Комплексное рациональное лечение легочно-плевральных осложнений острой бактериальной деструкции легких у детей

ГЛАВА 4. Сравнительная оценка диагностических методов.

4.1 Общая характеристика результатов диагностики

В наших исследованиях мы провели анализ различных методов диагностики у 226 больных детей лечившийся в клинике детской хирургии Андижанского медицинского института за период, с 2010 по 2014 годы. Они составили контрольную группу. Основную группу составили 96 больных. Диагностические методы в сравниваемых группах были идентичны. Предварительно изучение данных рентгенографии, УЗИ, КТ и бронхоскопии привело к разделению больных на определенные группы. По форме течения мы больных разделили на 3 группы:

1. Внутрилегочная форма.

2. Легочно-плевральная форма.

Методы исследования проведенные у этих больных показаны в таблице №4.1

Таблица №4.1

Показатели количество и методов диагностики больных с внутри легочными формами ГВЗЛ показаны в таблице №14. (контрольная группа)

Таблица 4.2

Основным доступным методом диагностики остается рентгенография которое проводили у 226 больным 621 раза. В контрольной группе больных проводилась рентгенография 226 больным 512 исследований в различных вариантах (обзорная, контрастная, полипозиционная). Из них около половина 131больных (42,5%) составили больные с абцедирующими формами ГВЗЛ лобитом, у 34 больных (15,8%) отмечалось гнойный эндобронхит. Бронхоэктатическая и буллезная форма заболевания отмечены в равности у 23(12,5%) больных, а у 23 (16,7%) больных наблюдался абсцесс легких.

КТ произведена в затруднительных моментах диагностики 66 больным, которая дала возможность уточнения диагноза у 17 (38,8%) больного с бронхоэктатической болезнью, у 14 (22,2%) больным с абсцессом и у 13 (16,6%) с буллезной формой ГВЗЛ.

При внутри легочной форме ГВЗЛ основным методом диагностически и лечения является бронхоскопические санации бронхолегочной системы. Произведена 306 санации у 61 больных этой группы. 35 (54,3%) больным с бронхоэктатической болезнью и 26 (39,1%) больным с гнойным эндобронхитом, так же проведена бронхоскопическая санация, и у 2 больных с абсцессом легких у которых процесс открылся в бронх.

Бронхографическое исследование у больных с различными вариантами ГВЗЛ произведены у 4 больных. Бронхография произведена у 3 больных с бронхоэктатической болезнью. Следует отметить, что у больных этой группы отмечалось увеличение количества пораженных сегментов, которая по всей видимости было связана с отказом от хирургических операций в остром периоде. Лишь у 1 больного после атипичной резекции отмечалось распространение процесса на здоровые сегменты. Бронхоскопическое санация этих больных привело их выздоровлению.

УЗИ исследование легких произведено у 99 больного 206 раз. Особенностью которого явилось что динамическое наблюдение на фазах воспаления дало возможность контроля лечения. Из них у 28 (35,2 %) отмечен пиопневматоракс, у 35 (39,4 %) бронхоэктатическая болезнь, у 21 (21,5%) абсцесс легких и у 15 (16,9%) детей была буллезная форма течения заболевания. Доступность этого метода показало наиболее оптимальным его значение в плане диагностики и контроля лечения.

4.1.2 Сравнительная оценка состояний легких при различных формах течения заболевания по данным УЗИ

В начальном периоде легочной форме ГВЗЛ на рентгенограммах грудной клетки определялось гомогенное интенсивное затемнение значительной части легочного поля. Границы в большинстве четкие, имели овальную форму нередко ограничиваясь долями легкого, у 60% больных затемнение захватывало все легочное поле. Смещение органов средостения не наблюдалось, сужение или расширение межреберей также не отмечалось.

При данной картине заболевания и выявление плеврального выпада, мы производили пункции плевральной полости для исключения гнойного плеврита при этом пункцию заканчивали введением антибиотиков в плевральную полость. Причиной вышеперечисленной тактики явилось тяжелое течение заболевания у 17 больных. Дальнейшие исследования с применением метода ультразвуковой сонографии дало возможность нахождения оптимального диагностического метода и введения этого контингента больных. После чего был разработан метод динамического УЗИ контроля развития патологического процесса в паренхиме легких и плевральной полости, тем самым были исключены ошибочные пункции, в следствии, которых нередко развивается гнойные плевриты.

В конце второй недели при адекватной терапии явление, воспаления в легких начали стихать. У 203 больных I группы протекало благоприятно постепенно над пораженными легкими, исчезало укорочение перкуторного звука, уменьшалось количество разно калиберных хрипов. Прогрессивное уменьшение зоны затемнения легочного поля происходило сверху вниз и от средостения к периферии. Дольше оставалось затемнение по костальному краю легкого. Рентгенологический полное очищение легкого происходило в сроки от 15-20 до 28-32 дней с момента заболевания.

У 37 детей массивных инфильтратов в ходе лечения обнаружилось значительное разрушение легочной ткани, которая привело у 16 больных 1 группы к развитию пиопневматоракса, а у 17 больных к абсцедированию легких, В определенных случаях у больных 1 группы разрушение легочной паренхимы прогрессировало при затихшиемся воспалительном процессе и нормализовавшейся температуры тела.

Образование воздушных полостей - булл, наблюдалось у 27 больных в репаративной фазе заболевания при стихании воспалительных явлений, а 7 детей поступило с буллезной формой ГВЗЛ. Полости при буллезной форме часто возникали на месте предшествующих инфильтратов, а также в расправляющихся легких при пиопневматораксах и сопровождалось клиническими проявлениями общего улучшения состояния. А при рентгенологическом и УЗИ обследовании выявлялось в легких одиночные или множественные, тонкостенные, округлые полости различных размеров.

В процессе УЗИ диагностического наблюдения они изменяли размеры, сохраняли строго округлую форму и к концу 4 недели самопроизвольно исчезали. В 17 случаях произошел прорыв булл в плевральную полость с развитием пневмоторакса. У 4 больных 2 группы наблюдалось быстрое увеличение размера булл и их напряжение, при этом они теряли правильную округлую форму и на рентгенограмме и УЗИ могли быть приняты за отграниченный пневмоторакс. При этом внутрилегочное напряжение нарастало постепенно, общее состояние детей резко не изменялось, но появляллся приступообразный кашель, цианоз носогубного треугольного, усиливалась одышка. Над большим размером напряженной воздушной кистой отмечался перкуторно тимпанит, аускультативно ослабление дыхания, на рентгенограмме смещение органов средостения в противоположную сторону .

Абсцедирующая мелкоочаговая деструкция легкого встречалось у 20 больных что составляло 4,4% от всех больных с ГВЗЛ. Поражались в основном дети в возрасте от 6 месяцев до 1 года, у которых заболевание протекало тяжело, с выраженной одышкой, гипертермией, интоксикацией.

Лечение данной формы ГВЗЛ была трудной, так как при пункциях плевральной полости в одних местах обнаружили густой гной до 4-5 мл, а в других местах, отстоящих от первого буквально на несколько миллиметров, получить гнойный экссудат не удавалось.

Абсцесс легких отмечалось у 10,7% больных с ГВЗЛ, причем правое легкое поражалось в 2 раза чаще, чем левое. Единичные, больших размеров абсцессы наблюдались у 31 детей, а многокамерные абсцессы в легких формировалось в основном между 9 и 18 и от начало заболевания, когда заканчивалась деструктивная фаза и преобладал репаративный процесс, и обычно в этот период наблюдалось стабилизация состояния больных.

Анализ нашего материала показал, что абсцессы локализовались в нижней и среднем долях легкого у 28, а в верхней - у 14 детей, кроме того часто поражалось 6 -й сегмент легкого. При больших абсцессах дренирующейся через бронх, на фасной рентгенограмме иногда складывалось впечатление о наличии пиопневматоракса, что могло побудит к ошибочному диагнозу. Чтобы решить вопрос, в большинстве случаев не достаточно боковой рентгенографии грудной клетки. Для установления правильного диагноза и определения точной локализации абсцесса в большинстве случаев мы использовали УЗИ диагностику.

Абсцессы легких у 12 детей были многокамерные, в одной доле появлялось несколько гнойных полостей, разделенных перемычками и сообщающихся друг с другом и представляющих единое целое. На рентгенограммах они имели один или несколько уровней в полостях. В распознании таких образований, помимо рентгенографии в латеропозициях, пользовались УЗИ диагностикой что значительно упрощало диагностику. Многокамерные абсцессы редко освобождались от гноя при кашле, и поэтому при повторных рентгенографических обследованиях постоянно определялся уровень гнойного процесса.

До операций УЗИ легких и плевры проведено у 226 больных 416 исследований.

Процент установки диагноза с помощью ультразвукового исследования показана. Из рисунка видно что при легочных формах в 63,2% установлен точный диагноз, при легочно-плевральных формах заболевания в 75,1% и в кистозной форме 76,8% удалось установит диагноз при УЗИ диагностики. Имеется тенденция более точного установления диагноза у больных с легочно-плевральной и кистозной формой заболевания. При рентгенографической диагностике отмечается обратное изменение более высокой процент установления диагноза у больных с внутрилегочными формами заболевания. Соответственно внутри легочной форме 53,2%, легочно-плевральной форме 46,9% и кистозной форме 38,1%.

Причиной вышеизложенного является разность накопленного опыта при УЗИ диагностики, а снижение достоверности рентгенодиагностики в основном это позднее поступление и осложненные течения заболевания.

Эхографическое изображение плеврального выпота при не осложненных случаях имеет равномерную прозрачность, такую же как в крови в просвете нижней полой вены. При экссудативном плеврите мы видим очаги внутриплеврального содержимого неправильной облаковидной формы с умеренным снижением акустической прозрачности. При динамическом исследовании больного мы наблюдали параллельное угасание активного воспалительно-экссудативного процесса, уменьшения объема выпота (облако видной тени) в плевральной полости, становясь все более контрастными, формируются длинные, тонкие, хорошо отражающие ультразвук тяжи. В динамике лечения, отмечали уменьшение активного воспалительного процесса и длины нитей. При продолжающих воспалительных процессах отмечается увеличение тяжей и уменьшение их длинны, которое приводило к грубой деформации листков плевры и реберно-диафрагмального синуса. При негнойном экссудативном плевритах отмечалось что часть легкого соприкасающий с жидкостью интенсивно поглощали ультразвук и давали ревебрационные эффекты типичные для нормального пневматизированного легкого. Акустически "прозрачные" участки легкого соответствуют рентгенологически выявляемым "теням" в зоне пневмонического поражения. Такие изменения легочной ткани отмечалось у 187 больных с внутри легочными формами заболевания, большинство которых излечились консервативными методами.

Следует отметить что при экссудативном плеврите, когда на рентгенографии не наблюдалось деструктивных поражений и не выявлялся выпот в плевральной полости, при эхографическом исследовании обнаруживаются контрастирование в реберно-диафрагмальных синусах с акустически прозрачной жидкостью. Последние диагностировано у 46 больных.

При осумкованных плевритах обнаруживали гипоэхогенные клиновидные полоски жидкостных коллекторов с закругленными краями неоднородной структуры за счет наличия нитей фибрина, которое отмечалось у 15 больных

При напряженном пиопневматораксах; отмечалось резкое смешение органов средостения в противоположную сторону, где определялся уровень жидкости и воздуха в пораженной половине грудной полости; при ненапряженном процессе смешение средостения не отмечалось, но имелся уровень жидкости и воздух в плевральной полости, а также отмечается утолщение плевры более 3 мм.

Вышесказанное наблюдалось у 132 больных, с различными объемами выпота в плевральной полости.

Внутри легочная форма была у 114 больных, легочно-плевральная форма отмечалось у 112 больных.

Распределение больных по возрасту и форме заболевания приведены в таблице №4.2

Таблица№4.3

Как видно из таблицы большинство поражений отмечалось у детей в возрасте от 4-7 лет 109(65%) больных. При внутри легочной форме абсцессы 6(15,5%). Большинство больных при легочно плевральной форме составили с экссудативным плевритом 21(40%) и пиопневматораксом 50(37%) больных. Соотношение внутри плевральных и легочно плевральных форм составили 114(50,4%) и 112(49,6%). Дети до 3 лет составили 17%, причем большинство больных этой группы, отличались тяжелым течением и быстрым развитием осложнений.

Так формы характеризующиеся большой распространенностью и диссеминацией (внутрилегочных форм) превалирует при первичном поражении, они составляют больше половины всех наблюдений 66%, тогда как при легочно-плевральной форме процесса отмечались у 49,6% больных. Ультразвуковая сонография была выполнена 212 исследований у 52 больных, в том числе 142 повторных, выполненных для оценки динамики патологического процесса. При внутри легочной форме инфильтрации обусловленной распространением процесса на легочную ткань, при изучении рентгенограмм и томограмм отличалось инфильтрацией паренхимы легких с множественными мелкими очагами деструкции и редко одним или несколькими большими абсцессами с уровнем жидкости.

При лобите отмечается интенсивное затемнение всей доли или группы сегментов легких. У этой группы больных отмечалось высокая температура, нарастающая гнойная интоксикация с выраженным дыхательными нарушениями. При УЗИ обследование, отмечалось разное поглощение инфильтрированной и здоровой паренхимы легких в зависимости от ее плотности отмечалось, локальных изменений сегмента или доли легкого.

У 49 больных с лобитами при исследовании отмечался эффект усиления позади плевральной полоски, имевшей в этом месте (шероховатый) вид. Безвоздушные участки в начале заболевания имели неправильную или округлую форму. Перечисленные изменения в легких сопровождались скоплением жидкости в плевральной полости у 29 больных. Безвоздушные участки более 5мм, были участками пневмонической инфильтрации.

В зоне ателектаза отмечались плоские безвоздушные участки, причем острые пирамиды безвоздушного сегмента отличалось более высоким стоянием края легкого, чем на противоположной стороне. По мере пневматизации и рассасывания инфильтрата в них появлялись множественные сливающиеся гиперэхогеные участки пневматизации. У 32 больных отмечалось осложненное течение пневмонии в виде абсцедирования. При абсцедировании в безвоздушной части легкого мы регистрировали небольшие участки повышенной эхогенности, в центре которых возникали анэхогенные включения с нечеткими контурами, окруженные эхо позитивным ободком. Такие участки были множественными и являются формирующимся очагами деструкции. В 15 случаях определялся абсцесс, где отмечались безвоздушные участки легкого, формирующаяся полость с жидкостью, содержащая эхогенную взвесь и пузырьки воздуха.

У 56 больных уровни жидкости с воздухом располагались паракостально в латеральных отделах. При однокамерном отграниченном пиопневмотороксе, отмечалась обширная одиночная полость с уровнем, при много камерном полостей бывает несколько и они занимают каскадное положение на разных уровнях. При пиотораксе 16(10%) больных отмечалось интенсивное гомогенное затемнение пораженной стороны грудной полости сливающийся с тенью средостения. Отграниченный отмечался у 11(2%) больных, плащевидный у 8(5%) больных. При УЗИ больных с плевральными осложнениями отмечалось разделением сигнала когда один отраженный от париетальной, другой от висцеральной плевры, между которыми виден эхонегативный промежуток-жидкость, которая отмечалась, у 44% больных и соответствовала рентгенологическим данным и более того точнее определялся сегмент и расположение патологического очага, где производилась плевральная пункция. Осумкованная полость отмечалась у 26% больных, на УЗИ которых точнее выявлялись границы полости и их глубина.

Суммируя сведения о клинических проявлениях легочного процесса следует отметить что динамический УЗИ контроль у 15 больных реально повлиял на лечебную тактику не усугубляя состояние больного. В отличие от этого при рентгенологических исследованиях и КТ в 4 случаях из 54 больных мы отмечали противоречивые показания друг от друга. Из вышесказанного видно что УЗИ диагностика на данный момент является методом выбора.

Эмпиема плевры при ультразвуковой диагностики обнаружена у 16 больных, где визуализировался эхогенный экссудат с неоднородной внутренней структурой с четкими границами и расположением.

В связи с полиморфностью на рентгенограмме в большинстве случаев пропускается фаза экссудативного выпота, которое нередко приводит к серьезным последствиям. Это можно объяснить не только субъективной оценкой состояния ребенка, но еще тем что в связи с низкой относительной плотности экссудативного выпота на рентгенологических снимках не всегда визиуалируется выпот в плевральной полости.

При комплексной диагностике ГВЗЛ и плевры применяли двойную допплерографию где оценивали состояние легочного кровотока и диагностику аномалий развития сосудов легких. Надо отметить высокий процент диагностической ценности при определении секвестрации легкого и аномалии развития паренхимы легких, а в послеоперационном периоде проконтролировать кровооток на легочных сосудах.

Так же следует отметить неоценимость ультразвукового контроля при пункциях внутрилегочных образований и абсцессов легких, которое произведено у 27 больных .

Таким образом из выше сказанного можно отметить что ультразвуковая диагностика и двойная допплерография является оптимальным и доступным методом диагностики и что самое главное на наш взгляд при котором можно произвести динамический контроль течения гнойно-воспалительного процесса в плевральной полости. Наши данные показывают, что при прицельном УЗИ можно определит даже небольшое количество выпота в плевральной полости. Особенно ярко это выражается при диагностике экссудативного плеврита, которое трудно определит при рентгенологической диагностике.

4.1.3 Компьютерная томография легких при диагностике ГВЗЛ и плевры

При диагностике ГВЗЛ и плевры у 41 больных использовали метод компьютерной томографии, которая позволила получить объективную картину состояния легких и органов средостения, определить объем и локализацию плеврального содержимого, вызывающего сдавление легкого, а также стадию заболевания. Стадию заболевания определяли по плотности содержимого плевральной полости в единицах Хуансфильда. При эмпиеме в стадии экссудации этот показатель составлял 15-20 ед., в фибринозно- гнойной стадии -от 20 до 40 ед, в стадии организации - 40 ед,и выше.

В основном этот метод использовали при затруднительных ситуациях и дифференциальной диагностике, объемных образованиях, которые непосредственно влияли на состояние того или иного органа, а также если процесс проникает в несколько полостных образований. Поэтому у определенных больных компьютерную томографию пришлось проводить более двух раз. У 41 больного произведена 49 томографических исследований после, которых решен вопрос об той или иной тактике лечения. Процентное соотношение больных у которых применен КГ диагностика

Несмотря, что КТ диагностика имеет относительно умеренные показатели, по частоте применения, как диагностического метода она имеет определенные плюсы, которые не имеют другие диагностические методы, и по этому КТ применяется в осложненных ситуациях, как основной метод диагностики. КТ органов грудной полости позволяет уточнить состояние паренхимы легких в очаге поражения на основании денситометрических данных. При эмфизематозной форме бронхоэктазов плотность не достигает нормы и составлет от 850 до 970 ед. Хуансфильда, при ателектатической форме бронхоэктазов плотность легкого повышалась, денситометрические показатели колебались от -75 до + 19 ед. Мы в 5 случаях выявили склеротические изменения паренхимы легких на более ранних стадиях болезни и определили показания к лечению.

В ряде случаев, когда клинически имелся непрерывно рецидивирующее течение заболевания, а при инструментальных методах исследования выявлялись минимальные изменения со стороны бронхолегочной системы, с целью уточнения диагноза и решения вопроса о показаниях к операции производили видеоторакоскопическую биопсию легких. Затем сопоставляя данные бронхографического, КТ и патоморфологии участков легких, полученного на биопсии, позволили нам на более ранних стадиях определить наличие склеротического процесса и соответственно показаний к операций.

Больные с внутрилегочными формами которым сделаны КТ составили 17 (21%), с легочно-плевральными формами 18 (22,2%) и кистозной формой поражения 14 (17,2%). Приблизительно равные доли имеются при обследовании больных с бронхоэктатической болезнью, абсцессами легких, пиопневматораксе и врожденных кистозных образованиях легких которых впервые диагностированы с помощью компьютерной томографии.

Таким образом КТ имеет наибольшую диагностическую ценность по сравнению с другими методами диагностики. Но следует подчеркнуть что, КТ диагностика проводится у детей под общим обезбаливанием и относительная дороговизна вынуждает врачей проводить этот метод диагностики только в сложных ситуациях.

Таким образом анализ рентгенограмм, УЗИ, КТ, бронхоскопия легких выявляет ряд положений, когда диагностические методы должны дополнять друг друга, переходя от простого к сложному и если диагноз установлен предыдущим методом исследования, то применения всех методов диагностики нет необходимости. Так же надо отметить по нашим исследованиям диагностическую ценность: рентгенография более 75%, УЗИ 86,2%, КТ 88,6% при диагностике осложненных форм ГВЗЛ, мы применяли все вышеуказанные методы исследования.

С вышеуказанным мы разработали диагностический алгоритм включающую кроме рентгенографии и УЗИ легких и плевры, компьютерную томографию, бронхоскопию легких.

Схема №3

ГЛАВА 5. Концепция миниинвазивной хирургии в аспекте лечения ГВЗЛ у детей

5.1 Видеоторакоскопические операции на органах грудной полости

Важнейшие принципы хирургического лечения ГВЗЛ - эффективное своевременное дренирование плевральной полости и полное расправление легкого для обеспечения его хорошей функции. Плевральные пункции и закрытое дренирование плевральной полости являются эффективными в 1 экссудативной стадии заболевания. Переход гнойного воспаления во 2 и 3 стадии, по мнению большинства авторов, является показанием к оперативному лечению. Следует отметить, что высокая степень травматичности традиционной торакотомии заставляет хирургов воздержаться от активной хирургической тактики при данном заболевании.

Внедрение в клиническую практику видеоторакоскопии позволило с новых позиций подойти к вопросу хирургического лечения гнойных заболеваний легких и плевры. Видеоторакоскопическая санация плевральной полости является эффективным хирургическим методом лечения ГВЗЛ во 2 и 3 стадиях. Видеоторакоскопические операции менее травматичны, дают лучший косметический эффект, но производятся только с использованием специального эндохирургического инструментария.

С недавнего времени в торакальном отделении клиники детской хирурги АГМИ на базе АФ РНЦЭМП проводится ВТС операции с применением мобильного ЭООП- электронного оптического преобразователя. Такая система операции применяется в основном при инородных телах в органах грудной полости. Так как, инородные тела были металлического характера и малых размеров обнаружит их при оперативном вмешательстве крайне затруднительно при ВТСО тем более. По этому в отделении разработали ВТСО под контролем ЭООПа. Схема операции следующая: в операционной работают 3 бригады группы специалистов, 1 группа хирургов, 2 группа анестезиологов, 3 группа технической поддержки ЭООПа. После введения больного в состояние наркоза и установки ВТС стойки в двух мониторной схемы и расположение группы хирургов вокруг больного ЭООП устанавливается локально над патологическим очагом. Затем после настройки системы под контролем последнего определяется направление диссекции, после каждого отперипарированного слоя срабатывает ЭООП контроль до удержания инородного тела. В заключении инородное тело удаляется через рабочий торакапорт или через миниторакотомию.

Такой методикой было прооперировано 3 больных, у первого инородное тело находилось в ткани легких у второго в корне легкого и у третьего на задней поверхности возле бифуркации трахеи и на передней поверхности нижней полой вены. Все инородные тела благополучно удалены, больные выздоровели. Такая система операции основанная на малоинвазивной методике полностью оправдывает себя, дает толчок более тщательной разработки такого вида оперативных вмешательств.

5.2 Сравнительная оценка результатов миниинвазивной хирургии при ГВЗЛ и плевры

За период с 2011 по 2014 год нами выполнена 31 видео-торакоскопических операций на легких и плевре у детей в возрасте от 6 месяцев до 15 лет. Количество и виды операций приведены в таблице №5.1

Количество и варианты операций при ГВЗЛ.

Таблица 5.1

ВТС операции произведены у больных с пиопневматоракс 9 (29%) больных, буллезная болезнь отмечано у 9(29%), пиоторакс отмечался у 2(6,5%). Одиночные буллы выявлены у 28% больных, множественные у 72%. У 51% больных буллы были мелкими, средние у 37%, большие выявлены 12%. ВТС иссечение кортикального абсцессов произведена у 3 (7,1%) больных. Буллезная эмфизема в 3 случаях сочеталась с адгезивным плевритом, которая выявлена при ВТС. Детей до 3 лет 21 больных, до 7 лет 6 больных, до 15лет 6 больных. Правосторонний 27 (65,8%) случая, левосторонний 14 (34,2%).

В А резекций легких проведено у 17 больных из, которых с атипичной резекцией и лобэктомии произведены поровну у 5(29,41%)) больных, кистозным поражением отмечены у 4(23,5%) больных и экстирпации бронхов произведено у 3(17,6%) больных. Правосторонний 11 (64,7%) случая, левосторонние 6 (35,3%) .

В контрольной группе традиционной торакотамией резекция легких выполнена у 30 (43,1%)) больных. Из них 17(56,6%) больные были с кистозными образованьями и по 5(16,6%) больных произведена лобэктомия и атипичная резекция легких. Экстирпация бронхов произведена у 3(10%) больных. Правосторонний 20 (66,6%) случая, левосторонние 10 (33,4%).

Ранним проявлением воспаления плевры при ВТС операциях отмечано ее гиперемия, зафиксированная уже 4-6 часов от начала заболевания, а также наличие скудного серозного экссудата, при длительности процесса 2-5 суток отмечалась выраженная инъекция сосудов и отечность плевры, увеличение количества экссудата, который приобретает серозно-геморрагический характер и содержит желе подобный фибрин. В 2 случаях отмечали фибринозное воспаление, которое при осмотре первые часы после перфорации булл (1 больной) фибрин выявилось вокруг отверстия в виде пленок и глыбок. На 5-6 сутки (1больной) в заднебоковой, реберной и диафрагмальной поверхности плевры и укутывала легкие, толщина покрова достигала 5-10 мм. Плевра покрытая фибрином желто-зеленого цвета, образуя множественные лабиринто-подобные ходы, которые ограничивает подвижность и эластичность висцеральной плевры тем самым препятствует расправлению легкого. Нужно отметить что воспаление развивалось только у больных после разрыва булл и возникал пневмоторакс. ВТС санация плевральной полости в большинстве случаев при буллезной эмфиземе препятствует абсцедированию плевральной полости.

При абсцессах легких более 75% больных отмечалось дренирующим в бронх, лишь около 20% отмечалось кортикальное расположение абсцесса, которые тяжело протекало с высокой гипертермией и гнойной интоксикацией. В большинстве случаев при традиционных методах лечения создавали определенные трудности выбора метода лечения так, как в пункционном методе риск обсеменение плевральной полости был велик, а при традиционных тарокотомиях отмечался высокий процент осложнений. В отличие от них применение ВТО метода, отмечался хороший обзор легких и плевральной полости, что позволяло быстрейшие обнаружение патологического очага и иссечение последнего. Такая методика проведена у 3 больных с кортикальным расположением абсцесса, где получены хорошие результаты, все больные выздоровели.

Особенности течения послеоперационного периода, изучены в двух равнозначных группах больных: после ВТСО (1 группа) и после традиционных торакотомий (2 группа). Отделяемое из плевральной полости у больных первой группы прекращалось после первых суток после операции, после чего убирали дренажную трубку. При традиционных тарокотомиях отделяемое из плеврального дренажа продолжалось до 5-7 суток, только после чего удаляли дренажную трубку. Болевой синдром после торакоскопических операций локально отмечался на месте установленного дренажной трубки, а при торакотомии отмечался разлитая зона болевого синдрома по всей грудной клетке. Степень болевого синдрома оценивали по шкале Ханналак, в 1-ой группе послеоперационная боль сохранялось 46± 3,1ч, в 2-ой группе отмечалось до 120± 7,6 ч.

Видеоторакоскопическая санация плевральной полости произведена у 33 больных с различными формами ГВЗЛ и плевры. Возраст больных от 6 месяцев до 15 лет. Продолжительность операции составила 30-45 минут. Клинический эффект видеоторакоскопической санации проявляется уже в ближайшие часы после операции. Аускультативно отмечается улучшение проводимости дыхания в оперированном легком. После первых суток наблюдается положительная динамика состояния ребенка: уменьшается явления интоксикации и дыхательная недостаточность. Температура тела у большинства больных снижалось к концу операции до субфебрильных и нормализация произошло в течение в среднем 4,85±0,75 суток.

Послеоперационных осложнений, потребоващих перехода на торакотомию был один случай, когда у больного вся плевральная полость была в больших спайках, которых практически удалить было невозможно ,после чего было решено перейти на открытую торакотомию. Произведена нижнедолевая лобэктомия, операция закончилась благополучно, больной выздоровел.

Осложнений в послеоперационном периоде существенных не отмечалось в 2 случаях наблюдалось кровотечение из воспаленной легочной ткани и разрушенных спаек, которое быстро остановлены с помощью коагуляции.

Результаты наших исследований свидетельствуют о том что после ВТС операции у детей быстрее купировался болевой синдром и синдром острой дыхательной недостаточности, уменьшилась эндогенная интоксикация, нормализовалась экскурсия грудной клетки. Наблюдалось расправление коллабированного легкого, а так же отмечалось быстрейшие рассасывание инфильтрации легочной ткани.

Период тяжелого состояния у детей основной группы были на 2 раза короче, чем в группе сравнения. Достоверно отмечалось ранее нормализации лейкоцитарной формулы и красной крови в основной группе раньше 1,6 дня чем у детей получавших традиционными методами лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гнойно-воспалительные заболевания легких у детей характеризуются острым течением, внезапным развитием опасных для жизни больного состояний, высоким процентом осложнений и летальностью. Несмотря на то, что проблема пристально изучается педиатрами и детскими хирургами, многие ее стороны остаются недостаточно исследованными, многое требует переоценки с позиций современных достижений хирургии (особенно внедрением новой эндоскопической технологии), интенсивной терапии, иммунологии, бактериологии. Актуальность данной проблемы по нашему мнению имеет три составляющих: первая- этой патологией болеют в основном дети грудного и младшего возраста, у которых исход заболевания часто зависит от своевременности диагностики, правильной лечебной тактики и хирургической помощи; второе - резкое повышение антибиотика устойчивых форм бактерий, высокая стоимость лечения и на этом фоне имеющийся неудовлетворенность результатами традиционных методов лечения .

Клинические наблюдения показывают на современном этапе ГВЗЛ развивается под воздействием не только стафилококка, которого многие авторы считали возбудителем заболевания, а также под воздействием условно патогенной и сапрофитной микрофлоры, которая менее чувствительна к антибиотикам. В последние годы увеличился полиморфизм возбудителей, так чаще стали высеваться кишечная палочка, стрептококки, синегнойная палочка, протей и другие.

В возникновению ГВЗЛ и плевры у детей по данным современных авторов должны сочетаться иммунодепрессивное состояние, сенсибилизация организма, переохлаждение, гипотрофии, гиповитаминозы, вирусно-бактериальные инфекции, недолечение, нерациональное использование антибиотиков. В таких случаях заболевание протекает особенно тяжело, а в пост стационарном периоде отдельные иммунологические показатели остаются сниженными, что проявляется повторными воспалительными процессами в легких и другими гнойными заболеваниями.

При нарастание антигенной стимуляции в организме мы наблюдали возрастание количественной и качественной активности клеточного звена иммунитета и связанных с ним факторов гуморального иммунитета. У большинства больных в начальном периоде заболевания отмечалось резкое снижение комплиментарной активности сыворотки крови, следует иметь ввиду что участие комплемента в реакции антигена и антитело происходит в ткани легких. Соответственно протекающие иммунологические реакции, токсины и продукции распада микроорганизмов, распад тканей и освобождение компонентов тканевого тромбопластина, токсико-воспалительные поражения, гипоксия, ацидоз - все это ведет, к значительному уменьшению гемокоагуляции, что пагубно отражается на состоянии микроциркуляторного русла.

Гистологическое исследование очагов поражения в легких у больных показало, что наиболее рано и значительно страдает микроциркуляторное русло, где обнаруживается выпадение нитей фибрина, релаксация форменных элементов крови, тромбообразование со значительным нарушением стенок мелких сосудов и капилляров и повышение проницаемости, на что указывает высокая активность щелочной фосфатазы и аденозинтрифосфатазы. Значительная нарушенная трофика легочной ткани способствует разрушению мелких бронхов и бронхиол образованием гнойно-деструктивных очагов в легких под действием бактериальной флоры.

По мнению отдельных авторов рентгенографический деструктивный процесс в легком обнаруживается только в том случае, когда размер очагов превышает 1 см в диаметре и надо отметить что изменения как рентгенографии и коагулограммы мало чем отличается от вида микроорганизма вызывающего заболевания .

При классификационном деление форм течения заболевания мы придерживались классификации авторов и по нашему мнению для практической медицины существенным являются выработки тактики при гнойном и негнойном плевритах, так как опыт показывает изначально неправильное начатое лечение приводит к осложнению процесса, вплоть до летального исхода.

В большинстве случаях пиотораксы можно рассматривать как скрытые пиопневматораксы, так как бронхоплевральные свищи начинают функционировать при пиотораксах только после эвакуации гноя из плевральной полости. Это бывает в результате каллабирования легкого большим количеством гнойного выпота в связи с чем бронхоплевральные свищи оказываются прикрытыми и поступление воздуха не отмечается.

Мы присоединяемся мнению авторов, которые считают что принципиально важно дифференцировать гнойные плевриты в зависимости от состояния целостности плевральной полости, что определяют точные их методы лечения, а также делает более объективным оценку результатов лечения. Такой детальный подход позволяет сразу отказаться от пункционного метода лечения при формах с нарушением целостности плевральной полости и оставит для этого негнойные плевриты (серозный, экссудативный, геморрагический) протекающих с ненарушенным ее целостности.

При внутрилегочных формах целесообразно выделять инфильтраты (лобиты), так как они имеют четкую клинико-рентгенологическую картину и при неблагоприятном течении осложняются развитием абсцессов или деструкции легочной ткани. Кроме этого, на рентгенографии отмечается тотальное затемнение легочного поля, которое очень трудно отличить от пиоторакса, фибриноторакса, реактивного серозного плеврита, что требует проведения дифференциальной диагностики.

При таких случаях УЗИ плевральной полости имеет особое значение так, как данный метод дает возможность не только определение даже 20 мл выпота, но дает возможность контроля течение воспалительного процесса в динамике. На данный момент УЗИ диагностика является самым доступным и оптимальным методом диагностики ГВЗЛ и плевры у детей.

Подтверждением вышесказанного является, что ни одна традиционная методика не может установит точный диагноз, так как нет визуального контроля течения заболевания, этим и объясняется множественные расхождения диагнозов.

На все вышеперечисленные вопросы можно получить ответ с применением ВТС- видеоторакоскопии, когда визуально осматривается плевральная полость, легочная паренхима, органы средостения. Несмотря на то, что торакоскопия - метод обследования плевральной полости, предложенный шведским ученным Н.С Jacobaeus, известен около 100 лет, показания к оперативной торакоскопии стали расширятся лишь в 90 -х годах прошлого столетия. Революционную роль в этом сыграло усовершенствование старых и разработка принципиально новых эндохирургических видео комплексов и инструментов фирмой Карл Шторц. В настоящее время выполняется множество сложнейших миниинвазивных операций на органах грудной полости: легких, плевре, пищеводе, сосудах, диафрагме, грудной клетке. В педиатрической практике торакоскопия нашла применение лишь в 60-х годах прошлого столетия. До настоящего времени остается спорным вопрос о показаниях и возможностях оперативной видеоторакоскопии у детей .

Исходя из вышеперечисленного, была поставлена цель настоящего исследования - определить показания и противопоказания, возможности миниинвазивной техники в детской торакальной хирургии. В соответствии с поставленной целью нами проведен анализ результатов миниинвазивных операций при ГВЗЛ и плевры у детей. Они составили основную группу. Группу контроля составили больные лечившийся традиционными методами.

В задачи исследования входило кроме усовершенствования имеющихся методов традиционного лечения: разработка техники миниинвазивного оперативного вмешательства при ГВЗЛ, внедрение разработанных миниинвазивных операций в центральных детских хирургических отделениях, определение группы осложнений и их профилактики, разработка техники и внедрение в практику ВА резекции легких, оценка преимущества миниинвазивных вмешательств в детской хирургии.

Для решения поставленных задач нами проведен анализ лечения 226 больного с гнойно-воспалительными заболеваниями легких и плевры, которые находились на лечении в отделении детской хирургии на базе АФ РНЦЭМП за период 2011- 2014 годы. Среди больных было 102 мальчиков и 124 девочек, возраст детей от 6 месяцев до 15 лет.

Проблемы возникали у больных с поздними обращениями когда в плевральной полости имеется массивный спайичный процесс при, котором невозможно выполнить ВТС операции.

По нашему мнению торакоскопические операции надо разделить на 3 вида оперативных вмешательств 1. Которое производится в плановом порядке со всей системой диагностики к ним относятся фибриноторакс, пиоторакс, пиопневматоракс. 2. Сюда относятся оперативные вмешательства, которые выполняются по экстренным показаниям (ранение, травмы, разрывы органов грудной полости). 3. Много блочные оперативные вмешательства при, котором используются кроме обычных видеосистем и инструментов дополнительные системы диагностики и инструментарий к ним. К дополнительным системам относятся использование интраоперационно рентгеноскопического, ультразвукового и других диссекционных систем (лазерные скальпели, ультразвуковое скальпели)которые используются на определенных этапах ВТСО. Такая блочная система незаменима при удалении внутриорганных инородных тел, при отсутствии, которых практический невозможно нахождение внутриорганных инородных тел.

Так же следует отметить что при каждом варианте торакоскопических оперативных вмешательств состав операционной группы должен быть разным и они должны иметь строго определенные функции.

ВТС вмешательствах использовали оборудование и инструменты фирмы "Карл Шторц". Важным моментом в выполнении операций из мини доступа является проведение миниторакотомии с учетом анатомического строения и расположения мышц, в четвертом межреберье позади лопатки, в области межмышечного треугольника, образованного m.latissimus dorsi, m.rhomboideus major m.trapezius. Мы использовали этот принцип при В А резекциях легких.

В отдаленные сроки после ВА операций отсутствовала болевой синдром и парестезии, связанные с ущемлением межреберных нервов, так как лигатура на ребре не накладывается. В то время как у детей перенесших торакотомию, в отдаленные сроки после операции отмечался болевой синдром и ограничение движений на стороне поражения .

Разделяя мнение большинства детских хирургов 3 фазное течение острых гнойно-деструктивной пневмонии, мы считаем для точной оценки патогенетических изменений на ранних этапах заболевания и определения оптимального лечения необходимо максимально использовать УЗИ диагностику и видеоторакоскопическую технику.

При лечении различных форм гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры у детей, была интенсивная инфузионная терапия направленная на все звенья патогенетической цепи заболевания. В тех случаях когда из крови высевался стафилококк, кроме вышесказанных назначали антистафилококковой гаммаглобулин и антистафилококковую плазму. При высевании возбудителей как протей, кишечная палочка, синегнойная палочка при иммунотерапии использовали гаммаглобулин и трансфузии нативной плазмы. За эффективность вышеуказанной схемы иммунотерапии высказываются многие авторы, но в большинстве случаев они не предупреждают развитие деструкции легочной ткани. В результате проведенной иммунотерапии уже в репаративной фазе заболевания возрастали показатели клеточного и гуморального иммунитета. Следует отметить что благоприятная иммунологическая динамика сопровождалась улучшением клинического течения болезни.

Сравнительный анализ нашего метода лечения различных форм гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры позволяет в практической работе быстро ориентироваться при выборе метода лечения. При легочно- плевральной форме заболевания в контрольной группе больных, где процесс протекает с нарушением целостности плевральной полости, лечение начинали с дренирования плевральной полости. В случаях когда ненарушена целостность плевральной полости и имеется негнойный плеврит использовали пункционный метод лечения. В тех случаях, когда больной младшего возраста и пункционный метод неэффективен в течении первых 3 суток производили дренирование плевральной полости.

Дренажный метод нами использовался у большинства больных так как не имел противопоказаний и являлся необходимым при возникновения внутригрудного напряжения. Данным способом были излечены тяжелые больные двухсторонним поражением легких и развитием пиопневматоракса у больных контрольной группы.

Основную группу составили 58 больных, у которых производили ВТСО оперативное вмешательство

Результаты лечения 167 больных контрольной группы дренажным методом показал, что использование активной аспирации, где имелась бронхоплевральный свищ более 5-7 дней не имеет смыла, так как коллабированное легкое не расправляется, в таких случаях мы рекомендуем проведение бронхооклюзии соответствующего сегмента легких. При установки активной аспирации по Бюлау отрицательное давление должно быть 10-20 мм.вод.ст. Следует отметить, что мы не согласны с мнением определенных авторов которые считают активную аспирацию менее эффективным перед пассивной аспирацией по Бюлау, которые акцентируют внимание на более физиологическое состояние плевральной полости, в связи с чем ускоряет затухание гнойно-воспалительного процесса в легких и заживление бронхоплевральных свищей, но имеющиеся данные показывают, что уже в первые 3 суток коллабированное легкое покрывается спайками и препятствует расправлению легких.

В деструктивной фазе заболевания обязательным является промывание плевральной полости, так как в противном случае образуются ограниченные гнойные полости разделенные между собой грубыми швартами, которые часто наблюдается при выжидательной тактике и ведет к хронизации процесса. Но при этом следует отметить, что промывание плевральной полости при имеющимся бронхоплевральный свищах надо контролировать введение антисептика таким образом, что последний не попадал в бронхиальное дерева, а это можно установить во время промывания, у больного появляется кашель и беспокойство. При вышеизложенных ситуациях учитывая уменьшение гнойной полости целесообразно уменьшать количество промываемого антисептика. Такое промывание способствовало прекращению гнойно-воспалительного процесса в плевральной полости и расправлению легких.

Последнее можно только проконтролировать визуально при ВТС плевральной полости, когда осматривается не только определенный участок легочной ткани или плевральной полости, но все синусы плевральной полости и доли легких во время, которого производится рассечение шварт, спаек и опорожнения гнойных полостей. ВТС санация плевральной полости произведена у 33 больных: у 9 фибриноторакс, у 9 буллезная болезнь, у 2 случаях пиоторакс и у 9 случаях пиопневматоракс. ВТС санация плевральной полости показало свою эффективность сразу после первых часов, после операции как клиническим, так и объективным улучшением состояния ребенка. В контрольной группе соответсвующих возрастов и нозологии, клиническое и объективное улучшение отмечалось только к 3 иногда 5 суткам после торакотомической операции.

При дренажном методе лечения мы согласны с теми авторами, которые считают достаточно одного правильно установленного дренажа. В случаях, когда имеется несколько полостей ограниченных между собой швартами установление на каждый полость дренажа мы считаем излишним, в таких случаях вопрос должен решатся за оперативное вмешательство. После проведенных ВТС оперативных вмешательств у 33 больных, выздоровление отмечено у всех больных, рецидив процесса отмечалось в 2 случаях не зависящих от первой операции, где имелись врожденные дефекты иммунокомпетентной системы, которые после повторных санации выписаны с выздоровлением домой.

Соблюдение указанных положений позволило добиться хороших результатов при лечении дренажным методом: из 167 больных выздоровление отмечено у 137 ребенка, что составило 82%.

В контрольной группе где больные лечились традиционным методами вопрос тактики и методов лечения при фибринотораксе оставался нерешенным. Обычно фибриноторакс протекает при не нарушенном герметизме плевральной полости, хотя в легком в большинстве случаев имеются очаги деструкции. При обнаружении последних с помощью рентгенографии и УЗИ, мы произвели у 15% больных радикальное оперативное вмешательство, так как появляется угроза гнойного расплавление фибрина, которое отмечалось у 3 больных контрольной группы. Так же мы считаем не следует пользоваться выжидательной тактикой при нарастающей деформации грудной клетки. Имея ввиду что при фибринотораксах высокий процент образования грубых шварт и фиброза висцеральной плевры резко ограничивает сроки консервативного метода лечения.

В основной группе с фибринотораксом лечились 9 больных которым произведены ВТС санации плевральной полости с удалением из нее фибрина и желеобразных содержимого, после чего у всех больных отмечалось клиническое и объективное улучшение состояния и выписаны с выздоровлением домой. Рецидивов фибриноторакса не отмечали.

При лечении больных контрольной группы с абсцессами легких мы использовали следующую тактику: при дренирующейся через бронхи абсцессах ввели консервативными методами с использованием бронхоскопических санаций. Когда гнойник в легком располагался в нижней доли и в базальных сегментах где плохо дренировалось через бронх, а так же у младшей группе больных и больших размерах абсцесса производили операцию- пневмоабсцессатомия с дренированием гнойника. В этих случаях спадения гнойной полости и ее заживление шло так же, как при консервативном и бронхоскопическом методах лечения. Пункционный метод не использовали в силу высокой опасности инфицирования плевральной полости и образованием флегмоны грудной клетки. При обнаружении многополостных абсцессов сопровождающихся значительной гибелью легочной паренхимы, мы производили радикальное хирургическое вмешательство -лобэктомию.

Схема лечения внутрилегочных форм ГВЗЛ зависело от формы течения: при множественных мелкоочаговой деструкции производили радикальное оперативное вмешательство, лобитах и буллезной форме заболевания больных вели консервативным методом. Но следует отметить что, у 12% больных с инфильтративной и буллезной формой заболевания отмечался рецидив или хронизация процесса, которое не отмечалось в основной группе больных где производили ВТСО. С экссудативным плевритом и буллезной формой заболевания отмечано у 11 больных, они поступили с прорвавшимися буллами, у которых произведена ВТС санация плевральной полости с плевродезом в 3 случаях и коагуляцию буллезно измененных участков легких в 6 случаях. Рецидив отмечано в 1 случае когда имелось образование новых булл, которые после плеврадеза выписались с выздоровлением.

Радикальное оперативное вмешательство у контрольной группы больных выполняли после неэффективности дренажного метода, когда общее состояние ребенка сочеталось с неясными и полиморфными изменениями в легких и плевральной полости, особенно у детей младшего возраста. В большинстве случаев это была множественная мелкоочаговая деструкция с ограниченными пиопневматораксом. При развитии таких осложнений, как прогрессирующая медиастинальная эмфизема, легочное кровотечение проводили радикальное оперативное вмешательство.