Комплексное рациональное лечение легочно-плевральных осложнений острой бактериальной деструкции легких у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКА УЗБЕКИСТАН

АНДИЖАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КОМПЛЕКСНОЕ РАЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНО-ПЛЕВРАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

5А510202 - Детская хирургия

Диссертация

на соискание степени магистра

СИДИКОВ ОДИЛБЕК ПАТИДИНОВИЧ

Научный руководитель: доц. к. м. н. Рахимов Б.С.

ОГЛАВЛЕНИЕ

хирургия дети заболевание легкое

АННОТАЦИЯ

• ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

• 1.1 Особенности диагностики гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры у детей
• 1.2 Варианты лечения ГВЗЛ и плевры у детей
• 1.3 Методы малоинвазивной хирургии при лечении ГВЗЛ и плевры
• ГЛАВА 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методов исследования.
• 2.1 Общая характеристика оперированных детей
• 2.2 Методы исследования
• 2.3 Техника хирургических вмешательств

ГЛАВА 3. Характеристика хирургических методов лечения при ГВЗЛ и плевры у детей

• 2.1 Хирургические методы лечения при внутрилегочной форме ГВЗЛ
• 2.2 Хирургические методы лечения при легочно-плевральной форме ГВЗЛ и плевры у детей

ГЛАВА 4. Оценка диагностических методов при различных формах течения ГВЗЛ у детей

4.1 Ультразвуковая сонография при диагностике ГВЗЛ и плевры

4.1.2 Сравнительная оценка состояний легких при различных формах течения заболевания по данным УЗИ

• 4.1.3 Компьютерная томография легких при диагностике ГВЗЛ и плевры

ГЛАВА 5. Концепция миниинвазивной хирургии в аспекте лечения ГВЗЛ и плевры у детей

• 5.1 Видеоторакоскопические операции на органах грудной полости
• 5.2 Результаты видеоторакоскопических операций ГВЗЛ и плевры
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ
• ВЫВОДЫ
• ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
• СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГВЗЛ--гнойно-воспалительные заболевания легких

ВТО-- видеоторакоскопия

ВТС-- видеоторакоскопические операции

ВА-- видеоассистирования

BAO-- видеоассистированные операции

КТ -- компьютерная томография

УЗИ-- ультразвуковое исследование

ОМД-- операция из мини доступа

ТС-- торакоскопия

ТСО-- торакоскопические операции

ОИТ-- отделение интенсивной терапии

ИВЛ-- искусственная вентиляция легких

ПИТ-- палата интенсивной терапии

НЬ-- гемоглобин

Ht-- гематокрит

рН-- кислотность

рС02--парциальное давление углекислого газа

р02-- парциальное давление кислорода

ОГДП--острая гнойная деструктивная пневмония.

БЭБ-- бронхоэктатическая болезнь

ЭООП - электронно-оптический преобразователь

АЛТ-- аланинтрансфераза

ACT-- аспартаттрансфераза

ШФ-- щелочная фосфатаза

ЛДГ--лактатдегидрогеназа

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕДНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКА УЗБЕКИСТАН

АНДИЖАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Факультет: Педиатрический

Кафедра детской хирургии и детская анестезиологии реаниматологии

Студент магистратуры:

Сидиков О.П

Научный руководитель: к.м.н доцент Рахимов Б.С

Актуальность темы: Легочно-плевральные осложнения острой бактериальной деструкции легких относятся к наиболее тяжелым и распространенным заболеванием у детей. Проблема острых гнойных деструктивных поражений легких ранняя диагностика и выбор рациональных методов лечения у детей и в настоящее время продолжает занимать одно из ведущих мест в современной детской хирургии.

Несмотря на совершенствование организации хирургической помощи, число больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями легких и плевры не имеет тенденции к снижению. По данным ряда авторов это связано с антибиотико-резистентной микрофлорой, аллергизацией детей, иммунологическими нарушениями в условиях экологического стресса. Более того, отмечают увеличение тяжелых осложненных форм, при которых прогноз и результаты лечения значительно хуже. Эти заболевания чаще всего поражают детей младшего возраста, характеризуются тяжелым длительным течением, сложностью консервативной терапии и стабильно неблагоприятными результатами лечения. Несмотря на успехи в лечении легочных деструкций, летальность при них составляет от 1,6 % до 15,6 %, а при осложненных формах достигает 54%.

Внедрение в практику новых антибактериальных препаратов и антисептических растворов позволило улучшить результаты терапии. Тем не менее, увеличение количества больных с антибиотико-резистентной микрофлорой диктует необходимость совершенствования методики лекарственной терапии, изыскивать методы, позволяющие повышать концентрации препаратов в пораженном организме и максимально удерживать их на бактериостатическом уровне.

Учитывая крайне неблагоприятные исходы оперативного лечения при острых легочно-плевральных нагноениях поиск новых методов лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких и плевры, представляется особенно важным. Поэтому мы считаем актуальным исследование направленное на повышение эффективности комплексной терапии.

Анализ литературных данных показывает, что недостаточно изучен патогенез данного заболевания, пусковой механизм разрушительных процессов в легких, предрасполагающие к этому факторы, а также причины преимущественного поражения детей от 3 до 7 лет.

До настоящего времени не отмечена тенденция к уменьшению частоты острых абсцессов легких, при этом многие авторы отмечают увеличение случаев тяжелого и осложненного течения заболевания. Так удельный вес абсцессов легких, осложненных пиотораксом, кровотечением, сепсисом, вырос за последние годы с 15,8 % до 43,6 %.

Трудности, с которыми приходится сталкиваться клиницистам, вполне естественны; они обусловлены многообразием возбудителей и клинических вариантов течения болезни, появлением множества новых лекарственных средств, необходимостью начинать лечение с выработки эмпирической схемы (до выявления возбудителя), сложностью дифференциальной диагностики и сравнительно быстрым изменением клинической картины заболевания в последние годы.

Ранняя диагностика различных форм заболевания с использованием современных эндоскопических и инструментальных методов, лечебная тактика показаний для пункций, дренирования плевральной полости, постановка сроков радикальных оперативных методов лечения на легких и плевре, определение видов обезболивания в данной патологии еще далеки от совершенства.

Цель исследования: Оптимизация комплексного консервативного и хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры у детей.

Задачи исследования:

1. Путем сопоставления различных данных предложить оптимальные методы диагностики с применением УЗИ, КТ легких при различных формах гнойного поражения легких у детей.

2. Уточнить лечебную тактику и объем консервативной терапии в зависимости от фазы патологического процесса в легких.

3. Разработать тактику хирургического лечения при легочно-плевральных формах ГВЗЛ с применением малоинвазивной операционной техники.

4. Проведение анализа эффективности различных методов хирургической и антибактериальной терапии, используемых при консервативном лечении гнойной патологии легких.

Научная новизна: В диссертации впервые описан оптимальный диагностический алгоритм с применением ультросонографии легких при различных формах течения ГВЗЛ и плевры у детей. Показаны надежность и целесообразность неинвазивных методов диагностики: допплер- и ультразвуковой диагностики. На основании данного диагностического алгоритма определены оптимальные сроки консервативного лечения и объем хирургических операций при деструктивных формах пневмонии.

В сравнительном аспекте изучены различные методы лечения с применением бронхоскопии, торакоскопии, которые показали, что видеоторакоскопические операции не только дают прекрасные косметические результаты, но и демонстрируют высокий процент эффективности данного метода лечения.

Объект и предмет: В основу научной работы будут положены результаты наблюдений 226 больных детей с легочно-плевральными осложнениями острой бактериальной деструкции легких у детей. В возрасте от 1года до 15 лет, находившихся па лечении в клинике детской хирургии Андижанского медицинского института за период, с 2010 по 2014 годы.

Методы исследования: С целью диагностики бактериальной деструкции легких и его осложнений, а также для оценки результатов лечения в клинике будут использован комплекс методов исследования:

Общеклинические исследования.

Лабораторные исследования крови, мочи, пунктата

Ультразвуковые исследования дыхательной системы

Рентгенологические исследования дыхательной системы

Компьютерная томография органов грудной клетки

Видеоторакоскопическое исследования

Необходимая научно - техническая база

Для проведения магистерской научно-исследовательской работы необходимой научно-технической базой служит отделение детской хирургии, отделение рентгенологии, отделение клинико-биохимической лаборатории, а также кабинет УЗИ АФ РНЦЭМП.

Практическая значимость: В диссертационной работе показана возможность применения ультросонографии как диагностического метода, используемого как при ранней диагностике, так и на основных этапах процесса лечения. Разработаны практические способы ультразвукового контроля динамики течения гнойно-воспалительного процесса в легких и плевре. Автором усовершенствована и внедрена в клиническую практику новая тактическая схема лечения при фибринотораксах и пиопневматораксах, которая привела к снижению процента хронизации больных с ГВЗЛ и плевры.

Предложены методы лечения ГВЗЛ с применением малоинвазивной техники и доказана их высокая информативность как методов диагностики и оперативного пособия. При этих методах лечения время оперативного вмешательства составляло 60-80 минут.

Результаты исследования позволяют разработать практические рекомендации при выборе оптимальных вариантов диагностики и хирургического лечения для применения в широкой клинической практике и дают возможность улучшить результаты лечения ГВЗЛ и плевры у детей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, списка сокращений, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 2 диаграммами, 2 графиками, 3 схемами и 14 таблицами.

Научный руководитель:

Доцент кафедры детской хирургии,

анестезиологии реаниматологии к.м.н.: Рахимов Б.С.

Студент магистратуры: Сидиков О.П.

Ministry of Higher and Secondary Special Education of Uzbekistan

Andijan State Medical Institute

Department of Pediatrics Department of Pediatric Surgery, pediatric anesthesiology, resuscitation 2014-2015 school year		Resident: Sidiqov O.P. Supervisor: Raximov B.S. Specialty: 5A720202 - Pediatric surgery

ABSTRACT

The urgency of the problem. Lung and pleural complications of acute bacterial lung destruction are the most serious and common disease in children. The problem is acute purulent destructive lesions of the lungs early diagnosis and choice of rational methods of treatment in children and now continues to occupy a leading position in modern pediatric surgery.

Despite the improvement in the organization of surgical care, the number of patients with acute purulent-inflammatory diseases of the lung and pleura has no tendency to decrease. According to some authors it is due to antibiotic-resistant microflora allergization children, immunological disorders in conditions of environmental stress. Moreover, noted an increase in severe complicated forms in which the results of treatment and prognosis is much worse. These diseases often affect young children, characterized by severe prolonged course, the complexity of conservative therapy and consistently unfavorable treatment outcomes. Despite advances in the treatment of pulmonary destruction, mortality in them is from 1.6% to 15.6%, while in complicated forms is 54%.

Introduction of new antimicrobial drugs and antiseptic solutions possible to improve the results of therapy. However, increasing the number of patients with antibiotic-resistant microflora need improved method of drug therapy sought methods to increase the drug concentration in the target organism and maximum retention of the bacteristatic level.

Given the extremely poor outcomes of surgical treatment for acute lung-pleural suppuration search for new treatments for patients with purulent-inflammatory diseases of the lung and pleura, is particularly important. Therefore, we believe current research aimed at improving the efficiency of complex therapy.

Analysis of published data shows that poorly understood pathogenesis of this disease, trigger destructive processes in the lungs, predisposing factors and causes of the preemptive destruction of children from 3 to 7 years.

To date, there was a trend to a reduction in the incidence of acute lung abscess, and many authors have noted an increase in cases of severe and complicated course of the disease. So the proportion of lung abscess complicated pyothorax, hemorrhage, sepsis, increased in recent years from 15.8% to 43.6%.

The difficulties faced by clinicians, it is quite natural; they are due to the diversity of pathogens and clinical variants of the disease, the emergence of many new drugs, the need to begin treatment with the development of the empirical scheme (to identify the causative agent), the complexity of the differential diagnosis and relatively rapid change in the clinical picture of the disease in recent years.

Early diagnosis of the different forms of the disease with the use of modern endoscopic methods and tools, medical tactic indications for puncture, drainage of pleural cavity, setting the terms of radical surgical treatment for lung and pleura, the definition of types of anesthesia in this pathology is still far from perfect.

Objective: Optimization of complex conservative and surgical treatment of inflammatory diseases of the lung and pleura in children.

Objectives of the study:

1. By comparing various data to offer the best diagnostic techniques using ultrasound, CT scan in various forms of suppurative lung disease in children.

2. Refine treatment policy and scope of conservative therapy depending on the phase of the pathologic process in the lungs.

3. Develop a strategy of surgical treatment of pulmonary pleural forms BDL using minimally invasive surgical technique.

4. Analysis of the effectiveness of different methods of surgical and antibiotic therapy used in the conservative treatment of purulent lung diseases.

Scientific novelty: The thesis describes the optimal diagnostic algorithm using ultrasonography in various forms of pulmonary flow BDL and pleura in children. Showing the reliability and feasibility of non-invasive methods of diagnosis: Doppler and ultrasound diagnostics. On the basis of a diagnostic algorithm to determine the optimum timing of conservative treatment and volume of surgeries in destructive forms of pneumonia.

The comparative aspect studied various methods of treatment using bronchoscopy, thoracoscopy, which showed that the VATS surgery not only provide excellent cosmetic results, but also show a high percentage of effectiveness of this treatment.

Subjects: The basis of the research will be based on the results of observations of 226 sick children with pulmonary pleural complications of acute bacterial destruction of lungs in children. At the age of 1year to 15 years who were treated at the clinic, PA Pediatric Surgery Andijan Medical Institute in the period from 2010 to 2014.

Methods: For the purpose of diagnosing bacterial lung destruction and its complications, as well as to assess the results of treatment in the clinic will use a set of research methods:

Clinical tests.

Laboratory tests of blood, urine, punctate

Ultrasound examinations of the respiratory system

Radiographic study of the respiratory system

Computed tomography of the chest

VATS study

The necessary scientific - technical base

To carry out the master's research necessary scientific and technological base is Pediatric Surgery, Department of Radiology, Department of clinical and biochemical laboratory and office ultrasound.

Practical significance: The thesis shows the possibility of using ultrasonography as a diagnostic method used both in early diagnosis, as well as on the major stages of the treatment process. Develop practical methods of ultrasonic testing of flow dynamics purulent inflammation in the lung and pleura. The author of improved and introduced into clinical practice new tactical scheme of treatment for fibrinotoraksah and piopnevmatoraksah, which led to a decrease in percentage of patients with chronic BDL and pleura.

The methods of treatment using BDL minimally invasive technique and proved their high information as a diagnostic and surgical benefits. In these treatments the surgery is 60-80 minutes.

The study results allow to develop best practices in selecting the best options of diagnosis and surgical treatment for use in clinical practice and provide an opportunity to improve the results of treatment BDL and pleura in children.To carry out the master's research necessary scientific and technological base is Pediatric Surgery, Department of Radiology, Department of clinical and biochemical laboratory and office ultrasound

ВВЕДЕНИЕ

Гнойно-воспалительные заболевания легких у детей и в настоящее время продолжает занимать одно из ведущих мест в современной детской хирургии и относятся к наиболее тяжелым патологиям. Гнойно-воспалительные заболевания легких у детей остаются не только распространенной патологией, частота которой в последние годы заметно возрастает, но они до сих пор являются причиной все еще высокой смертности в результате развития септических осложнений. Актуальность проблемы ставит перед необходимостью поиска путей ее решения что связанно с стремительным развитием плевральных осложнений, сочетания гнойной интоксикации с дыхательной и сердечнососудистой недостаточностью. [4, 13, 28, 87, 91]

Патогенез данной патологии по данным литературы недостаточно изучен, механизм деструктивных процессов в легких, а также причины преимущественного поражения детей от 3 до 7 лет. [2, 23, 45, 67, 78].

Тенденции к уменьшению частоты острых абсцессов легких не отмечается, авторами указывается на частые осложненные течения заболевания. Так удельный вес абсцессов легких, осложненных пиотораксом, кровотечением, сепсисом, вырос за последние годы с 15,8 % до 43,6 % [1, 11, 24, 45, 68]. Несмотря на успехи в лечении легочных деструкций, летальность при них составляет от 1,6 % до 15,6 %, а при осложненных формах достигает 54% [12, 23, 45, 56, 78, 90].

Многообразием возбудителей и клинических вариантов течения болезни, сложность дифференциальной диагностики и сравнительно быстрые изменения клинической картины заболевания в последние годы приводят клиницистов к трудностям диагностики и лечения данной патологии. С другой стороны, в большинстве классических руководств по диагностике и лечению ГВЗЛ рассматривалась главным образом антибактериальная терапия, в то время, как вопросам инфузионной терапии, коррекции дыхательной недостаточности, своевременной диагностики и лечения осложнений с использованием современной видеоторакоскопической медицинской техники уделялось недостаточно внимания.

Проблемотичным остается хирургическое лечение остаточных полостей и эмпием плевры с бронхиальным свищем, в том числе, после пневмонэктомии. Для закрытия свища главного бронха после пневмонэктомии новой является операция шейно-медиастинальной окклюзии культи бронха с использованием видеотехники и сшивающих эндохирургических аппаратов.

Далеки от совершенства ранняя диагностика заболевания с использованием эндоскопических и инструментальных методов, лечебная тактика в частности показаний для пункций, дренирования плевральной полости, постановка сроков радикальных оперативных методов лечения на легких и плевре, определение видов обезболивания при данной патологии.

Не определены оптимальный объем и сроки лечения больных с использованием современной видеоторакоскопической техники, которые должны меняться в зависимости от фазы течения заболевания, также не обоснована экономическая эффективность различных методов лечения.

Цель исследования: Оптимизация комплексного консервативного и хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний легких у детей.

Задачи исследование:

1. Путем сопоставления различных данных предложить оптимальные методы диагностики с применением УЗИ, КТ легких при различных формах гнойного поражения легких у детей.

2. Уточнить лечебную тактику и объем консервативной терапии в зависимости от фазы патологического процесса в легких.

3. Разработать тактику хирургического лечения при легочно-плевральных формах ГВЗЛ с применением малоинвазивной операционной техники.

4. Проведение анализа эффективности различных методов хирургической и антибактериальной терапии, используемых при консервативном лечении гнойной патологии легких.

Материалы исследования: В основу научной работы будут положены результаты наблюдений 226 больных детей с легочно-плевральными осложнениями острой бактериальной деструкции легких у детей. В возрасте от 1года до 15 лет, находившихся па лечении в клинике детской хирургии Андижанского медицинского института за период, с 2010 по 2014 годы.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, списка сокращений, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками, 2 диаграммами, 2 графиками, 3 схемами и 14 таблицами.

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Острая патология легких у детей имеет наибольший удельный вес среди причин детской смертности. Острые гнойные деструктивные пневмонии (ОГДП) составляют, по данным разных авторов, до 15% от общего числа пневмоний у детей.

С течением времени этиология этого заболевания изменилась, значительно возросла роль условно-патогенной грамотрицательной флоры. Современные исследования показывают, что в последние годы прослеживается четкая тенденция к снижению этиологической значимости золотистого стафилококка. Вместе с тем возрастает роль грамотрицательной флоры, а также ассоциаций микроорганизмов и грибов, и связывают это как с медицинским воздействием (применением антибиотиков, иммунизацией и т.д.), так и с эволюционными изменениями в микробном мире. Возрастание же частоты стерильных посевов косвенно может свидетельствовать о росте частоты облигатно-анаэробных возбудителей хирургической инфекции.

Легочно-плевральные формы острой гнойной деструктивной пневмонии плевриты встречаются в 30-40 % наблюдений, а по некоторым данным, до 60%. Отмечается увеличение числа тяжелых и бурно протекающих форм нагноительных заболеваний лёгких, сопровождающихся грозными осложнениями. Так, эмпиема плевры развивается у 10-40% больных с острыми абсцессами лёгкого и у 20-80% больных с гангреной легочной ткани. Быстро прогрессирующая гнойно- некротическая деструкция лёгких требует своевременной интенсивной терапии. Запоздалая диагностика и неадекватное лечение приводят к развитию необратимых изменений в организме и неблагоприятному исходу.

1.1 Особенности диагностики гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры у детей

Практически во всех странах проблема диагностики и лечения деструктивных форм пневмонии остается актуальной [12, 13, 16, 35, 36, 57, 104] клиницисты всех специальностей сталкиваются с эти проблемой. Многообразием возбудителей и клинических вариантов течения болезни, сложность дифференциальной диагностики и сравнительно быстрые изменения клинической картины заболевания в последние годы приводят клиницистов к трудностям диагностики и лечения данной патологии. С другой стороны, в большинстве классических руководств по диагностике и лечению деструктивных форм пневмонии, ориентированных на педиатров, рассматривалась главным образом антибактериальная терапия, в то время как вопросы инфузионной терапии, коррекции дыхательной недостаточности, своевременная диагностика и лечение осложнений оставались вне поля зрения педиатров и детских хирургов.

УЗИ, КТ и рентгенография легких в 2-х проекциях являются основными методами в диагностике различных форм ГВЗЛ. [23, 36, 39, 44, 51, 58, 102]. Нужно отметить, что рентгенографически фиксируются грубые поздние нарушения структуры легочной ткани и плевральных осложнений; фактически фиксируется уже результаты гнойно-деструктивного процесса в легких.

В литературе много работ посвящено трудности рентгендиагностики, о сложности выявления участка деструкции в легком, покрытом гнойными плевральными наложениями или коллабированном большим количеством гнойного экссудата. Начинающийся деструктивный процесс в легочной ткани и разрешающаяся пневмония имеют однотипную рентгенологическую картину. Массивные инфильтраты, фибринотораксы, экссудативные плевриты в рентгенологическом плане сходны друг с другом. [12, 25, 28, 31, 37, 39, 45, 49, 55, 78, 101].

Предлагались различные методы рентгенографии в латеропозиции, томографии, полипозиционной рентгеноскопии, повторная рентгенография после освобождения плевральной полости от экссудата, рентгенография в латеропозиции с объемов воздуха в плевральной полости. Однако все эти методы ведут к увеличению лучевой нагрузки, порой неприменимы у тяжелых больных.

Анализируя рентгенологическую картину с результатами патоморфологических изменений, доказано, что рентгенография отображает только гнойно-некротические полости размерами более 0,5-0,6 см в диаметре, что создает большие трудности при диагностике множественных мелкоочаговых форм деструкции легких. Так же требует дифференцированной оценки дренирующиеся через бронх абсцессы и деструктивные полости в легких с уровнем экссудата.

Некоторые сомнения возникающие при рентгенодиагностики самостоятельно находят ответ после проведенной пункции плевральной полости. При тотальной инфильтрации легочной ткани ранняя диагностика деструктивного процесса в легком бывает очень затруднительна. В свете этих данных нам представлялось очень важным найти способ диагностики деструктивного процесса в легком еще до развития плевральных осложнений.

Рентгенография различных форм ГВЗЛ тесно связана с классическими заболеваниями, так как в основе большинства из них лежит клинико-рентгенологическая оценка патологических изменений в легких и плевре [4, 15, 25, 34, 42, 56, 62, 75, 81, 92].

Для определения микробной флоры а также для визуального осмотра гнойного очага с помощью бронхоскопического исследования взят посев из гнойного очага. Одновременно проводилась санация бронхиального дерева применяя протеолитические ферменты с добавлением антибиотиков.

Использование современных технологий особенно в лучевой диагностике открывает большие возможности в своевременной диагностике ГВЗЛ. Это ультразвук, рентгеновская, компьютерная и магниторезонансная томография. КТ - исследования даёт возможность без применения инвазивных методов оценить состояние легких и бронхов. По данным ряда авторов оценивших высокую диагностическую ценность КТ у больных в послеоперационном периоде по поводу резекций легких и других радикальных операций на легких, хронических воспалительных процессов и врожденных аномалий развития пришли к выводу, что в отдаленные сроки возникают определенные изменения, требующие избирательного подхода к их коррекции. При этом результаты КТ оказались своеобразной находкой, констатирующей эти изменения, которые не проявляли себя клинически. [3, 23, 33, 48, 78, 93].

Прочие авторы отмечая высокую стоимость КТ исследований, указывают, что абсолютные показания КТ грудной клетки являются: все неэффективно леченные острые деструктивные заболевания легких и плевры включая пневмотораксы не ясной этиологии, для уточнения природы и распространенности очаговой патологии легких а так же, объемные образования в средостении и в корне легких. [6, 13, 28, 32, 40, 55, 63, 72, 86].

Компьютерная томография легких и органов средостения выполнялась в режиме спирального сканирования и высокого разрешения (КТВР). Изучена КТ-семиотика различных диссеминированных и диффузных заболеваний легких при использовании высокоразрешающей КТ. Обнаружено, что большинство диссеминированных и диффузных заболеваний легких дают при КТВР сочетание нескольких синдромов или один ведущий рентгенологический синдром - очаговые (узелковые) уплотнения в легких, сетчатую перестройку легочной ткани, уплотнение паренхимы легкого (синдром "матового стекла"), буллезно-дистрофические полостные изменения в легких. [13, 41, 53, 61].

Таким образом компьютерная томография является одним из основных методов диагностики при осложненных заболеваниях легких и средостения, но нет данных применения этого метода при исследовании пред деструктивных и не осложненных гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры у детей.

Широкое применения получил ультразвуковой метод исследования органов грудной клетки при диагностике гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры у детей. Ультразвуковое исследование дает возможность определить объём и характер содержимого плевральной полости, стадию заболевания, что на рентгенографии определяется как гомогенное затемнение. Важнейшим, по мнению многих авторов, является то, что ультразвуковое исследование дает возможность определить стадию заболевания, что является немаловажным при лечении ОГДП. [4, 17, 25, 34, 45, 65, 77].

Основной эхографический признак эмпиемы плевры - разделение двух сигналов от плевральных листков эхонегативным участком однородной или неоднородной структуры, представляющим собой содержимое плевральной полости. Для эмпиемы плевры в экссудативной стадии характерен однородный эхонегативный выпот, свободно распределенный в плевральной полости.

Для фибринозно-гнойной стадии эмпиемы характерна неоднородность картины плеврального содержимого из-за множества мелких сигналов, зависящая от количества в нем взвеси; кроме того, отмечается умеренное утолщение листков плевры.

При эмпиеме плевры в стадии организации в плевральной полости на фоне жидкости визуализируется фибриновые нити и шварты в виде линейных эхоструктур, которые делят свободное пространство плевральной полости на ячейки, по структуре напоминающие пчелиные соты.

Однако в литературе отсутствует информация о ультразвуковом контроле за течением патологического процесса, что могло-бы быть эффективным в лечении и выборе метода оперативных вмешательств.

По мнению большинства авторов различные варианты бронхоскопии при диагностике внутрилегочных форм ГВЗЛ имееют большое значение. В настоящее время бронхоскопия является основным методом в диагностике и лечении в отличие от вышеуказанных методов [3, 34, 56, 78, 98]. Но применение этого метода диагностики в зависимости от формы и фазы течения заболевания требует дополнительного исследования.

Чрезвычайно действенным методом санации трахеобронхиального дерева является фибробронхоскопия, при которой активное отсасывание мокроты осуществляется из дренирующего бронха под визуальным контролем. При тяжелом течении заболевания санация трахеобронхеального дерева проводится с интервалом 1-2 дня. Физиотерапевтические процедуры такие как: электрофорез, УВЧ, микроволновую и ультразвуковую терапию назначают для повышения реактивности организма. Для стимуляции репаративно-восстановительных процессов в зоне деструкции легочной ткани, завершающем этапе лечения по мнению рада авторов применяется (оротовая кислота, анаболические гормоны). Однако, как указывалось выше, результаты лечения больных с острыми абсцессами легких (ОАЛ) не смогли нас удовлетворить.

1.2 Лечения ГВЗЛ и плевры у детей

Ряд авторов указывают на возможность консервативного лечения дренирующийся абсцессов применяя постуральный дренаж, лечебную гимнастику и ингаляции на фоне мощной антибактериальной терапии и нет единого мнения по поводу хирургического лечения различных форм ГВЗЛ [14, 57, 66, 77, 82, 93]. Ю.Ф. Исаков, В.И. Гераськин, Э.А. Степанов широко применяют бронхоскопические санации и через бронхиальную катетеризацию абсцессов, отмечая хорошие результаты, за исключением детей первого года жизни, и сдержанно относятся к пункционному методу, которую рекомендуют отдельные авторы. [2, 47, 49, 55, 66, 70, 96].

По мнению большинства авторов к радикальному хирургическому лечению стоит прибегать при безуспешности консервативного метода лечения. Это относится к абсцедирующим пневмониям [23, 54, 63, 72, 79]. В литературе недостаточно информации о применении видеоторакоскопических методов оперативного вмешательства в лечении краевых абсцессов легких у детей [36, 44, 56, 77, 86]. Также весьма бедно освещены вопросы лечения множественных мелкоочаговых деструкций при внутрилегочных формах ГВЗЛ.

Таким образом, увеличение заболеваемости острыми абсцессами легких, высокая летальность в послеоперационном периоде, неудовлетворительные отдаленные результаты дают основания для дальнейших исследований в этой области. Однако, метод не получил распространения в лечении внутри легочных не осложненных абсцессов, в том числе, и сухих остаточных полостей. Не разработаны показания и противопоказания к применению метода, не установлены оптимальные сроки выполнения окклюзии, не изучена его клиническая эффективность.

Еще более противоречивы точки зрения многих авторов на методы лечения легочно-плевральных форм ГВЗЛ, что в определенной степени говорит о не совершенствовании методов диагностики и современных инструментальных методов лечения [4, 36, 43, 75, 88, 95]. Определенная группа авторов, до сих пор большое значение предают пункционному методу лечения, хотя рекомендуют при неэффективности использовать другие способы лечения. Другая группа авторов [46, 54, 69, 77, 93] отказалась от данного метода лечения объясняя это тем что он редко приводит к выздоровлению.

Дренирование плевральной полости при пиотораксе и пиопневматораксе у детей до настоящего времени широко распространено. При этом с высокой оценкой получаемых результатов [24, 34, 56, 78, 93] у ряда авторов летальность колеблется от 22% до 30% и еще более увеличиваясь у детей первого года жизни. Причины этого явления требуют дальнейшего изучения. Некоторые авторы анализируя результаты постурального дренажного метода пришли к выводу, что у 72 % больных легкое полностью или частично непасправляется долгое время. Для ускорения процесса расправления легких были предложены под наркозное раздувание легких [25, 34, 64, 78, 81, 95].

Первый метод оказался малоэффективным, так как в поздних случаях не удавалось расправить легкое, а в ранних при наличии бронхоплевральных свищей его трудней удержать в расправленном состоянии, невозможно одномоментно расправить.

Временная окклюзия бронхоплевральных свищей способствует лучшему расправлению легкого, но не исключает дренирования плевральной полости в связи с гнойно-воспалительным процессом в ней. Метод не может оказаться эффективным в тех случаях, когда очаги деструкции находятся на разных этапах своего развития и вслед за прорывом одного по этапно прорываются другие.

В литературе множество противоречивых публикаций о сроках дренирования, использования пассивного или активного дренажа, их количество, промывание плевральной полости. Так, Л.М. Рошаль с соавт. промывание плевральной полости продолжают длительное время до сокращения поступления гнойного отделяемого и воздуха. Другие авторы ограничивают сроки дренирования (пассивного или активного) 5 днями и предлагают при нерасправлении легкого радикальную операцию [4, 65, 67, 68, 74, 89].

Многие авторы [53, 65, 75, 78, 88, 93] считают активную аспирацию, еще более эффективной по сравнению с пассивной аспирацией по Бюлау. Однако по мнению С.Н. Либова, несмотря на дренирование с активной аспирацией, легкое остается не расправленным у 44,5% больных, по данным других авторов [54, 63, 75, 88, 93] - у 66% детей.

Группа авторов [9, 43, 62, 77, 84, 90] анализируя свой клинический материал, пришли к выводу о низкой эффективности активной аспирации. Нужно отметить, что у некоторых больных в первые сутки удавалось расправить легкое почти полностью, но оно вновь коллабировалось, несмотря на аспирацию, что по мнению отдельных авторов связано с прогрессированием деструкции и увеличением бронхиальных свищей.

Другая группа авторов предпочитает пассивный дренаж плевральной полости, который можно использовать и при крупных бронхоплевральных свищах, и при мелких а также при двустороннем дренировании. Использование пассивного дренажа позволило авторам, только в редких случаях прибегнут к радикальным операциям.

Следует отметить, что установление оптимального уровня аспирации, особенно в динамике заболевания, в практике наталкивается на значительные трудности, чем по-видимому, объясняется высокий процент неудовлетворительных результатов.

Некоторыми авторами [25, 34, 64, 67, 87] предлагается промывание плевральной полости через два дренажа с активной аспирацией обеих, что создает хорошие условия для расправления легкого. Другие авторы рекомендуют постоянное промывание плевральной полости раствором антисептиков или антибиотиков до 3-4 раз в день. Несмотря на это, число неэффективных дренирований плевральной полости остается высоким.

Таким образом, из вышеизложенного можно судить о неудовлетворенности детских хирургов результатами дренажного метода лечения и противоречивая оценка их. Скудна информация о механизмах расправления легкого, факторах, влияющих на этот процесс, и причины неэффективности дренажного метода. Выход из создавшего положения отдельные исследователи видят в расширении показаний для радикальных оперативных вмешательств.

В литературе нет единого мнения о сроках проведения радикальных операций, по этому некоторые авторы предлагают [25, 36, 47, 63, 76, 94] ранние хирургические вмешательства, на 1-й неделе с момента развития плевральных осложнений или при неэффективном дренирование в течение 2-3 дней, особенно у детей первых месяцев жизни.

Не меньше сторонников поздних операций, необходимость в котором появляется при безуспешности дренажного метода лечения [32, 54, 67] которые предлагают даже оперировать в стадии хронической эмпиемы, так как при этом меньше операционный риск, чем в остром периоде заболевания.

При ГВЗЛ у детей применяются разнообразные хирургические вмешательства. Раннее иссечение стенок вскрывшихся и невскрывшихся кортикальных абсцессов с дренированием в плевру или ушиванием бронхиальных свищей и полости абсцесса [35, 43, 62, 76, 85]. Ю.Ф. Исаков и соавторы предлагают типичные варианты резекции легких с предварительной обработкой сосудов и бронха резецируемого участка. При множественной мелкоочаговой деструкции отдельные авторы используют плоскостную резекцию легких с последовательной обработкой сосудисто-бронхиальных элементов. Едины авторы только в отношении поздних операций, когда следует производить декортикацию легкого и ушивание бронхоплевральных свищей.

Таким образом, изыскания в области хирургического лечения различных форм ГВЗЛ нельзя считать завершенными, несмотря на значительное количество публикаций, существуют различные и часто противоречивые взгляды. Пока отсутствует дифференцированный подход к хирургическому лечению различных форм заболевания и не определена тактика в отношении фибринотораксов и абсцессов легких. Следует подчеркнуть, что внутри каждой формы ГВЗЛ имеются неопределенности, лечение которых может отличаться от общепринятого [4, 78, 82, 93].

1.3 Методы малоинвазивной хирургии при лечении ГВЗЛ и плевры

Торакотомия до недавнего времени была единственным доступом к органам грудной полости. Последствия торакотомии: высокая травматичность, длительный болевой синдром, парестезии, обширные послеоперационные рубцы не могут отвечать требованиям современной хирургии. Если первоначальная задача хирурга заключается в устранении основного заболевания, то в отдаленные сроки на первый план выступает этические и психологические требования, поэтому для ребенка и его родителей не менее важным является косметический результат. В последние время все более популярной становится миниинвазивная хирургия, всеми положительными и отрицательными сторонами.

Метод торакоскопии был предложен фтизиатром V.H.S. Jacobaus в 1910 году и первоначально служил для оценки причин неэффективности лечебного пневмоторакса и пережигания внутри плевральных сращений для лечения туберкулеза легких.

В дальнейшем, сконструировав оптический прибор, названный торакоскопом, Якобеус использовал торакоскопию не только в диагностических целях. В 1913 году автором была произведена первая торакоскопическая операция - разрушение плевральных спаек для наложения искусственного пневмоторакса, которая стала называться "Операцией Якобеуса" [5, 7, 23, 37, 44]. Он же впервые выполнил прицельную биопсию плевры через торакоскоп.

Основными принципами торакоскопии Н. Jacobeus считал: безопасность, безболезненность, прозрачность среды в полости во время исследования и малые размеры инструментов. Но, многие хирурги, которые не разделяли его взгляды, считали торакоскопию опасным методом за счет высокого риска инфицирования и угрозы кровотечения. Так Lilinthal Н. Сообщил о 20% осложнений после торакоскопии [54, 57]. Несмотря на это, в Европе широко применяли торакоскопию и торакоакустику при лечении туберкулеза. Многими авторами были подтверждены большие диагностические возможности торакоскопии [36, 47, 89, 99].

Появление новых, более эффективных способов лечения этого заболевания привело к несправедливому исключению торакоскопии из лечебных мероприятий. Интерес к торакоскопии как диагностическому лечебному методу возобновился в 70-80 гг. [26, 57, 89] когда этот метод стал с успехом использоваться для диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса, травм груди, плевритов, опухолей средостения. Были разработаны достаточно совершенные оптические системы, инструментарий, позволяющий производит диагностику и даже осуществляет целый ряд таких оперативных вмешательств как удаление опухолей и кист средостения, декортикация легкого. Однако традиционная торакоскопия обязательно требовало от хирурга прямого визуального контроля через оптический, телескоп, что существенно ограничивало диапазон манипуляций и не позволяло ассистенту принимать активное участие в операции.

Подлинное второе рождение торакоскопия получила в результате появления эндоскопических волокон, позволяющих передавать изображения на телемонитор, целого ряда эндоскопических инструментов, всевозможных сшивающих аппаратов. Метод получил название видеоторакоскопии и стал очень широко использоваться в мировой практике.

Показанием к проведению видеоторакоскопических оперативных вмешательств в настоящие время достаточно широко от простой диагностической процедуры до больших резекции легких ,плевры и пшцевода [46, 57, 75, 86]. По мнению М. J. Mack и соавторы (1993) до 70% различных эндоторакальных операций могут выполнятся с использованием видеоторакоскопии. Торакоскопию применяли как плановое исследование, считая основными показаниями: туберкулез легких и плевры; плевриты неясной этиологии; опухоли и кисты плевры, легкого, средостения; спонтанный и травматический пневмоторакс; нагноительные заболевания легких и плевры; пороки развития легкого, сердца, сосудов; инородное тела плевральной полости и субплевральной ткани легкого. Авторы указывали на высокую информативность метода [54, 58, 89].

В неотложной грудной хирургии оценена и подтверждена эффективность торакоскопии при спонтанном и ятрогенном пневмотораксе, закрытых и проникающих повреждениях груди. Частота выявления причин спонтанного пневмоторакса с помощью торакоскопии составляет 70-98,1% (465). Обычно, пациентам со спонтанным пневмотораксом, проводят дренирование плевральной полости. Для обследования таких пациентов и определения тактики лечения рекомендуют выполнения торакоскопию в сроки от 12 до 48 часов после начала заболевания [45, 47]. При обнаружении булл проводится их прошивание, перевязка, либо обработка через торакоскоп. После иссечения и прошивания булл необходимо избрать дальнейшую тактику: механическая абразия плевры, плевродез с помощью талька или апикальная плеврэктомия.

Все эти торакоскопические операции технически выполняются приблизительно также, как и во время торакотомии [45, 64, 88, 93]. G. Toorresini и соавторы считают, что видеоторакоскопические операции оправданы при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса, т.к. сопровождаются меньшой частотой рецидивов и лучшими экономическими показателями.

Широкое применение диагностической торакоскопии нашла в дифференциальной диагностике плевральных выпотов. Торакоскопия способствовала установлению этиологии плеврита, когда торакоцентез, пункционная биопсия плевры не позволяли определить его причину.

Торакоскопия позволяет распознавать нарушения на ранних стадиях болезни и помогает определить дальнейшую лечебную тактику, что приобретает особую актуальность в педиатрической практике, открывая широкие возможности для своевременного выполнения органосохраняющих операций. Н. I. Brandt и соавторы пришли к заключению, что при эндоскопическом исследовании плевральных полостей можно в 97% случаев с уверенностью исключить опухоль и в 99% - туберкулез.

Детские хирурги разработали и внедрили множество торакоскопических операций, ТС выполняют при опухолях и кистах средостения. В случае диссеминированного поражения легких торакоскопия позволяет под контролем зрения произвести биопсию всех доступных изменений отделов легкого и плевры [4, 7, 54, 58, 64].

Торакоскопия оказалась эффективной для распознавания таких ограниченных поражений легочной ткани, как периферические опухоли, сегментарные ателектазы, инфаркт и очаговые изменения различной этиологии [46, 57].

Усовершенствование видиеотехнологий и эндоскопического инструментария сделали возможным удаление периферических образований легкого малоинвазимным способом [46, 50, 57, 58].

Торакоскопические операции выполняют на органах грудной полости при доброкачественных и злокачественных новообразованиях.

Видеоторакоскопию широко применяют для идентификации внутрилегочных образований. Некоторые авторы считают видеоторакоскопические операции методом выбора при подобных поражениях легких.

Диагностическую торакоскопию при новообразованиях грудной полости у детей применяли Б.М. Жук, С.Я. Долецкий и соавторы. Группа исследователей [43, 65, 74] оправдывая эффективность видеоторакоскопической хирургии в лечении нетуберкулезной фибринозно-гнойной эмпиемы плевры после неэффективного дренирования с марта 1993 г. по декабрь 1996 г. были оперированы 45 пациентов с эмпиемой плевры. Средняя продолжительность консервативного лечения составила 37 дней (от 8 до 82 дней). Всем больным после компьютерной томографии грудной клетки и ультразвукового исследования произведено видеоторакоскопическое разрушение эмпиемы и послеоперационное орошение плевральной полости.

В 37 случаях видеоторакоскопическое разрушение было успешным (82%). В 8 случаях потребовалась декортикация путем стандартной торакотомии. Осложнений при видеоторакоскопических операциях не наблюдали. Средняя продолжительность послеоперационного дренирования составила 7,1 дня (от 4 до 14 дней). При динамическом наблюдении с исследованием функции внешнего дыхания у 86% больных после торакоскопических операций отмечены нормальные показатели, у 14% - умеренная обструкция и рестрикция. Рецидивов эмпиемы не отмечено.

Многие операции относящиеся к общей торакальной хирургии в настоящее время можно выполнить с помощью метода видеоассистенции или видеоторакоскопии. В западной литературе прочно установился термин VATS (video-assisted thoracic surgery) - при полной иллюстрации ВАТХ (видеоассистированная торакальная хирургия). VATS применяется при операциях на легких, средостении, плевре и пищеводе для лечения таких заболеваний как рак, пневмоторакс, гнойно-воспалительные заболевания, кисты, нарушения проходимости пищи.

П.И. Манжос изучал эффективность торакоскопических методов ультразвуковой санации плевральной полости при острой и хронической бронхолегочной патологии и разработал методику ультразвуковой торакоскопической "декортикации" легкого и эндоторакальной ультразвуковой "заварки" бронхоплевральных сообщений и сформировавшихся свищей через торакоскоп. При этом он отмечал возможность исключения широкой торакотомии из арсенала хирургических методов лечения. Ценность метода видеоторакоскопии отмечала Винокурова О.В. В настоящее время эндоскопическая хирургия все активнее внедряется в клиническую практику детских хирургических стационаров.

В детской хирургии торакоскопия нашла применение не только в диагностике, но и лечении внутригрудных заболеваний. По мнению Patrick D. А. и соавторы торакоскопия является безопасным и эффективным методом оценки, биопсии и в большинстве случаев удаление опухолей переднего и заднего средостения у младенцев и детей. Ее считают операцией выбора при резекциях легких [46, 50, 65, 77, 90, 136].

Другие детские хирургии исследовав вопрос применение ВТС отметили ограничение в педиатрической практике. Неоднозначным остается вопрос о показаниях к применению ВТС в полости малого объема особенно у детей младшего возраста.

Первую успешную видеоассистированную пневмонэктомию ребенку 7 лет выполнил Е. И. Сигал, так же приводя сравнительные данные торакоскопиечских и видеоторакоскопических операций пришли к выводу что торакоскопия использовалась исключительно в диагностике патологического процесса и с целью санации плевральной полости. В отличие от него видеоторакоскопия дает широкий обзор и хорошую визуализацию плевральной полости увеличивая диагностическую ценность так полный объем оперативных вмешательств определяя стадию патологического процесса [45, 51, 65, 78, 91].

Торакоскопия может быть выполнена на ранних сроках у большинства детей с эмпиемой плевры в гнойно-фибринозной стадии. Суть операции заключается в ликвидации фибриновых шварт плевропульмональных сращений и санации плевральной полости.

...