Неотложные состояния в практике спортивной медицины

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра физической реабилитации, спортивной медицины,

физического воспитания и здоровья

Учебное пособие

Неотложные состояния в практике спортивной медицины

Запорожье, 2013



Михалюк Е.Л., Малахова С.Н., Черепок А.А. Неотложные состояния в практике спортивной медицины. Учебное пособие. - Запорожье: ЗГМУ, 2013. - 117 с.

Авторы:

Михалюк Е.Л., д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой физической реабилитации, спортивной медицины, физического воспитания и здоровья Запорожского государственного медицинского университета.

Малахова С.Н., к.мед.н., ассистент кафедры физической реабилитации, спортивной медицины, физического воспитания и здоровья Запорожского государственного медицинского университета.

Черепок А.А., к.мед.н., ассистент кафедры физической реабилитации, спортивной медицины, физического воспитания и здоровья Запорожского государственного медицинского университета.

Рецензенты:

Перцов В.И., д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой медицины катастроф, военной медицины, анестезиологии и реаниматологии Запорожского государственного медицинского университета.

Клапчук В.В., д.мед.н., профессор, заведующий кафедрой физической реабилитации и рекреации Запорожского национального технического университета.

Учебное пособие составлено на основе действующего учебного плана и программы по учебной дисциплине «Физическая реабилитация и спортивная медицина» для студентов высших медицинских учебных заведений III-IV уровней аккредитации для направления подготовки «Медицина» 1201, для специальностей 7.12010001 «Лечебное дело», 7.12010002 «Педиатрия», согласно образовательно-квалификационной характеристики и образовательно-профессиональной программы подготовки специалистов, утвержденными приказами МОЗ Украины от 16.04.03 № 239 и от 28.07.03 № 504, и экспериментального учебного плана МОЗ Украины, разработанного на принципах Европейской кредитно-трансферной системы и утвержденного приказом МОЗ Украины от 31.01.2005 г., № 52.

Пособие предназначено для самостоятельной работы студентов IV курса медицинских факультетов при подготовке к практическим занятиям по дисциплине «Физическая реабилитация и спортивная медицина».

Учебное пособие обсуждено и утверждено на заседании цикловой методической комиссии ЗГМУ по терапевтическим дисциплинам и рекомендовано к изданию Центральным методическим советом ЗГМУ (протокол № 2 от 28.11.2013 г.)

Для большинства людей значение слов «спорт» и здоровье практически синонимы. Огромное количество людей земного шара увлечены спортом в той или иной мере.

Однако нередки случаи, когда во время тренировочной и соревновательной деятельности у спортсменов возникают острые нарушения жизнедеятельности, требующие экстренной и неотложной помощи. И именно от знаний спортивного врача, которые позволяют правильно и быстро поставить диагноз при том или другом неотложном состоянии, умений оказать первую медицинскую помощь, провести неотложные реанимационные мероприятия, зависит не столько спортивный результат, но и сама жизнь спортсмена.

Сохранение здоровья, а, порой, и жизни спортсмена при развитии неотложных медицинских состояний в спорте зависит от четкого соблюдения алгоритмов действий в ургентных ситуациях, что, не смотря на имеющиеся объективные сложности в оказании медицинской помощи в подобных клинических ситуациях, позволит предотвратить субъективные врачебные ошибки, оптимизирует тактику оказания неотложной помощи и последующего наблюдения и ведения пациентов.



1. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок - это общая системная реакция, развивающаяся немедленно, независимо от путей введення аллергена. Анафилактический шок развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов (антибиотики, сульфаниламиды, сыворотки, вакцины, рентгеноконтрастные вещества и др.), возможно развитие шока и при других путях поступлення аллергена в органы, например при укусах насекомых.

Клиническая картина при анафилактическом шоке развивается через несколько минут или даже секунд после введення аллергена в организм. Больные жалуются на внезапно появившееся чувство жара, гиперемию кожи, могут отмечаться двигательное возбуждение, страх смерти или депрессия, головная боль, удушье. Могут возникнуть отек гортани, бронхоспазм (кашель, экспираторная одышка, сухие, свистящие хрипы), появляется кожный зуд, уртикарные высыпания, ринорея. Может развиваться спазм мускулатуры желудочно-кишечного тракта, проявляющийся спастическими болями в животе, тошнотой, рвотой, диареей. Отмечается резкое падение артериального давления (АД), нитевидный пульс, может проявляться геморрагический синдром с петехиальными высыпаниями. Смерть больных наступает от острой дыхательной недостаточности, острой сердечно-сосудистой недостаточности или отека мозга.

При молниеносном течении анафилактического шока у больных отмечается резкое падение АД, угнетение сознания, появляются судороги. Молниеносное течение шока заканчивается летальным исходом.

Неотложная помощь. Помощь следует оказывать на месте, где находится больной. При развитии шока во время внутримышечных и подкожных иньекций необходимо немедленно прекратить введение лекарственного препарата и убрать иглу из места инъекции, при внутривенных инъекциях - прекратить введение лекарственного препарата, но из вены по возможности не выходить.

Все лекарственные препараты при анафилактическом шоке предпочтительно вводить внутривенно. Необходимо ввести 0,1% раствор норадреналина - 0,3-0,5 мл или 0,1% раствор адреналина - 1,0 мл. При внутримышечной или подкожной инъекции ввести 0,5 мл 0,1% раствора адреналина в место введення аллергена. Если АД остается низким, необходимо повторить введение адреналина через 10-15 мин. В/в (или в/м) вводится преднизолон - до 120 мг или гидрокортизон - до 250 мг.

Антигистаминные препараты - 1% раствор димедрола - 2,0 мл, 2% раствор супрастина - 2,0 мл.

При асфиксии или удушье - 2,4% раствор эуфиллина - 10,0 мл на физиологическом растворе в/в.

Симптоматическая терапия - мочегонные, противосудорожные.

Необходимо обеспечить больному доступ свежего воздуха, при возможности - оксигенотерапия.

Все больные, у которых отмечались явлення анафилактического шока, должны быть госпитализированы, так как резкое падение АД может происходить повторно.

2. ВНЕЗАПНОЕ ПРЕКРАЩЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Внезапное прекращение кровообращения - это состояние, характеризующееся отсутствием эффективных сердечных сокращений.

Принято выделять следующие механизмы возникновения внезапного прекращения кровообращения:

а) фибрилляция желудочков (беспорядочные, некоординированные сокращения волокон миокарда);

б) асистолия (отсутствие сердечных сокращений);

в) желудочковая тахикардия;

г) электромеханическая диссоциация (электрическая активность сердца при отсутствии пульса).

Причинами внезапного прекращения кровообращения могут быть острый инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии, рефлекторная остановка сердца при давлении на каротидный синус и поджелудочную железу, нарушение мозгового кровообращения, передозировка лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, дифенина, солей калия, симпатомиметических препаратов - адреналина, изадрина, эфедрина, -адреноблокаторов - обзидана, индерала, тразикора и др.), резко выраженная гипоксия, утопление в пресной воде, поражение электрическим током, молнией и др.

Клиническая картина. При фибрилляции желудочков: АД близко к нулю, пульс не определяется, сердечные тоны не прослушиваются, на ЭКГ - беспорядочные волны различной формы и амплитуды. При асистолии: АД равно нулю, пульс не определяется, сердечные тоны не прослушиваются, на ЭКГ - прямая линия. После внезапного прекращения кровообращения роговичный и зрачковый рефлексы не сохраняются.

Лечение необходимо начинать немедленно при наличии следующих симптомов:

- отсутствие сознания при переводе в горизонтальное положение;

- отсутствие пульса на магистральных артериях (сонной, плечевой, бедренной);

- отсутствие дыхания или редкие подвдохи;

- расширение зрачков (происходит приблизительно через 45 с после прекращения кровообращения, достигает наибольшей величины через 1 мин 45 с и указывает на то, что уже прошла половина времени, в течение которого возможно восстановление поврежденных клеток мозга).

Неотложная помощь. Больной должен находиться в положении лежа на твердой поверхности во избежание прогибания грудной клетки во время реанимации. Если больной находится в постели, следует подложить под спину доску или спинку кровати.

Реанимация проводится по системе Сафара (Safаr):

А. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

В. Искусственная вентиляция легких и восстановление дыхания.

С. Поддержание адекватного искусственного кровообращения с последующим его восстановлением.

В качестве первичной реанимационной процедуры рекомендуется резкий удар кулаком в нижнюю часть грудины однократно.

А. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей.

Максимально разогнуть голову больного и выдвинуть вперед нижнюю челюсть. Снять зубные протезы и удалить инородные тела из полости рта. При наличии механического препятствия в голосовой щели (инородного тела) рекомендуется применять прием Селлика: повернуть больного на бок и резко надавить ладонью на поддиафрагмальную (подложечную) область.

В. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Выбор методики ИВЛ определяется проходимостью соответствующего отдела верхних дыхательных путей. При свободной полости рта лучше применять дыхание «изо рта в рот», закрыв пальцами нос пострадавшего и делая форсированные выдохи (в течение 1 с) со скоростью 12-14 раз в мин. При спазме жевательной мускулатуры, повреждениях челюсти у больного следует проводить ИВЛ «изо рта в нос».

С. Массаж сердца (непрямой).

Основан на опорожнении полостей сердца при его ритмичном сдавливании между грудиной и позвоночником. Проводится компрессией нижней трети грудины, ладони реаниматора находятся одна на другой под прямым углом, локти выпрямлены. Ритмичность массажа около 80 в мин. Если реаниматор один, то соотношение вдох/компрессия грудины = 2:15 (т. е. на два вдоха следует провести пятнадцать смещений грудины и позвоночника). Если реаниматоров двое и больше, то это соотношение будет 1:5. Причем массаж на время вдоха (1 с) можно либо прекратить, либо делать его непрерывно независимо от вдоха.

Реанимация проводится:

- до восстановления сердечного ритма (не обязательно синусового, так как коррекцию аритмии можно провести позднее) и дыхания больного;

- до появлення явных признаков биологической смерти (нарастающий цианоз кожи и акроцианоз в сочетании с асистолией по ЭКГ и апноэ).

Реанимация на этапе скорой медицинской помощи включает:

- Интубацию трахеи - ИВЛ.

- Массаж сердца.

- Внутрисердечно - в 4-5-е межреберье слева от грудины (при появлении крови в шприце) струйно вводится 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата вместе с 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида на 5 мл физиологического раствора.

- Контроль ЭКГ:

а) электроимпульсная терапия, применение которой часто восстанавливает сердечный ритм;

б) при маловолновой фибрилляции для перевода ее в крупноволновую в центральную вену (после ее катетеризации) вводится 10 мл раствора панангина; 1 мл 0,1% раствора адреналина вместе с 1 мл 0,1% раствора атропина; 100-200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия; 5-10 мл 2% раствора лидокаина с последующей электроимпульсной терапией.

3. АЛГОРИТМ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ АМЕРИКАНСКОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ

Алгоритм неотложной помощи при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии

1. Оценить проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение.

2. Проводить сердечно-легочную реанимацию до применения дефибрилляции.

3. Определить по кардиомонитору: фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия.

4. При очевидном прекращении кровообращения, отсутствии пульса и невозможности электрической дефибрилляции - прекардиальный удар. При сохраняющейся фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии - дефибрилляция с возрастающей энергией разряда 200, 200-300, 360 Дж.

5. Если после 3-х первых дефибрилляций регистрируется устойчивая (рецидивирующая) фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия:

- продолжить сердечно-легочную реанимацию;

- интубировать трахею;

- обеспечить доступ в вену;

- вводить через каждые 3-5 мин внутривенно струйно по 1 мг адреналина; больным с предшествующей гиперкалиемией, исходным ацидозом, после отравления трициклическими антидепрессантами, при длительном отсутствии ритма (если проведена интубация трахеи), при восстановлении кровообращения после длительной клинической смерти, при гипоксическом лактоацидозе показан также натрия гидрокарбонат (1 ммоль/кг); через 30-60 с после введення адреналина - дефибрилляция 360 Дж.

6. Если фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия сохраняются, применить следующие лекарственные препараты:

- лидокаин 1,5 мг/кг внутривенно струйно через 3-5 мин до общей дозы 3 мг/кг;

- орнид 5 мг/кг внутривенно струйно, через 5 мин - 10 мг/кг внутривенно струйно;

- магния сульфат 1-2 г внутривенно;

- новокаинамид внутривенно до общей дозы 17 мг/кг.

7. Через 30-60 с после введення каждой дозы препарата - дефибрилляция 360 Дж. Действовать по схеме: лекарство - дефибрилляция - лекарство - дефибрилляция.

Алгоритм неотложной помощи при электромеханической диссоциации

Электрическая активность сердца при отсутствии пульса - электромеханическая диссоциация, псевдоэлектромеханическая диссоциация, идиовентрикулярный ритм, желудочковые выскальзывающие ритмы, брадисистолия, постдефибрилляторный ритм.

Мероприятия:

1. Продолжать сердечно-легочную реанимацию.

2. Интубировать трахею как можно раньше.

3. Обеспечить доступ в вену.

4. Оценить кровообращение.

5. Установить возможную причину (лечить соответственно с возможной причиной):

- гиповолемия - инфузионная терапия;

- гипоксия - вентиляция легких;

- тампонада перикарда - пункция перикарда;

- напряженный пневмоторакс - декомпрессия;

- массивная ТЭЛА - тромболизис, хирургическое лечение;

- передозировка лекарственных препаратов (трициклических антидепрессантов, сердечных гликозидов, -адреноблокаторов, антагонистов кальция) - соответствующее лечение;

- гиперкалиемия, ацидоз - натрия гидрокарбонат;

- обширный инфаркт миокарда - соответствующее лечение.

Лекарственные препараты:

- адреналин 1 мг внутривенно струйно через 3-5 мин;

- при абсолютной (менее 60 в 1 мин) или относительной брадикардии - атропин по 1 мг внутривенно струйно через 3-5 мин до эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг.

Алгоритм неотложной помощи при асистолии

1. Проводить сердечно-легочную реанимацию.

2. Интубировать трахею как можно раньше.

3. Обеспечить доступ в вену.

4. Подтвердить асистолию в 2-х отведениях ЭКГ.

5. Установить и коррегировать возможную причину (гипоксия, гиперкалиемия, гипокалиемия, предшествующий ацидоз, передозировка лекарственных препаратов, гипотермия).

6. По возможности провести наружную чрескожную электрокардиостимуляцию (ЭКС может быть эффективна при временной остановке водителя ритма сердца; ЭКС необходимо применять как можно раньше и в сочетании с лекарственными препаратами; при полном отсутствии электрической активности сердца ЭКС не дает положительных результатов).

Лекарственные препараты:

- адреналин по 1 мг внутривенно струйно через 3-5 мин;

- атропин по 1 мг внутривенно струйно через 3-5 мин до наступления эффекта или полной дозы 0,04 мг/кг.

У больных с исходной гиперкалиемией, ацидозом, при передозировке трициклических антидепрессантов, при длительной электромеханической диссоциации, асистолии (если произведена интубация трахеи), при гипоксическом лактоацидозе показан натрия гидрокарбонат (1 ммоль/кг).

При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи введения лекарственных препаратов, если не устранена обратимая причина данного состояния, следует решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращения.



Рисунок 1. Диагностика клинической смерти: а - определение пульса на сонной артерии; б - определение состояния зрачка.

Рисунок 2. Положение пострадавшего на жесткой основе (пол, грунт и др.): ослабить пояс, галстук воротник.

Рисунок 3. Восстановление проходимости дыхательных путей: а, б, в - принципиальные основы обеспечения проходимости; б - положение оси ротоглотки, трахеи; г - механизм закупорки трахеи (западение языка, надгортанника); д, е - разгибание головы с целью восстановления проходимости дыхательных путей.

Рисунок 4. Методы раскрытия рта: а - передним захватом (фиксировать голову в положении разгибания; ввести І палец в рот спереди, захватить им нижнюю челюсть ниже оснований передних зубов, II пальцем - за подбородочную область; фиксировать III-V пальцами; оттеснить нижнюю челюсть книзу, сместить кпереди, открыть рот); б - боковым захватом (фиксировать голову в положении разгибания; ввести І палец в рот сбоку, между зубами, и захватить им нижнюю челюсть изнутри, ниже зубов; II-V пальцами фиксировать нижнюю челюсть; равномерно оттеснить ее кпереди, сместить книзу); в, г - захватом ветвей нижней челюсти (основания кистей расположить на обеих ветвях нижней челюсти; І пальцы расположить в положение упора в передних отделах челюсти; II-V пальцами фиксировать ее ветви снизу; с упором на І пальцы оттеснить нижнюю челюсть книзу, сместить кпереди); д - положение пальцев на ветвях нижней челюсти (вид снизу).



Рисунок 5. Методы очистки полости рта и глотки от инородных тел: а - с помощью II пальца; б - открытие рта, фиксация нижней челюсти передним захватом, удаление инородного тела II, III пальцами другой руки; в - открытие рта, фиксация челюстей перекрещенными І-II пальцами, подбородка - III, IV пальцами, очистка полости рта II, III пальцами другой руки; г, д, е - удаление жидкости из ротоглотки с помощью катетера, введенного интраназально (г), интраорально (д) или с помощью отсоса (е).



Рисунок 6. Способы проведення ИВЛ: а - ИВЛ методом «изо рта в рот» (1 - расположить руку ладонью на лбу, другую - под шеей, перевести голову в положение разгибания; 2 - фиксировать голову в положении разгибания; герметично прижать губы ко рту пострадавшего; І-II пальцами зажать нос; осуществить форсированный выдох (вдох для пострадавшего); следить за подъемом передней стенки грудной клетки; 3 - освободить рот, поднять голову, следить за опусканием передней грудной стенки во время спонтанного выдоха; одновременно сделать достаточно глубокий вдох - готовиться к следующему циклу. Частота вдохов- 10-12 в 1 мин; б - ИВЛ методом «изо рта в нос» - подготовительный период (перевести голову в положение разгибания, фиксировать ее; другой рукой поднять, поджать нижнюю челюсть кверху, закрыть рот, фиксировать челюсти; І пальцем зажать, фиксировать губы); в - ИВЛ методом «изо рта в нос» (взять нос пострадавшего в рот; фиксировать губы вокруг носа; осуществить форсированный выдох через нос (вдох для пострадавшего) - следить за подъемом передней грудной стенки в момент вдоха; освободить нос, открыть рот - следить за опусканием передней грудной стенки в момент выдоха; одновременно сделать достаточно глубокий вдох - готовиться к следующему циклу); г - ИВЛ методом «рот в рот и нос» - подготовительный период (перевести голову в положение разгибания, фиксировать ее); д - ИВЛ методом «рот в рот и нос» (рот и нос ребенка взять в рот; фиксировать губы на лице; осуществить небольшой несильный выдох (вдох для ребенка) - следить за подъемом передней грудной стенки в момент вдоха; освободить рот и нос - следить за опусканием передней грудной стенки; одновременно сделать небольшой вдох - готовиться к следующему циклу).

Рисунок 7. Наружный массаж сердца: а - рабочая часть кисти при наружном мас-аже сердца - ее основание; б - положение основания кисти на грудине (строго по оси грудины, на 2 поперечника пальца выше мечевидного отростка); в - положение кистей на груди (основание первой кисти расположить на грудине, второй кисти - на тыле первой, под углом 90°; пальцы выпрямить); г - положение кистей на грудине (вид сбоку).

Рисунок 8. Наружный массаж сердца в различных возрастных группах: б - у новорожденннх; в - у подростков.

Рисунок 9. Восстановление дыхания при его рефлекторной остановке: 1 - сидя на спортсмене, обнажить его грудную клетку; 2 - положить руки на грудь; 3 - скользящим движением, опуская кисти рук вниз, резко нажать пальцами в области мечевидного отростка; 4 - стоя сзади, взять спортсмена под плечи, резко нажимая коленом в позвоночник, развести руки в стороны.

4. ВЫСОКОГОРНЫЕ БОЛЕЗНИ

Горная местность со свойственными ей ландшафтно-климатическими характеристиками накладывает большой отпечаток на жизнь, быт и деятельность человека. По степени неблагоприятного воздействия в горах выделяют: низкогорье (400-1400 м над уровнем моря), среднегорье (до 2500 м), высокогорье (до 4500 м)и снежное высокогорье (выше 4500 м). Особенно неблагоприятные условия, затрудняющие адаптацию и ограничивающие продолжительность проживания, наблюдаются на высотах более 3000 м, где наряду с недостатком кислорода на организм человека воздействуют избыточная ультрафиолетовая радиация и различные факторы погоды (сильные ветры, большие перепады температуры воздуха, низкая влажность и др.). При несовершенстве приспособительных реакций адаптация к средне- высокогорью может сопровождаться возникновением различных клинических форм горной патологии.

Горная болезнь

Горная болезнь - это патологическое состояние, развивающееся у людей в условиях высокогорья вследствие падения парциального давления атмосферного воздуха и развития кислородной недостаточности. Для медицинского состава наибольшее значение имеют острая и подострая формы болезни, причинами развития которых являются либо индивидуально низкие резервы по поддержанию кислородного режима организма в условиях высокогорья, в том числе из-за высокой чувствительности к гипоксии и (или) гиперкапнии, либо нарушения, вызванные нерациональным режимом труда и отдыха, перегреванием, употреблением большого количества жидкости, алкоголя и др., обусловливающие развитие длительной общей гипоксии и метаболических расстройств со сдвигом рН крови.

Острая горная болезнь

По тяжести течения острая горная болезнь подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую. Она может развиться в первые дни после подъема на высоту более 2500 м. Однако при отягощающих обстоятельствах (возраст, слабое физическое развитие, патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наличие очагов хронической инфекции и др.) ее «высотный потолок» снижается. Разные проявления острой горной болезни возникают у 10-15% практически здоровых людей, особенно при доставке их в горы по воздуху.

Клиническая картина легкой степени острой горной болезни характеризуется умеренным снижением работоспособности, появлением жалоб на головную боль разлитого пульсирующего характера, головокружение, одышку и сердцебиение, возникающие преимущественно при физических нагрузках. Одновременно отмечаются снижение аппетита, расстройства сна, урчание в животе и его вздутие. При объективном обследовании определяются умеренный цианоз, тахипноэ (до 20 дыханий в мин), тахикардия (до 100 уд/мин), гипотония со снижением систолического и повышением диастолического АД, сокращение времени задержки дыхания на 20% и более. При аускультации выслушивается акцент II тона над легочной артерией как следствие развивающейся легочной гипертензии. Длительность болезни колеблется от 5 до 7 дней причем, в условиях щадящего режима она не требует лечения и проходит бесследно.

Средняя и тяжелая степень острой горной болезни отличаются более выраженной симптоматикой, появлением клинических признаков болезни даже в состоянии покоя, развитием угрожающих жизни осложнений (отек легких и мозга, острая кардиомиопатия, острая почечная недостаточность и др.). При острой горной болезни средней степени тяжести работоспособность резко снижается. Головная боль приобретает постоянный характер, усиливаясь при незначительной нагрузке. При повороте головы и вставании возникают головокружение, ощущение пелены и мелькання «мушек» перед глазами. Отмечаются цианоз кожи, сердцебиение и одышка в покое, приступообразные боли стенокардического характера, нарушения сердечного ритма и дыхания. Аппетит резко снижается, вплоть до анорексии. Нередко появляются жажда, выраженный метеоризм, неустойчивость стула, уменьшение диуреза. Возможен геморрагический синдром в различных проявленнях. Снижаются самоконтроль и способность критически оценивать свое состояние, а также окружающую обстановку. Границы относительной сердечной тупости расширены вправо, тоны сердца ослаблены, выражен акцент II тона над легочной артерией. На ЭКГ - признаки перегрузки правых отделов сердца. Снижаются желчеотделение, желудочная и панкреатическая секреция. Развитие острой горной болезни средней тяжести требует специального лечения.

Тяжелая степень острой горной болезни может развиться вследствие эволюции более легких форм при отсутствии должной медицинской помощи или формируется первоначально как крайнее проявление дизадаптации. Она характеризуется потерей работоспособности, резчайшей общей слабостью, вплоть до адинамии, упорными головными болями, нарушениями слуха, зрения, бессонницей, психомоторным возбуждением, сопровождающимся галлюцинациями и часто заканчивающимся обморочным состоянием. Симптоматика отклонений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем нарастает. Появляется кашель, иногда с отхаркиванием пенистой мокроты, могут прослушиваться мелкопузырчатые хрипы, которые следует рассматривать как признак угрозы развития отека легких. Появляются отеки ног, чувство тяжести в правом подреберье. Такие больные подлежат экстренной эвакуации на равнину и интенсивному лечению, так как у них с большой вероятностью возможно развитие кардиореспираторной недостаточности, а в ряде случаев - острого отека легких или головного мозга.

Подострая горная болезнь

Формируется в результате расстройства или потери устойчивой адаптации на третьем-четвертом месяце постоянного пребывания в горах.

Причиной ее обычно является гипервентиляция легких, которая вызывается снижением чувствительности дыхательного центра к гипоксии и гиперкапнии, что приводит к усилению выраженности гипоксии. Для этой формы, помимо перечисленной выше симптоматики, характерны стойкие диспептические нарушения, прогрессирующее снижение массы тела, геморрагические проявления, нарастающие признаки правожелудочковой недостаточности вследствие возрастания легочной артериальной гипертензии, иногда острая дистрофия миокарда, нередко с симптоматикой инфаркта. Возможно также развитие острой почечной и печеночной недостаточности, часто сопровождающееся гипертермией.

Все случаи осложненного течения должны рассматриваться как тяжелая степень подострой горной болезни.

Неотложная помощь. При легкой степени острой горной болезни на 3-5-е сутки назначается щадящий режим (исключение перегревания, переохлаждения, больших физических нагрузок), ограничение жидкости (до 1,5 л) и соли (до 5 г в сутки), прием подкисленных напитков (0,05 г аскорбиновой кислоты, 0,5 г лимонной кислоты и 50 г глюкозы на 500 мл воды), поливитаминных препаратов, адаптогенов.

Проводится также симптоматическое лечение: при головной боли - аскофен, анальгин, пиркофен и др.; при повышенной возбудимости, ипохондрии, бессоннице - препараты валерианы, тазепам, элениум, мепробомат и др. В случае неустойчивой компенсации назначаются короткие (по 5-7 дней) курсы беметила по 0,25 г 2-3 раза в сутки. При низкой эффективности проводимой терапии показан спуск больных в предгорье на высоту 1500 м, где, как правило, в ближайшие 2-3 суток симптомы болезни полностью проходят на фоне амбулаторного лечения.

Больных горной болезнью средней и тяжелой степени необходимо эвакуировать в лечебные учреждения, расположенные на равнине или в предгорье. Перед эвакуацией им в течение 20-30 мин следует провести оксигенотерапию, лучше смесью кислорода и углекислого газа (5-7%). Применяются также кардиотонические средства - кордиамин, сульфокамфокаин. Необходимо предусмотреть запас кислорода на период эвакуации, а также по показанням осуществлять неотложные медицинские мероприятия с учетом форм клинического течения горной болезни.

5. ОСЛОЖНЕНИЯ ГОРНОЙ БОЛЕЗНИ

Острый высокогорный отек легких

Клиническая картина. Высокогорный отек легких обычно начинается с ухудшения общего состояния, появления слабости, интенсивно нарастающей одышки и тахикардии. Дыхание делается частым, 50-60 в мин, поверхностным. Беспокоит кашель, первоначально сухой, а затем с кровянисто-пенистой мокротой. В последующем дыхание приобретает клокочущий характер, в легких начинают прослушиваться влажные хрипы.

Неотложная помощь. При развитии внсокогорного острого отека легких больному придается полусидячее положение, создается полный физический и психический покой.

Рекомендуются ранняя длительная оксигенотерапия с применением «пеногасителей» (этиловый спирт, антифомсилан) и наложение «венозных» жгутов на конечности.

Медикаментозная терапия направлена прежде всего на снижение давления в системе легочной артерии и уменьшение объема циркулирующей крови, для чего внутривенно вводятся 10 мл 2,4% раствора эуфиллина и 40-120 мг лазикса. Назначаются средства, нормализующие проницаемость сосудистой стенки: 2 мл 12,5% раствора цититона, 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, а при отсутствии эффекта - 30 мг преднизолона. Показано применение кардиотонических средств: внутривенно или внутримышечно 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина, внутривенно 0,5мл 0,06% раствора строфантина на физиологическом растворе.

Большие дозы сердечных гликозидов при возникновении высокогорного острого отека легких применять нецелесообразно, так как основными компонентами генеза отека легких являются повышенное давление в системе легочной артерии, увеличенный объем циркулирующей крови и повышенная сосудистая проницаемость, а не острая левожелудочковая недостаточность.

Острый высокогорный отек головного мозга

Клиническая картина данного состояния складывается из нарастающей головной боли, шаткости походки, тошноты, рвоты, иногда потери сознания, сопровождающейся судорогами.

Неотложная помощь включает в себя ингаляцию кислорода или карбогена, активную дегидратационную терапию (внутривенно 60-120 мг лазикса, 20-40 мл 40% раствора глюкозы или 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии), средства, снижающие проницаемость тканевых барьеров (30 мґ преднизолона), и препараты, обладающие антигипоксантным действием (50-100 мг/кг оксибутирата натрия). По показанням назначаются симптоматические средства - противосудорожные, противорвотные и др. Необходима экстренная эвакуация больного в лечебные учреждения районов предгорья или равнины.

Острая кардиомиопатия

Возникает, как правило, при сочетанном воздействии на организм гипоксии и чрезмерных физических нагрузок.

Клиническая картина складывается из выраженной кардиалгии, нарушений сердечного ритма и проводимости.

Неотложная помощь. Объем и характер неотложной помощи определяются ведущим клиническим синдромом.

Острая высокогорная

почечная и печеночная недостаточность

Клиническая картина. Проявления первой сходны с клиникой острого гломерулонефрита (отеки, гипертензия, мочевой синдром и др.), а второй - вирусного гепатита (желтуха, гиперферментемия и др.). Дифференциально-отличительным признаком осложненной горной болезни от указанных заболеваний является быстрая (обычно в течение недели) нормализация функций данных органов.

Неотложная помощь определяется ведущими клиническими синдромами.

6. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Гипогликемия - это патологическое состояние, обусловленное снижением содержання глюкозы в крови. Гипогликемическое состояние может развиться во время соревнований по бегу на сверхдлинные дистанции, многочасовых шоссейных велогонок, лыжных гонок на сверхдлинные дистанции, марафонских заплывов и др. Начальными проявлениями гипогликемического состояния являются острое чувство голода, ощущение усталости, беспокойство, психическое раздражение, нарушение речи, возможны нелепые поступки (изменение направления движения, например, от финиша к старту). Если в этот момент, не обеспечить прием углеводов, развивается гипогликемический обморок: головокружение, холодный пот, потеря сознания.

Клиническая картина. При обьективном обследовании кожные покровы влажные, красные, тонус глазных яблок повышен, зрачки расширены, дрожь в теле, мышцы напряжены, тахикардия, АД снижено (однако систолическое давление выше 70 мм рт.ст.).

Неотложная помощь. При гипогликемическом состоянии следует немедленно ввести внутривенно 40 мл 40% раствора глюкозы; после прихода в сознание дать выпить сладкий чай, а также 1 ст.л. хлористого кальция или 3 таблетки глюконата кальция.

7. ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА

Гипогликемическая кома является следующим этапом гипогликемии, развивающимся при отсутствии должной терапии.

Клиническая картина. В отличие от гипогликемического состояния, при гипогликемической коме кожные покровы бледные, появляется аритмия, дрожь в теле переходит в судороги.

Неотложная помощь идентична таковой при гипогликемическом состоянии. При отсутствии эффекта:

а) повторное внутривенное введение 40-50 мл 40% раствора глюкозы и длительное капельное введение 5% раствора глюкозы;

б) внутривенное введение 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина;

в) внутривенное струйное введение 30-60 мг преднизолона или 75-200 мг гидрокортизона гемисукцината.

г) по показаниям - сердечные, сосудистые средства и осмотические диуретики.

Необходима экстренная госпитализация в терапевтическое, а при длительном бессознательном состоянии - в реанимационное отделение.



8. ГРОГГИ

Это состояние, возникающее в результате сотрясения вестибулярного аппарата при сильном ударе в нижнюю челюсть. Основным симптомом является головокружение.

9. ИНФАРКТ МИОКАРДА

Инфаркт миокарда - это острый некроз участка сердечной мышцы, возникающий в связи с абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения.

Проникающий (с патологическим зубцом Q на ЭКГ) инфаркт миокарда более чем в 80% случаев развивается в результате тромбоза. Реже причиной является длительный спазм коронарных артерий.

Известны случаи развития инфаркта миокарда при артериите, травме, расслоении или эмболии коронарных артерий, заболеваниях крови, аортальных пороках сердца, расслаивающей аневризме аорты, тиреотоксикозе и других заболеваниях.

Возможными причинами инфаркта миокарда у лиц молодого возраста являются: атеросклеротическое поражение коронарных артерий, нарушение свертывающей и противосвертывающей систем крови с последующим тромбозом и тромбоэмболией венечных сосудов сердца, вазорегуляторные нарушения коронарного кровотока, приводящие к спазму венечных артерий, инфекционно-аллергическое или токсическое поражение коронарных артерий с их вторичным фиброзом, артериопатии невоспалительного характера, аномалии развития крупных коронарных артерий, идеопатическое расслоение коронарных артерий, токсический коронариит, болезни Такаясу и Кавасаки и др.

Наиболее частой причиной инфаркта миокарда у молодых женщин являются: ишемическая болезнь сердца, спазм коронарных сосудов, нарушения реологических свойств крови, в том числе связанные с применением оральных контрацептивов, особенно на фоне курения, ревматизм.

Клиническая картина. Клиническая картина инфаркта миокарда зависит от предшествующего заболеванию состояния больного, локализации и величины очага пораження, распространения некроза в глубину сердечной мышцы, наличия осложнений и лечения.

По локализации очаг поражения может располагаться на передней, нижней, боковой стенке или в заднебазальных отделах левого желудочка, а также в правом желудочке.

При переднеперегородочном инфаркте миокарда, по сравнению с нижним инфарктом, поражение сердечной мышцы более обширное, болевой синдром и изменения ЭКГ сохраняются дольше, чаще развиваются сердечная недостаточность, тахикардии (тахиаритмии), аневризма сердца.

Для нижнего инфаркта миокарда характерны локализация боли в надчревной области, брадикардия и артериальная гипотензия, нарушения проводимости на уровне АВ-соединения, протекающие относительно благоприятно, тошнота, рвота, часто наблюдается распространение некроза на правый желудочек.

Изолированный инфаркт боковой стенки встречается редко и труден для ЭКГ -диагностики. При этой локализации некроза вероятность разрыва миокарда и тампонады сердца особенно велика.

Клинически поражение правого желудочка проявляется артериальной гипотензией в сочетании с одышкой при отсутствии выраженного застоя в легких. Часто наблюдаются набухание шейных вен, парадоксальный пульс, синдром Куссмауля, выслушивается систолический шум над трехстворчатым клапаном.

Клиническое течение инфаркта миокарда у лиц молодого возраста отличается рядом особенностей, по сравнению с таковым в старших возрастных группах. Острый инфаркт миокарда в молодом возрасте нередко возникает на фоне кажущегося полного здоровья. Характерные стенокардитические боли в продромальном периоде, как правило, отсутствуют. Вместе с тем начало инфаркта миокарда в большинстве случаев протекает с выраженным затяжным болевым синдромом, купирующимся только при повторном применении наркотических и ненаркотических анальгетиков. В молодом возрасте чаще встречается передний инфаркт миокарда, течение которого менее благоприятно, чем в старших возрастных группах. Это касается глубины и обширности некрозов сердечной мышцы, частоты развития постинфарктных аневризм. У 80% больных молодого возраста регистрируется трансмуральный инфаркт миокарда больших размеров, в 27% случаев острая фаза инфаркта миокарда сопровождается развитием желудочковых нарушений сердечного ритма. Однако значительно реже, чем в старших возрастных группах, развивается сердечная недостаточность.

Варианты инфаркта миокарда:

По величине:

- крупноочаговый (с патологическим зубцом Q на ЭКГ);

- мелкоочаговый.

По распространению в глубь сердечной мышцы:

- трансмуральный;

- интрамуральный;

- субэндокардиальный.

Варианты начала инфаркта миокарда:

- ангинозный;

- аритмический;

- цереброваскулярный;

- астматический;

- абдоминальный;

- безболевой (малосимптомный).

Самый частый вариант дебюта инфаркта миокарда - ангинозный - проявляется тяжелым болевым синдромом и электрической нестабильностью миокарда.

К аритмическому варианту заболевания относят лишь те случаи, когда инфаркт миокарда начинается с острых нарушений ритма или проводимости сердца при отсутствии болей.

Цереброваскулярный вариант может быть представлен головной болью, головокружением, тошнотой, рвотой, расстройством зрения, различной степенью помрачения сознания (от легкой заторможенности до комы) и очаговыми неврологическими симптомами.

Астматический вариант характеризуется внезапным, часто немотивированным приступом одышки или отека легких.

Абдоминальный вариант инфаркта миокарда может быть представлен болевыми ощущениями в надчревной области, реже - в области правого подреберья, при нем могут наблюдаться тошнота, рвота, метеоризм, расстройство стула, явления пареза кишечника, повышение температуры тела.

Безболевая (малосимптомная) форма инфаркта миокарда проявляется такой неспецифической симптоматикой, как ухудшение сна или настроения, неопределенные ощущения в грудной клетке.

Основные периоды инфаркта миокарда:

- продромальный;

- острейший;

- острый;

- подострый;

- постинфарктный.

Диагностика. Основой диагностики инфаркта миокарда, особенно в первые часы заболевания, является тщательный анализ болевого синдрома с учетом анамнеза, указывающего на наличие ИБС, а в дальнейшем - появление соответствующих динамических изменений ЭКГ и повышение активности ферментов в крови.

Таблица 1

Варианты обезболивания при остром инфаркте миокарда

(В.В. Руксин, 1996)

Характер и выраженность боли	Сочетание и средние дозы лекарственных препаратов	Способ применения
Умеренный ангинозный статус	*Нитроглицерин 0,5 мг *Буторфанол 1-2 мг с диазепамом 5-10 мг или дроперидолом 5-7,5 мг = промедол 20 мг с диазепамом 5-10 мг или дроперидолом 5 мг = бупренорфин 0,3 мг с диазепамом 5-10 мг *Оксигенотерапия 4 л/мин *Нормализация АД и ЧСС *При возобновлении боли в процессе транспортировки - закись азота с кислородом	Сублингвально, повторно В/в медленно, в 2 приема Ингаляционно Ингаляционно
Выраженный ангинозный статус	*Нитроглицерин 0,5 мг *Нитроглицерин 10 мг, в 100 мл изотонического раствора *Морфин 10 мг, атропин 1 мг или *Бупренорфин 0,6 мг с диазепамом 5-10 мг или дроперидолом 5 мг = фентанип 0,1 мг с дроперидолом 5 мг или диазепамом 5-10 мг *Оксигенотерапия 4 л/мин *Нормализация АД и ЧСС *При недостаточном эффекте торадол 30 мг с диазепамом 5 мг или *При недостаточном эффекте и повышенном АД - клофелин 0,1 мг	Сублингвально В/в капельно В/в медленно, в 3 приема Ингаляционно В/в медленно То же
Боль при медленно текущем разрыве миокарда	*Нитроглицерин 0,5 мг *Кетамин 50 мг с диазепамом 10 мг в 100 мл изотонического раствора *Оксигенотерапия 4 л/мин	Сублингвально В/в капельно Ингаляционно
Остаточные или перикардиальные боли	Только при усилении: *Анальгин, 1-2 г с диазепамом 10 мг = торадол 30 мг с диазепамом 5-10 мг = бупренорфин 0,2 мг = буторфанол 2 мг с диазепамом 5-10 мг = трамадол 100 мг с диазепамом 5-10 мг	В/м или в/в струйно Сублингвально В/м В/м
Боль при ранней постинфарктной стенокардии	*Нитроглицерин 0,5 мг *Нормализация АД и ЧСС *Торадол 30 мг с диазепамом 5-10 мг = Анальгин 1-2 г, с диазепамом 5-10 мг = Буторфанол 1-2 мг с диазепамом 5-10 мг или дроперидолом 5-7,5 мг = Промедол 20 мг с диазепамом 5-10 мг или дроперидолом 5 мг = Бупренорфин 0,3 мг, с диазепамом 5-10 мг *Оксигенотерапия 4 л/мин	Сублингвально В/в струйно В/в струйно, медленно, в 2 приема Ингаляционно

10. НОКАУТ

Это остро развивающееся патологическое состояние, причинами возникновения которого могут быть:

- удар головного мозга о внутреннюю поверхность черепной коробки (сотрясение головного мозга, реже ушиб) - подобный вариант, как правило, наблюдается при ударах в височную область, переносицу и др.;

- сотрясение вестибулярного аппарата, которое передается в мозжечок (расстраивается равновесие), затем в ствол мозга (нарушаются выпрямительные рефлексы - падение) и центр блуждающего нерва (возникает обморок, как при повышении тонуса блуждающего нерва) - подобный вариант, как правило, наблюдается при ударе в нижнюю челюсть;

- повышение тонуса блуждающего нерва, что приводит к рефлекторному замедлению сердечной деятельности и даже остановке сердца - подобный вариант, как правило, наблюдается при ударе в область шеи или поджелудочную область;

- раздражение при ударе нервных рецепторов внутренних органов, что приводит к резчайшей боли - данный вариант, как правило, наблюдается при ударе в левое и правое подреберье.

Клиническая картина в 1-ом и 2-ом случаях соответствует сотрясению головного мозга, во 2-х, 3-х, 4-х случаях - рефлекторному обмороку неврогенного генеза или внезапной остановке кровообращения.

Неотложная помощь проводится по определенным схемам в зависимости от механизма нокаута и имеющейся клинической картины.

11. НОКДАУН

Является ослабленным выражением нокаута: сознание сохранено, наблюдается только состояние забытья (потеря ориентации, нарушение координации движений, головокружение, звон в ушах). Состояние забытья исчезает через несколько секунд, впоследствии полностью восстанавливается обычное состояние.

Неотложная помощь проводится по определенным схемам в зависимости от механизма нокдауна.

12. ОБЖАТИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Перед погружением для увеличения пребывания под водой пловцы-ныряльщики обычно осуществляют гипервентиляцию легких и производят глубокий вдох. Во время погружения на тело спортсмена начинает оказывать воздействие гидростатическое давление, возрастающее с увеличением глубины. Пропорционально внешнему гидростатическому воздействию уменьшается объем воздуха в легких и увеличивается его давление, грудная клетка деформируется. Достигнув глубины 10 м, спортсмен испытывает, по сравнению с поверхностью, удвоенное давление, что приводит к уменьшению объема воздуха в легких до 3 л. Соответственно, на глубине 30 м объем воздуха уменьшается до 1,5 л, т. е. становится равным остаточному объему легких.

Учитывая это, глубина около 30 м считается физиологическим пределом свободного ныряния. При дальнейшем погружении может резко затрудниться кровообращение и, как следствие, развиться острая сердечная недостаточность. По рекомендации КМАС (Медицинская профилактическая комиссия), глубина ныряния для мужчин должна находиться в пределах 15-20 м (погружение только на вдохе, на выдохе нырять не рекомендуется, так как возможно возникновение обжатия грудной клетки).

Клиническая картина. Различают легкую и тяжелую формы обжатия грудной клетки. При легкой форме сознание сохранено, но наблюдаются легкая одышка, чувство стеснения и незначительная боль в груди, слабость, головная боль, учащенный пульс, в мокроте возможна кровь. При тяжелой форме обжатия грудной клетки пострадавший находится в бессознательном состоянии. Отмечаются одышка, синюшность кожных покровов, лица и губ, нередко кровавая пена в углах рта, нарушения ритма сердца, иногда судороги и другие признаки артериальной газовой эмболии. Через некоторое время возможно постепенное ослабление и прекращение дыхания и сердечной деятельности.

Неотложная помощь. При обжатии грудной клетки следует обеспечить пострадавшему полный покой и вдыхание кислорода, а также постараться срочно доставить его в лечебное учреждение, где имеется барокамера. Во время транспортировки ныряльщика укладывают на носилки животом вниз, повернув голову набок. «Ножную часть» носилок необходимо несколько приподнять, чтобы уменьшить вероятность попадання газовых пузырьков в сосуды сердца и головного мозга.

13. ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ С ПОСЛЕДУЮЩИМ УТОПЛЕНИЕМ

ПРИ ОБЖАТИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Потеря сознания при обжатии грудной клетки может быть обусловлена сочетанием наркотического действия углекислого газа и резкого дефицита кислорода. Быстрое увеличение гидростатического давлення приводит к тому, что парциальное давление углекислого газа в альвеолярном воздухе может стать больше его парциального давлення в венозной крови, т. е. возникает отрицательный альвеоло-венозный градиент парциального давления углекислого газа в альвеолярном воздухе. При этом парциальное давление углекислого газа в альвеолярном воздухе повышается до 45-50 мм рт.ст., а парциальное давление кислорода в результате его потребления тканями снижается до 36 мм рт.ст. Такое сочетание парциальных давлений углекислого газа и кислорода приводит к внезапной потере сознания.

Неотложная помощь - см. раздел «Утопление».

14. ОБМОРОКИ

Обморок (Syncope) - это внезапная кратковременная обратимая потеря сознания, возникающая в результате острого нарушения мозгового кровообращения или острого нарушения метаболизма в тканях мозга. Различают обмороки рефлекторного неврогенного генеза (психогенный, ортостатический, гравитационный, вазовагальный) и симптоматические обмороки.

Причини и основные характеристики различных категорий обморочных состояний приведены в табл. 2.

Таблица 2

Причины и основные характеристики

различных категорий обморочных состояний

Категория обморочных состояний в зависимости от их причин	Характеристика	Тяжесть
Рефлекторные вазовагальные	Сопровождаются ощущением тепла, тошнотой	Легкие
Ситуационные	Возникают после обычной физической нагрузки	Легкие
При кашле При мочеиспускании При дефекации При глотании
Другие	Возникают после сдавления шеи или поворота головы	Легкие
Синокаротидные Невралгические
Связанные с ортостатической гипотонией	Возникают при переходе в вертикальное положение	Легкие
Связанные с применением лекарственных препаратов	Возникают после применения лекарственннх препаратов	От легких до тяжелых
Связанные с психическими расстройствами	Возникают часто, вторичные травмы отсутствуют	Легкие
Связанные с неврологическими заболеваниями	Сопровождаются судорожной активностью, головной болью, диплопией, гемипарезом	Средней тяжести
Мигрени Преходящие нарушения Судорожные припадки Синдром «обкрадывания» подключичной артерии Связанные с заболеваниями сердца
Органическое заболевание сердца	Сопровождаются болью за грудиной, одышкой; возникают при физической нагрузке или после операции	Средней тяжести
Эмболия легочной артерии, легочная гипертензия Миксома
Инфаркт миокарда, коронароспазм Тампонада, расслоение аорты
Связанные с аритмиями	Возникают внезапно, сопровождаются вторичными травмами	Средней тяжести
Брадиаритмии Поражение синусового узла Поперечная блокада сердца II-III степени Сбои в работе электрокардиостимулятора Медикаментозные
Тахиаритмия	Сопровождаются приступами сердцебиений	Тяжелые
Желудочковая тахикардия «Пируэтная» желудочковая тахикардия
Наджелудочковая тахикардия
Неясной этиологии	Отрицательные результаты диагностического обследования	Обычно легкие или средней тяжести

Обмороки рефлекторного неврогенного генеза

Психогенный обморок

Развитие данного вида обморока связано с рефлекторным расширением периферических сосудов, обусловливающим снижение сердечной производительности и, как следствие, гипоксию мозга. Подобные обмороки, как правило, возникают после стрессов, в положении стоя или сидя, и быстро купируются при переводе пациента в горизонтальное положение.

...