Разработка и внедрение лечебно-диагностического алгоритма у больных спонтанным пневмотораксом

Среди семи прооперированных пациентов рецидив заболевания возник у больной с лейомиоматозом.

Таким образом, результаты лечения больных первой группы можно признать неудовлетворительными. Длительные сроки расправления легкого и просачивание воздуха связаны с тем, что при дренировании плевральной полости не устранялась причина пневмоторакса. Проведение операции сдерживалось несопоставимостью травматичности доступа (торакотомии) и возможным объемом вмешательства. Этим обстоятельством объясняется длительный предоперационный период в связи с попытками расправить легкое многочисленными консервативными методами. Рецидивы пневмоторакса отмечены у 27,7% больных I группы, излеченных без использования торакотомии.

Применение диагностической и лечебной торакоскопии, индукции плевродеза в комплексе мероприятий при спонтанном пневмотораксе позволило существенно улучшить результаты лечения больных. Полное расправление легкого и герметизация дефекта легочной ткани были достигнуты в более ранние сроки - в среднем на 4,1±0,47 и 2,4±0,21 сутки (р>0,05) у пациентов I и II групп соответственно). Использование индукции плевродеза позволило снизило количество рецидивов до 7,1%.

Однако ограниченные технические возможности прибора не всегда позволяли во время торакоскопии выполнять радикальные вмешательства при обширном буллезном и спаечном процессе. Диатермокоагуляцией буллезных образований не всегда достигалась ликвидация источника поступления воздуха, особенно при буллах более 1 см в диаметре.

Тем не менее обнаружение при торакоскопии крупнобуллезных образований, распространенного характера поражений, массивного спаечного процесса давало возможность объективно обосновать показания к операции или консервативному лечению. Длительность предоперационного периода сократилась с 7,5±1,08 суток у пациентов 1 группы до 2,3±012 (р<0,01) у больных 2 группы. Как следствие уменьшилась и длительность стационарного лечения оперированных пациентов с 19,7±2,1 до 12,9±0,98 суток (р<0,01).

В отдаленном периоде у 5 пациентов выявлено туберкулезное или опухолевое поражение легких и плевры. Отсутствие гистологической верификации диагноза так же следует отнести к недостаткам используемой лечебно-диагностической тактики.

Компьютерная томография использовалась лишь у 5 больных, что не позволяло объективно оценить результаты оперативного лечения, состояние легочной ткани на стороне пневмоторакса и противоположной.

Глава 5. Результаты использования диагностической и лечебной видеоторакоскопии

При поступлении в стационар пациентам III группы (61 больной) после общеклинического обследования (опрос жалоб и анамнеза, осмотр, анализы крови, мочи, ЭКГ, рентгенография и рентгеноскопия органов груди, рентгенография пищевода) выполняли видеоторакоскопию. Сроки ее проведения определяли с учетом общего состояния больных, тяжести сопутствующей патологии, осложненного течения основного заболевания, наличия на момент поступления бригады хирургов, владеющих навыками выполнения видеоторакоскопических и традиционных оперативных вмешательств. В тех случаях, когда больным выполняли дренирование плевральной полости и удавалось расправить легкое, до проведения видеоторакоскопии осуществляли компьютерную томографию органов груди, что позволяло заблаговременно установить распространенность патологического процесса в легочной ткани на стороне пневмоторакса и в противоположном легком.

Диагностическую ВТС выполняли под местным обезболиванием по разработанной методике, включавшей межреберную, субплевральную, терминальную блокады и блокаду корня легкого.

У одной больной при видеоторакоскопии выявлен плотный тяж длиной 6 см и диаметром около 4 мм, содержащий пульсирующие сосуды, расположенный между верхушкой легкого справа и первым межреберным промежутком. Заподозрена секвестрация легкого. Выполнена биопсия легкого и париетальной плевры. Вмешательство завершено на диагностическом этапе. Сразу после операции в плевральной полости установился вакуум, легкое полностью расправилось. Пациентке выполнена компьютерная томография, ангиография. Диагноз секвестрации подтвержден, буллезных изменений в легком не выявлено. При гистологическом исследовании патологии не обнаружено.

У второго пациента при торакоскопии выявлен разрыв нижней трети пищевода, проявившийся клиникой левостороннего пневмоторакса.

Приводим клиническое наблюдение. Больной Д., 56 лет, история болезни №34219, поступил в клинику 15.01.2002 г. с жалобами на внезапно возникшие боли в левой половине груди и одышку, появившиеся через 20-30 минут после приема пищи. При рентгеноскопии выявлены коллапс легкого на треть объема и небольшое количество жидкости в плевральном синусе. При диагностической торакоскопии, выполненной под местным обезболиванием через час после поступления пациента в стационар, в плевральной полости обнаружены отек и гиперемия париетальной плевры, мутный экссудат с признаками желудочного содержимого (рис. 1) Заподозрен разрыв нижней трети пищевода (синдром Бурхаве). При срочной эзофагоскопии диагноз подтвержден. Под многокомпонентной анестезией с интубацией трахеи и ИВЛ произведена левосторонняя торакотомия, ушивание дефекта пищевода двухрядным швом, гастростомия, санация и дренирование плевральной полости, дренирование заднего средостения. Послеоперационное течение без осложнений, раны зажили первичным натяжением, дренажи удалены на 7-е сутки, трубка из гастростомы удалена на 15-е сутки, рана зажила вторичным натяжением. Через год при контрольном осмотре жалоб не предъявляет, диспептических расстройств нет, продолжает работать водителем.

Данное наблюдение демонстрирует эффективность и правомочность выполнения диагностической видеоторакоскопии под местным обезболиванием в кратчайшие сроки после рентгенологической верификации пневмоторакса.

При торакоскопии патологии не выявлено у 11 больных III группы. У всех пациентов произведена биопсия легкого и париетальной плевры. Места взятия материала для гистологического исследования на поверхности легкого обрабатывали аргонусиленной коагуляцией. После контроля аэро- и гемостаза с целью формирования плевродеза производили коагуляцию апикальной плевры в аргоновой среде. Все манипуляции выполнены под местным обезболиванием. Поступления воздуха по дренажам в послеоперационном периоде не было ни у одного больного. Узкие апикальные полоски воздуха сохранялись у 3 пациентов в течение 2-6 дней. При компьютерной томографии у 1 пациента до торакоскопии и у 9 после ее осуществления патологии выявлено не было. Только у одного больного в верхних отделах легких с обеих сторон обнаружены мелкие множественные буллы диаметром 2-3 мм и внутридольковая эмфизема. В биоптатах в трех случаях обнаружены участки пневмосклероза и хронического воспаления, у пяти пациентов - эмфизема легкого, у одного больного - туберкулез. Патологии не выявлено у двух пациентов. Таким образом, необходимости в повторных оперативных вмешательствах у анализируемых пациентов не было. После выписки из клиники пациент с туберкулезом легкого направлен на лечение в противотуберкулезный диспансер.

Спаечный процесс в изолированном виде выявлен у 6 пациентов. В четырех случаях при торакоскопии обнаружены струновидные или шнуровидные спайки. При этом у двух больных образовался дефект легочной ткани около 1 см в диаметре при отрыве основания сращения от поверхности легкого. Под местным обезболиванием произведен адгезиолиз диатермокоагуляцией, участок негерметичности легкого обработан аргонусиленной коагуляцией. У одного больного у основания тонкой лентовидной спайки на париетальной плевре обнаружена опухоль диаметром 3 см коричневого цвета. В условиях искусственной вентиляции легких спайка пересечена, новообразование иссечено. При гистологическом исследовании диагностирована липома. У оставшегося больного имелись массивные плевральные сращения по медиальной поверхности легкого. Произведена миниторакотомия. Спайки разделены тупым и острым путем, буллезного поражения не обнаружено. Полное расправление легкого и устойчивый вакуум наблюдали с первых суток послеоперационного периода у всех 6 пациентов. При компьютерной томографии в апикальном сегменте на стороне операции у одного больного выявлены викарная эмфизема и единичные мелкие (до 2-3мм) буллы, а у остальных пациентов патологии не обнаружено. При исследовании биоптатов очаговый пневмосклероз выявлен у трех пациентов, буллезная эмфизема легкого также у трех.

Мелкие (менее 2см) буллы при видеоторакоскопии обнаружены у 27 больных. В двух случаях в плевральной полости выявлены массивные плевральные сращения. У одного из пациентов этот эпизод пневмоторакса был третьим и ранее выполнялся плевродез доксициклином. У другого пациента ипсилатеральный пневмоторакс имел место за 1,5 месяца до поступления к нам. Во время предыдущей госпитализации выполнена диагностическая торакоскопия, при которой выявлена булла до 2 см на верхушке легкого и гнойный экссудат. Плевральная полость санирована, дренирована, легкое удалось расправить. При компьютерной томографии в оперированном легком патологии не было выявлено, а в противоположном в С9-10 обнаружена булла до 5см в диаметре. Технические трудности, отмеченные при выделении легкого, потребовали в этих случаях выполнения миниторакотомии. После разделения плевральных сращений обнаружены множественные сгруппированные и рассеянные буллы, выполнена атипичная резекция верхушечного сегмента легкого с буллой аппаратом УКЛ-40. В обоих случаях операция завершена аргонусиленной коагуляцией апикальной плевры. Сразу после операции в плевральной полости установился вакуум. Однако накопление жидкости апикально и паракостально у одного больного потребовало пролонгированного дренирования и повторных пункций в течении12 суток.

Мелкие множественные буллы выявлены у 8 пациентов, еще у 10 больных обнаружены единичные буллы, при этом в 3 случаях они были перфорированными, а у 2 пациентов сочетались с лентовидными и струновидными спайками.

У 5 пациентов с одиночными и у 1 больных с множественными (3 буллы) рассеянными буллезными образованиями менее 1см в диаметре произведена их аргонусиленная коагуляция под местным обезболиванем. У остальных 12 пациентов оперативные вмешательства выполнены в условия искусственной вентиляции с раздельной интубацией легких. В 11 случаях произведена видеоторакоскопическая степлерная атипичная резекция, а у одного больного - видеоассистированная атипичная степлерная резекция буллезно измененных сегментов легкого.

У одного больного (с коагуляцией булл в аргоновой среде) в послеоперационном периоде сохранялось незначительное просачивание воздуха и узкая апикальная остаточная плевральная полость. На 2 сутки наложен лечебный пневмоперитонеум, установился вакуум, легкое полностью расправилось. У остальных 17 пациентов устойчивое разрежение в плевральной полости установилось сразу после операции. Только у одного больного в течение 6 дней сохранялась узкая апикальная полоска воздуха.

Компьютерной томографией у двух пациентов до операции выявили мелкие субплевральные буллы на стороне пневмоторакса и двухстороннюю буллезную эмфизему легких. После ВТС компьютерно-томографическое исследование провели 17 больных. У одного пациента на стороне операции выявлены единичные мелкие (до 5мм) интралобарные буллы в С₁. Подобные изменения в противоположном легком диагностированы у пяти пациентов. У остальных 11 больных буллезных изменений выявлено не было.

При гистологическом исследовании в 19 случаях выявлена буллезная эмфизема легкого с участками очагового пневмосклероза (6 пациентов) и отложениями гемосидерина в легочной ткани (1 больной). У одного пациента диагностирован неспецифический альвеолит.

Крупные буллы (более 2см) обнаружены у 22 пациентов.

В 9 случаях они были одиночными диаметром около 4см. У одного пациента буллезный процесс сочетался с массивными плоскостными сращениями в области верхушки и отрывом спайки от поверхности легкого. Компьютерная томография у одного больного выполнена до операции. В этом наблюдении имело место расхождение в оценке распространенности буллезного процесса. При лучевом исследовании определялась булла до 1см в диаметре в третьем легочном сегменте и мелкие субплевральные вздутия в С_1-2. Во время операции выявлена крупная булла во втором сегменте легкого. Во всех 9 случаях произведена видеоторакоскопическая степлерная атипичная резекция легких. В послеоперационном периоде поступления воздуха по дренажам не было у 8 пациентов. Узкие паракостальная и апикальная полоски воздуха самостоятельно ликвидировались у двух больных в течение 4 суток. Незначительное просачивание воздуха по дренажам в течение 3 суток при неполном расправлении легкого наблюдали лишь у одного пациента, что потребовало выполнения корригирующего пневмоперитонеума и чередования активной вакуум-аспирации с пассивным дренированием по Бюлау.

Еще у 7 пациентов крупные одиночные буллы от 3 до 8см в диаметре сочетались с мелкими множественными рассеянными буллами (0,5-1см). В четырех наблюдениях в буллезный процесс были вовлечены не только верхушечные сегменты легкого, но и нижняя или средняя доли. В одном случае имелись рыхлые лентовидные плевральные спайки в верхушке гемиторакса, а у второго пациента тонкие занавесообразные сращения. У одного больного компьютерная томография, выполненная до операции, устапновила буллезное поражение легкого. Во время торакоскопии на париетальной плевре обнаружены признаки опухолевого роста. Произведена биопсия. При гистологическом исследовании оказалось что это мезотелиома плевры. Во всех случаях, кроме связанного со злокачественной опухолью, была выполнена видеоторакоскопическая степлерная атипичная резекция верхушечных сегментов легких и холодноплазменная или аргонусиленная коагуляция мелких булл. В послеоперационном периоде незначительное просачивание воздуха по дренажам наблюдали у двух пациентов в течение суток. Узкие остаточные полости ликвидировались у них в течение 3 и 4 дней соответственно. У 4 больных сразу по окончании вмешательства установился вакуум, и легкое полностью расправилось. Еще у 1 пациента незначительное просачивание воздуха по дренажам при полной реэкспансии легкого сохранялось в течение 2 суток.

У остальных 6 пациентов выявлены множественные крупные буллы от 3 до 8см в диаметре, дважды в сочетании с плоскостными сращениями на верхушечной или медиальной поверхности легкого. У одного из этих больных произведена видеоторакоскопическая степлерная атипичная резекция легких, а 3 пациентам выполнена миниторакотомия и видеоассистированная атипичная степлерная резекция пораженных сегментов легкого. У двух больных в буллезный процесс были вовлечены вся верхняя и нижняя или средняя доли. У одного из них имелась тяжелая сопутствующая патология в виде ИБС, постинфарктного кардиосклероза, мерцательной аритмии, НК-II, хронического бронхита, эмфиземы легких, что заставило отказаться от проведения видеоторакоскопии в момент поступления пациента в стационар. После дренирования плевральной полости воздух по дренажам не поступал, легкое расправилось. При компьютерной томографии были обнаружены крупные (до 6 см в диаметре) буллы, расположенные субплеврально и в глубине верхней доли легкого на стороне пневмоторакса, а также мелкие субплевральные буллы в верхушке контралатерального легкого. После стабилизации состояния больного под местным обезболиванием выполнена видеоторакоскопия. Обнаружено буллезное поражение верхней доли и крупная (6см) булла в С₆ нижней доли. Учитывая распространенный характер поражения, необходимость удаления верхней и резекции нижней доли, тяжелую сопутствующую патологию, вмешательство завершено биопсией легкого и плевры, индукцией плевродеза. У другого пациента после диагностического этапа ВТС произведена торакотомия, верхняя лобэктомия и атипичная резекция средней доли правого легкого.

Из 6 последних больных в послеоперационном периоде у 5 поступления воздуха по дренажам не было, при этом у 4 пациентов легкое полностью расправилось в течение первых суток, а в одном случае узкая апикальная полость исчезла в течение 5 дней. Еще у одного больного незначительное просачивание воздуха по дренажам сохранялось в течение недели при полном расправлении легкого.

У 19 пациентов с крупными буллами компьютерную томографию выполняли после ВТС. Патологии не выявили у 7 больных. У 9 пациентов обнаружено буллезное поражение контралатерального легкого, а мелкие интралобарные буллы на стороне пневмоторакса выявлены у 2 больных. Еще у одного пациента обнаружены мелкобуллезные вздутия легочной ткани в оперированном легком и крупные буллы в противоположном.

При гистологическом исследовании у всех анализируемых больных диагностирована буллезная эмфизема легкого.

Таким образом, диагностическая видеоторакоскопия была выполнена у всех пациентов III группы под местным обезболиванием. Так называемый симптоматический пневмоторакс наблюдали у двух больных. В одном случае вмешательство было завершено на диагностическом этапе - обнаружена секвестрации легкого, а у второго пациента потребовалась неотложная торакотомия в связи с разрывом пищевода, проявившимся клиникой левостороннего пневмоторакса.

Среди остальных 59 пациентов основной группы у 11 при видеоторакоскопии патологии выявлено не было (табл. 6).

У 42 пациентов обнаружено буллезное поражение легкого. Спаечный процесс в изолированном виде явился причиной спонтанного пневмоторакса только у 6 больных. У 9 пациентов имело место сочетание булл с легочно-плевральными сращениями. Опухоли плевры были выявлены у 2 больных.

Таблица 6. Вид патологии, выявленной при видеоторакоскопии у больных 3 группы

У 22(37,3%) больных при видеоторакоскопии все диагностические и лечебные мероприятия были осуществлены без использования общего обезболивания и искусственной вентиляции легких. Под местным обезболиванием выполнены биопсия легких и плевры, индукция плевродеза при отсутствии визуальной патологии у 11 пациентов и одного больного с распространенным характером буллезного процесса и тяжелой сопутствующей патологией, когда выполнение резекции легкого было противопоказано. Еще у 4 пациентов, помимо биопсии легких, плевры и индукции плевродеза, рассечены внутриплевральные сращения, а у 6 больных коагулированы мелкие (менее 1см) одиночные и множественные рассеянные буллы.

Количество и вид вмешательств представлены в табл. 7

Только у одного пациента (1,7%) после диагностического этапа ВТС по поводу распространенного буллезного процесса произведена торакотомия, верхняя лобэктомия и атипичная резекция средней доли правого легкого. Для сравнения в I и II группах показания к выполнению торакотомии возникли у 11,7% и 18,6% больных соответственно.

Таблица 7. Количество и вид видеоторакоскопических вмешательств у больных III группы

Сразу по завершении видеоторакоскопии устойчивое разрежение в плевральной полости установилось у 52 (89,7%) из 58 пациентов. Незначительное просачивание воздуха по дренажам в течение 2-7 суток послеоперационного периода наблюдали у 6(10,3%) пациентов. Таким образом, в течение первой недели клиническое выздоровление достигнуто у 89,2% больных I группы, лечившихся с помощью дренирования плевральной полости, 91,4% пациентов II группы после торакоскопии и 98,3% пациентов основной группы. Отмечено достоверное различие по анализируемому параметру в первые сутки - 22,9%, 48,6% и 77,6% (р<0,01) пациентов соответственно (табл.8).

Таблица 8. Сроки прекращения сброса воздуха из плевральной полости и расправления легкого у пациентов I группы после дренирования плевральной полости и больных II и III групп после торакоскопии и видеоторакоскопии.

Обязательное использование торакоскопии у всех пациентов 3 группы позволило диагностировать у 2 больных опухолевое поражение. У одного из них компьютерная томография была выполнена до операции и показала лишь буллезное поражение легкого. При видеоторакоскопии подтверждено наличие крупной одиночной буллы до 3 см в диаметре и множественных мелкие рассеянных булл (0,5-1см), но на париетальной плевре обнаружены опухолевые образования. При гистологическом исследовании установлена мезотелиома плевры. У второго пациента в плевральной полости была выявлена лентовидная спайка между поверхностью опухоли (липомы) и легким.

Гистологическое исследование выполнили у всех пациентов III группы. Из 11 больных, без визуальной патологии при торакоскопии гистологическое исследование в трех случаях выявило участки пневмосклероза и хронического воспаления. Патологии не оказалось у двух пациентов. У трех из 6 остальных больных со спаечным процессом в плевральной полости были обнаружены участки очагового пневмосклероза. У остальных больных основной группы была выявлена буллезная эмфизема легких. В то же время среди диагностических находок у 2 пациентов следует отметить туберкулезное поражение легкого и неспецифический альвеолит. На момент поступления в стационар у них не было каких-либо проявлений указанных заболеваний. При диагностической видеоторакоскопии у одного пациента изменений со стороны легких и плевры не обнаружено, а у второго больного выявлены множественные рассеянные мелкие буллы.

Компьютерная томография выполнена 7 пациентам основной группы до проведения видеоторакоскопии.

При лучевом исследовании патологии в обоих легких не выявлено у 1 больного, что и было подтверждено при диагностической торакоскопии.

У 2 пациентов буллезное поражение легкого выявлено только на стороне пневмоторакса. В обоих случаях имело место расхождение данных, полученных при компьютерной томографии и торакоскопии. У одного больного по данным лучевого исследования размеры буллы в С₃ легкого составляли около1см, на время диагностического вмешательства стало ясно, что диаметр буллы превышает 2см и расположена она во втором легочном сегменте. У другого пациента при видеоторакоскопически подтверждено наличие крупных булл в легком, однако компьютерная томография не выявлила мезотелиома плевры.

Двухстороннее буллезное поражение легких диагностировано до операции у 3 больных. При этом у двух пациентов с помощью компьютерной томографии обнаружены мелкие субплевральные буллы на стороне пневмоторакса и двухсторонняя эмфизема легких. Расхождения с полученными данными при торакоскопии не было, на поверхности легкого действительно находились мелкие буллы. Еще у одного больного при лучевой диагностике выявлены крупные буллы в верхней доле, а при видеоторакоскопии нашли еще одну буллу в верхушечном сегменте нижней доли легкого.

Еще у одного больного было диагностировано поражение только контралатерального легкого, а при эндоскопическом исследовании выявлена булла в легком на стороне пневмоторакса.

У 52 пациентов компьютерная томография выполнена после видеоторакоскопии и у 32 из них патологии на стороне пневмоторакса и в противоположном легком выявлено не было. У 6 больных в оперированном легком были обнаружены мелкие буллезные вздутия от 2-3 до 5 мм в диаметре и внутридольковая эмфизема. При этом у одного из них в противоположном легком также были выявлены множественные мелкие буллы до 2-3мм и внутридольковая эмфизема, а у второго - крупные буллы. У 14 пациентов диагностировано буллезное поражение контралатерального легкого- у 6 больных мелкие, а у 8 пациентов крупные буллы.

Таким образом, комплексное использование видеоторакоскопии и компьютерной томографии позволяет более действительно оценить распространенность поражения легких и плевры на стороне пневмоторакса и противоположной, определить рациональную лечебную тактику, обосновать объем операции, оценить эффективность проведенного вмешательства.

Для оценки травматичности различных способов оперативного лечения СП нами проведено сравнение ряда интра- и послеоперационных показателей в основной группе больных СП (34 пациента), перенесших видеоторакоскопические и видеоассистированные резекции легких и у 14 больных I и II группы, у которых подобные операции были выполнены открытым способом. Торакоскопические операции были более длительными. Средняя продолжительность торакоскопической краевой резекции составила 72,4+/-10,6 минут, в то время как при открытой торакотомии эта же операции выполнялись в течение 41,6+/-9,8 мин.

Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии после торакоскопических резекций легкого составила 2,6±1,4 дня. Этот же показатель у больных СП, оперированных открытым способом, был равен 4,2±2,6 дня (разница статистически не достоверна). Нет и статистически достоверной разницы и в сроках дренирования плевральной полости после операций, выполненных торакоскопическим и открытым способом (5,2±3,4 и 7,3±4,4 суток соответственно). Зато длительность послеоперационной госпитализации у больных, перенесших видеоконтролируемые краевые резекции легкого, оказалась достоверно короче (р<0,01). Сроки послеоперационной реабилитации у пациентов, перенесших торакотомию, был существенно больше, чем после видеоторакоскопических операций (табл. 9).

Таблица 9. Сравнительные показатели течения послеоперационного периода у больных СП, оперированных из разных доступов.

Послеоперационный период после торакоскопических и видеоконтролируемых операций у больных СП протекал существенно легче. Об этом свидетельствуют субъективные данные об интенсивности послеоперационных болей, полученные при опросе. Большая часть больных (29 из 34 пациентов) после торакоскопических вмешательств на второй послеоперационный день отказывалась от наркотических обезболивающих, считая достаточным действие нестероидных противовоспалительных средств, в то время как после торакотомии все больные требовали инъекций наркотических анальгетиков на протяжении, как минимум 2-3 дней. После видеоторакоскопических вмешательств лишь у 5 из 34 пациентов возникла необходимость в назначении наркотических аналгетиков в первые и вторые сутки. Всем этим пациентам была произведена операция с использованием миниторакотомии.

Как видно из представленных данных, имеется статистически достоверная разница между большинством функциональных показателей в раннем послеоперационном периоде у больных СП, у которых краевая резекция легких была произведена с помощью различных доступов (табл. 10). После открытой торакотомии нарушения функции внешнего дыхания более выражены и продолжаются дольше.

Таблица 10. Показатели функции внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде у больных СП

Отдаленные результаты традиционных операций лишь ненамного превосходят таковые при использовании видеотехнологий. Что же касается послеоперационных осложнений, функциональных результатов и косметического эффекта, то преимущества малоинвазивных методик очевидны, что позволяет считать их бережной и менее опасной альтернативой торакотомии.

Глава 6. Обсуждение результатов исследования

Учитывая данные литературы о длительных сроках реэкспансии легкого, высоком проценте неэффективности лечения и частоты рецидивов пневмоторакса мы отказались от использования плевроцентеза в изолированном виде у больных I группы.

У всех 188 пациентов первой контрольной группы для ликвидации пневмоторакса применяли дренирование плевральной полости.

Ликвидировать пневмоторакс удалось у 166(88,3%) из них, что согласуется с результатами большинства исследователей. Согласно публикациям Ю.К.Шарова (1979), J. Riordan (1984), Ф.Х. Кутушева и соавт. (1990), методика оказалась эффективной у 87,7-96,2% больных со СП.

Однако только у 74(44,6%) наших пациентов легкое полностью расправилось в первые сутки с момента постановки дренажа, а устойчивое разряжение в плевральной полости сразу после дренирования отмечено у 67(40,4%) больных. Прекращение поступления воздуха из плевральной полости у пациентов первой группы происходило в среднем на 4,1±0,47 сутки. Но как показали отдаленные результаты, прослеженные у 94 пациентов в сроки от одного месяца до десяти лет, рецидивы заболевания отмечены у значительного числа - 26 (27,7%) больных.

Сходные данные получены и другими исследователями. Средняя частота рецидивов СП при использовании дренирования плевральной полости составляет 16%, достигая в отдельных наблюдениях 21-57% (Мотус И.Я., Неретин А.В., 1999; Порханов В.А.,1996; Loddenkemper R., Boutin C., 1993; Cook C.H. et al., 1999; Light M.M., 2002; Noppen M. et al., 2002; Sjostrom C. et al., 2002).

Существенным недостатком лечения больных дренированием плевральной полости является и то обстоятельство, что у 22 больных (11,7%) отсутствие объективных данных о причине пневмоторакса, безуспешность попыток расправить легкое, устранить бронхо-плевральное сообщение потребовало выполнения торакотомии.

У восьми пациентов оперативные вмешательства выполняли в течение первых трех суток с момента поступления в стационар в связи с массивным сбросом воздуха по дренажам, нарастающей эмфиземой или рецидивным характером пневмоторакса. У 14 больных при негерметичности легкого II-III степени весь комплекс консервативных лечебных мероприятий оказался неэффективным.

При этом показания к выполнению резекции буллезно измененных отделов легкого или лобэктомии были установлены лишь у 10 из 22 больных. У остальных пациентов операция сводилась к адгезиолизу, диатермокоагуляции или перевязке булл, ушиванию дефекта легочной ткани в месте отрыва плевральных сращений, т.е. к минимальным вмешательствам, в сопоставлении с которыми хирургический доступ - торакотомия, представлялся гораздо более травматичным.

От послеоперационных осложнений умерли 2(9,1%) пациента. Средняя продолжительность стационарного лечения оперированных пациентов составила 19,7±2,1 суток. Летальность в целом по группе равнялась 1,1%.

Таким образом, результаты лечения больных первой группы оказались не удовлетворительными. Кроме того, длительные сроки расправления легкого, а также частое повторное возникновение пневмоторакса были связаны с тем, что при дренировании плевральной полости не устранялась истинная причина заболевания и не осуществлялась профилактика рецидивов. У части больных показания к проведению операции сдерживались травматичностью торакотомии и непредсказуемостью содержания и объема вмешательства. Этим обстоятельством объясняется длительный предоперационный период (7,5±1,08 суток) .в связи с попытками расправить легкое многочисленными консервативными методами.

Изложенное стало одним из основных мотивов для изменения лечебной тактики при СП. Больным II группы при поступлении в стационар выполнялась торакоскопия. Ее проводили в условиях местного обезболивания, которое является относительно простым в исполнении и практически не имеет противопоказаний (Жук Б.М., 1968; Лукомский Г.И. и соавт., 1977; Смоляр В.А., Стручков Ю.В., 1976; Вагнер Е.А. и соавт., 1985; Доценко А.П. и соавт., 1989; Потапенков М.А., Шипулин П.П., 1993; Потапенков М.А. и соавт., 1995; Шипулин П.П., Мартынюк В.А., 1999).

Во время торакоскопии у восьми (18,6%) пациентов какой-либо патологии установлено не было. Спаечный процесс в плевральной полости обнаружен у 19 (44,2%) больных. Массивные плевральные сращения имели место в 2(4,7%) наблюдениях.

Буллы выявлены у 28(65,1%) пациентов. Изменения III типа - небольшие субплевральные пузыри диаметром менее 2см обнаружены у 15(34,9%) больных. IV тип изменений - крупные буллезные образования более 2см в диаметре - диагностирован у 11(25,6%) пациентов. Сочетание обоих типов буллезного поражения выявлено у 2(4,7%) больных.

По данным литературы, подобное буллезное поражение легкого во время торакоскопии обнаруживается у 53,9-90,9% больных со СП. В 9,2-20,0% случаев причиной пневмоторакса является отрыв плевральных сращений от поверхности легкого. У 9,1-19,6% пациентов какой-либо патологии выявить не удается (Лаптев А.Н., 1977; Альтман Э.И. и соавт., 1983; Червинский А.А., Гаипов Р.Г., 1984; Вагнер Е.А. и соавт., 1985; Нечаев Э.А. и Харитонов В.А., 1989; Доценко А. П. и соавт., 1990). Таким образом, полученные нами данные о частоте обнаружения буллезного и спаечного процесса как причине СП в целом согласуются с результатами других исследователей.

Во время торакоскопии плевральные сращения рассекали или коагулировали. Буллы и дефекты легочной ткани подвергали диатермокоагуляции.

После завершения торакоскопии расправить легкое без оперативного вмешательства удалось у 35 (81,4%), а показания к выполнению торакотомии возникли у 8 (18,6%) из 43 пациентов анализируемой группы.

Эти данные не противоречат результатам, полученным другими авторами. Так, А.А. Червинский и Р.Г. Гаипов (1984), Л.Ц. Иоффе и Д.А. Дашиев (1986), П.П.Шипулин и В.А. Мартынюк (1999) после торакоскопических вмешательств были вынуждены прибегнуть к открытой операции у 11,7-15,9% пациентов.

В течение первой недели выздоровление было достигнуто у 91,4% (32 пациента) больных второй группы и 89,2% больных первой (р>0,01). При этом отмечено достоверное различие по анализируемым параметрам в первые сутки - 48,6% и 22,9% (р<0,01) пациентов соответственно. Герметичность легочной ткани сразу после торакоскопии появилась у 71,4% пациентов, тогда как после дренирования плевральной полости у больных 1 группы этот показатель составил 40,4% (р<0,01). Прекращение поступления воздуха из плевральной полости у пациентов второй группы происходило достоверно быстрее, чем, у больных первой группы (на 4,1±0,47 и 2,4±0,21 (р<0,05) сутки соответственно).

В нашем исследовании одному больному потребовалось оперативное вмешательство в связи с кровотечением, возникшим при рассечении массивных васкуляризированных сращений. Показанием к открытой операции в 3 случаях явилось отсутствие технической возможности для устранения причины пневмоторакса при эндоскопии вследствие распространенности поражения легких и плевры - крупные сгруппированные буллы более 6 см в диаметре, выраженный спаечный процесс.

Остальным 4 больным операции были произведены на вторые-четвертые сутки после торакоскопии в связи с сохраняющимся коллапсом легкого и массивным поступлением воздуха по дренажам. Во время операции обнаружили, что воздух поступал из негерметичной легочной ткани в связи с отторжением струпа после диатермокоагуляции булл или недостаточной коагуляции поверхности легкого после деструкции буллезных образований. Во всех указанных случаях диаметр булл превышал 1,5 -2 см.

Полученные результаты совпадают с данными других исследователей о том, что наибольшее число неудач наблюдается тогда, когда причиной СП являются множественные рассеянные или сгруппированные крупные буллы, массивные плевральные сращения, особенно при локализации патологического процесса в труднодоступных областях плевральной полости. Технические возможности традиционной торакоскопии не позволяют в таких случаях эффективно устранить причину пневмоторакса (Червинский А.А., Гаипов Р.Г., 1984; Альтман Э.И. и соавт., 1983; Иоффе Л.Ц., Дашиев В.А., 1986; Доценко А. П. и соавт., 1989; Потапенков М.А., Шипулин П.П., 1993; Шипулин П.П., Мартынюк В.А.,1999).

Вместе с тем, обнаружение при торакоскопии распространенного характера буллезного или спаечного процесса давало возможность обосновать показания к оперативному вмешательству. Как следствие, длительность предоперационного периода у больных 2 группы составила в среднем 2,3±0,12 суток, что достоверно меньше, чем у пациентов 1 группы (7,5±1,08 суток (р<0,01)). Достоверно сократилась и длительность стационарного лечения прооперированных пациентов (с 19,7±2,1 до 12,9±0,98 суток (р<0,01)).

Индукцию плевродеза у 21 пациента осуществляли распылением фибриногена во время торакоскопии. После торакоскопии у остальных 14 больных при условии полной реэкспансии легкого в плевральную полость вводили доксициклин.

Отдаленные результаты лечения прослежены нами у 28 из 35 пациентов анализируемой группы. Рецидивы заболевания отмечены у 2 больных (по одному среди пациентов с использованием доксициклина и фибриногена). Таким образом, использование индукции плевродеза позволило снизить количество рецидивов до 7,1%, что достоверно ниже, чем у больных первой контрольной группы, у которых повторные эпизоды пневмоторакса возникли в 27,7% случаев. Средняя частота возникновения рецидивов СП после химического плевродеза по сводным данным, которые представил Р.У. Лайт (1986) составляет 4,9%. Таким образом наши исследования подтвердили необходимость индукции плевродеза для профилактики повторных пневмотораксов.

При торакотомии, кроме химического плевродеза, в настоящее время применяют механические способы воздействия на плевру (подшивание легкого к париетальной плевре, скарификация и прижигание плевры и т.д.) (Астафуров В.Н., 1980., Лаит Р.У., 1986; Николадзе Г.Д. 1987; Sharpe L.K. et al., 1980; Pfeninger S. et al., 1982; Riordan J. 1984; Mouroux J. et al., 1996). Экспериментальные и клинические исследования указывают на высокую надежность париетальной плеврэктомии при профилактики рецидивов СП (Натротвили Г.С., 1976; Коляда Г.А., и соавт.,1983; DeVries W.C., 1980; Sharpe L.K. et al., 1980; Taki Т. et al., 1980; Mасоviak J.A. et al., 1982; Mayo P., 1984; Guerin J.C., 1985). Тем не менее она может сопровождаться значительной кровопотерей. Некоторым авторам в ходе операции приходилось переливать от 1 до 1,5 л крови (Itsubо К. et at., 1981;. Kazda 0., 1985). Отмечена повышенная частота возникновения послеоперационных внутриплевральных кровотечений, что приводит к необходимости повторной операции (Баранов В.А. и соавт., 1983;. Николадзе Г.Д., 1987; Brande van den P. et al., 1984). Г.Д. Николадзе и соавт., (1988) приводят сводные данные о результатах лечения 308 больных, которым была произведена париетальная плеврэктомия; летальность составила 2,3%. Ввиду имеющихся недостатков, мы отказались от ее применения у наших пациентов.

Оперативное вмешательство у 21 пациентов I и II групп завершали механической абразией плевры, у 7 больных для индукции плевродеза использовали йод или нитрат серебра, а у 2 пациентов - порошкообразный фибриноген.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 23 из 28 оперированных пациентов I и II контрольных групп. Рецидив заболевания был отмечен только в одном случае.

Таким образом, анализ результатов проведенного исследования убеждает в правомочности рекомендаций других авторов о необходимости обязательного использования торакоскопии при СП. Этот способ уже на ранних этапах обследования позволяет произвести визуальную оценку состояния плевральной полости, выявить причину пневмоторакса, осуществить соответствующее лечение или дифференцированно определить показания к торакотомии и достичь расправления легкого в более ранние сроки.

Однако недостаточное техническое совершенство эндоскопа часто не позволяет во время традиционной торакоскопии выполнять радикальные вмешательства. Диатермокоагуляцией буллезных образований не всегда достигалась ликвидация источника поступления воздуха, особенно при буллах более 1 см в диаметре.

Отсутствие гистологической верификации диагноза было существенным недостатком используемой диагностической тактики. Так, в отдаленном периоде у 5 пациентов было выявлено туберкулезное или опухолевое поражение легких и плевры.

Компьютернуюя томографию использовали лишь у ограниченного числа больных (5 пациентов II группы), что не позволяло объективно оценить результаты оперативного лечения, состояние легочной ткани как на стороне пневмоторакса, так и противоположной.

Негативные стороны, выявленные в лечении пациентов I и II групп, были учтены при планировании диагностических и лечебных мероприятий у больных III (основной) группы.

Несмотря на успехи эндовидеохирургии, среди хирургов нет единого мнения о показаниях к ВТС при СП. A.Wakabayashi et al. (1995) относят к ним рецидивирующий в течение 6 месяцев пневмоторакс, а также невозможность его устранения активной аспирацией в течение 5 суток. При неэффективности дренирования плевральной полости и рецидивном пневмотораксе ВТС используют Ф.Г. Насыров и соавт. (2000), C.Boutin et al. (1991), A.Linder еt al. (1993), F. H.Cole et al. (1995), A.P. Yim et al. (1995), J.F. Mc Carthy et al. (1997), S.K. Jaik et al. (1998), Ohno et al. (2000), D. Weissberg, Y. Rafaely (2000). Athanassiadi et al. (1998) полагают, что методом выбора при СП остается дренирование плевральной полости.

К.Н. Кim et al. (1996) P.Dumont et al.(1997), G.Massard et al. (1998) пришли к выводу о выгодности применения аксиллярной торакотомии. P.C. Bertrand et al.(1999) полагают, что резекцию буллезно измененных участков легкого следует дополнять париетальной плеврэктомией, выполнение которой эффективнее через торакотомный доступ.

Неблагоприятные результаты лечения больных с использованием дренирования плевральной полости и достоверное улучшение ближайших и отдаленных результатов при применении традиционной торакоскопии позволили нам согласиться с мнением П.П. Шипулина, А.В. Мартынюка (1999), И.Я. Мотуса, А.В. Неретина (1999), В.С.Мовы (1999), В.А. Порханова (1996,997), R. Loddenkemper, C. Boutin (1993), J.Kim et al. (1998), B.Passlich et al. (1998), St.Eggelin et al. (1999), H.Helfritzsch et al. (1999) T.Morimoto et al. (2002). A.Wakabayashi et al. (1995) о необходимости выполнения видеоторакоскопического пособия у всех пациентов, поступивших в стационар со спонтанным пневмотораксом.

Видеоторакоскопию у больных III группы, как правило, выполняли перед дренированием плевральной полости в течение ближайших часов после поступления пациента в отделение. Если верифицировали распространенный буллезный процесс, исследование завершали на диагностическом этапе, а показания к оперативному лечению определяли после полноценного клинического обследования. У семи пациентов с уже установленным в плевральную полость дренажем и переведенных в клинику из других лечебных учреждений, после расправления легкого выполняли компьютерную томографию груди, что позволяло до операции оценить распространенность патологического процесса в легочной ткани.

Среди 59 пациентов основной группы у 11(18,6%) при видеоторакоскопии явной патологии выявлено не было. У 42(71,2%) пациентов обнаружено буллезное поражение легкого. Мелкие пузыри были выявлены у 27 (45,7%) больных, а у 22 (37,3%) пациентов диаметр булл превышал 2см. Спаечный процесс в изолированном виде явился причиной спонтанного пневмоторакса у 6 (10,2%) больных. У 9(15,3%) пациентов имело место сочетание булл с легочно-плевральными сращениями. Полученные результаты в целом сопоставимы с данными других авторов (Мова В.С. 1999; Джамал Юсиф Ахмед, 2000; Ясногородский О.О.,2000; Janssen J.P. et al., 1994; Yim A.P. et al., 1995; Liu H.P. et al., 1995; Naunheim K.S. et al., 1995; Mc Carthy J.F. et al., 1997; Furac J. еt al., 1999; Ohno et al., 2000; Casadio C. et al., 2002; Sawabata N. et al., 2002). Опухоли плевры выявлены у 2 больных.

Как показали проведенные исследования и анализ данных литературы, существует многочисленная группа больных, у которых причина СП при торакоскопии не выявляется или диагностируются лишь мелкие буллы и незначительные плевральные сращения, что требует выполнения минимального оперативного пособия в виде коагуляции булл, сращений или дефекта легочной ткани. При этом вопрос выбора метода обезболивания при проведении диагностической торакоскопии весьма актуален, особенно если предполагаемый объем вмешательства не потребует проведения общего обезболивания. И.В. Федоров и соавт.(2001), С.Н. Шнитко (2002) в своих работах, посвященных детальному изучению способов видеоторакоскопии и ее анестезиологическому обеспечению, вопросы проведения последнего в условиях местного обезболивания не рассматривают, предпочитая выполнять все манипуляции под анестезией с однолегочной искусственной вентиляцией легких

Разработанная в ходе проведения исследования методика обезболивания, включавшая межреберную, субплевральную, терминальную блокады и блокаду корня легкого, позволила выполнить диагностическую торакоскопию у всех пациентов III группы под местным обезболиванием, а у 22(37.3%) больных не только диагностические, но и лечебные мероприятия осуществлены без использования анестезии и искусственной вентиляции легких. Под местным обезболиванием с использованием усовершенствованной техники видеторакоскопии выполняли биопсию легких и плевры, индукцию плевродеза при отсутствии визуальной патологии у 11 пациентов и одного больного с распространенным буллезным процессом и тяжелой сопутствующей патологией, когда выполнение резекции легкого противопоказано. Еще у 4 пациентов, помимо биопсии легких, плевры и индукции плевродеза, произведено рассечение внутриплевральных сращений, а у 6 больных выполнена коагуляция мелких (менее 1см) одиночных и множественных рассеянных булл.

В 36 (61,0%) наблюдениях причина пневмоторакса была устранена видеоторакоскопическими или видеоассистированными операциями в условиях анестезии с искусственной вентиляции легких.

Только у одного (1,7%) пациента потребовалось перейти к торакотомии. Для сравнения в I и II группах показания к выполнению открытого оперативного вмешательства возникли у 11,7% и 18,6% больных соответственно.

У больных III группы во время выполнении ВТС придерживались тактики, принятой большинством хирургов (Мова В.С. 1999; Ясногородский О.О., 2000; Медведев А.П. и соавт., 2001; Loddenkemper R. et al. 1993; Linder A. et al., 1993Janssen J.P. et al., 1994; Waller D.A. et al., 1994; Liu H.P., et al., 1995; Naunheim K.S. et al., 1995; Furac J. et al., 1999; Ohno et al., 2000; Casadio C et al., 2002). При обнаружении одиночных мелких (до 1см) булл их коагулировали в среде аргона. Одиночные неваскуляризованные спайки подвергали аргонусиленной коагуляции или пересекали. При множественных сгруппированных мелких буллах до 1см, буллах более 1см, массивном спаечном процессе производили видеоторакоскопические и видеоассистированные резекции легкого с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов и адгезиолиз.

Создание плевродеза для профилактики рецидива СП практически все авторы считают обязательным компонентом хирургического вмешательства по поводу СП. R. Rieger et al. (1998) подчеркивают, что плевродез особенно важен как превентивная мера в тех случаях, когда при торакоскопии не найдено источника поступления воздуха.

У всех пациентов III группы торакоскопические операции завершали индукцией плевродеза аргонусиленной коагуляцией апикальной плевры.

В течение первой недели выздоровление было достигнуто у 89,2% больных I группы, которым дренировали плевральную полость, 91,4% пациентов II группы после торакоскопии и 98,3% (р<0,01) пациентов основной группы. Сразу по завершении видеоторакоскопии устойчивое разрежение в плевральной полости установилось у 52 из 58(89,7%) пациентов, тогда как у пациентов I и II групп этот показатель составил 40,4% и 71,4% (р<0,01) соответственно. После проведения лечебной ВТС показаний к выполнению торакотомии или повторных видеоторакоскопических вмешательств в основной группе не было, у всех больных достигнуто выздоровление.

Для оценки травматичности различных способов оперативного лечения СП нами проведено сравнивали ряд интра- и послеоперационных показателей в основной группе больных СП, перенесших видеоторакоскопические и видеоассистированные резекции легких (34 пациента) и у 14 больных 1 и 2 группы, у которых подобные операции выполнили открытым способом.

Торакоскопические операции были более длительными. Среднее время торакоскопической краевой резекции составило 72,4+/-10,6 минут, в то время как при открытой торакотомии эта же операции выполнялись в течение 41,6+/-9,8 мин. При этом длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии после торакоскопических резекций легкого составила 2,6±1,4 суток, а у оперированных открытым способом - 4,2±2,6 дня (разница статистически не достоверна). Послеоперационный период после торакоскопических и видеоконтролируемых операций у больных СП протекал существенно легче. Об этом свидетельствуют в том числе объективные данные об интенсивности послеоперационных болей, полученные при обследовании больных. Большая часть больных (29 из 34 пациентов) после торакоскопических вмешательств на второй послеоперационный день отказывалась от наркотических обезболивающих, считая достаточным действие нестероидных противовоспалительных средств, в то время как после торакотомии все больные требовали инъекций наркотических анальгетиков на протяжении, минимум 2-3 дней. При применении ВТС из 34 пациентов лишь у 5 (только при использовании миниторакотомии) возникла необходимость в назначении наркотических анальгетиков в первые сутки.