Комплексное рациональное лечение легочно-плевральных осложнений острой бактериальной деструкции легких у детей

Необходимым условием их использования однако является тщательный бронхофиброскопический контроль за их положением ,проводимый после придания больному боковое положения. М. J. Krasna и соавторы (1995) считают возможным выполнения ВТО при интубации одно-просветной трубкой в сочетании с постоянной инсфуляцей в плевральную полость углекислого газа под давлением не более 10 мм.рт.ст. с кратковременным прекращением вентиляции в момент выполнения резекции легкого.

Стандартным положением для проведения ВТО является боковое, позволяющее без особых проблем перейти от эндоскопической операции к широкой торакотомии. Инсфуляция в плевральную полость углекислого газа через иглу Вереша не считается обязательной и лишь способствует более быстрому коллапсу легкого. При этом давление введенного газа не должно превысить 7-10 мм. рт. ст. во избежание смещения органов средостения и возникновения гемодинамических нарушений. Торакоскопическая атипичная резекция легкого выполняется при буллезно измененных участков легкого [6, 8, 69, 81].

R. J. Landreneau и соавторы дополняют резекцию буллезных участков легкого торакоскопической париетальной плеврэктомией, которая производится с помощью диссектора и других эндоскопических инструментов, иссекается широкий лоскут плевры, покрывающий задне- верхушечные отделы плевральной полости. Эндоскопическую краевую резекцию легкого завершают введением 1-2 дренажей в плевральную полость с постоянной активной аспирацией содержимого.

Близкой к резекции легкого следует отнести технику ,используемую для удаления гигантских булл. Для этих целей используется контактная лазерная фотокоагуляция. Под контролем видеоторакоскопии гигантская булла разрушается сапфировым наконечником световода неодимого А И Г-лазера при мощности излучения 14-16 Вт. Затем, используя эндоскопический иглодержатель, дно буллы ушивается нитью ПДС 4-0 .

При очень больших буллах для более надежного ушивание используется дополнительные дакроновые прокладки. T.J. Kirby и соавторы (1993) рекомендуют начинать верхнюю лобэктомию с разделения междолевой щели. С помощью сшивающих аппаратов последовательно прошивают и пресекают артерии заднего сегмента и верхнедолевой бронх. Далее, потягивая за верхнедолевой бронх кпереди, последовательно выделяется и пересекается заключающаяся в осторожной препаровке верхней легочной вены. После ее пересечения сшивающим аппаратом аналогичным образом обрабатывается артериальные сосуды и после этого верхнедолевой бронх. Осложнения при проведении торакоскопии у детей возможны на любом этапе исследования и возникающие трудности тем больше, чем меньше ребенок. Прежде всего это относятся к новорожденным детям и детям первого года жизни [4, 35, 56, 67, 89, 141]. Разработка принципиально нового медицинского оборудования позволяет проводить щадящие, высокоэффективные операции этой категории пациентов. Некоторые авторы считают видеоторакоскопию декортикацию новой методикой в лечении хронической постпневмонической эмпиемы плевры и отмечают определенные преимущества перед торакотомией. Оперативная видеоторакоскопия представлена двумя группами оперативных вмешательств: -закрытие видеоторакоскопические операции -видеоассистированные операции, которые характеризуются выполнением миниторакотомии длинной не более 4-5 см для прямого визуального контроля и опосредованного контроля на экране монитора[4, 63, 76, 82].

Большим преимуществом торакоскопической техники является возможность выполнения диагностической клиновидной резекции легкого, что позволяет легко и без осложнений удалять небольшие периферические гранулематозные образования и узловые уплотнения легочной ткани, которые могут оказаться как рубцами, так и доброкачественными опухолями, а также выявлять периферический рак легкого [3, 54, 57].

Общепринятыми преимуществами эндохирургических методов лечения являются: минимальная травматичность операционного доступа и манипуляции; отличный обзор и визуальный контроль всех этапов операции благодаря специальному освещению и интраоперационному увеличению; раннее восстановление нарушенных функций организма и физической активности пациента; уменьшение количество послеоперационных осложнений; сокращение сроков пребывания в стационаре; отличный косметический результат. При явных преимуществах миниинвазивного метода, вопрос применимости видеоторакоскопических операций в хирургии остается спорным [3, 25, 44, 58, 67, 89].

Основной проблемой является определение показаний и противопоказаний к видеоторакоскопическим операциям

Таким образом, до сих пор не разработан оптимальный метод резекции легких миниинвазивным способом, не до конца решен вопрос о профилактике осложнений и не разработаны действенные методы профилактики при ВТО у детей.

Основным премищуством ВТО является их малая травматичность и хорошая переносимость даже тяжелыми больными, тем не менее осложнения этих операций хотя и редки, но могут быть достаточно серьезными и чаще возникают на этапе внедрения торакоскопических вмешательств в практику любого учреждения .

ГЛАВА 2. Общая характеристика собственных наблюдений и методов исследования.

2.1 Общая характеристика оперированных детей

В отделении детской хирургии АФ РНЦЭМП с 2010 по 2014 годы наблюдались 226 больных детей с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры (ГВЗЛ). Форма заболевания и количество больных детей представлены в таблице № 2.1.

Таблица № 2.1 Распределение больных по форме заболевания

Форма заболевания	Количество больных
Абсцесс легких	6
Буллезная болезнь	8
Фибриноторакс	7
Эмфизема легких	1
Лобиты	98
Экссудативный плеврит	21
Пиоторакс	25
Пневмоторакс	14
Пиопневматоракс	46
	226

Анализу была подвергнута физиологическое состояние системы дыхания у 226 детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет до операции и на разных этапах хирургического лечения а также катамнеза.

Диаграмма №2.1

Распределение больных по возрасту и форме заболевания

Таблица №2.2

Форма заболевания	До 3 лет	До 7 лет	До 15 лет
Абсцесс легких	1	3	2
Буллезная болезнь	1	5	1
Фибриноторакс	3	2	2
Эмфизема легких	1
Лобиты	32	41	21
Экссудатавный плеврит	3	14	4
Пиоторакс	6	13	6
Пневмоторакс	1	6	7
Пиопневматоракс	15	24	11
	63	109	54

Из обследованных 226 больных детей, 3 произведены различные варианты резекции легких, у 112 больным активное и пассивное дренирование, у 26 больных 56 бронхоскопических санаций, средний возраст составляет 7,7 лет.

Диаграмма №2.2

Основную группу сравнения составили 61 ребенок лечившиеся в клинике детской хирургии на базе АФ РНЦЭМП за период 2011 по 2014 годы с различными формами с ГВЗЛ и плевры, обратившиеся для консультации и лечения. Торакоскопические операции произведены у 11 больных, торакотомия произведена у 3 больных, торакоскопические операции с видеоассистированием у 5 больных. Из 256 больных 82 произведена санация плевральной полости с удалением гноя, фибрина и иссечением шварт. У 1 больных произвели торакоскопическое коагулирование булл легких.

По данным клинического исследования у обследованных больных отмечались симптомы интоксикации, одышка, повышение температуры тела. 51 бронхоскопическая санация, 5 больным с абсцессом легких 18 бронхоскопических санаций. Активная аспирация при дренировании плевральной полости по Бюлау производились у 7 больных, а пассивное у 53 больных.

2.2 Методы исследования

Для изучения функционального состояния легких в связи с операций и общей анестезией у детей с ГВЗЛ и плевры произведены следующие методы исследования.

Таблица №2.3 Методы исследования у больных АФ РНЦЭМП

Метод исследования	Количество больных	Количество исследований
1 .Рентгенография	81	324
2 .Компьютерная томография	41	123
З.УЗИ	81	405
4.Бронхоскопия	81	324
5 .Бронхография	9	9
б.Торакоскопия	33	33
9.Биохимческое исследование крови	68	214
Итого		1432

Ультразвуковое исследование грудной полости выполнено 256 исследований у 112 больного. Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате " Сим -5000 " "Biomedical, Италия" и Асцион 128*Р\10 (Англия) с использованием секторных датчиков с частотой 3,5 и 5МГЦ.

Изучение данных биохимического анализа крови.

Исследован общий белок крови в динамике, тимоловая проба, общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, аланинтрансферазу (AЛT), аспартаттрансферазу (ACT), лактатдегирогеназу (ЛДУ) мочевину, остаточный азот, бета липопротеиды, глюкозу.

Исследование больных проведено на трех периодах хирургического лечения: в период подготовки, первые сутки после операции и при выписки из стационара. Все вышеперечисленные исследования проводились как при традиционном торакотомии так и при ВТС и ВА вариантах оперативного вмешательства.

В послеоперационном периоде изучали динамику общего состояния, необходимость и длительность проведения инфузионной терапии, сроки пребывания в реанимационном отделении, длительность и потребность в ИВЛ, выраженность и длительность болевого синдрома.

Рентгенографическое исследование проводили в прямой и боковой проекциях 256 исследований у 112 больных.

Рентгеноконтрастное исследование легких проведена у 8 больных. Применяли контрастное вещество "Хитозан" которую вводили через катетер в исследуемую половину легкого в рентген кабинете и после рентгенографии удаляли электроотсосом.

Таблица № 2.4 Шкала оценки боли (Ханналлак, Жефалл 1991 г.)

Показатели	Отклонения показателя	Баллы
Систолическое АД	Менее 10% от нормы	0
	11-20% от нормы	1
	более 21 % от нормы	2
Плач	Нет плача	0
	Плачет, но реагирует	1
	Плачет, но не реагирует	2
Двигательная активность	Нет	0
	Возбуждение, беспокойств	1
	Мечется, колотит конеч-и	2
Беспокойство, волнение	Сонный, спокойный	0
	Умеренное	1
	Истерическое	2
Речь, контакт, положения	Жалоб нет	0
	Умеренная боль	1
	Выраженная боль с	2
	локализацией

Сумма 6 и более указывает на выраженный болевой синдром.

Основным диагностическим и лечебным методом при внутрилегочных формах поражения использовали бронхоскопию, которую провели у 16 больных 26 бронхоскопических санаций на жестком бронхоскопе фирмы "Карл Шторц" и производили фибробронхоскопию гибким бронхоскопом фирмы "Олимпус".

Для дифференциальной диагностики использован метод компьютерной томографии органов грудной полости у 98 больных которым произведено 256 исследований. Использовали КТ фирмы "Siti Maks-9000" производитель США.

Видеоторакоскопические исследования провели у 6 больного. Использовали торакоскоп фирмы "Карл Шторц" с видеосистемой "Эндовизион -- 20212020" фирмы "Карл Шторц" с функцией авто фокуса.

Допплерография выполнялась для оценки транс пульмонального кровотока. Выполнено 244 исследований у 81 больного.

Для обнаружения легочной артерии (ЛА) датчик устанавливается в третьем-четвертом межреберье по левому краю грудины. Плоскость сканирования направлен перпендикулярно к поверхности грудной клетки для получения изображения восходящего отдела ЛА на протяжении, контрольный объем устанавлен отступя один сантиметр вниз от легочных клапанов, добиваясь получения максимальной скорости на спектрограмме потока крови.

По ДКГ компьютер автоматически рассчитывал максимальную скорость кровотока (Умах), градиент транспульманального систолического давления (Р град); Р град = 4 Умах 2, время ускорения в легочной артерии (AT) , время изгнания в ЛА (ET).

Ультразвуковое исследование грудной полости и двойную допплерографию выполнялось 85 исследований у 46 больных. Исследование проводилось на ультразвуковом аппарате SIM-5000 (Biomedical, Италия) и Auction 128 ХР/10 (Англия) с использованием секторных датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц. Исследования проведены: а) до операции, б) в течение первых двух недель после операции (18 больному), и в ) в отдаленные сроки (1-Згода) (14больному).

С помощью двойной допплерографии определяли среднюю скорость кровотока (см/сек) и объемный кроваток (мл/мин/кг) в внутридолевый сосудах.

2.3 Техника хирургических вмешательств

Детей оперированных миниинвазивным способом, разделили на три группы в зависимости от вида проведенного миниинвазивного вмешательства: ЭООП+ВТСО, BAO и ВТСО.

ЭООП - электронно-оптический преобразователь в комбинации с ВТСО использован при удалении внутриорганных инородных тел, органов грудной полости.

BAO- видеоассистированные операции с миниторакотомией и видеоподдержкой использован при удалении резектата из грудной полости; ВТСО- видеоторакоскопические операции, проводимые специальными эндоскопическими инструментами, которых устанавливали через троакары диаметром 5мм или 10мм. Наша схема эндоскопических операций приведена на схеме №1.

схема №1

Аппаратура и инструменты.

Для выполнения видеоторакоскопических операций у детей мы использовали современную эндоскопическую аппаратуру и инструменты фирмы " Karl Storz" (Германия).

В эндовидеокомплекс входит: инсуффлятор газа, который автоматически нагнетает окись углерода (С02) в плевральную полость из специального резервуара, с заранее установленной скоростью которая показана на рисунке № 1.

* система освещения ( люминесцентный источник XENON), состоящая из источника света, который соединяется с торакоскопом при помощи волокна оптического световода показан на рисунке №2

Рисунок 1

Рисунок №2

* цветной видеомонитор, на которой передается изображения полученное и обработанное видеокамерой показан на рисунке № 3

Рисунок №3

Рисунок №4

Выделяют два вида эндохирургических инструментов: для торакоскопических операций и видеоассисенитированных вмешательств. Эндохирургические инструменты также делят на инструменты для создания доступа и манипуляций. К первой группе относятся троакары ,реберные рефракторы, ко второй - зажимы, грасперы, ножницы, инструменты для наложения узлов, иглодержатель, электроды .

* видеокамера рисунке № 4

Инструментарий необходимый для оперативного вмешательства:

проталкиватель узлов .

аспирационная трубка, с аспирирующим устройством

ретракторы.

инструменты для ушивания трокарных отверстий.

Методы анестезии при ВТСО.

1. 5 и 10 миллиметровые торакопорты , 2-3 шт и 1-2 шт соответственно

Рисунок 5

2. манипуляторы : диссекторы, зажимы, грасперы, ножницы (Рисунок6)

Рисунок 7

Видеоторакоскопические операции детям проводились под общей анестезией, в ряде случаев комбинированной с эпидуральной блокадой. Подобное сочетание обеспечивало качественную анальгезию и более выгодные условия комфорта для больного не только в интраоперационный период, но и в первые сутки после операций. Всем больным обеспечивалось адекватная искусственная вентиляция легких.

Обязательным условием проведения ВТСО являлось коллапс оперируемого легкого. Для этого проводили одно-легочную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) методом раздельной интубации правого или левого главных бронхов. Для обеспечения интубации главного бронха использовались стандартные одно-просветные интубационные трубки типа "РоЛех" с манжетой или без нее, просвет трубки завесил от возраста ребенка.

Интубацию правого главного бронха производили по следующей схеме: после ларингоскопии интубационную трубку проталкивали в правый главный бронх, затем потягивали на 0,5-1,0 см и раздували манжету. Интубация левого главного бронха производили по другому: после ларингоскопии, интубационную трубку вводили в трахею, затем голову больного поворачивали вправо (при этом место перехода гортани в трахею смещалось слева направо) трубку проталкивали в левый главный бронх, затем подтягивали на 0,5-1,0 см и затем раздували манжету .

При этом иногда из-за анатомических особенностей при интубации левого главного бронха, использовали фибробронхоскоп. Затем больного подключали к аппарату искусственной вентиляции легких, подающий газовые анестетики.

Одним из основных этапов в ходе ВТС операций являлось обеспечение необходимого интраоперационного мониторинга, который включал в себя следующие показатели: пульсоксиметрия, капнометрия, пневмотахометрия, ЧСС, ЭКГ, соотношение венозной и артериальной кровяной давлении. При общей анестезии использовали газонаркотическую ингаляционную смесь чистого и галогеносодержащего анестетика (галотан). После завершения технической части операции в плевральной полости, переходили на двух легочную вентиляцию путем подтягивания трубки до бифуркации трахеи, после чего оперируемое легкое раздували и проверяли на герметичность и воздушность.

Установка операционных доступов

Положение больного на операционном столе зависит от локализации патологического процесса - на здоровом боку или на спине, но при этом должны учитываться два момента; первое положение больного не должно ограничивать движение хирурга и второе больной должен быть надежно фиксирован к операционному столу.

Рисунок № 8

Первый торакапорт в большинстве случаев при легочно-плевральной форме заболевания устанавливается на месте удаленной дренажной трубки. Затем через нее вводят тупоконечный зонд пальпатор, с которым вслепую производят отслаивание легкого от плевры для создания в плевральной полости необходимого оптического пространства. Если больной первично поступает к нам первично, без дренажной трубки, первый торакапорт мы устанавливали в области угла лопатки в 4-5 межреберье по заднеподмышечной линии, В основном при торакоскопических санациях использовали троакары диаметром 5 мм.

Рисунок № 9

Если дренажная трубка имеется торакапорт вводится через нее, если нет то по 4-5 межреберье по заднеподмышечной линии, где производят микроторакотомный разрез, через него вводятся 5,5 миллиметровый тупоконечный троакар. Далее через нее вводят оптику. Рабочие торакопорты устанавливают только под видео контролем, что позволяет избежать травмы паренхимы легкого, а также диафрагмы. Затем осматривают всю плевральную полость париетальную и висцеральную плевру, удаляют содержащий воздух и выпот плевральной полости.

При заднебоковом доступе гомолатеральную руку отводится к верху и вперед, при переднебоковом - назад или фиксировали на горизонтальной части скобы. Под лопатку устанавливается валик, который облегчет расхождение ребер.

При проведении видеоторакоскопических операций на легких в положении на здоровом боку, оператор - хирург стоит со стороны спины больного и видит операционное поле на экране монитора в прямом изображении. Первый ассистент сохраняет оптику и камеру в нужном положении, занимает место рядом с оперирующим хирургом. Второй ассистент располагается впереди больного и обеспечивает манипуляции, облегчающие работу оперирующего хирурга. Операционная сестра с инструментальным столиком располагается у ножного конца больного или рядом с вторым ассистентом.

Мониторы и операционное оборудование располагается по сторонам от операционного стола ближе к головному концу. Анестезиологическая бригада занимает обычное место у изголовья пациента. Расположение операционной бригады при видеоторакоскопических операциях в правой локализации нарисовано на схема № 2. Расположение операционной бригады при видеоторакоскопических операциях в правой локализации. Схема №2

При локализации процесса слева расположение операционной бригады соответственно противоположное.

Большое значение при проведении видеоторакоскопических операций имеет создание правильного доступа. Неправильное расположение троакаров может затруднить эндохрургическую операцию или сделать ее невозможной. Троакар для торакоскопа должен находится в наиболее отдаленной точке от объекта вмешательства.

схема 2

Наилучшие условия обзора создаются, когда угол операционного действия (угол между манипулирующим инструментами) равен 90 градусов, при величине угла менее 25 градусов манипуляции становится невозможным. (рис8)

Дополнительный троакар для ретрактора или зажима устанавливается в наиболее удаленной точке от основных троакаров. Понятие глубины раны при торакоскопических операциях включает в себя расстояние от точки введения троакаров до объекта операции. Проведение эндоскопических операций становится невозможным при " глубине раны" менее 2 см.

ГЛАВА 3. Сравнительная оценка различных методов хирургического лечения при ГВЗЛ и плевры у детей

3.1 Хирургические методы лечения при внутрилегочной форме течения ГВЗЛ и плевры у детей

Наиболее ранним проявлением ГВЗЛ у 41 детей явилось образование массивных инфильтратов в легком. В наших наблюдениях такие дети составили более 55% данной формы заболевания, которая имела определенную клиника рентгенологическую картину и у 4 больных дальнейшем закончилась тяжелым разрушением легкого.

Анализ клинического материала показал, что дифференциальная диагностика ГВЗЛ должна складываться из двух этапов: во первых, при первом осмотре врачу надо провести дифференциальную диагностику с соматическими, инфекционными и хирургическими заболеваниями, клиническую картину, которых может симулировать ГВЗЛ, во вторых, после установления предварительного диагноза, следует провести дифференцирование, но уже с тем, чтобы определить форму ГВЗЛ, что нередко вызывает большие затруднения.

На 1 этапе дифференциальной диагностики, у 12% детей вырисовался абдоминальный синдром: боли в животе, рвота, парез кишечника, задержка стула и газов, напряжение передней брюшной стенки. Часть детей направлялось в хирургический стационар с такими диагнозами, как острый аппендицит, инвагинация, диафрагмальная грыжа, острая кишечная непроходимость.

Синдром острой дыхательной недостаточности в большей или меньшей степени был выражен почти у всех больных наличие которого в большинстве случаях не вело к серьезным диагностическим ошибкам при первом обращении к врачу. Разнообразие форм и проявлений ГВЗЛ, быстрая смена морфологических и рентгенологических изменений и плевре создавали большие диагностические трудности на втором этапе дифференциальной диагностике, которая проводилась уже в стационарных условиях.

Основным методом лечения в комплексной терапии внутрилегочных форм ГВЗЛ мы применяли бронхоскопические санации, которые улучшали как дренажную функцию бронхов (раскрывались аталектазированные участки) так и снижалось эндобронхиальный отек. Бронхоскопические санации проводили в зависимости от фазы, возраста больного и формы течения заболевания. После аспирации вязкой мокроты слизисто-гнойного характера промывали бронхиальное дерева с протеолитическими ферментами (трипсин, хемотрипсин), затем вводили разовые дозы антибиотиков. Бронхоскопические санации проводили в зависимости от течения и возраста больного от 3-5 до 7 раз, которое нам дало быстрейшие купирование воспалительного процесса в легких. Наш опыт бронхоскопических санаций показал, тем раньше производится санация, тем быстрее вылечивается больной и резко уменьшается хронизация процесса.

По нашему мнению не следует забывать о диагностических возможностях современных жестких и фибробронхоскопов которые резко снижает процент осложнений и увеличивает, а в определенных случаях дает возможность установить точный диагноз. Фибробронхоскопия не только дает возможность установления диагноза, но и дает полноценную санацию бронхов включая вскрытие и опорожнение абсцессов легких.

Таким образом наш материал показывает бронхоскопическую методику не в коем случае нельзя сбрасывать со счетов, наоборот по нашему мнению малоинвазивный метод, фибробронхоскопия является в внутрилегочных формах течения заболевания является методом выбора.

Консервативная терапия проводилась у 128 больных с лобитами 65, экссудативным плевритом 27 и у 23 больных, отмечен абсцесс легких. У 17 больных консервативная терапия оказалась безуспешной у 5 больных, с абсцессами легких процесс вскрылся в плевральную полость и возник пиопневматоракс. У 4 больных с экссудативным выпотоми процесс перешел в гнойный плеврит. У остальных в результате прогрессирования деструктивных процессов в паренхимы легких возникли осложнения, потребовавшие оперативного лечения.

Таким образом, важным звеном консервативного лечения, наряду с антибиотикотерапией является активная интенсивная инфузионная терапия, а также фибробронхоскопия, которая позволяло значительное уменьшение деструктивных процессов в легочной ткани и снизила число осложненных форм.

Большинство больных (78%) поступило в стационар с наступлением деструктивных изменений в легком и сопутствующими осложнениями, основной контингент таких больных составляли хирургические методы лечения, разработка и осуществление, которых является важной задачей.

Пункционный метод лечения абсцессов мы не применяли из-за большой опасности инфицирования плевральной полости а также у детей младшей группы часто отмечалось флегмоны мягких тканей грудной клетки. Тактика лечения абсцессов показана в таблице № 3.1

Таблица 3.1 Виды операций при абсцессах легких

Вид операции	До 6 мес	До 1года	до 3 лет	Старше 3 лет	Всего
Бронхоскопическая
Санация	-	7	16	7	30
Пневмоабсцессотомия	3	5	12	3	23
Итого	3	12	28	10	53

Как видно из таблицы № 9 у 23 больных с абсцессами легких основным видом операции является пневмоабсцессатомия с дренированием полости абсцесса по Мональди. После уточнения диагноза и определения локализации абсцесса на ее проекции в соответствующим межреберье производили торакотомию длиной до 3-5 см. После вскрытия париетальной плевры оценивалась ее изменения и степень вовлечения плевральных листков в воспалительный процесс. В большинстве случаев отмечалось слипание висцерального и париетального листков плевры, что позволяло пунктировать абсцесс и уточнить его локализацию. Затем производилась абсцессатомия-- вскрывался полость гнойника удаляли гной и некротические ткани, последний обрабатывали йодолиполом и спиртом. После чего в полость абсцесса устанавливали дренажную трубку, затем ушивали торакотомическую рану. Через отдельнее отверстие производили дренирование плевральной полости и устанавливали пассивную аспирацию по Бюлау. В тех случаях, когда плевральные листки не были слипшими преимущественную одно-легочную вентиляцию легких и производили пневмоабсцессатомию.

При абсцессах легких, которые сообщалась с бронхом мы использовали метод бронхоскопической санации. Использовали жесткие бронхоскопи Фриделя и фибробронхоскопы фирмы "Карл Шторц". Бронхоскопические санации производили, только под общим обезболиванием. Жесткие бронхоскопы использовали, когда гнойник находился в средней доли легких и в 5,6 сегментах, а при расположении гнойника в верхней доли и в дальних сегментах использовали гибкий фибробронхоскоп. После определения очага гноетечения производили аспирацию последнего и промывали сообщающий бронх и полость абсцесса протеолитическими ферментами и затем вводили разовую дозу антибиотика.

У больных с множественными абцедированием легких и многополостными абсцессами, охватывающие одну или несколько долей, нами произведены лобэктомии или билобэктомии. Оперативное вмешательство производилось под общим интубационном наркозом в комбинации у отдельных больных с перидуральной анестезией. С вышеприведенной тактикой оперированы 17 больных вышеуказанными формами абсцессов, которое привело к выздоровлению всех этих больных

Из выше перечисленного мы отметили, плохо дренирующийся через бронхи, поражающий долю легкого абсцесс, не представлялось возможность вылечить любым из существующих методов лечения. Отдельные варианты пневмоабсцессатоми не всегда в лечении увенчались успехом, и в таких случаях оптимальным явилась лобэктомия.

На сегодняшний день имеется много противоречивых мнений при лечении легочно-плевральных форм ГВЗЛ, которые указывают на необходимость определения лечебной тактики. Последнее зависит от формы плевральных осложнений и от возраста больного. После проведенных исследований, наша тактика при них было следующим: если имеется пиопневматоракс, пиоторакс или пневмоторакс, (кроме ограниченных вариантов течения) служило показанием для торакотомии и дренирование плевральной полости независимо от возраста.

Таким образом пункционным методом лечились 23 больных (13% из всех больных с легочно-плевральными формами), у 21 из которых наступило выздоровление, 2 больных эффекта не было, у последних произведена торакотомия. Если при серозным экссудате и ограниченном гнойнике удавалось вылечить больных, то при пиопневматораксе и пиотораксе пункционный метод был неэффективным. Кроме этого у отдельных больных младшего возраста которые лечились пункционным методом в районных условиях наблюдалось флегмона грудной стенки.

3.2 Методы хирургического лечения у больных с легочно-плевральной формой течения ГВЗЛ

Легочно-плевральные формы ГВЗЛ являются результатом прогрессирования гнойно-воспалительного процесса в легочной ткани, развития, которого характеризовало деструктивную фазу заболевания. Как видно у 48% больных плевральные осложнения появились на 1-й неделе заболевания, на 2-й недели у 33%, на 3-й недели и позже -у 14%. То есть деструктивная фаза у большинства больных занимала 1 неделю. Указанный период оказался короче у детей на первом году жизни и несколько удлинялся по мере увеличения возраста.

Таблица № 3.2 Сроки развития плевральных осложнений при ГВЗЛ

Сроки заболевания	1-я неделя	2-я неделя	3-я неделя	Всего
Экссудативный
плеврит	24	3	--	27 (15%)
Пиопневматоракс	49	38	17	104(56%)
Пневмоторакс	12	15	8	35 (21%)
Пиоторакс	7	10	~	17 (8%)
Всего	92 (49%)	66 (37%)	25 (14%)	183(100%)

Появление тех или иных плевральных осложнений наблюдалось в первые недели от начало заболевания. Так, наиболее ранним проявлением распространения воспаления на плевру был экссудативный плеврит, который наблюдался у 27 больного, что составляло 15% всех плевральных осложнений.

Экссудативный плеврит обнаруживался на 5-8 день, причем чаще у больных старше 1 года жизни. В силу более бурного протекания воспалительного процесса у грудных детей, данная форма встречалась реже, уступая место пневмоторакса и пиотораксе. У определенных количество больных экссудативным плевритом сопровождалось развитие инфильтрата в легком и имел реактивный характер. При пункции плевральной полости, мы получали серозный экссудат, но у 8 больных оказался гнойным, а при особенно вирулентной инфекции, имел гнойно-геморрагический характер у 2 -х больных. У отдельных детей при прогрессировании заболевания серозный плеврит становился гнойным.

В определенных случаях консервативное лечение фибриноторакса в течении месяца не дает, потому что наслоение на плевру значительного слоя фибрина затруднило диагностику деструкции, все время поддерживало воспалительный процесс. Показанием к операции в этих ситуациях явилась именно фибриноторакс, изменение на томограммах послужило дополнительным аргументом.

Опыт показывает, что плеврит появляется одновременно с воспалительным процессом в легком и вначале имеет реактивный характер, последний может купироваться пункциями и консервативным лечением. Неадекватная терапия приводит к продолжению деструкции в легочной ткани, после чего плевра была повторно вовлечена в гнойное воспаление при прорыве легочной ткани. При легочно-плевральных формах (таб № 7) ГВЗЛ, наиболее часто отмечался пиопневматоракс; который наблюдался у 62,2% больных. У больных детей пиопневматоракс развивался в первые 15 дней заболевания.

Таблица3.3 Развитие пиопневматоракса в зависимости от возраста больных

Возраст	До 7дней	до 15 дней	до 20 дней	Всего
До 1 года	16	4	-	20
До 3 лет	8	3	1	12
До 7 лет	43	41	10	94
До 10 лет	4	6	6	16
До 15 лет	-	2	2	4
Всего	71(46,8%)	56(38%)	19(13%)	146(100%)

Как видно из таблицы № 18 у детей на первом году жизни плевральные осложнения возникли в основном первые 7 дней, в то время как у старших детей постепенно нарастало количество осложнений на 15 дней от начала заболевания. У всех больных, открытого пиопневматоракса, наблюдалось тяжелое течение гнойно-воспалительного процесса в легком и плевральной полости.

При пиопневматораксе без напряжения на рентгенограмме обнаружили коллабирование легкого на 3\4 и более своего объема, наличие выпота в плевральной полости с горизонтальным уровнем и воздуха сверху, (рис --). Горизонтальный уровень простирался от тени диафрагмы до наружной грудной стенки на фасной рентгенограмме, лопаточной до задней грудной стенки на профильной рентгенограмме пневмоторакс называли тотальным. Напряженный пиопневматоракс, который встретился у 32,4% детей, характеризовался резким смешением органов средостения в непораженную сторону с образованием медистенальной грыжи и поджатием легкого к его корню.

На ограниченном пиопневматораксе, наблюдалась такая же рентгенографическая картина, как при соответствующем пневмотораксе, но не отмечался экссудат с горизонтальным уровнем и более обширным плевральным наслоением, который по окружности ограничивающий пневмоторакс.

Надо подчеркнуть, что пассивное дренирование плевральной полости у 13 больных, через 4 дня привело к расправлению легкого, а промывание плевральной полости фурациллином и борной кислотой во время перевязывания соответствовало подавлению в ней гнойно-воспалительного процесса.

Пиоторакс или гнойный плеврит разгерметизированной плевральной полости, наблюдался у 8 больных с плевральными осложнениями деструктивной пневмонии. Эту форму необходимо дифференцировать с реактивным серозным и гнойным плевритом, развивающимся в плевральной полости.

Таким образом, на основании патоморфологических, клинико- рентгенологических данных, а также характерных результатов пункции плевральной полости, надо дифференцировать экссудативный(серозный и гнойный) плеврит от пиоторакса (гнойного плеврита), имеющего при наличии прикрытых бронхоплевральных свищей и разгерметизации плевральной полости.

Большинство больных, находившихся под нашим наблюдением с различными формами ГВЗЛ поражалось одно легкое, второе легкое у определенных больных находилось на разных стадиях развития пневмонии, которое значительно отягощало состояние больных. Более тяжело протекало заболевание при поражении гнойно-воспалительными процессами обеих легких, которое наблюдалось у 25 больных и они составляют 5,2% от всех больных. У 6 из них в одном легком была легочно-плевральная форма, а в другом - внутрилегочная форма ( инфильтрат), у 19 - с обеих сторон присоединялись плевральное наслоение.

Двухстороннее гнойное деструктивное поражение наблюдалось в основном у детей старше 1 года, причем вторичное поражение плевры встречалось чаще, чем первичное, но в обеих случаях отмечалось септическое течение болезни. Тяжелое состояние больных выражается дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью, тяжелой интоксикацией отмечено и у большинства больных с двухсторонними ОГДП. У больных которых осложнение возникло разновременно состояние было менее тяжелым.

Между моментом развития плевральных осложнений с одной стороны и присоединения их с противоположной проходило от 2-го до 4-х дней. В диагностике двухсторонних поражений, наряду с клиническими методами ведущее место занимает рентгенография и УЗИ плевральной полости, показания которого значительно расширились. Инструментальные методы диагностики с применением бронхоскопии, бронхографии, торакоскопии, компьютерной томографии является абсолютным показанным у таких больных. Вторичные (гематогенные ) ГВЗЛ наблюдались нами у 15 больных (3,7%).

Таблица 3.4 Формы заболевания, осложненные вторичными ОГДП

Форма заболеваний	До 1года	До 3 лет	До 7 лет	До 15 лет	Всего
Острый гематоген-й	1	2	3	3	9
Остеомиел-т
Гнойный отит	-	1	-	-	1
Флегмона	1	2	-	-	3
Карбункул	-	-	1	1	2
Итого	2	5	4	4	15

Деструктивные изменения в легких и плевре развивались параллельно с острым гематогенным остеомиелитом, у 11- возникали на 8-15 сутки основного заболевания и у остальных - в более поздние сроки . Отличительной чертой вторичных ОГДП являлось частое поражение ткани легких. При двухстороннем процессе бронхогенный путь инфицирования выявлен у 7 больных, гематогенный у 12 из 24 больных. Внутрилегочная форма заболевания наблюдалась у 4 больных, в остальных случаях наблюдался пиопневматоракс, пиоторакс или пневмоторакс.

Таблица 3.5 Показатели количества и вида операции

Название операции	Количества детей.
Бронхоскопическая санация	108
Абсцесс	6
Дренирование по Бюлау	112
Активный	44
Пассивный	68
	226

Анализ нашего материала показал, что почти все больные на первом этапе заболевания, в соматическом стационаре, получали мощную антибиотикатерапию несколькими антибиотиками тем неменее развивалась деструктивная пневмония. Но у отдельных больных, при стихании активности воспалительного процесса наблюдалось разрушение легочной ткани. Таким образом антибиотикатерапия, являющаяся мощным лечебным фактором, в то же время в комплексном лечении больных с ГВЗЛ значительное место занимало интенсивная инфузионная терапия, коррекция нарушений водно-солевого обмена, оксигено и витаминотерапия.

Дренирование плевральной полости производили по общеизвестной схеме активной и пассивной аспирации по Бюлау. Нами у 68 больных применен метод пассивного и у 44 больных активном аспирации. Степень отрицательного давления создавалась от 10-30 мм.вод.ст. У больных с ненарушенным герметизма плевральной полости использовали пассивный дренаж, так как состояние плевральной полости максимально приближалось к физиологическому и отрицательное давление при дыхательном цикле способствовало расправлению легких. Мы считаем, что у больных с экссудативными плевритами нет необходимости искусственно создание отрицательного давления в плевральной полости, так как это нарушает естественное давление в нем, а это не способствует уменьшению воспалительного процесса в легком и плевре.

Как видно из таблицы №10 результат лечения дренированием по Бюлау лучше, чем при активном дренировании у определенных больных. Здесь следует отметить, что если пассивное дренирование проводилось от начала до выздоровления, то при активном -ряде случаев приходилось периодически в процессе лечения использовать пассивное дренирование. Методы лечения и сроки дренирования плевральной полости.

Таблица 3.6

Вид дренирования	До 7дн	До 15 дн	До20дн	Более 20дн	Без эффекта	Всего
Активный	7	И	3	-	7	44
Пассивный	14	63	28	6	21	68
Итого	21	74	31	6	28	112

У 8 больных со значительным разрушением легочной ткани и наличием больших бронхоплевральных свищей, дренирование плевральной полости продолжалось в течении более 20 дней до заживления свищей, расправления легкого и прекращение гноетечения, которое служило показанием для удаления дренажа.

С практической точки зрения, актуальном является при дренажном методе лечения установления 1 или 2-3 трубок для промывания плевральной полости. Анализ нашего материала показывает, что для успешного лечения вполне достаточно одного правильно установленного дренажа в плевральную полость.

У 3 детей в результате неравномерного расправления значительной части легкого, образования мощных спаек, которые разделяли грудную полость на отделы, не сообщающихся между собой, приводило необходимости установления в ходе лечения второго дренажа который вводился через торакотомическое отверстие, нацеленное на определенную недренировавшую полость с помощью УЗИ контроля. Дренажные трубки устанавливали на сроки гноетечения в пассивном варианте.

Метод дренирования плевральной полости, использовавшийся у детей всех возрастов в лечении тяжелых форм ГВЗЛ, в 82,5% случаев привело к выздоровлению.

У 28 больных не смотря на значительные сроки дренирования плевральной полости и использование пассивной и активной аспирации, обильное гноетечение, функционирование бронхоплевральных свищей привело продолжительному коллабированию легких. Прогрессированное ухудшение процесса у 14 детей привело к летальному исходу (8,75%), из них 8 детей были дети до 1 года. У оставших 14 детей дренажного метода лечения был неэффективным, из-за чего последним произведено оперативное вмешательство.

Таким образом, наши исследования свидетельствует о достаточном эффективности метода дренирования плевральной полости в легочно- плевральных формах ГВЗЛ, но высокий процент летальности дает повод для нахождения более эффективных методов лечения таких больных.

Радикальное оперативное вмешательство произведено у больных когда; консервативное, дренажное методы были неэффективны.

Основными определяющими факторами для радикального оперативного вмешательство явилась правильная оценка характера гнойно- воспалительного процесса в легком и плевре, возраст ребенка и эффективность предшествующего хирургического пособия, интенсивность проводимой консервативной терапии, течения заболевания, оптимальный объем операций.

Распределение оперированных детей по формам ГВЗЛ и по возрасту показано в таблице № 3.7

Таблица 3.7

Форма заболевания	До 1года	До 3 лет	До 7 лет	До 15 лет	Всего
Пиопневматоракс	3	3	2	-	8
Эмпиема плевры	3	2	2	-	7
Фибриноторакс	-	1	4	-	5
Абсцесс легких	-	-	1	2	3
Итого	6	5	9	2	23

Как видно из таблицы больше половина детей были в возрасте до 7 лет . Хотя, всем больным с пиопневматораксом производили торакоцентез и дренирование плевральной полости, у 15 больных из-за неэффективности этого метода произведена широкая торакотомия, а у троих больных торакотомия произведена без дренирования.

Вторую группу детей составили больные с множественными мелкоочаговыми деструкциями и фибринотораксом, имелись множественные мелкие субплеврально расположенные гнойнички, в следствие чего дренажный метод не применялся. При фибринотораксе в деструктивный процесс вовлекалось значительные участки легкого, при котором производили радикальное оперативное вмешательство.

Объективные клинические признаки деструкции легкого у больных с фибринотораксом, а также гнойное расправление фибрина, и значительная деформация грудной клетки явилась показанием для радикальной операции, которая выполнена у 3 больных, остальные 12 больных пролечены консервативно.

Ранние сроки оперативное вмешательство выполнено 11 больным, причинами которого было, напряженная медиастинальная и подкожная эмфизема, легочное кровотечение. Большинство операций (19) выполнены в более поздние сроки на второй и на третьей недели заболевания, когда выявлялось неэффективность дренажного метода лечения.

Таким образом раннее оперативное вмешательство было выполнено у детей до 3 летнего возраста при пиопневматораксе, когда дренирование плевральной полости в течении 2-3 дней было не эффективным, при этом имелся определенный контингент больных с неясной рентгенологической картиной на которой отмечались изолированные полости, часть которых имела напряженный характер.

У детей более старшего возраста показанием для операций было наличие остаточной гной полости, коллабирование легких, функционирование широких бронхоплевральных свищей. Преимуществом поздних вмешательств явилось то, что они осуществлялись в репаративной фазе воспаления в условиях стихающего острого процесса.

У детей с фибринотораксом декортикация легкого обязательно дополнялось с плеврэктомией, чтобы избежать деформации грудной клетки и искривления позвоночника. После удаления фибринозного панцира, достигающей толшины 4-6 мм в зоне деструкции легочной ткани, осуществляли атипичную резекцию нежизнеспособной паренхимы в пределах здоровой ткани. Мы бронхоплевральные свищи и раны легкого ушивали П образным узловыми швами.

Следует отметить принципиальную важность удаления во время операций обоих воспалительно измененных плевральных листков с погибшей легочной тканью, так как оставление плеврального гнойника может способствовать продолжению воспалительного процесса с повторным накоплением гнойного экссудата.

Ранее радикально оперированных больных отмечалось состояние сепсиса, причем у 7 больных он был первичным. Наличие сепсиса не являлось противопоказанием для оперативного вмешательства, наоборот, у детей младшего возраста оперативная санация плевральной полости приводила к быстрейшему стиханию гнойно-воспалительных процессов в легких и улучшению общего состояния. У больных старшей возрастной группы со вторичным поражением легких не спешили с радикальными операциями, которое проводили в репаративной фазе течения болезни.

При двухсторонних пиопневматораксах мы сдержано относимся к ранним оперативным вмешательствам, так как неясен объем поврежденной легочной ткани, наличие очагов инфильтрации в противоположном легком является противопоказанием для хирургического вмешательства. Больным с двухсторонним легочно-плевральными формами заболевания легких ввели дренажным методом: из 25 больных у 21 добились выздоровления а у 1 - процесс окончился летально.

Из-за тяжелых осложнений во время радикальных операций произошла остановка сердца у 2 больных и у одного больного случилось прорыв гнойника в бронхиальное дерево, и летальность четвертого случилась по невыясненной причине. В послеоперационном периоде у 4 больных произошло нагноение скопившего в плевральной полости крови, диагностирована острая эмпиема плевры, которая вылечена дренированием. У 5 больных отмечалось нагноение и расхождение краев раны, которым после очищения раны наложены вторичные швы на рану. У 3 больных после операции открылись бронхоплевральные свищи, образовывались небольшие остаточные полости, которые излечены дренированием.

Переход заболевания в хроническую форму среди всех пролеченных больных наблюдалось у 13 больных. Следует отметить что у умерших больных выполнено раннее оперативное вмешательство.

Комплексная консервативная терапия вместе с пункциями плевральной полости в качестве самостоятельного метода использовалось у 124 больных, основная часть больных имели инфильтративную форму заболевания и экссудативным плевритом, меньшую часть составляли больные с абсцессом легких (4), фибринотораксом (6), пневмотораксом (12), которых удалось излечить без операций.

Хирургическим методам лечения подверглись 112 больных (27 больных лечились консервативно, но без успеха); радикальное оперативное вмешательство выполнено у 3 больных, у остальных торакотомия с дренированием плевральной полости и пневмоабсцессатомия. Принятая нами лечебная тактика и методика позволила достичь выздоровления у 101 больных, у 2 больных отмечен летальный исход, общая летальность составила 2,4%. Общая летальность среди оперированных больных составила 2,1 %; разбор ее структуры по возрастам показал, что половина умерших больные младшего возраста, а среди них большая часть больных первого года жизни. У детей старше 1 года число неблагоприятных исходов снижалось. Следует отметить более низкую летальность отмечены у больных с радикальными оперативными вмешательствами по сравнению с дренажным методом лечения.

Как указывалось ранее, среди 112 больных у 6 наблюдалось вторичные формы ГВЗЛ нередко с двухсторонними пиопневматораксами. Среди этих больных исключительно тяжелыми были 4 больных.

Следует отметить что при изучении архивного материала и больных которых излечено в ближайшее время отмечено снижение летальности с 19% до 8,4%. Это связано с разработкой методов ранней диагностики, более четким разграничением форм и фаз течения заболевания, использованием оптимальных консервативных и оперативных методов лечения значительно снизилось летальность при возросшем количестве больных. Эти неблагоприятные исходы свидетельствуют о том что только консервативный или оперативные методы без применения новых технических средств далеки от решения проблемы.

Оценка отдаленных результатов лечения различных форм ГВЗЛ, мы считаем целесообразно через 1,5 года после перенесенного заболевания. Причиной неблагоприятных результатов, мы считаем, не дифференцированность ближайших (до 3 мес) и отдаленных результатов лечения.

При дифференцированной оценке как общего состояния, так и локальных данных проведен анализ ближайших результатов лечения каждые 3 месяца у больных и отдаленные - через 1 год после выписки у 62 больных.

На основании комплексного изучения клинических, рентгенологических, бронхологических, лабораторных и функциональных данных больные были разделены на 3 группы: 1 -я группа - больные у которых не было жалоб, клинико-рентгенологических и функциональных признаков патологии легких и плевры, эти результаты оценены как хорошие. 2-я группа - больные у которых при клиническом благополучии были обнаружены рентгенологические изменения в виде ограниченного пневмасклероза, остаточных полостей в легком, изменения бронхо-сосудистого рисунка и функциональные нарушения, которые были оценены как удовлетворительные. З-я группа - больные у которых имелись клинико- рентгенологические, бронхологические, лабораторные и функциональные признаки хронического заболевания легкого или имел место рецидив гнойно-воспалительного процесса, эти результаты были оценены как неудовлетворительные. В таблице № 19 приведены ближайшие результаты лечения, где видно, что у 75% больных наблюдалось стойкое выздоровление, у 30 больных (16%) результата расценен как удовлетворительный: у 17 больных, несмотря на наличие нормальной рентгенологической картины, имелись жалобы на частые острые респираторные заболевания, бронхиты; у 13 больных жалобы отсутствовали, но при рентгенологическом обследовании обнаружены на ...