Особенности протистофауны у больных колоректальным раком и ее влияние на эффективность химиотерапии



Таблица 2.10. Общая характеристика и частота жалоб больных КРР (n=92)

Жалобы	1 основная группа (n=38)	2 контрольная группа(n=54)	Всего (n=92)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Боли в животе	17	45±0,26	39	72±0,22	56	61±0,13
Наличиепатологических выделений с калом	20	53±0,37	28	52±0,15	48	52±0,17
Запор	4	11±0,47	7	13±0,04	11	12±0,04
Диарея	5	13±0,16	6	11±0,11	11	12±0,04
Метеоризм	9	24±0,32	9	17±0,33	18	20±0,43
Тенезм	8	21±0,05	7	13±0,04	15	16±0,3
Общая слабость	38	100,0	54	100,0	92	100
Отсутствие аппетита	8	21±0.05	14	26±0,07	22	24±0,09
Похудание	11	29±0,05	25	46±0,3	36	39±0,13
Тошнота	8	21±0,05	14	26±0,07	22	24±0,09
Рвота	1	3±0,37	8	15±0,19	9	10±0,22
Сердцебиение	2	5±0,26	6	11±0,11	8	9±0,3
Наличие колостомы	8	21±0,05	8	15±0,19	16	17±0,39
Головные боли	-	-	1	2±0,15	1	1±0,09
Тяжесть в правом подреберье	2	5±0,26	1	2±0,15	3	3±0,26

Примечание: *Р?0,05 - статистически достоверный интервал.

Жалобы больных как боли в животе, нарушение моторно-эвакуаторной функции кишки (запор, диарея, метеоризм, тенезмы), наличие патологических выделений с калом (кровь, слизь), общая слабость, недомогание, похудание, отсутствие аппетита предъявляли практически все больныеи у некоторых больных были жалобы на наличие колостомы (табл.2.10). ПХТ получавшие больные жаловалось на тошноту, рвоту, сердцебиение и головные боли. Особенно часто больные жаловались на общую слабость (100 %), боли в животе (56 %), наличие патологических выделений с калом (48 %), похудание (36 %). Тошноту наблюдалась у 21 % больных 1 группы и 26 % - 2 группы.

Таблица 2.11. Результаты объективного осмотра больных КРР(n=92)

Данные по состоянию	1 основная группа (n=38)	2 контрольная группа (n=54)	Всего (n=92)
	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Тяжелое	3	8±0,11	-	-	3	3±0,26
Средней тяжести	15	39±0,47	19	35±0,19	34	37±0,04
Относительно удовлетворительное	20	53±0,37	35	65±0,19	55	60±0,22

Примечание: *Р?0,05 - статистически достоверный интервал.

2.4 Лечение больных КРР

С целью получения адекватной оценки результатов лечения все обследованные больные были разделены на 2 группы в зависимости от метода проводимого лечения:

Первая группа (основная) (n=38):

1) 14 больных до операции

2) 12 больных до ПХТ

3) 12 больных после ПХТ.

Вторая группа (контрольная) (n=54):

1) 22 больных до операции

2) 16 больных до ПХТ

3) 16 больных после ПХТ.

Всем больным проводилась химиотерапия в адъювантном или неоадъювантном режиме, включающая полихимиотерапию по схеме FOLFIRI:Иринотекан (Кампто) - 180 мг/м²- в/в, капельно в 1-й день, Фолинат Кальция (лейковорин) - 200 мг/м², в/в в 1-й день, Фторурацил - 400 мг/м² в/в струйно в 1-й день, Фторурацил - 2,4-3,0 г/м² 24 часовая в/в инфузия 4-6 курсов 1 раз в 3 недели и хирургическое лечение в объеме радикальной операции (табл.4.8.). Химиотерапия проводилась как в адъювантном, так и в неоадъювантном режиме. Антипротозойная терапия проводилась в периодедо и после (операция и ПХТ) терапии.

Хирургическое лечение включало право- и левостороння гемиколэктомия, резекция ободочной кишки, передняя и брюшно-анальная резекция прямой кишки и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (табл.4.8.).

2.4.1 Характеристика антипротозойной методов лечении

Разные штаммы бластоцисты обладает различной чувствительностью к антипротозойным препаратам. Наибольшее количество изолятов чувствительно к тинидазолу (52,4 %) или метронидазолу (47,8 %), менее выражено данное свойство было по отношению к орнидазолу (21,6 %). Определение чувствительности бластоцист к изученным препаратам показало некоторые различия в периоды обострения и ремиссии заболеваний желудочно-кишечного тракта. Так, при обострении наибольшее количество чувствительных штаммов обнаружено к тинидазолу и метронидазолу 52,4 % и 47,8 % соответственно. В период ремиссии количество штаммов, проявивших чувствительность, увеличилось до 56,7 % к тинидазолу и 54 % к метронидазолу. Отмечена зависимость изученных свойств от вирулентностиизолятов, проявивших умеренную устойчивость к антипротозойным препаратам (Ильина Н.А. 2005).

В 1953 г. Маеда и сотр. выделили из бактерий семейства Streptomycetaceae антибиотик азомицин (2-нитроимидазол), а чуть позже выяснилось, что он обладает активностью в отношении трихомонад (Ноле, 1956). Это положило начало синтезу и изучению биологической активности других производных нитроимидазола. Одно из полученных соединений - 1-(в-гидроксиэтил)-2-метил-5-нитроимидазол - известное теперь под названием метронидазол, оказалось особенно активным in vitro и in vivo в отношении анаэробных простейших Trichomonas vaginalis и Entamoeba histolytica (Cosaret al., 1961). Метронидазол высокоэффективен при многих инфекциях, вызванных анаэробными грамотрицатсльными и грамположительными бактериями (Freeman et al., 1997), и при лямблиозе. За пределами США выпускают и другие производные 5-нитроимидазола, сходные построению и активности с метронидазолом. Среди них - тинидазол, секнидазол и орнидазол. Метронидазол и другие производные нитроимидазола in vitro высокоактивны в отношении многих анаэробных паразитов и бактерий. Более высокие дозы метронидазола назначают и больным, у которых трихомоноз плохо поддается лечению. In vitro метронидазол высокоактивен в отношении Entamoeba histolytica, выращенных как отдельно, так и в смешанной культуре. In vitro в концентрации 1-50 мкг/мл препарат уничтожает трофозоитов Giardia lambiia, по-видимому, оказывая на них прямое губительное действие. Новые возможности для синтеза 5-нитроимидазолов открываются благодаря анализу структурно-функциональной зависимости, то есть поиску соединений, строение которых отвечает заданной антипротозойной активности (Upcroft et al., 1999). Помимо нитрогруппы в положении 5 имидазольного кольца существенное влияние на активность препаратов оказывают заместители в положении 2, которые усиливают сопряжение в кольце. Особенно сильно возрастает антипротозойная активность при введении лактамных заместителей. Напротив, появление ацильной группы в положении 2 нитроимидазольного кольца нарушает сопряжение и снижает антипротозойную активность соединения. Метронидазол обладает антимикробной активностью в отношении всех анаэробных кокков, анаэробных грамотрицательных палочек (в том числе Bacteroides spp.) и спорообразующих анаэробных грамположительных палочек. Устойчивость к препарату часто проявляют неспорообразующие грамположительные палочки, а также аэробные и факультативные анаэробные бактерии. Сам по себе метронидазол неактивен. Он активируется при восстановлении нитрогруппы чувствительными микроорганизмами. Избирательность его действия на анаэробных и микроаэрофильных паразитов (в частности, на лишенных митохондрий простейших Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica и Giardia lambiia и некоторых анаэробных бактерий) обусловлена особенностями энергетического обмена, которыми они отличаются от аэробных организмов (Land and Johnson, 1997; Samuelson, 1999; Upcroft and Upcroft,1999). У перечисленных микроорганизмов роль переносчиков электронов играют ферредоксины - небольшие белки, содержащие атомы железа и серы и обладающие высокой восстановительной способностью. В результате переноса электрона с ферредоксина на метронидазол образуется высокоактивный свободный радикал нитро группы NО, который повреждает ДНК чувствительного микроорганизма, а возможно, и другие жизненно важные молекулы. При переносе электрона с NO на ДНК активный метаболит окисляется, превращаясь в метронидазол, готовый вновь вступить в цикл. Кислород служит акцептором электронов как с ферредоксина, так и с NO-радикала. Поэтому чем выше концентрация кислорода в среде, тем меньше образуется активного метаболита и тем быстрее он превращается в неактивный метронидазол. Электроны, необходимые для восстановления ферредоксина, образуются при декарбоксилировании пирувата под действием пируватсинтазы. У Entamoeba histolytica устойчивости пока не отмечено. Фармакокинетические свойства метронидазола и двух его основных метаболитов хорошо изучены (Lamp et al., 1999). Существуют препараты метронидазола для приема внутрь, в/в введения и местного применения. После приема внутрь он обычно быстро и почти полностью всасывается. После однократного приема 500 мг метронидазола для достижения сывороточной концентрации 8-13 мкг/мл требуется от 15 мин до 4 ч (на большинство чувствительных организмов метронидазол действует в концентрации 8 мкг/мл и менее). В диапазоне доз от 200 до 2000 мг сывороточная концентрация препарата линейно возрастает с увеличением дозы. При назначении 3-4 раза в сутки метронидазол накапливается в организме; его системный клиренс зависит от дозы. Т метронидазола составляет около 8 ч, а его объем распределения приближается к общему содержанию воды в организме. С белками плазмы связывается менее 20 % препарата. За исключением плаценты, метронидазол хорошо проникает во все ткани и жидкости (в том числе во влагалищное отделяемое, сперму, слюну и молоко). Под действием микрофлоры кишечника образуются небольшие количества восстановленных метаболитов, в том числе возникающих при разрыве имидазольного кольца. Окрашенные производные метронидазола с неустановленной структурой могут придавать моче красновато-бурый оттенок. Ряд препаратов (фенобарбитал, преднизолон, рифампицин и, возможно, этанол) могут усиливать окисление метронидазола. Циметидин, по-видимому, подавляет метаболизм метронидазола в печени. Использованию метронидазола в качестве антипротозойного средства посвящено несколько обзоров (Freeman etal., 1997; Johnson, 1993; Ravdin, 1995; Zaat et al., 1997).

Метронидазол - обладает широким спектром действия в отношении простейших. Также активен в отношения облигатных анаэробных бактерий споро- и неспорообразующих. Применяется с целью профилактика послеоперационных инфекций, вызванных анаэробной флорой, особенно бактериоидами и анаэробными стрептококками. В профилактических целях взрослым препарат назначают в виде в/в инфузиив дозе 100,0мл непосредственно до, о время или после операции. Через кажде 8 ч препарат водят такой же дозе вплоть до перехода на поддерживающую терапию пероральными формами метронидазола по 200-400 мг внутрь. Профилактически назначают перед операцией на кишечнике по 1 г (взрослым) на первый приём, затем по 200 мг 3 раза в день в течение суток. После того как больной в связи с предстоящей операцией прекращает прием пищи, назначают препарат в виде свечей по 1 г каждые 8 ч. После операции дают внутрь по 200-400 мг 3 раза в день в течение 7 дней.

В настоящее время ведется широкий поиск средств, позволящих изменить повреждающие эффекты ионизирующего излучения в опухолях и нормальных тканях, т.е. способов максимального разрушения опухоли без нарушения раперативных свойств нормальных тканей, играющих большую роль в заживлении послеоперационных ран. К этим средствам относятся радиомодификаторы, т.е. различные физические и химические факторы, способные изменять (ослаблять или усиливать) радиочувствительность клеток тканей и организма. В 1963 г. G.E. Adams иW.C. Dewey показали, что ряд химических соединений могут вести себя подобно кислороду по отношению к биологическим системам. К ним относятся электронно-акцепторные препараты, которые в отличие от кислорода проникают в более отдаленные аноксичные зоны опухоли. Наиболее известными из них являются производные нитроимидазола (метронидазол). Ограничения в их широком практическом использовании связаны с ослаблением эффекта при конвенциальном облучении и с их побочным действием - нейротоксичностью.

2.5 Критерии оценки состояния больных

Оценка ближайших результатов лечения проводилась на трех этапах: в процессе проведениятерапии, непосредственно после проведения операция и химиотерапии, а также в ближайший период после операции. При этом учитывали:

1) характер реакции: осложнения;

2) изменение общего состояния;

3) динамика гематологических и иммунологических показателей.

Для оценки побочных эффектов химиотерапии проводилось систематическое (не менее 1 раза в неделю) обследование больных, которое включало общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови для определения функционального состояния печени и почек. По показаниям проводилось электрокардиографическое исследование и рентгенологическое исследование легких.

Непосредственные результаты лечения оценивали по объективным и субъективным критериям: тяжесть общего состояния и оценка эффективности проведенного лечения оценивались по международной классификации ВОЗ (Женева, 1979).

1. Частота общетоксических симптомов;

2. Динамики гематологических и иммунологических показателей;

3. Оценка состояния первичного очага и степени распространенности проводилась по рекомендациям ВОЗ.

4. Оценка качества жизни проводилась по шкале Карновского.

5. Изучение отдалённых результатов лечения.

Главным достоверным критерием является оценка эффективности лечения по критериям ВОЗ (1979), где объективные изменения со стороны первичного очага оценивается следующим образом:

· Полный эффект - исчезновение всей опухоли;

· Частичный эффект - уменьшение опухоли на 50 % и более;

· Без эффекта - уменьшение опухоли менее 50 % или наоборот увеличение не более 25 %;

· Прогрессирование - увеличение опухоли на 25 % или более.

Эффективность лечения оценивали по: 1) степени токсичности химиотерапии по шкале Сommon Тoxicity Сriteria - NCIC, 2) общему состоянию больного (Performancestatus) по шкале Карновского (активность, %) и ECOG (ВОЗ) по бальной системе [Ганцев, 2004; Переводчикова Н.И., 2005].

Определение степени токсичности химиотерапии по шкале CTC- NCIC производилось в соответствии с рекомендациями ВОЗ и Международного противоракового союза, в которых детально отражены все виды побочного действия противоопухолевых лекарственных препаратов. Мы для оценки побочных действий химиопрепаратов использовали 0, 1, 2, 3, 4 степеней токсичности. Согласно рекомендациям ВОЗ мы выделяли побочные осложнения, обусловленные токсическим (цитостатическим) действием препаратов: местнораздражающее действие, стоматиты, некроз тканей, флебиты, неврит лицевого нерва; к общим побочным эффектам относили тошноту, рвоту, аллопецию, лейкопению, анемию, лимфоцитопению, лихорадку, диарею миелодепрессию, диспепсический синдром, нейротоксичность, нарушение функции печени, почек и других органов.

Таблица 2.12. Шкала токсичности (критерии CTC-NCIC)

Признак	Степень токсичности
	0	I	II	III	IV
Гематологическая
Лейкоциты	=4,0 Ч 109/л	3,0-3,9	2,0-2,9	1,0-1,9	<1,0
Тромбоциты	ВПН х 109/л	75,0 - норма	50,0-74,9	25,0-49,0	<25,0
Гемоглобин г/мл, г/л моль/л	ВПН	10,0- норма 100 - норма 6,2 - норма	8,0-10,0 80-100 4,95-6,2	6,5-7,9 65-79 4,0-4,9	<6,5 <65 <4,0
Гранулоциты	?2,0 х 109/л	1,5-1,9	1,0-1,4	0,5-0,9	<0,5
Лимфоциты	=2,0 Ч 109/л	1,5-1,9	1,0-1,4	0,5-0,9	<0,5
Другая	нет	легкая	Средняя	тяжелая	угрожающая жизни
Гастроинтестинальная
Анорексия	нет	слабая	умеренная	сильная	-
Ухудшение Аппетита	нет	незначительное	существенное	-	-
Асцит (неопухолевый)	нет	слабый	Умеренный	выраженный	Непереносимый
Диарея	нет	2-3 эпизода стула, слабое увеличение отделяемого колостомы	4-6 эпизодов или стул несколько раз ночью или умеренное увеличение отделяемого	7-9 эпизодов, недержание, с-м мальабсорбции, значительное увелечение водянистого отделяемого	?10 раз в день или обильная кровяная диарея, обильный выход из колостомы, требующий парентеральное питание, обезвоживание 1
Тошнота	нет	Ест умеренное количество пищи	количество пищи значительно уменьшено, но ест	практически не ест	-
Рвота	нет	1 раз в сутки	2-5 раз	6-10 раз	> 10 раз или требуется регидратация
Нарушение вкуса	нет	слабое	умеренное	сильное	-

Оценка качества жизни в онкологии является одним из важнейших критериев эффективности лечения. Качество жизни пациентов в динамике проведения наблюдения определяли по системе ВОЗ (ECOG-WHO) и шкале Карновского (Таблица 2.5).

При этом 0 баллов по системе ВОЗ соответствовало 100 % активности по шкале Карновского, когда у больных отмечалась нормальная активность, 1 балл (80-90 % активность), когда определялись симптомы болезни, но состояние было близко к нормальному, 2 балла (60-70 % активность), когда пациент обслуживал себя, но периодически нуждался в отдыхе, 3 балла (40-50 % активность), когда пациент нуждался в специальной помощи и более 50 % дневного времени проводил в постели, 4 балла (10-30 % активность), когда пациент в тяжелом состоянии прикован к постели.

Таблица 2.13. Общее состояние больного (Performance status) по шкале Карновского (активность, %) и ECOG(ВОЗ)по бальной системе

Шкала Карновского (активность в %)	EGOG (ВОЗ) (балл)
Активен, жалоб нет	100	0	Нормальная активность
Незначительные симптомы или признаки заболевания	90	1	Есть симптомы заболевания, но ближе к нормальному состоянию
Нормальная активность с усилием	80
К нормальной деятельности и активной работе не способен	70	2	Больше 50 % дневного времени проводит не в постели, но иногда нуждается в отдыхе лежа
Обслуживает себя сам, но порой нуждается в помощи	60
Нуждается в помощи и медицинском обслуживании	50	3	Нуждается в пребывании в постели более 50 % дневного времени
Нуждается в постоянной помощи и мед обслуживании	40
Тяжелая инвалидность	30	4	Неспособен себя обслужить, прикован к постели
Тяжелый больной Показано активное лечение	20
Умирающий больной	10

На совместной конференции Национального института рака США и Американского общества клинических онкологов (ASCO) в 1990 г., было принято решение считать качество жизни вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и более важным, чем первичный опухолевый ответ и безрецидивная выживаемость. По мнению многих зарубежных онкологов, изучение качества жизни - важнейший компонент многоцентровых рандомизированных клинических исследований.

Важнейшим критерием успешности проводимого лечения онкологических больных в последние годы признается качество их жизни. Применение интегрального показателя качества жизни у больных со злокачественными новообразованиями, наряду с клиническими критериями, при определении эффективности противоопухолевой терапии открывает доступ к новой важной информации о состоянии пациента.

Под качеством жизни понимают интегральную оценку физического, психического и социального функционирования человека, основанную на его субъективном восприятии (Новик А.А. и др., 1999; FDA, 2006). Оценка качества жизни, полученная с помощью пациента, является важным дополнительным показателем его общего состояния до начала противоопухолевой терапии, на различных этапах лечения, а также в раннем и отдаленном периоде после его завершения [JohnsonJ., TempleR., 1985]. В рамках совместной конференции Национального института рака США и Американского общества клинической онкологии (1996) было сделано резюме, что качество жизни является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости [ASCO, 1996]. В 2006 году были опубликованы рекомендации FDA, посвященные методам оценки качества жизни при определении эффективности лекарственных препаратов в клинических исследованиях [FDA, 2006].

Оценку качества жизни больных КРР после проведенного лечения мы определяли по опроснику SF-36. Были изучены следующие показатели физического компонента здоровья: физическое функционирование (PF), ролевое (физическое) функционирование (RP), боль (BP), общее здоровье (GH), а также психического компонента здоровья: жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), эмоциональное функционирование (RE), психологическое здоровье (MH).

Динамическое наблюдение за больными проводили с полным обследованием каждый месяц в первый год после окончания лечения, в последующем - каждые 3-4месяцев в год. Сроки наблюдения варьируют от 3 месяцев до 2 года. Качество жизни становится основным критерием эффективности лечения в тех ситуациях, когда нет возможности установить достоверные различия и выживаемости между группами больных, включенных в протокол исследования. Именно на основании результатов оценки качества жизни следует делать выбор необходимой программы лечения.

2.6 Статистическая обработка полученных результатов

Полученные при исследовании данные подвергли статистической обработке на компьютере Pentium-IV с помощью программного пакета Microsoft OfficeExcel-2013, включая использование встроенных функций статистической обработки. Использовали методы вариационной статистики с расчетом средней арифметической изучаемого показателя (M), среднего квадратичного отклонения (),стандартной ошибки (m), относительных величин (частота, %). Статистическая значимость полученных измерений при сравнении средних величин определяли по критерию Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (Р). За статистически значимые изменения принимали уровень достоверности Р<0,05. При этом придерживались существующих указаний по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований. Кумулятивная доля выживших больных определялась по методике Каплана-Мейера с построением графиков логарифмов времен жизни.



Глава 3. Характеристика протистофауны кишечника у больных

В исследовании принимало участие 92 пациентов, возраст которых варьировал от 21 до 74 лет (табл.2.1.). Первой группе пациентов (n=38) проводили терапии на фоне антипротозойного терапии, в второе группе (n=54) больные не получили антипротозойной терапии. Среди исследованных пациентов первой группы мужчин было - 16 (42 %), женщин -22 (58 %). КРР был верифицирован у всех пациентов, хирургическое лечение выполнена у 36 (39±0,13 %) больных. Метастазы в печень отмечались у 5 (5±0,43 %) больных, а также поражения лёгких наблюдалось у 1 (1±0,09 %) больного. Паразитологическое обследование больных КРР проводили непосредственно перед хирургическим вмешательством без предварительной химиотерапии, а также после операционном периоде до и после полихимиотерапии. Результаты проведенного исследования представлены в табл.3.1-3.2. Как видно из полученных данных, зараженность B.hominisбольных КРР, составляющая 78,5±7,1 %, достоверно (P<0,05) превышала этот показатель уздоровых лиц (18,0±2,5 %). Интенсивность бластоцистной инфекции 5-6 в поле зрения у здоровых лиц не выявлялась, но была обнаружена у 15,9±4,3 % больных КРР, у них выявлен высокий процент лиц с интенсивностью бластоцистной инфекции 3-4 в поле зрения - 55,5±9,5 %, достоверно превышающий аналогичный показатель у здоровых лиц - 22,2±2,9 %. Полученные данные представляют особый интерес в свете публикаций Chandramathietal. (2010-2012) о способности B.hominis стимулировать рост клеток колоректального рака человекаHCT116 и снижать эффективность химиотерапии. У больных КРР обнаружена специфика и в составе таких представителей протистофауны, как непатогенные амебы. У них не найдены Entamoebadispar, по сравнению со здоровыми лицами у больных КРР в два раза чаще обнаруживали Entamoebacoli:соответственно у 11,4±5,3 % и 19,0±2,8 %, и в четыре раза чаще Chylomastixmesnili:соответственно в 4,0±1,4 %и 17,1±6,3 %. Значительно чаще у больных КРР определялись Iodamoebabutchlii(соответственно 11,4±5,3 % и 6,0±1,6 %) и Endolimaxnana (соответственно 11,4±5,3 % и 3,0±1,2 %).У больных КРР в 19,2 % выявлены патогенные паразиты (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Hymenolepis nana, Giardia lamblia).

Результаты паразитологического обследования исследуемых групп представлены в таблицы 3.1. и 3.2.

Рис. 3.1. Blastocystis hominis цистные формы (окраска йодом)

Рис. 3.2. Blastocystishominisвакуолярная и гранулярная формы



Таблица 3.1. Blastocystishominis, Entamoebahistolytica/ E.dispar и Entamoebacoli у больных КРР и в группу сравнение (n/ %)

Группа обследованных	Число больных
	Blastocystis hominis	Entamoeba histolytica/dispar	Entamoeba coli
	Всего больных с простейшими	Число паразитов в поле зрения	Всего больных с простейшими	Число паразитов в поле зрения	Всего больных с простейшими	Число паразитов в поле зрения
		1-2	3-4	5-6		1-2	3-4	5-6		1-2	3-4	5-6
Больные КРР (n=92)	92/78,5±7,2	33/28,5±3,7	27/55,5±9,5	32/15,9±4,3	-	-	-	-	10/11,4±5,3	10/100	-	-
Здоровые лица (n=200)	36/18,0± 2,5	28/77,7±2,9	8/22,2±2,9	-	1/0,6 ± 0,5	1/100	-	-	38/19,0 ± 2,8	38/100	-	-

Таблица 3.2. Chylomastixmesnili, Iodamoebabutchlii и Endolimaxnana у больных КРР и в группе в сравнении (n/ %)

Группа обследованных	Число больных
	Endolimaxnana	Iodamoebabutschlii	Chylomastixmesnili
	Всего больных с простейшими	Число паразитов в поле зрения	Всего больных с простейшими	Число паразитов в поле зрения	Всего больных с прос тейшими	Число паразитов в поле зрения
		1-2	3-4	5-6		1-2	3-4	5-6		1-2	3-4	5-6
Больные КРР (n=92)	10/11,4±5,3	10/100	-	-	10/11,4±5,3	10/100	-	-	16/17,1±6,3	16/100	-	-
Здоровые лица (n=200)	6/3,0±1,2	6/100	-	-	12/6,0±1,6	12/100	-	-	8/4,0±1,4	8/100	-	-

После паразитологического исследованияи определения статуса пациентов нами был проведен анализ результативности лечения в зависимости от режима терапии. В результате полученных данных мы разделили всех пациентов на 2 группы: группа I - пациенты проводили лечение на фоне антипротозойного терапии (n=38); группа II - больные не получили антипротозойной терапии (n=54). Эффективность лечении пациентов как первой, так второй групп оценивалась в соответствии с критериями ВОЗ. Осложнений на фоне антипротозойной терапии при системной химиотерапии по схеме FOLFIRI и усилении гематологической токсичности не отмечалось, достоверно уменьшалось количество случаев энтеропатии. Инфекционных осложнений в ходе и после лечении не зарегистрировано, субъективно пациенты отмечали улучшение общего самочувствия.

Зараженность B.hominis больных КРР, составляющая 78,5±7,1 %, достоверно (P<0,05) превышала этот показатель у здоровых лиц (18,0±2,5 %). Интенсивность бластоцистной инфекции 5-6 в поле зрения у здоровых лиц не выявлялась, но была обнаружена у 15,9±4,3 % больных КРР, у них выявлен высокий процент лиц с интенсивностью бластоцистной инфекции 3-4 в поле зрения - 55,5±9,5 %, достоверно превышающий аналогичный показатель у здоровых лиц - 22,2±2,9 %. У больных КРР обнаружена специфика и в составе таких представителей протистофауны, как непатогенные амебы. У них не найдены Entamoebadispar, по сравнению со здоровыми лицами у больных КРР в два раза чаще обнаруживали Entamoebacoli: соответственно у 11,4±5,3 % и 19,0±2,8 %, и в четыре раза чаще Chylomastixmesnili: соответственно в 4,0±1,4 % и 17,1±6,3 %. Значительно чаще у больных КРР определялись Iodamoebabutchlii (соответственно 11,4±5,3 % и 6,0±1,6 %) и Endolimaxnana (соответственно 11,4±5,3 % и 3,0±1,2 %).



Глава 4. Сравнительная оценка результатов антипротозойной терапии при колоректальном раке

4.1 Сравнительная оценка результатов лечения больных колоректального рака

В проведенном нами исследовании проанализировано 92 клинических наблюдений за больнымиКРР в период с 01.11.2011г. по 31.08.2013г. Больные, в зависимости от вида проводимой терапии были разделены на 2 группы (табл.4.5.,4.6.,4.7.): первая группа (основная) (n=38) 14 больных до операции, 12 больных до ПХТ, 12 больных после ПХТ и вторая группа (контрольная) (n=54) 22 больных до операции, 16 больных до ПХТ, 16 больных после ПХТ.У всех больных основной группы ПХТ и операция проводились на фоне системной антипротозойной терапии. При назначении методов антипротозойной терапии больным КРР, мы старались учитывать в наибольшем объеме результаты клинико-диагностических исследований. Специфического противоопухолевого лечения до поступления в стационар 36 (39 %) больных КРР не получали, у 56 (61 %) больных проводилась ПХТ. При этом у некоторых больных КРР встречалось сочетание различных методов лечения. Как указывалось ранее, 56 (61 %) больным КРР проводилась комбинированная терапия в адъювантном или неоадъювантном режиме, включающая полихимиотерапию по схеме FOLFIRI: Иринотекан (Кампто) - 180 мг/м²- в/в, капельно в 1-й день; Фолинат Кальция (лейковорин) - 200 мг/м², в/в в 1-й день; Фторурацил - 400 мг/м² в/в струйно в 1-й день, Фторурацил - 2,4-3,0 г/м ² 24 часовая в/в инфузияв течение 2 днейпо 4-6 курсов 1 раз в 3 недели и хирургическое лечение в объеме радикальной операции. Химиотерапия проводилась как в адъювантном, так и в неоадъювантном режиме.

Хирургическое лечение включало право- и левостороння гемиколэктомия, резекция ободочной кишки, передняя и брюшно-анальная резекция прямой кишки и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (табл).

Оценка эффективности лечения проводилась по критериям ВОЗ (1979).

Распределение больных по возрасту (табл.2.1.) показало, что в изучаемых группах наблюдений основную массу больных составили больные в возрасте до 40 лет (18±0,42 %), 41-50 лет (16±0,21 %) и 51-60 лет (47±0,37 %). В других возрастных группах обнаружено достоверно меньше количество наблюдений до 40 лет (6±0,44 %), 41-50 лет (28±0,22 %), 51-60 лет (31±0,48 %) и в пожилом возрасте (10±0,22 %).

При изучении контингента обследуемых больных в зависимости от метода лечения и стадии опухолевого процесса по системеТNМ обнаружено, что в I группе пациентов, лечившихся на фоне антипротозойной терапии 0 стадия КРР (Т_isN₀M₀) не выявлена, I стадия (Т₂N₀M₀) - у 1 (3±0,37, %) больного, IIA стадия (Т ₃N₀M₀) - у 11 (29±0,05 %) больных, IIB стадия (Т ₄N₀M₀) - у 8 (21±0,05 %) больных, IIIB стадия (Т₃N₁M₀, Т₄N₁M₀) - у 6 (16±0,21 %) больных, IIIC (Т ₄N₂M₀) - у 2 (5±0,26 %) больных, IV стадия (Т₂N₁M₁, Т₃N_хM₁, Т ₄N₀M₁, Т ₄N₁M₁, Т₄N₂M₁, Т₄N_хM₁) - у 10 (26±0,32 %) больных. Во II группе, где не использовали антипротозойной терапии 0 стадия КРР (Т_isN₀M₀) выявлена у 1 (2±0,15 %) больного, I стадия (Т ₂N₀M₀) - не выявлена, IIA стадия (Т₃N₀M₀) - у 18 (33±0,33 %) больных, IIB стадия (Т₄N₀M₀) - у 11 (20±0,37 %) больных, IIIB стадия (Т₃N₁M₀, Т₄N₁M₀) - у 14 (26±0,07 %) больных, IIIC (Т ₄N₂M₀) - у 2 (4±0,3 %) больных, IV стадия (Т₂N₁M₁, Т₃N_хM₁, Т₄N₀M₁, Т₄N₁M₁, Т₄N₂M₁, Т₄N_хM₁) - у 8 (15±0,19 %) больных, что не обнаруживало различия в обеих сравниваемых группах по критериям распространенности опухолевого процесса.

Состояние больных по шкале Карновского в среднем оценивалось в 70 %.

Таким образом, анализ результатов распределения больных в группах не обнаружил достоверного различия по изученным показателям (Р>0,05), что позволяет проводить полноценный статистический анализ полученных результатов.

При изучении осложнений, сопутствующих проведению полихимиотерапии было установлено, что в первой (основная) группе наблюдений анемия развивалась у 6 (25,2+9,1 %), лейкопения у 4 (16,7+8,9 %), тромбоцитопения у 3 (12,5+8,4 %), лимфоцитопения у 4 (16,7+8,9 %) больных.

Во второй группе, не получавшей антипротозойной терапии, соответственно, анемияразвилась у 11 (34,4+7,6 %), лейкопения у 10 (31,25+7,7 %), тромбоцитопения у 8 (25,6+6,7 %), лимфоцитопения у 11 (34,4+6,4 %) пациентов.

Изучение показателей иммунитета было проведено у всех больных КРР. Показатели иммунитета изучали при поступлении больных и непосредственно перед выпиской из стационара. В контрольной группе больных КРР, где антипротозойная терапия не проводилась, представлены показатели иммунитета при поступлении больных в стационар и непосредственно перед их выпиской из стационара.

Таблица 4.1. Показатели состояния иммунной системы у больных КРР после лечения (n=92)

ПОКАЗАТЕЛИ	1 группа	2 группа
Т-лимфоциты, %	48,3+1,6	49,6+1,7
В-лимфоциты, %	71,2+2,5	71,4+2,71
Т-хелперы, %	41,5+3,56	38,6+2,57
Т-супрессоры, %	30,8+3,01	29,7+3,24

Как следует из представленных в данной главе данных, после проведения лечении на фоне антипротозойной терапии у больных наблюдалось улучшение показателей кроветворения, а также нормализация иммунного статуса.



Таблица 4.2. Показатели биохимии крови у больных КРР (n=92)

ПОКАЗАТЕЛИ	1 группа	2 группа
Общий белок	61,4±2,3	58,6±1,4
Мочевина, м.моль/л	7,4+1,6	7,8+1,7
Креатинин, м.моль/л	0,09+2,5	0,109+2,71
АлАТ, м.моль/л	0,58+3,56	0,65+2,57
АсАТ, м.моль/л	0,38+3,01	0,44+3,24

Сопоставляя полученные данные с контрольной группой наблюдений, где АПТ не проводилась показывает, что осложнения, при использовании АПТ возникают менее выраженные и поддаются коррекции, не вызывая системного характера нарушений.

Также нами проведено изучение влияния полихимиотерапии на степень выраженности иммунодефицита. Исследование показало, что использование полихимиотерапии (FOLFIRI)вызывает нарушения со стороны иммунной системы, в 1 группе которые требуют коррекции у 7 (29,2 %), и не требует её у 17 (70,8 %) больных. В 2 группе больных коррекция иммунной системы проведена у 11 (34,4 %) больных в сравнении с больными, не требующими коррекции - 21 (65,6 %).

Таблица 4.3. Выраженность иммунодефицита у больных колоректального рака

Группы	Всего больных	Выраженность иммунодефицита
		Требующая коррекции	Не требующая коррекции
		абс	M±m %	Абс	M±m %
I группа	24	7	29,2±8,3	17	70,8±8,3
II группа	32	11	34,4±8,7	21	65,6±8,7

Непосредственные результаты лечения, оцененные по степени регрессии опухоли показали, что в основной группе наблюдений, где была проведена АПТ, полная регрессия была наблюдалась у 8,33±3,1 %, частичная у 62,50±10,6 %, стабилизация процесса у 29,17±10,1 % больных, что достоверно (р?0,05) указывает на более выраженный терапевтический эффект использованной нами методики и схемы химиотерапии.

Лечение без АПТ показало, что частичная регрессия была достигнута у 31,25±3,1 % и стабилизация процесса у 59,38±10,1 % больных, без эффекта у 9,38±9,5 %, что достоверно (р?0,05) указывает на недостаточный терапевтический эффект в данной группе (Рис. 4.1).

Рис. 4.1. Эффективности химиотерапии (р<0,05)

Согласно диаграмме в основной группе наблюдалось преобладание пациентов с полным и частичным эффектом. Тогда как при проведении курса химиотерапии без применения АПТ не наблюдалось полный эффекта, в меньшем проценте частичный эффект и в большем проценте случаев стабилизация процесса или прогрессирование опухолевого процесса на фоне проводимой терапии.

Общее недомогание после проведенияАПТ уменьшилось на 36,8 % по сравнению с состоянием больным до лечения и на 33,3 % ниже, чем у больных, неполучавших АПТ. Встречаемость некоторых симптомов (рвота, тошнота, диарея) тоже уменьшилось после системной химиотерапии по схеме FOLFIRI на фоне АПТ.А также, изучение общего и биохимического анализа крови было проведено в динамике у всех больных КРР в процессе применения разные методов лечение на фоне антипротозойной терапии. Показатели гемограммы изучали при поступлении больных и непосредственно перед выпиской из стационара. В контрольных группах больных КРР, где антипротозойная терапия не проводилась, представлены показатели крови при поступлении больных в стационар и непосредственно перед их выпиской из стационара (Табл.4.4.).

Согласно полученным данным у больных в второй группе уровень гемоглобина до лечения составлял 102,7±2,94 г/л, тромбоцитов 189,7+2,22х 10³, эритроцитов 3,9+0,15х 10¹², лейкоцитов 4,7+0,17х 10⁹, лимфоцитов 21,9+1,01 %, а через неделю после проведения лечения соответственно - 93,7+5,05; 171,6+4,34; 3,4+0,2; 3,3±0,23 и 18,2+1,81 %, не проявляя статистического различия в достоверном угнетении кроветворения используемых химиопрепаратов Р>0,05.

Во первой группе наблюдений исходные показатели составили: гемоглобин 103,5+3,0г/л; тромбоциты 186,7+2,02х 10³; эритроциты 3,9+0,19х 10¹²; лейкоциты 4,6+0,24х 10⁹ и лимфоциты 23,1+1,21 %.

После проведенного лечения уровень показателей кроветворения изменялся незначительно и составлял соответственно - гемоглобин 99,8+6,91, тромбоциты 178,7+6,8, эритроциты 3,6+0,25, лейкоциты 4,4+0,36 и лимфоциты 23,9+2,68 (Р>0,05), что также свидетельствует о снижении токсического действия на кроветворение используемой схем ПХТ с АПТ.

Таблица 4.4. Показатели кроветворения у больных колоректальным раком до и после проведенной терапии (n=92)

Метод и сроки лечения	Всего больных	Показатели кроветворения
		Гемоглобин г/л	Тромбоц.	Эритр. х 1012/л	Лейкоц. х 109/л	Лимф. %
1 группа До лечения	(n=38)	103,5+3,0	186,7+2,02	3,9+0,19	4,6+0,24	23,1+1,21
После лечения		99,8+6,91	178,7+6,8	3,6+0,25	4,4+0,36	23,9+2,68
2 группа До лечения	(n=54)	102,7+2,94	189,7+2,22	3,9+0,15	4,7+0,17	21,9+1,01
После лечения		93,7+5,05	171,6+4,34	3,4+0,2	3,3+0,23	18,2+1,81

Примечание: *Р?0,05 - достоверно по отношению к контрольной группе.

Как видно из таблицы в наших наблюдениях основные токсические проявления укладывались в I-II степень. Данные осложнения нами были ликвидированы консервативными методами. Полный курс лечения получили все наблюдаемые больные, а в второй (контрольной) группе токсические проявления оценивались как III-IV степень, поэтому 4 больным мы вынуждены были сделать перерыв в лечении на 2-3 дня, вследствие развившейся у них выраженной диареи, тошноты и рвоты. У некоторых больных отмечалась анемия, незначительная лейкопения и лимфоцитопения. Данные проявления были купированы консервативными методами.

В результате проведенного лечения - системной ХТ по схеме FOLFIRI с АПТ субъективное состояние пациентов улучшилось и качество жизни по шкале Карновского оценивалось в 70 %, а в группе с неприменением АПТ до и после лечения практически не изменилось и составила 60 %, то есть улучшение качества жизни больных после проведенной терапии не произошло.

Благодаря проведению гемостимулирующей, гепато- и кардиотерапии, гемо- и плазмотрансфузионной терапии всем больным удалось завершить курс химиотерапии по схеме в указанный срок за исключением 2 больных, которым из-за вынужденного перерыва схема лечения завершилась на 2-3 дня позже.

Полученные результаты еще раз подтверждают, что проведенное лечение по схеме FOLFIRI не оказывает токсического влияния на функцию костного мозга и не приводит к значительному подавлению иммунной системы, хотя и несколько угнетает гемо- и лейкопоэз. При возникновении токсического воздействия на данные системы проведение соответствующей их коррекции быстро восстанавливает уровень до значений, соответствующих тяжести патологического процесса.

Таблица 4.5. Возрастная и половая структура больных (n=92)

Группа больных	Число больных	Число больных в возрасте
		До 40	41-50	51-60	61-70	71 и старше
		М	Ж	Вс	М	Ж	Вс	М	Ж	Вс	М	Ж	Вс	М	Ж	Вс
Больные КРР (до операции, не получавшие химиотерапии)	36	4	2	6	5	3	8	4	5	9	3	4	7	2	4	6
Больные КРР до начала химиотерапии	28	-	1	1	3	3	6	6	9	15	3	2	5	1	-	1
Больные КРР после химиотерапии	28	1	2	3	6	1	7	6	5	11	3	2	5	2	-	2
Всего	92	5	5	10	14	7	21	16	19	35	9	8	17	5	4	9

Примечание: *Р?0,05 - статистически достоверный интервал.

Таблица 4.6. Возрастная и половая структура больных основная группа(n=38)

Группа больных	Число больных	Число больных в возрасте
		До 40	41-50	51-60	61-70	71 и старше
		М	Ж	Вс	М	Ж	Вс	М	Ж	Вс	М	Ж	Вс	М	Ж	Вс
Больные КРР (до операции, не получавшие химиотерапии)	14	3	2	5	2	-	2	2	2	4	-	2	2	-	1	1
Больные КРР до начала химиотерапии	12	-	1	1	1	2	3	2	4	6	-	2	2	-	-	-
Больные КРР после химиотерапии	12	-	1	1	1	-	1	4	4	8	-	1	1	1	-	1
Всего	38	3	4	7	4	2	6	8	10	18	-	5	5	1	1	2

Примечание: *Р?0,05 - статистически достоверный интервал.

Таблица 4.7. Возрастная и половая структура больных КРРКонтрольная группа(n=54)

Группа больных	Число больных	Число больных в возрасте
		До 40	41-50	51-60	61-70	71 и старше
		М	Ж	Вс	М	Ж	Вс	М	Ж	Вс	М	Ж	Вс	М	Ж	Вс
Больные КРР (до операции, не получавшие химиотерапии)	22	1	-	1	3	3	6	2	3	5	3	2	5	2	3	5
Больные КРР до начала химиотерапии	16	-	-	-	2	1	3	4	5	9	3	-	3	1	-	1
Больные КРР после химиотерапии	16	1	1	2	5	1	6	2	1	3	3	1	4	1	-	1

Подобные документы

• Особенности процесса сестринского ухода в реабилитационном процессе больных с раком легкого

  Анализ заболевания раком легкого: этиология, патогенез, клиническая картина, психологические особенности. Особенности работы онкологического отделения. Результаты анкетирования пациентов и сестринского персонала торакального хирургического отделения.
  
  курсовая работа [114,4 K], добавлен 16.09.2011
  

• Принципы лекарственной терапии злокачественных опухолей

  Общие принципы химиотерапии. Факторы определения показаний для ее применения. Оценка характера опухолевого процесса. Стандарты определения эффекта лечения (ВОЗ). Ожидаемая эффективность терапии. Описание некоторых методик. Основы химиоэмболизации.
  
  презентация [734,1 K], добавлен 19.11.2014
  

• Реабилитация больных после хирургического лечения, химиотерапии и лучевой терапии опухолей женской мочеполовой системы

  Влияние хирургических операций, интенсивной лучевой, цитостатической и гормональной терапии, используемых в онкологической практике, на функционирование организма и качество жизни пациента. Цели и методы восстановительного лечения онкологических больных.
  
  презентация [108,3 K], добавлен 21.06.2017
  

• Лучевая терапия больных раком молочной железы

  Структура онкологической заболеваемости женского населения. Особенности раковой опухоли. Современные методы диагностики РМЖ. Виды рака молочной железы, симптомы. Риск развития рецидива. Эффективность лучевой терапии рака молочных желез (менее сантиметра).
  
  реферат [20,0 K], добавлен 30.05.2013
  

• Медико-социальная работа в онкологии

  Назначение онкологических диспансеров. Организация паллиативной терапии детей с злокачественными образованиями. Проблемы социальной реабилитации онкологических больных. Решение вопросов инвалидности больных раком комиссиями медико-социальной экспертизы.
  
  реферат [29,1 K], добавлен 26.11.2010
  

• Рак яичника

  Заболевание раком яичников как наиболее распространенная причина смерти от рака среди гинекологической патологии в Украине. Основные признаки и симптомы рака яичников, особенности диагностики и лечения. Экстирпация матки, проведение химиотерапии.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 19.06.2015
  

• Рак легкого

  Эпидемиология, этиология, клинические проявления, диагностика и лечение рака легких. Факторы, влияющие на заболевание раком легкого. Исследования факторов риска заболеваемости раком легкого пациентов Якутского Республиканского Онкологического Диспансера.
  
  курсовая работа [33,1 K], добавлен 16.02.2014
  

• Проблемы пациентов после хирургического вмешательства по поводу рака молочной железы

  Изучение особенностей психологических реакций на наличие онкологического заболевания и способы его лечения. Определение основных проблем пациенток с раком молочной железы. Рекомендации по организации ухода за пациентками с раком молочной железы.
  
  презентация [1,1 M], добавлен 13.12.2017
  

• Противоопухолевые препараты

  Характеристика методов лечения злокачественных новообразований. Способы борьбы с онкологическими заболеваниями. Изучение эффективности химической и лучевой терапии. Принципы оперативного лечения больных раком комбинацией медикаментозных препаратов.
  
  презентация [104,5 K], добавлен 23.02.2015
  

• Особенности инфузионной терапии в клинике в сердечнососудистой хирургии

  Патофизиологические данные для больных пороками сердца. Принципы инфузионной терапии ацианотичных и цианотичных больных. Тактика при экстракорпоральном кровообращении. Принципы инфузионной терапии у хирургических больных с заболеваниями сосудов.
  
  реферат [28,1 K], добавлен 17.02.2010
  

• Эпидемиология рака желудка

  Изучение современных представлений о распространенности рака желудка в мире и в Кыргызской Республике. Абсолютное число больных раком желудка по полу и возрасту в динамике. Выявление особенностей распространения рака желудка и сформирование группы риска.
  
  монография [5,8 M], добавлен 20.11.2020
  

• Питание онкологический больных

  Диета для восстановления здоровья у больных раком. Категории пищевых продуктов с точки зрения вреда и пользы. Методы выведения токсинов из организма. Набор продуктов, применяемый при лечении почти всех разновидностей злокачественных новообразований.
  
  презентация [6,9 M], добавлен 25.02.2017
  

• Сестринский процесс при раке легких

  Анализ заболевания раком легкого: этиология, патогенез, клиническая картина, психологические особенности. Специфика лечения и осложнения заболевания. Практическое исследование особенностей сестринского процесса при уходе за больными с раком легкого.
  
  курсовая работа [188,7 K], добавлен 18.06.2015
  

• Эффективность метода ТРИАР-массажа в комплексной реабилитации больных с ишемическим инсультом

  Общее представление об ишемическом инсульте и методы физической реабилитации пациентов с данным заболеванием. Методы лечения и физическая реабилитация заболевания. Влияние ТРИАР-массажа на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных.
  
  дипломная работа [275,5 K], добавлен 29.06.2014
  

• Проблемы пациентов после хирургического вмешательства по поводу рака молочной железы

  Постоянное ощущение чувства тяжести и ограничение движений в суставе, снижение мышечного тонуса - одни из основных клинических признаков лимфодемы. Хирургическое восстановление - важный элемент комплексной реабилитации больных раком молочной железы.
  
  курсовая работа [315,2 K], добавлен 13.12.2017
  

• Оценка эффективности неоадъювантная химиотерапии при лечении рака желудка

  Теоретические аспекты лечения рака желудка. Особенности проведения рандомизированных исследований. Обоснование применения неоадъювантной химиотерапии при злокачественных новообразованиях. Методы оценки ответа опухоли на хирургическое вмешательство.
  
  научная работа [2,7 M], добавлен 30.11.2017
  

• DOTS-программа по борьбе с туберкулезом

  Программа DOTS - новое слово в борьбе с туберкулезом. Курс ускоренной амбулаторной терапии, проходящий под непосредственным наблюдением. Строго контролируемое лечение коротким курсом химиотерапии. Децентрализация системы диагностики и лечения больных.
  
  презентация [284,2 K], добавлен 10.04.2015
  

• Роль медсестры в лечении больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией

  Клиническая картина, течение туберкулеза у больных, его диагностика у ВИЧ-положительных пациентов. Мероприятия для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции. Роль медицинской сестры в лечении больных туберкулезом легких.
  
  реферат [162,1 K], добавлен 26.06.2017
  

• Профилактика и диспансеризация больных раком гортани

  Определение факторов риска возникновения рака гортани в Курганской области. Изучение видов и методов профилактических мероприятий по предупреждению заболевания. Методы систем медицинской профилактики болезни ЛОР-органов, используемые фельдшером.
  
  презентация [359,1 K], добавлен 23.06.2015
  

• Особенности инфузионной терапии в нейрохирургической практике при черепно-мозговой травме

  Патофизиологические особенности, у нейрохирургических больных и больных с черепно-мозговой травмой. Нарушение кровообращения в головном мозге. Терапевтические аспекты в инфузионной терапии. Особенности питания больных с черепно-мозговой травмой.
  
  реферат [24,9 K], добавлен 17.02.2010
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам