У нашому дослідженні за першу добу перебування у ВІТ максимальне значення АТс серед усіх пацієнтів становило 176,7±15,3 мм рт.ст., мінімальне значення АТс - 138,9±15,9 мм рт.ст. На сьому добу перебування у ВІТ порівняно з вихідним рівнем максимальне значення АТс було нижчим на 24,2±12,8 мм рт.ст, а мінімальне - на 16,5±16,3 мм рт.ст. (р<0,0001).

Максимальне значення АТд за першу добу серед усіх пацієнтів становило 103,0±8,0 мм рт.ст., мінімальне - 82,3±11,4 мм рт.ст. На сьому добу лікування ці показники знизились на 16,2±8,0 мм рт.ст. (р<0,0001), та 17,1±11,1 мм рт.ст. (р<0,0001), відповідно.

Максимальне значення АТсер за першу добу перебування у ВІТ серед усіх пацієнтів становило 127,5±9,7 мм рт.ст., мінімальне значення АТсер - 101,2±12,2 мм рт.ст. На сьому добу зниження цих показників склало для максимального значення АТсер - 18,8±8,3 мм рт.ст., а для мінімального значення - 16,9±11,6 мм рт.ст. (р<0,0001).

Максимальне значення ЧСС за першу добу перебування у ВІТ серед усіх пацієнтів становило 101,8±10,8 ударів/хв., мінімальне значення - 77,1±11,9 ударів/хв. На сьому добу ЧСС була нижчою за вихідний рівень для максимального значення на 12,1±9,3 ударів/хв., а для мінімального значення - на 12,8±8,6 ударів/хв. (р<0,0001).

У нашому дослідженні пацієнти в коматозному стані внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу які згодом померли, мали більш високий рівень артеріального тиску та частоти серцевих скорочень за перші три доби лікування у відділенні інтенсивної терапії, порівняно з пацієнтами, які виживають. АТс на першу добу перебування у ВІТ в групі пацієнтів які згодом померли, був вищим порівняно з групою виживших: максимальне значення - на 12,9 мм рт.ст. (р=0,000015), мінімальне значення - на 10,8 мм рт.ст (р=0,00062). На третю добу міжгрупова різниця АТс становила 8,0 мм рт.ст. як для максимального (р=0,00079), так і для мінімального його значення (р=0,00018). На п'яту добу та сьому добу різниця АТс між цими групами була незначущою, в межах до 2 мм рт.ст. як для максимального значення за добу, так і для мінімального значення (р>0,1).

АТд в групі пацієнтів, які згодом померли, за першу добу перебування у ВІТ був вищим, ніж в групі виживших пацієнтів: максимальне значення на 5 мм рт.ст. (р=0,002), мінімальне значення - на 6,8 на мм рт.ст. (р=0,0028). На третю добу ця різниця зменшилась, та становила для максимального значення АТд - 4,2 мм рт.ст. (р=0,0002), а для мінімального значення - 3,1 мм рт.ст. (р=0,07). На п'яту та сьому доби перебування у ВІТ міжгрупова різниця в значеннях АТд була незначною (р>0,1).

АТсер за першу добу перебування у ВІТ у пацієнтів які згодом померли, був вищим ніж в групі виживших: максимальне значення за добу - на 7,6 мм рт.ст. (р=0,00007), мінімальне - на 8,1 мм рт.ст. (р=0,0007). На третю добу ця різниця зменшилась та становила для максимального значення АТсер 5,5 мм рт.ст. (р=0,00003), а для мінімального значення - 4,8 мм рт.ст. (р=0,0044). На п'яту та сьому доби різниця в АТсер між цими двома групами була несуттєвою (р>0,15).

ЧСС в групі пацієнтів, які згодом померли, була вищою на 8,2 ударів/хв. (р=0,00011) максимальне значення за добу, та на 9,9 ударів/хв. (р=0,00002) мінімальне значення. На третю добу спостерігалась така сама тенденція в динаміці ЧСС, та різниця становила для максимального її значення за добу 5,7 ударів/хв. (р=0,000013) та для мінімального значення 7,2 ударів/хв (р=0,000025). На п'яту добу ЧСС в групі пацієнтів, які згодом померли, залишалась значно вищою, ніж в групі виживших пацієнтів, максимальне значення - на 6,4 ударів/хв. (р=0,000002), та мінімальне значення - на 5,6 ударів/хв. (р=0,0005). На сьому добу перебування у ВІТ міжгрупова різниця в ЧСС становила: для максимального значення - 2,5 ударів/хв. (р=0,07), а для мінімального - 3,8 ударів/хв. (р=0,002).

Доведено, що рівень систолічного АТ 120-128 мм рт.ст. та діастолічного АТ 65-70 мм рт.ст. у пацієнтів, які перенесли лакунарний інфаркт головного мозку, зменшує ризик повторних інсультів, тяжких судинних катастроф та смертності [39]. Нестабільність рівня АТ з частими піками протягом доби погіршує прогноз при інтракраніальних крововиливах [122]. Деякі автори рекомендують з самого початку лікування досягти рівня систолічного АТ не вище 140 мм рт.ст. [61]. За іншими даними при ішемічному інсульті раннє зниження систолічного АТ нижче 130 мм рт.ст. асоціюється з погіршенням прогнозу. Але при цьому достеменно не доведено, що погіршення прогнозу обумовлено саме рівнем артеріального тиску, а не впливом іншого фактору або тяжкістю ураження мозку [63].

За даними Liu C.H., et al., які порівнювали результати лікування у пацієнтів з геморагічним та ішемічним інсультом, як високий, так і низький рівень артеріального тиску на початку інсульту асоціюються з тяжкістю інсульту, погіршує неврологічні наслідки та підвищує вартість лікування. Результати були аналогічними для ішемічного та геморагічного інсульту [120].

За даними Ізраїльського національного реєстру пацієнтів з гострим інсультом та транзиторною ішемічною атакою систолічний АТ при надходженні до стаціонару у пацієнтів з гострим інсультом у 2004 році в середньому становив 161?±?29 мм рт.ст, та у 2010 році 153?±?28 мм рт.ст. Схожі тенденції отримані у пацієнтів з транзиторною ішемічною атакою. У хворих з гострим інсультом, вищий рівень АТ при надходженні до стаціонару корелював з тяжкостю інсульту, з інвалідизацією при виписці та смертністю в стаціонарі. Підвищення систолічного АТ при надходженні до стаціонару на кожні 10 мм рт.ст. асоціювалось з підвищенням ризику виникнення інвалідності при виписці зі стаціонару або смерті в стаціонарі на 1,06. [196].

У першій фазі дослідження ATACH-1 (Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage) [164], також було підтверджено доцільність і безпеку раннього швидкого зниження АТ при ВМК. Результати другої фази дослідження ATACH-2 виявили підвищену інцидентність гострого ниркового ушкодження протягом першого тижня у пацієнтів з ВМК (об'єм <60 см³), з оцінкою за ШКГ < 5 балів, при підтриманні цільового АТс на рівні 110-139 мм рт.ст. протягом 4.5 годин після початку захворювання, порівняно з контрольною групою, де цільовий рівень АТс становив 140-179 мм рт.ст. (9.0% vs. 4.0%, P = 0.002). Смертність та неврологічний прогноз не відрізнялись між групами [121].

Гострі шлунково-кишкові кровотечі найчастіше зустрічаються серед критично хворих пацієнтів, та призводять до летальності в 10% випадків. Найчастіше причиною цього стану є пептичні виразки, варикозне розширення вен стравоходу [141]. Не дивлячись на покращення діагностики та лікування, смертність від гострих шлунково-кишкових кровотеч за останні 50 років істотно не знижується [132, 160, 179]. Важливими факторами, які сприяють розвитку виразкових уражень шлунково-кишкового тракту, є кислотність шлункового вмісту та інфікування Helicobacter pylori [130].

Helicobacter pylori відноситься до найбільш розповсюджених інфекцій людини: її виявляють у 80-90% населення бідних країн Азії та Африки, у 40-70% населення східної Європи, Південної Америки і у 25-30% населення розвинутих країн Європи та Північної Америки [28]. Відкриття австралійських дослідників Робіна Уорена і Барі Маршала змусило переглянути ряд положень з патології гастродуоденальної зони та виділити групу гелікобактер-асоційованих захворювань. Згідно сучасних уявлень інфекція H. Pylori вважається важливою етіопатогенетичною ланкою розвитку хронічного гастриту, виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, МАLT-лімфоми і некардіального раку шлунка [2].

В Україні, де інфікованість гелікобактеріозом і ризик ускладнень захворювань гастродуоденальної зони залишаються високими, вивчення ролі цього патогенну в розвитку стресових гастродуоденальних виразок є актуальною [2]. З огляду на те, що нині боротьба з інфекцією H. Pylori визнана глобальною проблемою, вирішення якої дасть змогу запобігти розвитку ускладнень, пов'язаних з цією інфекцією, суперечливість наявних даних є приводом для аналізу передумов підвищення ефективності антигелікобактерної терапії.

Існує багато методів виявлення наявності в організмі Helicobacter pylori. Найбільш інформативним з них є ендоскопічна біопсія. Його застосування обмежене через інвазивність методу. До неінвазивних методів належать тести з визначенням титру антитіл в крові до антигенів Helicobacter pylori, визначення наявності антигенів в калі, а також уреазний дихальний тест, який полягає в тому, що пацієнт випиває розчин міченої 14C- або 13C-вуглецем сечовини, яку бактерія розщеплює з утворенням міченого 14C- або 13C- двоокису вуглецю, який потім може бути виявлений у видихуваному повітрі. Жоден з методів діагностики інфекції Helicobacter pylori не є повністю достовірним і захищеним від діагностичних помилок чи невдач. Зокрема, результативність біопсії в діагностиці гелікобактерної інфекції залежить від місця взяття біоптата, тому при ендоскопічному дослідженні обов'язкове взяття біоптатів з різних місць слизової оболонки шлунку. Тести на наявність антитіл до антигенів бактерії за даними літератури мають чутливість всього лише від 76 % до 84 %. Деякі ліки можуть впливати на активність уреази, що виділяється H. pylori, внаслідок чого при дослідженні уреазної активності за допомогою міченої сечовини можуть вийти помилково негативні результати [146]. Хілак тест, який ми використали в нашому дослідженні, виявляє антигени Helicobacter pylori в калі та згідно інструкції має чутливість - 94%, специфічність - 98%.

Носіями Helicobacter pilory в нашому дослідженні були 11% пацієнтів. Наша когорта пацієнтів не є відображенням усього населення. За сучасними даними носіями Helicobacter pylori є до 2/3 населення нашої планети. В більшості випадків (до 70%) виявляють безсимптомне носійство. Особливо розповсюджена ця інфекція в країнах «третього світу», до яких відносять і пострадянські країни [84]. В розвинених країнах інцідентність цього носійства набагато нижче (приблизно 25%), що пояснюють високим рівнем гігієни, результатом програм з діагностики та ерадикації цієї інфекції [79, 174]. Успішні програми з ерадикації Helicobacter pylori з застосуванням антибіотиків та препаратів, які знижують секрецію шлункового соку, призвели і до зниження частоти хвороб, асоційованих з цією інфекцією. Наприклад, в США кількість хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки скоротилося на 80 % з 1900 до 2000 року [176].

Helicobacter pylori категоризується як канцероген I групи Міжнародним агентством з дослідження раку (IARC). На сьогодні визнається етіологічна роль цього патогену в розвитку таких злоякісних пухлин, як рак некардіального відділу шлунку, неходжкинська MALT ( mucosa-associated lymphoid tissue)-лімфома, а також у розвитку незлоякісних уражень багатьох органів шлунково-кишкового тракту: виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки, гастрит, дуоденит, панкреатит, холангит, холецистит, гепатит. Але з ерадикацією Helicobacter pylori пов'язують і збільшення частоти раку кардіального відділу шлунку, стравоходу [176].

Більшість досліджень з моніторингом інтрагастрольної рН проведені у хірургічних пацієнтів для розробки оптимальних методів профілактики аспіраційного синдрому [83]. Подібних досліджень у коматозних пацієнтів ми в доступній літературі не знайшли.

У нашому дослідженні у 11 пацієнтів хілак-тест, який виявляє антигени Helicobacter Pylori в калі, показав позитивний результат, та у 89 пацієнтів результат хілак-тесту був негативним. Динаміка інтрагастральної рН у коматозних пацієнтів на тлі гострого порушення мозкового кровообігу без виразкового анамнезу була аналогічною в групі з негативним та позитивним результатом тесту на Helicobacter pylori. Середнє добове значення інтрагастрального рН в групі з позитивним результатом хілак-тесту становило на першу добу 2,59±0,3, на третю добу підвищилося на 1,53, а на п'яту добу майже не відрізнялось від попереднього етапу. Середнє добове значення інтрагастрального рН в групі пацієнтів з негативним результатом хілак-тесту на першу добу становило 2,34±0,08, на третю добу підвищилося на 2,27, а на п'яту добу знизилося на 0,37.

У 56 пацієнтів було виявлено середнє добове значення інтрагастрального рН < 2.5 за першу добу. 18 пацієнтам з цієї когорти застосовували для профілактики стресових виразок блокатор Н-2-гістамінових рецепторів (група ГБ). Інші 38 пацієнтів отримували для профілактики стресових виразок блокатор протонної помпи (група БПП). Час введення препаратів корегували так, щоб максимальний ефект співпадав з періодом максимального зниження рівня рН відповідно до раніше проведеного моніторингу. Одночасно пацієнтам груп ГБ та БПП починали ентеральне харчування крізь шлунковий зонд. 44 пацієнта, у яких середнє добове значення рН шлункового вмісту за першу добу було > 2.5, отримували зондове харчування без призначення препаратів для профілактики виразкових уражень (група ЕХ).

На нашу думку, саме динаміка середньодобового рівня інтрагастрального рН яскраво демонструє ефект від методів профілактики стресових виразок. В групі ГБ цей показник на третю добу підвищився на 2,14 порівняно з першою добою, а на п'яту добу знизився на 0,69 порівняно з третьою добою, але залишався вищим на 1,45 за вихідний рівень. В групі БПП середнє добове значення рН шлункового вмісту на третю добу підвищилося на 4,24 порівняно з вихідним рівнем, на п'яту добу знизилося на 0,53 порівняно з третьою добою, і цей показник був вищим на 3,71 за вихідний рівень. У групі ЕХ середнє добове значення рН шлункового вмісту на третю добу підвищилося на 0,43 порівняно з вихідним рівнем, на п'яту майже не зазнало змін та було всього на 0,04 вищим за показник третьої доби, і на 0,47 вищим за вихідний рівень.

У багатьох рекомендаціях з профілактики аспіраційного синдрому цільовим показником рН шлункового вмісту є рівень вище 2.5. Ризик виникнення колонізації шлунку та глотки кишковою мікрофлорою виникає при рівні рН у шлунку вище 4.0. Ентеральне харчування забезпечувало підтримання рН шлункового вмісту на цьому безпечному рівні. З огляду на профіль інтрагастрального рН можна сказати, що блокатори Н-2-гістамінових рецепторів менше знижують кислотність шлункового вмісту, ніж блокатори протонної помпи. Обидві групи препаратів забезпечують рівень рН шлункового вмісту вище 2.5, але рівень рН нижче 4.0 неможливий при застосуванні блокаторів протонної помпи.

Ентеральне годування забезпечує профілактику септичних ускладнень у критично хворих пацієнтів через стабільність слизового бар'єру та запобігаючи ішемії стінки кишковика. Але ранній початок ентерального харчування може бути неможливим при наявності проблем з пасажем із шлунку.

Нами розроблений метод профілактики стресових виразок шлунково-кишкового тракту у коматозних пацієнтів внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу, який відрізняється індивідуалізованим підходом на ґрунті результатів інтрагастрального рН-моніторингу.

Летальність серед усіх пацієнтів становила 43%, в групі з позитивним результатом хілак-тесту - 63,6% (7 пацієнтів померли з 11), а в групі з негативним результатом хілак-тесту - 40,4% (померли 36 з 89 пацієнтів): OR=2.57; 95%СІ=0.7-9.4. Летальність в групах ГБ та БПП - 50%, а в групі ЕХ - 34%. Пацієнти в основному помирали внаслідок набряку головного мозку на тлі основної патології - гострого порушення мозкового кровообігу. Клінічних ознак стресових гастродуоденальних виразок та виразкових кровотеч не було у жодного пацієнта протягом лікування. Стресові гастродуоденальні ерозії виявлені у 4 (9.7%) випадках з 41, при патолого-анатомічному дослідженні. Метод профілактики не мав суттєвого впливу на інцидентність розвитку стресових ерозій: ч² = 2.298; критичне значення ч² при рівні значущості p<0.05 становить 3.841. Носійство Helicobacter pylori не було фактором ризику стресових уражень: ч² = 0.913, ч² з поправкою Йєтса = 0.065 (p>0,05), точний критерій Фішера двобічний = 1.0. Рівень інтрагастрального рН за першу добу суттєво не відрізнявся між померлими пацієнтами, в яких були виявлені стресові гастродуоденальні ураження, та тими, в яких їх не виявлено (р>0.05).

Значення рН шлункового вмісту у наших пацієнтів протягом доби коливалося в широких межах. Після прийому антисекреторних засобів рН підвищувався протягом 4-х годин, після чого спостерігалося стрімке зниження показника рН. Після введення у шлунок ентеральної харчової суміші крізь зонд рН шлункового вмісту підвищувався та тримався на цьому рівні протягом 4-5 годин. Загалом тривалість періодів низької рН протягом доби складала до 4 годин, особливо вночі. На нашу думку, саме такі періоди критично низького значення рН на тлі порожнього шлунку можуть бути визначальними в розвитку ураження слизової шлунку внаслідок гіперсекреторного синдрому. Загальноприйнята практика профілактики стресових виразок не регламентує часи введення антисекреторних засобів [166, 178]. Але у більшості ВІТ ці препарати вводяться протягом першої половини дня. Ми запропонували вводити ці препарати таким чином, щоб максимум їх дії співпадав з періодом максимального зниження рН шлункового вмісту згідно з моніторингом, це в основному нічні години. Добовий моніторинг рН дозволяє ретельно контролювати та коригувати кислотність шлункового вмісту, що може бути корисним в розробці методів профілактики стресових виразок.

Коматозні пацієнти внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу мають підвищений ризик стресових гастродуоденальних уражень. Але в гайдлайнах щодо лікування таких пацієнтів не приділено увагу профілактиці стресових гастродуоденальних виразок [14, 15]. На нашу думку, таке спокійне відношення до цієї проблеми виникло на тлі адекватної профілактики цих ускладнень застосуванням препаратів з групи інгібіторів протонної помпи (ІПП) за останнє десятиріччя. Дійсно, на практиці лікарі сьогодні майже не зустрічають профузних кровотеч з шлунково-кишкового тракту у коматозних пацієнтів з ГПМК. За 1990-2000 роки інцидентність цього ускладнення складала до 30% та часто воно слугувало причиною смерті цих пацієнтів. Побічні ефекти ІПП, які пов'язують з підвищенням частоти нозокоміальних пневмоній на тлі транслокації кишкової мікрофлори внаслідок зниження кислотності шлункового вмісту, стали обґрунтуванням для відмови від профілактичного їх застосування. Натомість, на перший план у профілактиці виразкових стресових уражень вийшло ентеральне годування, яке можна забезпечити у коматозних пацієнтів крізь зонд. Але, не дивлячись на відсутність рекомендацій, профілактику стресових гастродуоденальних ускладнень отримують 75% пацієнтів відділень інтенсивної терапії [4, 5, 66]. В інструкції препаратів групи ІПП серед показань для застосування вказана і профілактика стресових виразок.

У вітчизняних гайдлайнах з ведення пацієнтів з ерозивними гастропатіями вказано: «Ризик виникнення так званої стресової виразки, що викликає гастроінтестінальну кровотечу, внаслідок таких важких захворювань, як респіраторний дистрес-синдром, шок з гіпотензією, сепсис, політравми, опіки, черепно-мозкові травми з нейрохірургічним втручанням, печінкова/ниркова недостатність або штучна вентиляція легенів протягом тривалого часу, може бути знижений шляхом призначення профілактичних доз інгібіторів протонної помпи. Менш ефективним засобом профілактики вважаються Н-2-блокатори, або сукральфат.» [20]. Отже, серед показів для профілактики стресових виразок діагноз ГПМК відсутній. Але пацієнти в коматозному стані потребують інтубації трахеї та проведення штучної вентиляції легенів (ШВЛ), що вже є показом для такої профілактики. З іншого боку, певна частка пацієнтів з ГПМК потребує нейрохірургічного втручання внаслідок інтракраніальних крововиливів, набряку мозку. Цю категорію пацієнтів можна розглядати на рівні з пацієнтами з черепно-мозковою травмою, у яких профілактика стресових виразок показана [4, 8, 16].

Не дивлячись на численні побічні ефекти кислотознижуючих препаратів, з метою профілактики стресових виразок їх призначають навіть у пацієнтів не в критичному стані. За останні 10 років проведено багато досліджень цієї проблеми в різних країнах. Ініційовані програми з обмеження необґрунтованого застосування цих препаратів: лекції, індивідуальні навчання, комп'ютерні програми з нагадуванням про обгрунтування показів для призначення. В деяких дослідженнях обраховано вартість такої непотрібної терапії. Усі ці зусилля призвели до значного зниження випадків необґрунтованого призначення кислотознижуючої терапії (від 70-75% до 30%), але не покращилися результати в плані своєчасної відміни такої терапії, і 30% пацієнтів продовжують її отримувати до виписки із стаціонару. Серед причин необґрунтованого призначення кислотознижуючих препаратів лікарі найчастіше називають страх виникнення стресових гастродуоденальних кровотеч. При цьому лікарі мало усвідомлюють загрозу таких побічних ефектів цих препаратів, як підвищення ризику нозокоміальної пневмонії, інфекції Clostridium deficille [114, 129, 138, 170, 178, 201]

У великому проспективному фармако-епідеміологічному дослідженні пацієнтів, які лікувалися стаціонарно не у ВІТ, Herzig S.J. et al. [41] продемонстрували, що кислотознижуюча терапія асоціюється з 30% збільшенням відношення шансів розвитку нозокоміальної пневмонії.

На думку Marik P.E. et al. профілактику стресових гастродуоденальних уражень потребують пацієнти на тривалій ШВЛ та з коагулопатією [180]. Ці автори вважають, що у пацієнтів на ШВЛ, яким можна забезпечити ентеральне годування, така профілактика повинна призначатись з ретельною оцінкою користі та ризиків.

Chu Y.F. et al. дослідивши 242 пацієнта на ШВЛ довше, ніж 48 годин, виявили інцидентність гастродуоденальних кровотеч у 46,7%, з яких у 3,3% випадків кровотеча була клінічно значною. Значущими факторами ризику були: тиск в дихальних шляхах на вдиху ?30 см вод.ст., ниркова недостатність, печінкова недостатність, кількість тромбоцитів <50Ч10⁹/л та збільшення АЧТЧ. Ентеральне годування мало протективний ефект від стресових гастродуоденальних кровотеч [115]. Ентеральні нутрієнти нейтралізують кислоту шлункового соку, та можуть слугувати прямим джерелом енергії для клітин слизової оболонки шлунку, стимулювати секрецію цитопротективних простагландинів та слизу, покращити кровообіг в слизовій оболонці. Місцевий імунітет слизової оболонки шлунку може покращуватись шляхом стимуляції лімфоїдної тканини шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Додатково, стрес викликає стимуляцію вагальної інервації шлунку через центральну нервову систему (ЦНС), цей механізм може бути пригнічений дією ентерального харчування.

Аналіз клінічних гайдлайнів з профілактики стресових виразок виявив багато недоліків цих документів: різняться препарати, покази для призначення кислотознижуючої терапії, невідповідна доказова база, невизначений конфлікт інтересів авторів та інші [72]. В багатьох гайдлайнах не вказана тривалість та умови відміни такої профілактики. Загалом вважається, що усунення факторів ризику протягом лікування дозволяє відмінити кислотознижуючі препарати для профілактики стресових виразок. Інші автори вважають, що їх можна відмінити з початком адекватного ентерального годування пацієнта [136].

Стосовно ролі ентерального годування в профілактиці стресових гастродуоденальних виразок результати досліджень досить контроверсійні. З одного боку у пацієнтів, які отримують ентеральне годування, призначення кислотознижуючих препаратів не зменшує ризик виникнення стресових виразкових кровотеч із шлунку. З іншого боку, у пацієнтів, які отримують кислотознижуючі препарати, ентеральне годування підвищує ризик розвитку пневмонії та смертність. Аналіз літературних даних за 25 років проведений Marik P.E. et al. дозволив авторам констатувати, що профілактика стресових виразок не може бути індикатором якості лікування пацієнтів у ВІТ, і з початком адекватного ентерального годування необхідно відмінити кислотознижуючу терапію [180].

Кислото-знижувальна терапія має свої загрози у вигляді нозокоміальної пневмонії та клостридіального коліту. Тому, призначаючи таку терапію, лікар має проаналізувати користь та ризики від неї.

Клінічних ознак стресових гастродуоденальних виразок та виразкових кровотеч не було у жодного пацієнта протягом лікування. В групі пацієнтів, які померли протягом лікування у ВІТ (n=43), в 41 випадку був проведений розтин та патолого-анатомічне дослідження. У 4 (9.7%) випадках ми знайшли стресові ерозивні ураження слизової оболонки гастродуоденальної ділянки. Стресові гастродуоденальні ерозії виявлені в групі ЕХ у 1 з 15 пацієнтів, в групі ГБ - у 1 з 8 пацієнтів, в групі ІПП - у 2 з 18 пацієнтів. Метод профілактики не мав суттєвого впливу на інцидентність розвитку стресових ерозій. Носійство Helicobacter pylori не було фактором ризику стресових уражень. Рівень інтрагастральної рН за першу добу суттєво не відрізнявся між групами пацієнтів,у яких виявлені стресові гастродуоденальна ерозії та тими,в яких їх не виявлено. Пацієнти зі стресовими ерозіями мали дещо вищий рівень кортизолемії, нижчий рівень пролактинемії, порівняно з групою пацієнтів без ерозій. Рівень стресової гіперглікемії не відрізнявся між цими групами. Пацієнти з ерозіями проводили у ВІТ на 2 ліжка-дня більше, ніж пацієнти без ерозій.

Висновки

1. Гостре порушення мозкового кровообігу залишається однією з основних причин смертності та інвалідізації. Пацієнти у стані коми є однією з категорій високого ризику виникнення стресових виразок, тому потребують профілактики цього ускладнення. Незважаючи на суперечливі дані щодо ефективності та безпеки препаратів для профілактики стресових виразок, їх отримують приблизно 75% пацієнтів в критичному стані. У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування та нове вирішення актуальної задачі інтенсивної терапії,що полягає в оптимізації профілактики стресових гастродуоденальних виразок у хворих у стані коми шляхом застосування інтрагастрального рН-моніторингу.

2. Пацієнти в коматозному стані внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу демонструють виражену стрес-реакцію з порушенням циркадного ритму пролактину та кортизолу. Рівень стресових гормональних порушень більш виражений у пацієнтів, які згодом померли,порівняно з тими,хто вижив. Статистично значуща різниця виявлена у ранковому рівні пролактинемії між вижившими та померлими (284.1±14.3 та 219.2±15.7 мМО/л відповідно; р=0.04). Середній рівень кортизолу становив в групі виживших 787.2±30.8 нмоль/л вранці та 709.9±34.7 нмоль/л ввечері, а в групі померлих 1533.0±25.2 та 1422.1±29.8 нмоль/л відповідно (р<0.000001 між групами). Глибина коми при надходженні до стаціонару має зворотну кореляцію з рівнем кортизолемії (вранці: r = - 0.52, p<0.00001; ввечері: r = - 0.46, p<0.00001). Рівень стресової гіперглікемії вище у пацієнтів, які згодом померли,порівняно з тими, що виживають, різниця середньодобової глікемії між групами становила на першу добу - 3.0 ммоль/л (р=0.03), на третю добу - 1.8 ммоль/л (р=0.002), та на п'яту добу - 1,7 ммоль/л (р<0.00001).

3. Пацієнти в коматозному стані внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу які згодом померли,мають більш високий рівень артеріального тиску та частоти серцевих скорочень за перші три доби лікування у відділенні інтенсивної терапії, порівняно з пацієнтами, які виживають. АТсер. за першу добу перебування у ВІТ у пацієнтів, які згодом померли, був вищим ніж в групі тих, хто вижив: максимальне значення за добу - на 7,6 мм рт.ст. (р=0,00007),мінімальне- на 8,1 мм рт.ст. (р=0,0007). На третю добу ця різниця зменшилась та становила для максимального значення АТсер 5,5 мм рт.ст. (р=0,00003), а для мінімального значення - 4,8 мм рт.ст. (р=0,0044). На п'яту та сьому доби різниця в АТсер між цими двома групами була несуттєвою (р>0,15). ЧСС у групі пацієнтів, які згодом померли, була вищою на 8,2 ударів/хв. (р=0,00011) максимальне значення за добу, та на 9,9 ударів/хв. (р=0,00002) мінімальне значення. На третю добу спостерігалась така сама тенденція в динаміці ЧСС, та різниця становила для максимального її значення за добу 5,7 ударів/хв. (р=0,000013) та для мінімального значення 7,2 ударів/хв (р=0,000025).

4. Динаміка інтрагастральної рН у пацієнтів у коматозному стані на тлі гострого порушення мозкового кровообігу без виразкового анамнезу є аналогічною в групі з негативним та позитивним результатом тесту на Helicobacter pylori. Середньодобові значення рН шлункового вмісту (M±m) в групі з позитивним результатом хілак-тесту становили на 1 добу 2.59±0,3, на 3 добу - 4.12±0.44, на 5 добу - 4.09±0.47. В групі з негативним результатом хілак-тесту цей показник був на 1 добу 2.34±0.08, на 3 добу - 4.61±0.17, на 5 добу - 4.24±0.14. Міжгрупова різниця максимального, мінімального та середньодобового значення інтрагастральної рН була статистично незначущою на всіх етапах дослідження (р?0.3).

5. При вихідному рівні середньодобового значення інтрагастральної рН>2.5 пацієнти не потребують застосування медикаментозної профілактики стресових виразок, та раннє ентеральне годування забезпечує безпечний рівень інтрагастральної рН від 3.0 до 4.0. У пацієнтів з вихідним рівнем середньодобового інтрагастрального рН<2.5, блокатори Н-2-гістамінових рецепторів забезпечують середньодобовий рН шлункового вмісту на рівні 4.54-3.85, а блокатори протонної помпи - 5.90-5.37.

6. Клінічно незначні прояви стресових гастродуоденальних ерозій виникають у 9.7% пацієнтів у стані коми на тлі мозкового інсульту з летальним прогнозом незалежно від методу профілактики, носійства Helicobacter pylori, рівня інтрагастральної рН.

7. Розроблено метод профілактики стресових виразок шлунково-кишкового тракту у пацієнтів у коматозному стані внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу, який відрізняється індивідуалізованим підходом на ґрунті результатів інтрагастрального рН-моніторингу,що дало змогу не призначати лікарських засобів для профілактики стресових виразок шлунково-кишкового тракту у 44% пацієнтів.

Практичні рекомендації

1. Інтрагастральний рН-моніторинг рекомендовано для оцінки ефективності методів профілактики стресових виразок у пацієнтів у коматозному стані.

2. У пацієнтів у коматозному стані з середньодобовим рівнем інтрагастрального рН>2.5 медикаментозну профілактику стресових виразок можна не призначати, рекомендовано проводити ентеральне зондове харчування, яке забезпечує безпечний рівень рН 2.5 - 4.0.

3. У пацієнтів у коматозному стані з середньодобовим рівнем інтрагастрального рН<2.5 рекомендовано призначати медикаментозну профілактику стресових виразок паралельно з ентеральним зондовим харчуванням. Обираючи препарат потрібно брати до уваги, що блокатори протонної помпи більше пригнічують кислотність шлункового вмісту, ніж блокатори Н-2-гістамінових рецепторів.

4. Час введення препаратів для профілактики стресових виразок у коматозних пацієнтів рекомендовано корегувати так, щоб максимум дії співпадав з періодами максимального зниження інтрагастрального рН.

Список використаних джерел

1. Бабак О.Я. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. От теории к практике / О.Я. Бабак // Сучасна гастроентерол. -- 2014. -- № 4 (78). -- С. 38 -- 44

2. Глобальна епідеміологія інфекції Helicobacter pylori на сучасному етапі/ C.М. Ткач, А.Р. Левченко, Ю.В. Чичула, Л.О. Онищук // Сучасна гастроентерологія. - 2015. - №3 (83). - C. 92-96.

3. Гриднев А.Е. Особенности суточной рН-метрии пищевода при сочетании гастроэзофагеальной рефлюксной и гипертонической болезни / А.Е. Гриднев // Cучасна гастроентерологія. - 2015. - №5(85). - C. 7-13.

4. Дубров С.О. Профілактика та лікування шлунково-кишкових кровотеч у хворих з тяжкою поєднаною травмою / С.О. Дубров // Матеріали V Симпозіуму «Проблемні питання медицини невідкладних станів». Київ, 5-6 квітня 2007 р. С. 46-48.

5. Дубров С.О. Сучасний погляд на застосування Н-2-блокаторів у критичних хворих / С.О. Дубров, А.С. Болгова, Ю.Л. Кучин // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2007. - №3 - С. 49-53.

6. Журавлева Л.В. Лечение кислотозависимых заболеваний у пациентов с метаболическими нарушениями / Л.В. Журавлева, О.В. Лахно, О.И. Цивенко // Сучасна гастроентерол. -- 2014. -- № 3. -- С. 66 -- 69.

7. Закон України «Про екстрену медичну допомогу», від 5 липня 2012 року № 5081-VI.

8. Интенсивная терапия ангиоспазма и ишемии при разрыве аневризм головного мозга у пациентов разных возрастных групп / С.А.Дубров, М.Ю. Мамонова, Ф.С. Глумчер, В.И. Щеглов // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006. - №2(д). - С. 194-196.

9. Как повысить эффективность эрадикационной терапии? Международные рекомендации и собственный опыт / О.В. Томаш, Н.Н. Руденко, А.Е. Дорофеев, А.В. Сибилев // Сучасні препарати та технології. -- 2012. -- № 7 (93). -- С. 43 -- 48.

10. Катастрофы спланхнического кровотока (новые аспекты в изучении хронических заболеваний органов пищеварения) / Под ред. Л. А. Фаустова. -- М.: Медицина, 2005. -- 192 с.

11. Коротько Г.Ф. Возвратное торможение панкреатической секреции / Г.Ф. Коротько // Вестн. клуба панкреатологов. -- 2013. -- № 4. -- С. 5 -- 13.

12. Крылов В.В. Аневризмы сосудов головного мозга / В.В. Крылов, А.В. Природов // Журн. Неврология. - 2008. - №1. - С. 11-15.

13. Ксенчин О.О. Добовий езофаго-рН-моніторинг та езофаго-імпеданс-рН-моніторинг: використання динамічного математичного аналізу/ О.О. Ксенчин // Cучасна гастроентерологія. - 2015. - №1(81). - C. 103-107.

14. Наказ Міністерства охорони здоров'я від 03.08.2012 № 602 Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та ТІА. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. 139 с.

15. Наказ Міністерства охорони здоров'я України 17.04.2014 № 275 Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації. Геморагічний інсульт (внутрішньомозкова гематома, аневризмальний субарахноїдальний крововилив).

16. Наказ МОЗ України № 943 від 31 жовтня 2013 р. Уніфікований клінічний протокол надання первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Гастро-езофагеальна рефлюксна хвороба».

17. Некоторые аспекты стрессового панкреатита / Н.Б. Губергриц, А.Д. Зубов, П.Г. Фоменко, А.Е. Клочков // Сучасна гастроентерологія - 2015.- №1 (81). - С. 81-84.

18. Осёдло Г.В. Стресс-индуцированные заболевания эзофагогастродуоденальной зоны: подходы к профилактике и терапии / Г.В. Осёдло // Сучасна гастроентерологія. - 2015. - №5 (85). - С. 71-78.

19. Особливості патогенезу та лікування ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони у хворих на хронічний панкреатит / Н.Б. Губергріц, П.Г. Фоменко, Н.В. Бєляєва, А.С. Панчішко // Сучасна гастроентерологія. - 2015. - №1 (81). - C. 55-65.

20. Пептична виразка шлунка та дванадцятипалої кишки. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. 2014. 55 с.

21. Рафальский В.В. Рекомендации Маастрихт-4: выбор схемы эрадикации в эру роста антибиотикорезистент-ности H. pylori / В.В. Рафальский // Вестн. практ. врача. № 1. -- 2012. -- С. 27 -- 39.

22. Сорокина Е.Ю. Стресс-индуцированная гипергликемия при критических состояниях: концепция метаболической терапии / Е.Ю. Сорокина // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. - 2015. - № 3. - С. 9-23.

23. Сравнительная эффективность схем эрадикационной терапии / А.С. Свинцицкий, Г.А. Соловьева, Е.Г. Курик, И.В. Корендович // Сучасна гастроентерологія. - 2015. - №2 (82). - С. 8-14

24. Стан неврологічної служби України в 2011 році / М.К. Хобзей, О.М. Зінченко, М.В. Голубчиков, Т.С. Міщенко. - Харків. - 2012. - 25 с.

25. Степанов Ю.М. Кислотосупрессивная терапия в вопросах и ответах. Мнения специалистов/ Ю.М. Степанов, С.М. Ткач // Укр. мед. журнал. -- 2012. -- № 5 (91).

26. Ткач С.М. Інфекція Helicobacter pylori і позашлункові захворювання / С.М. Ткач, А.Р. Левченко, Л.О. Онищук // Сучасна гастроентерологія. - 2015. - №6 (86). - с. 89-95.

27. Ткач С.М. Особенности метаболизма, клинические преимущества и безопасность эзомепразола при лечении кислотозависимой патологи / С.М. Ткач // Сучасна гастроентерологія. - 2015. - №1 (81). - С. 44-52.

28. Ткач С.М. Предпочтительные стратегии эрадикации инфекции Helicobacter pylori в Украине в свете современных международных рекомендаций / С.М. Ткач // Новости медицины и фармации. - 2013. - №468. - C. 7-12.

29. Трухманов А.С. рН-Импедансометрия пищевода: Пособие для врачей / А.С. Трухманов, В.О. Кайбышева. Под ред. В. Т. Ивашкина. -- М.: Медпрактика, 2013. -- 18 с.

30. Фадеенко Г. Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: пищеводные, внепищеводные проявления и коморбидность / Г.Д. Фадеенко, А. Е. Гриднев. Под ред. А. Н. Беловола. -- К., 2014. -- 376 с.

31. Фадєєнко Г.Д. Ерадикація Helicobacter pylori: як досягти підвищення ефективності терапії? / Г.Д. Фадєєнко, О.В. Колеснікова // Сучасна гастроентерологія. - 2015. - №2 (82). - С. 66-72.

32. Фадеенко Г.Д. Место висмута субцитрата в комплексной терапии пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Нelicobacter pylori / Г.Д. Фадеенко, Е.В. Колесникова // Сучасна гастроентерологія. - 2015. - №1 (81). - С. 37-43.

33. Фадеенко Г.Д. Эрадикационная терапия Helicobacter pylori в условиях растущей антибиотикорезистентности / Г.Д. Фадеенко, К.А. Сытник // Сучасна гастроентерологія. - 2015. - №4 (84). - С.86-89.

34. Чернобровий В.М. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: функціональна діагностика, вибір інгібіторів протонної помпи та оцінка ефективності їх кислотосупресивної дії / В.М. Чернобровий, С.Г. Мелащенко, О.О. Ксенчин. // Cучасна гастроентерологія. - 2015. - №3(83). - C. 50-58.

35. Чернобровий В.М. Пептична стравохідно-шлунково-дуоденальна патологія: кислотоінгібувальна ефективність стандартної пероральної дози препарату «Золопент» (пантопразол) у динаміці спостереження за даними експрес-гастро-рН-моніторингу / В.М. Чернобровий, Н.М. Кізлова // Сучасна гастроентерол. -- 2012. -- № 6 (68). -- С. 68 -- 75.

36. Чернобровий В.М. Порівняльні особливості кислотосупресивного ефекту першої дози езомепразолу за даними багатогодинного гастро-рН-моніторингу (фармакопроби) / В.М. Чернобровий, С.Г. Мелащенко, О.О. Ксенчин // Cучасна гастроентерологія. - 2015. - №5(85). - C. 57-62.

37. Чернобровий В.М. Стартовий кислотоблокувальний ефект «Золопенту» (пантопразол) за даними багатогодинного гастро-рН-моніторингу у хворих із пептичною стравохідно-шлунково-дуоденальною патологією / В.М. Чернобровий, Н.М. Кізлова // Сучасна гастроентерол. -- 2012. -- № 1 (63). -- С. 94 -- 101.

38. Щербинина М.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / М.Б. Щербинина // К.: Медкнига, 2013. -- 116 с.

39. Achieved Blood Pressure and Outcomes in the Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes Trial / M.C. Odden, L.A. McClure, B.P. Sawaya [ et al.] // Hypertension. - 2016. - Vol. 67, N 1. - P. 63-69.

40. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on clinical expert consensus documents / D.L. Bhatt, J. Scheiman, N.S. Abraham [et al.] // Circulation. - 2008. - Vol. 52. - P. 1502-1517.

41. Acid-suppressive medication use and the risk for hospital-acquired pneumonia / S.J. Herzig, M.D. Howell, L.H. Ngo [et al.] // JAMA. - 2009. - Vol. 301. - P. 2120 -2128.

42. Acute blood pressure reduction in patients with intracerebral hemorrhage does not result in borderzone region hypoperfusion / B. Gould, R. McCourt, L.C. Gioia [et al.] // Stroke. - 2014. - Vol. 45. - P. 2894-2899.

43. Acute poststroke blood pressure relative to premorbid levels in intracerebral haemorrhage versus major ischaemic stroke: a population-based study / U. Fischer, M.T. Cooney, L.M. Bull [et al.] // Lancet Neurol. - 2014. - Vol. 13. - P. 374-384.

44. Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management. NICE Clinical guideline Published: 13 June 2012. Режим доступу: nice.org.uk/guidance/cg141

45. Admission blood glucose and short term survival in primary intracerebral haemorrhage: a population based study / R. Fogelholm, K. Murros, A. Rissanen, S. Avikainen // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 2005. - Vol. 76. - P. 349-353.

46. Admission glucose level and clinical outcomes in the NINDS rt-PA Stroke Trial / A. Bruno, S.R. Levine, M.R. Frankel [et al.] // Neurology. - 2002. - Vol. 59. - P. 669-674.

47. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes: 2010 // Diabetes Care. - 2010. - Vol. 33, suppl 1. - P. S11-S61.

48. American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association / W.J. Powers, C.P. Derdeyn, J. Biller [et al.] // Stroke. - 2015. - Vol. 46. - P. 3020-3035.

49. A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study / T. Ingall, K. Asplund, M. Mahonen, R. Bonita // Stroke. - 2000. - Vol. 31. - P. 1054-1061.

50. Aneurysmal rebleeding: factors associated with clinical outcome in the rebleeding patients / K.C. Cha, J.H. Kim, H.I. Kang [et al.] // J Korean Neurosurg Soc. - 2010. - Vol. 47. - P. 119-123.

51. Antibodies to common infectious agents in coronary artery disease patients with and without rheumatic conditions / C. Grub, C. Brunborg, V. Hasseltvedt [et al.] // Rheumatology (Oxford). -- 2012. -- Vol. 51. -- P. 679 -- 685.

52. Association between baseline impedance values and response proton pump inhibitors in patients with heartburn / N. De Bortoli, I. Martinucci, E. Savarino [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. -- 2015. -- Vol. 13 (6). -- P. 1082 -- 1088.

53. Autoregulation of cerebral blood flow is preserved in primary intracerebral hemorrhage / B. Gould, R. McCourt, N. Asdaghi [et al.] // Stroke. - 2013. - Vol. 44. - P. 1726-1728.

54. Badjatia N. Participants of the International Multidisciplinary Consensus Conference on Multimodality Monitoring. Monitoring nutrition and glucose in acute brain injury / N. Badjatia, P. Vespa // Neurocrit Care. - 2014. - Vol. 21, (Suppl 2). - P. S159-S167.

55. Blaser A.R. Gastrointestinal failure in the ICU / A.R. Blaser, S.M. Jakob, J. Starkopf // Curr Opin Crit Care. - 2016. - Vol. 22. - P. 128-141.

56. Blood-brain barrier compromise does not predict perihematoma edema growth in intracerebral hemorrhage / R. McCourt, B. Gould, M. Kate [et al.] // Stroke. - 2015. - Vol. 46, N 4. - P. 954-960.

57. Blood pressure-lowering treatment with candesartan in patients with acute hemorrhagic stroke / M. Jusufovic, E.C. Sandset, P.M.W. Bath, E. Berge // Stroke. - 2014. - Vol. 45. - P. 3440-3442.

58. Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage: current evidence and ongoing controversies / L.C. Gioia, M. Kate, D. Dowlatshahi [et al.] // Curr Opin Crit Care. -2015. - Vol. 21. - P. 99-106.

59. Blood pressure reduction, decreased diffusion on MRI, and outcomes after intracerebral hemorrhage / R.K. Garg, S.M. Liebling, M.B. Maas [et al.] // Stroke. - 2012. - Vol. 43. - P. 67-71.

60. Blood pressure reduction does not reduce perihematoma oxygenation: a CT perfusion study / M.P. Kate, M.B. Hansen, K. Mouridsen [et al.] // J Cereb Blood Flow Metab. - 2014. - Vol. 34. - P. 81-86.

61. Blood pressure variability and outcome after acute intracerebral haemorrhage: a post-hoc analysis of INTERACT2, a randomised controlled trial / L. Manning, Y. Hirakawa, H. Arima [ et al.] // Hypertension. - 2014. - Vol. 13, N 4. - P. 364-373.

62. Bouzat P. Lactate and the injured brain: friend or foe? / P. Bouzat, M. Oddo // Curr Opin Crit Care. - 2014. - Vol. 20. - P. 133-140.

63. Carcel C. Timing of blood pressure lowering in acute ischemic stroke. / C. Carcel, C.S. Anderson // Curr Atheroscler Rep. - 2015. - Vol. 17, N 8. - P. 42.

64. Carlberg B. Stroke and blood-pressure variation: new permutations on an old theme / B. Carlberg, L.H. Lindholm // The Lancet. - 2010. - Vol. 375, N 9718. - P. 867-869.

65. Cerebral perfusion and blood pressure do not affect perihematoma edema growth in acute intracerebral hemorrhage / R. McCourt, B. Gould, L. Gioia [et al.] // Stroke. - 2014. - Vol. 45. - P. 1292-1298.

66. Chanpura T. Weighing risks and benefits of stress ulcer prophylaxis in critically ill patients / T. Chanpura, S. Yende // Critical Care. - 2012. - Vol. 16. - P. 322.

67. Chen Y. Association between Helicobacter pylori and mortality in the NHANES III study/ Y. Chen, S. Segers, M. J. Blaser // Gut. -- 2013. - Vol. 62. - P. 1262-1269.

68. Clinical review: consensus recommendations on measurement of blood glucose and reporting glycemic control in critically ill adults / S. Finfer, J. Wernerman, J.C. Preiser [et al.] //Crit Care. - 2013. - Vol. 17 (3). - P. 229. Режим доступу: doi: 10.1186/cc12537.

69. Comparison of the Eradication Rate between 1st and 2nd Week Bismuth-Containing Quadruple Rescue Therapies for Helicobacter pylori Eradication / J.H. Yoon, G.H. Baik, Y.S. Kim [et al.] // Gut Liver. -- 2012. -- Vol. 6 (4). -- P. 434 -- 439.

70. Comparison of Helicobacter pylori genotypes obtained from the oropharynx and stomach of the same individuals -- a pilot study / P. Lukes, E. Pavlik, B. Potuznikova [et al.] // Prague Med Rep. -- 2012. -- Vol. 113. -- P. 231 -- 239.

71. Cortisol levels and neuropsychiatric diagnosis as markers of postoperative delirium: a prospective cohort study / J. Kazmierski, A. Banys, J. Latek [et al.] // Crit. Care. - 2013. - 17:R38.

72. Critical Appraisal of the Quality of Clinical Practice Guidelines for Stress Ulcer Prophylaxis / Z.K. Ye, Y. Liu, X.L. Cui, L.H. Liu // PLoS ONE. - 2016. - Vol. 11, №5. - e0155020. Режим доступу: doi:10.1371/journal.pone.0155020.

73. Day-by-Day Blood Pressure Variability and Functional Outcome After Acute Ischemic Stroke: Fukuoka Stroke Registry / K. Fukuda, H. Kai, M. Kamouchi [et al.] // Stroke. - 2015. - Vol. 46, N 7. - P. 1832-1839.

74. Designing and Conducting Survey Research: A Comprehensive Guide. Fourth edition. Louis M. Rea, Richard A. Parker. - San Francisco. John Wiley & Sons, 2014. - 360 p.

75. Dienel G.A. A dogma-breaking concept: glutamate oxidation inastrocytes is the source of lactate during aerobic glycolysis in resting subjects / G.A. Dienel, M.C. McKenna // J Neurochem. - 2014. - Vol. 131. - P. 395-398.

76. Early cerebral metabolic crisis after TBI influences outcome despite adequate hemodynamic resuscitation / N.R. Stein, D.L. McArthur, M. Etchepare, P.M. Vespa // Neurocrit Care. - 2012. - Vol. 17. - P. 49-57.

77. Early effects of oral administration of esomeprazole and omeprazole on the intragastric pH / H. Iida, M. Inamori, K. Okuno, Y. Sekino [et al.] // Hepatogastroenterol. -- 2015. -- Vol. 62 (138). -- Р. 493 -- 496.

78. Effects of Early Intensive Blood Pressure-Lowering Treatment on the Growth of Hematoma and Perihematomal Edema in Acute Intracerebral Hemorrhage. The Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Haemorrhage Trial (INTERACT) / C.S. Anderson, Y. Huang, J.G. Wang [et al.]. // Stroke. - 2010. - Vol. - 41. - P. 307-312.

79. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori-positive people / A.C. Ford, K.S. Gurusamy, B. Delaney [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. - 2016. - Vol. 19. N4. CD003840. Режим доступу: doi: 10.1002/14651858.CD003840.pub5

80. Esophageal intraluminal baseline impedance differentiates gastroesophageal reflux disease from functional heartburn / A. Kandulski, J. Weigt, C. Caro [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. -- 2014. - Vol. 13(6). - P. 1075-1081.

81. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage / T. Steiner, R. Al-Shahi Salman, R. Beer [et al.] // Int J Stroke. - 2014. - Vol. 9. - P. 840-855.

82. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage / T. Steiner, S. Juvela, A. Unterberg [et al.] // Cerebrovasc Dis. - 2013. - Vol. 35. - P. 93-112.

83. Evaluating ranitidine, pantoprazole and placebo on gastric pH in elective surgery / T. Bhattacharyya, D. Sarbapalli, R. Pal [et al.] // Saudi J Anaesth. - 2011. Vol. 5(1). - P. 67-72.

84. Extremely High Prevalence of Metronidazole-Resistant Helicobacter pylori Strains in Mountain People (Karen and Hmong) in Thailand / R.K. Vilaichone, T. Ratanachu-Ek, P. Gamnarai [et al.] // Am. J. Trop. Med. Hyg. - 2016. - Vol. 94, N 4. - P. 717-720.

85. Feasibility of an ambulance-based stroke trial, and safety of glyceryl trinitrate in ultra-acute stroke: the rapid intervention with glyceryl trinitrate in Hypertensive Stroke Trial (RIGHT, ISRCTN66434824). / S. Ankolekar, M. Fuller, I. Cross [et al.] // Stroke. - 2013. - Vol. 44. - P. 3120-3128.

86. Flower O. The acute management of intracerebral hemorrhage / O. Flower, M. Smith // Current Opinion in Critical Care. - 2011. - Vol. 17. - P. 106-114.

87. Gastrointestinal sensitivity and gastrointestinal reflux disease / A. Altomare, M. Guarino, M. Cicala [et. al.] // Ann. N. Y. Acad. Sci. -- 2013. -- Vol. 1300. -- P. 80 -- 95.

88. Georgopoulos S. D. Helicobacter pylori eradication therapies in the era of increasing antibiotic resistance: A paradigm shift to improved efficacy / S.D. Georgopoulos, V. Papastergiou, S. Karatapanis // Gastroenterol. Res. Pract. -- 2012. -- P. 757 -- 926.

89. Ge R. The actions of bismuth in the treatment of Helicobacter pylori infections: an update / R. Ge, Z. Chen, Q. Zhou // Metallomics. -- 2012. -- N 4 (3). -- P. 239 -- 243.

90. Godoy D.A. Glucose control in acute brain injury: does it matter? / D.A. Godoy, R. Behrouz, M. Di Napoli // Curr Opin Crit Care. - 2016. - Vol. 22. - P. 120-127.

91. Godoy D.A. Treating hyperglycemia in neuro-critical patients: benefits and perils / D.A. Godoy, M. Di Napoli, A. Rabinstein // Neurocrit Care. - 2010. - Vol. 13. - P. 425-438.

92. Gomez-Sanchez C.E. Adrenal dysfunction in critically ill patients / C.E. Gomez-Sanchez // N. Engl. J. Med. - 2013. - V. 368. - P. 1547-1549.

93. Gorelick P.B.Reducing blood pressure variability to prevent stroke? / P.B.Gorelick //The Lancet Neurology. - 2010. - Vol. 9, N 5. - P. 448-449.

94. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association / E.C. Jauch, J.L. Saver, H.P.Jr. Adams [et al.] // Stroke. - 2013. - Vol. 44. - P. 870-947.

...