Эффективность применения методик нормобарической гипокситерапии и физических тренировок в комплексной терапии хронической обструктивной болезни легких

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОГЛАВЛЕНИЕ

Актуальность темы исследования

В последние годы все большее внимание уделяется проблеме хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Это обусловлено не только ростом заболеваемости, но и высоким уровнем смертности у больных с данной патологией [2, 3, 68, 128, 184]. К сожалению, за последние десятилетия количество человек, страдающих ХОБЛ, не только не уменьшилось, но и продолжает увеличиваться в различных странах мира [46, 71, 92, 127]. ХОБЛ является серьезной проблемой для здравоохранения всех стран мира [125]. Распространенность ХОБЛ в мире - по данным исследования BOLD - среди лиц старше 40 лет составляет 10,1% (11,8% - среди мужчин и 8,5% - среди женщин) [4, 86, 138, 195].

ХОБЛ занимает более 55% от всех хронических заболеваний дыхательной системы в России [92]. По данным Российского респираторного общества, в России около 11 млн. больных, имеющих это заболевание [15].

Эксперты Всемирного Банка и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) прогнозируют рост экономического ущерба от этого заболевания и выход ХОБЛ на 1-е место в категории среди болезней органов дыхания и на 5-е место - среди всех заболеваний к 2020 г. [86, 91]. ХОБЛ остается 4-й по значимости причиной смертности [7, 142]. Это единственное заболевание, смертность от которого продолжает увеличиваться [83].

Согласно стандартам лечения и клиническим рекомендациям, основу медикаментозной терапии ХОБЛ составляют бронходилататоры и противовоспалительная терапия. Лечение больных ХОБЛ, как правило, является комплексным и постоянным. Тем не менее, ни одно лекарственное средство, используемое в терапии данного заболевания, в долговременной перспективе не позволяет предупредить прогрессирующее снижение функции легких [9, 18, 104, 147].

В то же время многочисленные отечественные и зарубежные исследования показывают, что применение одной медикаментозной терапии недостаточно для стабилизации состояния больных, улучшения их самочувствия и повседневной активности. Лекарственная терапия имеет ряд недостатков, заключающихся в риске побочных явлений и больших материальных затратах, в связи с этим возрастает роль немедикаментозных методов лечения [72, 86]. Поэтому представляется важным использование комплексных подходов к медицинской реабилитации пациентов, страдающих ХОБЛ.

Среди немедикаментозных способов восстановительного лечения наиболее адекватными являются методы физической терапии с патогенетической направленностью действия, которые базируются на активации защитных сил организма и его физиологических резервов.

Снижение переносимости физических нагрузок - одна из наиболее важных проблем большинства больных с бронхолегочной патологией. Основной причиной низкой физической толерантности у больных ХОБЛ, как правило, является одышка, ограничивающая повседневную физическую активность пациентов, что, в свою очередь, ухудшает состояние дыхательной и скелетной мускулатуры с прогрессирующим снижением физических возможностей [91, 97, 135, 161].

Физические тренировки являются доступным способом улучшения состояния мышц при ХОБЛ. Особенно важен комплексный подход к их проведению, сочетающий в себе упражнения на силу и выносливость: велотренировки, ходьбу, тренировки мышц верхних и нижних конечностей [73, 96]. Также показана высокая эффективность интервальных нагрузок у больных ХОБЛ. Особую группу составляют методы дыхательной гимнастики, которые помогают больному стать субъектом, а не объектом лечебного процесса.

Нормобарическая гипокситерапия (лечение «горным воздухом») -- позволяет не только существенно уменьшить частоту и выраженность приступов за счет перестройки гемодинамики и газообмена, а также снижения чувствительности рецепторов бронхов и увеличения мукоцилиарного клиренса, но и снизить суммарную дозу бронхолитиков. Кроме того, доказано, что после прохождения курса гипокситерапии снижается восприимчивость больных к респираторным вирусным инфекциям, что является немаловажным условием продления ремиссии заболевания [37, 51].

Степень разработанности темы исследования

Одним из хорошо изученных немедикаментозных методов лечения больных ХОБЛ является легочная реабилитация (ЛР), которая должна применяться на всех этапах лечения: в стационаре, поликлинике, санаторно-курортных учреждениях. Санаторно-курортный этап имеет широкие возможности для проведения ЛР у больных ХОБЛ, т.к. позволяет рационально сочетать природные и преформированные лечебные факторы и проводить мероприятия, которые способствуют функциональному восстановлению, как дыхательной системы, так и всего организма в целом.

Все эти методики давно используются в клинической практике. С нашей точки зрения объединяет их тренирующее влияние на системы саногенеза, в частности те, которые направлены на предупреждение развития вторичной тканевой гипоксии - одного из универсальных патогенетических механизмов [28, 76].

Адекватное использование дополнительных методов должно базироваться на знании механизмов их действия, обоснованности их сочетанного и/или последовательного использования. Кроме того, с позиции доказательной медицины необходимо обосновать целесообразность применения каждого метода, оценить преимущества его использования в комплексной терапии перед общепринятыми схемами лечения, определить место каждого из них в комплексном лечении болезни. Решение этих задач и явилось целью проведения настоящего исследования.

Цель исследования: научно обосновать, разработать и оценить эффективность применения методик нормобарической гипокситерапии и физических тренировок в комплексной терапии ХОБЛ.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние комплексного восстановительного лечения с применением нормобарической гипокситерапии на динамику клинических показателей у больных ХОБЛ.

2. Изучить влияние комплексного восстановительного лечения с применением физических тренировок на динамику клинических показателей у больных ХОБЛ.

3. Изучить влияние комплексного восстановительного лечения с сочетанным применением нормобарической гипокситерапии и физических тренировок на показатели легочной вентиляции, гемодинамики и газообмена в легких у больных ХОБЛ в разные фазы заболевания и при различной степени выраженности легочной недостаточности.

4. Провести сравнительный анализ эффективности гипокситерапии и физических тренировок в комплексном восстановительном лечении больных ХОБЛ.

5. На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов лечения определить показания к применению гипокситерапии и физических тренировок у больных ХОБЛ, обосновать включение этих методов в комплекс восстановительного лечения с целью профилактики и коррекции гипоксических нарушений.

Научная новизна

В настоящей работе с использованием современных методов исследования впервые в сравнительном аспекте проведен научный анализ эффективности применения нормобарической гипокситерапии и физических тренировок в лечении больных ХОБЛ. Впервые подробно изучены изменения функциональных показателей системы дыхания и кровообращения, возникающие при использовании указанных методов в зависимости от стадии развития заболевания и степени его тяжести.

Впервые дано научное обоснование дифференцированному назначению нормобарической гипокситерапии и физических тренировок с учетом клинических проявлений заболевания, имеющихся у больных ХОБЛ функциональных нарушений и выявленных особенностей механизма действия физических факторов, имеющих конечной целью коррекцию проявлений вторичной тканевой гипоксии.

На основании проведенных исследований впервые научно обоснована возможность и доказана эффективность включения аэробных интервальных физических нагрузок в комплексную терапию больных ХОБЛ.

Впервые патогенетически обоснована целесообразность комплексного применения метода нормобарической гипокситерапии и физических тренировок.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований разработаны и предложены к внедрению в практику новые методы комплексного лечения больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, фаза ремиссии, которые позволят повысить непосредственную и отдаленную эффективность лечения этой категории лиц за счет уменьшения влияния болезни на состояние здоровья и повседневную жизнь, уменьшения частоты встречаемости и степени выраженности основных клинических симптомов заболевания, уменьшения воспаления в бронхиальном дереве, улучшения функции внешнего дыхания, увеличения переносимости физических нагрузок, улучшения прогноза заболевания, а также повышения качества жизни. В результате проведенных исследований определены показания и противопоказания для использования данных методов комплексной терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный лечебный комплекс, включающий курсы нормобарической гипокситерапии и физических тренировок, направлен на патогенетические механизмы, лежащие в основе прогрессирования бронхиальной обструкции: снижение экспираторной функции легких за счет спазма гладкой мускулатуры бронхов, воспалительный отек слизистой оболочки, ухудшение дренажной функции бронхов.

2. Комплексное применение нормобарической гипокситерапии и физических тренировок оказывает более выраженное, чем в группе сравнения, противовоспалительное, муколитическое действие, изменяет показатели гуморального иммунитета, антиоксидантной системы, параметры функции внешнего дыхания, повышает физическую работоспособность, улучшает психоэмоциональное состояние больных с хронической обструктивной болезнью легких.

3. Комплексное применение нормобарической гипокситерапии и физических тренировок, по сравнению только с применением нормобарической гипокситерапии либо физических тренировок в значительной степени повышает эффективность лечения и сохраняет положительные клинические результаты в течение 6 месяцев.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов исследования подтверждается проведением проспективного контролируемого сравнительного рандомизированного исследования, позволяющего получать объективную и воспроизводимую информацию, применением в исследованиях апробированного научно-методического аппарата, обеспечивающего представительность и достоверность данных, корректность методик исследования и проведённых расчётов, а также аналитическими (статистическими) методами описания полученных результатов.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на I Международном Конгрессе «Физиотерапия. Лечебная физкультура. Реабилитация» (Москва, 2015), IV Международной врачебной конференции «Актуальные вопросы преемственности оказания медицинской помощи на стационарном, поликлиническом и санаторном этапах» (Москва, 2016), заседании ученого совета ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии» ФМБА России (протокол № 8 от 31 августа 2017 года).. По теме диссертации опубликовано 4 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

обструктивный легкие гипоксический физический

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЕЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОМУ ЛЕЧЕНИЮ (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР)

1.1 ХОБЛ: этиопатогенетические аспекты

Заболевания органов дыхания в настоящее время занимают лидирующее место в промышленно развитых странах, при этом в структуре хронической патологии респираторной системы ХОБЛ - до 55 % случаев. Чрезвычайно высокое медико-социальное значение ХОБЛ обусловлено не только широкой распространенностью заболевания, но и высоким риском серьезных осложнений, которые приводят к инвалидизации и смертности населения, в т.ч. трудоспособного [31, 127, 163, 195, 225].

Распространенность ХОБЛ в мировом масштабе у людей старше 40 лет составляет 10,1 % (11,8 5 - у мужчин, 8,5 % - у женщин), в абсолютном значении - около 600 млн. человек. В Российской Федерации ХОБЛ страдают примерно 16 млн. человек; при этом в 2010 г., согласно официальным данным, зарегистрировано увеличение общей заболеваемости ХОБЛ на 39,8%, а первичной заболеваемости на 52,2%, по сравнению с 2004 г.; констатировано, что для российской популяции характерен более молодой возраст больных и высокая распространенность жалоб на одышку. Негативные тенденции обусловлены продолжающимся воздействием факторов риска и изменениями возрастной структуры населения [26, 43, 44, 81, 159, 223]. По прогнозам ВОЗ к 2020 г. ожидается стремительный рост распространенности обструктивной респираторной патологии, в то время как частота коронарных и цереброваскулярных заболеваний будет, напротив, постепенно снижаться за счет эффективного внедрения профилактических программ.

Согласно определению, ХОБЛ - экологически опосредованное хроническое воспалительное заболевание с поражением дыхательных путей (от крупных бронхов до респираторных альвеол), паренхимы легких и артериального сосудистого русла. Патологический процесс характеризуется сначала частично обратимой, а в итоге - необратимой бронхиальной обструкцией, которая приводит к нарушению вентиляции и газообмена, формированию эмфиземы и прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Данные последних лет убедительно свидетельствуют о том, что для ХОБЛ характерны и значимые системные проявления: снижение питательного статуса, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые эффекты, анемия, нервно-психические расстройства. Установлено, что среди причин развития заболеваний, ассоциированных с ХОБЛ, наряду с гипоксемией, курением, малоподвижным образом жизни, важное место занимает системное воспаление [68, 127, 143, 144, 186, 226].

Хроническая обструкция дыхательных путей развивается на протяжении многих лет под влиянием неблагоприятных факторов - факторов риска, которые подразделяются на внутренние и внешние. К внутренним предрасполагающим причинам относят, прежде всего, генетические изменения. В качестве кандидатных рассматривают гены, кодирующие компоненты системы протеолиз-антипротеолиз, антиоксидантной защиты, сурфактантные белки, клеточные медиаторы воспаления и апоптоза, ферменты биотрансформации ксенобиотиков и др. На сегодняшний день к наиболее изученным наследственным генетическим факторам риска относят недостаточность б₁ - антитрипсина, основной функцией которого является инактивация широкого спектра протеаз, в т.ч. эластазы нейтрофилов [185, 240, 243, 274]. Кроме того, важное значение придают развитию гиперчувствительности бронхов, нарушению иммунореактивности организма в целом и местных защитных механизмов, в частности, изменению уровня лизоцима [33, 56, 237].

Останавливаясь на роли микрофлоры в генезе ХОБЛ, следует отметить, что вирусная и микоплазменная инфекции имеют первостепенное значение в развитии болезни. Причинами обострений, которые вызывают усиление бронхиальной обструкции, дыхательной недостаточности, прогрессирование патологического процесса, служат бактериальные агенты, прежде всего, пневмококк, гемофильная палочка, моракселла (50-60% случаев), вирусы (20-25%), неинфекционные факторы (25-30%). Из всех видов воспаления, обусловленного инфекционными агентами, «вирусное» воспаление наиболее разнообразно в своих проявлениях. Вирусы вызывают разрушение эпителия и оказывают раздражающее действие на парасимпатические нервные окончания, что приводит к повышению тонуса блуждающего нерва и, как следствие, к развитию бронхообструкции. Кроме того, стимуляция Н₁-гистаминовых рецепторов, посредством выброса медиаторов воспаления, способствует формированию гиперреактивности и гиперчувствительности бронхов, что также проявляется бронхоспазмом [24, 118, 189, 191, 254].

Патогенные факторы различной природы оказывают раздражающее или повреждающее действие на слизистую оболочку бронхов, что приводит к изменению деятельности секреторного аппарата слизистой оболочки бронхов, повышению продукции слизи, изменению ее реологических свойств, колонизации микроорганизмов, развитию обструкции бронхов [127, 129, 135]. Ухудшение эвакуаторной функции бронхов и мукостаз обусловлены также нарушением мукоцилиарного транспорта - важнейшего компонента нормального функционирования воздухоносных путей: нарушается движение ресничек, вплоть до полной остановки, развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия. Редукция серозных желез и увеличение числа бокаловидных клеток приводят к количественному и качественному изменению состава бронхиального секрета, что нарушает движение значительно поредевших ресничек [2, 5, 183, 184, 276].

Кроме того, при воздействии агрессивных агентов на слизистую бронхов происходит подавление факторов местного иммунитета, обеспечивающих противоинфекционную защиту - секреторного иммуноглобулина А, лизоцима, интерферона, лактоферрина и др. Не следует забывать, что секреторный иммуноглобулин А препятствует адгезии микроорганизмов к эпителию слизистых оболочек, репродукции вирусов в клетках эпителия, опсонирует микробные клетки, усиливая фагоцитоз, способствует активации комплемента. Дефицит лизоцима проявляется снижением активности иммунокомпетентных клеток, фагоцитоза, муколитического и бактерицидного действия. Большая роль отводится альвеолярным макрофагам, которые секретируют широкий спектр биологически активных субстанций, участвуют в процессах индукции и регуляции иммунного ответа, вырабатывают хемотаксические факторы для нейтрофилов, обеспечивая их приток из кровяного русла в очаг воспаления и активацию [274, 268].

Угнетение местных иммунных реакций, частые рецидивы воспаления, приводят к нарушению системного иммунитета, развитию инфекционного процесса с затяжным или хроническим течением. На начальных этапах болезни обычно наблюдается напряжение иммунитета: повышение общего числа Т-лимфоцитов, в основном за счет Т-хелперов, стимулирующих пролиферацию В-клеток и продукцию антител, повышенный уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и высокая фагоцитирующая активность нейтрофилов. Привлечение к месту повреждения фагоцитарно активных клеток - нейтрофилов, макрофагов, иммунокомпетентных клеток, которые служат основными источниками медиаторов воспаления, способствует персистенции воспаления.

Нарушение баланса системы провоспалительных (IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, TNF-б и др.) и противовоспалительных (IL-4, IL-10, IL-13 и др.) цитокинов, факторов роста определяет тяжесть течения ХОБЛ. По мере стихания инфекционного воспаления в бронхах, увеличивается число и функциональная активность Т-супрессоров, контролирующих адекватность иммунного ответа, резко усиливается поглотительная активность моноцитов и нейтрофилов периферической крови, обеспечивающих элиминацию возбудителей, снижается уровень ЦИК. При недостаточной фагоцитарной активности макрофагов нарушается элиминация ЦИК, они откладываются периваскулярно и субэндотелиально, оказывая непосредственное повреждающее воздействие на ткани, и индуцируют иммунокомплексные воспалительно-аллергические реакции [183, 184, 211].

Вместе с тем, избыточная секреция провоспалительных цитокинов (IL-1в, IL-8, TNF-б) способствует активации индуцибельной NO-синтазы и, тем самым, избыточной продукции оксида азота (NO). Последний является высокореактивным свободным радикалом с оксидантными свойствами, что определяет бактерицидный и цитотоксический эффекты, стимуляцию антимикробной активности. С другой стороны, NO может действовать как провоспалительный медиатор, обладающий деструктивным потенциалом, вызывать развитие бронхиальной гиперреактивности и констрикцию дыхательных путей [15, 237, 240].

Таким образом, создается порочный круг и персистирующее воспаление - главная причина функциональных и морфологических изменений при ХОБЛ - сохраняется даже в период ремиссии [163, 199, 203, 204].

Основными эффекторными клетками бактериального воспаления являются нейтрофилы. Активация последних при контакте с экзогенными риск-факторами (микроорганизмами, иммунными комплексами и др.) вызывает увеличение уровня провоспалительных медиаторов, приводит к неконтролируемой продукции свободных радикалов, развитию оксидативного стресса. Кислородные радикалы обладают высокой биологической активностью и служат главным оружием бактерицидной защиты организма. Однако чрезмерная продукция активных форм кислорода (АФК) приводит к повреждению собственных клеток, инактивации ферментов, нарушению ядерных структур из-за окислительной модификации белков, липидов, нуклеиновых кислот. Оксиданты вызывают прямое токсическое действие на соединительную ткань, фибробласты, нарушают функцию ресничек эпителия, усиливают эндотелиальную проницаемость, секрецию слизи, обтурирующих дыхательные пути. АФК стимулируют синтез цитокинов, IL-1,3,6, ФНО, интерферона, которые определяют интенсивность воспаления и иммунных реакций [184, 194, 195].

При максимальной активации нейтрофилов кислородные радикалы «запускают» процесс перекисного окисления липидов (ПОЛ) - одного из ведущих факторов в патогенезе ХОБЛ. Увеличение выработки тромбоксанов, лейкотриенов, факторов хемотаксиса усиливает миграцию фагоцитов, вызывает повреждение биологических мембран, нарушение внутриклеточного обмена, поддерживает воспалительный процесс, оказывает выраженное бронхоконстрикторное действие. Вместе с тем, продукты ПОЛ снижают энергообеспечение клетки вследствие повреждения митохондрий, разобщения окислительного фосфорилирования. Сохранение повышенного уровня показателей пероксидации липидов при инволюции воспалительного процесса создает ситуацию так называемой готовности к обострению [189, 199]. Следствием оксидативного стресса служит также избыточный рост нейтрофильных протеаз, нарушение баланса системы протеазы-антипротеазы. В условиях гигантского скопления нейтрофилов в капиллярной сети альвеол, где местный антипротеазный потенциал, определяемый плазменными элементами, быстро истощается происходит разрушение структурных элементов альвеол, формирование эмфиземы, экспираторного коллапса бронхиол [154, 242, 243].

Хроническое воспаление приводит к ремоделированию бронхов. Сначала происходит гипертрофия гладких мышечных волокон, способствующая сужению дыхательных путей, затем развивается их атрофия и склероз, избыточное развитие соединительной ткани. Изменение структуры и свойств коллагена, увеличение его синтеза сопровождаются утолщением подслизистого и адвентициального слоя (отек, отложение протеогликанов, коллагена), увеличением размеров и числа слизистых и бокаловидных клеток, расширением микрососудистой сети бронхов, развитием плоскоклеточной метаплазии и базальноклеточной пролиферации эпителиального пласта с последующим развитием фиброза собственной пластинки слизистой оболочки. Пневмофиброз, наряду с эмфиземой, участвует в становлении необратимого компонента обструкции [212, 213].

По мере прогрессирования бронхиальной обструкции, равномерности вентиляции, ухудшения диффузионной и газообменной функций легких происходит нарастание альвеолярной гипоксии, снижение напряжения кислорода в крови и тканях, генерализованное развитие вазоконстрикции (рефлекс Эйлера-Лилиестранда), повышение периферического сосудистого сопротивления, давления в легочной артерии. Гемореологические нарушения (компенсаторный эритроцитоз, полицитемия, повышение вязкости крови, увеличение объема циркулирующей крови), возникающие в ответ на гипоксемию, способствуют усугублению легочной гипертензии, формированию легочного сердца [133, 135].

В условиях хронической гипоксии, при наличии комплекса респираторных и правожелудочковых расстройств, страдает функциональное состояние и левого желудочка. У большинства больных ХОБЛ выявлены нарушения центральной, периферической и внутрисердечной гемодинамики, сократительной функции миокарда левого желудочка, уменьшение толерантности к физическим нагрузкам. По мнению ученых проблема ХОБЛ из пульмонологической переходит в кардио-пульмонологическую, при этом гемодинамические нарушения определяют тяжесть течения и прогноз заболевания [11, 89, 90, 91].

В возникновении хронических обструктивных бронхитов важную роль играют вирусные инфекции. Вирусы способны вызывать разрушение эпителия, а также оказывают раздражающее действие на парасимпатические нервные окончания, что приводит к повышению тонуса блуждающего нерва и бронхиальной обструкции. Стимуляция Н1-гистаминовых рецепторов посредством стимуляторов воспаления способствует формированию гиперреактивности и гиперчувствительности бронхов, что также проявляется бронхостазами [80, 85, 163, 214].

Патогенные факторы раздражают и повреждают слизистую бронхов, что приводит и изменению деятельности секреторного аппарата слизистой оболочки бронхов, повышению продукции слизи, изменению ее реологических свойств, колонизации микроорганизмов, развитию обструкции [44, 184, 187]. Нарушение мукоцилиарного транспорта приводит к нарушению движения ресничек, вплоть до полной остановки, развитию метаплазии с утратой реснитчатого эпителия, редукции серозных желез и увеличению числа бокаловидных клеток, изменению количественного состава бронхиального секрета, нарушению движения поредевших ресничек [68, 71].

По мере прогрессирования воспалительного процесса в гладких мышечных волокнах дыхательных путей развивается гипертрофия, вызывающая развитие соединительной ткани, пневмофиброза, формирование которого происходит вследствие изменения структуры и свойств коллагена [189, 198]. Перибронхиальный фиброз, наряду с эмфиземой, участвуют в становлении необратимого компонента обструкции. В бронхиолах вследствие воспалительного процесса развивается периартериальный фиброз, который повышает резистентность легочных сосудов и способствует развитию и прогрессированию легочной гипертензии [226, 228].

Как видно из приведенных данных, реализация всех компонентов патогенеза в дебюте ХОБЛ осуществляется под влиянием факторов риска, а при сформировавшейся болезни принимает характер самоподдерживающегося процесса. Приведенные данные убедительно показывают, что развитие клинических проявлений при ХОБЛ - это процесс постоянного взаимодействия этиологических агентов с факторами защиты организма и органов дыхания. При недостаточной эффективности защитных механизмов, подавлении иммунобиологических свойств организма патологический процесс приобретает неуклонно прогрессирующее течение, приводит к развитию осложнений.

1.2 Современные подходы к лечению и медицинской реабилитации больных ХОБЛ

Медикаментозная терапия используется для предупреждения осложнений и уменьшения выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных. Следует иметь в виду, что ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темпы снижения бронхиальной проходимости, которое является отличительной чертой ХОБЛ. В фармакотерапии ХОБЛ в настоящее время используют два подхода: проведение базисного лечения при стабильном состоянии больного и лечение обострений заболевания [24, 81].

В базисном лечении ХОБЛ основная роль отводится ингаляционной фармакотерапии с использованием преимущественно трех групп современных препаратов: холинолитиков (антихолинергических бронходилататоров), в₂-агонистов пролонгированного действия глюкокортикостероидов (ГКС). Лечение необходимо начинать с монотерапии холинолитиком или в₂-агонистом пролонгированного действия.

В настоящее время весьма перспективным является применение нового холинолитика длительного действия - тиотропиум бромида. Назначается по 1 ингаляционной дозе, которая вводится с помощью устройства «Хенди Хейлер» 1 раз в сутки. Ингаляцию следует делать в одно и то же время, удобное для пациента. Препарат не обладает способностью накапливаться, может применяться пациентами преклонных лет. Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о высокой эффективности тиотропия при ХОБЛ. Доказано значительное улучшение показателей функции внешнего дыхания (ФВД) у больных ХОБЛ, а также уменьшение выраженности одышки и частоты обострений при длительном применении тиотропия. Ингаляционные кортикостероиды назначаются дополнительно к бронхолитической терапии (уровень доказательности А). Короткие (10-14 дней) курсы системных стероидов используются для лечения обострений ХОБЛ [38, 71].

В последнее время получены новые данные об эффективности комбинированных препаратов (флутиказона пропионат/сальметерол 500/50 мкг, 1 ингаляция 2 раза в день и будесонид/формотерол 160/4,5 мкг, 2 ингаляции 2 раза в день, будесонид/сальбутамол 100/200 мгк, 2 ингаляции 2 раза в день) у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Показано, что их длительное (12 мес) применение улучшает бронхиальную проходимость, снижает выраженность симптомов, потребность в бронхолитиках, частоту средней тяжести и тяжелых обострений, а также улучшает качество жизни пациентов по сравнению с монотерапией ингаляционными глюкокортикоидами, в₂-адреномиметиками длительного действия и плацебо.

В настоящее время не получено убедительных данных об эффективности антибактериальных средств для уменьшения частоты и тяжести неинфекционных обострений ХОБЛ. Антибиотики показаны для лечения инфекционных обострений болезни, непосредственно влияют на длительность ликвидации симптомов ХОБЛ, а некоторые способствуют удлинению межрецидивного интервала [42, 91].

Муколитики (амброксол, карбоцистеин, препараты йода и др.) могут применяться у небольшой части больных, имеющих вязкую мокроту. Широкое использование этих средств у пациентов с ХОБЛ не рекомендуется. N-ацетилцистеин, обладающий антиоксидантной и муколитической активностью, способен снижать продолжительность и частоту обострений ХОБЛ. Этот препарат может использоваться у больных в течение длительного времени (3-6 мес.) в дозе 600 мг/сут. [8, 13, 39].

Основным принципом лечения обострения ХОБЛ является интенсификация бронхолитической терапии (уровень доказательности А). Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии при обострении ХОБЛ (уровень доказательности А). В настоящее время доказана эффективность р₂-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) и ипратропия бромида у больных с обострением ХОБЛ (уровень доказательности А). Более выраженная бронхолитическая эффективность достигается при применении комбинированного бронхолитического препарата беродуала [2, 6, 53].

Роль хирургического лечения у больных ХОБЛ в настоящее время является предметом исследований. Операция уменьшения объёма легкого проводится путем удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. Ее применение осуществляется у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки.

Трансплантация лёгкого может улучшить качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжёлым течением ХОБЛ. Критериями отбора считаются OФВ₁<25% от должной величины, РаО₂<55 мм рт.ст., РаСО₂>50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом и лёгочная гипертензия (Р_ра > 40 мм рт.ст) [23, 59].

Прочие методы лечения: длительная кислородотерапия и длительная домашняя вентиляция легких.

Одним из наиболее тяжелых осложнений хронической обструктивной болезни легких является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). ХДН развивается на поздних (терминальных) стадиях ХОБЛ, и главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода в артериальной крови. Коррекция гипоксемии с помощью кислорода - наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии ХДН. В отличие от ряда неотложных состояний (пневмония, отек легких, травма), использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ).

Гипоксемия не только сокращает жизнь больных ХОБЛ, но обладает и другими существенными неблагоприятными последствиями: ухудшением качества жизни, развитием полицитемии, повышением риска сердечных аритмий во время сна, развитием и прогрессированием легочной гипертензии. ДКТ позволяет уменьшить или устранить все эти негативные эффекты гипоксемии.

Длительная кислородотерапия на сегодняшний день является одним из немногих методов терапии, способных снизить летальность больных ХОБЛ [26, 115].

Перед назначением больным ДКТ необходимо также убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению РаО₂ выше пограничных значений.

Гиперкапния (т.е. повышение РаСО₂ ? 45 мм рт.ст.) является маркером снижения вентиляционного резерва при терминальных стадиях легочных заболеваний и также служит отрицательным прогностическим фактором для больных ХОБЛ. Ночная гиперкапния изменяет чувствительность дыхательного центра к СО₂ (ресеттинг), приводя к более высокому уровню РаСО₂ и в дневное время, что имеет негативные последствия для функции сердца, головного мозга и дыхательных мышц. Дисфункция дыхательной мускулатуры в сочетании с высокой резистивной, эластичной и пороговой нагрузкой на аппарат дыхания еще более усугубляет гиперкапнию у больных ХОБЛ, таким образом, развивается «порочный круг», разорвать который может только проведение респираторной поддержки (вентиляции легких).

Учитывая тот факт, что в основе функциональных изменений у больных ХОБЛ лежат необратимые структурные изменения, респираторная поддержка, как и в случае с ДКТ, должна проводиться длительно, на постоянной основе, в домашних условиях. Длительная домашняя вентиляция легких - метод долговременной респираторной поддержки больных со стабильным течением ХДН и не нуждающихся в интенсивной терапии [35, 121, 208].

Одним из рекомендованных дополнительных методов лечения больных ХОБЛ, начиная со II стадии заболевания, служит легочная реабилитация. Доказана ее эффективность в улучшении переносимости физических нагрузок, повседневной активности, снижении восприятия одышки, выраженности тревоги и депрессии, уменьшении количества и длительности госпитализаций, времени восстановления после выписки из стационара и в целом - повышение качества жизни и выживаемости.

Легочная реабилитация - это комплексная программа мероприятий, основанная на пациент ориентированной терапии и включающая в себя, помимо физических тренировок, образовательные и психо-социальные программы, созданные для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента к поведению, направленному на сохранение здоровья.

В соответствии с рекомендациями ERS/ATS года курс реабилитации должен продолжаться в течение 6 - 12 недель (не менее 12 занятий, 2 раза в неделю, длительностью 30 минут и больше) и включать следующие компоненты:

1. физические тренировки;

2. коррекция нутритивного статуса;

3. обучение пациентов;

4. психосоциальная поддержка.

Эта программа может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара, под наблюдением медицинского персонала или с самостоятельным выполнением упражнений после обучения со специалистами. Групповое обучение пациентов ХОБЛ менее эффективно, чем индивидуальные занятия. При групповом - количество обострений в год не снижается, однако снижается степень тяжести обострений.

Основным компонентом легочной реабилитации служат физические тренировки, способные увеличивать эффективность длительно действующих бронходилататоров. Особенно важен комплексный подход к их проведению, сочетающий в себе упражнения на силу и выносливость: ходьбу, тренировки мышц верхних и нижних конечностей с помощью эспандеров, гантелей, степ-тренажеров, упражнения на велоэргометре. В ходе проведения этих тренировок в работу вовлекаются и различные группы суставов, развивается мелкая моторика кисти. Физические тренировки могут производится по нескольким основным принципам: продолжительные тренировки, интервальные тренировки, тренировки с сопротивлением.

Дополнительно во время проведения физической реабилитации может применяться при необходимости кислородная поддержка в виде низкопоточной оксигенотерапии и НИВЛ. Программа физических тренировок должна быть индивидуальна для каждого пациента и учитывать фазу течения заболевания (возможно раннее начало тренировок после обострения ХОБЛ) и его тяжесть, сопутствующие состояния, функциональные показатели. В начале реабилитации упражнения необходимо проводить под контролем таких показателей, как сатурация крови кислородом, частота дыхания, пульс, артериальное давление, желательно ЭКГ-мониторирование.

Выполнение всех упражнений должно сочетаться с дыхательной гимнастикой, направленной на выработку правильного паттерна дыхания, что приносит дополнительную пользу. Помимо этого, дыхательная гимнастика должна включать тренировке респираторной мускулатуры - использование специальных тренажеров (Thresholdes PEP, IMT), дифференцированно вовлекающих в работу инспираторную и экспираторную дыхательную мускулатуру.

Коррекция нутритивного статуса должна быть направлена на поддержание мышечной силы с помощью достаточного содержания белка и витаминов в пищевом рационе. Обязательна нутритивная коррекция не только в случае кахексии и недостаточного питания, но и ожирения (ИМТ ? 30 кг/м²).

Помимо физической реабилитации, большое внимание следует уделять мероприятиям, направленным на изменения поведения пациентов в болезни с помощью обучения их навыкам самостоятельного распознавания изменений в течении заболевания и методикам их коррекции.

При ограниченных ресурсах здравоохранения комплексная реабилитация может заменяться только физическими тренировками [17, 24, 96, 208].

1.3 Возможности применения немедикаментозных методов лечения больных ХОБЛ

Санаторно-курортный этап имеет наибольшие возможности для проведения легочной реабилитации у больных ХОБЛ. На этом этапе используются природные лечебные факторы, проводятся мероприятия, способствующие функциональному восстановлению, как дыхательной системы, так и всего организма в целом.

Один из важнейших природных немедикаментозных методов реабилитации больных с бронхолегочной патологией на санаторно-курортном этапе реабилитации является климатотерапия. Курортная климатотерапия включает смену климатических условий и пребывание больного в условиях благоприятного климата и использование специальных, дозируемых климатотерапевтических процедур. Общий механизм саногенетического действия климата складывается из совокупности составляющих его факторов (аэрогидротермический, фотоактинический, воздушно-химический и воздушноэлектрический) и направлен на формирование неспецифической адаптации. В основе процесса адаптации к неспецифическим воздействиям среды лежит активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, инициирующеймногосторонние изменения обмена веществ и иммунитета [19, 85, 196].

Одним из перспективных методов климатотерапии в реабилитации больных с ХОБЛ является естественный природный фактор - отрицательные аэроионы (АИ) кислорода. Механизм терапевтического действия отрицательных АИ основан на повышении активности мерцательного эпителия трахеи и бронхов, нормализации легочной вентиляции и окислительно-восстановительных процессов (повышении активности цитохромоксидаз, карбоангидраз, пероксидаз). Доказана способность отрицательных АИ оказывать влияние на иммунную систему посредством снижения сенсибилизации и стимулирования фагоцитарной активности [62, 117].

Аэроионотерапия, как составляющая часть комплексной терапии, у пациентов с хроническим обструктивным бронхитом в фазе обострения способствовала повышению физической работоспособности, улучшению вентиляционно- перфузионной способности легких, уменьшению выраженности бронхообструкции и гипоксемии. Рядом авторов продемонстрировано положительное влияние аэроионотерапии у больных с бронхиальной астмой. Так Н.И. Стародумов с соавт. (2011) наблюдали, что применение биоуправляемой аэроионотерапии у больных с бронхиальной астмой способствовало уменьшению приступов удушья, интенсивности кашля и снижение степени отделения мокроты. При исследовании функции внешнего дыхания выявлялось значительное увеличение динамических объемов: объема форсированного выдоха, максимальной объемной скорости при выдохе на уровне 25, 50, 75% форсированной жизненной емкости легких (ОФВ_1, МОС₂₅, МОС₅₀) и отмечалось уменьшение реактивности бронхов [26, 87].

Показано, что сразу после сеанса аэроионотерапии у больных с бронхиальной астмой происходило повышение хемилюминесценции лейкоцитов и усиление антирадикальной активности плазмы. При курсовом использовании аэроионотерапии отмечено уменьшение образования активных форм кислорода, что сопровождалось стиханием воспалительного процесса в бронхах и повышалась активность в-адренергических рецепторов. По данным опросника, у таких пациентов отмечалось улучшение самочувствия, активности и настроения, т.е. повышалось качество жизни [6, 38, 208].

Одним из природных немедикаментозных методов лечения и профилактики легочных заболеваний является спелеоклиматотерапия, основанная на использовании специфического климата сильвинитовых пещер. Комплексное воздействие факторов пещерного микроклимата представляет своеобразный физиологический стресс для организма и приводит к перестройке регуляции его деятельности на новый уровень, что сопровождается стимуляцией саногенеза. Анализ показателей функции внешнего дыхания после курса спелеоклиматотерапии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких выявлял повышение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) на 14,6%, индекса Тиффно - на 17% и средней объемной скорости выдоха (на участке от 25% ФЖЕЛ до 75% ФЖЕЛ) - на 6,6 % от исходного. Полученные результаты отражали улучшение проходимости дыхательных путей и увеличение скоростных показателей на уровне крупных бронхов. Данные результаты демонстрировали благоприятное влияние пещерного климата на систему органов дыхания за счет улучшения бронхиальной проходимости, нормализации мукоцилиарного клиренса, ускорения и усиления деятельности мерцательного эпителия, снижению отечности слизистой оболочки бронхов [15, 63, 97].

А.В. Червинская с соавт. (2013) наблюдали потенцирование эффектов спелеотерапии и других методов реабилитации. Так, комплексное применение спелеотерапии и общих соляных ванн у пациентов с ХОБЛ приводило к более выраженному терапевтическому эффекту, чем использование этих методов раздельно. Такая реабилитация способствовала снижению количества лейкоцитов и патологической флоры в мокроте, а у 63% больных выделение мокроты полностью прекратилось. Также отмечалось повышение толерантности к физической нагрузке, об этом свидетельствовали результаты 6-минутной шаговой пробы. В исследованиях М.А. Расуловой (2008) показано усиление эффективности спелеотерапии в сочетании с интервальными гипоксическими тренировками (ИГТ) в сравнении с эффектом этих методов в отдельности [39, 84].

Так было установлено, что у пациентов, которые получали комплексное лечение (галотерапия и ИГТ) был намного выше прирост мощности пороговой нагрузки, спирометрических показателей, показатель повседневной активности и происходило высоко достоверное снижение числа обострений ХОБЛ. Этим же автором оценивалась эффективность комплексного применения криомассажа грудной клетки и сильвинитовой спелеотерапии. В сравнении с раздельным использованием криомассажа и спелеотерапии комплексная реабилитация оказывала наиболее выраженный эффект. У пациентов этой исследуемой группы было установлено более выраженное снижение лейкоцитов, палочкоядерных гранулоцитов, эозинофилов и фибриногена, увеличивался исходно сниженный уровень тимоцитов. Об улучшении процессов перекисного окисления липидов свидетельствовало уменьшении концентрации малонового диальдегида. Комплексное применение реабилитационных мероприятий обусловливало наиболее отчетливое снижение сопротивления и спазма легочных сосудов и венозного застоя в системе малого круга кровообращения [33, 101].

Вариантом спелеотерапии является галоаэрозольтерапия, основанная на создании аэродисперсной среды сухого аэрозоля хлорида натрия. Экспериментальные и клинические данные А.Ю. Абдуллаева и Р.С. Фассахова (2014) показывают, что галоаэрозоль улучшает реологические свойства бронхиальной слизи и способствует функционированию реснитчатого эпителия, оказывает мукорегулирующее действие и улучшает дренажную функцию дыхательных путей. Использование галотерапии (ГТ) у пациентов с заболеваниями легких влияет на процессы свободно-радикального окисления. Так, применение ГТ у больных с бронхиальной астмой и ХОБЛ усиливало экспрессию активных форм кислорода клетками крови, что положительным образом изменяло клиническую картину [29, 85].

В процессе ГТ у таких больных происходило снижение содержания молекул средней массы и циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, что объяснялось повышением активности фагоцитирующих клеток. К сожалению, авторы не приводят данных о динамике качества жизни больных ХОБЛ, несмотря на то, что для большинства из них конечной целью лечения все же является неполное выздоровление (это невозможно по целому ряду причин) [57].

В качестве эффективного метода реабилитации больных ХОБЛ Н.С. Журавской с соавт., (2007) применяли углекислые ванны и реабоксы (углекислые суховоздушные ванны). При использовании таких ванн у пациентов уменьшалась суточная потребность в ингаляционных бронхолитиках, значительно улучшались показатели функции внешнего дыхания, при микроскопическом анализе мокроты в 35% отмечалось снижение количества лейкоцитов до нормы. Саногенетический механизм действия таких ванн основан на стимуляции дыхательного центра углекислым газом, что углубляет и уряжает дыхание и увеличивает минутный объем дыхания. Под воздействием СО₂ повышаются парасимпатические влияния, способствующие улучшению кровотока [8, 54].

Выраженное противовоспалительное действие оказывают теплоносители: озокерит, парафин, глина и особенно пеллоиды. Повышение температуры тканей, активация кровообращения, увеличение клеточной проницаемости, поступление биологически активных веществ в кровеносную систему приводят к стимуляции обменных, трофических, репаративных процессов, что обеспечивает рассасывающее, спазмолитическое действие, улучшает мукоцилиарный клиренс. К сожалению, автором в научной публикации не приводятся данные об отдаленных результатах лечения [22, 95, 194].

Широкое распространение в санаториях в качестве метода реабилитации больных с бронхолегочной патологией получила ИНГ. Механизмы и эффекты лечебного действия интервальной нормобарической гипоксии при заболеваниях органов дыхания многообразны. Так, при исследовании влияния 20-дневного курса ИНГ на газообмен и показатели внешнего дыхания, было установлено фазное изменение потребление кислорода. При исследовании корреляционно-регрессионной зависимости между показателями реактивности организма на нормобарическое гипоксическое воздействие с исходными индивидуальными значениями показателей системы дыхания и сердечной деятельности была выявлена устойчивая отрицательная зависимость прироста СО₂ в легких от его исходного уровня. Авторами был сделан вывод, что такая зависимость обусловливает лечебные и профилактические эффекты ИНГ на газотранспортную систему организма [16, 99].

В ряде исследований было показано, что на фоне ИГТ у больных с ХОБЛ происходило улучшение показателей функции внешнего дыхания, в частности ЖЕЛ, ОФВ1, индекса Тиффно, что свидетельствовало о повышении бронхиальной проходимости. В курсе ИГТ увеличивалась также диффузионная способность легких за счет включения в газообмен не функционирующих альвеол. Также было показано, что после курса ИГТ оказалось возможным значительно снизить дозу принимаемых препаратов, а у 42% больных ХОБЛ легкой степени отпала необходимость приема бронходилататоров. В результате адаптации к гипоксии в курсе ИГТ у больных с ХОБЛ отмечено повышение содержания гемоглобина, кислородной емкости крови и насыщения артериальной крови кислородом. При этом отмечается улучшение условий утилизации кислорода и увеличение артериовенозной разницы по кислороду [4, 38, 97, 173].

1.4 Гипоксическая тренировка: механизмы влияния на организм человека

В настоящее время во всём мире отмечается рост хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), хронического обструктивного бронхита (ХОБ) и бронхиальной астмы (БА) - группы болезней, являющихся результатом перехода острого воспаления в хроническое. Основной причиной этого патологического процесса является аллергизация населения, загрязнение воздушной среды, внедрение химии в сельское хозяйство и быт, а также широкое использование антибиотиков, вакцин и др. Профилактику таким эффектов можно провести с помощью немедикаментозного метода лечебной гипоксии [10, 83, 174].