомиоматоз. У больных, излеченных без использования открытой операции, биопсию легких и плевры не производили. В отдаленном периоде у 5 (3,4%) из 145 пациентов обнаружили туберкулезное или опухолевое поражение легкого. Наши наблюдения подтверждают мнение большинства исследователей о том, что наиболее частой причиной спонтанного пневмоторакса в настоящее время является буллезная эмфизема легкого. Однако спонтанный пневмоторакс может быть первым проявлением туберкулеза, гистиоцитоза, лейомиоматоза, метастатического и опухолевого поражения легких.

Результаты обследования пациентов I и II групп, данные других авторов убедили нас в необходимости обязательного выполнения биопсии плевры и легочной ткани у всех больных, даже, когда не производятся резекции органа.

У больных III группы при гистологическом исследовании в 6 случаях обнаружены участки пневмосклероза и хронического воспаления легкого, а у 2 пациентов патологии выявлено не было. У остальных больных диагностирована буллезная эмфизема легких. В то же время среди диагностических находок у 2 пациентов следует отметить туберкулезное поражение легкого и неспецифический альвеолит. На момент поступления в стационар у этих больных не было каких-либо проявлений указанных заболеваний. При диагностической видеоторакоскопии у одного пациента изменений со стороны легких и плевры не обнаружено, а у второго больного выявлены множественные рассеянные мелкие буллы.

С широким внедрением в клиническую практику компьютерной томографии открылись новые перспективы в диагностике, дифференциальной диагностике и оценке функциональной полноценности легочной ткани при буллезной болезни легких (Вишневский А.А. и соавт., 1989; Харькин А.А., 1999; Письменный А.К., 2001). Обнаруживаемые изменения в значительной мере влияют на выбор метода хирургического лечения болезни, позволяют наметить наиболее рациональную тактику при точной топической диагностике буллезных альтераций органа (Вишневский А.А. и соавт., 1989; Букач В.В., 2000; Bascom R., 2001). Becker H.P et al.(1997), Wong K.C.(2000) считают компьютерную томографию средством контроля радикальности хирургического пособия.

Компьютерная томография явилась обязательным компонентом обследования больных III группы.

У 7 пациентов ее выполнили еще до видеоторакоскопии. При лучевом исследовании патологии в обоих легких не выявлено у одного больного, что и было подтверждено при диагностической торакоскопии. У двух пациентов локальное буллезное поражение установлено только на стороне пневмоторакса. В обоих случаях выявлено расхождение данных, полученных при компьютерной томографии и торакоскопии. У одного больного по данным лучевого исследования размеры буллы в С₃ легкого составляли около 1см. Во время диагностического вмешательства выявили, что диаметр буллы превышает 2 см и она расположена она во втором легочном сегменте. У второго пациента при видеоторакоскопии подтверждено наличие крупных булл в легком, однако при компьютерной томографии оказалась незамеченной мезотелиома плевры. Таким образом, ВТС наиболее точно распознает причину пневмоторакса.

Двухстороннее буллезное поражение легких до операции установлено у трех больных. При этом у двух пациентов с помощью компьютерной томографии обнаружены мелкие субплевральные буллы на стороне пневмоторакса и двухсторонняя мелкобуллезная эмфизема легких. Расхождения с полученными данными при торакоскопии не было, т.е. на поверхности легкого выявлены мелкие буллы. У одного больного при лучевой диагностике обнаружены крупные буллы в верхней доле, но осталась незамеченной одна булла, расположенная в верхушечном сегменте нижней доли легкого, хорошо видная при видеоторакоскопии. Еще у одного больного КТМ показала поражение только контралатерального легкого, а при эндоскопическом исследовании выявлена булла в легком на стороне пневмоторакса.

Следует отметить, что из 11 пациентов с отсутствием при торакоскопии визуальной патологии и 6 больных с изолированным спаечным процессом при компьютерной томографии буллезное поражение противоположного легкого выявлено только в одном случае.

Среди 20 пациентов с мелкими буллами на стороне пневмоторакса при лучевом исследовании в 8 случаях выявлено буллезное поражение контралатерального легкого - у 5 больных мелкие до 5 мм инталобарные буллы или буллезная эмфизема легкого, а у одного пациента крупная булла до 5см в диаметре. При обнаружении во время торакоскопии крупных булл (22 пациент) буллезное поражение противоположного легкого имело место у 11 больных. При этом крупные буллы при компьютерной томографии были диагностированы у 8 пациентов. Таким образом, практически у каждого второго пациента имеет место двухстороннее поражение, что порождает вопрос о радикальном лечении. Перспективным представляется одномоментная операция через стернотомию (при наличии крупных булл с обеих сторон) либо последовательные видеоторакоскопические резекции. В нашей клинике проведенно три таких операции. Благоприятные результаты наблюдения за этими пациентами в течение года позволяют надеяться на успех в дальнейшей разработке этого направления.

Пример. Больной Д. 26 лет, история болезни №17080, №34206, поступил в клинику 18.11.2002 г. с диагнозом: левосторонний спонтанный пневмоторакс. При рентгенологическом обследовании диагноз подтвержден и через час после поступления больному выполнена диагностическая видеоторакоскопия под местным обезболиванием по принятой в клинике методике, при которой обнаружены мелкие буллы до 1 см в диаметре в первом сегменте левого легкого. Выполнена аргонусиленная коагуляция булл, биопсия легкого и париетальной плевры (гистологическое заключение №1624-25: ткань легкого обычного строения с очагом фиброза, умеренный фиброз плевры). Операцию завершили формированием плевродеза аргонусиленной коагуляцией апикальной плевры, дренированием плевральной полости. Послеоперационное течение без осложнений, легкое расправилось в течение первых суток, дренажи удалены на 3-и сутки, раны зажили первичным натяжением. С целью оценки патологических изменений в противоположном легком и эффективности проведенной операции 04.12.02 г. пациенту выполнена компьютерная томография груди: очаговых и инфильтративных изменений в легких не определяется; плотность легочной ткани изменена в верхних сегментах обеих легких (преимущественно справа) за счет булл различного диаметра (0,5 -1,5 см в диаметре), слева - единичная булла 3 мм в диаметре (рисунок 1).

Пациенту предложено оперативное лечение по поводу буллезной эмфиземы правого легкого и 06.02.03 г. он поступил в клинику. После общеклинического обследования 05.02.03 г. под анестезий с раздельной интубацией бронхов и ИВЛ выполнили правостороннюю атипичную видеоторакоскопическую резекцию верхней доли правого легкого аппаратом Endo Gia 30 (гистологическое заключение №175-76: буллезная эмфизема). На операции в области верхушки легкого обнаружена крупная булла до 5 см в диаметре, фиксированная к куполу гемиторакса шнуровидными спайками, что не соответствовало данным, компьютерной томографии. После мобилизации легкого и резекции буллезноизмененных участков операцию закончили формированием плевродеза и дренированием плевральной полости (рис 2). Послеоперационный период протекал с замедленным (в течение 3-х суток) расправлением легкого, что потребовало наложения корригирующего пневмоперитонеума. Дренажи удалены на 6-е сутки, раны зажили первичным натяжением. 18.02.03 г. выполнена компьютерная томография груди: легкие расправлены, в верхушке правого легкого субплеврально выявляются рубцовые изменения и цепочка танталловых швов, единичные мелкие субплевральные тонкостенные полости; аналогичные единичные тонкостенные полости выявляются в левой верхушке на фоне фиброзных изменений.

Пациент выписан на 12 сутки после операции, через неделю приступил к работе. Осмотрен через один, три и шесть месяцев. Жалоб не предъявляет, ведет активный образ жизни, занимается спортом. При контрольной рентгеноскопии легкие расправлены, без очаговых и инфильтративных изменений. Функция внешнего дыхания, ЭКГ в пределах нормы.

Предлагаемые разными авторами варианты диагностической и лечебной тактики у больных со спонтанным пневмотораксом имеют как свои преимущества, так и недостатки.

Харькин А.А. (1999) при впервые возникшем пневмотораксе оперативное лечение применял при отсутствии эффекта от консервативной терапии и в зависимости от результатов компьютерной томографии. Однако торакоскопия в перечень мероприятий предлагаемой лечебно-диагностической тактики не входит.

Заслуживающим внимания является применение А.К. Письменным (2001) комплекса диагностических мероприятий (КТ, ТС, ФБС). Наши исследования подтверждают мнение автора, что при использовании каждого из указанных методов в отдельности наблюдаются случаи ошибочной оценки распространенности патологического процесса. Только их комплексное использование позволяет получить правильное представление о причине пневмоторакса. В то же время предлагаемая тактика имеет ряд спорных положений. Автор считает, что высокая стоимость и сложность видеоторакоскопии в организации неотложной помощи не позволяет рекомендовать её применение сразу после поступления пациента в стационар. Как показали проведенные исследования, диагностические и лечебные возможности традиционной торакоскопии уступают по эффективности ВТС. При наличии соответствующего оборудования последняя должна выполняться у всех пациентов со спонтанным пневмотораксом. Не обоснован и отказ А.К.Письменного от выполнения лечебных мероприятий при проведении торакоскопии. Безусловно, в случае выявления распространенного характера поражения, особенно у больных с выраженной сопутствующей патологией, находящихся в тяжелом состоянии, выполнение лечебной ВТС может быть отсрочено. У остальных же пациентов откладывать проведение операции на 3-5 дней нецелесообразно. Как показали наши исследования, после дренирования плевральной полости расправление легкого в первые сутки достигается только у 44,6% больных, у 11,7% пациентов добиться реэкспансии легкого без оперативного вмешательства вообще не удается, а проведение компьютерной томографии при коллабированном легком неффективно. Следовательно, при планировании оперативного вмешательства у этой части больных хирург будет располагать той же информацией о состоянии спавшегося легкого, которая была получена при диагностической торакоскопии. Представляется более оправданным, если позволяет состояние пациента, сразу выполнить необходимые лечебные манипуляции, добиться быстрой реэкспансии легкого и осуществить компьютерную томографию для оценки эффективности вмешательства.

Кроме этого, согласно предлагаемому алгоритму, в тех случаях, когда больным с ограниченным пневмотораксом проводится лечение пункциями и легкое расправляется, диагностическая торакоскопия не выполняется. Таким образом, у части больных эндоскопическая верификация диагноза вообще не производится, что может привести к серьезным ошибкам. В нашем исследовании имели место случаи, когда при компьютерной томографии не удавалось диагностировать буллезное или опухолевое поражение легкого и плевры, выявленное при ВТС. Как и А.А. Харькин (1999), автор не производит гистологического исследования, что также может послужить причиной диагностических ошибок.

В.П. Савельев (2002) в своем диссертационном исследовании рекомендует как пункционный метод, так и видеоторакоскопию. Однако довольно часто выполняет и открытые оперативные вмешательства (торакотомия выполнена у 19 (27%) из 70 больных). Проведение диагностической ВТС в более ранние сроки с целью объективной оценки изменений в плевральной полости, широкое применение эндоскопических сшивающих аппаратов, аргонусиленной и холодноплазменной коагуляции позволило нам избежать столь частого применения традиционной торакотомии, к которой прибегнули только у 1 (1.7%) из 59 пациентов III группы.

Предлагаемая нами лечебно-диагностическая тактика у пациентов со спонтанным пневмотораксом представлена на рис.4

При поступлении в стационар пациентам как с впервые выявленным пневмотораксом, так и рецидивным после общеклинического обследования показано выполнение ВТС. Если больным выполняется дренирование плевральной полости и удается расправить легкое, до проведения видеоторакоскопии следует выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки.

Диагностическая торакоскопия должна выполняться под местным обезболиванием, включающим межреберную, субплевральную, терминальную блокады и блокаду корня легкого. Данная методика с успехом применяется в клинике не только у пациентов со спонтанным пневмотораксом. Ее простоту и эффективность доказало широкое использование местного обезболивания при видеоторакоскопии у больных с экссудативным плевритом, эмпиемой плевры различной этиологии, раненых и пострадавших с травмой груди. Последнее обстоятельство имеет большое военно-медицинское значение.

Кроме видеоторакоскопии традиционным способом с успехом использовали модифицированный эндоскоп с инструментальным каналом с комплектом гибких и полужестких инструментов. Осматривали все отделы плевральной полости, поверхность легкого, выполняя приемы так называемой полипозиционной торакоскопии. Применение этого модифицированного «торакоскопа» позволило не только полноценно осмотреть плевральную полость, но и через инструментальный канал выполнить биопсию париетальной плевры и легкого, аргонусиленную коагуляцию дефекта легочной ткани, разделение небольших сращений. Все манипуляции выполняются через один 10-мм троакар в условиях местного обезболивания и, таким образом, сводят к минимуму операционную травму

При отсутствии видимой патологии необходимо выполнить биопсию легких и париетальной плевры, осуществить индукцию плевродеза и сразу после расправления легкого выполнить компьютерную томографию легких. Последующая лечебная тактика выбирается по результатам гистологического исследования и лучевой диагностики.

При обнаружении одиночных мелких (до 1см) булл следует произвести их холодноплазменную или аргонусиленную коагуляцию, а одиночные неваскуляризованные спайки разрушить диатермодеструкцией или пересечь. Необходимо выполнить биопсию легкого и париетальной плевры.

При множественных сгруппированных мелких буллах до 1см, буллах более 1см, массивном спаечном процессе видеоторакоскопические и видеоассистированные резекции легкого или адгезиолиз, как и традиционную торакотомию, следует выполнять при искусственной вентиляции легких.

При буллезном и спаечном процессе операции необходимо завершать формированием плевродеза. В послеоперационном периоде всем больным показано выполнение компьютерной томографии.

Выводы

Дренирование плевральной полости позволяет добиться расправления легкого у 88,3% больных без выявления причины пневмоторакса, у 27,7% пациентов возникают рецидивы, что заметно уступает возможностям видеоторакоскопии.

Традиционная торакоскопия в сочетании с коагуляцией булл и плевродезом эффективна без обычного оперативного вмешательства у 81,4% пациентов и позволяет снизить частоту рецидивов заболевания до 7,1%.

Наиболее точно установить характер и объем поражения легких больных спонтанным пневмотораксом удается при комплексном использовании компьютерной томографии, видеоторакоскопии, биопсии легких и плевры.

Усовершенствованные местное обезболивание и техника видеоторакоскопии обеспечили у 37,3% пациентов выполнение всех диагностических и лечебных мероприятий, сократив показания к анестезии с искусственной вентиляцией легких.

Внедрение разработанного алгоритма диагностических и лечебных мероприятий позволило добиться клинического выздоровления у 98,3% пациентов без применения традиционной торакотомии, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре и снизить частоту рецидивов до 2,8 %.

Практические рекомендации

При поступлении в стационар пациентам с пневмотораксом перед дренированием плевральной полости следует выполнить диагностическую видеоторакоскопию.

Диагностическую видеоторакоскопию целесообразно осуществлять под местным обезболиванием, включающим межреберную, субплевральную, терминальную блокады и блокаду корня легкого; применение эндоскопа с инструментальным каналом сводит к минимуму операционную травму.

При отсутствии видимой патологии следует выполнить биопсию легкого и париетальной плевры, произвести формирование плевродеза

Диагностическую видеоторакоскопию целесообразно перевести в лечебную при обнаружении одиночных мелких (до 1см) булл, неваскуляризованных спаек, которые могут быть подвергнуты коагуляции.

Перед проведением лечебной видеоторакоскопии необходимо выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки пациентам, у которых удалось добиться расправления лёгкого торакоцентезом и дренированем плевральной полости.

При множественных сгруппированных мелких буллах до 1см, буллах более 1см, массивном спаечном процессе следует проводить видеоторакоскопические и видеоассистированные резекции легкого или адгезиолиз в условиях искусственной вентиляции легких, а также выполнять традиционную торакотомию и лобэктомию. Оперативные вмешательства необходимо завершать индукцией плевродеза.

При наличии противопоказаний к анестезии у пациентов с распространенным буллезным поражением и тяжелой сопутствующей патологией с целью профилактики рецидива можно ограничиться формированием плевродеза.

После расправления легкого всем больным следует выполнить компьютерную томографию груди для оценки эффективности проведенного вмешательства и распространенности поражения на контралатеральной стороне.

Размещено на Allbest.ru