Эффективность применения методик нормобарической гипокситерапии и физических тренировок в комплексной терапии хронической обструктивной болезни легких

При выполнении мышечной работы механизмы регуляции дыхания обеспечивают адекватную легочную вентиляцию и постоянство напряжения углекислоты в артериальной крови.

Повышение трудоспособности при дозированной физической тренировке можно объяснить совершенствованием в первую очередь высшей нервной деятельности больных, влияющих на улучшение двигательной и вегетативной функции.

В ответных реакциях больного на физическую нагрузку важное значение имеет и нейрогуморальный механизм, который следует рассматривать как механизм вторичного порядка, связывающий воздействие на функционирующие системы при непосредственном регулирующем влиянии нервных импульсов.

Таким образом, посредством усиления временных связей между корой головного мозга и внутренними функционирующими системами можно влиять на сердечно-сосудистую, дыхательную, пищеварительную системы, тканевой обмен, улучшая согласованную функцию этих систем.

Во время заболевания организм находится в особенно неблагоприятных условиях как из-за нарушения функций, обусловленного патологическим процессом. Тонизирующее действие физических упражнений выражается прежде всего в стимуляции моторно-висцеральных рефлексов. Усиление афферентной импульсации проприоцепторов стимулирует клеточный метаболизм в нейронах центрального звена двигательного анализатора, в результате усиливается трофическое влияние ЦНС на скелетную мускулатуру и внутренние органы, т.е. на весь организм.

Преимущества физических упражнений: их физиологичность и адекватность, универсальность (широкий спектр действия), отсутствие отрицательного побочного действия (при правильной дозировке нагрузки и рациональной методике занятий), возможность длительного применения (практически без ограничений) с переходом из лечебного в профилактическое и общеоздоровительное качество.

Один из механизмов физиологического регулирования тканевого метаболизма - трофические рефлексы. Трофическую функцию выполняют различные отделы ЦНС, в том числе кора большого мозга и гипоталамус. Реализация любого вида нервной деятельности - от простого рефлекторного акта до сложных форм поведения - связана с изменением уровня обменных процессов, особенно если в качестве исполнительного эффекторного механизма выступает опорно-двигательный аппарат. Информация, исходящая от его проприорецептеров, обладает высоким уровнем трофического влияния на все органы, в том числе клетки нервной системы.

Важнейший путь нормализации функциональных нарушений - воздействие через проприоцепторы, импульсация от которых оказывает как общетонизирующее влияние на ЦНС, так и специфическое влияние на нервные центры регуляции физиологических функций (в частности, на сосудодвигательные центры).

Физические упражнения в отдельных случаях оказывают симптоматическое воздействие на физиологические функции. Например, специальные дыхательные упражнения могут по механизму моторно-пульмональных рефлексов активизировать дренажную функцию бронхов и обеспечивать усиление выделения мокроты.

Физиологическое влияние физических упражнений на весь организм больного, осуществляемое в первую очередь через нервный механизм, дополняется также гуморальным действием, включающим как неспецифические вещества (продукты обмена при мышечной деятельности), так и специфические (гормоны). Такое взаимодействие нервных и гуморальных влияний обеспечивает общую благоприятную реакцию организма больного человека на различные виды физических нагрузок. Понижение нормальной возбудимости центральной нервной системы, наблюдаемое при многих патологических состояниях нормализуется под влиянием физических упражнений.

Физические упражнения являются мощным стимулятором обмена веществ. Увеличенный приток крови к мышцам во время выполнения физических упражнений обеспечивает большее поступление питательных веществ и кислорода, утилизация которых тканями повышается. Активизация крово- и лимфообращения, стимуляция всех видов обмена (углеводного, жирового, белкового, солевого) проявляется в улучшении трофических процессов в организме больного, в частности, в пораженной болезнью системе. Занятия физическими упражнениями помогают предотвратить образование спаек между листками плевры, в суставах и других органах.

Физические упражнения ускоряют выработку как временных, так и постоянных компенсаций. Формирование компенсаций представляет собой биологическую закономерность. Временные компенсации используются главным образом с целью приспособления в период болезни, и иногда в течение какого-то периода после выздоровления. Выработка постоянных компенсаций необходима тогда, когда происходит утрата или резкое извращение какой-то функции. Так при эмфиземе легких происходит ослабление грудного дыхания, компенсация достигается благодаря тренировке диафрагмального дыхания, обучению удлиненному выдоху, укреплению мышц брюшного пресса, обеспечивающих такой выдох и увеличению подвижности грудной клетки.

И, наконец, нормализация функций как отдельного поврежденного органа, так и всего организма под влиянием физических упражнений осуществляется путем избавления от ставших ненужными временных компенсаций. Нужно учесть, что если нормализация многих функций может происходить пассивно под воздействием различных методов лечения, то восстановление жизненно необходимой моторно-висцеральной регуляции невозможно без использования мышечной работы. Сроки восстановления этой регуляции зависят от того, насколько правильно подобраны и дозированы физические упражнения.

Надо отметить, что клиническое выздоровление не равнозначно восстановлению работоспособности. Так, у человека, перенесшего воспаление легких, могут нормализоваться температура и состав крови, восстановиться структура, легочной ткани, но при первой же попытке производить физическую работу у него будет наблюдаться обильное потоотделение, одышка и головокружение. Чтобы восстановить работоспособность потребуется еще длительное время, но оно значительно сокращается, если регулярно и систематически использовать физические упражнения.

Важно помнить, что лечебное действие физических упражнений проявляется не изолированно - в виде действия одного какого-либо механизма, а комплексно - одновременно всеми механизмами. В зависимости от конкретного случая и стадии заболевания можно использовать преимущественное действие одного из этих механизмов.

Таким образом, лечебное действие физических упражнений многообразно. Оно может проявляться комплексно, например, одновременно в виде трофического и компенсаторного влияния. В зависимости от конкретной патологии, локализации процесса, стадии заболевания, возраста и тренированности больного можно подобрать определенные физические упражнения, дозировку мышечной нагрузки, которые обеспечат преимущественное действие определенного механизма, необходимого для восстановительного лечения в данный период заболевания.

3.2 Влияние комплексного лечения на иммунологические показатели больных ХОБЛ

Анализ исходных значений клеточных и гуморальных факторов системного иммунитета и их динамики под влиянием лечебно-реабилитационных воздействий проведен у 60 больных ХОБЛ (таблица 19).

Таблица 19 - Динамика показателей иммунитета у больных ХОБЛ

Примечание: достоверность различий после лечения по группам; * - р<0,001

В ходе исследования у 63,3% больных выявлено снижение уровня Т-лимфоцитов (33,5±2,33 при норме 55,0±5,2%; р<0,001). У 71,5% лиц наблюдалось уменьшение пролиферации лимфоцитов при воздействии фитогемагглютинином - ФГА (до 29157±3954 имп/мин при норме 50403±3552 имп/мин; р<0,001) и у 78,0% обследованных снижение индекса стимуляции (до 30,7±2,11 при норме 54,6±4,5 усл. ед; р<0,001), что позволяет говорить об угнетении клеточного иммунного ответа. У 82,5% лиц выявлено увеличение спонтанной пролиферации лимфоцитов, что может служить проявлением специфической антигенной стимуляции, характерной для инфекционного процесса. Установлено, что снижение Т-популяции лимфоцитов было обусловлено однонаправленным изменением уровня Т-хелперов/индукторов у 62,4% пациентов. Одновременное увеличение содержания субпопуляции Т-супрессоров/цитотоксических клеток у 51,4% больных и изменение соотношения главных регуляторов иммунной системы (Т-хелп и Т-супр) привели к снижению имммунорегуляторного индекса у 66% лиц.

Нарушения деятельности гуморального иммунитета проявлялись увеличением содержания В-лимфоцитов у 64,2% лиц до 35,5±1,54% (норма - 21,8±2,5%, р<0,001); в абсолютном значении - до 720,6±35,1 (норма - 457,0±45,2 абс/л·10⁶ р<0,001) и уровня иммуноглобулинов классов G,A,M у 51,4%, 54,1%, 52,3% больных соответственно. При этом концентрация IgG составила 15,03±0,39 г/л при норме 11,8±0,40 (р<0,001); Ig A - 2,79±0,15 г/л при норме 1,60±0,10 г/л (р<0,001); Ig M - 2,61±0,14 г/л при норме 1,30±0,10 г/л (р<0,001). В соответствие с полученными данными, исходные нарушения системного иммунитета заключались в подавлении клеточного и стимуляции гуморального его звеньев, что служит подтверждением наличия текущего воспалительного процесса у больных ХОБЛ.

В соответствии с полученными данными, исходные нарушения системного иммунитета заключались в подавлении клеточного и стимуляции гуморального его звеньев, что служит подтверждением наличия текущего воспалительного процесса у больных ХОБЛ и находятся в соответствии с данными литературных источников [69, 155, 157, 159, 237]. Изменения деятельности иммунокомпетентной системы сопровождались снижением неспецифической резистентности организма, о чем свидетельствовало уменьшение содержания лизоцима в крови у подавляющего числа больных - 87,2%.

Рассмотрим результаты по данным иммунограммы, полученные после курсового применения комплексного лечения. Увеличение исходно сниженного уровня Т-лимфоцитов и субпопуляции Т-хелп, уменьшение содержания Т-супр сочетались с улучшением функционального состояния лимфоцитов, что проявлялось активацией митогенстимулированного пролиферативного ответа тимоцитов.

Снижение числа сенсибилизированных клеток в тесте БТЛ является, по нашему мнению, следствием уменьшения антигенной нагрузки на фоне отчетливого регресса воспалительного процесса. Это подтверждается и статистически более значимым уменьшением исходно высокого уровня всех изучаемых факторов гуморального иммунитета.

У больных группы сравнения после базового лечения наблюдалась минимальная положительная динамика отдельных тестов клеточного и гуморального иммунитета: тенденция к снижению периферического лимфоцитоза, увеличению иммунорегуляторного индекса, уменьшению абсолютного содержания В-лимфоцитов.

Таким образом, согласно проведенным исследованиям, можно констатировать, что базовое лечение оказало преимущественное действие на состояние клеточного иммунитета, в то время как комплексное применение базового лечения, физических тренировок и нормобарической гипокситерапии способствовало проявлению интегрального ответа по отношению к системному иммунитету, улучшая деятельность как клеточного, так и гуморального его звеньев.

Гипоксия оказывает иммуномодулирующее действие [21, 115], которое проявляется подавлением патологически активизированных звеньев иммунитета и активацией подавленных [47]. Повышается количество клеток, продуцирующих антитела, усиливается синтез иммуноглобулинов, лизоцима и других неспецифических факторов защиты, активизируются фагоцитирующие клетки. Показано, что происходит усиление естественных защитных систем, в том числе активация комплемента, увеличение числа тромбоцитов, повышение фагоцитарной активности нейтрофилов с уменьшением их спонтанной и увеличением резервной бактерицидности, повышение содержания комплемента и иммуноглобулинов, уменьшение содержания гемопоэтических стволовых клеток в периферической крови человека [152]. Отмечено, что развитие адаптации к условиям гипоксии и повышение общей неспецифической резистентности организма существенно ускоряются в том случае, если общая доза гипоксического воздействия разделяется на несколько отдельных повторных периодов гипоксической экспозиции [20].

Характер взаимосвязи между физическими тренировками или двигательной активностью и состоянием иммунной системы определяется объемом физической нагрузки и, по-видимому, возможностью для последующего восстановления. Существует единое мнение в отношении того, что физические тренировки средней интенсивности могут стимулировать общую иммунную защиту, в то время как интенсивные и напряженные тренировки могут подавлять функцию иммунной системы. Вероятнее всего, изменения функции иммунной системы, обусловленные физическими тренировками, представляет компонент системного ответа на стресс, включая реакцию нейроэндокринной системы. Таким образом, соотношение стресс -- восстановление может оказаться основным компонентом, определяющим сдвиг от благоприятного воздействия к вредоносному в случае увеличения стресса физических тренировок.

3.3 Динамика состояния процессов ПОЛ и системы антиоксидантной защиты у больных ХОБЛ при применении гипоксической тренировки в сочетании с физическими нагрузками

Результаты исследования влияния сочетанного применения гипоксической тренировки и физической нагрузки в комплексной терапии на показатели ПОЛ и АОЗ у больных ХОБЛ с разной степенью тяжести показали следующее (таблица 20).

У больных ХОБЛ было установлено значительное повышение процессов ПОЛ: в основной группе III уровень ДК и МДА при поступлении в стационар составили соответственно 3,29±0,19 и 16,6±2,8, у больных группы сравнения - соответственно 3,33±0,18 и 16,5±2,9.

Таблица 20 - Динамика показателей системы ПОЛ - АОЗ у больных ХОБЛ на фоне лечения в комплексной терапии (M±m)

Примечание: * - достоверность различия показателя до и после лечения, (Р<0,05)

Состояние антиокислительной системы организма больных ХОБЛ характеризовалось существенным снижением в крови ферментов Кат, СОД и уровня АОА плазмы: в основной группе III соответственно 0,22±0,02, 0,98±0,12 и 3,42±0,12, в группе сравнения - соответственно 0,24±0,03, 0,99±0,10 и 3,41±0,11. Назначение комплекса НГТ+физическая нагрузка в комплексной терапии больным ХОБЛ приводило к достоверному снижению процессов ПОЛ. После курса лечения уровни ДК и МДА у пациентов основной группы III составили соответственно 0,35±0,06 (P<0,05) и 4,89±0,12 (P<0,05), а у больных, получивших стандартную терапию - соответственно 0,24±0,03 (P>0,05) и 3,41±0,11 (P>0,05). По окончании проведенных курсов лечения в обеих группах больных было отмечено повышение АОА плазмы, однако более значимо она повысилась у больных, дополнительно получивших курс НГТ+физическая нагрузка в комплексной терапии (в основной группе III - 4,89±0,12, в группе сравнения - 3,96±0,21). Аналогичная тенденция выявлялась и в динамике содержания ферментов Кат и СОД (в основной группе III - соответственно 0,35±0,06, Р<0,05 и 1,21±0,16, Р<0,05, в группе сравнения - соответственно 0,29±0,05, Р>0,05 и 1,05±0,18, Р>0,05).

Таким образом показано, что включение курсов НГТ и физических упражнений в комплексную терапию у больных ХОБЛ приводит к более позитивным изменениям в системе оксиданты-антиоксиданты, чем у больных, получивших только стандартную терапию.

У 30 больных ХОБЛ, получавших лечение курсом НГТ+физические нагрузки в комплексной терапии (у 14 из них отмечалась обратимая и у 16 - необратимая бронхообструкция), интенсивность процессов ПОЛ и активность антиоксидантного статуса сыворотки крови изучались в зависимости от компонентов бронхообструкции (таблица 21).

Таблица 21 - Динамика показателей системы ПОЛ - АОЗ у больных ХОБЛ до и после терапии в зависимости от обратимости бронхиальной обструкции (М±m)

Примечание: * - достоверность различия показателя до и после лечения, (Р<0,05)

Результаты исследования показали, что у больных ХОБЛ при наличии как необратимого, так и обратимого компонентов бронхообструкции отмечается значительное повышение процессов ПОЛ в крови, причем степень активации ДК и МДА у больных ХОБЛ с необратимым компонентом бронхообструкции была более высокой (соответственно 3,18±0,17 и 15,4±2,1), чем у больных ХОБЛ с обратимым компонентом обструкции (соответственно 3,40±0,19 и 17,6±2,3). Однако различия между показателями в сравниваемых группах были незначимыми (Р>0,05). Состояние антиокислительной системы организма больных ХОБЛ средней степени тяжести течения с обратимым и необратимым компонентами в период обострения характеризовалось существенным снижением в крови ферментов Кат, СОД и уровня АОА плазмы.

На фоне лечения курсами НГТ и физических упражнений в комплексной терапии у больных ХОБЛ как в группе с обратимым, так и в группе с необратимым компонентами бронхообструкции наблюдалось существенное (P<0,05) снижение процессов ПОЛ - уровни ДК и МДА снижались почти до нормы. При завершении лечения в группах уровни ДК составили соответственно 1,77±0,05 и 4,89±0,12, МДА - соответственно 1,82±0,18 и 9,0±2,3. При оценке состояния АОЗ по окончании лечения в обеих группах больных была выявлена активация антиоксидантной системы - показатели Кат, СОД и АОА в обеих группах почти приблизились к норме. В группе больных с обратимым компонентом обструкции бронхов они составили соответственно 0,35±0,06, 1,21±0,16 и 3,45±0,10, а в группе больных с необратимым компонентом бронхообструкции - соответственно 0,36±0,05, 1,21±0,18 и 4,91±0,21. Однако различия между группами были незначимыми (P>0,05).

Окислительный стресс в легких индуцирует модификацию белков плазмы крови, активацию макрофагов и рекрутирование нейтрофилов в центральных и периферических воздухоносных путях, аккумуляцию токсичных продуктов ПОЛ в мембранах легких и крови, увеличение содержания в выдыхаемом воздухе продуктов ПОЛ, пероксида водорода, нитрозотиолов и нитратов. Кроме того, он провоцирует гиперплазию слизистых оболочек желез и апоптоз эпителиальных клеток воздухоносных путей.

Существенной особенностью адаптации к гипоксии является увеличение активности антиоксидантной системы - важнейшей системы защиты клеточных мембран, снижается активность перекисного окисления липидов в мембранах клеток, что предотвращает патологическое повышение проницаемости клеточных мембран и нарушение работы ферментных систем клеток.

Одним из важных механизмов саногенного действия нормобарического гипоксического тренинга является снижение активности перекисного окисления и увеличения антиоксидантной защиты, что позволяет рассматривать его и как эффективное профилактическое мероприятие [76, 162].

Включение в лечение курса нормобарической гипокситерапии в сочетании с комплексом физических тренировок у больных ХОБЛ является патогенетически обоснованным из-за имеющего место дисбаланса в системе «Перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита». Применение его в комплексном лечении увеличивает активность антиоксидантной системы и уменьшает активацию перекисного окисления липидов. Наиболее высокий и достоверный эффект влияния на процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты достигается у больных средней степени тяжести.

3.4 Оценка качества жизни у больных ХОБЛ после курсового комплексного применения гипоксической тренировки и физических нагрузок

В современной медицине КЖ рассматривается как критерий эффективности реабилитации и лечения больных. Оценка результатов проводилась с помощью опросника «SF-36» (Short Form-36) по шкале от 0 до 100 баллов. Значение показателя по шкале прямо пропорционально КЖ по исследуему параметру. Исследование КЖ проводилось до и после санаторно-курортной реабилитации.

Показано, что исходные показатели КЖ у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести обеих обследуемых групп (группа сравнения и основная группа III) были снижены по сравнению со средними популяционными значениями по всем шкалам опросника «SF-36» и не имели достоверно статистических отличий. Причем ведущую роль в снижении КЖ у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести играли показатели по шкалам: «ФА», «РФ», «РЭ», «ОЗ». Это означает, что снижение толерантности к физическим нагрузкам является одним из основных факторов, ограничивающих повседневную жизненную активность больных ХОБЛ, выполнение ими значительных физических нагрузок, снижении настроения и оценки больными состояния своего здоровья. Все исследуемые больные при поступлении предъявляли жалобы на наличие постоянного кашля с мокротой и одышку, которая, в свою очередь, мешала заниматься работой, включая работу вне дома и по дому, способствовала снижению физической активности. Снижение «физической активности» было у 78,9% (р<0,05) исследуемых больных ХОБЛ и проявлялось возникновением трудности в выполнении будничной деятельности: подняться пешком по лестнице на несколько пролетов, пройти расстояние более одного километра или в несколько кварталов.

Низкие показатели «жизненной активности» и «общего здоровья» у 83,3% (р<0,05) больных ХОБЛ свидетельствовали о наличии плохого настроения, состояния тревоги за свое здоровье, ощущений себя бессильным перед болезнью и в повседневной жизни.

Все исследуемые больные ХОБЛ оценили состояние своего здоровья как посредственное. Снижение показателей шкалы «социальной роли» проявлялось у больных ХОБЛ результатом нарушенной физической функции и эмоциональной сферы, которые способствовали замкнутости, повышенной раздражительности, плаксивости, снижению общения. Низкие показатели по шкале «психическое здоровье» проявлялись у исследуемых больных заниженной самооценкой психического здоровья, спадом настроения, наличием тревоги.

Сравнительная оценка КЖ у больных ХОБЛ до и после курса реабилитации представлена в таблице 22.

Таблица 22 - Динамика показателей качества жизни после курсового комплексного применения гипоксической тренировки и физических нагрузок

Примечание: ФА - физическая активность; РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; Б - интенсивность боли; ОЗ - общее состояние здоровья; ЖА - жизненная активность; СА - социальная активность; РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; ПЗ - психическое здоровье; в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации, * - различия достоверны по сравнению с показателем до реабилитации (p<0,05)

Повторное изучение КЖ у больных ХОБЛ по окончании курса санаторно-курортной реабилитации с использованием базовых и дополнительных методов показало, что имеются достоверные отличия показателей КЖ у пациентов основной группы III и группы сравнения в динамике с исходными. Наиболее выраженная положительная динамика с достоверной значимостью наблюдалась в основной группе III, где помимо базового комплекса пациенты получали курс интервальной гипокситерапии и аудиторные тренировки в тренажерном зале. Так показатель «ФА» у пациентов этой группы увеличился на 29,6% (p<0,05); ОЗ» - на 26,9% (p<0,05); «РФ» - на 22,7% (p<0,05), «РЭ» - на 21,3% (p<0,05); «ЖА» - на 18,3% (p<0,05); «ПЗ» - на 16,4% (p<0,05); «СА» - на 15,2% (Р<0,05).

В группе сравнения с применением только базовых методов реабилитации, отмечалось улучшение КЖ за счет повышения «ОЗ» и «ПЗ» - на 14,8 % (p<0,05) и на 14,0% (p<0,05) соответственно; «СА» - на 12,6% (p<0,05); «Рэ» - на 12,1% (p<0,05), «ЖА» - на 8,1% (p<0,05) при этом достоверного изменения других показателей не произошло. Это свидетельствует о том, что базовые методы реабилитации у больных ХОБЛ оказывают достоверно значимый положительный эффект на психоэмоциональные компоненты КЖ, а показатели физических компонентов «ФА», «РФ» имели лишь тенденцию к повышению.

Показано, что применение сочетания курса интервальной гипокситерапии и аудиторные тренировки в тренажерном зале физических тренировок на фоне проведения базовой терапии в комплексной санаторно-курортной реабилитации у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести достоверно повышает качество жизни.

Улучшение КЖ у больных ХОБЛ на фоне комплексной санаторно-курортной реабилитации проявлялось в возрастании как физических, так и психоэмоциональных компонентов опросника «SF-36», а также снижением или отсутствием кашля, мокроты и одышки. Все исследуемые больные ХОБЛ отмечали повышение настроения, отсутствие раздражительности, тревожности, повышение эмоционального тонуса. Во всех исследуемых группах достоверно значимого изменения не произошло по шкале «Б», что объясняется отсутствием болевого синдрома у больных ХОБЛ.

Таким образом, после проведенной комплексной санаторно-курортной реабилитации у всех исследуемых больных ХОБЛ значительно повысились показатели КЖ по всем шкалам опросника «SF-36», но наиболее значимые и достоверные они были у больных основной группы III, где в комплекс реабилитации вошли физические тренировки и НГТ.

3.5 Результаты катамнестического исследования

Катамнез заболевания у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести изучали через 6 месяцев после проведенного курса санаторно-курортной реабилитации. Сбор катамнестических данных проводили методом анкетирования. Больным высылали анкеты, в которых респондентами оценивались выраженность субъективных симптомов заболевания, количество госпитализаций, временная утрата трудоспособности по основному заболеванию, влияние заболевания на состояние здоровья и повседневную деятельность, качество жизни. Комплаенс через 6 месяцев составил 102 (85,0%) больных. Контроль эффективности комплексного санаторно-курортного лечения проведен у 26 больных (86,7%) основной группы III, 25 (83,3%) пациентов основной группы II, 25 (83,3%) пациентов основной группы I, 26 (86,7%) - группы сравнения.

Проведена оценка субъективных симптомов у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести с использованием различных реабилитационных программ через 6 месяцев после курса санаторно-курортной реабилитации.

Анализ динамики субъективных симптомов через 6 месяцев после курса комплексной санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести показал, что достигнутые результаты сохранялись в течение данного времени в большей степени в основной группе III, в прочих группах они были менее выражены (таблица 23).

Между основными группами I и II и группой сравнения также отмечалась достоверная разница по всем показателям (одышка, кашель, мокрота), однако они были достоверно выше в основных группах, что объясняется включением в лечебный комплекс физических тренировок и гипокситерапии соответственно.

Таблица 23 - Динамика субъективных симптомов у больных всех групп наблюдения через 6 месяцев после курса реабилитации

Примечание: в числителе - после реабилитации, в знаменателе - через 6 месяцев после реабилитации; * - уровень значимости различий внутри группы (p<0,05)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Проведено сравнительное изучение частоты обострений и дней временной утраты трудоспособности (ВУТ) по основному заболеванию за 6 месяцев у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, проходивших санаторно-курортную реабилитацию с применением различных методов.

Выявлено, что за исследуемый период времени среди больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, прошедших курс санаторно-курортной реабилитации с применением гипокситерапии и с аудиторными тренировками в тренажерном зале, достоверно меньшей была доля пациентов с обострением основного заболевания и наименьшее количество дней ВУТ.

Так, в основной группе III, за 6 месяцев обострение было зарегистрировано только у одного пациента (3,8%, p<0,05), в основной группе II - 4 пациента (16,0%, p<0,05), в основной группе I - 3 пациента (12,0% p<0,05), отмечали обострение основного заболевания. В группе сравнения - обострение было у 7 пациентов (28,0%) (p<0,05).

В основной группе I через 6 месяцев после проведенного курса санаторно-курортной реабилитации с использованием курса нормобарической гипокситерапии - 51,2±1,4 дней ВУТ.

В основной группе II через 6 месяцев после проведенного курса санаторно-курортной реабилитации с использованием аудиторных физических тренировок - 57,9±1,3 дней ВУТ.

В группе сравнения с применением только базовых методов реабилитации - 89,6±1,4 дней ВУТ.

Количество дней ВУТ в основной группе III в 3,9 раза (p<0,05) было меньше, чем в основной группе I, в 4,5 раз меньше, чем в основной группе II и в 6,8 раз (p<0,05) меньше, чем в группе сравнения.

В основных группах I и II относительно группы сравнения также отмечалась достоверная разница в количестве дней ВУТ в 1,8 и 1,5 раз соответственно, что объясняется включением в лечебные комплексы нормобарической гипокситерапии (основная группа I) и аудиторных физических тренировок (основная группа II).

Таким образом, среди пациентов ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, проходивших комплексную реабилитацию с использованием нормобарической гипокситерапии и аудиторных тренировок в тренажерном зале в катамнезе через 6 месяцев наблюдалось достоверно меньше, по сравнению с больными группы сравнения случаев обострений по основному заболеванию, отмечались достоверно низкие показатели ВУТ.

Сравнительная оценка КЖ у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести по окончании и через 6 месяцев после курса санаторно-курортной реабилитации представлена в таблице 24.

Таблица 24 - Динамика КЖ у больных всех групп наблюдения по окончании и через 6 месяцев после курса реабилитации

Примечание: ФА - физическая активность; РФ - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности; Б - интенсивность боли; ОЗ - общее состояние здоровья; ЖА - жизненная активность; СА - социальная активность; РЭ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности; ПЗ - психическое здоровье; в числителе - после реабилитации, в знаменателе - через 6 мес. после реабилитации, * - различия достоверны по сравнению с показателем до реабилитации (p<0,05) по критерию %

Анализ динамики показателей КЖ через 6 месяцев после окончания курса комплексной реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в условиях санатория выявил, что достигнутые результаты сохранялись в течение этого времени в большей степени у больных основной группы III и в меньшей степени в других группах. Все показатели у пациентов групп были достоверно ниже, чем в основной группе III.

В основной группе III, с применением нормобарической гипокситерапии и аудиторных тренировок в тренажерном зале у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, выявлено достоверное снижение показателей только по шкале «СА» - на 12,4% (p<0,05). По остальным шкалам достоверного снижения показателей КЖ у пациентов данной группы не произошло, что подтверждает благоприятное влияние физических нагрузок на основные патогенетические механизмы ХОБЛ. Включение аэробных интервальных физических нагрузок в комплекс санаторно-курортной реабилитации у больных основной группы III способствует улучшению и стабильности КЖ на высоком уровне в основном, за счет шкал физического компонента в отличие от больных других групп, где просматривается отрицательная динамика и достоверное ухудшение исследуемых параметров опросника «SF-36» практически по всем шкалам.

В основной группе II с использованием гипокситерапии у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести достоверно статистически значимое снижение показателей отмечалось по шкалам: «ПЗ» - на 19,6% (р<0,05); «ОЗ» - на 16,8% (р<0,05); «СА» - на 15,5% (р<0,05); «ЖА» - на 14,6% (р<0,05).

Аналогичная картина показана в основной группе I с использованием физических тренировок.

В группе сравнения с применением только базовых методов реабилитации достоверного снижения показателей КЖ не произошло только по шкале «Б». По всем остальным шкалам отмечалось достоверно статистически значимое снижение показателей по шкалам: «ПЗ» -22,0% (р<0,05); «РФ» - на 21,2% (р<0,05); «ОЗ» - на 19,6% (р<0,05); «ЖА» - на 18,2% (р<0,05); «РЭ» - на 16,2% (р<0,05); «ФА» - на 15,0% (р<0,05); «СА» - на 9,2% (р<0,05).

Между основными группами I и II при сопоставлении с группой сравнения также отмечалась достоверная разница по шкалам: «ФА» и «РФ», они были достоверно выше в основных группах в среднем на 17% (р<0,05) и 15% (р<0,05) соответственно, что объясняется включением в комплекс нормобарической гипокситерапии и аудиторных физических тренировок соответственно.

Таким образом, проведенные исследования в катамнезе через 6 месяцев позволяют сделать вывод о наибольшей эффективности и целесообразности сочетанного применения базовых методов реабилитации, нормобарической гипокситерапии и аудиторных физических тренировок в тренажерном зале в комплексной санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести. Данный комплекс в большей степени повышает эффективность санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, чем применение базовых методов реабилитации в сочетании либо с аудиторными физическими тренировками, либо с курсом гипокситерапии или применение только базовых методов реабилитации. Его использование позволяет добиться более выраженного клинического эффекта, достоверно значимого снижения случаев обострений по основному заболеванию и количеству дней ВУТ, а также достоверно стойкого сохранения достигнутых результатов по клинико-функциональному состоянию и КЖ. Пациенты данной группы через 6 месяцев субъективно оценили свое здоровье достоверно выше, а также имели большую возможность выполнения профессиональной и повседневной деятельности.

3.6 Предикторы эффективности применения гипоксической тренировки и физических нагрузок в лечении ХОБЛ

В настоящее время в медицине большое внимание уделяется поиску и изучению признаков, связанных с последующей оценкой эффективности профилактических, лечебных и восстановительных мероприятий. При этом определенный параметр, характеризующий устойчивость работы биосистемы в данный момент времени и позволяющий прогнозировать эффективность ее функционирования в будущем, обозначают в биологии и медицине как предиктор. Учитывая адаптационные возможности организма, можно прогнозировать динамику функционального состояния пациентов, адекватность применения тех или иных физических факторов, а также эффективность проведения восстановительных мероприятий. Наиболее разработанными методами, используемыми при выделении независимых переменных -- предикторов, обладающих прогностической информативностью, являются методы построения линейных уравнений, основанные на вероятностном подходе к прогнозированию.

Оценка исходного состояния пациента и определение прогнозных критериев эффективности проведения лечебно-восстановительных мероприятий являются необходимым этапом исследования, позволяющие осуществлять оптимальный выбор наиболее адекватных методов проведения коррекции. Реализация такого дифференцированного подхода лежит в основе успешности проведения корригирующих воздействий. В настоящее время существует много различных методов вероятностного прогнозирования, используемых в самых различных областях науки. Для этих целей применяют корреляционный, регрессионный и дискриминантный анализ.

Методология исследования была направлена на получение массива данных, включающих динамику клинических симптомов заболевания с учетом изменений клинико-функциональных, биохимических и иммунологических параметров до лечения, после проведенного курса лечения и данные катамнестического обследования через 6 месяцев после проведенного курса лечения.

В процессе работы проанализированы динамика и взаимосвязи следующих исследованных параметров: клинические признаки (одышка, кашель, мокрота), показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ, ПОС), показатели соматического здоровья и физической работоспособности, показатели реактивности сердечно-сосудистой системы, показатели иммунитета, показатели системы ПОЛ - АОЗ, показатели качества жизни. Были рассмотрены параметры пациентов по исследованным группам: группа сравнения получала традиционное лечение, основная группа I наряду с традиционным лечением получала курс нормобарической гипокситерапии, основная группа II наряду с традиционным лечением проведен курс физических тренировок (аудиторные занятия в тренажерном зале с использованием аэробных и силовых тренажеров), основная группа III на фоне традиционного лечения проведено комплексное воздействие с применением нормобарической гипокситерапии и физических тренировок.

Сформированная на основе полученного массива данных математическая матрица позволила оценить достоверность изменений показателей в процессе лечения, а также выявить информативные предикторы эффективности применения разработанного лечебного комплекса.

В процессе курсового лечения у больных ХОБЛ наблюдалось уменьшение выраженности одышки, кашля, снижение продукции, вязкости и гнойности бронхиального секрета, облегчение дыхания, уменьшение симптомов интоксикации. Благоприятные изменения физикальных данных проявлялась улучшением характера дыхания, укорочением фазы выдоха, исчезновением или уменьшением количества хрипов в легких, урежением частоты сердечных сокращений. Улучшение клинических параметров у больных ХОБЛ сочеталось с положительной динамикой функционального состояния кардиореспираторной системы, иммунного статуса, регрессом воспалительного процесса в бронхолегочной системе, увеличением толерантности к физической нагрузке, уменьшением психологической напряженности пациентов. Проведенные исследования позволили выявить особенности влияния примененных методов на основные патогенетические механизмы заболевания.

Немедикаментозные методы способствовали улучшению деятельности системного иммунитета больных ХОБЛ. Установлено, что примененные методы основное действие оказали на состояние клеточного звена иммунной системы. Повышение общего числа тимоцитов за счет однонаправленного изменения Т-хелп сочеталось со снижением избыточного уровня Т-супр, улучшением субпопуляционного соотношения Т-лимфоцитов. Реализации иммунотропного действия способствовало, улучшение трофики иммунокомпетентных органов, опосредованное улучшением функционирования системной и регионарной гемодинамики, повышением доставки и поглощения кислорода тканями.

Оптимальное иммунокорригирующее действие оказал комплексный метод. Достоверно значимое улучшение деятельности клеточного иммунитета сопровождалось повышением регулирующей его роли по отношению к гуморальным факторам. Это проявлялось выраженной супрессией количественного содержания В-популяции лимфоцитов и избыточной эффекторной их функции. У лиц группы сравнения наблюдалась умеренная положительная динамика отдельных иммунологических тестов.

Лечебно-реабилитационные мероприятия способствовали улучшению функции внешнего дыхания больных ХОБЛ. Повышение напряжения углекислого газа в крови, посредством воздействия на дыхательный центр обусловило изменение центральной регуляции дыхания. Наряду с этим, умеренная гиперкапния способствовала повышению диссоциации оксигемоглобина, высвобождению кислорода и улучшению утилизации его тканями.

После курсового применения комплексной терапии наблюдалось наиболее выраженное улучшение газообменной функции легких, генерализованное снижение бронхиальной обструкции, увеличение жизненной емкости легких, что привело к значительному уменьшению выраженности компенсаторных механизмов вентиляции в виде снижения минутного объема дыхания, обусловленного однонаправленным изменением его частоты и глубины. В реализации полученного результата лежат механизмы улучшения гемодинамики и снижение венозного застоя в малом круге кровообращения, улучшение трофики и функционирования симпатических грудных ганглиев, обеспечивающих вегетативный контроль над функционированием кардиореспираторной системы, снижению системного воспаления и повышение толерантности к физической нагрузки.

Показано, что повышение бронхиальной проходимости, улучшение легочной и системной кардиогемодинамики, привели к уменьшению альвеолярной гипоксии и гипоксемии. Повышение утилизации кислорода работающими мышцами способствовало улучшению метаболических процессов, повышению энергетического обеспечения мышечного сокращения, уменьшению работы дыхания, что, в совокупности, привело к деградации одышки, которая служит главным симптомом, вызывающим снижение физической активности. Значительную роль в повышении уровня повседневных нагрузок, увеличении функциональной активности скелетных мышц, придается физическим тренировкам и гипокситерапии, обуславливающим инициацию адаптационных механизмов, реализующих свое действие на различных физиологических и функциональных уровнях (молекулярном, клеточном, нейро-гуморальном). Уменьшение дыхательного дискомфорта, повышение физической работоспособности, улучшение психологической адаптации позволяют судить об улучшении качества жизни больных ХОБЛ, получавших наряду с традиционными методами лечения дополнительные реабилитационные курсы.

Для оценки клинической эффективности проводимой терапии были разработаны интегральные показатели, определяющие значения от минимальных до максимальных в группе по шкале от 1 до 3.

Корреляционный анализ по Пирсону выявил значимые корреляции клинической эффективности при применении: базовой терапии - ОФВ1 (r = 0,56, p<0,05), соматическое здоровье (r = 0,46, p<0,05), ЧСС в покое (r = 0,57, p<0,001), IgG (r = -0,48, p<0,05), ДК (r = -0,61, p<0,05); базовой терапии и гипокситерапии - ОФВ1 (r = 0,63, p<0,05), ОФВ1/ФЖЕЛ (r = 0,48, p<0,05), соматическое здоровье (r = 0,52, p<0,05), ЧСС в покое (r = 0,51, p<0,001), время восстановления пульса после нагрузки (r = 0,46, p<0,05), IgG (r = -0,48, p<0,05), В-лц (r = -0,57, p<0,001), ДК (r = -0,61, p<0,05), МДА (r = -0,49, p<0,05); базовой терапии и физических нагрузок - ОФВ1 (r = 0,62, p<0,05), ПОС (r = 0,55, p<0,01) соматическое здоровье (r =0,53, p<0,05), физическая работоспособность (r = 0,69, p<0,05), ЧСС в покое (r = 0,68, p<0,001), ЧСС после нагрузки (r = 0,49, p<0,05), IgG (r = -0,61, p<0,05), В-лц (r = -0,46, p<0,001), Т-хелп (r = 0,64, p<0,05), ДК (r = -0,58, p<0,05), АОА (r = 0,58, p<0,05), физическая активность (r = 0,47, p<0,05); базовой терапии, гипокситерапии и физических нагрузок - ОФВ1 (r = 0,59, p<0,05), ОФВ1/ФЖЕЛ (r = 0,71, p<0,01), соматическое здоровье (r = 0,68, p<0,05), физическая работоспособность (r = 0,52, p<0,05), ЧСС в покое (r = 0,52, p<0,001), ЧСС после нагрузки (r=0,61, p<0,05), время восстановления пульса после нагрузки (r = 0,54, p<0,05), IgG (r = -0,40, p<0,05), В-лц (r = -0,53, p<0,05), Т-общ (r = 0,62, p<0,05), Т-хелп (r = 0,51, p<0,05), Т-супр (r = -0,61, p<0,001), ДК (r = -0,58, p<0,05), МДА (r = -0,56, p<0,05), АОА (r = 0,59, p<0,05), физическая активность (r = 0,58, p<0,05), общее состояние здоровья (r = 0,49, p<0,05), жизненная активность (r = 0,45, p<0,05).

По результатам анализа с использованием уравнений множественной регрессии наилучшая прогнозирующая модель клинической эффективности как зависимой переменной включала в себя для: базовой терапии - ОФВ1 (в = 0,26), соматическое здоровье (в = 0,22), IgG (в = -0,23); базовой терапии и гипокситерапии - ОФВ1 (в = 0,31), ОФВ1/ФЖЕЛ (в = 0,23), время восстановления пульса после нагрузки (в = 0,21), IgG (в = -0,22), ДК (в = -0,29); базовой терапии и физических нагрузок - ОФВ1 (в = 0,30), физическая работоспособность (в = 0,32), ЧСС после нагрузки (в = 0,22), IgG (в = -0,28), Т-хелп (в = 0,31), ДК (в = -0,26), физическая активность (в = 0,21); базовой терапии, гипокситерапии и физических нагрузок - ОФВ1 (в = 0,26), ОФВ1/ФЖЕЛ (в = 0,34), соматическое здоровье (в = 0,32), физическая работоспособность (в = 0,24), ЧСС после нагрузки (в = 0,28), IgG (в = -0,18), Т-общ (в = 28), Т-хелп (в =0,23), Т-супр (в = -0,27), ДК (в = -0,25), АОА (в = 0,26), физическая активность (в = 0,24).

Полученные данные показывают, что предикторной значимостью эффективности применения методов нормобарической гипокситерапии и физических нагрузок обладают следующие показатели: активность антиоксидантных ферментов, содержание в плазме крови продуктов ПОЛ, уровень соматического здоровья и физической работоспособности, а также параметры иммунного статуса.

При этом анализ выявленных зависимостей позволил определить, что эффективность восстановительных мероприятий во многом определяется исходной величиной функциональных резервов, активностью антиоксидантных механизмов защиты структурно-функциональной целостности клеточных мембран и органов и проявляющихся регуляторными возможностями нейроэндокринной системы по поддержанию жизнедеятельности и адаптивных свойств систем организма.

Полученные данные о влиянии комплексных лечебно-реабилитационных методов, включающих курсы нормобарической гипокситерапии и физических нагрузок на иммунный статус, функцию внешнего дыхания, физическую работоспособность, психоэмоциональное состояние позволяют говорить об адекватности, патогенетической обоснованности и высокой эффективности предложенных методик у больных ХОБЛ. Подтверждением служат непосредственные и отдаленные результаты лечения и их устойчивость.

Таким образом, в результате выполненного исследования показана предикторная значимость биохимических и физиологических переменных, что обосновывает их вклад в реализацию эффективности восстановительных мероприятий, проводимых в отношении пациентов с ХОБЛ. Высокая вероятность реализации классификационных правил в отношении разделения пациентов по различным уровням эффективности позволяет рекомендовать данный подход для более широкого использования при разработке и реализации организационно-методических принципов проведения восстановительных мероприятий, а также построения экспертных систем прогностической оценки функционального состояния и копинг-стратегии пациентов применительно к условиям санаторно-курортного лечения.

Полученные новые факты соответствуют основополагающим принципам доказательной медицины. Такой подход позволяет с высокой достоверностью судить о терапевтическом потенциале комплексного и сочетанного применения методов нормобарической гипокситерапии и физических нагрузок в лечении больных ХОБЛ.

ХОБЛ относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека. В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и смерти. ХОБЛ наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. В настоящее время ХОБЛ встречается у 5 - 7% людей старше 40 лет. Эксперты Всемирного Банка и Всемирной организации здравоохранения ВОЗ прогнозируют рост экономического ущерба от этого заболевания и выход ХОБЛ на 1-е место в категории среди болезней органов дыхания и на 3-е место среди всех заболеваний к 2020 г. ХОБЛ остается 4-й по значимости причиной смертности, рост этого показателя.

В патогенезе ХОБЛ центральная роль принадлежит воспалению: с одной стороны, хроническое воспаление - универсальная реакция на воздействие факторов риска, с другой - главная причина всех функциональных и морфологических проявлений. Комплекс механизмов воспаления вызывает формирование бронхиальной обструкции, обусловленной обратимыми (воспалительный отек слизистой оболочки, гиперсекреция слизи, спазм гладкой мускулатуры, динамическая гиперинфляция) и необратимыми (эмфизема, перибронхиальный фиброз, экспираторный коллапс мелких бронхов) структурными нарушениями. Основной клеточный субстрат воспаления при ХОБЛ - нейтрофилы. Они преимущественно участвуют в формировании местного дефицита антипротеаз, развитии оксидативного. Наряду с нейтрофилами в формировании и реализации воспаления принимают участие макрофаги, Т-лимфоциты, дисбаланс в системах протеолиз - антипротеолиз и оксиданты - антиоксиданты. Воспаление, мукостаз приводят к формированию гипертрофии слизистых желез и гипертрофии гладкой мускулатуры бронхов, а в конечном итоге перибронхиальному фиброзу дыхательных путей и формированию эмфиземы.