Особенности протистофауны у больных колоректальным раком и ее влияние на эффективность химиотерапии

1. Определить распространенность протистофауны у больных колоректального рака.

2. Оценить эффективность сопроводительной антипротозойной терапии на токсичность полихимиотерапии.

3. Оценить влияние сопроводительной антипротозойной терапии на эффективность лечения колоректального рака.

Научная новизна. Впервые в Узбекистане дана характеристика протистофауне у больных колоректальным раком. Также проведена оценка влияния сопроводительной антипротозойной терапии на эффективность и токсичность химиотерапии у больных колоректальным раком.

Практическая значимость. Применение антипротозойной терапии у больных КРР с препаратом метронидазол является наиболее предпочтительной и эффективной так как: не ухудшает общее состояние больных, уменьшает частоту осложнений (7,2 %) и достоверно увеличивает качество жизни больных (10,7 %).

Полученные результаты в последующем можно рекомендовать для широкого внедрения в практику онкологических учреждений.

Внедрение полученных результатов. В клиническую практику внедрена методика лечения КРР на фоне антипротозойной терапии, с учетом протистофауны кишечника.

Полученные данные внедрены в клиническую практику в отделениях онкоколопроктологии, химиотерапии РОНЦ МЗ РУз.

Апробации работы:

Результаты диссертационного исследования отражены в докладах, которые обсуждалась на конференциях республиканского значений:

- на научно-практической конференции колопроктологов РУз "Актуальные проблемы колопроктологии" (г. Ташкент 9-ноября 2012г);

- на научно-практической конференции "Актуальные проблемы детской онкологии" (г. Карши 23-24 ноября 2012 г.);

- на научно-практической конференции студентов магистратуры ТМА "Дни молодых учёных" (г. Ташкент 9-10 апреля 2013 г.);

- на научно-практической конференции "Актуальные проблемы онкоурологии" (г. Термез 22-23 ноября 2013г);

- на научно-практической конференции колопроктологов РУз "Актуальные проблемы колопроктологии" (г. Ташкент 28-ноября 2013г);

Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 журнальных статьи и 4 тезисов.

Структура и объем диссертационной работы. Диссертационная работа, изложенная на 102 страницах компьютерного набора шрифтом "Times New Roman" №14, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, одна глава собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 165 источника, из них 89 работ авторов стран СНГ и 76 дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 7 рисунками.

Глава 1. Особенности протистофауны у больных колоректальным раком и ее влияние на эффективность химиотерапии (обзор литературы)

1.1 Эпидемиологические исследования колоректального рака: заболеваемость, смертность, прогноз

Значение проблемы диагностики и лечения РТК не снижается на протяжении многих лет и становиться более острой с ростом заболеваемости и смертности. Анализ публикаций последних лет свидетельствует о неуклонной тенденции к росту заболеваемости РТК во всем мире. Ежегодно в мире регистрируют более 800.000 больных раком ободочной и прямой кишки [5, 21, 41, 69, 72, 73, 154, 156, 157] и 440 тыс. смертей от него (Аксель Е.М., Ушакова Т.И., 2001; CanadianCancerStatistics, 1999; GreenleR.Еtal., 2000) [4]. Колоректальный рак составляет 15 % от всех впервые диагностированных злокачественных опухолей всех локализаций, и 30-40 % изэтого числа составляет рак прямой кишки. Согласно прогнозам, первые десятилетия наступившего тысячелетия рак данной локализации возникнет у каждого 16-17-го жителя планеты. В структуре онкологической заболеваемости КРР прочно занимает 2-е - 3-е место в большинстве экономически развитых стран мира, как у мужчин, так и женщин (Бердов Б.А., Невольских А.А., 1999; Hobday T.J., ErlichmanC., 2001; Minsky B.D., 2001) [13].

Показатель заболеваемости населения России опухолями данной локализации составляет 16,2 на 100 тыс. населения, при этом максимальные уровни отмечаются в Санкт-Петербурге (33,6) и в Москве (30,3) [4, 5, 6, 40, 41, 42].

Заболеваемость КРР достаточно высока и занимает существенное место в структуре онкологических заболеваний, доминируя в развитых странах. Так, в западных странах и Южной Корее КРР находится на втором - третьем месте (Rastogietal., 2004; Korea Central Cancer Resitry, 2010; Pussilaetal., 2013) [151].

В Узбекистане КРР в общей структуре онкопатологии занимает 8-е место и среднем показатель заболеваемости колеблется от 1,6 до 2,2 на 100 000 населения. В 2008 году по Республике Узбекистан больных КРР в I-II стадиях выявлено 26,3 %, в III - 52,4 %, в IV - 21,2 % больных. Одногодичная летальность от рака прямой кишки составляет от 18 до 20 %, а пятилетняя выживаемость не превышает 36,9 % [36, 54, 55].

В Республике Узбекистан на 2012 год выявляемость РПК составила 644, РТК 436. По данным Госкомстата в Республике Узбекистан в 2012 году показатель заболеваемости РПК составлял 2,1 и РТК составлял 1,5 на 100 тыс. населения. При этом РПК составляет 6-8 % в структуре заболеваемости среди всех онкозаболеваний. В 2012 году по Республике Узбекистан больных РПК I-II стадии выявлено 27,2 %, РТК 25,5 %, III стадии РПК 54,56 %, РТК 53,2 %, IV стадии РПК 18,8 %, РТК 21,3 % больных. 5-летная выживаемость составляет РПК 35,9 %, РТК 43,6 %.

Смертность от рака ободочной и прямой кишки остается довольно высокой: по данным [102, 130, 131, 132, 153, 159] до 50 % пациентов погибают от прогрессирования заболевания в течение 3-5 лет после радикальной операции.

В структуре смертности от злокачественных заболеваний в России [4, 43, 70] эта патология занимает четвертое место (6 %), причем среди мужчин смертность от этой патологии стоит на пятом месте (4,4 %), а среди женщин - на четвертом (8 %). У 27,7 % больных раком толстой кишки во время постановки первичного диагноза уже имеются клинически определяемые метастазы [2, 3, 4, 12, 16].

В Республике Узбекистан смертность от колоректального рака, среди всех онкологических заболеваний стоит на 12-м месте, что в процентном соотношении составляет 2,8 % среди всех злокачественных новообразований, а показатель смертности при этом составляет - 1,0 (при показателе общей смертности на 100 000 населения - 35,2).

Так, по данным статистики за 2008г. в Республике умерло 269 больных раком ободочной кишки, из них мужчин - 120; женщин - 149.

Большинство ученых связывают быстрый рост заболеваемости и смертности от КРР с особенностями питания.

КРР имеет неравномерное распространение среди жителей всей планеты. Так, в странах Западной Европы и США заболеваемость составляет 30-40, а в странах Африки и Азии - всего 3-4 на 100 тыс. населения.

Таким образом, следует отметить тот факт, что наиболее высокая заболеваемость раком толстой кишки отмечается в экономически развитых странах мира: США, Канада, Новая Зеландия, страны Западной Европы. По данным [96, 99, 101] в штате Коннектикут (США) заболеваемость раком ободочной кишки составляет 58,7 на 100 тыс. населения, прямой кишки - 28,8. Для сравнения - в Африке (Сенегал) этот показатель для ободочной кишки составляет 1,3, для прямой - 2,5 на 100 тыс. населения.

Следует отметить также тот факт, что за десятилетний период уровень заболеваемости КРР в возрастном периоде от 30-59 лет снизился на 8,3 %, в то же время показатели заболеваемости населения старше 60 лет выросли на 6,8 %, достигнув пика 67,1 % в возрастной группе больных старше 70-74 лет [81, 82, 85, 89, 92, 94, 96, 111].

По странам СНГ средней возраст заболевших КРР отмечался в Туркмении, Киргизии и Азербайджане (59-62года) и максимален в России и Армении (65-68 лет) [4, 5, 41, 43, 44, 81, 94, 100, 111]. В большинстве случаев (85 %) КРР приходится на возраст старше 55 лет. Данная патология очень редко встречается у лиц до 30 лет, заболеваемость резко увеличивается у лиц старшего возраста и достигает своего пика к 70 годам и старше [8, 10, 16, 19, 27, 32, 37, 84, 103, 118].

1.2 Современные взгляды на этиопатогенез и канцерогенез колоректального рака

По-видимому, нет какой-либо единственной причины, которая приводила бы к возникновению рака толстой кишки. Но имеются некоторые факторы, которые необходимо учитывать при профилактике данного заболевания. Скорее всего, речь может идти о сочетании нескольких неблагоприятных факторов, ведущими из которых являются диета, внешняя среда, хронические заболевания толстой кишки и наследственность. Также немаловажную роль играют факторы внешней сред. Это в первую очередь связано с наличием канцерогенных веществ, которые поступают в организм с пищей и водой.

По данным [58, 61, 80] в этиологии развития колоректального рака играет роль, прежде всего, избыточное потребление продуктов питания. Ученые установили, что риск развития КРР повышается на 2,3 % с каждыми 100 калориями, потребленными сверх нормы. Также большое значение при этом имеет и качественный состав пищи: употребление животных жиров и мяса стимулирует развитие КРР, в то время как употребление клетчатки снижает риск КРР.

Эпидемиологические исследования показали, что риск возникновения КРР можно снизить при соблюдении ряда факторов. Калорийность диеты оказывает существенное влияние на риск развития КРР, который повышается на 2,3 % с каждыми 100 калориями, потребляемыми в течение дня. Такжеустановлена четкая зависимость между количеством потребляемого жира, красного мяса и концентрацией желчных кислот в кале. Увеличение потребления животного жира с 62 до 152 г в сутки вызывает значительное повышение содержания желчных и жирных кислот в кале. Концентрация желчных кислот в кале у различных групп населения коррелирует с риском развития рака толстой кишки. Установлена способность вторичных желчных кислот усиливать мутагенность известных канцерогенов, что позволяет рассматривать эти кислоты как кокарциногены.

Снижению заболеваемости КРР способствуют отказ от курения, уменьшение или полный отказ от приема алкоголя, регулярная физическая активность, контроль массы тела.

Этиопатогенез КРР связывают с генетическими мутациями, окружающими факторами и воспалительными процессами в кишечнике. Процесс малигнизации ускоряется у лиц с врожденным предрасположением к КРР, взаимодействие между генетичеcкими и факторами и факторами окружающей среды, включая диету, по-видимому, занимает ключевую позицию в этиологии КРР [Bingham, Riboli, 2004; Fearon, 2011]. Так, установлено, что 15 % случаев КРР обусловлено дефектами ДНК, а именно несоответствием в системе репарации ошибок репликации (MSI-H) (Kloor, 2013) [137]. Установлено, что ген PARK2является геном-супрессором канцерогенеза, чья гаплонедостаточность в кооперации с геном аденоматозного полипоза АРС участвует к карциногенезе КРР (Poulogiannisetal., 2010) [150]. В последние два десятилетия стало очевидно, что ключевую роль в патогенезе КРР могут играть эпигенетические изменения хроматина, особенно компонентов хроматина в промоутерных областях супрессоров опухолей и онкогенов. Эпигенетическая регуляция имеет место на разных уровнях, включая первичное метилирование ДНК и селективную модификацию гистонов в раковых клетках. Более того, выяснено, что оба эти процесса являются обратимыми, что позволяет идентифицировать эпигенетические маркеры КРР и эпигенетические препараты для его лечения [Bardhan, 2013].

Эпидемиологические исследования показали, что диета, богатая волокнами и овощами, а также физическая активность ассоциируются с меньшим риском возникновения КРР, в том время как потребление мяса, алкогольных напитков, переедание и склонность к ожирению рассматриваются как факторы риска [Birt, Pillips, 2013]. Установлено, что, наряду со старением [Feinbergetal.,2006; Arasaradnametal., 2008], в онкогенезе играют существенную роль некоторые компоненты так называемой западной диеты, способные модифицировать процесс метилирования в толстой кишке [Arasaradnametal., 2008]. Это было подтверждено в экспериментах на мышах, полувших западную диету (Pussilaetal., 2013) [151]. Курение также может рассматриваться как фактор риска развития рака прямой кишки, но не толстой кишки, что обусловлено характером взаимодействия генов цитохрома Р 4501А 1, глютатион-S-трансфераз и NAD(P)H:xинон оксиредуктазы 1(Nisaetal., 2010) [142]. На роль воспаления в канцерогенезе в толстой кишке указывает наиболее грозное осложнение неспецифического язвенного колита - малигнизация, риск развития которой растет через 8-10 лет после начала заболевания, сочетанное влияние продолжительности болезни и протяженности патологического очага в кишке повышает вероятность развития рака толстой кишки в несколько раз (И.Л. Халиф и соавт., 2012) [79]. Извеcтно, что у больных, регулярно принимающих аспирин и нестероидныепротивовоспалительные препараты, рак желудочно-кишечного тракта встречается на 50 % реже, чем в популяции (Jungetal., 2007; Aituovetal., 2012) [95, 134].Определенную роль в канцерогенезе играет окислительный стресс; известно, что у больных КРР повышено содержание активных форм кислорода, аналогичный сдвиг наблюдается у лиц, зараженных кишечными паразитами, однако у больных КРР, зараженных паразитами, уровень активных форм несколько снижается (Сhandramathietal., 2009) [107, 108, 109, 110]. Следует, однако, указать, что это исследование включает очень небольшое число больных. Совершенно очевидно, что цитокины и хемокины участвуют в развитии и прогрессировании КРР, но их роль в канцерогенезе остается неясной. Buradaetal. (2013) показали, что полиморфизм ИЛ-10-10082A>G может повышать риск возникновения КРР. ИЛ-6 - плейотропный цитокин, играющий существенную роль в регулировании иммунной системы. Повышение или дисрегуляция его экспрессии вносит свой вклад в развитие злокачественных опухолей, воспаления и аутоиммунных заболеваний (Yaoetal., 2013) [161].

В настоящее время лечение КРР охватывает хирургическое вмешательство, химио- и лучевую терапию.

Принципы хирургического лечения рака толстой кишки включают:1. Удаление опухоли с проксимальным и дистальным запасом неизмененной кишки для элиминации подслизистого лимфатического распространения клеток; 2. Удаление региональных брыжеечных лимфоузлов; 3. Визуальное интраоперационное стадирование болезни; 4. Стремление минимизировать постхирургические функциональные нарушения. Типы резекции определяются анатомической локализацией рака. Общими принципами хирургического лечения рака толстой кишки являются радикализм, абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого по возможности естественным путем (С.Н. Наврузов и соавт., 2011) [57]. Отдаленные результаты лечения после радикальной операции при КРР зависят от стадии процесса (Мартынюк., 2004) [52].

КРР является относительно резистентной к воздействию цитостатиков опухолью (Переводчикова Н.И., 2004) [80]. В последние года в лечении КРР применяют иринотекан, производное платины III поколения оксалиплатин, ралтитрексид, пероральные фторпиримидины UFT, митомицин С, кселода. Разрабатываются эффективные комбинации химиопрепаратов (С.Н. Наврузов и соавт., 2011) [57]. Получают широкое распространение биологические препараты. Эффективность химиотерапии, в том числе и метастатического КРР, повышается при введении в комбинированное лечение бевацизумаба (рекомбинантные гиперхимерные, гуманизированные, приближенные к человеческим) моноклональные IgG1 антитела, селективно связывающиеся и ингибирующиеся биологическую активность фактора роста эндотелия сосудов (VEGF)in vitro и in vivo) [Bruera etal., 2008]. Эффективность панитумумаба и комбинированной химиотерапии, включающей цетуксимаб и иринотекан в лечении метастатического КРР была в целом одинакова (Kennecke etal., 2013) [135]. Лучевая терапия является мощным фактором, сдерживающим распространение лучевого процесса. Предоперационная лучевая терапия предотвращает интраоперационную лимфогенную диссеминацию и уничтожает клинически не определимые микрометастазы. Оптимизация лучевой терапии связана с усилением избирательного повреждения фракции радиорезистентных гипоксических опухолевых клеток при использовании различных радиомодификаторов: локальная СВЧ-гипертермия, электроноакцепторные соединения (метронидазол и его производные, гипергликемия, ряд противоопухолевых препаратов. В то же время до сих пор не выработано единого подхода в применении лучевой терапии - пред- или постоперационная, длительность курса и т.д. Важное преимущество постоперационной лучевой терапии заключается в том, что не происходит задержки в выполнении хирургического вмешательства (Parketal., 2008; Бердов Б.А. и соавт., 1999; Бойко А.В. и соавт., 2005; C.Н. Наврузов и соавт., 2011) [13, 57, 148].

В настоящее время широкое распространение получила "новая" протозойная инфекция - бластоцистоз, обусловленная паразитированием преимущественно в толстой кишке простейших Blastocystis hominis (F.F. Reinthaler et al, 1998; C.H. Ziert et al., 1988; H.А. Чайка, 1992).Исследованиями C.H. Zierdt et al. (1978, 1988, 1991,2013) была впервые установлена протозойная природа B.hominis, определена их таксономия, получены указания на возможную этиологическую роль этих микроорганизмов в возникновении оппортунистической инфекции - бластоцистоза у лиц с иммунной недостаточностью, названное болезнью Зиердта-Гаравелли (Н.А. Чайка, 1992).До недавнего времени B.hominis не рассматривались как этиологический фактор патологических состояний человека. Более того, некоторые исследователи вообще сомневались в патогенных потенциях B.hominis и считали бластоцитоз не заболеванием, а безвредным транзиторным носительствомнепатогенных микроорганизмов (A.M. Johnson et al., 1989; C.H. Zierdt., 1991). Заболевания, вызванные B.hominis, обычно рассматривали как экзотические протозойные инфекции, связанные с путешествиями в тропические и субтропические страны (E.K. Markell, M.P. Udkow,1986; Н.А. Чайка, 1992; P. Lendry et al., 1997). В то же время, и в странах с умеренным климатом поражения кишечника, обусловленные B.hominis, вовсе не так уж редки, как об этом думали совсем недавно. В настоящее время эти паразиты обнаружены не только в Африке и Азии, но и в Европе, Северной и Южной Америке, Австралии, то есть расселение В.hominis можно считать всесветным (R. Mercado et al., 1991; I. Kobayashi et al., 1995). В последние годы накопилось достаточное количество эпидемиологических и клинических материалов, а также лабораторных данных, подтверждающих как потенциальную, так и реальную этиологическую роль B.hominis в патологии человека, развивающейся на фоне снижения резистентности макроорганизма. Основными клиническими проявлениями бластоцистоза являются диарея и абдоминальные боли. Заболевание развивается по типу энтерита, энтероколита или колита (P.L. Garavelli et al., 1991; O. Cirioni et al., 1999). Особенно актуальной проблема бластоцистоза становится в связи с резким увеличением числа ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, так как у иммунокомпрометированных людей B.hominis легко вызывают хронические поражения пищеварительной системы (J.M. Llibre et al., 1989; O. Brandonisio et al., 1999; K.N. Prasad et al., 2000). В настоящее время накоплен большой фактический материал о роли микрофлоры в жизнедеятельности человека (О.В. Чахава с соавт., 1982; В.Ф. Коляденко с соавт., 1988; С.И. Сытник, 1992). Известно, что наружные покровы и слизистые оболочки организма с первых мгновений жизни обсеменяются микроорганизмами, численность и разнообразие которых определяется множеством факторов внутренней среды организма и внешнего окружения. Несмотря на это, существуют индивидуальная и анатомическая специфичность состава микроорганизмов, населяющих конкретный биотоп. Она является залогом динамической стабильности микрофлоры и способствует поддержанию надлежащего уровня барьерных функций кожи и слизистых оболочек (В.С. Крамарь, 1966, 1971; И.М. Миронов с соавт., 1986; Г.И. Гончарова с соавт., 1987; И.А. Бочков с соавт., 1991). Современные представления о микрофлоре как о совокупности микробиоценозов (С.И. Сытник, 1991) требуют поиска биоценотических подходов к ее оценке. Несмотря на образование новой науки микроэкологии, рассматривающей надорганические уровни организации бактерий, реализация ее принципов характеристики микробных экосистем кишечника ограничивается популяционным уровнем и редко затрагивает изучение микробных сообществ и биоценозов. К тому же имеющиеся сообщения не затрагивают влияния простейших на микроэкологию кишечника. Анализ литературы, посвященной B.hominis и вызываемым ими заболеваниям, свидетельствует о превалировании работ, носящих эпидемиологический характер. До настоящего времени остаются не изученными многие биологические свойства бластоцист, том числе, определяющие их патогенность, а также их действие на микробиоценоз кишечника. Само заболевание до сих пор остается известным лишь узкому кругу специалистов. Взаимоотношения между хозяином и микробиотой складывались в течение миллионов лет. Установлено, что динамический мутуализм между макроорганизмом и комменсалами микробиоты оказывает важное влияние на здоровье, и микробная колонизация вносит свой вклад в поддержание иммунного гомеостаза в кишечнике. Однако изменения во взаимоотношениях иммунной системы слизистой и кишечной микробиотой могут приводить к хроническому воспалению кишечника и развитию КРР. Некоторые компоненты микрофлоры вовлечены в канцерогенез (Streprococcusbovis, Clostridia, etc.), другие, включая Lactobacillusacidophilus и Bifidobacteriumlongum угнетают развитие опухоли (Davisetal., 2009; Liuetal., 2013) [113, 139].

В своей Нобелевской лекции zurHausen (2009) [165] подчеркнул, что более 20 % случаев онкологических заболеваний вызывано инфекционными агентами, среди которых идентифицированы вирусы, бактерии и паразиты. Особое внимание в этом плане уделялось злокачественным заболеваниям кроветворной системы, молочных желез и КРР. Среди бактерий лидирующее место занимают Helicobacterpylori, вызывающие рак желудка и, возможно, экстражелудочные опухоли, а также Helicobacterhepaticus, ассоциируемые с опухолями печени. Chlamidiapsitacii, Borreliaburgdorferi, Streptiococcusboviscвязывают соответственно со злокачественными опухолями глаз, кожи и КРР. На моделях лабораторных животных показана роль комменсала Bacteroidesfragilis в развитии КРР (Velazquezetal., 2013) [160]. Недавние исследования показали, что в развитии КРР определенный вклад вносят микроорганизмы: Streptococcusbovis, Helicobacterpylori, Escherichiacoli, Bacteroides, Fusobacterium, Poliomavirus, EpsteinBarrvirus,Cyromegalovirus, Humanpapillomavirusи др.(Yaoetal., 2013; Aituovetal., 2013) [95, 161]. Точные представления о воздействии этих микроорганизмов на развитие КРР остаются невыясненными, сведения о специфическом возбудителе КРР отсутствуют. Самый большой массив данных о способности гельминтов принимать участие в канцерогенезе касается рода Schistosoma [Friedetal., 2001]. Накопились доказательные данные о роли Schistosoma haematobium в развитии карциномы мочевого пузыря, Schistosomajaponicum - КРР и, возможно, гепатоцеллюлярной карциномы. Возможно, S. Haematobium играет определенную роль в развитии аденокарциномы простаты. Дискутабелен вопрос о способности S.mansoni индуцировать гепатоцеллюлярную карциному(Lietal., 2006; Yosry, 2006; Salimetal. 2010; Mazigoetal.,2010; Zangeretal., 2010; Canepaetal., 2012; Ruanetal., 2013) [104, 139, 141, 155, 162, 164]. Хроническая инфекция, вызываемая гельминтами из класса Trematoda Opistorhis felineus и O.viverrini часто приводит к развитию холангиокарциномы (Plieskatt etal., 2013) [149].Достаточно редко встречающийся гельминтоз анисакидоз, диагностируемый обычно при хирургических вмешательствах, выполняемых по разным причинам, иногда ассоциируется с аденокарциномой кишечника (Hernandez-Prere, Polydorides, 2012) [129].Имеется очень скудная информация о роли простейших в канцерогенезе. При определении антител к Toxoplamagondii вывлено достоверно более частое обнаружение IgG антител у больных назофарингеальной карциномой и ректальным раком (Yuanetal., 2007) [163]. У больных КРР достоверно чаще определялись Cryptosporidiumparvum, показатель зараженности сопоставим с выявляемыми у лиц с иммунодефицитами (Sulzyc-Bieleckaetal., 2012) [158].Наряду с данными, указывающими на роль простейших в канцерогенезе, имеется информация о противоопухолевой и антивирусной активности Eimeriaspp.: эти простейшие в тканях кишечника обнаруживают в регионах с низким уровнем канцерогенезав тонкой и толстой кишках (Juckettetal., 2008) [133].Почти не изучена протистофауна кишечника у больных КРР. Простейшие, обитающие в кишечнике человека представлены широким спектром различных в таксономическом плане видов (Douillard J.Y. etal., 2003) [117]. Большинство из них непатогенны для человека, некоторые представители кишечной протистофауны обладают условной патогенностью, определенные виды способны вызывать заболевания. Однако следует отметить, что в последнее время постепенно накапливается информация о патогенности простейших, раннее считавшихся нормальным компонентом кишечной протистофауны (B.hominis, Entamoeba dispar) (Ананьев В.С. и соав., 2004) [6].Классификация простейших еще окончательно не упорядочена, существенный вклад в систематизацию простейших внесли данные электронной микроскопии, изучения происхождения, жизненных циклов, биохимических, физиологических и генетических особенностей простейших. В соответствии с этим Международный комитет по систематике простейших (1980) рекомендовал выделить 5 типов кишечных простейших, патогенных для человека: Rhizopoda, Kinetoplastida, Polymastigota, Sporozoa, Ciliofora. К типу Rhizopoda (саркодовых) относятся наиболее примитивные простейшие, тело которых не имеет оболочки и покрыто лишь элементарной цитоплазматической мембраной - плазмолеммой. Из саркодовых, обитающих в организме человека наибольшее медицинское значение имеют следующие.

Entamoeba histolytica - дизентерийная амеба, возбудитель амебиаза. Известны три формы существования дизентерийной амебы: большая вегетативная форма (патогенная), малая вегетативная форма (комменсальная) и цистная форма. При попадании с водой или пищей цисты под влиянием пищеварительных ферментов в начальном отделе тонкого кишечника эксцистируются и из каждой цисты образуются восемь одноядерных амеб, которые в процессе последующих делений приводят к образованию большого количества мелких вегетативных амеб - просветных форм. Трансформация просветных форм в тканевые приводит к поражению слизистой оболочки кишки и подслизистого слоя и манифестации заболевания. Для лечения больных амебной дизентерией обычно используют такие препараты, как метронидазол, тинидазол, орнидазол, секнидазол, дигидроэметин, тетрациклин. E.histolytica, безусловно, является патогенном, но в кишечнике обитают Entamoeba dispar, морфологически не отличимые от Entamoeba histolytica, их различия выявляются только на молекулярно-генетическом уровне. Данных литературы о способности Entamoeba dispar инициировать воспалительные процессы в кишечнике появились только в последнее время (Ананьев В.С. и соав., 2004) [6].

Entamoeba coli - кишечная амеба имеет диаметр 20-30 мкм, вакуолизированную цитоплазму. Цисты округлые, реже овальные, 10-33 мкм в диаметре (самые крупные из цист кишечных амеб человека), содержат от 1 до 8 ядер. Распространены кишечные амебы повсеместно, обнаруживаются как в стуле здоровых лиц, так и пациентов, страдающих кишечными заболеваниями [15].

Jodamoeba butschlii - имеет размеры от 6 до 23 мкм. В эндоплазме содержится много пищевых частиц: бактерий, грибков и др. Цисты неправильной продолговатой формы, диаметром 5-20 мкм, содержат одно ядро, которое расположено обычно на периферии цисты, иногда пристеночно. J.butschlii распространены повсеместно. Локализуются в толстом отделе кишечника (слепая и поперечно-ободочная кишка). Вид считается непатогенным, однако имеются сообщения о случаях хронических колитов, клинически сходных с амебиазом, при которых в кале больных обнаруживалось большое количество йодамеб.

Endolimax nana - карликовая амеба, самая маленькая из амеб человека, обитающих в толстой кишке. Размеры трофозоитов от 5 до 14 мкм. Цисты чаще овальной формы, длина их в среднем 8-10 мкм. Карликовая амеба эритроциты не фагоцитирует, распространена повсеместно. До настоящего времени ее патогенность не доказана.

Blastocystis hominis - является особым представителем типа Rhizopoda, поскольку не является амебой. Это облигатный анаэробный одноклеточный организм, паразитирующий в толстом кишечнике человека. Форма тела особей, содержащихся в экскрементах хозяина, круглая или овальная, реже амебоидная, размеры их варьируют от 2 до 50 мкм в диаметре. В культуре бластоцист можно обнаружить различные их формы - амебоидные, гранулярные, вакуолярные и др (Продеус Т.В. и соавт., 2012) [66].В последние десятилетия пересмотрена точка зрения на патогенность Blastocystishominis, ранее рассматриваемых как компонент нормальной протистофауны, они включены в этиологическую структуру диарей, имеются данные об их способности угнетать клеточный иммунитет и неблагоприятном влиянии на печень (повышение активности аминотрансфераз и нарушение обмена билирубина) (Лысенко А.Я. и соавт., 2002;Потатуркина-Нестерова Н.И. и соавт., 2003;Qiao J.Y.etal., 2006) [48, 65, 152].Клинические проявления бластоцистоза могут зависеть от биотипа и варьировать в широких пределах: от бессимптомного течения до острых и хронических диарей. Прослеживается ассоциация между В.hominis и синдромом раздраженного кишечника (KevinS., 2008) [136]. Отмечаются бластоцистозные острые гастроэнтериты. Накапливаются данные об ассоциации В.hominis с аллергическими поражениями кoжи, чаще всего в виде крапивницы (Ozcakiretal., 2007) [147]. По данным Н.А. Дависа и соавт. (2010) [30]у лиц с иммунодефицитами (больные туберкулезом легких и ВИЧ-инфицированные) в три раз чаще, чем у здоровых лиц, выявлялись В.hominis.В последние годы внимание исследователей стали привлекать вопросы, связанные с протистофауной кишечника у больных КРР, и прежде всего, с колонизацией Blastocystishominis.При обследовании больных неспецифическим язвенным колитомбыли выявлены особенности в соотношении ее компонентов: если у здорового населения колонизация B.hominis диагностирована у 18 %, то у больных неспецифическим язвенным колитом она обнаружен у 96-100 % (Осипова С. О. и соавт., 2012; Асланов М.Н. и соавт., 2013) [9, 60]. По данным Абдужаппарова С. Б. и соатв. (2012) [1] зараженность B.hominis больных КРР составляла 95 %.При исследовании влияния Blastocystis hominis на клеточную колоректального рака HCT116 Chandramathietal. (2010) [110] показали, что растворимые антигены B.hominis усиливали рост опухолевых клеток, при том, что они угнетали иммунный ответ моноцитов периферической крови. Chanetal. (2012) [107] установили, что антигеныпростейших, выделенных от больных с манифестным бластоцистозом, вызывали более активную пролиферацию раковых клеток, чем антигены, полученные из простейших от бессимптомных больных, и следовательно, больных КРР во время химиотерапии следует обследовать на Blastocystishominis и микроспоридии, поскольку они снижают ее эффективность (Сhandramathietal., 2012) [109]. Позднее Kumarasamyetal. (2013) [138] уточнили, что наиболее активно усиливают рост клеток КРР и вызывали более глубокий дисбалансэкспрессии ИФН-г и р 53 бластоцисты 3 субтипа.

Известно, что кишечныепаразитозы представляют актуальную эколого-медико-социальную проблему. По данным ВОЗ в России ежегодно регистрируется около 2 млн. больных паразитарными болезнями (Сергиев, Лебедева, 1997; Онищенко, 2002). Наиболее известными возбудителями кишечных расстройств протозойной природы являются Entamoeba hystolitica, Giardia lamblia и Criptosporidium (Генис, 1979; Крылов, 2004). Менее известна протозойная инфекция - бластоцистоз, обусловленная паразитированием преимущественно в толстой кишке простейших Blastocystis hominis (Reinthaler et al., 1988; Ziertd et al., 1988; Чайка, 1992). Дисбиозы кишечника, обусловленные инвазией Blastocystis hominis, характеризуются длительным течением, особенно на фоне снижения резистентности макроорганизма (Потатуркина-Нестерова с соавт., 2001) [65]. С биологических позиций это одна из распространенных форм функционирования биологической системы "паразит - хозяин", которая представляет собой эволюционно прогрессивную форму симбиоза, определяющее развитие и взаимоадаптацию микроорганизма и макроорганизма (Одум, 1986; Нетрусов с соавт., 2004). При этом данная система с медицинской точки зрения проявляется в виде носительства - одна их форм инфекционного процесса, при которой наступает динамическое равновесие между микроорганизмами и макроорганизмом с развитием иммуноморфологических реакций и антительного ответа (Беляков с соавт., 1987; Бондаренко, Горская, 1992). В связи с этим, актуальным представляется рассмотрение взаимной адаптации Blastocystis hominis и макроорганизма, а именно инвазии и персистенции патогеном экологической ниши и механизмов защиты макроорганизма. В этом плане особого внимания заслуживает изучение преодоления Blastocystis hominis "экологического барьера" противодействия со стороны представителей индигенной микрофлоры и формирования устойчивого биоценоза кишечника (Бухарин, 1990; Соколов, 1990; Леванова, Алешкин, 2002). Одновременно важным является рассмотрение адаптаций организма хозяина при инвазии Blastocystis hominis. Одними из наиболее чувствительных к действию инфекционных агентов защитных систем организма являются системы крови и иммунитета. Существует достаточное количество сообщений (Борисов, Смирнов, 1994; Рязанцева, Новицкий, Степовая, 2003; Новицкий, Уразова, 2004; Рязанцева, Новицкий, 2004) о ключевой роли данных систем в обеспечении противоинфекционной защиты, однако значение их при бластоцистозе до сих пор не изучено.

Расшифровка механизмов реагирования и ответа (в том числе иммунного) со стороны макроорганизма на внедрение и персистирование Blastocystis hominis открывает перспективы решения фундаментальных проблем биологии - понимание природы носительства микроорганизмов, выявления причинно-следственных связей дисбиозов, совершенствования оценки микробного состава кишечника, наконец, создание основ микроэкологического мониторинга микробных сообществ макроорганизма. До 5 % злокачественных опухолей ободочной кишки составляют наследственные раки, предрасположенность к которым передается по аутосомно-доминантному типу. Наследственные синдромы, ассоциированные с раком толстой кишки, подразделяются на две группы: 1-я группа - семейный полипоз толстой кишки, характеризующийся развитием множественных аденоматозных полипов и микроадленом в толстой кишке, при классическом фенотипе выявляемых в юности или в третьей декаде жизни. 2-я группа - синдрома наследственного неполипозного РТК (синдром Линча), характеризующийся развитием РТК в молодом (40-45 лет) возрасте у нескольких поколений.

Таким образом, можно выделить основные факторы риска КРР:

Факторы риска возникновения колоректального рака:

Диета - высокое содержание в рационе мяса, отмечено резкое снижение случаев заболевания среди вегетарианцев, высока частота колоректальных карцином среди работников асбестных производств, лесопилок.

Генетические факторы - возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромом и возрастание (в 3-5 раз) риска развития колоректальной карциномы среди родственников первой степени родства больных с карциномой или полипами.

Прочие факторы риска - язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (10 % риск), болезнь Крона, рак, аденома толстой кишки в анамнезе, синдром полипоза: диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли, рак женских гениталий или молочной железы в анамнезе, синдромы семейного рака, иммунодефициты.

Более четкие представления об этиопатогенезе КРР позволят расширить спектр и разработать новые диагностические, прогностические и предсказывающие ответ на терапию биомаркеры КРР, и самое главное, дополнить комплексную терапию препаратами, воздействующими на факторы, стимулирующие канцерогенез или снижающие эффективность адъювантной терапии [Grady, Pritchard, 2013].Таким образом, проблема повышения эффективности лечения КРР тесно связана с уточнением этиопатогенеза и разработкой фармакокоррекции выявленных факторов, участвующих в канцерогенезе. Роль протистофауны в патогенезе КРР практически не изучена, но имеющиеся скудные данные указывают на необходимость детального ее исследования и выявления, и коррекции возможных сдвигов.

1.3 Классификация колоректального рака

Колоректальный рак - злокачественная эпителиальная опухоль толстой кишки. При формулировке диагноза указывают гистологическую форму рака, топографию опухоли и стадию заболевания.

Наиболее часто встречающиеся локализации КРР: сигмовидная кишка - 25 %, слепая и восходящая - 25 %, прямая - 20 %. Чуть реже опухоль встречается в поперечной ободочной кишке - 15 %, ректосигмоидном отделе- 10 % и практически не встречается в нисходящей ободочной кишке - 5 %. Карцинома ободочной кишки чаще встречается у женщин, рак прямой кишки - у мужчин. Сочетанные раки (более чем одна опухоль) отмечаются у 5 % больных.

Аденокарциомы могут расти годами до того момента появления кишечных симптомов, хотя может выявляться скрытая кровопотеря. Кровотечение усиливается по мере роста и изъязвления опухоли. Другие симптомы во многом определяются местоположением аденокарциномы. Опухоли в проксимальном отделе ободочной кишки до манифестации обычно достигают более крупных размеров. Поэтому одним из первых признаков может быть микроцитарная гипохромная анемия. Помимо прокрашивания кровью фекалий, позднее появляется дискомфорт в животе и обнаруживается объемное образование в брюшной полости. Обструкция наблюдается редко из-за больших размеров слепой и восходящей кишок, но сужение илеоцекального отверстия может привести к явлениям тонкокишечной непроходимости. Левосторонние опухоли, обтурирующие просвет, всегда сопровождаются схваткообразными болями и нарушениями стула. У больного появляются запоры или частая дефекация маленькими порциями с выделением крови, тенезмы. О колоректальном раке следует думать у каждого больного старше 40 лет с кровопотерей или гипохромной анемией. Этим больным показана колоноскопия как наиболее информативный метод диагностики.

Прогноз заболевания будет определяться размерами опухоли, ее локализацией, степенью инвазии, наличием и количеством пораженных лимфатических узлов, отдаленными метастазами и другими факторами.

Сегодня применяются классификацию Dukes в модификации AsterиColler, которая предполагает выделение 6 стадий колоректального рака:

А - опухоль не выходит за пределы слизистой оболочки;

В 1 - опухоль прорастает мышечную, но не серозную оболочку и нет регионарных метастазов;

В 2 - прорастание всех слоев стенки кишки, но без регионарных метастазов;

В 3 - прорастание в соседние органы и ткани, но без регионарных метастазов;

С 1 - поражение регионарных лимфатических узлов без прорастания стенки кишки;

С 2 - прорастание серозной оболочки и наличие регионарных метастазов;

D - наличие отдалённых метастазов.

Для унификации стадирования колоректального рака используется Международная клиническая классификация по системе TNM (tumor-node-metastasis).

T - размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки:

Т_is - интраэпителиальная преинвазивная карцинома (carcinomainsitu) или с инвазией слизистой оболочки

Т₁ - опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой.

Т₂ - опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.

Т_{3 -} опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишок.

Т₄ - опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

N - наличие регионарных (лимфогенных) метастазов:

N₀ - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N₁ - метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.

N_{2 -} метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.

M - наличие отдаленных метастазов:

M₀ - нет отдаленных метастазов.

M₁ - имеются отдаленные метастазы.

Таблица 1.1. Группировка колоректального рака по стадиям

Макроскопические формы рака ободочной и прямой кишки:

Ш Экзофитная - опухоли, растущие в просвет кишки;

Ш Блюдцеобразная - опухоли овальной формы с приподнятыми краями и плоским дном;

Ш Эндофитная - опухоли, инфильтрирующие стенку кишки, не имеющие четких границ.

Морфологический тип опухоли:

- аденокарцинома(высоко-, умеренно-, низкодифференцированная);

- муцинозная аденокарцинома (слизеобразующий, слизистый, коллоидный рак);

- перстневидно-клеточный рак (мукоцеллюлярный);

- недифференцированный (солидный) рак;

- неклассифицируемый рак;

- плоскоклеточный рак (ороговевающий и неороговевающий);

- железисто-плоскоклеточнй рак;