Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДИСЕРТАЦІЯ

Розробка та клініко-технологічне обґрунтування застосування силіконового відбиткового матеріалу для функціональних відбитків

Перелік умовних позначень та скорочень

БЕА - час біоелектричної активності

БЕС - час біоелектричного спокою

БЗП - базис знімного протезу

ВПЕ - віддалений період експлуатації

ЕМГ - електроміографія

ЕЯК - експлуатаційна якість конструкції

ЖТ - жувальний тиск

ЗЗП - знімний зубний протез

ЗП - зубні протези

ЗТМ - зуботехнічні матеріали

ЗЩС - зубо-щелепна система

І_НВ - індекс надійності відтворення властивості

І_ТЯ - індекс технологічної якості

ЛПЗ - лікувально-профілактичний заклад

НКТН-А - натуральний каучук термостійкий низькомолекулярний низької в'язкості - «Oranwash»

НКТН-Г - натуральний каучук термостійкий низькомолекулярний середньої в'язкості - «Сіеласт-К»

ОК - ортопедичні конструкції

ОЛ - ортопедичне лікування

ПЗПП - повний знімний пластинковий протез

ПП - пластинковий протез

Р±m - середнє значення відносного показника та його помилка (%)

РП - ротова порожнина

РПЕ - ранній період експлуатації

СКТД-С - синтетичний каучук термостійкий диметилсилоксан - «Silaflex C light»

СКТН-А - синтетичний каучук термостійкий низькомолекулярний низької в'язкості - «Стомасіл-Д»

СКТН-Г - синтетичний каучук термостійкий низькомолекулярний середньої в'язкості - «Стомасіл»

СКТП-С - синтетичний каучук термостійкий полідиметиловий середньої в'язкості - «Стомафлекс»

СМ - стоматологічні матеріали

СО - слизова оболонка

СОПР - слизова оболонка порожнини рота

СТП - санітарно - технічні правила

ТУ - технічні умови

ХОСП - Харківська обласна стоматологічна поліклініка

C - коефіцієнт варіації показника, %

ISO - міжнародний стандарт якості

M±m - середнє значення абсолютного показника та його помилка (од. СІ)

Вступ

Актуальність теми. Найбільш поширеною патологією зубощелепної системи є часткова і повна адентія. Потреба в ортопедичному лікуванні у таких випадках може виникати навіть у дитячому віці, а в осіб віком від 60-65 років вона досягає 35-40% .

Одним із складних розділів ортопедичної стоматології є протезування беззубих щелеп. Цій проблемі присвячені дослідження багатьох авторів [, ]. Складність полягає у виготовленні функціонально ефективних повних знімних протезів, що знаходиться в прямій залежності від їхньої фіксації на щелепах, особливо на нижній щелепі, стабілізації під час жування і від рівномірного розподілу тиску на підлягаючі тканини .

Клінічний досвід показує, що чим більш стійкі протези, тим краща їхня фіксація на щелепах, тим швидше відбувається процес адаптації і жувальна функція досягає оптимальних величин [, , , ].

Відбиткові матеріали застосовуються в стоматології для точного негативного відображення тканин протезного ложа. Одержання відбитка відіграє важливу роль на етапі ортопедичного лікування. Точність відбитка впливає на якість відлитої моделі, на якій надалі буде конструюватися протез чи лікувально-діагностичний аппарат [, , ].

Тканини протезного ложа і, насамперед, активна оточуюча мускулатура змінюють свій рельєф і відносний об'єм під час функції жування, ковтання і мовлення. Тому однією з найважливіших умов протезування при повній втраті зубів є одержання якісних функціональних відбитків [, ].

Неякісний функціональний відбиток, а, отже, ігнорування вимоги про відповідність базису протеза і сприймаючих навантаження кісткових структур, спричиняє виникнення зон підвищеного тиску й посилення процесів атрофії .

Окрім того, розвиток стоматологічного матеріалознавства, особливо вітчизняного виробництва конструкційних і допоміжних матеріалів спроможний забезпечити зростаючі вимоги до естетики ортопедичних конструкцій, їх клініко-функціональної ефективності та терміну експлуатації.

Навіть за умов застосування матеріалів з найкращими вихідними фізико-механічними властивостями, якість ортопедичної конструкції та лікування у цілому визначається клінічною, функціональною, технологічною та кваліметричною складовими інтегрального показника ефективності лікування та показниками якості життя пацієнта .

Отож, з огляду на недостатню вивченість даної проблеми, суперечливість наявних відомостей, нечисленність вітчизняних та закордонних досліджень з високим рівнем доказовості, проведення дослідження, присвяченого вивченню фізико-механічних та клініко-технологічних властивостей силіконових відбиткових матеріалів середньої в'язкості з метою оптимізації методів отримання функціональних відбитків на етапах ортопедичного лікування повними знімними пластинковими протезами та запобіганню подальших змін протезного ложа й виникнення ускладнень, є доцільним і актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної програми Харківського національного медичного університету МОЗ України «Діагностика та лікування захворювань органів та тканин щелепно-лицьової ділянки» (№ держреєстрації 0113U002274, 2013-2015 рр.) і «Характер, структура та лікування основних стоматологічних захворювань» (№ держреєстрації 0116U004975; 2016-2018 рр.)

Мета дослідження: підвищити ефективність ортопедичного лікування пацієнтів з беззубими щелепами повними знімними протезами шляхом розробки та клініко-технологічного обґрунтування силіконового відбиткового матеріалу для функціональних відбитків.

Для досягнення мети поставлені наступні завдання:

1. Вивчити безпосередні результати клініко-технологічної оцінки якості лікування пацієнтів із застосуванням повних знімних ортопедичних зубних конструкцій (за матеріалами м. Харкова та Харківської обл.).

2. Розробити та експериментально обґрунтувати рецептуру силіконового відбиткового матеріалу, вивчити його властивості і скласти інструкцію.

3. На засадах клініко-технологічних досліджень силіконових матеріалів для отримання функціональних відбитків надати порівняльну характеристику їх властивостей.

4. Обґрунтувати клінічне застосування силіконового відбиткового матеріалу при виготовленні повних знімних ортопедичних зубних конструкцій.

5. Провести клінічний моніторинг якості та ефективності ортопедичного лікування пацієнтів знімними протезами.

Об'єкт дослідження: беззубі верхня та нижня щелепи пацієнтів.

Предмет дослідження: фізико-механічні, клініко-технологічні властивості відбиткових силіконових матеріалів, слизова оболонка ротової порожнини, жувальні м'язи, жувальна ефективність у пацієнтів з беззубими щелепами на етапах лікування повними знімними пластинковими протезами з використанням розроблених нами силіконових відбиткових матеріалів для функціональних відбитків.

Методи дослідження: клініко-лабораторний, експериментальний, клініко-технологічний, розрахунково-графічний, аналітичний, метод порівняльного клініко-економічного аналізу, кваліметричні та статистичні (параметричний та непараметричний) методи.

Способи вирішення поставлених завдань. Виконання основних завдань дослідження здійснено із застосуванням методів, що базувались на спеціально опрацьованій нами програмі, яка складалась із наступних основних етапів:

- на першому етапі, на основі проведення аналізу безпосередніх, віддалених результатів ортопедичного лікування (ОЛ) та клініко-технологічної якості ортопедичних конструкцій (ОК) виконано шляхом обстеження репрезентативної сукупності пацієнтів, яким у 10 лікувально-профілактичних закладах (ЛПЗ) 75 лікарями та 103 зубними техніками було виготовлено 15652 зубних протеза (ЗП). Для виконання цієї задачі опрацьована спеціальна картка (форма НДР-03); аналізувалися результати безпосереднього огляду пацієнтів та експертної оцінки ортопедичної конструкції, виконано аналіз медичних карток стоматологічних хворих (Ф №043/о) за період 2008-2012 рр.;

- на другому - розробка рецептури нового силіконового відбиткового матеріалу на основі вивчення фізико-механічних та клініко-технологічних властивостей допоміжних матеріалів, які застосовуються для отримання функціональних відбитків. В ході експериментальних досліджень нами обґрунтована і запропонована рецептура та забезпечено виконання незалежних експертних досліджень, що стало основою нового вітчизняного силіконового відбиткового матеріалу для отримання функціонального відбитка з беззубих щелеп при виготовленні повних знімних протезів.

- на третьому - досліджена оцінка клініко-технологічної якості силіконових відбиткових матеріалів у порівнянні з зарубіжними аналогами та критеріїв міжнародного стандарту ISO для оптимізації клініко-лабораторного етапу виготовлення повних знімних конструкцій зубних протезів;

- на четвертому - визначення стану слизової оболонки протезного ложа, ступеню атрофії альвеолярного відростку, вибір способу отримання функціональних відбитків в залежності від стану слизової оболонки, вивчення закономірності розподілу жувального тиску на протезні ложа знімних протезів;

- на п`ятому - виконано ортопедичне лікування 48 пацієнтам з беззубими щелепами повними знімними пластинковими протезами, виготовленими за традиційною методикою та виготовлених з використанням розробленого нами матеріалу для функціональних відбитків, а також виконано апробацію клінічного моніторингу якості та ефективності лікування знімними конструкціями зубних протезів.

Умови для вирішення поставлених у дослідженні завдань. Поставлені завдання були виконані і забезпечені необхідними умовами:

- науковою базою є Харківський національний медичний університет: кафедра ортопедичної стоматології, акредитована у системі МОЗ України центральна науково-дослідна лабораторія АТ «Стома»;

- клінічною базою для виконання дослідження є університетський стоматологічний центр Харківського національного медичного університету, Харківська обласна стоматологічна поліклініка та відділення ортопедичної стоматології стоматологічних поліклінік міста Харкова, районів Харківської області та стоматологічні відділення центральних районних лікарень області;

- експериментально-виробничою базою є єдиний вітчизняний виробник стоматологічних матеріалів - АТ «Стома», з яким укладено договір про науково-виробничу співпрацю: акредитована у системі УКРСЕПРО лабораторія стоматологічних матеріалів;

- метрологічною базою - для забезпечення достовірності та репрезентативності результатів є Харківський інститут метрології та стандартизації.

Токсикологічні, медико-гігієнічні та інші нормативні для забезпечення впровадження експертизи виконували на базі Проблемної лабораторії морфо-функціональних досліджень Національного фармацевтичного університету (м. Харків).

Наукова новизна одержаних результатів. У дослідженні з позицій системного підходу до забезпечення якості удосконалено лікування знімними ортопедичними конструкціями у системі клініко-лабораторних технологій виготовлення зубних протезів шляхом обґрунтування, розробки та клінічного застосування нового матеріалу для отримання функціональних відбитків з беззубих щелеп.

Уперше розроблено новий цільовий відбитковий матеріал, за допомогою якого лікарю дається можливість корекції ступеня компресії слизової оболонки в час отримання функціональних відбитків залежно від її стану та типу атрофії альвеолярного відростка щелеп.

Проведено поглибленні дослідження фізико-механічних властивостей С-силіконових відбиткових матеріалів та їх порівняльну оцінку.

З метою рівномірного розподілу жувального тиску від базису протеза застосовували фізико-математичні розрахунки, зважаючи на значення модуля пружності матеріалу, податливості тканин протезного ложа та величину мінімальних вертикальних зсувів базису.

Розроблено та впроваджено алгоритми для прогнозування якості знімних ортопедичних конструкцій у різні терміни їх клінічної експлуатації.

Удосконалена методика отримання функціонального відбитку шляхом математичного обґрунтування розмірів та кількості перфорацій залежно від стану слизової оболонки та атрофії альвеолярного відростка.

Обґрунтовано, клінічно апробовано результати використання удосконаленої методики отримання функціональних відбитків з використанням розробленого С-силіконового матеріалу для функціональних відбитків.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження мають теоретичне і практичне значення в галузі клінічної стоматології та зуботехнічного матеріалознавства. Обґрунтовано, розроблено та впроваджено у промислове виробництво та клінічну практику новий вітчизняний допоміжний матеріал для отримання функціональних відбитків з беззубих щелеп, а також кваліметричні методики оцінки клініко-технологічної ефективності.

Результати лабораторних випробувань дозволили забезпечити оптимальні параметри нового матеріалу, а дослідження його клініко-технологічних властивостей - удосконалити якість лікування та, в цілому, забезпечити обґрунтований і оптимальний добір матеріалів для отримання функціональних відбитків при виготовленні знімних ортопедичних конструкцій.

Розроблена система алгоритмів для оцінки якості допоміжних стоматологічних матеріалів за комплексом фізико-механічних та клініко-технологічних показників, передбачених міжнародними стандартами ISO.

Апробовано та впроваджено технологію клінічного моніторингу якості та ефективності ортопедичного лікування за клініко-технологічними показниками та у взаємозв'язку з психологічними особливостями пацієнтів.

За матеріалами наукової роботи видано 2 інформаційних листа. Результати дослідження впроваджені на різних рівнях стоматологічної допомоги, зокрема в лікувально-діагностичний процес КЗОЗ «Харківська міська стоматологічна поліклініка №2», КЗОЗ «Харківська міська стоматологічна поліклініка №4», КЗОЗ «Харківська міська стоматологічна поліклініка №6», КЗОЗ «Харківська міська стоматологічна поліклініка №7», університетському стоматологічному центрі Харківського національного медичного університету МОЗ України; у технологію промислового виробництва зуботехнічних матеріалів АТ «Стома» м. Харків, а також у навчальний процес на додипломному та післядипломному етапі підготовки лікарів-стоматологів кафедрами стоматологічного профілю Харківського національного медичного університету МОЗ України, Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України (м. Полтава), Тернопільського державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою науковою працею. Здобувачем спільно з науковим керівником на основі вивчення літератури та пріоритетних розробок у галузі клінічної стоматології та стоматологічного матеріалознавства обґрунтована тема дослідження, сформульовано мету та його задачі. Автором здійснено регіональне дослідження та виконано клініко-технологічну оцінку якості знімних ортопедичних конструкцій на основі аналізу безпосередніх, віддалених результатів лікування; розроблені та удосконалені зуботехнічні матеріали. Дисертант самостійно провів весь комплекс експериментальних, лабораторних та клінічних досліджень. Первинний матеріал повністю зібраний автором, а також виконана систематизація, статистичний та клініко-інформаційний аналіз, розроблені алгоритми оцінки, проліковані пацієнти, узагальнено виявлені у дослідженні закономірності.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційного дослідження повідомлені та обговорювалися на міжнародних науково-практичних конференціях: «Актуальные проблемы» (Республиканской научно-практической конференции с международным участием, Бухара 2012); «Реабилитация в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» («Паринские чтения 2012». - Минск, 2012); ЧЙЧ Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. (г.Санкт-Петербург, 2013); «Питання експериментальної і клінічної стоматології» (Харків, 2013); «Актуальні проблеми та перспективи підготовки лікарських кадрів у Харківському національному медичному університеті» (Харків,2016); научно-практической конференция с международным участием, посвященная 75-ти летию профессора Рузина Г.П. (Харьков, 2016); «Гофунговські читання» (Харків, 2015).

Основні матеріали та результати досліджень за темою дисертації апробовані на кафедрі ортопедичної стоматології Харківського національного медичного університету та на апробаційній раді з попередньої експертизи дисертаційних робіт зі стоматології Харківського національного медичного університету.

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи висвітлені у 17 друкованих наукових працях, серед них 8 статей у фахових наукових виданнях (із них одноосібно 5), 2 статті в інших наукових виданнях, 5 - у збірниках матеріалів вітчизняних та закордонних конгресів, з'їздів і конференцій, отримано 1 патент на винахід та 1 деклараційний патент України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою, загальним обсягом 191 сторінок машинописного тексту. Складається із вступу, аналітичного огляду літератури та розділу, у якому викладені матеріали і методи дослідження, а також чотирьох розділів з результатами власних досліджень, аналізом та узагальненням результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 184 джерел (148 кирилицею та 36 латиницею (24 сторінки)). Дисертація проілюстрована 16 рисунками, 17 таблицями (8 сторінок), додатки (16 сторінок).

Розділ 1. Клінічні аспекти застосування стоматологічних відбиткових матеріалів у контексті забезпечення якості лікування ортопедичними конструкціями

Одним з найактуальніших напрямків розвитку сучасної стоматології є підвищення ефективності ортопедичного лікування.

Велика кількість робіт, присвячених підвищенню якості виготовлення ортопедичних конструкцій свідчить про постійний неспинний процес вдосконалення матеріалів та методик ортопедичного лікування. Але, не менш важливим є контроль за якістю проведення стоматологічного лікування, а також об'єктивне оцінювання його результатів. На важливості надання якісної медичної допомоги у своїх роботах наголошували [, , , , ].

В умовах ринкової економіки, за умови активного впровадження інноваційних матеріалів та технологій на перший план виступають питання якості ортопедичної стоматологічної допомоги [, , ].

Адже помітним є ріст кількості випадків незадоволення пацієнтів результатами проведеного ортопедичного лікування через підвищення вимог до рівня стоматологічних послуг [, , , , ].

Разом з тим, рядом авторів відмічається відчутне збільшення кількості ускладнень ортопедичного лікування, що у перспективі здатні призвести до розвитку суттєвих патологічних процесів та знизити загальний рівень якості життя пацієнтів [, , , , ].

Так, наприклад, наукові роботи останнього часу демонструють вплив неякісних відбиткових силіконових матеріалів для отримання функціональних відбитків при виготовленні повних знімних пластинкових протезів на клінічні характеристики знімних акрилових зубних протезів та на якість життя пацієнтів. Авторами підкреслюється потенційна можливість розвитку таких патологічних станів слизової оболонки порожнини рота (СОПР), як: червоний плоский лишай, лейкоплакія, хімічний та алергічний стоматити, папіломатоз, дольчаті фіброми, заїди та кандидоз. При цьому відмічається, що головним етіологічним чинником розвитку цих патологічних процесів є хронічне подразнення компонентами знімних конструкцій зубних протезів. Патоморфологічно цей процес характеризується ороговінням слизової оболонки із запаленням у стромі [, , ].

Саме тому особливої уваги заслуговують роботи, метою яких стало підвищення якості ортопедичного лікування шляхом усунення негативних факторів впливу ортопедичних конструкцій, обумовлених або їх компонентним складом, або недоліками на клініко - лабораторних етапах виготовлення протезів.

1.1 Характеристика сучасних відбиткових матеріалів та проблемні питання їх клінічного застосування при лікуванні пацієнтів ортопедичними конструкціями

Розробка та впровадження нових відбиткових матеріалів є важливим фактором розвитку сучасної ортопедичної стоматології. Адже впровадження нових зуботехнічних матеріалів зумовлює підняття загального рівня якості виготовленої конструкції. Загальними вимогами до зуботехнічних матеріалів є: нешкідливість, міцність, стійкість до руйнівної дії ротової рідини, стійкість до агресивного впливу харчових речовин та повітря, здатність до циклічного навантаження та механічної обробки. Подібні механічні сили можуть бути представлені розтягуванням, вигинанням, перекручуванням, температурним чинником.

При цьому протез має бути природного кольору, він не повинен мати неприємного смаку та запаху, також велике значення має доступність та собівартість матеріалу. До групи основних матеріалів належать: пластмаси, порцелянові маси, штучні зуби, метали і сплави.

Допоміжні зуботехнічні матеріали. Виготовлення зубних протезів неможливе без використання допоміжних матеріалів, які не входять до складу остаточної конструкції, але мають не аби яке значення для її якості. До таких матеріалів відносяться: відбиткові матеріали, моделювальні матеріали, легкоплавкі сплави, формувальні та вогнетривкі матеріали, флюси і підбілювачі, припої, абразивні матеріали, розділювальні лаки, стоматологічні цементи.

Оскільки саме відбиткові матеріали є єдиною клінічною групою допоміжних матеріалів від властивостей та характеристик яких напряму залежить якість виготовлених ортопедичних конструкцій, саме до питань пошуку та вдосконалення їхніх компонентів та варіантів застосування прикута сьогодні увага науковців та лікарів.

Відомо, що першим матеріалом, який використовувався для отримання відбитків зубів був бджолиний віск. Наприкінці XVII сторіччя цей матеріал був запропонований Poorman.

Велика кількість різноманітних відтискних матеріалів, що з'явилася з того часу у більшій чи меншій мірі відповідають загальним вимогам до стоматологічних відбиткових матеріалів, а саме: давати точний відбиток рельєфу слизової оболонки порожнини рота та зубів; не повинен стискатися чи деформуватися після виведення із порожнини рота; не повинен прилипати до поверхонь ротової порожнини; не повинен розчинятися у слині; розм'якшуватися при температурі, безпечній для тканин ротової порожнини; легко вводитися та виводитися із порожнини рота; мати оптимальний робочий час для забезпечення можливості проведення лікарем необхідних функціональних проб та інших маніпуляцій; не з'єднуватися з гіпсом моделі та відносно легко від неї відокремлюватися; зберігатися при кімнатній температурі тривалий час не деформуючись та не даючи усадки; передбачати повторне застосування після стерилізації; легко піддаватися розфасуванню та дозуванню; бути зручними для збереження; бути доступними та дешевим.

За класифікацією А.І. Дойнікова та В.Д. Синицина відбиткові матеріали розподіляють на наступні групи - за фізичним станом: твердо кристалічні, еластичні, термопластичні, полімерізаційні. За хімічною природою: гіпсові, цинкоксидевгенолові, альгінатні, силіконові, тіоколові, епоксидні. На основі ефірів каніфолі: самотверднучі. За галуззю застосування: самотвердіючі для корекції базису протеза; силіконові та тіоколові - застосовують для зняття відбитків із коронкової частини зуба чи альвеолярних відростків; епоксидні та на основі ефірів каніфолі - тільки для зняття відтисків з беззубих щелеп; усі інші для зняття відбитків при всіх клінічних ситуаціях. Гіпс - ще й для одержання моделей щелеп.

Сучасна стоматологічна промисловість випускає різноманітні відбиткові матеріали, що значно відрізняються між собою своїм складом і властивостями, мають позитивні та негативні якості, успішно застосовуються у окремих конкретних клінічних ситуаціях. Але, необхідно констатувати що на сьогодні не існує універсального відбиткового матеріалу, що відповідає абсолютно всім клінічним та технологічним вимогам і який міг би бути застосований у всіх клінічних ситуаціях [, ].

Еволюційний розвиток стоматологічного матеріалознавства йшов по шляху досягнення максимальної зручності використання тих чи інших матеріалів лікарем та комфортності сприйняття цих матеріалів пацієнтом.

Саме тому, у центрі уваги розробників - науковців опинилися відбиткові матеріали саме еластичної групи, до якої входять альгінати, тіоколи та силікони.

Велика кількість альгінатних матеріалів, що містять у своїй хімічній структурі альгінову кислоту, вже давно посіли чинне місце у повсякденній практиці стоматологів - ортопедів. Основою цих матеріалів є натрієва сіль альгінової кіслоти, яка набухає у воді з утворенням колоїдної системи - геля.

З метою підвищення еластичності та жорсткості альгінатів, до їх складу вводять гіпс та наповнювачі (білу сажу, сульфат барію, карбонат натрію і та ін.). Плавність процесу твердіння, достатню для одержання відбитка та моделі надають регулятори (тринатрійфосфат, карбонат натрію).

Тіоколові матеріали є сірковмісними відтискними масами, основу яких складають меркаптани, що здатні вступати в реакцію з оксидами металів з утворенням еластичних сполук.

Основу силіконових відбиткових матеріалів складає лінійний полімер (диметилсилоксан) з активними гідроксильними групами. Каталізатором таких матеріалів є композиція з 3 - 5% олово чи титан органічної речовини. Під дією каталізатора відбувається схрещування лінійного полімеру шляхом конденсації. Інший варіант ефекту змішування лінійного полімеру з ініціатором - це реакція поліприєднання. За ознакою процесів поліконденсації чи поліприєднання, силіконові відбиткові матеріали розподілено на дві групи: C - силікони та А - силікони. Відомим і поширеним вітчизняним силіконовим матеріалом є «Сіеласт» (Україна) [, ].

Необхідно зазначити, що попри велику кількість відбиткових матеріалів, вибір лікаря - ортопеда на користь якогось конкретного матеріалу часто робиться не обґрунтовано а ситуативно. Проведений нами літературний аналіз свідчить про несистемний характер вибору відбиткових матеріалів та методу отримання відбитку [, ].

1.2 Методи отримання попередніх відбитків

Успіх ортопедичного лікування беззубих пацієнтів залежить від якості фіксації протезів на щелепах. Надійна фіксація протезів складається не тільки з факторів анатомічної ретенції і проявлення адгезії, а й значною мірою від функціональної присмоктуваності при утворенні клапанної зони [, ].

Для досягнення функціональної присмоктуваності край протеза повинен розташовуватися в перехідній складці так, щоб активно рухливі тканини не скидали протез з щелепи при скороченні м'язових груп. Це можливо тільки в тому випадку, якщо край протеза заповнить цілком перехідну складку і буде обмежений по висоті [, , ].

Виконання цих умов досягалося тільки при отриманні функціональних відбитків з використанням індивідуальних ложок. Анатомічні відбитки не задовольняли цим вимогам, так як, розтягуючи м'які тканини, порушували об'ємність перехідної складки .

Анатомічні відбитки застосовувалися як попередні для отримання моделей, за якими в подальшому готувалися індивідуальні ложки. Для попередніх відбитків досить широко використовувався гіпс, який став застосовуватися в практиці зубного протезування ще з 1840 року. Поряд з гіпсом для попередніх відбитків використовують різні термопластичні матеріали: віск, маси Керра і Уайта, Стенс, маса Вайнштейна [, , ]. Green S. W., застосовуючи спеціально сконструйовані для цих цілей відбиткові ложки, отримував відбитки розігрітою масою Керра.

М. Велау описує отримання попереднього відбитка металічними ложками Уайта. У ложці розміщувалася запропонована Уайтом термопластична відбиткова маса шаром приблизно 4 мм. Ложка з масою поринала в гарячу воду, потім вводилася в порожнину рота і протягом декількох хвилин утримувалася щільно притиснутою до щелепи. Б.Р. Ванштейн попередній відбиток знімав термопластичною масою також власного рецепту №1 або №2 .

У 1959 році Ф. Гербст опублікував методику виготовлення протезів з розширеними кордонами. На відміну від раніше виготовлених протезів при повній втраті зубів, межа яких проходила по так званій "нейтральній зоні", методика Гербста передбачала, що ця межа відсувається трохи далі "нейтральної зони". З цією метою відбиток знімався тільки термопластичними матеріалами типу Стенс, так як цими масами межа відбитка неминуче розширювалася. З верхньої щелепи допускалося отримання гіпсового відбитка. Подібного підходу до отримання відбитків дотримувалися й інші автори [, , ].

Поява на початку 40-х років альгінатних відбиткових матеріалів в певній мірі потіснили гіпс і термомаси як відбиткових матеріалів при отриманні попередніх відбитків [, ].

Поява силіконових матеріалів ініціювало їх використання в якості попередніх відбитків для приготування індивідуальних ложок. Вони застосовувалися найчастіше у випадках ускладнення отримання відбитка з нижньої щелепи при підвищеній салівації [, ].

Використання для попереднього відбитка гіпсу і термопластичних мас типу маси Вайнштейна виявило певні їх недоліки. Так, при отриманні попереднього відбитка гіпсом густої консистенції неминуче виникає потовщення країв відбитка, деформація перехідної складки, ускладнюючи визначення реальних меж індивідуальної ложки. При отриманні гіпсового відбитка на нижній щелепі при вираженій салівації рельєф протезного ложа спотворюється. Одним з недоліків термопластичної маси Вайнштейна є, перш за все, можливість деформації відбитка при наявності виражених піднутрень в області кісткових виступів і внутрішніх косих ліній. На відбитку нижньої щелепи під час висунення язика вперед для оформлення внутрішнього краю дистальні ділянки маси відгинаються всередину. В подальшому в цих ділянках індивідуальна ложка не прилягає до щелепи .

Ще одним чинником, що обмежує в даний час отримання гіпсових відбитків і відбитків термопластичними матеріалами типу маси Вайнштейна, є зайва компресія тканин протезного ложа .

Досліджуючи компресійний вплив різноманітних відбиткових матеріалів на тканини протезного ложа, виявлено високу ступінь (75-79)% компресії слизової оболонки термопластичним матеріалом «Акродент». Використання подібних матеріалів для виготовлення індивідуальної ложки фіксує деформований стан слизової оболонки, не дозволяє отримати точного рельєфу тканин протезного ложа. Це сприяло більш широкому використанню альгінатних матеріалів. У той же час, як альгінатні відбитки не у всіх випадках дають необхідну точність відображення тканин протезного ложа .

Дослідження, проведені рядом авторів, підтвердили, що при плоскому піднебінні точність альгінатного відбитка вище, ніж при високому, і використання неперфорованої ложки дає значне поліпшення точності відбитка. Крім того, встановлено, що ступінь точності відбитка покращується при використанні підвищеної в'язкості альгінатного матеріалу.

За даними П.М. Шакарашвілі і S.О. Svenson , точність попереднього відбитка в чималому ступені залежить від відповідності стандартної відбиткової ложки формою і розмірами щелепи. При підборі стандартної ложки необхідно прагнути перш за все до рівномірного простору між краєм ложки і щелепними гребенями в губному і щечному відділах. Обов'язковою умовою правильно підібраної ложки є також перекриття верхньощелепних пагорбів, нижньощелепних горбків в ретромолярній ділянці і внутрішніх косих ліній. При вираженій атрофії або нерівномірній атрофії домогтися подібної відповідності важко. В деякій мірі проблема вирішувалася збільшенням набору стандартних відбиткових ложок. Набори стандартних ложок вітчизняного виробництва чисельністю більш обмежені. Саме тому А.П. Воронов запропонував проводити індивідуальне дооформлення стандартної ложки термопластичними матеріалами. Для отримання попередніх відбитків, що мають найбільш наближені до реальної форми периферичних меж, В.А. Шибеко запропонував проводити функціональні рухи вже в період структурування відбиткової маси.

У 1940 році Г.Б. Брахманом була запропонована методика протезування хворих з повною втратою зубів з використанням індивідуальних ложок з воску. За цією методикою ложки готувалися безпосередньо в порожнині рота, таким чином виключався етап отримання попереднього відбитка. Однак через обставини, що склалися, ця методика в запропонованому автором вигляді використовується рідко. У той же час, як вказували деякі автори [, , , ] відбитки, отримані восковою індивідуальною ложкою, можна використовувати як попередні для виготовлення жорсткої ложки в випадках утрудненого підбору стандартної.

Останнім часом зарубіжними фірмами («Jvotray», «Heraeus Kulser», «Boko», «Мегадента» та ін.) запропоновані набори заготовок для виготовлення індивідуальних ложок з матеріалів, що полімеризуються за допомогою світла. Методика їх використання полягає в наступному: на гіпсовій моделі розміщується заготовка матеріалу, надлишки її обрізуються по накресленим кордонам, і модель встановлюється в спеціальний апарат для фотополімеризації. Через кілька хвилин готова ложка обробляється і передається в клініку ортопедичної стоматології.

Безумовною перевагою цього методу було скорочення робочого часу для виготовлення індивідуальної ложки, точне безусадкове прилягання до робочої моделі. До недоліків індивідуальної ложки в період її припасування віднесені, по-перше, її підвищена твердість, пов'язана зі структурною характеристикою цих матеріалів, а по-друге, при зашліфовуванні країв ложки утворюється значна кількість дрібнодисперсної пилоподібної маси, що затрудняє припасування ложки. [, ].

Таким чином, сучасні погляди про отримання попередніх відбитків базуються на уявленнях про необхідність ретельного вивчення клінічної картини, обліку індивідуальних особливостей протезного ложа, підбір відбиткової ложки і при необхідності її індивідуальне дооформлення для отримання найбільш наближених до реальної об'ємності периферичних меж майбутнього протеза. При отриманні попереднього відбитка необхідно враховувати ступінь компресійного впливу відбиткової маси на тканини протезного ложа і використовувати такі матеріали, як гіпс (негустий консистенції), альгінатні матеріали, які надають найменший ступінь компресії слизової оболонки, не фіксують деформований стан тканин протезного ложа.

1.3 Методики припасування індивідуальних ложок беззубим пацієнтам і отримання функціональних відбитків на верхній щелепі

Мабуть, одним з перших методику отримання функціонального відбитка описав Т. Шротт. Його метод полягав в тому, що після зняття анатомічних відбитків і виливки металевої моделі індивідуальні ложки штампувалися з листового алюмінію. Вони скріплювалися пружинами Фошара, заповнювалися гутаперчею і встановлювалися на щелепах. Протягом 30-40 хвилин хворому пропонувалося розмовляти, ковтати, співати, робити мімічні рухи. Під дією м'язових груп відбувалося формування відбитка, адекватного за обсягом і висоті. Відбитки, отримані за цим методом, називаються «функціональні» .

Через деякий час V. Момме, враховуючи деяку трудомісткість методу Т.Шротта, модифікував отримання функціонального периферичного краю протеза. Він запропонував спочатку готувати протези по анатомічним відбиткам. Потім край готового протеза вкорочувався на 1,5-2 мм, на нього нашаровувалася гутаперча, і хворий користувався таким протезом протягом декількох днів. Сформований гутаперчею край протеза потім заміщувався базисним матеріалом з каучуку за принципами лабораторної перебазування. Практично в даній методиці базис готового протеза служив індивідуальною ложкою для отримання функціонального відбитка. Слід замітити, що вже в цей період часу простежується тенденція отримання функціонального відбитка жорсткою індивідуальною ложкою .

Ряд авторів таких як, A. Kantorowic на відміну від V. Момме, вкорочував не протез, а край жорсткої індивідуальної ложки і окантовував її Стенсом або масою Керра. В подальшому для індивідуальних ложок стали використовувати різні матеріали. Так, Д. Сврака розігрівав над полум'ям звичайну грамофонну пластинку, обжимав модель і, зрізуючи надлишки, отримував індивідуальну ложку; ложки штампували з жерсті, відливали з алюмінію. Г. Брегадзе і R.H. Bieske використовували акрилові базисні пластмаси .

Поява швидкотвердіючих пластмас також дозволило використовувати їх для виготовлення індивідуальних ложок. У нашій країні стали застосовувати такі матеріали, як стіракріл, карбопласт, протакрил, протакрил-М, Редонт. 3арубіжними авторами для цих же цілей пропонувався досить широкий спектр пластмас холодної полімеризації (SR- Ivolen, Палава-L, Формтрей, індивід, Острой, Дуракол). Перевага швидкотвердіючих матеріалів полягало в скороченні витрат часу в порівнянні з виготовленням індивідуальної ложки з базисної пластмаси гарячої полімеризації Приготування індивідуальної ложки з швидкотвердіючої пластмаси, як правило, проводиться методом вільного формування на гіпсовій моделі. Цим методом не завжди досягається оптимальна характеристика індивідуальної ложки: з'являється пористість, порушується товщина ложки; в одних випадках краї виходять потовщеними, в інших, навпаки, потоншеними. Припасування такої ложки пов'язана з великими витратами часу, знижується якість припасування, іноді потрібно повторне її виготовлення.

Для забезпечення надійної фіксації протезів при повній втраті зубів при плануванні ортопедичного лікування доводилося вирішувати ряд завдань. Перш за все необхідно було домогтися такого співвідношення меж індивідуальної ложки з протезним ложем, при якому досягається поява функціональної присмоктуємості в зв'язку з утворенням клапанної зони. Крім того, необхідно вибрати спосіб припасування індивідуальної ложки, відбитковий матеріал, а також методику отримання функціонального відбитка [, , ].

Вибір відбиткового матеріалу і методика отримання відбитка повинні забезпечувати оптимальний стан тканин протезного ложа як в спокої, так і при виконанні жувальної функції.

Про висоту краю індивідуальної ложки в перехідній складці існують різні думки. Так, В.Ю. Мілікевіч., В.А. Щербаков вважали, що він повинен суворо відповідати «нейтральній зоні». Створення клапанної зони в цьому випадку забезпечує появу функціональної присмоктуємості - одного з важливих факторів фіксації протеза поряд з анатомічною ретенцією і адгезію. Це досягається в тому випадку, якщо край протеза не віддавлює активно рухливі тканини, які скидали протез з щелепи. Крім того, край протеза з вестибулярної сторони за обсягом повинен відповідати ширині перехідної складки. Цим забезпечується прилягання тканин перехідної складки до зовнішнього краю протеза і збереження замикаючого клапану .

Виключення можливості скидання протезу в період активного скорочення м'язових груп при функціональних рухах досягалося за рахунок укорочення краю ложки. В подальшому необхідно оформлення кордону ложки відбитковою масою при активному, пасивному або поєднаним способі впливу на межі відбитка. Прихильниками формування периферичного кордону ложки в «нейтральній зоні» були В. Levin, S. Gamer, E.D. Francis., D.R. Mc Arthur. Подібна думка базується на наступній передумові. Зона переходу між рухомою і нерухомою слизовою оболонкою, що покриває альвеолярні частини щелеп, не має того амплітудного зміщення м'язових груп, яке здатне скидати протез з щелепи. Тому край ложки можна розташовувати в зоні «напіврухомої» слизової оболонки, де виявляються ділянки підслизового шару. Ця зона має деяку піддатливість, забезпечує можливість занурення краю протеза і формування більш надійного замикаючого клапана [, , ].

З метою отримання недеформованої клапанної зони Т.Д. Бганова і А.Т. Бусигін видозмінили метод отримання функціонального відбитка восковою індивідуальною ложкою по Г.Б. Брахман. Для цього, після формування в порожнині рота воскової індивідуальної ложки з її країв зрізалася смужка воску товщиною 2-3 мм. На це місце послідовно, з правої і лівої сторін, приклеювалися воскові смужки декілька більших розмірів. Потім здійснювалося пасивне формування кордонів за рахунок притиснення до країв ложки м'яких тканин верхньої губи і щік. Крайова межа ложки укорочувалася на 1 мм і загострювалася, що в подальшому розподіляла відбитковий матеріал рівномірно, без розтягування (деформування) клапанної зони. Як вважав А.С. Щербаков, крайове замикання клапана виникає за умови, коли край протеза трохи відтісняє слизову оболонку зводу перехідної складки. Це стає можливим завдяки тому, що тканини перехідної складки мають значну піддатливість при невеликій рухливості під час функції [, ].

Формування периферичного краю функціонального відбитка на верхній щелепі вирішується по-різному. Так, А.С. Щербаков рекомендував оформляти замикаючий клапан термопластичною масою «Ортокор» після укорочення країв індивідуальної ложки на 1 - 2 мм з використанням проб Гербста. Кінцевий відбиток виконувався Дентолом. Порівняльне дослідження деяких відбиткових матеріалів при отримання функціональних відбитків проводив А.П. Воронов. Він установив, що чіткий і точний відбиток Сіеластом і Тіодентом може бути отриманий лише під деяким тиском, так як ці матеріали володіють пружними властивостями. Тому необхідно створювати перешкоджання вільному витіканню відбитковою маси з-під ложки при отриманні відбитку. При отриманні відбитка Дентол доцільно по периферичному краю ложки розмістити додатковий шар Дентола шириною 5 мм і товщиною 1-2 мм. У результаті такого деформування ефект функціонального присмоктування відбитка значно зростав. Кордон відбитка в цьому випадку неминуче розташовувався за межами «нейтральної» зони.

Найбільш точний відбиток, як вважали В.Ю.Курляндський, А.Н.Рябцев, Н.R. Ortman, M. Edgerton, позбавлений можливих технологічних неточностей, можна отримати за допомогою самотвердіючих акрилових матеріалів, використовуючи їх для функціонального оформлення протезного ложа на останньому етапі виготовлення протеза. Можливість використання щечно-альвеолярних просторів для покращення фіксації протезів на беззубій верхній щелепі досліджували М.М.Євменів і С.К.Сорокін. Периферична межа жорсткої індивідуальної ложки спочатку оформлялася переплавленим воском, кінцевий відбиток отримували «Ортокором» .

Спосіб формування функціонально-присмоктуючого відбитка з беззубої верхньої щелепи в залежності від методики отримання відбитка запропонував М.А. Соломонів. У всіх випадках жорстка індивідуальна ложка виготовлялася по восковому шаблоні з метою створення простору для відбиткового матеріалу. Відбиток, в залежності від показань, знімався гіпсом, термомасою, або з одночасним використанням цих матеріалів, тобто був комбінованим. Формування краю відбитка по «нейтральної» зоні проводилося активно-пасивних методом .

Вибір відбиткового матеріалу для отримання функціонального відбитка з верхньої щелепи, будучи частиною питання про взаємовідносини базису протеза з тканинами протезного ложа, знайшов своє відображення в роботах ряду дослідників [, , , , ]. Так, Farah J. і Craig R.G. ідеальним вважають таку конструкцію протеза верхньої щелепи, коли жувальний тиск через базис протеза передається на тканини протезного ложа рівномірно. Однак, як вважають інші автори у зв'язку з різною будовою цих тканин цього не відбувається. Вони вважають виправданим при отриманні функціонального відбитка в першу чергу навантажувати тканини, здатні до передачі тиску на кісткову основу щелепи. Цими ділянками на верхній беззубій щелепі являється тверде піднебіння і альвеолярний відросток .

Отримання відбитків залежно від співвідношення з перехідною складкою, способу їх оформлення і ступенем тиску на слизову оболонку досліджувалось багатьма авторами. Це знайшло відображення в ряді класифікацій відбитків. Так, А.І. Бетельман ділив їх на анатомічні та функціональні, виходячи з їх співвідношення з перехідною складкою. Залежно від способу оформлення країв функціонального відбитка він виділяв власне функціональні і функціонально-присмоктуємі. Відбитки розвантажують і навантажують (компресійні) протезне ложе [, , ].

А.М. Соломонов виділяв зліпки тимчасові та точні анатомічні. Відбитки, зняті комбінованими відбитковими масами, які могли бути і компресійними, отримали в класифікації А.М. Соломонова назву функціонально-присмоктуємі. При нерівномірній атрофії альвеолярного відростка він пропонував застосовувати комбіновані відбитки. Вони знімалися термопластичними масами і гіпсом. Більш повну класифікаційну характеристику відбитків при протезуванні повної втрати зубів запропонував Е.І. Гаврилов. Саме в цій класифікації вводилося поняття попередніх і остаточних відбитків. Виділялися параметри компресії слизової оболонки і методи оформлення країв відбитка для створення замикаючого кругового клапану.

Досить значного поширення і визнання для оцінки стану слизової оболонки протезного ложа для вибору методики отримання функціонального відбитка отримала класифікація Suplee. Клінічно він виділяв чотири класи для оцінки стану слизової оболонки: I - щільна, помірно податлива слизова оболонка - «ідеальний рот»; 2 - атрофічна, тонка, бліда слизова - «твердий рот»; 3 - пухка, гіпертрофована, часто катарально-запалена слизова - «м'який рот»; 4 - повнокровна слизова, що нагадує півнячий гребінь,який «бовтається» та зміщується пінцетом в сторону. Для попередження ущемлення протезом рухомої слизової оболонки, зміщеної тиском відбиткової маси, необхідна спеціальна методика отримання функціонального відбитка.

Аналогічно Suplee підходила до оцінки слизової оболонки Н.В. Калініна, виділяючи чотири типи слизової. До першого типу вона віднесла слизову оболонку, яка добре сприймає жувальний тиск. Така слизова спостерігається у здорових осіб нормостенічної конституції незалежно від віку. Другий тип - тонка слизова оболонка, зустрічається у осіб астенічної конституції при різному ступені атрофії альвеолярних відростків і в осіб похилого віку при значній або повної атрофії альвеолярного відростка. Третій тип - пухка, податлива слизова оболонка, що спостерігається переважно у гіпертоніків, а також у осіб з різними загальносоматичними захворюваннями. Найбільш часто у них помічаються порушення діяльності серцево-судинної або ендокринної (діабет) системи і психосоматичні захворювання.

Оцінки стану слизової оболонки використовувалися для вибору методики отримання відбитка. Так, на думку Е.І. Гаврилова, І.М. Оксмана і В.Ю. Курляндського, при першому типі слизової оболонки по класифікації Suplee є можливість отримання компресійного відбитка. У випадках тонкої, атрофічної слизової (другий клас Suplee) необхідно розвантажити слизову оболонку, отримуючи так званий розвантажувальний відбиток. Іноді такий відбиток називають «мукостатичним». При третьому класі по Suplee розвантажувальний відбиток дозволяв зафіксувати статичне положення рухливих ділянок слизової оболонки. Цим попереджається їх обмеження під час жувального навантаження.

При четвертому класі, як відзначала І.В. Калініна, найбільш доцільна методика двох етапного відбитка, яка давала можливість відобразити відбитком найбільш рухливі ділянки слизової оболонки без зміщення, що попереджує обмеження рухомої слизової оболонки протезом. Для цього після припасування ложки традиційним способом пластмасу в області рухомої ділянки випилювали, звільнюючи слизову оболонку, але зберігаючи периферичний кордон змодельованої клапанної зони. Потім отримували відбиток Дентолом, гіпсом або силіконовим матеріалом. Для попередження деформації цих ділянок в період виливки моделі на ложку перед виведенням відбитка з порожнини роту наносили порцію гіпсу або отримували гіпсовий відбиток разом з ложкою.

Вирішальним фактором забезпечення гарної фіксації і стабілізації повного знімного протезу верхньої щелепи є цілеспрямоване формування периферичного замикаючого клапана. При цьому враховуються дані клінічного обстеження індивідуальних особливостей протезного ложа, оцінюється функціональна характеристика м'язових груп, місця їх прикріплення до верхньої щелепи. Комплекси функціональних проб повинні сформувати такі кордони, які б блокували зміщення навантаження при жуванні, дикції, ковтанні .

Стан функції м'язів, що оточують протезне ложе, вивчалося багатьма авторами. Запропоновані способи, будучи певною мірою модифікаціями методу У. Момме, були засновані на використанні різноманітних пластичних матеріалів для формування клапанної зони. При цьому відбитком фіксували положення краю індивідуальної ложки в «нейтральній» або близькою до неї зоні перехідної складки [, ].

Сам принцип формування відбитка пластичними матеріалами на попередньо укороченою поверхнею ложки неминуче фіксував положення відбитка в «нейтральній» зоні. Так, М.А. Соломонів ставив завданням розміщувати край ложки з вестибулярної сторони точно по «нейтральній зоні» і з перекриттям лінії «А» заднім краєм ложки. Для цього спочатку хворому пропонувалося втягнути щоки в порожнину рота, тобто зробити губами присмоктуючий рух. При цьому губи з'єднуються і укладаються в «трубочку». Потім при утриманні ложки рукою і широко відкритому роті відтягувалася щока в сторону, а верхня губа вперед. Формування краю відбитка для досягнення оптимального результату повинно проводитися при достатній еластичності термопластичної маси. Тиск, який чиниться м'язовими групами в перехідній складці в період отримання функціонального відбитка при відкритому і закритому роті, вивчали К. Nakki, H.S. Surila. Автори зробили висновок про те, що найбільш точний відбиток тканин протезного ложа і формування замикаючого клапана досягається технікою отримання відбитка при закритому роті. Подібні концепції формування периферичного кордону відбитка існували до того періоду часу, поки не були запропоновані методики виготовлення повних знімних протезів з розширеними межами. Протези, виготовлені за методикою Ф. Гербста, мали розширені межі і отримали назву «екстензійного». На відміну від раніше виготовлених, межа яких проходила по «нейтральної» зоні, ця межа переносилася за її межі. Відсутність відбиткових матеріалів (адгезіаль і супрофікс) змушувало Ф. Гербста до заміни їх аналогічними. Саме тому клінічне застосування методики Ф. Гербста призвело до появи великої кількості запропонованих функціональних відбиткових матеріалів. У той же час практично без серйозних змін використовувалися самі функціональні проби Ф. Гербста [, , ].

Так, В.Ю. Мілікевіч і В.А. Щербаков припасування індивідуальної ложки на верхній щелепі проводили наступним чином. Перш за все уточнювався її дистальний край, який повинен проходити на 2 мм позаду від сліпих отворів. Ф. Гербст оцінював становище дистального краю тільки візуально, не проводячи для цього функціональної проби. В.Ю. Мілікевіч і В.А. Щербаков, доповнюючи Ф. Гербста, пропонували користуватися наступним прийомом. Спочатку задній край сухої ложки, включаючи і верхньощелепні горби, забарвлюються хімічним олівцем, а потім ложка установлювалась на щелепу, тулилася до неї і тут же виводилася з порожнини рота. Відбиток олівця на слизовій оболонці піднебіння дозволяв уточнити довжину ложки по відношенню до сліпих отворів по лінії «А». Проведення другої проби передбачало широке відкривання рота пацієнтом. При цьому напружувалися крило-щелепні складки і верхні пучки щічного м'яза. Корекція країв ложки при її зміщенні проводилася в ділянці молярів і дистальної поверхні верхньощелепних горбів. При складанні губ «трубочкою» і витягуванні їх вперед при третій пробі надає скорочення м'язів верхньої губи. Скорочення краю ложки виконувалося між іклами.

...