Особенности протистофауны у больных колоректальным раком и ее влияние на эффективность химиотерапии

- базально-клеточный (базалиоидный) рак - вариант плоскоклеточного рака.

G - степень гистологической злокачественности:

Gх - степень зрелости опухоли невозможно оценить

G1 - высокодифференцированная

G2 - умеренно дифференцированная

G3 - низкодифференцированная

G4 - недифференцированная.

R - остаточная опухоль:

Rх - нет возможности обнаружить (подтвердить) остаточную опухоль

R0 - остаточная опухоль не обнаружена

R1 - выявлены микроскопические остатки опухоли

R2 - остаточная опухоль определяется макроскопически.

1.4 Клиника колоректального рака и современные способы диагностики

Клинические проявления колоректального рака во многом зависят от расположения новообразования, степени распространения опухоли и наличия ее осложнений. Наиболее частой локализацией злокачественной опухоли является сигмовидная кишка (49,6 %), слепая и поперечно-ободочная кишки (17,8 % и 19 % соответственно). Реже опухоли локализуются в других отделах ободочной кишки.

Наиболее частыми симптомами рака ободочной кишки являются боли в животе, нарушение моторно-эвакуаторной функции кишки, наличие патологических выделений с калом, изменение общего состояния больного и, наконец, наличие пальпируемой опухоли. Боли в животе являются наиболее частым симптомом рака ободочной кишки и отмечаются более чем у 80 % пациентов. При правосторонней локализации опухоли боли, как один из первых симптомов рака ободочной кишки встречаются в 2-3 раза чаще, чем при раке левой половины.

Опухоли ободочной кишки могут длительное время протекать без болевого синдрома и только при распространении новообразования за пределы кишечной стенки и, при переходе на париетальную брюшину и окружающие органы появляются боли, интенсивность и периодичность которых может быть различной. В зависимости от локализации опухоли болевой синдром может стимулировать хронические аппендицит, холецистит, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический аднексит. Для рака правой половины ободочной кишки характерно сочетание болевого синдрома, гипертермической реакции, лейкоцитоза и ригидности мышц передней брюшной стенки. Клинические проявления заболевания напоминают деструктивный аппендицит, и правильный диагноз удается установить только во время ревизии органов брюшной полости в процессе хирургического вмешательства. Почти в 60 % случаев рак правой половины ободочной кишки наиболее часто проявляется болями в правой половине живота, кишечными расстройствами, гипертермией, наличием симптомов интоксикации и анемией. Такое сочетание клинических симптомов является характерным для токсико-анемической формы рака ободочной кишки.

Нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки приводят к стазу кишечного содержимого и обусловливают такие симптомы дискомфорта как чувство тяжести в животе, потерю аппетита, тошноту.

Одними из довольно частых и сравнительно ранних клинических проявлений рака ободочной кишки являются патологические выделения из прямой кишки. К таковым мы относим слизь, кровь, гной, опухолевые массы и др. Наиболее часто патологические примеси в кале отмечены при левосторонней локализации опухоли толстой кишки, нежели при расположении опухоли в правой половине (62,4 %и 18,5 % соответственно).

К общим симптомам относят общую слабость, недомогание, беспричинную потерю массы тела, быструю утомляемость и др., обусловленные интоксикацией вследствие резорбции, как самой опухоли, так и продуктов ее метаболизма. В клинических наблюдениях авторов то, или иное сочетание общих симптомов было отмечено у 75 % больных раком ободочной кишки [21, 43, 56, 67, 105]. Одним из симптомов, свидетельствующих о далеко зашедшем опухолевом процессе является пальпируемая через брюшную стенку опухоль. Частота этого симптома колеблется от 40 до 60 %.

Внедрение в клиническую практику новых методов и методик обследования больных, применение рентгенологической и эндоскопической техники, использование скрининговых программ и до последнего времени существенно не улучшило раннюю диагностику рака ободочной кишки. Высокая частота запущенных форм, с одной стороны, обусловлена поздней обращаемостью больных к специалистам, а с другой - особенностями клинической симптоматики рака ободочной кишки.

Алгоритм диагностических методов и методик при раке ободочной кишки включает: колоректальный рак протистофауна антипротозойная

- пальпация брюшной полости, пальцевое исследование прямой кишки;

- пальпация периферических лимфатических узлов;

- эндоскопические (фиброколоноскопия с биопсией) исследования;

- рентгенологическое исследование толстой кишки;

- ультразвуковое исследование брюшной полости (печень, лимфоузлы);

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

- компьютерная томография брюшной полости;

- определение опухолевых маркеров;

- радионуклидные методы обследования.

Одним из важнейших методов физикального обследования больного является пальпация живота, позволяющая определить не только наличие опухоли в брюшной полости, но и оценить ее размеры, консистенцию, мобильность.

Наряду с эндоскопическими методами ирригоскопия является основополагающим звеном в диагностике рака ободочной кишки. Она позволяет получить информацию о локализации новообразования, установить протяженность поражения, определить форму роста опухоли, оценить ее подвижность, а иногда - судить о взаимосвязи с другими органами. При выполнении ирригоскопии, возможно, диагностировать синхронные опухоли толстой кишки. Последнее обстоятельство является важным потому, что при стенозирующем характере роста новообразования эндоскопическое исследование не позволяет оценить состояние вышележащих отделов толстой кишки.

Колоноскопия и ректороманоскопия позволяют, наряду с визуализаций опухоли, произвести забор материала для гистологического исследования, являющегося необходимым атрибутом предоперационной диагностики. До недавнего времени основным видом эндоскопического исследования у больных колоректальным раком была ректороманоскопия. С помощью ректоскопа, возможно, детально осмотреть дистальный отдел кишечной трубки на расстоянии 30 см от заднепроходного отверстия.

При выполнении ректороманоскопии исследователь оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки, сосудистый рисунок, наличие патологических примесей в просвете кишки, эластичность и подвижность кишечной стенки. При выявлении опухоли толстой кишки изучают ее размеры, внешний вид, консистенцию, подвижность при инструментальной пальпации.

С развитием фиброволоконной оптики появились широкие возможности для диагностики толстокишечного рака. Современные модели колоноскопов позволяют тщательно осмотреть все отделы толстой кишки, получить биопсийный материал для гистологического исследования. Другим важным аспектом диагностической задачи является определение степени распространения опухолевого процесса. Программа обследования больного до операции, кроме традиционных методов, включает в себя специальные рентгенологические, радиоизотопные, методы радионуклидной диагностики, а также радио-иммуновизуализацию первичной опухоли и ее метастазов. Основным путем метастазирования при раке толстой кишки является лимфогенный, причем на первом этапе поражаются лимфатические узлы, расположенные у места прикрепления брыжейки к стенке кишки. В последующем поражаются лимфатические железы у места деления сосудов брыжейки, а в дальнейшем - лимфоузлы корня брыжейки. В поздних стадиях течения опухолевого процесса выявляются метастазы в отдаленные органы (печень, легкие и др.).

В комплексной диагностике степени распространения опухолевого процесса важна роль ангиографии. Анализ результатов селективной ангиографии свидетельствует о важности этого метода исследования для выявления солитарных метастазов в печень, особенно при решении вопроса об их хирургическом удалении. По мнению исследователей [42, 53, 70, 77], при колоректальном раке для диагностики метастатического поражения печени более целесообразно использовать метод инфузионного суперселективного введения контрастного вещества, что позволяет значительно повысить уровень контрастирования опухоли. Наиболее важные ангиографические признаки метастатического поражения печени: в артериальной фазе - собственно опухолевые сосуды и патологическое ветвление концевых артерий печени, в капиллярной - отчетливое контрастирование опухолевых узлов. Метастатические опухоли размером до 2 см в диаметре в 97 % случаев контрастируются лучше неизмененной окружающей ткани печени. По мере роста метастатических узлов интенсивность их контрастирования уменьшается, и только 38,2 % метастатических опухолей диаметром более 5 см хорошо контрастируются.

В последние годы широкое распространение в онкологической клинике для оценки степени распространения опухолевого процесса нашло ультразвуковое исследование. В связи с анатомо-топографическим строением и расположением печени, хорошее распространение в ней ультразвука обусловливает высокую информативность исследования. Важным является тот факт, что эхотомография помогает определить не только характер патологических изменений в печени, но и установить локализацию и глубину залегания очаговых изменений. При выполнении ультразвуковой томографии представляется возможность получить послойное изображение внутренней структуры печени без предварительного ее контрастирования и выявить патологические объемные образования или диффузные изменения. Так, для опухоли толстой кишки были характерными отражения повышенной интенсивности. Применение рентгеновской компьютерной томографии (КТ) в медицине способствовало значительному улучшению диагностики различных патологических состояний. Патологические изменения могут проявляться участками с высоким коэффициентом абсорбции (опухоли) и низким, наиболее характерным для кист, полостей.

Существенна роль компьютерной томографии и в диагностике забрюшинных метастазов колоректального рака.

Радионуклидные методы оценки степени распространения опухолевого процесса и диагностики колоректального рака в практической работе используются достаточно редко.

Важную роль в распознавании ранних форм рака ободочной и прямой кишки призваны сыграть профилактические осмотры, особенно с использованием гемокульттеста и криптогема. Это позволяет уменьшить объем проводимых исследований и повысить их эффективность.

1.5 Современные принципы лечения колоректального рака

В настоящее время лечение КРР охватывает хирургическое вмешательство, химио- и лучевую терапию.

Основным методом лечения больных раком толстой кишки является хирургический. При проведении операции учитываются все принципы онкологического радикализма: достаточное расстояние края резекции от макроскопически определяемой опухоли (не менее 12 см проксимальнее и 4 см дистальнее), адекватная лимфаденэктомия, соблюдение футлярности.

Анализ мировой литературы демонстрирует возрастающий интерес к проблеме хирургического лечения больных КРР. Это, с одной стороны, обусловлено совершенствованием хирургической техники, успехами анестезиологии и реанимации, появлением мощных антибактериальных препаратов, с другой - достижениями ХТ и появлением новых препаратов и схем лечения. Основная роль хирургического вмешательства заключается в максимально возможном удалении всех опухолевых очагов (первичной опухоли и Мт) и создания оптимальных условий для последующей лекарственной терапии.

Принципы хирургического лечения рака толстой кишки включают:

1. Удаление опухоли с проксимальным и дистальным запасом неизмененной кишки для элиминации подслизистого лимфатического распространения клеток; 2. Удаление региональных брыжеечных лимфоузлов; 3. Визуальное интраоперационное стадирование болезни; 4. Стремление минимизировать постхирургические функциональные нарушения. Типы резекции определяются анатомической локализацией рака. Общими принципами хирургического лечения рака толстой кишки являются радикализм, абластичность, асептичность, создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого по возможности естественным путем (С.Н. Наврузов и соавт., 2011) [57]. Отдаленные результаты лечения после радикальной операции при КРР зависят от стадии процесса (Мартынюк, 2004) [52].

В последнее время широкое распространение получили методы комбинированного лечения больных КРР. Лечение включает использование неоадъювантной и адъювантной ХТ.

КРР является относительно резистентной к воздействию цитостатиков опухолью [Переводчикова, 2004]. В последние года в лечении КРР применяют иринотекан, производное платины III поколения оксалиплатин, ралтитрексид, пероральные фторпиримидины UFT, митомицин С, кселода. Разрабатываются эффективные комбинации химиопрепаратов (С.Н. Наврузов и соавт., 2011) [57]. В результате использования комбинаций цитостатиков, таких как иринотекан (IRI) и оксалиплатин (ОХ), в 40-60 % случаев достигается объективный эффект и тем самым повышается возможность увеличить количество резектабельных больных [11, 22]. Получают широкое распространение биологические препараты. Эффективность химиотерапии, в том числе и метастатического КРР, повышается при введении в комбинированное лечение бевацизумаба (рекомбинантные гиперхимерные, гуманизированные, приближенные к человеческим) моноклональные IgG1 антитела, селективно связывающиеся и ингибирующиеся биологическую активность фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) in vitro и in vivo) (Bruera etal., 2008). Эффективность панитумумаба и комбинированной химиотерапии, включающей цетуксимаб и иринотекан в лечении метастатического КРР была в целом одинакова (Kennecke etal., 2013) [135].

Несмотря на успехи, достигнутые в хирургическом лечении, для большинства больных с КРР единственной реальной возможностью лечения остается ХТ, отказ от которой лишает пациента каких-либо жизненных перспектив. Многие годы КРР считали резистентным к ХТ опухолью. В течение длительного периода времени единственными препаратами, активными при КРР, оставались антиметаболиты из группы фторпиримидинов - фторурацил и его производные (фторафур). За последние 10 лет, благодаря быстрому развитию молекулярной онкологии, появился ряд препаратов, обладающих высокой противоопухолевой активностью, в связи, с чем возникла необходимость выбора оптимальных терапевтических режимов у больных КРР. Появление новых препаратов наряду с развитием хирургии и интервенционной радиологии позволило улучшить результаты лечения КРР.

Фторурацил (ФУ) в настоящее время остается базисным препаратом в лекарственной терапии больных с КРР. ФУ был синтезирован в 1957 г. Heidelberger, который заметил, что опухоли потребляют больше урацила, чем здоровые ткани. Урацил является необходимым для синтеза ДНК пиримидином. Сам ФУ является неактивным веществом. Используя транспортные системы урацила, он проникает в опухолевые клетки, где под действием тимидинфосфорилазы превращается в 5-фтор-2-дезоксиуридин, который при воздействии тимидинкиназы - в 5-фтордезоксиуридин монофосфат. В присутствии редуцированного фолатного ко-фактора 5-фтордезоксиуридин монофосфат образует комплекс с TS, нарушая тем самым синтез ДНК. Таким образом, по механизму действия ФУ является непрямым ингибитором TS. ФУ быстро деградирует в печени. Наследственно обусловленный низкий уровень дигидропиримидиндегидрогеназы обусловливает возникновение тяжелой токсичности ФУ, имеющей место у 3-5 % больных [23]. Таким образом, ФУ ингибирует фермент TS и синтез тимидиновых нуклеотидов, необходимых для репликации ДНК, предотвращая деление клеток в S-фазе клеточного цикла [24]. ФУ используют в режиме болюсного (струйного) введения или инфузии (22-24 ч). Учитывая специфичность воздействия ФУ в S-фазе и короткий период полураспада (10-20 мин), режим инфузии предпочтительней. Болюсное введение ассоциируется с миелосупрессией, стоматитом и желудочно-кишечной токсичностью. Как показал метаанализ 6 рандомизированных исследований [78, 82, 84, 86, 91], при инфузионном введении ФУ наблюдали снижение гематологичной токсичности до 4 % в сравнении с 31 % при болюсным введении. Режим инфузии ассоциирован с более выраженным ладонно-подошвенным синдромом (34 и 13 % соответственно) [25]. Положительный эффект (количество регрессий) монотерапии ФУ наблюдается в 14 % случаев при болюсном и в 22 % при инфузионном введении с МВ 11,3 и 12,1 мес. соответственно, что подтверждают результаты метаанализа [25]. Низкая эффективность ФУ при КРР в режиме монотерапии стимулировала многочисленные попытки модуляции его эффекта. ФУ обладает редким для цитостатиков свойством повышать свою активность в результате изменения метаболизма под влиянием различных агентов. Количество этих агентов, модулирующих эффект ФУ, достаточно велико: кальций фолинат (КФ), метотрексат, триметрексат, интерферон, PALA. Наиболее выраженный эффект отмечен при использовании КФ.

КФ (лейковорин) - соль фолиниевой кислоты в настоящее время является наиболее известным биомодулятором ФУ. КФ увеличивает цитотоксичность ФУ посредством стабилизирования комплекса, образованного между TS, фолиниевой кислотой и активным метаболитом ФУ [25]. Метаанализ 9 рандомизированных исследования (1381 пациентов) показал преимущество использования ФУ/КФ перед монотерапией ФУ, число регрессий составило 23 против 11 %. Однако статистически достоверных отличий в показателях общей выживаемости не наблюдали (11,5 против 11,0 мес) [26]. Результаты сравнения режимов de Gramont и Mayo Clinic показали достоверно более высокую эффективность (повышение эффекта лечения с достоверным повышением безрецидивной выживаемости и снижением токсичности) инфузионного режима de Gramont, однако статистически достоверных отличий в показателях общей выживаемости не наблюдали [111, 122]. Болюсный режим введения все же получил большее распространение, так как инфузии ассоциировались с осложнениями, связанными с постановкой венозного катетера. Использование различных схем ФУ/КФ в качестве 1-й линии ХТ при МКРР позволило получить эффект (чаще частичный) у 23-42 % больных; МВ составила 10-14 мес.

Пероральные фторпиримидины. Причиной создания пероральных форм фторпиримидинов послужило стремление получить препарат, соответствующий по эффективности режиму длительной инфузии ФУ со снижением токсичности и лишенный недостатков в использовании. По данным опроса 84-89 % пациентов предпочитают пероральную, а не в/в ХТ [31]. Одним из первых пероральных препаратов для лечения КРР был тегафур (Фторафур), действующим началом которого являлся ФУ. Сочетанное его использование с КФ повышало активность тегафура. В последние годы применяется пероральный препарат Урацил + Тегафур (UFT®), представляющий собой комбинацию урацила и тегафура в соотношении 1: 4. Используется в суточной дозе 300 мг/м ² в течение 28 дней с интервалом между циклами 7 дней. Сравнение режима клиники Мayo c UFT (300 мг/м ²) + КФ (75 или 90 мг/сут) в двух рандомизированных исследованиях показало равную противоопухолевую активность этих режимов. Эффект лечения составил 11 (12) % для UFT и 15 (9) % при снижении общей токсичности [32, 33]

Оксалиплатин (Элоксатин®) - новый препарат платины, показавший высокую эффективность в сочетании с 5-фторурацилом и лейковорином. Оксалиплатинпроизводное платины 3-го поколения; приводит к формированию платиновых внутринитевых сшивок, которые блокируют репликацию ДНК, ингибируя и пролиферацию клеток. Эффект не является фазовоспецифичным. На стадии доклинических испытаний показано, что ОХ обладает отсутствием перекрестной резистентности и синергизмом действия с ФУ и КФ, IRI и рядом других противоопухолевых препаратов [43]. Периферическая сенсорная нейропатия является дозолимитирующей (1-4-ю степень токсичности отмечают у 76-95 % пациентов, из них 3-4-ю степень - у 3-16 %). Последняя проявляется в виде парестезий и дизестезий, которые могут проявляться на холоде ("холодовые реакции"). В отличие от цисплатина нейротоксичность носит обратимый характер, исчезая у большинства пациентов. ОХ обычно применяют в дозе 130 мг/м ² в виде 1,5-2-часовой инфузии 1 раз в 3 нед, нейтрализуется ионами хлора, поэтому вводится на 5 % глюкозе. Риск развития функциональных расстройств составляет 10 % при достижении кумулятивной дозы ОХ 780 мг/м ². Изучение эффективности использования инфузии ФУ/КФ + ОХ во 2-й линии терапии у больных КРР, прогрессирующих на фоне режима ФУ/КФ + IRI, продемонстрировало лечебный эффект в 10-15 % случаев. Противоопухолевая активность при КРР и удовлетворительная переносимость препарата послужили основанием к дальнейшей активной разработке режимов комбинированной ХТ с включением ОХ.

Другим высокоэффективным препаратом в лечении КРР является иринотекан (Кампто®, СРТ-11). В 60-х годах ХХ ст. из произрастающего в Китае дерева Camptotheca acuminate было выделено вещество камптотецин, обладающее противоопухолевой активностью. В 1983 г. в Японии синтезировали водорастворимую субстанцию камптотецина, названную СРТ-11 (IRI). В основе механизма действия IRI лежит его способность блокировать фермент топоизомеразу I. Последняя участвует в процессе репликации и транскрипции ДНК, разворачивая для этого на время двухнитевую спираль ДНК. Связываясь с ферментом, IRI стабилизирует ДНК в развернутом состоянии, что приводит к ее разрывам. В печени IRI превращается в метаболит SN-38, который выделяется с желчью и, всасываясь из кишечника обратно в кровь, также работает как ингибитор топоизомеразы I. При этом он обладает в 1000 раз большим сродством к ферменту, чем сам IRI. Изучение IRI в клинике началось в 1990 г. При исследовании метаболизма и фармакокинетики установлено, что 35 % препарата связывается с белками сыворотки, 20-35 % выводится в неизмененном виде с мочой, остальная часть превращается в печени в активный метаболит SN-38. Максимальная концентрация SN-38 в плазме выявляется через 30 мин и 2 ч после введения; время полувыведения - 10,2 ч. Дозолимитирующей токсичностью препарата являются диарея и нейтропения. Уже на этапе I-II фаз клинических испытаний была отмечена сравнительно высокая противоопухолевая активность IRI у больныхКРР, прогрессировавшим на фоне лечения ФУ, при использовании этого препарата в дозе 350 мг/м² 1 раз в 3 нед. В результате монотерапии лечебный эффект достигался в 11-17 % случаев, у 40-50 % больных отмечалась стабилизация заболевания на срок в среднем 6-8 мес. с МВ 8-13 мес. IRI оказался эффективным в качестве препарата монотерапии 1-й линии у пациентов КРР. Общая эффективность лечения (RR) составила 24 % при режиме введения 1 раз в 3 нед и 29 % при еженедельном введении; МВ составила 12 мес. [39].

В марте 2000 г. Американский комитет по надзору за лекарственными препаратами и пищевыми продуктами (US FDA), рекомендовал считать комбинацию IRI + ФУ/КФ стандартом 1-й линии лечения больных с МКРР. Высокая противоопухолевая активность при МКРР и удовлетворительная переносимость препарата послужили основанием к дальнейшей разработке режимов комбинированной ХТ с использованием IRI. В результате проведенного рандомизированного исследования GERCOR OPTIMOX1 была установлена статистически более высокая эффективность режима FOLFIRI-3 (в сравнении FOLFIRI-1) во 2-й линии терапии: повышение безрецидивной выживаемости с 2,3 до 3,7 мес. [40]. В результате применения различных комбинаций на основе использования IRI возможность выполнения РП составила от 31 до 70 % [41, 42]. Результаты проведенных исследований убедительно свидетельствуют о важнейшей роли IRI в лечении больных КРР. IRI в комбинации с инфузионным введением ФУ и КФ является одной из лучших комбинаций для проведения 1-й линии ХТ, а оптимальная продолжительность лечения должна составлять не менее 6-8 курсов [124, 125, 127].

Капецитабин (Кселода®) - карбамат фторпиримидина, в результате трехступенчатого каскада ферментных реакций в клетках опухоли превращается в ФУ. Попытки перорального использования ФУ долгое время лимитировались расщеплением последнего в кишечнике. Капецитабин (САР) практически полностью всасывается в кишечнике и посредством двухэтапного превращения в печени образует 5-дезоксифторуридин. Под воздействием тимидинфосфорилазы он превращается в ФУ. Учитывая, что в нормальных тканях уровень тимидинфосфорилазы ниже, чем во многих опухолях, САР избирательно воздействует на последние. КФ не влияет на эффективность препарата. В результате проведенных исследований доказано, что концентрация ФУ в опухоли в 3,2 выше, чем в прилежащих нормальных тканях и в 21,4 раза выше, чем в плазме крови. Назначение ФУ болюсно или в виде инфузии не приводит к его селективному распределению [34]. Благодаря высвобождению ФУ в тонком кишечнике, достигается снижение его системной токсичности. САР используют в суточной дозе 2500 мг/м ²/сут. 1-14-й дни 3-недельного цикла каждые 3 нед. (с интервалом между циклами 7 дней). В результате проведенного исследования установлено, что по эффективности лечения САР уступает лишь инфузионным режиму de Gramont. В настоящее время активно изучаются комбинации САР с ОХ и IRI как альтернатива комбинаций с включением инфузионного ФУ.

Лучевая терапия является мощным фактором, сдерживающим распространение лучевого процесса. Предоперационная лучевая терапия предотвращает интраоперационную лимфогенную диссеминацию и уничтожает клинически не определимые микрометастазы. Оптимизация лучевой терапии связана с усилением избирательного повреждения фракции радиорезистентных гипоксических опухолевых клеток при использовании различных радиомодификаторов: локальная СВЧ-гипертермия, электроноакцепторные соединения (метронидазол и его производные, гипергликемия, ряд противоопухолевых препаратов. В то же время до сих пор не выработано единого подхода в применении лучевой терапии - пред- или постоперационная, длительность курса и т.д. Важное преимущество постоперационной лучевой терапии заключается в том, что не происходит задержки в выполнении хирургического вмешательства (Parketal., 2008; Бердов Б.А. и соавт., 1999; Бойко А.В. и соавт., 2005; C.Н. Наврузов и соавт., 2011) [13, 57, 148].

Обзор литературы показывает, этиопатогенез КРР связывают с генетическими мутациями, окружающими факторами и воспалительными процессами в кишечнике. Процесс малигнизации ускоряется у лиц с врожденным предрасположением к КРР, взаимодействие между генетичеcкими и факторами и факторами окружающей среды, включая диету, по-видимому, занимает ключевую позицию в этиологии КРР.

В настоящее время широкое распространение получила "новая" протозойная инфекция - бластоцистоз, обусловленная паразитированием преимущественно в толстой кишке простейших Blastocystis hominis.Современные представления о микрофлоре как о совокупности микробиоценозов (С.И. Сытник, 1991) требуют поиска биоценотическихподходов к ее оценке. Несмотря на образование новой науки микроэкологии, рассматривающей надорганические уровни организации бактерий, реализация ее принципов характеристики микробных экосистем кишечника ограничивается популяционным уровнем и редко затрагивает изучение микробных сообществ и биоценозов. К тому же имеющиеся сообщения не затрагивают влияния простейших на микроэкологию кишечника. Взаимоотношения между хозяином и микробиотой складывались в течение миллионов лет. Установлено, что динамический мутуализм между макроорганизмом и комменсалами микробиоты оказывает важное влияние на здоровье, и микробная колонизация вносит свой вклад в поддержание иммунного гомеостаза в кишечнике. Однако изменения во взаимоотношениях иммунной системы слизистой и кишечной микробиотой могут приводить к хроническому воспалению кишечника и развитию КРР. Некоторые компоненты микрофлоры вовлечены в канцерогенез (Streprococcusbovis, Clostridia, etc.), другие, включая Lactobacillusacidophilus и Bifidobacteriumlongum угнетают развитие опухоли. В своей Нобелевской лекции zurHausen (2009) подчеркнул, что более 20 % случаев онкологических заболеваний вызывано инфекционными агентами, среди которых идентифицированы вирусы, бактерии и паразиты. Особое внимание в этом плане уделялось злокачественным заболеваниям кроветворной системы, молочных желез и КРР.



Глава 2. Общая характеристика клинического материала, методов обследования и лечения

Для выполнения поставленных задач диссертационной работы проведены исследования 92 химиотерапия получавшие и не получавшие больные колоректальным раком находившихся на лечении в отделении онкоколопроктологии, химиотерапии РОНЦ МЗ РУз и отделении торокоабдоминальной онкокологии, химиотерапии ТашГОД с 01.11.2011г. по 31.08.2013 г. Больные разделены на две группы: в основную группу вошли 38 больных (14 больных до операции, 12 больных до ПХТ и 12 больных после ПХТ) и в контрольную группу включены 54 больных (22 больных до операции, 16 больных до ПХТ и 16 больных после ПХТ).

2.1 Общая характеристика обследованных больных

Полная информация о состоянии больных была получена из следующих источников:

Ш данные обследования объективного статуса на момент обследования и лечения;

Ш амбулаторная карта;

Ш история болезни;

Ш операционные журналы;

Ш архивные данные;

Ш данные патоморфологической, биохимической клинико-иммунологической, иммуногистохимической, копроскопической лабораторий;

Ш данные динамических наблюдений;

Ш опроса больных;

Ш запросов в онкологические диспансеры и онкологические кабинеты, органы ЗАГС.

Данные о распределении больных по полу и возрасту приведены в таблице 2.2. Из 92 больных: мужчин было - 44 (47,8 %), женщин - 48 (52,2 %). Возраст больных колебался от 21 до 73 лет.

Все обследуемые больные были разделены на 2 группы:

Ш первая группа (основная) (n=38) - больных лечение которых проводилось на фоне антипротозойной терапии.

1) 14 больных до операции

2) 12 больных до ПХТ

3) 12 больных после ПХТ

Ш вторая группа (контрольная) (n=54) -больных лечение которых проводилось без применения антипротозойной терапии.

1) 22 больных до операции

2) 16 больных до ПХТ

3) 16 больных после ПХТ.

Всем больным КРР проводилась химиотерапия в адъювантном или неоадъювантном режиме, включающая полихимиотерапию по схеме FOLFIRI: Иринотекан (Кампто) - 180 мг/м²- в/в, капельно в 1-й день, Фолинат Кальция (лейковорин) - 200 мг/м², в/в в 1-й день, Фторурацил - 400 мг/м ² в/в струйно в 1-й день, Фторурацил - 2,4-3,0 г/м² 24 часовая в/в инфузия 4-6 курсов 1 раз в 3 недели и хирургическое лечение в объеме радикальной операции (Таблица ___). Химиотерапия проводилась как в адъювантном, так и в неоадъювантном режиме. Антипротозойная терапия проводилась в до и послеоперационном периоде.

В группы сравнения входили 200 здоровых лиц, обследованных при подворных обходах. Данные протистофауны в группа сравнения представлены лабораторий паразитозов НИИ ЭМИЗ МЗ РУз.



Таблица 2.1. Распределение больных по полу и возрасту(n=92)

Возраст и пол больных	1 группа (n=38)	2 группа (n=54)	Всего (n=92)
	абс	%	Абс	%	Абс	%
До 40 лет	М	3	8±0,11	2	4±0,3	5	5±0,43
	Ж	4	11±0,47	1	2±0,15	5	5±0,43
	Всего	7	18±0,42	3	6±0,44	10	11±0,13
41-50	М	4	11±0,47	10	19±0,5	14	15±0,22
	Ж	2	5±0,26	5	9±0,26	7	8±0,39
	Всего	6	16±0,21	15	28±0,22	21	23±0,17
51-60	М	8	21±0,05	8	15±0,19	16	17±0,4
	Ж	10	26±0,32	9	17±0,33	19	21±0,35
	Всего	18	47±0,37	17	31±0,48	35	38±0,04
61-70	М	-	-	8	15±0,19	8	9±0,3
	Ж	5	13±0,16	4	7±0,4	9	10±0,22
	всего	5	13±0,16	12	22±0,22	17	18±0,48
71 и старше	М	1	3±0,37	4	7±0,4	5	5±0,43
	Ж	1	3±0,37	3	5±0,55	4	4±0,35
	всего	2	5±0,26	7	13±0,04	9	10±0,22
Всего	М	16	42±0,11	32	59±0,26	48	52±0,17
	Ж	22	58±0,11	22	41±0,26	44	48±0,17
	всего	38	100	54	100	92	100

Примечание: *Р?0,05 - статистически достоверный интервал

Анализ возрастных особенностей КРР показывает, что в основном он встречается после 40 лет и с возрастом нарастает, а у лиц старше 71 года он встречается реже. Пик заболеваемости приходится на возрастной период 51-60 лет (табл.2.1.). Соотношение мужчин и женщин примерно равное - 1:1 (рис. 2.2.). Из 92 больных 57 (62 %) жители сельской местности и 35 (38 %) жители города (рис. 2.1.).



Рис. 2.1. Распределение больных по месту жительства (n=92)

Рис. 2.2. Распределение больных по полу(n=92)

На основании клинических данных и результатов рентгено-колоноскопического исследования у всех больных определялась локализация опухоли. У 52 (57 %) больных установлено поражение прямой кишки и ануса, у 19 (21 %) сигмовидного отдела, у 10 (11 %) слепой кишки и восходящего отдела, у 6 (6,5 %) нисходящего отдела, у 5 (5 %)поперечного отдела ободочной кишки (табл.2.2.).

Таблица 2.2. Распределение больных в зависимости от локализации опухоли(n=92)

Отдел ободочной кишки	1 группа	2 группа	Итого
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Слепая и восходящая	5	13,2±0,04	5	9,3±0,04	10	11±0,13
Поперечная	3	8±0,12	2	4±0,3	5	5±0,43
Нисходящая	1	3±0,37	5	9,3±0,04	6	6,5±0,02
Сигмовидная	6	16±0,21	13	24±0,07	19	21±0,35
Прямая кишка и анус	23	61±0,47	29	54±0,3	52	57±0,48
Итого	38	100	54	100	92	100

Примечание: *Р?0,05 - статистически достоверный интервал

Как видно из таблицы 2.3. у наших пациентов среди всех локализаций преобладало поражение прямой кишки и анус 57 %.

Таблица 2.3. Распределение больных по стадиям и по системе ТNM(n=92)

Стадия	Данные по состоянию	1 основная группа (n=38)	2 контрольная группа (n=54)	Всего	Всего по стадиям
		Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%
0	ТisN0M0	-	-	1	2±0,15	1	1±0,09	1	1±0,09
I	Т 2N0M0	1	3±0,37	-	-	1	1±0,09	1	1±0,09
IIA	Т 3N0M0	11	29±0,05	18	33±0,33	29	32±0,48	29	32±0,48
IIB	Т 4N0M0	8	21±0,05	11	20±0,37	19	21±0,35	19	21±0,35
IIIB	Т 3N1M0	1	3±0,37	8	15±0,19	9	10±0,22	20	22±0,26
	Т 4N1M0	5	13±0,16	6	11±0,11	11	12±0,043
IIIC	Т 4N2M0	2	5±0,26	2	4±0,3	4	4±0,35	4	4±0,35
IV	Т 2N1M1	2	5±0,26	-	-	2	2±0,17	18	20±0,43
	Т 3NхM1	2	5±0,26	-	-	2	2±0,17
	Т 4N0M1	2	5±0,26	4	7±0,41	6	7±0,48
	Т 4N1M1	2	5±0,26	1	2±0,15	3	3±0,26
	Т 4N2M1	-	-	2	4±0,3	2	2±0,17
	Т 4NхM1	2	5±0,26	1	2±0,15	3	3±0,26
Всего	38	100	54	100	92	100	92	100

Примечание: *Р?0,05 - статистически достоверный интервал

По результатам комплексного обследования (табл.2.3.), 0 стадия КРР (Т_isN₀M₀) выявлена у 1 (1 %) больного, I стадия (Т ₂N₀M₀) - у 1 (1 %) больного, IIA стадия (Т ₃N₀M₀) - у 29 (32 %) больных, IIB стадия (Т ₄N₀M₀) - у 19 (21 %) больных, IIIB стадия (Т ₃N₁M₀, Т ₄N₁M₀) - у 20 (22 %) больных, IIIC (Т ₄N₂M₀) - у 4 (4 %) больных, IV стадия (Т ₂N₁M₁, Т ₃N_хM₁, Т ₄N₀M₁, Т ₄N₁M₁, Т ₄N₂M₁, Т ₄N_хM₁) - у 18 (20 %) больных.

Анализ морфологической верификации показал, что колоректальный рак был диагностирован у всех больных. Данные морфологической структуры КРР представлены в таблице 2.4.

Из 92 больных аденокарцинома была верифицирована у 81 (88 %) больных: высокодифференцированная у 19 (21 %), умеренно-дифференцированная у 48 (52 %), низкодифференцированная у 14 (15 %). Муцинозная у 7 (8 %) и перстневидно-клеточнаяу 4 (4) %.

Таблица 2.4. Распределение больных по гистологической структуре опухоли(n=92)

Гистологическая структура опухоли	Количество больных
	Мужчин	Женщин	Всего
	Абс	%	абс	%	абс	%
Аденокарцинома
Высокодифференцированная	14	29±0,17	5	11±0,36	19	21±0,35
Умереннодифференцированная	23	48±0,08	25	57±0,18	48	52±0,17
Низкодифференцированная	6	12±0,5	8	18±0,18	14	15±0,22
Другие формы рака
Муцинозная	4	8±0,33	3	7±0,18	7	8±0,39
Перстневидно-клеточная	1	2±0,08	3	7±0,18	4	4±0,35
ИТОГО	48	100	44	100	92	100

Примечание: *Р?0,05 - статистически достоверный интервал

Гистологическая структура во всех группах была практически идентичной.

Сопутствующие заболевания зафиксированы у 28 (30,4 %) больных (табл. 2.5.).

Таблица 2.5. Сопутствующие заболевания у больных КРР

Сопутствующие заболевания	Число больных
	Абс	%
Сердечно-сосудистые заболевания	21	23±0,17
Заболевание дыхательной системы	2	2±0,17
Заболевания ЖКТ	4	4±0,35
Заболевания печени	8	9±0,304
Заболевания почек	1	1±0,09
Эндокринные заболевания	6	6±0,52

Примечание: *Р?0,05 - статистически достоверный интервал

Пациенты имели сопутствующие заболевания различной степени тяжести (ГБ, ИБС, ХОБЛ, СД, ожирение 2-3 ст., язвенная болезнь 12 п.к., хронические холециститы, гепатиты и другую патологию).

Отбор больных в группы проводился по принципу сопоставимости групп, так как он позволяет в последующем дать объективную оценку проведенным методам лечения.

2.2 Характеристика методов исследования

Клинический диагноз всем больным выставлен на основании общего и локального осмотра, субъективных жалоб, анамнестических данных, и результатов клинико-инструментальных исследований. Специфика изучаемых видов патологии определяет первостепенную важность ректоскопии, эндоскопических и рентгенологических исследований, компьютерной томографии, УЗИ органов малого таза и лабораторные методы исследования.

Ректоскопия выполняли у 100 % больных с помощью ректоскопа "Р-60"с оптической системой фирмы "Olimpus" (Япония), оценивая состояние слизистой прямой и дистальной части сигмы, определяя наличие или отсутствие спазма, атонии, стриктур или опухолевых образований. К ректоскопии больных готовили с помощью двукратной очистительной клизмы, в случае необходимости предварительно назначали 33 % раствор сульфата магнезии или 50.0 мл касторового масла или препарат "Фортранс".

Ирригоскопия проводились на сериоскопе фирмы "Siemens" (ФРГ) по общепринятой методике.

Гастродуоденоскопия проводили у 100 % больных, колоноскопию - у 72 % больных, используя колонофиброскопы фирмы "Olympus", Япония, модель "CF-LB-R". Больным за 2 дня до исследования утром и вечером проводили очистительные клизмы, накануне больные получали 33 % раствор сульфата магнезии или 50.0 мл касторового масла. За 3-4 часа до колоноскопии делали последнюю очистительную клизму, после чего вводили газоотводную трубку, освобождая кишечник от оставшейся жидкости. После определения состояния слизистой толстой кишки, оценивали тонус каждого сегмента, наличие или отсутствие гаустрации, реакцию на введение воздуха. Во время осмотра у больных РПК производили биопсию опухоли.

Рентгенологическое обследование включало: ирригографию, выполняемую у 100 % больных, исследование прохождения бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту - у 15 % больных и обзорную рентгеноскопию брюшной полости - у 17 % больных, а также аноректографию. Аноректографиярентгенологический метод исследования аноректального отдела толстой кишки. При аноректографии используется универсальный обтуратор для введения контрастных веществ, представляющий собой конусообразное устройство одноразового применения в стерильной упаковке, имеющее 4 типоразмера. Методика исследования: в положении лёжа на животе, под контролем рентгеноскопии, пациенту вводится в анальный канал 50-100 мл сульфата бария при помощи обтуратора. Размер обтуратора выбирается в зависимости от степени сужения анального канала. Производится несколько снимков в различных проекциях или видеозапись исследования.

Компьютерная томография (КТ) проводилась на аппарате Somаtom AR TX ("Siemens" ФРГ) при шаге томографирования 5 мм, у 13 % больных, главным образом, для определения локализации процесса, интра- и периколического воспаления (инфильтратов, абсцессов, свищей) и диагностики сопутствующей патологии. Для более точного определения распространенности процессаком-пьютерная томография проводилась по общепринятой методике. Во время проведения КТ соблюдались все технические условия. Исследование проводилось в положении пациента лежа на спине. Перед исследованием выполнялась топограмма - обзорное изображение заданной зоны тела человека, выполненное узкоколлимированным пучком рентгеновского излучения при постоянном продольном перемещении стола, на котором лежит пациент. По данным топограммы определялся уровень начала КТ-исследования. Сканирование осуществлялось на высоте неглубокого вдоха - от уровня верхнего края печени до уровня до уровня VL3. Время сканирования 5 секунд.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)выполняли у 100 % больных на аппарате "Sone-Scope-30" (Германия), "ALOKA" (Япония), "Logic" (Япония), исследуя купол слепой кишки, все отделы ободочной кишки и прямую кишку (при хорошем наполнении мочевого пузыря).

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ)с целью определения инвазии опухоли в крупные сосуды проводилась на аппарате "Sone-100" (Hulet Haker, США) с помощью датчика 3,5 МГц в режиме импульсно-волновой допплерографии. Больные обследовались натощак. Первоначально сканировали брюшной отдел аорты в продольной плоскости. После переходили к визуализации чревного ствола и верхнее брыжеечной артерии. Оценивались такие параметры как диаметр сосуда, характер кровотока в нем (ламинарный, антеградный или турбулентный, ретроградный) и показатели максимальной и минимальной скоростей. Затем сравнивали результаты компьютерной томографии и допплерографии относительно вовлеченности в опухолевой процесс аорты и её висцеральных ветвей.

Морфологические исследования биоптатов (100 %) проводили общепринятыми методами. У больных КРР стандартом считали отступ от края опухоли в дистальном направлении минимум на 2 см, максимум - 5 см, в проксимальном направлении - на 10-15 см. В обязательном порядке изучали степень дифференциации опухоли, состояние лимфоузлов: параректальных, по ходу артерии и вены mesenterticainferior, общих и внутренних подвздошных сосудов. Изучали линии разрезов на предмет наличия или отсутствия опухолевой инвазии. Гистологическое изучение проводилось на серийных парафиновых срезах (от 15 до 20 для каждого наблюдения) с использованием окрасок гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизону, Конго красным. Препараты просматривались на световом микроскопе с увеличением окуляра 10Ч, 20Ч, 40Ч. Для морфологических методов исследования брали биопсию из опухоли до лечения и после проведенной ДЭВПХТ на 12-14 день.

Процесс приготовления гистологического препарата для световой микроскопии включал следующие этапы:

1. Взятие материала и фиксация в 10 % нейтральном формалине;

2. Обезвоживание в спиртах восходящей концентрации;

3. Уплотнение ткани, пропитка и заливка парафином;

4. Приготовление срезов 4-5мкм;

5. Окрашивание срезов гематоксилином и эозином и заключение в бальзам.

Таблица 2.6. Методы обследования, проведенные у больных КРР(n=92)

Вид обследования	1 группа (n=38)	2 группа (n=54)	Всего (n=92)
	абс	%	Абс	%	Абс	%
Ректероманоскопия	38	100,0	54	100,0	92	100
Ирригография	38	100,0	54	100,0	92	100
Колоноскопия	25	66±0,21	41	76±0,07	66	72±0,26
ЭФГДС	38	100,0	54	100,0	92	100
КТ	5	13±0,16	7	13±0,04	12	13±0,04
УЗИ	38	100,0	54	100,0	92	100
Допплерография	18	47±0,37	24	44±0,44	42	46±0,35
Рентгеноскопия грудной клетки	30	79±0,05	44	81±0,48	74	80±0,43
Морфологические исследования	38	100,0	54	100,0	92	100
Копроскопия	38	100,0	54	100,0	92	100

Примечание: *Р?0,05 - статистически достоверный интервал.

2.2.1 Лабораторные методы

Лабораторные методы обследования проводили у 100 % пациентов. Обследование включало общий анализ крови, мочи, кала, характеристику свертываемости крови (ПТИ, время свертываемости, фибриноген А, тромботест) и биохимические исследования, включающие определение активности печеночных ферментов, билирубина, общего белка, мочевины, креатинина, диастазы, сахара крови.

Кровь собирается с помощью венепункции в чистые сухие пробирки или пробирки с антикоагулянтом. Отделяют сыворотку или плазму центрифугированием. Образцы, содержащие фибрин, значительный гемолиз, липемию или турбидиметрию удаляют, так как они могут давать неправильные результаты. Образцы могут храниться при температуре 2-8⁰С в течение 24 часов. Для более длительного хранения рекомендуется разделить образцы на аликвоты и заморозить при температуре < -18⁰С. Повторные замораживания и оттаивания проб избегать.

Определись такие показатели, как: общий белок, АЛаТ, АСаТ, прямой и непрямой билирубин. Следует отметить, что во всех исследуемых группах данные показатели значимо не изменялись и в основном коррекции не требовали, лишь перед началом курсов химиотерапии применяли гепатопротекторы, с целью коррекции печеночных проб, при их повышении.

Изучение показателей иммунной системы больных проводилось в лаборатории иммунологии РОНЦ МЗ РУз и в клинико-биохимической лаборатории ТашГОД. Из поступившей в лабораторию крови отбирали 10 мкл для подсчета лейкоцитов и лимфоцитов с помощью краски С.И. Задорожного и И.М. Дозморова, 1987. Состав краски: на 0,05 % растворе трилона Х-100 на дистиллированной воде готовят 0,01 % раствора азура-11. Для подсчета лейкоцитов и лимфоцитов цельную кровь и краску смешивали в соотношении 1:10, вносили в камеру Горяева и с объективом 20 считали лимфоциты и общее число лейкоцитов.

Выделение лейкоцитарной взвеси: К оставшейся крови добавляли 1 мл 2 % желатина, приготовленного на среде Хенкса и ставили в термостат при 37⁰С на 30 мин. В центрифужную пробирку отбирали надосадочный слой, содержащий лейкоциты, центрифугировали при 200 об\мин 10 мин, сливали надосадочную жидкость. К осадку лейкоцитов добавляли 0,5 мл среды Хенкса и тщательно перемешивали, после чего лейкоцитарная суспензия была готова к постановке реакции.

Для определения Т-лимфоцитов в лунку круглодонного планшета вносили 50 мкл клеточной суспензии и 50 мкл 0,5 % суспензии ЭБ, приготовленной на среде Хенкса. После центрифугирования в течение 5 мин при 200 об/мин ставили в холодильник при 4⁰С на 1 час. Затем проводили фиксацию 1 % раствором глютаральдегида на изотоническом растворе хлорида натрия в течение 20 мин с добавлением на 10 мин 50 мкл дистиллированнной воды для прекращения фиксации. Раствор глютаральдегида удаляли путем интенсивного встряхивания, а к осадку добавляли краску С.И. Задорожного и И.М. Дозморова. Осадок путем двукратного пипетирования ресуспендировали, с помощью предметного и покровного стекол готовили препарат "раздавленная капля" и микроскопировали в обычном световом микроскопе с помощью объектива 40х. На 100 лимфоцитов и более считали число лимфоцитов, присоединивших три и более эритроцитов, высчитывали процент Е-розеткообразующих, т.е. Т-лимфоцитов. Исходя из числа лейкоцитов и процента лимфоцитов определяли абсолютное число Т-клеток в 1 мкл.

Количество циркулирующих В-лимфоцитов в крови определяли методом комплементарного розеткообразования (ЕАК-РОК). Метод основан на способности эритроцитов человека 0 (1) группы крови, сенсибилизированных амборецепторами антиэритроцитарной сыворотки (А), нагруженных комплементом (С), связываться с мембраной В-клеток, имеющих рецепторы к комплементу, с образов...