Эффективность применения методик нормобарической гипокситерапии и физических тренировок в комплексной терапии хронической обструктивной болезни легких

Таблица 2 - Основные клинические проявления ХОБЛ

Клинические проявления	Больные ХОБЛ Количество %
Кашель	приступообразный	95	79,2
	постоянный	25	20,8
Характер мокроты	слизистая	89	74,2
	слизисто-гнойная	31	25,8
	вязкая	82	68,4
Одышка	при быстрой ходьбе или при подъеме на небольшое возвышение	72	59,6
	приводит к более медленной ходьбе по сравнению с другими людьми того же возраста или заставляет делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности	48	40,4
Симптомы патологий шейно-грудного отдела позвоночника	27	22,5
Субфебрильная температура	9	7,6
Слабость, быстрая утомляемость	29	24,1

Физикальное обследование. При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, цианоз слизистых и кожных покровов отсутствовал. Грудная клетка у 42 (35,0%) пациентов была умеренно выраженной эмфизематозной формы с обычным ходом ребер. Больных с бочкообразной грудной клеткой, горизонтальным направлением хода ребер не выявлено. Включение в акт дыхания дополнительной мускулатуры (m. scale stemocleidomastoideus) у больных не отмечено. При перкуссии легких у всех был легочной перкуторный звук. Нижняя граница легких по анатомотопографическим линиям у 38 (31,7%) больных была определена на 0,5-1,0 см ниже по сравнению с нормой. По средней аксиллярной линии отмечено ограничение подвижности нижних легочных краев, наиболее выраженное справа, составившее 3,4±1,1 см, при норме от 5 до 6 см. При аускультации у всех больных (100%) прослушивалось везикулярное дыхание, у 42 (35,0%) из них - с жестким оттенком, наиболее выраженным при форсированном выдохе, а у 12 (10,0%) из них прослушивались высокочастотные (сухие) хрипы.

Определение уровня показателей морфологического состава периферической крови и биохимических тестов, патогномоничных для характеристики активности воспалительного процесса показало, что в целом по группе их значения не превышали допустимых границ. В то же время, у 43 (35,8%) больных наблюдалось увеличение содержания лейкоцитов, у 31 (25,8%) - палочкоядерных нейтрофилов, у 52 (43,3%) - повышение СОЭ. Сочетание измененных лабораторных показателей и клинических проявлений в виде субфебрильной температуры тела, выделения мокроты слизисто-гнойного характера, симптомов интоксикации позволило говорить о наличии активного воспалительного процесса в бронхолегочной системе, причем он характеризовался вялым, латентным течением. Лиц с отчетливыми признаками активного воспаления в исследование не включали из-за потенциальной возможности провокации обострения. Умеренный эритроцитоз, выявленный у больных - 31 человек (25,8%), может быть обусловлен компенсаторной стимуляцией эритропоэза в условиях альвеолярной гипоксии и гипоксемии у данной категории больных.

Определение функционального состояния иммунокомпетентной системы в целом по группе свидетельствовало о незначительных его изменениях. Вместе с тем, у 27 (22,5%) больных выявлено снижение уровня Т-лимфоцитов. Установлено, что снижение Т-популяции лимфоцитов было обусловлено однонаправленным снижением Т-хелперов у 26 (21,7%) больных. В то же время у 29 (24,2%) пациентов наблюдалось увеличение содержания популяции Т-супрессоров. Изменение соотношения главных регуляторов иммунной системы сопровождалось снижением иммунорегуляторного индекса (Тх/Тс) - у 31 (25,8%) обследованных. Изменение количественного содержания популяции В-лимфоцитов заключалось в увеличении их уровня у 29 (24,2%) обследованных. Подтверждением напряженной деятельности гуморального иммунитета служило повышение уровня иммуноглобулинов, поскольку их продукция тесно связана с функцией В-лимфоцитов; увеличение концентрации иммуноглобулинов классов G, А, М наблюдалось у 32 (26,7%), 35 (29,2%), 29 (24,2%) больных соответственно.

При изучении функционального состояния респираторной системы больных ХОБЛ в целом по группе отмечено снижение абсолютного объема форсированного выдоха (ОФВ₁). Детализированный анализ выявленного нарушения с помощью параметров кривой поток-объем форсированного выдоха, свидетельствовал о отсутствии бронхиальной обструкции на уровне крупных (ПСВ, МОС₂₅) и наличии на уровне средних (МОС₅₀) и мелких (МОС₇₅) бронхов. При этом степень нарушения проходимости респираторного тракта увеличивалась по мере уменьшения просвета дыхательных путей и была максимальной на уровне периферических бронхов, которые, по образному выражению, являются «ахиллесовой пятой» у больных ХОБЛ. Снижение показателя жизненной емкости легких (ЖЕЛ) служило следствием формирования рестриктивных нарушений легочной вентиляции. Увеличение минутного объема дыхания (МОД) было обусловлено однонаправленным изменением его частоты (ЧД) и глубины (ДО) и свидетельствовало о компенсаторных механизмах вентиляции. Для уточнения диагноза проводили бронходилятационный ингаляционный тест.

Степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ, основанные на постбронходилатационном значении объема форсированного выдоха за первую секунду ОФВл диагностированы в соответствии с критериями GOLD (2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc., 2016). Согласно этой классификации легкая степень ХОБЛ определяется при ОФВ1> 80% от должного, среднетяжелая - при 50% < ОФВ1< 80% от должных значений, тяжелая - 30% < ОФВ1< 50%, крайне тяжелая - ОФВ1< 30% или <50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью, при независимом от степени условии - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7. У обследованной группы параметры находились в пределах: ОФВ₁/ФЖЕЛ < 0,7, ОФВ₁ > 80% от должных величин и ОФВ₁ = 50-80%.

3.1.2 Применение гипоксической тренировки

В ходе проведенного исследования проанализирована динамика клинических проявлений у 60 пациентов с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, получавших разные комплексы лечения: базовое лечение + курс гипоксической тренировки (основная группа I в количестве 30 пациентов), только базовое лечение (группа сравнения в количестве 30 пациентов). Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Динамика клинических признаков у больных ХОБЛ при применении курса гипоксической тренировки

Признак ХОБЛ	Основная группа I (n=30)	Группа сравнения (n=30)
	Количество пациентов	% от общего количества пациентов в группе	Количество пациентов	% от общего количества пациентов в группе
Одышка	29 / 18	96,6 / 60,0*	29 / 20	93,5 / 64,5*
Кашель	30 / 22	100,0 / 73,3*	30 / 26	96,8 / 83,9*
Мокрота	30 / 21	100,0 / 70,0*	30 / 24	96,8 / 77,4*

Примечание: значения показателей: в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации, * - уровень значимости различий внутри группы p<0,05

Во время проведения реабилитации на санаторном этапе у больных ХОБЛ бальнео- и аллергических реакций, побочных клинических проявлений и обострений основного и сопутствующих заболеваний не выявлено.

Анализ результатов исследования показал, что у больных всех групп наблюдения происходило улучшение клинико-функционального состояния, на что указывало уменьшение кашля, мокроты, одышки. При этом наиболее значимо эти показатели изменились у пациентов основной группы I. Так в основной группе I после курса санаторно-курортной реабилитации у 37,9% больных (р<0,05) снизилась частота проявления одышки и кашля у 26,7% при физической нагрузке, продукция мокроты уменьшилась у 30,0% больных (р<0,05). В группе сравнения также отмечалось достоверное снижение клинических проявлений ХОБЛ после проведенного курса реабилитации, но оно было значимо ниже, чем в основной группе I: проявления одышки уменьшились у 31,0% больных (р<0,05), продукция мокроты - у 20,0% (р<0,05), частота проявления кашля - у 13,3% (р<0,05).

Таким образом, дополнение базовой реабилитации курсом гипоксической тренировки способствует достоверно статистически значимому уменьшению клинических проявлений ХОБЛ.

При исследовании влияния базовых методов реабилитации и базовой реабилитации в сочетании с курсом гипоксической тренировки на функцию внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких была установлена следующая динамика определяемых параметров (таблица 4).

Таблица 4 - Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ при применении курса гипоксической тренировки

Показатели (% к должным значениям)	Основная группа I (n=30)	Группа сравнения (n=30)
ОФВ1	62,9±3,6 / 79,6±2,2*	70,9±1,3 / 72,0±1,1
ОФВ1/ФЖЕЛ	60,4±1,7 / 67,4±1,7*	62,2±1,3 / 66,3±1,2
ПОС	48,3±2,2 / 55,4±2,3*	50,3±2,1 / 52,2±1,3

Примечание:

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду,

ПОС - пиковая объемная скорость форсированного выдоха,

ОФВ1/ФЖЕЛ - индекс Тиффно, значения показателей: в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации,

*- уровень значимости различий внутри группы (p<0,05)



В основной группе I базовая реабилитация, дополненная курсом гипоксической тренировки, способствовала уменьшению обструкции бронхов. Так у пациентов данной группы показатель ОФВ1 увеличился на 26,5% (p<0,05); ПОС - на 14,6% (p<0,05); индекс Тиффно увеличился на 11,5% (p<0,05). У больных группы сравнения после прохождения курса базовой реабилитации объемные и скоростные показатели в сравнении с исходными величинами достоверно значимо не изменились. Между основной группой I и группой сравнения также отмечалась достоверная разница в показателе ОФВ, он был на 10,0% выше в основной группе I, что объясняется включением в комплекс курса гипоксической тренировки. Таким образом, дополнение базовой реабилитации курсом гипоксической тренировки способствует увеличению статических и динамических показателей при спироанализе, что вероятно обусловлено возрастанием диффузионной легочной поверхности, повышением бронхиальной проходимости и толерантности к физическим нагрузкам. В ходе проведенного исследования проанализирована динамика соматического здоровья и физической работоспособности в процессе реабилитации у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести (таблица 5).

Таблица 5 - Динамика показателей соматического здоровья и физической работоспособности у больных ХОБЛ при применении курса гипоксической тренировки

Показатель	Основная группа I (n=30)	Группа сравнения (n=30)
Соматическое здоровье (баллы)	2,9±0,1 / 4,1±0,3*	2,8±0,1 / 3,5±0,2
Физическая работоспособность (кг*м/мин)	464,5±20,2 / 689,7±19,2*	473,5±20,7 / 610,8±18,1*

Примечание: значения показателей: в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации,

* - достоверность различий между показателями до и после курса реабилитации (р<0,05)

У исследуемых пациентов, как в основной группе I, так и в группе сравнения к началу реабилитации количество соматического здоровья соответствовало низкому уровню и, было в среднем на 41,0% ниже нормы (норма количества соматического здоровья составляет 7-15 баллов). Показатели физической работоспособности у больных всех групп были ниже среднего на 17,3% от средней возрастной нормы (у женщин - 300-600 кг*м/мин, у мужчин - 550-1000 кг*м/мин).

После проведенного курса санаторно-курортной реабилитации с применением различных методов, статистически достоверно значимая динамика показателей соматического здоровья и физической работоспособности наблюдалась в основной группе I с применением гипоксических тренировок. В основной группе I уровень соматического здоровья был в 1,4 раза выше в сравнении с исходным (р<0,05). В группе сравнения с применением только базовых методов реабилитации, исследуемый показатель увеличился в 1,2 раза по сравнению с исходным (р<0,05).

Динамика повышения уровня физической работоспособности после реабилитации наблюдалась в обеих группах. При этом только сочетанное использование базовых методов реабилитации с применением воздействия гипоксических тренировок в основной группе I способствовало достоверному возрастанию физической работоспособности в 1,5 (р<0,05) раз в сравнении с исходными показателями.

В группе сравнения с применением только базовых методов реабилитации работоспособность после курса реабилитации увеличилась лишь в 1,2 (р<0,05) раза.

Между группами также отмечалась достоверная разница в показателе физической работоспособности, однако он был выше в основной группе I, что объясняется включением в комплекс реабилитации курса гипоксических тренировок.

Таким образом, применение базовых методов в комплексной санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ улучшает показатели соматического здоровья и физической работоспособности. Однако комплекс санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести с применением гипоксических тренировок оказывает наиболее выраженное положительное влияние на показатели соматического здоровья и физической работоспособности.

Для оценки влияния базовых методов реабилитации и базовых методов в сочетании с проведением курса гипоксической тренировки на реактивность сердечно-сосудистой системы пациентам основной группы I и группы сравнения проводили пробу Мартине-Кушелевского. Показатели реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку у больных ХОБЛ до и после курса реабилитации представлены в таблице 6.

Таблица 6 - Динамика показателей реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку у больных ХОБЛ при применении курса гипоксической тренировки

Показатель	Основная группа I (n=30)	Группа сравнения (n=30)
ЧСС в покое (ударов в минуту)	79,6±3,7 / 74,2±3,3	80,4±4,4 / 76,6±4,8
ЧСС после нагрузки (ударов в минуту)	128,2±2,3 / 110,5±2,2*	127,9±2,7 / 120,5±2,2
Время восстановления пульса после нагрузки (с)	147,9±2,1 / 129,6±2,2*	141,5±3,4 / 134,3±3,3

Примечание: значения показателей: в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации,

* - различия достоверны по сравнению с показателем до реабилитации (p<0,05) по критерию %.

Из таблицы 6 видно, что у больных обеих исследуемых групп после прохождения курса санаторно-курортной реабилитации происходило снижение реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. Достоверно значимые результаты выявлены в основной группе I: в конце реабилитации после выполнения пробы Мартине-Кушелевского отмечалось снижение ЧСС после нагрузки на 14,1%, время восстановления пульса после нагрузки на 12,8%, а также тенденция к снижению ЧСС в состоянии покоя. В группе сравнения статистически достоверных различий выявлено не было, однако установлена положительная тенденция к снижению всех исследуемых показателей.

Между параметрами основной группой I и группой сравнения также отмечалась достоверная разница в частоте пульса после нагрузки, однако в основной группе I динамика была более значимой, что объясняется включением в комплекс реабилитации курса гипоксических тренировок.

Показано, что сочетание базовой реабилитации с курсами гипоксической тренировки у больных ХОБЛ способствует достоверному снижению реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.

Таким образом убедительно доказано, что адаптивная возможность организма возрастает под воздействием НГТ у большинства пациентов, что является важным резервом в повышении эффективности реабилитации. Включение НГТ в лечение пациентов с ХОБЛ на санаторно-курортном этапе положительно влияет на клинические проявления заболевания и улучшает показатели гемодинамики и сатурации кислородом гемоглобина крови. Метод интервальной НГТ, применяемый в лечебном процессе, является мощным оздоровительным тренирующим фактором для повышения защитных сил организма и раскрытия резервных возможностей адаптации.

3.1.3 Применение физических нагрузок

В ходе проведенного исследования проанализирована динамика клинических проявлений у 60 пациентов с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, получавших разные комплексы лечения: базовое лечение совместно с курсом физических тренировок (аудиторные занятия в тренажерном зале с использованием аэробных и силовых тренажеров) - основная группа II в количестве 30 пациентов, только базовое лечение - группа сравнения в количестве 30 пациентов. Результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Динамика клинических признаков у больных ХОБЛ при применении курса физических тренировок

Признак ХОБЛ	Основная группа II (n=30)	Группа сравнения (n=30)
	Количество пациентов	% от общего количества пациентов в группе	Количество пациентов	% от общего количества пациентов в группе
Одышка	29 / 17	96,6 / 56,7*	29 / 20	93,5 / 64,5*
Кашель	29 / 21	96,6 / 70,0*	30 / 26	96,8 / 83,9*
Мокрота	30 / 22	100,0 / 73,3*	30 / 24	96,8 / 77,4*

Примечание: значения показателей: в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации,

* - уровень значимости различий внутри группы p<0,05

Во время проведения реабилитации на санаторном этапе у больных ХОБЛ бальнео- и аллергических реакций, побочных клинических проявлений и обострений основного и сопутствующих заболеваний не выявлено.

Анализ результатов исследования показал, что у больных всех групп наблюдения происходило улучшение клинико-функционального состояния, на что указывало уменьшение кашля, мокроты, одышки. При этом наиболее значимо эти показатели изменились у пациентов основной группы II. Так в основной группе II после курса санаторно-курортной реабилитации у 41,4% больных (р<0,05) снизилась частота проявления одышки и кашля у 27,6% при физической нагрузке, продукция мокроты уменьшилась у 26,7% больных (р<0,05). В группе сравнения также отмечалось достоверное снижение клинических проявлений ХОБЛ после проведенного курса реабилитации, но оно было значимо ниже, чем в основной группе II: проявления одышки уменьшились у 31,0% больных (р<0,05), продукция мокроты - у 20,0% (р<0,05), частота проявления кашля - у 13,3% (р<0,05).

Таким образом, дополнение базовой реабилитации курсом физических тренировок способствует достоверно статистически значимому уменьшению клинических проявлений ХОБЛ.

При исследовании влияния базовых методов реабилитации и базовой реабилитации в сочетании с курсом физических тренировок на функцию внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких была установлена следующая динамика определяемых параметров (таблица 8).

Таблица 8 - Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ при применении курса физических тренировок

Показатели (% к должным значениям)	Основная группа II (n=30)	Группа сравнения (n=30)
ОФВ1	63,1±3,4 / 77,9±2,1*	70,9±1,3 / 72,0±1,1
ОФВ1/ФЖЕЛ	61,2±1,5 / 68,1±1,6*	62,2±1,3 / 66,3±1,2
ПОС	47,9±2,3 / 56,1±2,2*	50,3±2,1 / 52,2±1,3

Примечание:

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду,

ПОС - пиковая объемная скорость форсированного выдоха,

ОФВ1/ФЖЕЛ - индекс Тиффно,

значения показателей: в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации,

*- уровень значимости различий внутри группы (p<0,05)

В основной группе II базовая реабилитация, дополненная курсом физических тренировок, способствовала уменьшению обструкции бронхов. Так у пациентов данной группы показатель ОФВ1 увеличился на 23,5% (p<0,05); ПОС - на 17,1% (p<0,05); индекс Тиффно увеличился на 11,3% (p<0,05). У больных группы сравнения после прохождения курса базовой реабилитации объемные и скоростные показатели в сравнении с исходными величинами достоверно значимо не изменились. Между основной группой II и группой сравнения также отмечалась достоверная разница в показателе ОФВ1, он был на 7,8% выше в основной группе II, что объясняется включением в комплекс курса физической тренировки.

Таким образом, дополнение базовой реабилитации курсом физической тренировки способствует увеличению статических и динамических показателей при спироанализе, что вероятно обусловлено возрастанием диффузионной легочной поверхности, повышением бронхиальной проходимости и толерантности к физическим нагрузкам.

В ходе проведенного исследования проанализирована динамика соматического здоровья и физической работоспособности в процессе реабилитации у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести (таблица 9).

Таблица 9 - Динамика показателей соматического здоровья и физической работоспособности у больных ХОБЛ при применении курса физической тренировки

Показатель	Основная группа II (n=30)	Группа сравнения (n=30)
Соматическое здоровье (баллы)	2,8±0,1 / 4,2±0,2*	2,8±0,1 / 3,5±0,2
Физическая работоспособность (кг*м/мин)	459,2±19,6 / 698,5±17,1*	473,5±20,7 / 610,8±18,1*

Примечание: значения показателей: в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации,

* - достоверность различий между показателями до и после курса реабилитации (р<0,05)

У исследуемых пациентов, как в основной группе II, так и в группе сравнения к началу реабилитации количество соматического здоровья соответствовало низкому уровню и, было в среднем на 41,0% ниже нормы (норма количества соматического здоровья составляет 7-15 баллов). Показатели физической работоспособности у больных всех групп были ниже среднего на 17,3% от средней возрастной нормы (у женщин - 300-600 кг*м/мин, у мужчин - 550-1000 кг*м/мин).

После проведенного курса санаторно-курортной реабилитации с применением различных методов, статистически достоверно значимая динамика показателей соматического здоровья и физической работоспособности наблюдалась в основной группе II с применением физических тренировок. В основной группе II уровень соматического здоровья был в 1,5 раза выше в сравнении с исходным (р<0,05). В группе сравнения с применением только базовых методов реабилитации, исследуемый показатель увеличился в 1,2 раза по сравнению с исходным (р<0,05).

Динамика повышения уровня физической работоспособности после реабилитации наблюдалась в обеих группах. При этом только сочетанное использование базовых методов реабилитации с применением воздействия физических тренировок в основной группе II способствовало достоверному возрастанию физической работоспособности в 1,5 (р<0,05) раз в сравнении с исходными показателями.

В группе сравнения с применением только базовых методов реабилитации работоспособность после курса реабилитации увеличилась лишь в 1,2 (р<0,05) раза.

Между группами также отмечалась достоверная разница в показателе физической работоспособности, однако он был выше в основной группе II, что объясняется включением в комплекс реабилитации курса физических тренировок.

Таким образом, применение базовых методов в комплексной санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ улучшает показатели соматического здоровья и физической работоспособности. Однако комплекс санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести с применением физических тренировок оказывает наиболее выраженное положительное влияние на показатели соматического здоровья и физической работоспособности.

Для оценки влияния базовых методов реабилитации и базовых методов в сочетании с проведением курса физической тренировки на реактивность сердечно-сосудистой системы пациентам основной группы II и группы сравнения проводили пробу Мартине-Кушелевского. Показатели реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку у больных ХОБЛ до и после курса реабилитации представлены в таблице 10.

Таблица 10 - Динамика показателей реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку у больных ХОБЛ при применении курса физических тренировок

Показатель	Основная группа II (n=30)	Группа сравнения (n=30)
ЧСС в покое (ударов в минуту)	80,1±3,2 / 71,4±3,1	80,4±4,4 / 76,6±4,8
ЧСС после нагрузки (ударов в минуту)	129,1±2,1 / 109,1±2,1*	127,9±2,7 / 120,5±2,2
Время восстановления пульса после нагрузки (с)	148,3±2,1 / 127,4±2,2*	141,5±3,4 / 134,3±3,3

Примечание: значения показателей: в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации,

* - различия достоверны по сравнению с показателем до реабилитации (p<0,05) по критерию %.

Из таблицы 10 видно, что у больных обеих исследуемых групп после прохождения курса санаторно-курортной реабилитации происходило снижение реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. Достоверно значимые результаты выявлены в основной группе II: в конце реабилитации после выполнения пробы Мартине-Кушелевского отмечалось снижение ЧСС после нагрузки на 15,5%, время восстановления пульса после нагрузки на 14,9%, а также снижение ЧСС на 10,9% в состоянии покоя. В группе сравнения статистически достоверных различий выявлено не было, однако установлена положительная тенденция к снижению всех исследуемых показателей.

Между параметрами основной группой II и группой сравнения также отмечалась достоверная разница в частоте пульса после нагрузки, однако в основной группе II динамика была более значимой, что объясняется включением в комплекс реабилитации курса физических тренировок.

Показано, что сочетание базовой реабилитации с курсами физической тренировки у больных ХОБЛ способствует достоверному снижению реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.

Таким образом убедительно доказано, физические упражнения способствуют улучшению подвижности грудной клетки и диафрагмы, повышают выносливость дыхательных мышц, формируют механизм правильного дыхания, предотвращают экспираторный коллапс дыхательных путей, приводят к улучшению дренажной функции и бронхиальной проходимости, увеличивают растяжимость легких и повышают качество жизни больных ХОБЛ. Улучшение функции скелетных мышц на фоне тренировок повышает физическую толерантность, а возрастающая окислительная емкость скелетных мышц ведет к снижению альвеолярной вентиляции при той же мощности работы, в результате уменьшается динамическая гиперинфляция и, следовательно, одышка при физической нагрузке.

3.1.4 Комплексное применение гипоксической тренировки и физических нагрузок

В ходе проведенного исследования проанализирована динамика клинических проявлений у 60 пациентов с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, получавших разные комплексы лечения: базовое лечение совместно с курсом физических тренировок (аудиторные занятия в тренажерном зале с использованием аэробных и силовых тренажеров) и курсом нормобарической гипокситерапии - основная группа III в количестве 30 пациентов, только базовое лечение - группа сравнения в количестве 30 пациентов. Результаты представлены в таблице 11.

Таблица 11 - Динамика клинических признаков у больных ХОБЛ при комплексном применении гипоксической тренировки и физических нагрузок

Признак ХОБЛ	Основная группа III (n=30)	Группа сравнения (n=30)
	Количество пациентов	% от общего количества пациентов в группе	Количество пациентов	% от общего количества пациентов в группе
Одышка	28 / 14	93,3 / 46,6*	29 / 20	93,5 / 64,5*
Кашель	30 / 15	100,0 / 50,0*	30 / 26	96,8 / 83,9*
Мокрота	30 / 12	100,0 / 40,0*	30 / 24	96,8 / 77,4*

Примечание: значения показателей: в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации,

* - уровень значимости различий внутри группы p<0,05

Во время проведения реабилитации на санаторном этапе у больных ХОБЛ бальнео- и аллергических реакций, побочных клинических проявлений и обострений основного и сопутствующих заболеваний не выявлено.

Анализ результатов исследования показал, что у больных всех групп наблюдения происходило улучшение клинико-функционального состояния, на что указывало уменьшение кашля, мокроты, одышки. При этом наиболее значимо эти показатели изменились у пациентов основной группы III. Так в основной группе III после курса санаторно-курортной реабилитации у 50,0% больных (р<0,05) снизилась частота проявления кашля и одышки при физической нагрузке, продукция мокроты уменьшилась у 40,0% больных (р<0,05). В группе сравнения также отмечалось достоверное снижение клинических проявлений ХОБЛ после проведенного курса реабилитации, но оно было значимо ниже, чем в основной группе III: проявления одышки уменьшились у 31,0% больных (р<0,05), продукция мокроты - у 20,0% (р<0,05), частота проявления кашля - у 13,3% (р<0,05).

Таким образом, дополнение базовой реабилитации интервальными физическими нагрузками (аудиторными тренировками в тренажерном зале) и курсом НГТ способствует достоверно статистически значимому уменьшению клинических проявлений ХОБЛ.

При исследовании влияния базовых методов реабилитации и базовой реабилитации в сочетании с курсом физических тренировок и НГТ на функцию внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких была установлена следующая динамика определяемых параметров (таблица 12).

Таблица 12 - Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ при применении курса физических тренировок и НГТ

Показатели (% к должным значениям)	Основная группа III (n=30)	Группа сравнения (n=30)
ОФВ1	67,7±2,1 / 86,0±2,2*	70,9±1,3 / 72,0±1,1
ОФВ1/ФЖЕЛ	60,2±2,4 / 68,4±2,2*	62,2±1,3 / 66,3±1,2
ПОС	52,1±1,4 / 68,5±1,5*	50,3±2,1 / 52,2±1,3

Примечание:

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду,

ПОС - пиковая объемная скорость форсированного выдоха,

ОФВ1/ФЖЕЛ - индекс Тиффно,

значения показателей: в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации,

*- уровень значимости различий внутри группы (p<0,05)

Установлено достоверное увеличение показателей ФВД у больных ХОБЛ в основной группе III, после сочетанного применения базовых методов, аудиторных тренировок в тренажерном зале и курса НГТ. У пациентов этой группы отмечался прирост ПОС в сравнении с исходным на 31,4% (p<0,05), что вероятно объясняется увеличением диффузионной легочной поверхности. Произошло увеличение и альвеолярной вентиляции, на что указывало возрастание скоростных показателей. Так прирост ОФВ1 составил 27,0% (p<0,05); индекс Тиффно увеличился на 13,6% (p<0,05).

Таким образом, дополнение базовой реабилитации курсом физической тренировки и НГТ способствует увеличению статических и динамических показателей при спироанализе, что вероятно обусловлено возрастанием диффузионной легочной поверхности, повышением бронхиальной проходимости и толерантности к физическим нагрузкам.

В ходе проведенного исследования проанализирована динамика соматического здоровья и физической работоспособности в процессе реабилитации у больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести (таблица 13).

Таблица 13 - Динамика показателей соматического здоровья и физической работоспособности у больных ХОБЛ при применении курса физической тренировки и НГТ

Показатель	Основная группа III (n=30)	Группа сравнения (n=30)
Соматическое здоровье (баллы)	2,9±0,1 / 5,9±0,3*	2,8±0,1 / 3,5±0,2
Физическая работоспособность (кг*м/мин)	470,2±22,8 / 844,3±22,7*	473,5±20,7 / 610,8±18,1*

Примечание: значения показателей: в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации,

* - достоверность различий между показателями до и после курса реабилитации (р<0,05)

У исследуемых пациентов, как в основной группе III, так и в группе сравнения к началу реабилитации количество соматического здоровья соответствовало низкому уровню и, было в среднем на 40,0% ниже нормы (норма количества соматического здоровья составляет 7-15 баллов). Показатели физической работоспособности у больных всех групп были ниже среднего на 17,3% от средней возрастной нормы (у женщин - 300-600 кг*м/мин, у мужчин - 550-1000 кг*м/мин).

После проведенного курса санаторно-курортной реабилитации с применением различных методов, статистически достоверно значимая динамика показателей соматического здоровья и физической работоспособности наблюдалась в основной группе III. В частности, показатель количества соматического здоровья у больных этой группы увеличился в 2 раза (р<0,05) по отношению к исходным. В группе сравнения показатели соматического здоровья были достоверно ниже, чем в основной группе III. В группе сравнения с применением только базовых методов реабилитации, исследуемый показатель увеличился в 1,2 раза по сравнению с исходным (р<0,05).

Динамика повышения уровня физической работоспособности после реабилитации наблюдалась во всех группах. При этом только сочетанное использование базовых методов реабилитации с аудиторными тренировками и курсом НГТ способствовало достоверному возрастанию физической работоспособности в 1,8 (р<0,05) раз соответственно в сравнении с исходными показателями. В группе сравнения с применением только базовых методов реабилитации работоспособность после курса реабилитации увеличилась лишь в 1,2 (р<0,05) раза.

Вместе с тем, между группами также отмечалась достоверная разница в показателе физической работоспособности, однако он был выше в основной группе III, что объясняется включением в комплекс реабилитации курса физических тренировок и курса НГТ.

Таким образом, применение базовых методов в комплексной санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ улучшает показатели соматического здоровья и физической работоспособности. Однако комплекс санаторно-курортной реабилитации больных ХОБЛ легкой и средней степени тяжести с применением физических тренировок и применения метода НГТ оказывает наиболее выраженное положительное влияние на показатели соматического здоровья и физической работоспособности.

Для оценки влияния базовых методов реабилитации и базовых методов в сочетании с проведением курса физической тренировки и НГТ на реактивность сердечно-сосудистой системы пациентам основной группы III и группы сравнения проводили пробу Мартине-Кушелевского. Показатели реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку у больных ХОБЛ до и после курса реабилитации представлены в таблице 14.

Таблица 14 - Динамика показателей реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку у больных ХОБЛ при применении курса физических тренировок и НГТ

Показатель	Основная группа III (n=30)	Группа сравнения (n=30)
ЧСС в покое (ударов в минуту)	78,7±1,6 / 71,3±1,4*	80,4±4,4 / 76,6±4,8
ЧСС после нагрузки (ударов в минуту)	132,6±3,2 / 100,1±3,1*	127,9±2,7 / 120,5±2,2
Время восстановления пульса после нагрузки (с)	148,3±2,4 / 120,9±2,1*	141,5±3,4 / 134,3±3,3

Примечание: значения показателей: в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации,

* - различия достоверны по сравнению с показателем до реабилитации (p<0,05) по критерию %.

Из таблицы 14 видно, что у больных обеих исследуемых групп после прохождения курса санаторно-курортной реабилитации происходило снижение реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. Достоверно значимые результаты выявлены в основной группе III: в конце реабилитации после выполнения пробы Мартине-Кушелевского отмечалось снижение ЧСС после нагрузки на 24,5%, время восстановления пульса после нагрузки на 18,9%, а также снижение ЧСС на 9,4% в состоянии покоя. В группе сравнения статистически достоверных различий выявлено не было, однако установлена положительная тенденция к снижению всех исследуемых показателей.

Между параметрами основной группой III и группой сравнения также отмечалась достоверная разница в частоте пульса после нагрузки, однако в основной группе III динамика была более значимой, что объясняется включением в комплекс реабилитации курса физических тренировок и курса НТГ.

Показано, что сочетание базовой реабилитации с курсами физической тренировки и НТГ у больных ХОБЛ способствует достоверному снижению реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку.

3.1.5 Сравнительный анализ клинических результатов проведенных методов лечения

Задачей данного раздела исследований является проведение сравнительного анализа клинических результатов проведенных методов лечения. Совокупно рассмотрены показатели динамики клинических признаков у больных ХОБЛ (таблица 15), динамика показателей функции внешнего дыхания (таблица 16), динамика показателей соматического здоровья и физической работоспособности (таблица 17) и динамика показателей реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку (таблица 18). Сопоставлены результаты вышеперечисленных исследований во всех изучаемых группах: группа сравнения - (30 пациентов) получала традиционное лечение; основная группа I - (30 пациентов) наряду с традиционным лечением получала курс нормобарической гипокситерапии; основная группа II - (30 пациентов) наряду с традиционным лечением проведен курс физических тренировок (аудиторные занятия в тренажерном зале с использованием аэробных и силовых тренажеров); основная группа III - (30 пациентов) на фоне традиционного лечения проведено комплексное воздействие с применением нормобарической гипокситерапии и физических тренировок.

Таблица 15 - Динамика клинических признаков у больных ХОБЛ

Признак ХОБЛ	Основная группа I (n=30)	Основная группа II (n=30)	Основная группа III (n=30)	Группа сравнения (n=30)
	Количество пациентов	% от общего количества пациентов в группе	Количество пациентов	% от общего количества пациентов в группе	Количество пациентов	% от общего количества пациентов в группе	Количество пациентов	% от общего количества пациентов в группе
Одышка	29 / 18	96,6 / 60,0*	29 / 17	96,6 / 56,7*	28 / 14	93,3 / 46,6*	29 / 20	93,5 / 64,5*
Кашель	30 / 22	100,0 / 73,3*	29 / 21	96,6 / 70,0*	30 / 15	100,0 / 50,0*	30 / 26	96,8 / 83,9*
Мокрота	30 / 21	100,0 / 70,0*	30 / 22	100,0 / 73,3*	30 / 12	100,0 / 40,0*	30 / 24	96,8 / 77,4*

Примечание: значения показателей: в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации,

* - уровень значимости различий внутри группы p<0,05

Таблица 16 - Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ

Показатели (% к должным значениям)	Основная группа I (n=30)	Основная группа II (n=30)	Основная группа III (n=30)	Группа сравнения (n=30)
ОФВ1	62,9±3,6 / 79,6±2,2*	63,1±3,4 / 77,9±2,1*	67,7±2,1 / 86,0±2,2*	70,9±1,3 / 72,0±1,1
ОФВ1/ФЖЕЛ	60,4±1,7 / 67,4±1,7*	61,2±1,5 / 68,1±1,6*	60,2±2,4 / 68,4±2,2*	62,2±1,3 / 66,3±1,2
ПОС	48,3±2,2 / 55,4±2,3*	47,9±2,3 / 56,1±2,2*	52,1±1,4 / 68,5±1,5*	50,3±2,1 / 52,2±1,3

Примечание:

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду,

ПОС - пиковая объемная скорость форсированного выдоха,

ОФВ1/ФЖЕЛ - индекс Тиффно,

значения показателей: в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации,

*- уровень значимости различий внутри группы (p<0,05)



Таблица 17 - Динамика показателей соматического здоровья и физической работоспособности у больных ХОБЛ

Показатель	Основная группа I (n=30)	Основная группа II (n=30)	Основная группа III (n=30)	Группа сравнения (n=30)
Соматическое здоровье (баллы)	2,9±0,1 / 4,1±0,3*	2,8±0,1 / 4,2±0,2*	2,9±0,1 / 5,9±0,3*	2,8±0,1 / 3,5±0,2
Физическая работоспособность (кг*м/мин)	464,5±20,2 / 689,7±19,2*	459,2±19,6 / 698,5±17,1*	470,2±22,8 / 844,3±22,7*	473,5±20,7 / 610,8±18,1*

Примечание: значения показателей: в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации, * - достоверность различий между показателями до и после курса реабилитации (р<0,05)

Таблица 18 - Динамика показателей реактивности сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку у больных ХОБЛ

Показатель	Основная группа I (n=30)	Основная группа II (n=30)	Основная группа III (n=30)	Группа сравнения (n=30)
ЧСС в покое (ударов в минуту)	79,6±3,7 / 74,2±3,3	80,1±3,2 / 71,4±3,1	78,7±1,6 / 71,3±1,4*	80,4±4,4 / 76,6±4,8
ЧСС после нагрузки (ударов в минуту)	128,2±2,3 / 110,5±2,2*	129,1±2,1 / 109,1±2,1*	132,6±3,2 / 100,1±3,1*	127,9±2,7 / 120,5±2,2
Время восстановления пульса после нагрузки (с)	147,9±2,1 / 129,6±2,2*	148,3±2,1 / 127,4±2,2*	148,3±2,4 / 120,9±2,1*	141,5±3,4 / 134,3±3,3

Примечание: значения показателей: в числителе - до реабилитации, в знаменателе - после реабилитации,

* - различия достоверны по сравнению с показателем до реабилитации (p<0,05) по критерию %.

Как следует из анализа полученных результатов, изложенного в пп. 3.1.2 - 3.1.4 и сравнительного анализа результатов, систематизированных в таблицах 15 - 18, применение методов традиционного базового лечения приводит к улучшению клинической симптоматики на 10 - 20%, применение методов нормобарической гипокситерапии либо физических тренировок в сочетании с базовыми методами улучшает состояние пациентов в количественном и качественном выражении на 20 - 30%, сочетанное использование в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий базового лечения с нормобарической гипокситерапией и физическими тренировками улучшает показатели клинических проявлений ХОБЛ на 30 - 50%.

В качестве обсуждения полученных результатов, рассмотрим физиологические и функциональные механизмы действия апробированных лечебных методик.

Известно, что компенсация гипоксии, вызванная снижением парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе, обеспечивается, прежде всего, усилением функционирования кардиореспираторной системы [6, 51, 83, 182]. Импульсация хеморецепторов, вызванная снижением напряжения кислорода в артериальной крови, оказывает возбуждающее действие на центры продолговатого мозга, ретикулярную формацию и вышележащие отделы головного мозга. Ранее считалось, что единственными сенсорами кислорода у млекопитающих являются хеморецепторные клетки коротидных гломусов и эпидермальных телец в зоне бифуркации сонной артерии.

Сейчас установлено, что не только они, а все клетки тела могут ощущать дефицит кислорода и отвечать активацией экспрессии определенных генов-мишеней, что достигается посредством кислород-зависимой регуляции субъединицы HIF-1б, которая является одной из изоформ альфа-субъединицы гипоксия-индуцибельного фактора (hypoxia-inducible factor - HIF). HIF-1б активируется на физиологически релевантных уровнях кислорода, обеспечивая адекватный и быстрый ответ на гипоксию [150, 235, 242]. HIF считается ведущим транскрипционным регулятором генов, ответственных за реакцию на недостаток кислорода, и обеспечивающим быстрые и адекватные ответы на гипоксический стресс. Показано, что активация гипоксия-индуцибельного фактора приводит к множественным эффектам: повышению концентрации миоглобина, стабилизации клеточных мембран, экспрессии генов эритропоэтина, стимуляции образования и дифференцировки эритроидных клеток-предшественников в костном мозге, регуляции процессов ангиогенеза и энергетического метаболизма [151, 252]. Гипоксия-индуцибельный фактор оказывает действие на способность гормонов щитовидной железы ускорять транскрипцию генов синтеза белков, что способствует активации новообразования важных для организма тканевых элементов и дыхательных ферментов [150, 210, 217, 242].

Возбуждение хеморецепторов аортальной и каротидных зон, поступая к дыхательным нейронам ствола мозга, вызывает «определенную функциональную перенастройку в регуляции дыхания», выявляемую уже после однократного гипоксического сеанса [94, 102]. Полагают, что механизм этого явления состоит в закреплении особой структуры афферентных информационных потоков, которая обусловлена увеличением порогов чувствительности хеморецепторных структур [91]. Возбуждение от нейронов продолговатого мозга передается к мышцам грудной клетки, сокращение которых вызывает вдох. Таким образом, усиливается вентиляция легких, увеличивается МОД (минутный объем дыхания). От этих же хеморецепторов возбуждение поступает и к сердечно-сосудистому центру, что в комплексе обуславливает увеличение скорости поэтапной доставки кислорода.

В первую очередь, это обеспечивается гипервентиляцией за счет глубины, затем увеличением частоты дыхания, увеличением объема циркулирующей крови в результате увеличения ЧСС и ударного объема сердца, полицитемией, вследствие мобилизации клеток из кровяных депо, повышением в крови тиреоидных гормонов и инсулина [27, 33, 79, 83, 89, 195]. Происходит перераспределение кровотока в пользу головного мозга и сердца: коронарный кровоток может увеличиваться при острой гипоксии в 2-3 раза [154], и даже 10-минутное гипоксическое нормобарическое воздействие 12% газовой гипоксической смесью приводит к перераспределению кровотока в пользу мозговых сосудов [88]. При гипоксии стимулируются центры симпатической и парасимпатической нервной системы, высшие отделы головного мозга, инициируются гуморальные механизмы регуляции [70, 83, 192].

На первом этапе адаптации активация транспортных систем осуществляется симпатическим отделом вегетативной нервной системы. Норадреналин и адреналин через систему внутриклеточных посредников активируют ключевой фермент расщепления гликогена - фосфорилазу, включая тем самым в борьбу за кислород и механизмы анаэробного гликолиза [126]. В результате вышеуказанных явлений увеличивается скорость поэтапной доставки кислорода, интенсивность окислительных процессов, потребление кислорода тканями и осуществляется компенсация краткосрочной гипоксии.

Кратко- и долгосрочная адаптация к непрерывному либо прерывистому действию низкого PiO₂ (парциальное давление кислорода во вдыхаемом воздухе) имеет свою специфику. Если в адаптации к краткосрочной гипоксии основную роль играют физиологические рефлекторные механизмы, то адаптация к длительному действию низкого PiO₂ осуществляется механизмами, действующими на всех уровнях функционирования организма: генном, молекулярном, мембранном, клеточном, тканевом, органном и системном [83]. Срочные компенсаторные механизмы направлены на предотвращение и восстановление последствий острой гипоксии в ближайший период после ее воздействия и могут быть эффективны только в течение непродолжительного времени. Стратегия же долговременной адаптации - смещение основного поля деятельности с механизмов транспорта на механизмы утилизации кислорода, на повышение экономичности использования ресурсов, имеющихся в распоряжении организма [16].

Гипоксическая тренировка способствует активации механизмов, стабилизирующих эритроцитарные мембраны, а также изменению содержания в эритроцитах натрия и хлора. Содержание хлора в эритроцитах снижается, что указывает на интенсификацию анионообмена между эритроцитами и окружающей средой, т.е. на повышенную способность эритроцитов удалять из тканей углекислоту [81].

Кроме того, происходит перестройка в центральной регуляции дыхания и кровообращения. Изменяется чувствительность дыхания к углекислому газу: при адаптации к гипоксии чувствительность повышается [102]. Это позволяет увеличить легочную вентиляцию, а значит, поднять содержание кислорода в крови и, что не менее важно, ослабить интенсивность работы сердечно-сосудистой системы и, тем самым, повысить резервные возможности организма. Дыхание становится менее частым и более глубоким, минутный объем дыхания несколько снижается, нивелируется респираторный алкалоз; происходит увеличение экскурсии грудной клетки, и наступает стойкое увеличение всех легочных объемов и емкостей, а также доли альвеолярной вентиляции в минутном объеме дыхания [27, 83, 221].

Гипоксическая тренировка оказывает влияние не только на функциональный статус организма, но и на психофизиологический, что выражается в переключении реализации тревоги с соматического и эмоционального уровня на поведенческий, а также в увеличении резерва адаптивной функции сна [10].

Известно, что физиологические изменения, наблюдаемые в организме человека при воздействии различных режимов гипоксии, зависят, в первую очередь, от силы применяемого гипоксического стимула, индивидуальной чувствительности, продолжительности, числа сеансов гипоксического воздействия и некоторых иных дополнительных условий.

Нормобарическая гипоксическая тренировка способствует достоверному росту физической работоспособности, максимальному потреблению кислорода, снижению общего холестерина и липопротеидов низкой плотности, а также снижению коэффициента атерогенности [54, 79, 136, 138].

В ряде работ [19, 30, 72, 86, 160, 161] отражен положительный эффект лечебного гипоксического воздействия при различных заболеваниях легких и их профилактике. Гипокситерапия укрепляет иммунитет [20, 21], повышая устойчивость организма к холоду, который чаще всего является пусковым механизмом заболевания. Установлено, что в основе механизма саногенного действия прерывистой нормобарической гипоксии у пульмонологических больных лежит целый ряд адаптивных изменений нервных, эндокринных и гуморальных звеньев регуляции функций важнейших систем организма.

Начальный период адаптации к гипоксии сопровождается возбуждением симпатического отдела нервной системы и повышением концентрации катехоламинов в крови, что способствует бронходилатации и усилению функции бронхиальных желез [117]. Не так давно выдвинута гипотеза об увеличении синтеза NO из газообразного азота, парциальное давление которого повышается в гипоксических фазах при проведении гипоксической тренировки. Это способствует повышению эффективности саногенного процесса - расширению просвета бронхов, повышению активности движения ресничек мерцательного эпителия и увеличению скорости мукоцилиарного транспорта, что стимулирует продвижение слизи по дыхательным путям и устраняет явления мукоцилиарной недостаточности [20, 61].

У больных уменьшается выраженность бронхообструкции, повышается общая и иммунологическая реактивность организма, что ведет к нормализации альвеолярной вентиляции, легочной микроциркуляции, повышению вентиляторных резервов организма, оптимизации вентиляционно-перфузионных отношений и внутрилегочного газообмена [30]. Улучшается функция внешнего дыхания, о чем свидетельствуют данные об уменьшении частоты дыхательных движений, достоверном увеличении жизненной и форсированной емкостей легких, объема форсированного выдоха за 1-ю секунду, объемных скоростей выдоха [51, 83, 132].

Гипоксическая тренировка активизирует сурфактантную систему легких, приводя к ускорению мукоцилиарного транспорта, что нашло применение, в качестве одного из методов бронхосанационной терапии, при бронхитах различной этиологии.

Установлено, что влияние на организм пациента физических упражнений осуществляется путем нескольких механизмов. Компенсаторный механизм заключается в улучшении приспособительных реакций, мобилизации дополнительных механизмов дыхания. Трофологический механизм - это активизация крово- и лимфообращения, обменных и регенераторных процессов в организме, улучшении оксигенации тканей. Тонизирующий, или рефлекторный, механизм направлен на улучшение нервных процессов в коре головного мозга, усиление взаимодействия коры и подкорковых структур, восстановление корректной регуляции акта дыхания. Как следствие, осуществляется нормализация нарушенных функций внешнего дыхания, газообмена в легких и тканях организма [10].

Основой тера...