Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ДИСЕРТАЦІЯ

ПРОФІЛАКТИКА СТРЕСОВИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ ВИРАЗОК У ХВОРИХ В КОМАТОЗНОМУ СТАНІ

Спеціальність 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Подається на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Дисертація містить результати власних досліджень. Використання ідей, результатів і текстів інших авторів мають посилання на відповідне джерело

Лобойко К. М. __________

Науковий керівник ФЕСЕНКО Улболган Абдулхамітівна, доктор медичних наук, професор

Лобойко Костянтин Миколайович

Харків 2017

Анотація

Лобойко К.М. Профілактика стресових гастродуоденальних виразок у хворих в коматозному стані. - На правах рукопису.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2017.

Метою дослідження була оптимізація профілактики стресових гастродуоденальних виразок у хворих у коматозному стані наслідок гострого порушення мозкового кровообігу шляхом застосування інтрагастрального рН-моніторингу. Проспективне дослідження включало 100 пацієнтів у стані коми на тлі мозкового інсульту з рівнем свідомості 5-8 балів за шкалою ком Глазго (ШКГ) без виразкового анамнезу. Середній вік пацієнтів становив 63,2±13,1 років (чоловіки/жінки = 62/38). Ми виявили, що пацієнти у стані коми на тлі мозкового інсульту, які згодом померли, мали вищий рівень артеріального тиску (АТ) та частоти серцевих скорочень (ЧСС) протягом перших трьох діб лікування у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ), порівняно з тими пацієнтами, які вижили. Рівень стрес-реакції у пацієнтів у стані коми на тлі мозкового інсульту був оцінений за плазмовим рівнем пролактину, кортизолу та глікемії вранці та ввечері. Статистично значуща різниця у ранковому рівні пролактинемії була виявлена між групами пацієнтів,які вижили та померлих (284,1±14,3 тa 219,2±15,7 мМО/л відповідно; р=0,04).

Підвищений рівень кортизолу в плазмі та порушення циркадного ритму його секреції були виявлені у всіх пацієнтів. Гіперкортизолемія була більш вираженою у пацієнтів, які згодом померли, порівняно з тими,хто вижив. Рівень кортизолемії у пацієнтів, які згодом померлі, становив 1533,0±25,2 нмоль/л вранці та 1422,1±29,8 нмол/л ввечері. В групі пацієнтів,які вижили кортизолемія становила 787,2±30,8 нмоль/л вранці та 709,9±34,7 нмоль/л ввечері (між групове значення р<0,000001). Ми виявили зворотну кореляцію середньої сили між глибиною коми за ШКГ та ранковим рівнем кортизолу в плазмі: r = - 0,52; p < 0, 00001; та вечірнім: r = - 0,46; p < 0, 00001. Максимальний рівень глікемії за перший день перебування у ВІТ серед усіх пацієнтів становив 9,2±2,8 ммоль/л, мінімальний - 5,8±1,9 ммоль/л, та середньодобовий - 7,5±2,3 ммоль/л. Протягом п'яти діб рівень глікемії значно знизився та на п'яту добу перебування у ВІТ становив: максимальний рівень - 6,8±1,6 ммоль/л, мінімальний - 4,5±1,2 ммоль/л, середньодобовий - 5,7±1,4 ммоль/л (р<0,00001). Рівень глікемії був вищим у пацієнтів, які згодом померли, порівняно з вижившими. Міжгрупова різниця середньодобового рівня глікемії становила на перший день - 3,0 ммоль/л (р=0,03), на третий день - 1,8 ммоль/л (р=0,002), та на п'ятий день - 1,7 ммоль/л (р<0,00001).

Ми проаналізували динаміку інтрагастрального рН залежно від носійства Helicobacter pylori у пацієнтів у стані коми на тлі мозкового інсульту. Моніторинг інтрагастрального рН проводили за допомогою ацидогастрографа. У всіх пацієнтів проводили тест на наявність антитіл на Helicobacter pylori в калі: 11 пацієнтів мали позитивний результат цього тесту, та 89 пацієнтів - негативний. Різниця між цими групами в максимальному, мінімальному та середньодобовому рівні інтрагастрального рН була статистично незначущою на всіх етапах дослідження (р?0,3).

Ми проаналізували рівень інтрагастрального рН в залежності від методу профілактики стресових гастродуоденальних виразок у пацієнтів у стані коми на тлі мозкового інсульту. Усі пацієнти отримували ентеральне годування через зонд. Медикаментозну профілактику стресових гастродуоденальних виразок призначали у 56 пацієнтів, які мали середньодобовий рівень інтрагастрального рН за першу добу < 2,5: група ГБ (n=18) отримували блокатор Н-2-гістамінових рецепторів, група БПП (n=38) отримували блокатор протонної помпи. У 44 пацієнтів (група ЕХ), які мали середньодобовий рівень інтрагастрального pH > 2,5 за першу добу, медикаментозну профілактику стресових гастродуоденальних виразок не призначали. Середньодобовий рН в групі ГБ становив за першу добу 2,4±0,44; на третю добу - 4,54±1,5; та на п'яту добу - 3,85±0,77. В групі БПП цей показник становив на першу добу 1,66±0,45; на третю добу - 5,9±1,43; та на п'яту добу - 5,37±1,44. В групі ЕХ середньодобовий інтрагастральний рН становив на першу добу 2,98±0,65; на третю добу - 3,41±0,45; та на п'яту добу - 3,45±0,5. Ми дійшли висновку про те, що ранне ентеральне годування у пацієнтів у стані коми з середньодобовим рівнем інтрагастральної рН>2.5 забезпечує оптимальний рівень інтрагастральної рН=2.5-4.0 без медикаментозної профілактики стресових виразок. Блокатори протонної помпи викликають більш виразне пригнічення кислотності шлункового вмісту, ніж блокатори Н-2-гістамінових рецепторів. Інтрагастральний рН-моніторинг є корисним в оцінці ефективності методів профілактики стресових гастродуоденальних виразок у пацієнтів у стані коми.

Летальність серед усіх пацієнтів становила 43%, в групі з позитивним результатом тесту на Helicobacter pylori - 63,6% (7/11), та з негативним результатом цього тесту - 40,4% (36/89), в групі ГБ та БПП - 50%, та в групі ЕХ - 34%. Пацієнти в основному помирали внаслідок набряку головного мозку на тлі основної патології. Клінічних проявів стресових гастродуоденальних виразок не було у жодного пацієнта. Клінічно незначні прояви стресових гастродуоденальних ерозій виявлені при патолого-анатомічному дослідженні у 9.7% пацієнтів у стані коми на тлі мозкового інсульту які згодом померли. Статистичний аналіз не виявив причинного зв'язку між розвитком гастродуоденальних ерозій та методом профілактики: ч² = 0.269; критичний рівень для p <0.05 = 5.991. Співвідношення шансів для інцидентності стресових гастродуоденальних уражень в групі ГБ порівняно з групою ЕХ: OR=2.0; 95%CI=0.108-36.956; в групі БПП порівняно з групою ЕХ: OR=1.75; 95%CI=0.143-21.434; в групах ГБ+БПП порівняно з групою ЕХ: OR=1.826; 95%CI= 0.173-19.315. Співвідношення шансів між групами ГБ та БПП було меншим: OR=1.143; 95%CI=0.088-14.777. Усі 4 пацієнти,в яких виявлені стресові гастродуоденальні ерозій на розтині, не були носіями Helicobacter. Носійство Helicobacter pylori не мало причинної ролі в розвитку стресових гастродуоденальних ерозій: ч² = 0.913, критерій ч² з попрaвкою Йетса = 0.065 (p>0.05), білатеральний точний критерій Фішера = 1.0,сила зв'язку від слабкої до середньої.

Ключові слова: кома, гостре порушення мозкового кровообігу, стресова гастродуоденальна виразка, інтрагастральна рН, стрес-маркери, Helicobacter pylori.

шлунковий кишковий кровообіг глікемія

Annotation

Loboyko K.M. The prophylaxis of stress-induced gastroduodenal ulceration in comatose patients. - A manuscript.

Dissertation for the scientific degree of Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.30 - Anesthesiology and Intensive Care. - Kharkov National Medical University, Ministry of Health of Ukraine, Kharkov, 2017.

The aim of the study was to determine the optimal method of gastric stress ulcer prophylaxis in comatose patients with brain stroke. The prospective study included 100 comatose patients with brain stroke with conscious level 5-8 by Glasgow Coma Scale (GCS) without gastric ulcer anamnesis. The average age was 63,2±13,1 years (male/female = 62/38). We concluded that the comatose patients with brain stroke who suspected to die during intensive care unit (ICU) stay have higher level of blood pressure and pulse rate during the first three days, compared to survived patients. The stress-response in comatose patients was evaluated analyzing plasma level of prolactin, cortisol in the morning and evening. The statistically significant difference was found in the morning prolactinemia between the group of survived and died patients (284,1±14,3 and 219,2±15,7 мIU/L respectively; р=0,04). The increased plasma level and affected circadian rhythm of cortisol were found in all patients. Hypercortisolemia was more excessive in patients, who died in ICU, than in survived patients. The level of cortisolemiae was in patients with lethal prognosis 1533,0±25,2 nmol/L in the morning and 1422,1±29,8 nmol/L in the evening. In survived patients the cortisolemia was 787,2±30,8 nmol/L in the morning and 709,9±34,7 nmol/L in the evening (intergroup р<0,000001). We found negative moderate correlation between GCS score and cortisolemiae in the morning: r = - 0,52, p < 0, 00001; and in the evening: r = - 0,46, p < 0, 00001. The maximal level of glycemia on the 1 day was 9,2±2,8 mmol/L, minimal - 5,8±1,9 mmol/L, and daily average - 7,5±2,3 mmol/L. During 5 days the glycemia decreased significantly up to: maximal - 6,8±1,6 mmol/L, minimal - 4,5±1,2 mmol/L, daily average - 5,7±1,4 mmol/L (р<0,00001). The glycemia was higher in patients with lethal prognosis, compared to survived ones. The intergroup difference in daily average glycemia was on the first day - 3,0 mmol/L (р=0,03), on the third day - 1,8 mmol/L (р=0,002), аnd on the fifth day - 1,7 mmol/L (р<0,00001).

We analyzed the dynamics of intragastric рН related to Helicobacter pylori test in comatose patients. Intragastric pH was measured using the acidogastrograph. In all patients were provided stool test for detecting antigens of Helicobacter pylori. 11 patients had positive results of stool test for Helicobacter pillory, and 89 patients had negative results. The intergroup difference in maximal, minimal and daily average level of intragastric pH was statistically insignificant at all study stages (р?0,3).

We analyzed dynamics of intragastric рН related to stress ulcer prophylaxis method in comatose patients. All patients gave enteral nutrition throw tube. The medicamentous stress ulcer prophylaxis were provided in 56 patients having daily average intragastric pH < 2,5 at the 1 day: group HB (n=18) giving Н-2-histamine blocker agent, group IPI (n=38) giving ion pump inhibitor. In 44 patients with daily average intragastric pH > 2,5 at the 1 day no medicaments were used for stress ulser prophylaxis. The daily average intragastric pH in group HB was on the 1 day 2,4±0,44, on the 3 day - 4,54±1,5, and on the 5 day - 3,85±0,77. This parameter in the group IPI was on the 1 day 1,66±0,45, on the 3 day - 5,9±1,43, and on the 5 day - 5,37±1,44; and in the group EN: on the 1 day 2,98±0,65, on the 3 day - 3,41±0,45, and on the 5 day - 3,45±0,5. We concluded that the early enteral nutrition keeps the optimal level of intragastric pH. The ion pump inhibitors provide more potent inhibition of acidity of gastric content comparing to the Н-2-histamine blocker agents. The intragastric рН-monitoring is useful in evaluating of stress ulcer prophylaxis effectiveness in comatose patients.

The mortality among all patients was 43%, in the Helicobacter pylori positive group - 63,6% (7/11), and in the Helicobacter pylori negative group - 40,4% (36/89), in group HB and IPI - 50%, and in group EN - 34%. The patients died mainly due to brain swelling. There were no patients having the clinical manifestation of stress ulcer gastric bleeding. The clinically insignificant stress ulceration in gastroduodenal region was found in 9.7% of cadavers. There were no significant relation between the prophylaxis method and incidence of stress lesions: ч² = 0.269; critical value at significance level p <0.05 = 5.991. The odds ratio for incidence of stress lesions in group HB comparing to group EN: OR=2.0; 95%CI=0.108-36.956; in group IPB comparing to group EN: OR=1.75; 95%CI=0.143-21.434; in groups HB+IPB comparing to group EN: OR=1.826; 95%CI= 0.173-19.315. The difference was less between groups HB and IPB: OR=1.143; 95%CI=0.088-14.777. All 4 patients having erosions were Helicobacter-negative, and in those not having erosions were 7/30 positive/negative results of test for Helicobacter pylori. The positive test for Helicobacter pylori has no predictive value in the incidence of stress gastroduodenal lesions: ч² = 0.913, критерій ч² adjusted Yeats = 0.065 (p>0.05), bilateral Fisher exact test = 1.0, the power connection from weak to average. The level of intragastric pH did not differ significantly between these two groups.

Key words: coma, brain stroke, hemodynamic parameters, gastroduodenal stress ulcer, intragastric рН, stress-markers, Helicobacter pylori.

Зміст

Перелік умовних скорочень

Вступ

Розділ 1. Методи профілактики гастродуоденальних стресових виразок у пацієнтів у коматозному стані (огляд літератури)

1.1 Епідеміологія гострого порушення мозкового кровообігу

1.2 Контроль та корекція параметрів гемодинаміки

1.3 Контроль глікемії

1.4 Причини та фактори, які сприяють розвитку гастродуоденальних стресових виразок

1.5 Основні напрями профілактики стресових виразок у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу

1.6 Інтрагастральний рН-моніторинг

Розділ 2. Об'єкт, обсяг і методи дослідження

2.1 Характеристика пацієнтів та методів дослідження

2.2 Патологоанатомічні дослідження

2.3 Статистичні методи обробки результатів дослідження

Розділ 3. Динаміка стрес-маркерів у пацієнтів в коматозному стані на тлі гострого порушення мозкового кровообігу

3.1 Динаміка плазмового рівня пролактину

3.2 Динаміка плазмового рівня кортизолу

3.3 Динаміка глікемії

Розділ 4. Гемодинамічні показники пацієнтів у коматозному стані на тлі гострого порушення мозкового кровообігу

4.1 Динаміка систолічного артеріального тиску

4.2 Динаміка діастолічного артеріального тиску

4.3 Динаміка середнього артеріального тиску

4.4 Динаміка частоти серцевих скорочень

Розділ 5. Аналіз результатів інтрагастрального рн-моніторингу у пацієнтів в коматозному стані на тлі гострого порушення мозкового кровообігу

5.1 Динаміка інтрагастрального рН серед усіх пацієнтів

5.2 Динаміка інтрагастрального рН в залежності від результату тесту на Helicobacter pylori

5.3 Динаміка інтрагастрального рН в залежності від методу профілактики стресових виразок

Розділ 6. Результати патоморфологічних досліджень слизової оболонки шлунково-кишкового тракту у померлих пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу

6.1 Результати патолого-анатомічного дослідження слизової оболонки гастродуоденальної ділянки та аналіз факторів ризику стресових гастродуоденальних виразок

Розділ 7. Аналіз та узагальнення результатів дослідження

Висновки

Практичні рекомендації

Список використаних джерел

Перелік умовних скорочень

Вступ

Актуальність теми дослідження. Гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) залишається однією з основних причин смертності та інвалідізації. Ці пацієнти потребують вартісного лікування у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ) [159]. Основними напрямками лікування ГПМК є адекватна респіраторна терапія, контроль артеріального тиску (АТ), водно-електролітного балансу, профілактика стресових уражень шлунково-кишкового тракту, а також контроль глікемії та температури тіла [68, 94, 168, 204]. Дослідження з метою встановлення оптимального рівня АТ, глікемії, температури тіла, ролі та типу хірургічного лікування, а також потенційні нейропротективні стратегії досі тривають [64, 65, 86, 93].

Будь-яка тяжка патологія в організмі людини запускає реакцію стрес-відповіді у вигляді активації гіпоталамо-гіпофізарно-адреналової системи. З одного боку така реакція має захисну та адаптаційну мету. Але шкідлива дія надмірної стрес-реакції викликає в організмі багато негативних ефектів: розвиток стресових уражень слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, затримка натрію, води в організмі, побічна дія гіперглікемії та інші. У коматозних пацієнтів внаслідок черепно-мозкової травми виявлені різноманітні зміни плазмового рівня стрес-гормонів [71, 92, 169]. Стосовно подібних гормональних змін у пацієнтів у комі іншого походження в літературі мало даних.

Глікемію відносять до модифікованих параметрів вторинного ушкодження нейронів, до яких належать також артеріальний тиск, гази крові, інтракраніальний тиск, судоми, температура тіла. На відміну від первинного ушкодження нейронів внаслідок самої патології, ці фактори вторинного ушкодження є зворотними, тобто ми їх можемо контролювати. Причин стресової гіперглікемії на тлі гострого ушкодження мозку багато: нейро-гормональна та вегетативна реакція відповіді на ушкодження з масивним виділенням кортизолу, катехоламінів, цитокінів, які підвищують продукцію глюкози в печінці, також викликають інсулінорезистентність [22, 156, 177]. У пацієнтів з гострим ушкодженням головного мозку внаслідок інсульту або травми, небезпечними є епізоди як гіперглікемії, так і гіпоглікемії [90, 91].

Пацієнти в коматозному стані є однією з категорій високого ризику виникнення стресових виразок, тому потребують профілактики цього ускладнення [4, 86, 204]. Стресовими гастродуоденальними виразками називають зазвичай гострі, частіше поверхневі й множинні виразкові ураження шлунка й дванадцятипалої кишки, що виникають при критичних станах. Інцидентність шлунково-кишкових кровотеч у критично хворих пацієнтів коливається біля 5% [160]. Не дивлячись на суперечливі дані щодо ефективності та безпеки препаратів для профілактики стресових виразок, їх отримують приблизно 75% пацієнтів в критичному стані [132]. Серед ризиків застосування препаратів групи блокаторів Н-2-гістамінових рецепторів та блокаторів протонної помпи наводять підвищений ризик розвитку нозокоміальної пневмонії та кардіоваскулярних ускладнень. Зниження кислотності шлункового вмісту під дією цих антисекреторних препаратів сприяють колонізації шлунку та глотки кишковою мікрофлорою [132, 163]. З іншого боку, у коматозних пацієнтів існує високий ризик аспірації шлункового вмісту до дихальних шляхів, від якого не гарантують ані інтубація, ані трахеостомія. При розвитку аспірації тяжкість ураження дихальних шляхів буде залежати від кількості та кислотності шлункового вмісту. Останнім часом одним з найкращих методів профілактики стресових виразок у критично хворих пацієнтів називають ранній початок ентерального харчування, який проводиться у коматозних пацієнтів крізь зонд [55].

Важливими факторами, які сприяють розвитку уражень шлунково-кишкового тракту, є кислотність шлункового вмісту та інфікування Helicobacter pylori. Доведено, що носії цього мікробу в 6-8 разів частіше хворіють на рак некардіального відділу шлунку, ніж неінфіковані особи [130]. Helicobacter pylori є єдиним мікроорганізмом, який здатний вижити в кислому середовищі шлунку. Він має багато механізмів інвазивності для виживання та ураження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту [127, 198]. Дуже важливу роль у вірулентності бактерії та в її здатності виживати в кислому вмісті шлунку грає секреція бактерією уреази -- ферменту, що розщеплює сечовину з утворенням аміаку. Аміак нейтралізує соляну кислоту шлунку і забезпечує бактерії локальну підтримку комфортного для неї pH (близько 6-7). Також аміак викликає хімічне подразнення і запалення, а згодом і загибель клітин слизової оболонки шлунку. Екзотоксини Helicobacter pylori викликають вакуолізацію, пошкодження і загибель клітин слизової оболонки шлунку [127]. Безпосереднє вприскування в клітини слизової оболонки шлунку різних ефекторних білків (зокрема, продуктів гена cagA) викликають запалення, підвищення продукції інтерлейкіну-8, інгібування апоптозу і надмірний ріст певних типів клітин. Вважають, що саме цей механізм при гелікобактерній інфекції зумовлює гіперплазію парієнтальних (кислотоутворюючих) клітин шлунку, що призводить до гіперсекреції соляної кислоти і пепсину, і, зрештою, підвищення ймовірності раку шлунку [149, 198]. Дотепер залишається невизначеними оптимальний рН шлункового вмісту для профілактики стресових гастродуоденальних виразок, та роль носійства Helicobacter pilory в розвитку таких ушкоджень, що і визначає актуальність данного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Харківського національного медичного університету «Профілактика стрес-iндукованих уражень органів», номер держреєстрації 0113U002284.

Мета дослідження: оптимізація профілактики стресових гастродуоденальних виразок у хворих в коматозному стані шляхом застосування інтрагастрального рН-моніторингу.

Для досягнення поставленої мети були визначені такі завдання:

1. Оцінити виразність стрес-реакції у пацієнтів у стані коми внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу шляхом аналізу плазмового рівня стрес-маркерів.

2. Проаналізувати гемодинамічний профіль у пацієнтів у стані коми внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу в залежності від прогнозу захворювання.

3. Провести порівняльний аналіз результатів інтрагастрального рН-моніторингу у пацієнтів в коматозному стані внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу в залежності від результатів тесту на Helicobacter Pylori.

4. Дослідити результати інтрагастрального рН-моніторингу у пацієнтів в коматозному стані внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу при різних методах профілактики стресових виразок шлунково-кишкового тракту.

5. Визначити інцидентність стресових гастродуоденальних уражень у пацієнтів у стані коми, які померли, на тлі гострого порушення мозкового кровообігу та оцінити вплив кислотності шлункового вмісту, носійства Helicobacter Pylori, методів профілактики в їх розвитку.

6. Розробити метод профілактики стресових виразок шлунково-кишкового тракту у коматозних пацієнтів унаслідок гострого порушення мозкового кровообігу, який відрізняється індивідуалізованим підходом на ґрунті результатів інтрагастрального рН-моніторингу.

Об'єкт дослідження: гострі порушення мозкового кровообігу за ішемічним типом, ускладнені комою.

Предмет дослідження: кислотність шлункового вмісту, гемодинамічні параметри, плазмовий рівень стрес-маркерів, носійство Helicobacter Pylori, прогноз хвороби у хворих з гострим порушенням мозкового кровообігу за ішемічним типом у стані коми до та після застосування розробленого методу профілактики стресових гастродуоденальних виразок.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні, біохімічні, імуноферментні, патолого-анатомічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі інтрагастрального рН-моніторингу вивчено стан кислотності шлункового вмісту у пацієнтів у стані коми внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу, на підставі чого удосконалено методику профілактики стресових уражень шлунково-кишкового тракту. Доведено, що при вихідному рівні середньодобового значення інтрагастрального рН>2.5 пацієнти не потребують застосування медикаментозної профілактики стресових виразок, та раннє ентеральне годування забезпечує безпечний рівень інтрагастрального рН від 3.0 до 4.0. Доведено, що у пацієнтів з вихідним рівнем середньодобового інтрагастрального рН<2.5, блокатори Н-2-гістамінових рецепторів забезпечують середньодобовий рН шлункового вмісту на рівні 4.54-3.85, а блокатори протонної помпи - 5.90-5.37.

Доповнено наукові дані про реалізацію стрес-реакції у пацієнтів у стані коми внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу, а саме доведено, що рівень стресових гормональних порушень більш виражений у пацієнтів які згодом померли, порівняно з тими,хто вижив, та глибина коми при надходженні до стаціонару має зворотну кореляцію з рівнем кортизолемії (r = - 0.52 - 0.46, p < 0, 00001).

У роботі вперше доведено, що рівень стресової гіперглікемії вище у пацієнтів які згодом померли, порівняно з тими, що виживають, різниця середньодобової глікемії між групами становила на першу добу - 3,0 ммоль/л (р=0,03), на третю добу - 1,8 ммоль/л (р=0,002), та на п'яту добу - 1,7 ммоль/л (р<0,00001).

Розроблено метод профілактики стресових виразок шлунково-кишкового тракту пацієнтів у коматозному стані внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу, який відрізняється індивідуалізованим підходом на основі результатів інтрагастрального рН-моніторингу.

Уточнено наукові дані про прогностичну цінність показників гемодинаміки, а саме: пацієнти в коматозному стані внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу, які згодом померли, мають більш високий рівень артеріального тиску та частоти серцевих скорочень за перші три доби лікування, порівняно з пацієнтами, які виживають.

Доповнено наукові дані щодо інцидентності стресових гастродуоденальних ерозій, а саме: встановлено, що клінічно незначні прояви стресових ерозій при патолого-анатомічному дослідженні мають місце у 9.7% померлих у стані коми на тлі мозкового інсульту.

Практичне значення одержаних результатів. На основі результатів дослідження розроблено та впроваджено в клінічну практику новий спосіб профілактики стресових виразок шлунково-кишкового тракту у коматозних пацієнтів внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу, який відрізняється індивідуалізованим підходом на ґрунті результатів інтрагастрального рН-моніторингу. (Патент України на корисну модель «Спосіб профілактики стресових виразок та виразкових кровотеч у хворих в коматозному стані»).

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в роботу Комунального закладу охорони здоров'я «Харківська обласна клінічна лікарня - Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф», Комунального закладу охорони здоров'я «Харківська міська лікарня швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. О.І. Мещанінова», Харківської клінічної лікарні на залізничному транспорті № 1, Державної установи «Інститут загальної та невідкладної хірургії імені В.Т. Зайцева НАМНУ», м. Харків, Комунального закладу охорони здоров'я «Харківська обласна клінічна наркологічна лікарня», Військово-медичного клінічного центру Західного регіону, м. Львів. Матеріали дисертаційної роботи використовуються в лекціях та практичних заняттях із лікарями-інтернами, курсантами та студентами у Харківському національному медичному університеті та у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Наукову гіпотезу і тему дослідження розроблено спільно з науковим керівником, з яким обговорювалися отримані результати впродовж виконання роботи та остаточний варіант тексту дисертації. Здобувач особисто вивчав дані літератури, провів патентно-ліцензійний пошук, визначив мету та задачі дослідження. Клінічні дослідження проведені на базі Харківської обласної клінічної лікарні. Здобувачем особисто розроблена удосконалена методика профілактики стресових виразок та виразкових кровотеч у хворих в коматозному стані. Також здобувачем особисто проводились лікування тематичних хворих, інтрагастральна рН-метрія, хілак-тест. Крім цього здобувач особисто проводив оцінку гемодинамічних параметрів, забір зразків крові для лабораторних досліджень. Науковий аналіз результатів досліджень, оформлення друкованих праць за темою дисертації та написання тексту дисертації також проведені здобувачем особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи представлено та обговорено на науково-практичній конференції «Актуальні питання анестезіології і інтенсивної терапії» (6-7 вересня 2012 р., м. Бердянськ), VI національному конгресі анестезіологів України (18-21 вересня 2013 р., м. Львів), VI Британо-Українському Симпозіумі «Новітні тенденції в сучасній анестезіології та інтенсивній терапії - акцент на проблемах безпеки пацієнта та моніторингу» (24-25 квітня 2014 р. м. Київ), IX Британо-Українському Симпозіумі,присвяченому 60-річчю кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО імені П.Л.Шупика(19-22 квітня 2017 р.м.Київ),на засіданнях асоціації анестезіологів Харківської області. Публікації. За результатами дисертації опубліковано 11 робіт, у тому числі 6 статей в фахових наукових виданнях (2 - самостійно), 4 тези (2 - самостійно) в матеріалах з'їздів та конференцій. Отриманий 1 патент України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 160 сторінках, складається з вступу, огляду літератури, описання матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, ілюстрована 39 рисунками (1 сторінка) та 29 таблицями. Список використаної літератури містить 204 джерела, з них 38 кирилицею та 166 латиницею, що займає 24 сторінки.

Розділ 1. Методи профілактики гастродуоденальних стресових виразок у пацієнтів у коматозному стані (огляд літератури)

1.1 Епідеміологія гострого порушення мозкового кровообігу

Мозковий інсульт - це клінічний синдром швидкого розвитку ознак фокальної чи глобальної втрати мозкових функцій, які тривають 24 години і більше або призводять до смерті при відсутності інших (не судинних) причин [15].

В Україні щороку вперше хворіють на мозковий інсульт від 100 до 120 тис. жителів країни. Так, за даними офіційної статистики МОЗ України у 2011 році 110 753 людей перенесли інсульт і 39 692 з них померли. Показник захворюваності внаслідок мозкового інсульту склав у 2011 році 294,6 на 100 тис. населення, а показник смертності від інсульту - 86,6 на 100 тис населення. Більше третини усіх мозкових інсультів сталися у людей працездатного віку [23]. Інсульт залишається основною причиною інвалідизації населення країни. Тільки 10% хворих повертаються до роботи, 20% потребують сторонньої допомоги, у 30% розвивається порушення пам'яті та уваги. Ця проблема має велике соціально-економічне значення через те, що є тягарем для сім'ї хворого, значно знижуючи якість життя та працездатний потенціал оточуючих [97, 182, 200].

У Великобританії щорічно на інсульт хворіють 110 000 людей, та на транзиторну ішемічну атаку (ТІА) - 20 000 людей. Інсульт в цій країні є причиною 11% смертей. 900 000 людей живуть з наслідками інсульту та потребують сторонньої допомоги [181].

Геморагічний інсульт являє собою найбільш руйнівний тип інсульту, який вірогідно частіше призводить до смертності та тяжкої інвалідизації. Співвідношення ішемічних інсультів до геморагічних в Україні складає від 4:1 до 3:1, в той час як у розвинутих країнах світу - від 7:1 до 4:1. Смертність протягом 30 днів після геморагічного інсульту складає від 30 до 55% [117].

Як свідчать дані офіційної статистики МОЗ України, від геморагічного інсульту щороку помирає від 14 000 до 15 000 жителів країни, що на 100 тис. населення становить 29,5 - 31,2 випадків. 65% хворих на геморагічний інсульт помирає впродовж гострого періоду захворювання. Найчастіше це люди молодого та середнього віку. Високою залишається інвалідизація внаслідок геморагічного інсульту, що потребує удосконалення системи реабілітації таких хворих [15].

До провідних етіологічних факторів геморагічного інсульту належать: гіпертонічна хвороба; симптоматична артеріальна гіпертензія (внаслідок наступних причин: вазоренальні; захворювання ендокринної системи; захворювання серця, аорти і великих судин); артеріальні церебральні аневризми, вроджені судинні мальформації (артеріо-венозні мальформації, кавернозні ангіоми); системні судинні процеси інфекційно-алергічної природи (геморагічні діатези, васкуліти); захворювання крові (лейкози, хвороба Верльгофа); церебральна амілоїдна ангіопатія; застосування антикоагулянтів, антиагрегантів [12, 116, 117, 148].

Артеріо-венозні мальформації (АВМ) у більше ніж половині випадків клінічно проявляються у вигляді інтракраніальних геморагій, у приблизно 35% хворих - епілептичним синдромом і до 10% випадків - за типом ішемічних порушень мозкового кровообігу внаслідок синдрому судинно-мозкового „обкрадання”. У середньому ризик крововиливу АВМ складає 2-3% на рік з рівнем летальності до 10%, а інвалідизації - до 30-40% [12, 126].

На відміну від досягнень у лікуванні ішемічного інсульту [14], методологічні підходи у визначенні найбільш ефективної тактики лікування геморагічного інсульту до теперішнього часу не набули бажаної одностайності. Не викликає сумнівів доцільність раннього хірургічного лікування хворих з внутрішньо-мозковими крововиливами (ВМК) аневризматичного генезу. Тактика ведення пацієнтів з гіпертензивними ВМК в основному носить підтримуючий характер, а втручання спрямовані на обмеження подальшого ушкодження головного мозку і запобігання супутнім ускладненям [126].

З урахуванням існуючих епідеміологічних даних проведення нейрохірургічного лікування в Україні щороку потребують від 4 до 5 тисяч хворих з ВМК і біля 4 тисяч хворих внаслідок розривів артеріальних аневризм головного мозку [15].

Дослідження Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) показали 10-ти разову відмінність рівнів щорічної захворюваності на аневризматичний субарахноїдальний крововилив (аСАК) у країнах Європи та Азії: від 2,0 випадків на 100 000 населення в Китаї до 22,5 випадків на 100 000 у Фінляндії [49]. Пізніше проведений систематизований епідеміологічний аналіз підтвердив високу захворюваність на аСАК у Фінляндії та Японії, низьку - в Південній і Центральній Америці, захворюваність в інших регіонах у середньому становить 9,1 на 100 000 населення [118]. В недавньому систематизованому огляді популяційних досліджень захворюваність на аСАК коливалася від 2 до 16 на 100 000 [202]. В Україні щороку відбувається до 5 тисяч аневризмальних САК (при середньому показнику захворюваності 12 випадків/100 тис/рік на 45 мільйонів населення). Вважається, що в популяції Європейських країн в середньому 2-5% від усього населення мають асимптомні аневризми судин головного мозку [15].

Догоспітальна летальність при первинному крововиливі внаслідок розриву мозкових артеріальних аневризм складає 10-15%. Протягом трьох місяців після першого крововиливу без хірургічного лікування помирає до 50% хворих, а половина з тих, хто вижили, мають інвалідизуючі неврологічні порушення. Формування внутрішньомозкових гематом спостерігається у близько 20% хворих з розривами аневризм. Основна причина ускладнень аСАК обумовлена повторними розривами аневризм (до 25% протягом 2-х тижнів, до 50% протягом 6-ти місяців), при яких летальність досягає 70%. Іншим важливим фактором ускладнень є розвиток артеріального спазму, який спостерігається у близько половини хворих після розриву аневризм і призводить до летальних наслідків або глибокої інвалідизації у 10-15% випадків внаслідок вторинних ішемічних порушень. Своєчасне проведення хірургічного виключення аневризм з кровообігу дозволяє попередити повторні інтракраніальні геморагії і проводити активну інфузійну терапію, спрямовану на попередження артеріального спазму і його наслідків. Через 6 місяців після розриву аневризми ризик повторного крововиливу у хворих без хірургічного лікування складає 3% на рік. Асимптомні аневризми мозкових артерій мають ризик геморагії 1-2% на рік, а з симптомами іншими, ніж крововилив (мас-ефект, дистальна емболія) - до 6% на рік [15].

В Україні всі хворі з ГПМК підлягають терміновій госпіталізації у відділення інтенсивної терапії, відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги відповідно до статті 10 Закону України «Про екстрену медичну допомогу», від 5 липня 2012 року № 5081-VI [7]. Лікування пацієнтів з геморагічним інсультом повинно проводитись у спеціалізованих закладах охорони здоров'я, це зменшує летальність на 20% та інвалідність на 30% [15, 86].

Причинами недостатньої ефективності стаціонарної терапії в Україні є пізні строки госпіталізації хворих, відсутність необхідної нейровізуалізації і лабораторної діагностики, обмежена кількість спеціалізованих неврологічних відділень інтенсивної терапії, в яких була б сформована мультидисциплінарна медична бригада [24].

1.2 Контроль та корекція параметрів гемодинаміки

Головним фактором ризику розвитку мозкового інсульту є артеріальна гіпертензія, саме тому контроль рівня артеріального тиску (АТ) вважається одним з пріоритетних напрямів як профілактики, так і лікування інсульту [15, 94, 166, 204]. Підвищення АТ на 20/10 мм рт. ст. подвоює ризик розвитку серцево-судинних подій. Різке зниження АТ може призвести до погіршення стану пацієнта, тому через складність адекватного контролю темпів зниження АТ застосування антигіпертензивної терапії у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване. Рекомендований вітчизняним протоколом [15] рівень систолічного АТ (АТс) не вище ніж 220 мм рт.ст. та діастолічного АТ (АТд) - не вище ніж 120 мм рт.ст. При цьому рекомендовано повільне зниження АТ на 10-15% протягом години. Препаратами для зниження АТ, які рекомендує даний документ для до госпітального етапу є: альфа-адреноблокатори: урапідил; бета-адреноблокатори: есмолол, метопролол, лабеталол; інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ): еналаприл.

Запропоновані рекомендації настанов з лікування підвищеного АТ при спонтанному внутрімозковому крововиливі (ВМК) наступні [15]. Корекція підвищеного АТ передбачає в першу чергу адекватну анестезію та аналгезію для запобігання підвищенню АТ у відповідь на больові стимули. Після того для зниження АТ застосовують антигіпертензивні препарати. Якщо АТс > 200 мм рт.ст. або середній АТ (АТсер) > 150 мм рт.ст., слід розглядати активне зниження АТ з безперервною внутрішньовенною інфузією нікардипіну з частим моніторуванням АТ кожні 5 хв. Якщо АТс > 180 мм рт.ст. або АТсер > 130 мм рт.ст. та існує ймовірність підвищеного внутрішньочерепного тиску (ВЧТ), то слід розглядати моніторинг ВЧТ та зниження артеріального тиску з використанням періодичного або безперервного внутрішньовенного введення нікардипіну при збереженні церебрального перфузійного тиску > 60 мм рт.ст. Якщо АТс > 180 мм рт.ст. або АТсер становить > 130 мм рт.ст. і немає підвищення ВЧТ, то слід розглядати доцільність помірного зниження АТ (наприклад, АТсер - 110 мм рт.ст. або цільового АТ 160/90 мм рт.ст.) з використанням перервної або безперервної внутрішньовенної інфузії нікардипіну для контролю АТ з проведенням клінічної оцінки стану пацієнта кожні 15 хв. Для зниження АТ можна також застосовувати внутрішньовенне введення бета-адреноблокаторів, блокаторів кальцієвих каналів, внутрішньовенних інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ), магнію сульфат [187].

Вітчизняним протоколом [15] рекомендовано проведення агресивної корекції артеріальної гіпотензії (за наявності АТс < 120 мм рт.ст. або АТсер < 70 мм рт.ст.). З цією метою застосовують інфузійну терапію (розчини натрію хлориду, за відсутності гіпернатріємії; розчини колоїдів - 10-20% альбумін, розчини гідроксиетильованого крохмалю) під контролем центрального венозного тиску (ЦВТ), цільовий рівень < 60 мм вод.ст.; призначення вазопресорів (допамін, фенілефрин, норепінефрин).

Профілактика розвитку повторного інсульту передбачає також суворий контроль рівня АТ [184]. Рекомендований рівень АТ - не більше 140/80 мм рт.ст., а у пацієнтів з супутнім цукровим діабетом - не більше 130/80 мм рт.ст.[15].

Основні завдання інтенсивної терапії при аСАК полягають у забезпеченні контролю за системною гемодинамікою для мінімізації ризику повторного розриву аневризми та захисту мозку від вторинного ішемічного пошкодження. В період до виключення аневризми оптимальним можна вважати АТ 140 мм рт.ст. для запобігання повторного розриву аневризми та його наслідків; після виключення аневризми доцільно підтримувати більш високий рівень АТ. Серед факторів, що призводять до повторної кровотечі з аневризми, називають рівень АТс >160 мм рт ст. [50, 158]. Тому зниження АТс нижче цього рівня рекомендовано для зменшення ризику повторного розриву аневризми. Хоча в минулому для попередження розриву аневризми використовували керовану артеріальну гіпотензію, наразі отримано дані про потенційну небезпеку такого підходу та про підвищення ризику розвитку раннього й відстроченого неврологічного дефіциту [110].

Результати відкритого рандомізованого контрольованого дослідження INTERACT (INTensive Blood Preasure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial) [78], яке було проведене на 404 переважно китайських пацієнтах, продемонструвало тенденцію до зменшення відносного і абсолютного зростання обсягів гематоми при ранньому зниженні АТс до 140 мм рт.ст. протягом 1 години і підтримання протягом принаймні наступних 24 годин, порівняно з традиційною практикою з цільовим рівнем АТс = 180 мм рт.ст., як це рекомендовано в настановах Американської спільноти серця (American Heart Association - AHA) [96]. Крім того, не було ніякого перевищення неврологічного погіршення або інших несприятливих подій, пов'язаних з інтенсивним зниженням АТ, так само, як не було ніяких відмінностей між декількома оцінками клінічних результатів, включаючи інвалідність і якість життя між групами, хоча дослідження не було призначене для виявлення таких результатів [190].

В першій фазі дослідження ATACH-1 (Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage) [164], також було підтверджена доцільність і безпеку раннього швидкого зниження АТ при ВМК. Це дослідження використовувало зниження АТ на основі чотири-рівневої ескалації дози при внутрішньовенному введенні нікардипіну у 80 пацієнтів з ВМК. Результати другої фази дослідження ATACH-2 виявили підвищену інцидентність гострого ниркового ушкодження протягом першого тижня у пацієнтів з ВМК (об'єм <60 см³), з оцінкою за ШКГ < 5 балів, при підтриманні цільового АТс на рівні 110-139 мм рт.ст. протягом 4.5 годин після початку захворювання, порівняно з контрольною групою, де цільовий рівень АТс становив 140-179 мм рт.ст. (9.0% vs. 4.0%, P = 0.002). Смертність та неврологічний прогноз не відрізнялись між групами [121].

Хоча ці дослідження показали, що інтенсивне зниження АТ клінічно можливе і потенційно безпечне, цільове зниження АТ, тривалість терапії і питання, чи таке лікування покращує клінічні наслідки, залишаються неясними. Тому на сьогодні вважається, що у пацієнтів з ВМГ з АТс від 150 до 220 мм рт.ст. різке зниження АТс до 140 мм рт.ст., ймовірно є безпечним. Підвищення АТ сприяє підвищенню ризику повторного ВМК і наростанню перифокального набряку, що погіршує результат лікування [57, 58, 59, 60, 85].

Британські гайдлайни рекомендують у хворих на гострий інсульт корекцію АТ у випадках наявності хоча б одного з наступних проявів: гіпертонічна енцефалопатія, нефропатія, гіпертензивна серцева недостатність/інфаркт міокарду, диссекція аорти, пре еклампсія/еклампсія, інтрацеребральний крововилив з АТс > 200 мм рт.ст. Зниження АТ нижче рівня 185/100 мм рт.ст. рекомендовано тільки у кандидатів на тромболізис [181]

Доведено, що рівень систолічного АТ 120-128 мм рт.ст. та діастолічного АТ 65-70 мм рт.ст. у пацієнтів, які перенесли лакунарний інфаркт головного мозку, зменшує ризик повторних інсультів, тяжких судинних катастроф та смертності [39]. Нестабільність рівня АТ з частими піками протягом доби погіршує прогноз при інтракраніальних крововиливах. Деякі автори рекомендують з самого початку лікування досягти рівня систолічного АТ не вище 140 мм рт.ст. [61]. За іншими даними при ішемічному інсульті раннє зниження систолічного АТ нижче 130 мм рт.ст. асоціюється з погіршенням прогнозу. Але при цьому достеменно не доведено, що погіршення прогнозу обумовлено саме рівнем артеріального тиску, а не впливом іншого фактору або тяжкістю ураження мозку [64].

Fukuda K., et al.проаналізували перебіг первинного ішемічного інсульту у 2566 пацієнтів, які були госпіталізовані протягом 24 годин від початку хвороби. Автори показали, що варіабельність середнього артеріального тиску протягом підгострої фази (4-10 доби після початку інсульту) є незалежним предиктором незадовільного неврологічного статусу пацієнтів, який оцінювали через три місяці. При цьому дослідники виключили вплив таких побічних чинників, як вік, стать, фактори ризику, особливості інсульту, вихідна тяжкість, тромболітична терапія, антигіпертензивні засоби, і рівень середнього АТ. Аналогічні тенденції спостерігалися і для варіабельності діастолічного АТ. На противагу цьому, ніякого зв'язку не було знайдено між показниками варіабельності АТ під час гострої стадії хвороби та функціональним результатом лікування [73].

За даними інших авторів високі показники систолічного, діастолічного та пульсового АТ протягом перших 48 годин після початку гострого ішемічного інсульту асоціюються поганим неврологічним прогнозом [105].

Високий рівень АТ асоціюється з ризиком геморагічної трансформації ішемічного інсульту. В дослідженні Ko Y., et al., до якого включено 792 пацієнта з ішемічним інсультом, що потрапляли в стаціонар протягом 24 годин від початку захворювання, та не мали при надходженні геморагічної трансформації, aвтори проаналізували максимальний та мінімальний рівень АТ, різницю між ними та варіації АТ протягом перших 72 годин перебування в стаціонарі. У 8,8% пацієнтів розвинулась геморагічна трансформація ішемічного інсульту. Автори дійшли висновку про те, що не тільки абсолютний рівень АТ, а також і його варіабельність є предикторами геморагічної трансформації ішемічного інсульту. Ця закономірність була однаковою як у пацієнтів, яким проводилась тромболітична терапія, так і у тих, яким не проводилась [191].

Гіперінтенсивність білої речовини головного мозку часто зустрічається у літніх пацієнтів, та підвищує ризик деменції та інсульту. Kokubo M., et al. дослідивши 84 пацієнтів 65-75 років з артеріальною гіпертензією, без серцевої патології, з нормальним рівнем когнітивних функцій, без перенесеного інсульту виявили, що рівень систолічного артеріального тиску ?125? мм рт.ст. в нічні години асоціюються зі збільшенням об'єму гіперінтенсивності білої речовини [111].

Liu C.H., et al. порівнювали результати лікування у пацієнтів з геморагічним та ішемічним інсультом, які надходили до стаціонару протягом трьох діб після початку захворювання. Аналізували неврологічний стан пацієнтів за модифікованою шкалою Rankin через рік, вартість лікування в залежності від вихідного рівня артеріального тиску. Пацієнти були розподілені залежно від вихідного рівня артеріального тиску при надходженні до стаціонару на три групи: група з високим АТ (рівень систолічного АТ ?211 мм рт.ст., діастолічного АТ ?111 мм рт.ст.), група з середнім АТ (систолічний АТ = 111-210 мм рт.ст., діастолічний АТ = 71-110 мм рт.ст.), та група з низьким АТ (систолічний АТ ?110 мм рт.ст., діастолічний АТ ?70 мм рт.ст.). Автори знайшли U-подібну залежність між рівнем артеріального тиску та результатом лікування і вартістю. Тобто, як високий, так і низький рівень артеріального тиску на початку інсульту асоціюються з тяжкістю інсульту, погіршує неврологічні наслідки та підвищує вартість лікування. Результати були аналогічними для ішемічного та геморагічного інсульту [120].

Опубліковані результати аналізу Ізраїльського національного реєстру пацієнтів з гострим інсультом та транзиторною ішемічною атакою за останню декаду, який включав 6177 пацієнтів старше 18 років (4382 - з ішемічним інсультом, 476 - з інтрацеребральною гематомою, 1227 - з транзиторною ішемічною атакою) [196]. Аналізували АТ при надходженні до стаціонару та антигіпертензивну терапію за 2004 та 2010 роки. Систолічний АТ при надходженні до стаціонару у пацієнтів з гострим інсультом у 2004 році в середньому становив 161?±?29 мм рт.ст, та у 2010 році 153?±?28 мм рт.ст. Схожі тенденції отримані у пацієнтів з транзиторною ішемічною атакою. Частка пацієнтів, які отримували три або більше антигіпертензивних ліків до початку інсульту, збільшилась з 16,9% у 2004 році до 20% у 2010 році. У хворих з гострим інсультом, вищий рівень АТ при надходженні до стаціонару корелював з тяжкостю інсульту, з інвалідизацією при виписці та смертністю в стаціонарі. Частота випадків інвалідності при виписці зі стаціонару або смерті в стаціонарі знизилася з 71,3% у 2004 році до 64,8% у 2010 році. Підвищення систолічного АТ при надходженні до стаціонару на кожні 10 мм рт.ст. асоціювалось з підвищенням ризику виникнення інвалідності при виписці зі стаціонару або смерті в стаціонарі на 1,06. Автори роблять висновок про покращення результатів лікування хворих на інсульт та транзиторну ішемічну атаку [196].