Четверта проба визначала становище краю ложки в області премолярів. Рекомендації Ф. Гербста, як відзначали В.Ю. Мілікевіч і В.А. Щербаков, розпливчасті і неточні - активні скорочення мімічних м'язів шляхом гримасничання. Вони пропонували пацієнту при цій пробі втягнути щоки в порожнину рота. Якщо край ложки подовжений, то натяг бічних щічних тяжів зміщало її з щелепи. Зішліфовування ложки проводилося до отримання її стійкого положення. Поява ефекту функціональної присмоктуванності ложки провірялося шляхом відтягування її за ручку вниз, а по лінії «А» натисканням на ручку вгору і вперед. При недостатньо щільному зануренні заднього краю ложки в податливі тканини піднебіння виявлялася відсутність клапана в дистальному відділі. У цьому випадку після візуального виявлення зуболікарським дзеркалом щілиноподібного простору проводилося доформування заднього краю мовною пробою «А...». Уздовж заднього краю індивідуальної ложки за її внутрішньою поверхнею підклеювали валик термопластичної маси шириною 4-5 мм. Маса розігрівалася, ложка вводилася в порожнину рота і притискалася до щелепи при напівзакритому роті. Якщо при перевірці фіксації ложки вона утримувалася на щелепі, то створення дистального клапана вважалося досягнутим. Іноді після додаткового нанесення термомаси і стиснення слизової по лінії «А» фіксація ложки могла погіршуватися. Це могло бути пов'язано з надмірною кількістю нанесеної маси і надмірним стисненням тканин м'якого піднебіння. Погіршення фіксації ложки також могло виникнути, якщо ширина смужки маси при дооформленні поширюється не тільки в зону м'якого піднебіння, а й наперед, де іноді відзначається різкий кістковий перехід твердого піднебіння при значній атрофії слизової оболонки. У цих випадках було необхідне проведення повторного оформлення дистальної межі ложки. У разі безуспішності формування дистального клапана, особливо при малій податливості слизової оболонки, В.Ю. Мілікевіч і B.А. Щербаков пропонують вдатися до формування клапана по C.І. Городецькому. Для цього при перевірці конструкції протезів на моделі в проекції задньої третини твердого піднебіння слід проводити гравірування гіпсу. Це забезпечує в подальшому занурення заднього краю протеза в податливі тканини і створення замикаючого клапана по лінії «А» .

1.4 Методики припасування індивідуальних ложок беззубим пацієнтам і отримання функціональних відбитків на нижній щелепі

Особливість беззубої нижньої щелепи полягає в тому, що протезне ложе оточене активними м'язовими групами як з вестибулярного, так і з язикового країв протеза. Питання вдосконалення методів протезування, оцінка індивідуальних особливостей протезного ложа беззубої нижньої щелепи, вибір відбиткових матеріалів вивчалися багатьма авторами [, , , , ].

Детальне вивчення клінічної анатомії беззубої нижньої щелепи і м'язових груп, що оточують протезне ложе для уточнення методів отримання функціональних відбитків відображено в ряді досліджень [, , , , ].

При клінічному обстеженні беззубої нижньої щелепи важливо оцінити величину і характер атрофії, форму альвеолярних гребенів. Оцінка цих параметрів для нижньої щелепи були класифіковані Келлером, В.Ю. Кур-ляндским, І.М. Оксманом, А.І. Дойніковим та ін. Е.І. Гаврилов і І.М. Оксман відзначають, що «жодна з відомих класифікацій не претендує на вичерпну характеристику беззубих щелеп, оскільки між їх крайніми типами є «перехідні форми». Використання ж їх дає попереднє уявлення про можливості планування лікування, методики отримання функціонального відбитка. Відповідно до класифікації І.М. Оксмана, виділяють чотири типи беззубих щелеп. Перший тип беззубої нижньої щелепи характеризується високим альвеолярним відростком, низьким розташуванням перехідної складки і точок прикріплення вуздечок і щічних складок слизової оболонки. При другому типі є середньої вираженості рівномірна атрофія альвеолярного відростка. При третьому типі беззубої щелепи альвеолярний відросток відсутній або представлений слабо. При четвертому типі нижньої беззубою щелепи відмічається нерівномірна атрофія альвеолярного відростка, що є наслідком різночасного видалення зубів.

Після видалення зубів зміни в порожнині рота відбуваються не тільки в альвеолярних відростках, але поширюються і на слизову оболонку, яка покриває їх. Це проявляється атрофією слизової оболонки, появою складок на альвеолярних гребенях, ділянок з надлишковою рухливістю слизової, позбавленої кісткової опори. Клінічна оцінка стану слизової оболонки беззубою нижньої щелепи за Suplee проводиться за тими ж критеріями, які використовуються для діагностики стану слизової верхньої щелепи. [, ].

При отриманні функціонального відбитка, як відзначали Є.І. Гаврилов і І.М. Оксман, передбачаються рухові комплекси рухів губ, язика, ковтання, відкривання рота. Формування замикаючого клапана по краю відбитка відбувається за рахунок коливання рухомих тканин, що здійснюється в певному напрямку, з певною тривалістю і амплітудою.

Крім того, якість функціонального відбитка в певній мірі залежить від вибору відбиткового матеріалу. Так, А.Л. Рожков при лікуванні хворих з повною втратою зубів на нижній щелепі проводив порівняльну оцінку властивостей переплавленого воску, Дентола, Ортокора і маси Ванштейна.

В.А. Загорський при отриманні функціональних відбитків досліджував характеристики гіпсу, Дентола, Еластика, Стомопласта, Дентафоля і Тіодента. Великий практичний інтерес представляють дані про застосування сучасних відбиткових матеріалів [, , , , ]. Дослідження показали, що відбитків матеріал, реєструючи при функціональних відбитках усереднену форму м'яких тканин, повинен бути спочатку текучим, а потім настільки еластичним, щоб не допускати постійної деформації при виведенні відбитка з порожнини рота. Встановлено, що такими властивостями володіють силіконові, полісульфідні і поліефірні матеріали. Використання цих матеріалів («Optosil», «Xantopren» і ін.), сприяючи більшої точності прилягання відбиткової маси до протезного ложу, збільшують адгезію. Крім того, звертається увага на те, що відбиткові маса на індивідуальній ложці повинна розміщуватися тонким рівномірним шаром приблизно 1 мм. Доцільним вважається виготовлення моделі по функціональному відбитку при використанні цих матеріалів не пізніше 6-8 годин. Зняття відбитка має здійснюватися без тиску, ніж попереджається порушення цілісності матеріалу і зберігається його точність.

Описуючи структурні характеристики щелепних кісток, А.Т. Бусигін, А.І. Дойников відзначали, що повна втрата зубів і атрофія альвеолярних відростків позначаються на висоті щелепних кісток, змінюються взаємини розмірів альвеолярних дуг, величина нижньощелепного кута, скорочується площа протезного ложа нижньої щелепи. Особливості ортопедичного лікування хворих після повної втрати зубів на нижній щелепі, обумовлені запальними захворюваннями пародонта, вивчені Б.В. Свіріним. Їм було виявлено, що дистрофічні процеси в альвеолярної частини нижньої щелепи ведуть до найбільш значної атрофії в вертикальному напрямку, на внутрішній її поверхні і особливо з язичної сторони в горизонтальному напрямку. У той же час зовнішня поверхня альвеолярної частини нижньої щелепи в області молярів менш схильна до атрофії. Електроміографічне вивчення функціональної активності мімічних і жувальних м'язів, прикріплених до нижньої щелепи, дозволило виявити рухи, при яких розвинулася функціональна активність м'язів і м'яких тканин по периферії протезного ложа. Ці дані лягли в основу запропонованої автором методики отримання функціонального відбитка з нижньої щелепи при різному ступені атрофії альвеолярної кістки. Відзначаючи недостатність відомостей про морфологічні характеристики тканин протезного ложа ретромолярної ділянки, К.Г. Саввіді зробив відповідне дослідження. Автором запропонована методика функціонального оформлення дистальних відділів повного знімного протезу нижньої щелепи в ретромолярній області у осіб з важкими клінічними умовами для протезування .

Фіксація повного знімного протезу нижньої щелепи при твердому дні порожнини рота, як вважав W. Kuhl, може бути досягнута завдяки присмоктувальній здатності відповідним чином оформленим під'язичним валиком, а також виготовленням ретромолярних крил. Для досягнення задовільної фіксації протеза надавалося значення формуванню зовнішньої поверхні з урахуванням функції м'язів ротової порожнини.

При значній атрофії альвеолярних відростків нижньої щелепи Rossbach A., Hansamen J.E. готували крилоподібні виступи язичної частини базису протеза в позад молярній ділянці після створення м'яко тканих кишень оперативним шляхом .

Яким би способом не була виготовлена індивідуальна ложка, як відмічали Е.І. Гаврилов та І.М. Оксман, перед отриманням функціонального відбитка необхідно провести її спеціальне припасування. Вони вважали, що пасивний спосіб формування мало відповідає конкретним клінічним умовам для формування клапанної зони. У той же час виражаються і протилежні думки. Так, A. Gysi, A. Gerber для створення стійкості протеза нижньої щелепи особливе значення надавали формуванню гарних оклюзійних контактів. При цьому A.Gerber вважав, що функціонально оформлений край закінченого базису протеза не заважає слизовій оболонці і її складкам зісковзувати під базис. В результаті цього може порушуватися фіксація протеза. Пропонуючи методику відображення, так званого «істиного» рельєфу, A. Gerber рекомендував попередній відбиток виконувати необширний. Остаточний відбиток індивідуальної ложкою слід отримувати при мінімальному розтягуванні тканин протезного ложа, проводячи пасивне оформлення країв відбитка. Для цього після введення ложки з відбитковим матеріалом в порожнину рота двома пальцями захоплювалась щока і переміщалася під краєм ложки назад і злегка всередину. У період структурування відбиткового матеріалу аналогічно принципам методу об'ємного моделювання товщина формуючого переднього краю повинна збільшуватися від вуздечки до щечно-альвеолярного тяжу з увігнутим рельєфом. На думку автора, цим поліпшувалося утримання протеза круговим м'язом рота. Надалі A. Gerber розглядав можливість підвищення стійкості протеза відповідним конструюванням оклюзійної поверхні штучних зубних рядів [, ].

Недосконалість методу оформлення відбитка пасивними рухами в певній мірі усувалося шляхом використання різних функціональних проб. Широке поширення і визнання у вітчизняній ортопедичної стоматології отримав метод Ф. Гербста. Можна вважати, що до цього часу протези необґрунтовано виготовлялися переважно по анатомічним відбитках без використання індивідуальних ложок. Пізніше методика Ф. Гербста була доповнена багатьма дослідниками, і зараз функціональні проби для припасування індивідуальних ложок є базовими у багатьох його модифікаціях .

Особливість протезів, виготовлених за методом Ф. Гербста, полягала в тому, що вони мали розширені краї, розташовуючись за межами «нейтральної» зони і поширюючись на рухому слизову оболонку. На нижній щелепі при побудові кордону протеза перекривалися внутрішні косі лінії і під'язиковий простір в області різців, іклів і премолярів. Нижньощелепні слизові горбики також повністю перекривалися протезом незалежно від їх стану. Для отримання розширених кордонів протеза по Ф. Гербсту попередній відбиток повинен розтягнути перехідну складку, щоб щічні вуздечки і тяжі розправилися. На нижній щелепі необхідно було відобразити відбитком внутрішні косі лінії і нижньощелепні горбики. Такий відбиток отримувався за допомогою гіпсу і термопластичних мас типу Стенс, маси Вайнштейну №1 або №2. По відлитим гіпсовим моделям окреслювалися орієнтовані кордони індивідуальних ложок. Так як кордон індивідуальної ложки готувався орієнтовно, була потрібна її корекція при динамічних навантаженнях під впливом м'язових груп, що прикріплюються до нижньої щелепи .

Ф. Гербстом були обґрунтовані цілеспрямовані рухові проби, які допомагають відкоригувати краї ложок так, щоб активні рухливі тканини не зміщували її з щелепи. Сутність припасування полягала у вкороченні її довжини і розташування країв при зайвій товщині. При припасовці індивідуальної ложки на нижній щелепі Ф. Гербст пропонував такі проби, як широке відкривання рота, ковтання, проведення язиком по червоній облямівці верхньої і нижньої губи, дотик кінчиком язика до щік при напівзакритому роті, витягування язика у напрямку до кінчика носа і витягування губ «трубочкою». При зміщенні індивідуальної ложки проводилася корекція її за запропонованою автором схемою. Для посилення фіксації індивідуальної ложки термопластичною масою «Супрофікс» проводилося її оформлення в під'язиковому просторі, відступивши від вуздечки на 1 см до премолярів справа і зліва. Слід зазначити, що однією з важливих особливостей його методики припасування ложки було плавне виконання рухомих проб з помірною амплітудою. Для отримання функціонального відбитка Ф. Гербстом використовувалася термопластична маса «Адгезіаль».

Оцінюючи віддалені результати протезування, Ф. Гербст вказував, що достатня фіксація протезів була досягнута в 78% випадків. Однак залежність цих результатів від ступеня атрофії кісткового ложа і стану слизової оболонки їм не проводилася. Недостатня фіксація протезів нижньої щелепи спонукала дослідників до пошуку посилення крайового замикаючого клапана.

Проводити дооформлення термопластичною масою індивідуальної ложки нижньої щелепи не тільки в премолярній зоні, як передбачав метод Гербста, а по всьому язичному краю від вуздечки язика до нижньощелепних горбиків пропонував Osing. A. Hromatka доповнив метод, пропонуючи наносити термопластичну масу по всьому вестибулярному краю. Н. В. Калініна, крім уточнення функціональних рухових проб Ф. Гербста вважала за необхідне після попереднього припасування ложки оформляти край відбитка не тільки в межах під'язикової області та дистального відділу твердого піднебіння, а й по периферії протезного ложа. А.П. Воронов і А.І. Абдурахманов вважали за доцільне проводити посилення клапанної зони по перехідній складці. Автори після припасування індивідуальної ложки отримували функціональний відбиток Дентолом. Потім після візуальної оцінки відбитка по його краю повторно наносили шар Дентола і знову встановлювали індивідуальну ложку на щелепу. Вони повідомляють про посилення фіксації відбитку не менше ніж в 2 рази. Для створення надійного замикаючого клапана в дистальних відділах ложки, при її припасовці L. Kobes проводив додаткове дооформлення цієї зони, накладаючи на ложку порцію термопластичного матеріалу. Цим створювалася компресія слизових горбиків, що покращувало, на думку автора, фіксацію відбитка.

Використання термопластичних матеріалів для отримання функціональних відбитків підтримувалося не всіма авторами. Так, досліджуючи пластичні властивості термопластичних матеріалів, А.В. Павленко виявив, що розігрів маси до 50°С в порівнянні з нагріванням до 60°С має різницю пластичності як 3:1. У зв'язку з цим автор вважав, що домогтися оптимальної пластичності термомаси важко здійснюване завдання. Вивчення ступеня компресії слизової оболонки термопластичною масою показало, що вона стискає слизову до 80% її амплітудної податливості і створює її фіксований стан під протезом. Саме тому найкращими відбитковими матеріалами при отриманні функціонального відбитка беззубих щелеп вважалися ті, які здавлюють слизову оболонку до 50% її компресійних можливостей. До таких матеріалів перш за все він відносив Сіеласт, Тіодент і Дентол .

Аналогічного переконання в результаті багаторічних клінічних спостережень хворих з повною втратою зубів приєднувався Г.Л. Саввіді. Недостатня пластичність термопластичних мас Б. Р. Вайнштейну в період отримання відбитка в певній мірі була подолана з появою термомаси «Ортокор». Так, А.С. Щербаков, після припасовки жорсткої ложки, вкорочував її краю на 1-2 мм, оформляв кордон перехідної складки, дистальний клапан і під'язиковий простір масою Ортокор. Б.В. Свірін використовував пластичні властивості Ортокора для отримання функціонального відбитка, готуючи індивідуальну ложку з воску. За допомогою Ортокора не завжди досягалася компресія слизової оболонки в перехідній складці і не виключалася можливість деформації при виведенні відбитка. Усуваючи ці недоліки, Н.І. Євменова і С.Н. Сорокін попередньо оформляли периферичні краю ложок переплавлені воском по всьому кордону. Масою Ортокор уточнювали рельєф перехідною складки. Деформація країв відбитка з цієї термомаси знижувалася в період подальшого отримання остаточного відбитка масою Дентол.

До недоліків маси Ортокор слід віднести погану сумісність з гіпсом в період відливання робочої моделі, так як маса погано змивається, рельєф моделі частково порушується. Мабуть, з цієї причини її використання останнім часом стає все рідше. При важких умовах протезування нижньої щелепи після припасовці індивідуальної ложки F.J. Knap отримував зліпок цинк-оксідевгенольною пастою. Зрізуючи після цього периферичний край, він пропонував оформляти замикаючий клапан термомасою «Adaptol». Функціональний же відбиток отримується тією ж цинк-оксідевгенольною пастою. Автор вказує, що даний спосіб покращує стабілізацію повного знімного протезу нижньої щелепи. .

Розглянуті аспекти формування периферичного краю функціонального відбитка, безумовно, були націлені на отримання надійного замикаючого клапану з урахуванням функції м'язів. Однак, на нашу думку, в більшості випадків при вкороченні краю ложки з подальшим доформуванням його пластичними матеріалами отримати достатню компресію за межами «нейтральної» зони, і особливо з внутрішнього краю ложки, проблематично. Саме тому Н.В. Калініна пропонувала перед отриманням функціонального відбитка доформувати край ложки без його попереднього укорочення. За рахунок цього створюється додаткова компресія тканин перехідної складки, що підсилює замикаючий клапан. Безсумнівний інтерес представляє розгляд питання про характер і амплітуди скорочення м'язових груп, оточуючих протезне ложе при проведенні рухових проб. Більшість авторів пропонували плавне виконання рухових проб. Як правило, хворого просили здійснювати звичні мімічні рухи. Лише в методі Т. Шротта оформлення периферичного краю в період «співу» вимагало більшої амплітуди скорочення м'язів у порівнянні з іншими руховими пробами [, ].

У неменшому ступені по силі скорочення були потрібні зусилля м'язових груп по формуванню відбитковою маси в період об'ємного моделювання базису протеза, хоча їх вплив здійснювався не тільки на периферичний край індивідуальної ложки.

Детальний клініко-електрофізіологічне обґрунтування вибору функціональних рухів для отримання відбитків, адекватних функціональної активності м'язів і м'яких тканин, що оточують протезне ложе на верхній і нижній щелепах, було представлено в роботах В.А. Шибеко і Б.В. Свіріна. Авторами була вивчена скорочувальна активність основних м'язів щелепно-лицьової області при проведенні функціональних проб з різним ступенем вольового зусилля (максимальне, помірне, мінімальне) і під час виконання природних функцій (жування, ковтання, мова). Було встановлено, що використання мовних тестів для формування периферичного краю функціонального відбитка неефективно, так як ступінь напруження м'язів при цьому не перевищує 30% щодо можливої їх активності. Саме тому фіксація протезів, виготовлених з використанням мовних тестів, виявилася недостатньою при жувальних навантаженнях і ковтанні.

Розроблений В.А. Шибеко комплекс рухів для формування функціонального краю індивідуальної ложки створював ступінь напруження м'язових груп до 60-70% від можливої максимальної їх скорочувальної здатності. У порівнянні з іншими руховими пробами, запропонованими для формування функціонального відбитка, вони були явно підвищені. У випадках вираженої атрофії альвеолярного гребеня багато авторів особливе значення надавали формуванню контурів полірованій поверхні протеза нижньої щелепи. Подібна методика отримання функціонального відбитка отримала особливе найменування - «функціонально-тонічна», «об'ємне моделювання базису протеза». Для їх здійснення використовувалися активні рухи м'язових груп і спеціальна техніка отримання функціонального відбитка.

Таким чином, незважаючи на певні успіхи, досягнуті в останні десятиліття в ортопедичному лікуванні хворих з повною втратою зубів, методики отримання функціональних відбитків і раніше вимагають подальшого удосконалення.

Результати аналізу літератури, що представленні у поточному розділі опубліковані у науковому фаховому виданні:

1. Коваленко Г.А. Клінічні аспекти застосування стоматологічних відбиткових матеріалів у контексті забезпечення якості лікування ортопедичними конструкціями / Г.А. Коваленко // Актуальні проблеми сучасної медицини: ВІСНИК Української медичної стоматологічної академії. - Полтава, 2017. - № 1(57), том 17. - С.298-304.

силіконовий відбитковий щелепа

Розділ 2. Матеріали та методи досліджень

2.1 Концептуальна модель програми дослідження

Виконання основних задач дослідження здійснено із застосуванням методів, що базувались на спеціально опрацьованій нами програмі, яка складалась із наступних основних етапів:

- на першому етапі, на основі проведення аналізу безпосередніх, віддалених результатів ортопедичного лікування (ОЛ) та клініко - технологічної якості ортопедичних конструкцій (ОК) виконано шляхом обстеження репрезентативної сукупності пацієнтів, яким у 10 лікувально-профілактичних заклада (ЛПЗ) 75 лікарями та 103 зубними техніками було виготовлено 15652 зубних протеза (ЗП). Для виконання цього завдання опрацьована спеціальна картка (форма НДР-03); аналізувалися результати безпосереднього огляду пацієнтів та експертної оцінки ортопедичної конструкції, виконано аналіз медичних карток стоматологічних хворих (Ф №043/о) за період 2008-2012 рр;

- на другому - розроблення рецептури нового силіконового відбиткового матеріалу на основі вивчення фізико-механічних та клініко-технологічних властивостей допоміжних матеріалів, які застосовуються для отримання функціональних відбитків. В ході експериментальних досліджень нами обґрунтована і запропонована рецептура та забезпечено виконання незалежних експертних досліджень, що стало основою нового вітчизняного силіконового відбиткового матеріалу для отримання функціонального відбитка з беззубих щелеп при виготовленні повних знімних протезів;

- на третьому - досліджена оцінка клініко-технологічної якості силіконових відбиткових матеріалів у порівнянні з зарубіжними аналогами та критеріїв міжнародного стандарту ISO для оптимізації клініко-лабораторного етапу виготовлення повних знімних конструкцій зубних протезів;

- на четвертому - визначення стану слизової оболонки протезного ложа, ступеню атрофії альвеолярного відростку, вибір способу отримання функціональних відбитків в залежності від стану слизової оболонки, вивчення закономірності розподілу жувального тиску на протезні ложа знімних протезів;

- на п`ятому - виконано ортопедичне лікування 48 пацієнтам з беззубими щелепами повними знімними пластинковими протезами, виготовленими за традиційною методикою та виготовлених з використанням розробленого нами матеріалу для функціональних відбитків, а також виконано апробацію клінічного моніторингу якості та ефективності лікування знімними конструкціями зубних протезів за індикативними показниками стану ротової порожнини (РП).

2.2 Аналіз безпосередніх, віддалених результатів та клініко-технологічна оцінка ускладнень при лікуванні пацієнтів знімними ортопедичними конструкціями

На першому етапі виконання програми дослідження застосовано вивчення клініко-технологічної якості ортопедичних конструкцій зубних протезів із матеріалів вітчизняного виробництва, що здійснено за комплексною програмою (рис. 2.1) повних пластинкових протезів - 15652 од.

Формою інформаційного забезпечення дослідження стали результати експертної оцінки, що виконана по картах амбулаторного пацієнта (ф.043/о) 10 лікувально-профілактичних закладів Харківської області: загальна кількість проаналізованих конструкцій зубних протезів - 15652 од; загальна кількість лікарів - ортопедів - стоматологів склала 75 осіб, зубних техніків - 103 особи [, , ].



Критеріями оцінки якості знімних конструкцій зубних протезів (повні знімні пластинкові протези) у ранньому (до 24 міс клінічної експлуатації) та віддаленому (понад 24 міс клінічної експлуатації) періодах вибрані наступні індикатори: зміна кольору, наявність тріщин, поломка конструкції, порушення її форми за рахунок стирання, тріщини базису, порушення фіксації та стабілізації.

Наведене дозволило при виконанні дослідження урахувати основні закономірності щодо структури ортопедичних конструкцій, впливу кваліфікації лікарів та зубних техніків на частоту та характер показників зниження якості конструкцій на етапах їх клінічної експлуатації .

Для всіх конструкцій знімних зубних протезів по визначеним індикаторам оцінки якості розраховувалися абсолютні та відносні показники, зокрема середньозважений показник частот для кожної із ознак зниження якості (у відсотках до загальної кількості даного виду ортопедичної конструкції (Р±m) %), а по кожному виду зубних протезів визначався індекс клініко-технологічної якості конструкції (співвідношення кількості конструкцій зі зниженою якістю до загальної кількості ознак зниження їх якості - І_ТЯ); також, по кожному із видів зубних протезів розрахований рівень експлуатаційної якості конструкції ЕЯК (питома вага зубних протезів, придатних для клінічної експлуатації).

2.3 Методи лабораторних досліджень та доклінічних випробувань

На другому етапі виконання програми дослідження застосовано комплекс заходів щодо розроблення рецептури нового вітчизняного силіконового відбиткового матеріалу на основі вивчення фізико-механічних та клініко-технологічних властивостей за показниками відповідних міжнародних стандартів за спеціально опрацьованими методиками допоміжних зуботехнічних матеріалів (ЗТМ), які застосовуються для отримання функціональних силіконових відбитків, а також, оцінка клініко-технологічної якості ЗТМ за єдиною методикою .

В ході експериментальних досліджень нами обґрунтована і запропонована рецептура та забезпечено виконання незалежних експертних досліджень, що стало основою нового вітчизняного силіконового відбиткового матеріалу для отримання функціонального відбитка з беззубих щелеп при виготовленні повних знімних протезів.

Дослідження фізико-механічних та клініко-технологічних властивостей, передбачених вимогами ISO, проведено в умовах акредитованої у системі УКРСЕПРО та ліцензованої науково-дослідної лабораторії АТ «Стома», експертні висновки та одержані показники прямих вимірювань враховані нами в процесі виконання комплексної програми дослідження за наступними параметрами: визначення деформації стискування, робочого/загального часу, часу затвердження, консистенції, відновлення після деформації, лінійної усадки .

Вивчення фізико-механічних характеристик нового вітчизняного С-силіконового відбиткового матеріалу холодної вулканізації на основі СКТН-Г для функціональних відбитків [«Стомасіл»] проводили в порівнянні з С-силіконовими матеріалами на основі НКТН-Г [«Сіеласт-К», АТ «Стома» Україна]; та з С-силіконовим відбитковим матеріалом на основі СКТП-С [«Stomaflex Pasta», Spofa Dental, Чеська республіка], а новий силіконовий відбитків матеріал низької в'язкості на основі СКТН-А [«Стомасіл-Д»] порівнювали з С-силіконовими відбитковими матеріалами низької консистенції на основі НКТН-А [«Oranwash», Zermack, Італія] та матеріалом на основі СКТД-С [«Silaflex C light», Spofa Dental, Чеська республіка].

2.3.1 Визначення деформації стискання

Деформація стисканням (S, %) силіконових матеріалів для виготовлення функціональних відбитків досліджена на 60 спеціально виготовлених експериментальних зразках. Метод заснований на різниці висот зразка з первісним навантаженням і його збільшенням. Між двома металевими пластинами укладали форму, змазану поліетілсілоксановою рідиною та заповнену замішаним матеріалом, і видавлювали надлишки матеріалу. Через 1 хвилини після початку замішування форму підігрівали на водяній бані при температурі (35±1)°С на протязі 5 хвилин. Потім витягували силіконовий зразок з форми і розміщували його на водяній бані при температурі (23±3)°С протягом 15 с. Через 1 хвилину дослідження продовжували на пластометрі, докладаючи перше навантаження в (125±5) г. Через 30 с знімали показання цифрового індикатора і записували отримане значення з точністю до 0,01 мм, як значення h¹. Ще через 30 с збільшували навантаження до (1250±10) г. Залишали зразок під вагою на 30 с та знімали і записували з точністю до 0,01 мм як значення h². Деформацію при стисненні (S) обчислювали у відсотках за формулою:

(2.1)

- висота зразка після першого навантаження (мм);

- висота зразка після прикладання навантаження збільшеної в (мм);

h0- висота форми (мм).

Застосовані обладнання та матеріали: пластометр типу П3 з індикатором годинникового типу,ціна ділення 0,01 мм за ДСТ 577; форма для виготовлення циліндричного зразка діаметром (12,5±0,2)мм та висотою (20,0±0.3) мм; термометр рідинний скляний з межею вимірювання 0-100°С та ціною ділення 1°С за ДСТ 28498; секундомір за ДСТ 25-1894.003; плоскі металеві пластини - 2 шт.; водяна баня з температурою (35±1)°С; водяна баня з температурою (23±3)°С; скальпель за ДСТ 21240; ваги лабораторні,клас точності 4, НПВ 200г за ДСТ 24104; целюлозна плівка за ДСТ 7730; поліетілсілоксанова рідина за ДСТ 13004.

Результати досліджень реєстрували у стандартизованому «Протоколі визначення деформації стиснення експериментальних зразків силіконових відбиткових матеріалів», загальна кількість проб склала 60. Ступінь деформації стиснення (S, %) розраховували за формулою S=100((h1-h2)/h); показник S для конкретного матеріалу розраховували як середню арифметичну величину .

2.3.2 Визначення робочого/загального часу

Вимір загального робочого часу (T_заг, с) виконували при температурі t=(23,0±2,0)єС у наступній послідовності: на скляну пластину видавлювали пасту №1 (основна маса) і пасту №2 (каталізатор, паста, або рідина) у співвідношенні відповідно інструкції, перемішували до одержання однорідної маси, згідно з інструкцією по застосуванню відповідного матеріалу для отримання відбитку при виготовленні зубних протезів, після чого одержану масу поміщували в високоточну форму з неіржавіючої сталі висотою (15,0±0,2) мм та діаметром (30,0±0,3) мм. На поверхню матеріалу кожні 10 с опускали металевий стержень пенетрометру (діаметром 2,4 мм та масою (10,0±0,5) г з плоскими краями); для обліку часу використовували секундомір (за ТУ 25-1894.003). За показник (T_заг, с) враховували час, коли металевий стержень перестає залишати вм'ятини на поверхні матеріалу .

Результати випробувань заносили до заздалегідь розроблено нами стандартизованого «Протоколу реєстрації результатів експериментального визначення загального робочого часу силіконового відбиткового матеріалу для отримання відбитків»; їх загальна кількість - 30. Час змішування (T_зм, с) досліджуваних матеріалів вимірювали секундоміром (за ТУ 25-1894.003); ознаками досягнення задовільної консистенції двох змішуваних на скляній пластинці (у пропорції 1:1) матеріалів були: гомогенність маси, відсутність будь-яких включень, її відповідність вимогам інструкції відповідного матеріалу. Змішування виконували в однакових метрологічних умовах.

2.3.3 Визначення часу затвердіння

Вимір часу затвердіння силіконового відбиткового матеріалу (T_стр, с) - тривалості від початку змішування до моменту утворення твердої консистенції компаунду виконували наступним чином: спочатку на целюлозній плівці за ДСТ 7730 зважили (3,2±0,1)г силіконової пасти та (0,28-0,35) г пасти-каталізатора, перемішали 30 секунд для повного рівномірного кольору. Далі змішаний матеріал загортають у целюлозну плівку та кладуть між долонями. Час від початку замішування до зникнення липкості та утворення резиноподібної консистенції, вважають часом затвердіння. Застосовані обладнання та матеріали: секундомір за ДСТ 25-1894.003; целюлозна плівка за ДСТ 7730; скальпель за ДСТ 21240; ваги лабораторні,клас точності 4,НПВ 200г за ДСТ 24104.

Час змішування досліджуваних матеріалів вимірювали секундоміром. Змішування виконували в однакових метрологічних умовах, дані про умови випробувань та їх результат вносили до «Протоколу реєстрації результатів експериментального визначення часу затвердіння силіконових матеріалів для відбитків». Визначення показника (T_стр, с) проведено на 30 дослідних зразках різних матеріалів; по кожному із матеріалів обчислювали середній арифметичний показник не менш як по 10 зразках .

2.3.4 Визначення консистенції

Визначення консистенції компаунда (D, мм) силіконових відбиткових матеріалів виконано наступним чином: пристроєм для дозування маси в центр однієї із скляних пластин, попередньо поклавши целулоїдну плівку (ГОСТ 7730), нанесено 0,5 мл компаунда, отриманого згідно з інструкцією до застосування, накривають целулоїдною плівкою (ГОСТ 7730) та другою (паралельною) скляною пластинкою, до якої вертикально та без прискорення прикладають навантаження (1500,0±2,0) г, яке знімають через 5 с. Після структуризації матеріалу вимірюють два взаємно перпендикулярні діаметри утвореного матеріалом диску та обчислюють їх середнє значення .

Дані про умови випробувань та їх результат вносили до «Протоколу реєстрації результатів визначення консистенції компаунда силіконових відбиткових матеріалів»; загальна кількість протоколів - 40.

2.3.5 Визначення відновлення після деформації

Ступінь відновлення експериментальних зразків після деформації стисненням (I_В,%) досліджена на 40 спеціально виготовлених зразках. Зразки для випробувань виготовляли наступним чином: високоточну форму з неіржавіючої сталі висотою (20,0±0,1) мм та діаметром (12,5±0,1) мм, попередньо змазавши силіконовою рідиною та розмістивши на плоскій горизонтальній скляній пластинці, заповнювали попередньо виготовленою масою із рівних частин пасти №1 (основна маса) і пасту №2 (каталізатор, паста, або рідина). Зверху розміщали іншу скляну пластинку, якою видавлювали лишки матеріалу; пластинки перекладали целулоїдною плівкою. Через 2-3 хв після початку змішування паст, металеву циліндричну форму з двома скляними пластинками переносили до водяної бані з температурою середовища (37,0±2,0)єС до структуризації матеріалу, після чого діставали з водяної бані та повторно переносили її до іншої водяної бані (при температурі (25,0±1,0)єС) на термін (15,0±1,0)єС. В подальшому, дослідження зразків виконано на пристрої, для чого індикатор виставляли на «0» та фіксували положення штоку; зразок розміщували на робочій поверхні апарату; вимірювали первісну висоту зразка h (мм), чинячи тиск з необхідним первісним навантаженням, яке забезпечувало зменшення висоти зразка на (30,0±0,5)%; утримували це навантаження впродовж (5,0±0,5) с, після чого (через (2,0±0,1) хв), вимірювали відновлену висоту зразка (h_В) .

Дані про умови випробувань та їх результат вносили до «Протоколу реєстрації результатів визначення показників відновлення силіконових відбиткових матеріалів після навантаження»; загальна кількість протоколів-40. Ступінь відновлення (%) матеріалу після навантаження розраховували по формулі:

I_В=100(h-h_В)/h (2.2)

для конкретного матеріалу середню арифметичну величину - за даними не менш як десяти випробувань.

2.3.6 Визначення лінійної усадки

Визначення лінійної усадки відбитка проводили за такою методикою: стандартну форму В, яка забезпечує виготовлення циліндричного зразка матеріалу, змащували силіконової рідиною; очищаючи стандартний випробувальний блок А, заповнювали форму В відбиткових матеріалом з надлишком. Накладали целюлозну плівку і накривали форму металевої платівкою, потім настановним вантажем (1500,0 ± 10,0) г вичавлювали надлишки матеріалу в місцях з'єднання пластинок з формою. Після цього блок з експериментальним зразком і платівкою поміщали у водяну баню при температурі (35,0 ± 1,0)⁰С. Через 3 хв. після структуризації відбиткової маси відокремлювали форму від випробувального блоку, уникаючи деформації, отриманий відбиток промивали водою і витримували 15 хв. За допомогою оптичного горизонтального компаратора «ІЗА-2» вимірювали відстань між двома певними (попередньо поміченими) канавками на металевій формі. Зразок (відбиток) поміщали на робочий майданчик компаратора "ІЗА-2" і заміряли відстань між двома відповідними канавками на відбитку через 15, 30 і 45 хв після структуризації . Результати випробувань реєстрували в спеціально розробленому стандартизованому «Протоколі визначення лінійної усадки експериментальних зразків з силіконових відбиткових матеріалів», загальна кількість випробувань - 30. Показник лінійної усадки (ДL,%) обчислювали за формулою:

ДL = 100 ((l-l₁) / l) (2.3)

де l - відстань між канавками на металевій формі (мм);

l₁ - відстань між канавками на відбитку (мм).

За результат випробувань брали середнє арифметичне прямих вимірювань десяти експериментальних зразків.

2.4 Математичне обґрунтування перфораційних отворів в індивідуальній ложці

Розроблений нами метод розрахунку геометричних отворів в індивідуальній ложці виходить з: нових теоретичних уявлень про характер залежності відбиткового матеріалу та площі індивідуальної відбиткової ложки; нової постановки завдання розрахунку, виходячи з реально існуючих умов; власних експериментальних даних, які дозволяють оцінювати сили власного жувального тиску під час отримання функціонального відбитку; експериментально обґрунтованих значень евристичної постійної у формулі визначення площі протезного ложа.

Індивідуальна відбиткова ложка складається із акрилового базису та воскового оклюзійного валику (рис.2.2). Межі відбиткової ложки на 1 мм менші ніж краї базису знімного протезу, мають пластинчасту форму завтовшки до 1-1,5 мм

Рис.2.2 Індивідуальні ложки-базиси з оклюзійними валиками

Внутрішня поверхня індивідуальної ложки повторює відповідну поверхню протезного ложа. У цих умовах товщина шару відбиткового матеріалу практично постійна і дорівнює приблизно 0,2 мм.

Для проведення лабораторних досліджень було виготовлено 32 фантоми, в яких базис індивідуальної відбиткової ложки з різними площами отворів фіксувався на каучуковій моделі беззубої верхньої та нижньої щелеп.

В клінічній практиці ми базуємо наш розрахунок на формулі:

(2.4)

де ф_max - максимум напруження (Па) на поверхні індивідуальної ложки;

F - гранична величина сили (Н), що діє вертикально на фантом;

S - площа індивідуальної ложки (м²);

L - відстань між перфораціями (м);

m - безрозмірна характеристика ступеня неоднорідності розподілу напружень по поверхні індивідуальної ложки;

ф(S) - позначення функціональної залежності критичного напруження від площі індивідуальної ложки (вважаючи інші фактори незмінними).

Величина m для реального протеза дозволяє оцінювати ступінь відхилення конкретної модельованої системи протез-щелепа від її ідеалізованого варіанту:

m = km_o (2.5)

де k- параметр моделі, який потребує дослідного визначення, що залежить тільки від вибору відбиткового матеріалу;

m_o = 0,125 - середнє значення відносно гіпотетичних величин.

Необхідна на практиці оцінка величини k базується на стандартній статистичній обробці результатів дослідного руйнування моделі протезної системи. Для матеріалу «Стомасіл» оцінка величини k при виготовленні повних знімних пластинкових протезів була проведена в співробітництві з лабораторією міцності матеріалів заводу АТ “Стома” та кафедрою моделювання систем та технологій факультету комп'ютерних наук Харківського національного університету ім.В.Н. Каразіна на 32-ти зразках індивідуальних ложок. Для проведення лабораторних досліджень нами були виготовлені фантоми за такою технологією. За анатомічними відбитками беззубих щелеп відливали гіпсові моделі. Виготовляли індивідуальні ложки за стандартною методикою та вимірювали їх площі. Відстань між перфораціями вважали постійним значенням 10 мм.

За відомим навантаженням F, що і вибирається як гранично припустиме, ми визначаємо площу, яку повинні мати перфорації, як функцію:

S= ф^-1(ф_max) (2.6)

де зворотня залежність означає рішення (1), як рівняння відносно S. Рішення завжди існує і завжди єдине, оскільки ф(S) - суворо монотонна функція S на інтервалі від 0 до ?. В принципі, це рішення можливо виразити через так звані формули Кардано (громіздкі та незручні для програмування на ЕОМ).

(2.7)

де

, (2.8), (2.9)

Для більш точного обчислення за формулою (2.9), причому при будь- якому k, слід розв'язати нелінійне рівняння, що з будь-яким заданим наближенням робиться за допомогою комп'ютерної програми, яка була розроблена за нашими специфікаціями на факультеті комп'ютерних наук Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна.

2.5 Електроміографічні дослідження

В якості оцінювання ефективності повних знімних протезів ми використовували найбільш об'єктивний метод дослідження м'язового апарату - електроміографія . Нами були проведені електроміографічні функціональні жувальні проби у 48 пацієнтів з повними знімними пластинковими протезами (ПЗПП) до та після лікування за допомогою комп'ютерного нейрофізіологічної діагностичної системи M-Test Neuro.

Пацієнти були поділені на 2 рівні групи по 24 особи кожна: пацієнтам групи А отримували функціональні відбитки матеріалом для анатомічних відбитків за загальноприйнятою методикою, а для отримання функціонального відбитку пацієнтам групи В використовували удосконалену нами методику та розроблені нами силіконові матеріали на основі СКТН-Г та на основі СКТН-А. Показники в групі А та групі В порівнювали з показниками осіб контрольної групи з інтактними зубними рядами.

Рис.2.3 Світлина інструкції монтажу електродів на пацієнті

Аналіз отриманих результатів проводився до лікування зі старими протезами та після 2 тижнів користування новими протезами.

Біоструми жувальних м'язів були зареєстровані за допомогою поверхневих електродів у вигляді металевих дисків площею до 1 см², які вмонтовані в фіксуючу колодку для забезпечення постійного відстані між ними (15-20 мм). Шкіра пацієнта оброблялася спиртом, а задля покращення електропровідності електродів змочувалася струмопровідним гелем.

Заземлюючий електрод розташовували на правій руці досліджуваного пацієнта на 10 см вище зап'ястя, фіксуючи його за допомогою прищіпки, (рис. 2.3). Активний електрод розташовували над черевцем м'язи (в проекції рухової точки), референтний електрод - над сухожиллям. Фільтрація низьких частот була установлена на рівні 3 Гц, а для високих частот - 10000 Гц. Реєстрація проводилась на 2-х каналах одночасно, на правому и лівому жувальних м'язах.

Пацієнт знаходився в зручній позі, для додання оптимального положення під кінцівки підкладали валики. У приміщенні забезпечують постійну комфортну температуру повітря. Записувати кожне дослідження починали з змикання штучних зубів при максимальному контакті в центральній оклюзії. Пацієнт лічив в голос до 10, а потім щільно затискав щелепи.

Методичні обробки й аналіз електроміограм дозволяють оцінити якість протезування та ступень адаптації пацієнта до протезу. У міографічном комплексі M-Test Neuro обробка всіх даних закладена в програму.

При аналізі електроміограм (ЕМГ) визначається:

1. Кількість жувальних рухів в одному жувальному періоді;

2. Час біоелектричної активності (БЕА) в секундах;

3. Час біоелектричного спокою (БЕС) в секундах;

4. Середня амплітуда біопотенціалів в мкВ;

5. Коефіцієнт К - ставлення фази біологічної активності до фази біологічного спокою.

Якісному аналізу підлягають наступні параметри:

1. Характер ЕМГ (насичена, ненасичена);

2. Огинаюча ЕМГ (плавне і різке наростання, спад активності).

При реєстрації довільного жування ядра 800 мг миндального горіха ЕМГ являє собою чітке синхронне чергування фаз БЕА і БЕС.

Фаза БЕА жувальних м'язів виникає в ритмі жувальних досліджень та відповідає їм. БЕА характеризується наростанням частоти й амплітуди біопотенціалів, які в середині фази досягають своїх максимальних значень, після чого відбувається зниження їх величини і перехід у фазу БЕС виражену на ЕМГ у вигляді прямої лінії на рівні ізоелектричної.

В процесі довільного жування відбувається рефлекторне переміщення харчової грудки з однієї сторони зубного ряду на інший, на ЕМГ це знаходить своє відображення у вигляді збільшення амплітуд біопотенціалів жувальних м'язів, відповідній стороні жування .

2.6 Методи клінічних випробувань на етапі виготовлення ортопедичних конструкцій

На етапах клінічного застосування нового силіконового матеріалу для виготовлення повних знімних протезів пацієнтам з беззубими щелепами та в період адаптації до них проведена порівняльна оцінка ефективності протезів, виготовлених з використанням матеріалу для анатомічних відбитків та протезів, виготовлених за удосконаленою методикою отримання функціональних відбитків з використанням розробленого нами матеріалу.

2.6.1 Оцінка стоматологічного статусу пацієнтів

Оцінку стоматологічного статусу проводили за загальноприйнятою методикою. Всі пацієнти були проінформовані про цілі і план лікування і давали згоду на дослідження. Для досліджень були відібрані пацієнти без виражених соматичних та психічних захворювань.

Дослідження полягали у вивченні клінічних умов та визначення особливостей отримання функціонального відбитка з беззубої щелепи пацієнтів від 50 до 75 років, які проходили лікування в клініці кафедри з 1913 по 2016 роки. При зборі анамнезу приділяли особисту увагу з'ясуванню причин відсутності зубів або незадоволеності протезами, якими користувались раніше.

При обстеженні порожнини рота та стану зубощелепної системи пацієнтів, клінічно визначали стан слизової оболонки альвеолярного гребеня, вираженість альвеолярного відростка верхньої щелепи нижньої щелепи.

Місцевий статус типу атрофії альвеолярного відростка беззубої щелепи оцінювали клінічним методом та за допомогою ортопантомограм. Для цього застосовували класифікацію Шрьодера для беззубої верхньої щелепи та Келера для беззубої нижньої щелепи. Шрьодер розрізняє три типи беззубої верхньої щелепи.

I тип характеризується високим альвеолярним відростком, що рівномірно покритий щільною слизовою оболонкою, добре вираженими горбами верхньої щелепи виражені, глибоким піднебінням, відсутністю або слабко вираженим піднебінним валиком (торусом), високим розташуванням альвеолярного ската перехідної складки і точки прикріплення вуздечок і щічних тяжів.

II тип відрізняється середнім ступенем атрофії альвеолярного відростка і горбів верхньої щелепи, середньою глибиною піднебіння, вираженим торусом і більш низьким прикріпленням рухомої слизової оболонки.

При III-му типі спостерігалася різка атрофія альвеолярного відростка, слабо розвинені альвеолярні горби, плоске піднебіння, широкий торус, рухома слизова оболонка прикріпляється на рівні вершини альвеолярного відростка.

Келер розрізняє чотири типи беззубих нижніх щелеп:

I-й тип характеризується високою альвеолярної частини, низьким прикріплення вуздечок і щічних складок слизової оболонки та розташуванням перехідної складки.

При II-му типі визначається рівномірна різка атрофія альвеолярної частини, рухлива слизова оболонка, розташована майже на рівні альвеолярного гребеня.

При III-му типі беззубої нижньої щелепи альвеолярна частина добре виражена в області передніх зубів і різко атрофована в області жувальних.

При IV-м типі альвеолярна частина різко атрофована в області передніх зубів і добре виражена в області жувальних.

Стан слизової оболонки характеризували за класифікацією Суплі, що виділяє 4 класи: I-й клас - щільна, помірно податлива слизова оболонка; II-й клас - атрофична, тонка, бліда слизова; III-й клас - пухка гіперемована, часто катарально-запалена слизова; IV-й клас - вільно рухома на альвеолярному відростку, що нагадує півнячий гребінь, як правило, є наслідком одночасного видалення великої кількості зубів при пародонтозі, пародонтиті.

У період з 2013по 2016 роки нами було обстежено та проведено ортопедичне лікування ПЗПП 48 пацієнтів з беззубими щелепами. При виборі пацієнтів для подальших досліджень нами було сформовано 2 групи пацієнтів із 48 осіб (контрольна та основна): пацієнтам контрольної групи А (24 пацієнта) отримували функціональні відбитки матеріалом для анатомічних відбитків, а пацієнтам основної групи В (24 пацієнта) використовували розроблений нами силіконовий матеріал на основі СКТН-Г та отримували функціональні відбитки удосконаленою нами методикою (табл. 2.1).

Також кожна група пацієнтів була поділена на 2підгрупи з різним класом слизової оболонки: для першої підгрупи (14 пацієнтів) - 1 клас за Суплі («ідеальний рот» - помірно податлива слизова оболонка), а для другої (10 пацієнтів) - 2 та 3 класи за Суплі.

В залежності від стану слизової оболонки ми обираємо тип функціонального відбитку,який буде оптимально відображати протезне ложе та сприятиме утворенню крайового замикаючого клапану. Таким чином для першої групи пацієнтів нами були отримані компресійні функціональні відбитки, а для другої - декомпресійні (розвантажувальні) функціональні відбитки. Якщо при отриманні функціонального відбитку для виготовлення повних знімних пластинкових протезів не враховувати стан слизової оболонки, то протези, надаючи підвищений тиск, будуть призводити до виникнення пролежнів або підвищеної атрофії кісткової основи в цих областях .

Пацієнти обох груп підбиралися за статевою належністю, віковим складом та за умовами протезного ложа.

Таблиця 2.1

Розподіл пацієнтів по клінічним групам

Показники	Контрольна група А	Основна група В
	Підгрупа А1	Підгрупа А2	Підгрупа В1	Підгрупа В2
Ступень атрофії в/щ за класифікацією Шрьодера	I,II	I,II	I,II	I,II
Ступень атрофії н/щ за класифікацією Келера	I, III	I, III	I, III	I, III
Клас слизової оболонки за класифікацією Суплі	1	2,3	1	2,3
Кількість пацієнтів у підгрупі	14	10	14	10
Загальна кількість пацієнтів у групі	24	24

2.6.2 Визначення жувальної ефективності повних знімних протезів

Для функціональної оцінки жувальної ефективності повних знімних протезів ми використовували динамічні методи, в яких приймають участь всі елементи жувального апарату: нейрорефлекторні зв'язки, залізистий і руховий апарати, м'які тканини порожнини рота і т. д. Крім того, коректній оцінці жувальної ефективності після протезування ПЗПП необхідно враховувати особливості зубощелепної системи: співвідношення штучних зубних рядів, співвідношення щелеп, інтенсивність жування. Якість пережовування їжі також залежить від кількості жувальних рухів і сили жувального тиску.

...