Таким чином, контроль та корекція показників гемодинаміки є основним методом лікування та профілактики вторинних ушкоджень у пацієнтів з мозковим інсультом як геморагічного, так і ішемічного походження.

1.3 Контроль глікемії

Глікемію відносять до модифікованих параметрів вторинного ушкодження нейронів, до яких належать також артеріальний тиск, гази крові, інтракраніальний тиск, судоми, температура тіла. На відміну від первинного ушкодження нейронів внаслідок самої патології, ці фактори вторинного ушкодження є зворотними, тобто ми їх можемо контролювати. У пацієнтів з гострим ушкодженням головного мозку внаслідок інсульту або травми, небезпечними є епізоди як гіперглікемії, так і гіпоглікемії [90, 156].

Гіпоглікемія викликає метаболічну кризу, особливо в ушкоджених нейронах. Глюкоза є первинним енергетичним джерелом для нейронів в нормальному стані [183]. При ушкодженнях підвищується енергетичні потреби нейронів, тому вони стають більш чутливими до гіпоглікемії [75]. В таких випадках нейрони посилено поглинають лактат в якості альтернативного джерела енергії. Механізми такого енергозабезпечення ще не до кінця відомі [62, 76]. Навіть при нормальному рівні глюкози в крові, нейрони можуть відчувати її дефіцит, що називають нейроглікопенією [90]. Пацієнти в коматозному стані не демонструють клінічних ознак гіпоглікемії, тому у цієї категорії пацієнтів критично важливими є лабораторний контроль глікемії, та своєчасна корекція гіпоглікемії. Сучасне обладнання з постійним контролем рівня глікемії та автоматичною корекцією як гіпо-, так і гіперглікемії, за цільовим показником, залишається далекою мрією для нашої країни з низьким рівнем розвитку охорони здоров'я [192].

Гіперглікемія небезпечна для ушкодженого мозку, так як викликає порушення мікроциркуляції, підвищує прохідність гематоенцефалічного бар'єру та провокує запалення [110, 131, 193]. До шкідливої дії гіперглікемії на рівні головного мозку відносять активацію оксидативного стресу, запального каскаду, тканинного ацидозу, порушення ендотеліальної функції, підвищення прохідності гемато-енцефалічного бар'єру. Стимуляція NMDA-рецепторів погіршує мікроциркуляцію, церебральну перфузію, та активує апоптоз нейронів [108, 193]. На системному рівні гіперглікемія підвищує осмолярність крові, стимулює діурез, призводячи до гіповолемії, а також викликає запальну реакцію та імуносупресію, що сприяє розвитку сепсису та органної дисфункції [131].

Інцидентність стресової гіперглікемії на тлі гострого ушкодження мозку становить приблизно 40% [91]. Але спроби інтенсивної інсулінової терапії з вузьким цільовим коридором глікемії призвели до підвищення смертності, інфекційних ускладнень та епізодів гіпоглікемії серед пацієнтів з різною патологією, що стало обґрунтуванням більш ліберальних рекомендацій щодо рівня глікемії [47, 48, 81, 94, 95, 96].

На рівень глікемії протягом дня впливає багато факторів, таких як біль, лихоманка, стрес, втручання та ліки. Широкі варіації глікемії можуть бути предиктором поганого прогнозу, корелюючи з тяжкістю інсульту та виразністю оксидативного стресу [135]. Причиною гіперглікемії у пацієнтів з гострим ушкодженням мозку може бути також висококалорійна дієта, інфузія глюкози, введення вазоактивних препаратів (допамін, норадреналін), кортикостероїдів [91].

Високий рівень глюкози в крові на момент госпіталізації прогнозує підвищений ризик смертності та поганого результату у пацієнтів з і без діабету і ВМК [45, 106, 152]. Рандомізоване дослідження, що показує поліпшення результатів з жорстким контролем глюкози (у діапазоні від 80 до 110 мг/дл) за допомогою введення інсуліну в основному під час інтенсивної хірургічної терапії пацієнтам, [123] призвело до збільшення використання цієї терапії. Однак, більш пізні дослідження показали збільшення частоти системної та церебральної гіпоглікемії і, можливо, навіть збільшення ризику смертності у пацієнтів, які отримували цей режим [112, 124, 125, 197].

При контролі рівня глікемії вітчизняний протокол [15] рекомендує у хворих на цукровий діабет підтримувати незначну гіперглікемію до 8-8,5 ммоль/л, та уникати гіпоглікемії < 2,5 ммоль/л.

У пацієнтів, оперованих з приводу аневризм головного мозку, інтраопераційна гіперглікемія була пов'язана зі зниженням когнітивних функцій та змінами у загальному неврологічному статусі у віддаленому періоді. Цей зв'язок мав місце при звичайних для хірургічної практики ступенях гіперглікемії, а вплив на когнітивну функцію виявлявся за концентрацій глюкози > 129 мг/дл, на розвиток неврологічного дефіциту - при концентраціях глюкози > 152 мг/дл [107].

У людей, як і в дослідженнях на тваринах, виявлено зв'язок між підвищеною концентрацією глюкози в крові та поганими наслідками ішемічного пошкодження мозкової тканини [46, 134] Механізми, що зумовлюють цей зв'язок, не установлені. Аналіз лікування пацієнтів з аСАК в теперішній час та історичного контролю для порівняння агресивного і стандартного лікування гіперглікемії показує те, що ефективний контроль глюкози після аСАК достовірно зменшує ризик несприятливих наслідків [173]. Разом з тим, у пацієнтів з тяжким аСАК грубі енергетично-метаболічні розлади у мозку та зростання співвідношення лактату-пірувату можуть виникати навіть за нормальних рівнів глюкози в сироватці крові [184]. Ретельний контроль за рівнем глюкози в крові і уникнення стану гіпоглікемії можна розглядати в якості складового компоненту інтенсивної терапії пацієнтів з аСАК.

Вітчизняний протокол рекомендує у пацієнтів з аСАК підтримувати рівень глюкози в крові 6-8 ммоль/л, та за умови агресивного зниження рівня глюкози за допомогою інсуліну, уникати гіпоглікемії (< 3 ммоль/л), яка є більш небезпечною для мозку [15].

Британські гайдлайни рекомендують підтримувати рівень глікемії 4-11 ммоль/л у хворих на гострий інсульт [181].

Американська діабетична асоціація (American Diabetes Association) рекомендує цільовий рівень глікемії від 140 до 180 мг/дл (7,8 - 10 ммоль/л) для госпіталізованих пацієнтів, але тут немає окремої рекомендації для пацієнтів з гострим ушкодженням мозку [47]. Рекомендації американської асоціації кардіологів (American Heart Association): при ішемічному інсульті рекомендовано запобігати епізодам гіпоглікемії нижче 60 мг/дл [48], цільовий рівень глікемії від 140 до 180 мг/дл (7,8 - 10 ммоль/л); при субарахноїдальному крововиливу суворий контроль глікемії немає суттєвого значення; при інтракраніальних гематомах рекомендовано запобігати і гіпо- і гіперглікемії [96]. Європейська організація з інсульту (European Stroke Organization) рекомендує цільовий рівень глікемії при ішемічному інсульті та субарахноїдальному крововиливі - нижче 180 мг/дл [133, 145], при інтракраніальній гематомі - нижче 185 мг/дл [81].

У корекції глікемії у пацієнтів з гострим ушкодженням головного мозку важливу роль відіграє адекватне харчування, що в більшості випадків можна проводити ентеральним шляхом крізь зонд. Потрібно забезпечити 30 ккал/кг добової потреби в енергії, 25% з якої повинні становити жири [133]. Вітчизняний протокол надання допомоги хворим на мозковий інсульт рекомендує проведення повноцінного якісного харчування (при необхідності через назогастральний зонд) з забезпеченням енергією - 3000-3500 ккал на добу [15].

1.4 Причини та фактори, які сприяють розвитку гастродуоденальних стресових виразок

Стресовими гастродуоденальними виразками називають зазвичай гострі, частіше поверхневі й множинні виразкові ураження шлунка й дванадцятипалої кишки, що виникають при критичних станах. Інцидентність шлунково-кишкових кровотеч у критично хворих пацієнтів коливається біля 5% [160]. В патогенезі розвитку стресових виразок грає роль багато механізмів: порушення моторики та мікроциркуляції, зниження імунного захисту слизової оболонки, гіперсекреція хлористої кислоти, а також генетичні, конституціональні особливості організму. Значну роль в цьому процесі може вигравати і мікробний фактор - Helicobacter pylori [18].

Роль стрес-реакції

Будь-яка тяжка патологія в організмі людини запускає реакцію стрес-відповіді у вигляді активації гіпоталамо-гіпофізарно-адреналової системи. З одного боку така реакція має захисну та адаптаційну мету. Але шкідлива дія надмірної стрес-реакції викликає в організмі багато негативних ефектів: розвиток стресових уражень слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, затримка натрію, води в організмі, побічна дія гіперглікемії та інші. Відсутність свідомості у пацієнта не захищає його організм від шкідливої дії стрес-реакції. У пацієнтів у коматозному стані внаслідок черепно-мозкової травми виявлені різноманітні зміни плазмового рівня стрес-гормонів [92, 169]. Для описання даних гормональних дисбалансів деякі автори використовують красномовні фрази, наприклад: «транзиторний та пролонгований стан хронічного стресу», «стан хронічної тривоги» [71]. Стосовно подібних гормональних змін у пацієнтів в комі іншого походження в літературі мало даних.

На тлі критичного стану активація гіпоталамо-гіпофизарно-адреналової системи викликає гіперпродукцію катехоламінів, які в свою чергу викливають вазоконстрикцію та сприяють ішемії; кортикостероїдних гормонів і гістаміну, які сприяють послабленню захисних властивостей слизового бар'єру шлунку [10].

Про роль стресу в розвитку уражень слизової оболонки шлунково-кишкового тракту свідчать останні вітчизняні дані на тлі військових подій на сході нашої країни. Ерозивні зміни у шлунку та дванадцятипалій кишці знаходять у 30 - 40 % військовослужбовців, які приймали участь в бойових операціях. Частота ерозивної форми гостро-езофагальної рефлюксної хвороби зростає з 16 до 32 %, а у 60 - 80 % поранених мають місце ерозивно-виразкові ураження, нерідко - з кровотечею [18].

Протягом декількох годин з початку дії стресорного фактора, в тілі та на дні шлунку з'являються множинні дефекти слизової діаметром 1-2 мм з перифокальним запаленням, які кровоточать. На 4-5 доби ураження розповсюджуються на усі відділи шлунку, дистальний відділ стравоходу та на дванадцятипалу кишку. Інколи ці ерозії зливаються, утворюючи значні дефекти слизової діаметром 1-3 см. Стресові ураження найчастіше знаходять в ділянках секреції кислоти, тобто в області дна та тіла шлунку. Стресові виразки не мають періульцерозного запального валика, який має місце при хронічних виразках [18]. На сьогодні досліджується роль стресорного фактору в розвитку і панкреатиту, але механізм його розвитку поки що не до кінця зрозумілий [11, 17, 185].

Роль кислотного фактора

Підвищення секреції хлоридної кислоти та пепсину має місце при всіх критичних станах, навіть у пацієнтів з пониженою кислотністю до розвитку критичного стану. Частково це пояснюють активацією парасимпатичного відділу автономної нервової системи, а також порушенням моторики. Солі жовчних кислот, потрапляючи до шлунку при дуодено-гастральному рефлюксі, порушують секрецію бікарбонату, знижують в'язкість та еластичність слизового гелю, градієнт рН [10].

Агресивна роль кислотного фактора в розвитку стресових виразок признається багатьма дослідниками. Саме тому основна стратегія профілактики та лікування цієї патології ґрунтується на кислото-знижувальній терапії [6]. Підтримка оптимального інтрагастрального pH забезпечує зниження протеолітичної активності внаслідок інгібування перетврорення пепсиногену в пепсин (при pH > 4) і агрегації тромбоцитів (при рН > 6) [11, 19].

Гіперсекреція хлористоводневої кислоти у шлунку викликає закиснення вмісту дванадцятипалої кишки (ДПК). Рівень рН у ДПК нижче за 4.0 призводить до інактивації панкреатичних ферментів. Разом зі зниженням продукції бікарбонатів підшлунковою залозою такий стан сприяє розвитку панкреатиту, та навіть ульцерогенезу, що пов'язано переважно зі стресовими впливами на слизову оболонку гастродуоденальної зони та порушеннями мікроциркуляції [19].

Роль Helicobacter pylori

Helicobacter pylori є єдиним мікроорганізмом, який здатний вижити в кислому середовищі шлунку. Він має багато механізмів інвазивності для виживання та ураження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту [127, 151, 198]. Дуже важливу роль у вірулентності бактерії і в її здатності виживати в кислому вмісті шлунку грає секреція бактерією уреази - ферменту, що розщеплює сечовину з утворенням аміаку. Аміак нейтралізує соляну кислоту шлунку і забезпечує бактерії локальну підтримку комфортного для неї pH (близько 6-7). Також аміак викликає хімічне подразнення і запалення, а згодом і загибель клітин слизової оболонки шлунку. Екзотоксини Helicobacter pylori викликають вакуолізацію, пошкодження і загибель клітин слизової оболонки шлунку [127]. Безпосереднє вприскування в клітини слизової оболонки шлунку різних ефекторних білків (зокрема, продуктів гена cagA) викликають запалення, підвищення продукції інтерлейкіну-8, інгібування апоптозу і надмірний ріст певних типів клітин. Вважають, що саме цей механізм при гелікобактерній інфекції зумовлює гіперплазію парієнтальних (кислотоутворюючих) клітин шлунку, що призводить до гіперсекреції соляної кислоти і пепсину, і, зрештою, підвищення ймовірності раку шлунку [149, 198]. Гелікобактер знаходять і в інших відділах шлунково-кишкового тракту: парадонтальні кишені зубів [155], жовчні шляхи [26, 119], гортані [70, 98, 100].

Існує багато методів виявлення наявності в організмі Helicobacter pylori. Найбільш інформативним з них є ендоскопічна біопсія. Його застосування обмежене через інвазивність методу. До неінвазивних методів належать тести з визначенням титру антитіл в крові до антигенів Helicobacter pylori, визначення наявності антигенів в калі, а також уреазний дихальний тест, який полягає в тому, що пацієнт випиває розчин міченої 14C- або 13C-вуглецем сечовини, яку бактерія розщеплює з утворенням міченого 14C- або 13C- двоокису вуглецю, який потім може бути виявлений в видихуваному повітрі. Жоден з методів діагностики інфекції Helicobacter pylori не є повністю достовірним і захищеним від діагностичних помилок чи невдач. Зокрема, результативність біопсії в діагностиці гелікобактерної інфекції залежить від місця взяття біоптата, тому при ендоскопічному дослідженні обов'язкове взяття біоптатів з різних місць слизової оболонки шлунку. Тести на наявність антитіл до антигенів бактерії за даними літератури мають чутливість всього лише від 76 % до 84 %. Деякі ліки можуть впливати на активність уреази, що виділяється H. pylori, внаслідок чого при дослідженні уреазної активності за допомогою міченої сечовини можуть вийти помилково негативні результати [146].

За сучасними даними носіями Helicobacter pylori є до 2/3 населення нашої планети. У більшості випадків (до 70%) виявляють безсимптомне носійсьтво. Особливо розповсюджена ця інфекція в країнах «третього світу», до яких відносять і пострадянські країни [2, 84]. В розвинених країнах Європи інцідентність цього носійства набагато нижче (приблизно 15-25%), що пояснюють високим рівнем гігієни, результатом програм з діагностики та ерадикації цієї інфекції [79, 174]. В країнах Азії та Африки рівень інфікування становить 70-80%, в Україні - 70% [2]. Успішні програми з ерадикації Helicobacter pylori з застосуванням антибіотиків та препаратів, які знижують секрецію шлункового соку, призвели і до зниження частоти хвороб, асоційованих з цією інфекцією. Наприклад, в США кількість хворих на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки скоротилося на 80 % з 1900 до 2000 року [176].

Причинну роль Нelicobacter pylori в розвитку виразкової хвороби підтверджує той факт, що 100% виразок дванадцятипалої кишки та 80% виразок шлунка пов'язані з персистенцією гелікобактерної інфекції [17].

Helicobacter pylori категоризується як канцероген I групи Міжнародним агентством з дослідження раку (IARC). Доведено, що носії цього мікробу в 6-8 разів частіше хворіють на рак некардіального відділу шлунку, ніж неінфіковані особи [130, 150]. На сьогодні визнається етіологічна роль цього патогену в розвитку таких злоякісних пухлин, як рак некардіального відділу шлунку, неходжкинська MALT ( mucosa-associated lymphoid tissue)-лімфома, а також в розвитку незлоякісних уражень багатьох органів шлунково-кишкового тракту: виразкова хвороба шлунку та дванадцятипалої кишки, гастрит, дуоденит, панкреатит, холангит, холецистит, гепатит. Але з ерадикацією Helicobacter pylori пов'язують і збільшення частоти раку кардіального відділу шлунку, стравоходу [176].

Проведені останніми роками дослідження чинників вірулентності і патогенності інфекції Helicobacter pylori дали змогу вченим зіставити її вияви не лише з різними захворюваннями шлунково-кишкового тракту, а й з розладами інших органів [26, 130]. Установлено, що ця бактерія, провокуючи незначний рівень запалення, стимулює механізми молекулярної мімікрії, порушує всмоктування поживних речовин і препаратів, що, ймовірно, зумовлює появу і/або розвиток багатьох захворювань. Дані щодо взаємозв'язку між інфекцією H. Pylori та ішемічною хворобою серця є суперечливими [51, 161]. Що стосується ішемічного інсульту, то B. F. Chen та співавтори встановили позитивний взаємозв'язок між інфекцією H. pylori, рівнем інтерлейкіну (ІЛ)-18 і товщиною комплексу інтима -- медіа сонної артерії [167]. Дослідження, проведене М. Izadi та співавторами показало, що деякі різновиди Helicobacter можуть розмножуватися на стінках коронарної артерії і таким чином підвищувати загальний рівень холестерину і ліпопротеїдів низької густини [103]. Helicobacter pylori може відігравати певну патогенетичну роль при деяких гематологічних (залізодефіцитна та В12-дефіцитна анемія, імунна тромбоцитопенія) та нейродегенеративних зaхворюваннях, інсультах, прееклaмпсії у вагітних [26].

Попередні епідеміологічні дослідження виявили зв'язок між інфекцією H. Pylori і нейродегенеративними захворюваннями, наприклад, хворобою Паркінсона [171] і хворобою Альцгеймера. Інші автори не виявили таких зв'язків та вважають, що спільним механізмом між ними є апоптоз [99]. За даними загальнонаціонального данського реєстру, Н. Н. Nielsen та співавтори [194] виявили, що поєднання наявності H. Pylori та застосування інгібіторів протонної помпи за 5 років або більше до діагностування хвороби Паркінсона асоціювалося з підвищеним ризиком її виникнення.

Y. Chen та співавтори при аналізі віддалених результатів 9895 учасників молодше 41 року, за якими велося спостереження щонайменше протягом 12 років, не встановили, що інфекція H. Pylori є головним чинником ризику для загального показника смертності [67]. У цій когорті наявність H. Pylori асоціювалася з підвищеним ризиком смерті внаслідок раку шлунка та набагато нижчим ризиком смерті від інсульту та раку легень.

Таким чином, наведені дані свідчать про те, що рівень поширення інфекції H. pylori залишається високим у більшості країн світу. Найнижчі показники виявлено у країнах Північної Європи і Північної Америки, проте навіть у цих країнах інфікована майже третина дорослого населення [2].

1.5 Основні напрями профілактики стресових виразок у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу

Основними напрямками профілактики стресових виразок є кислото-знижувальна терапія та ерадикація Helicobacter pylori [40]. Останнім часом одним з найкращих методів профілактики стресових виразок у критично хворих пацієнтів називають ранній початок ентерального харчування, який проводиться у коматозних пацієнтів крізь зонд [55].

Кислото-знижувальна терапія

Провідне місце в сучасній кислото-знижувальній терапії посідають інгібітори протонної помпи (ІПП), які забезпечують належний рівень кислотосупресії при їх введенні внутрішньошлунковий рН > 4,0 утримується не менше ніж 18 годин на добу [199]. Для ІПП характерним є короткий період напіввиведення (від 0,5 до 3 год), однак вони мають подовжений період кислотосупресії порівняно з антагоністами Н-2-гістамінорецепторів. Це пояснюють тим, що близько 96 годин потрібно для синтезу нових протонних помп на заміну інактивованим під дією ІПП [34].

ІПП залежно від діючої речовини (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол) відрізняються за фармакокінетичними та молекулярними особливостями механізму дії, що впливає на їх клінічну ефективність та безпечність застосування [27, 34, 36].

ІПП відрізняються за швидкістю настання і тривалістю антисекреторної дії, рН-селективністю, особливостями метаболізму, характером міжмедикаментозної взаємодії [52]. Відомо, що антисекреторний ефект ІПП через короткий період напіврозпаду розвивається досить повільно, проте на 3-тю добу прийому ІПП заблокованими є близько 70 % протонних помп [175]. У секреторних канальцях парієтальних клітин рН дорівнює 1,0, а концентрація ІПП майже в 1000 разів перевищує таку діючої речовини в крові. В канальцях молекула ІПП послідовно проходить протонування, перетворення на активну речовину -- сульфенамід, ковалентне зв'язування з цистеїнами Н+/K+-АТФази та незворотне її блокування. При рН 1,0 - 2,0 у секреторних канальцях усі ІПП вибірково накопичуються, швидко перетворюються на сульфенамід і діють однаково ефективно. При підвищенні рН трансформація ІПП сповільнюється: швидкість активації пантопразолу знижується вдвічі при рН 3,0, омепразолу, езомепразолу та лансопразолу -- при рН 4,0, рабепразолу -- при рН 4,9. Таким чином, пантопразол не перетворюється на активну форму при рН 4,0, а омепразол, езомепразол та лансопразол -- при рН 5,0, тоді як активація рабепразолу триває. Пантопразол розглядають як найбільш рН-селективний, що пов'язано з меншою вірогідністю побічної дії пантопразолу, а рабепразол -- як найменш рН-селективний ІПП. Пантопразол на відміну від інших ІПП найменше інгібує активність ізоформи цитохрому Р450, а саме CYP2 C19, що має важливе значення у плані міжмедикаментозних взаємодій і можливих побічних ефектів. Пантопразол має найнижчу афінність до системи цитохрому Р450. Метаболізм пантопразолу та його біотрансформація значною мірою пов'язані із сульфаттрансферазою цитозолю, що зумовлює найменший ризик міжмедикаментозних взаємодій пантопразолу. Він є препаратом вибору, якщо пацієнт отримує кілька препаратів, зокрема ніфедипін, теофілін, варфарин, клопідогрель, циклоспорин, діазепам тощо. Зокрема, важливою властивістю пантопразолу є його здатність зв'язу ватися з цистеїном Н+/K+-АТФази як у положенні 813, так і 822, що є специфічними для кислотосупресії саме в протонній помпі [157]. Пантопразол швидко адсорбується, має обмежений ефект первинного проходження крізь печінку, внаслідок чого його біодоступність сягає 77% [34].

Не дивлячись на суперечливі дані щодо ефективності та безпеки препаратів для профілактики стресових виразок, їх отримують приблизно 75% пацієнтів в критичному стані [132]. Для первинної профілактики гострих шлунково-кишкових кровотеч у критично хворих пацієнтів рекомендоване кислото-знижуюча терапія застосуванням блокаторів Н-2-гістамінових рецепторів або блокаторів протонної помпи. В останній ревізії 2016 року Британських гайдлайнів з ведення гострих шлунково-кишкових кровотеч з метою профілактики рекомендовані ліцензовані препарати з групи блокаторів Н-2-гістамінових рецепторів: ранітидин та ціметидин. В цьому документі вказано також, що блокаторів протонної помпи (омепразол, езомепразол, лансопразол, пантопразол та рабепразол) не ліцензовані для профілактики гострих шлунково-кишкових кровотеч у критично-хворих пацієнтів [44].

У багатьох дослідженнях доводять перевагу препаратів з групи блокаторів Н-2-гістамінових рецепторів над антацидами та сукральфатом. Однак, ця група препаратів також мають побічні ефекти у вигляді дезорієнтації, делірію, галюцінозів, порушень ритма серця, коагулопатії. При їх застосуванні описаний феномен «втомлення рецепторів», що потребує збільшення дози, яке загрожує більшим ризиком побічних дій [5, 18].

Серед ризиків застосування препаратів групи блокаторів Н-2-гістамінових рецепторів та блокаторів протонної помпи наводять підвищений ризик розвитку нозокоміальної пневмонії та кардіоваскулярних ускладнень. Зниження кислотності шлункового вмісту під дією цих антисекреторних препаратів сприяють колонізації шлунку та глотки кишковою мікрофлорою [154, 162, 163, 179]. З іншого боку у коматозних пацієнтів існує високий ризик аспірації шлункового вмісту до дихальних шляхів, від якого не гарантують ані інтубація, ані трахеостомія. При розвитку аспірації тяжкість ураження дихальних шляхів буде залежати від кількості та кислотності шлункового вмісту. Перевага препаратів групи блокаторів протонної помпи в тому, що вони більш потужно знижують кислотність шлункового соку, ніж гістаміно-блокатори [139]. Також на ці препарати не розвивається толерантність. Стосовно ризику розвитку нозокоміальної пневмонії та інфекції Clostridium difficile, в жодному дослідженні поки що не доведено переваг одного з цих двох груп препаратів [18].

Ерадикація Helicobacter pylori

Інфекція H. Pylori запускає каскад порушень регуляторних механізмів шлунково-кишкового тракту, спричиняє запалення слизової оболонки гастродуоденальної зони. Усунення інфекції H. Pylori забезпечує відновлення структури слизової оболонки. Ерадикаційну терапію застосовують при захворюваннях, які імовірно викликані гелікобактером, а також як компонент канцеропрофілактики у носіїв H. Pylori, які мають передракову патологію, наприклад, атрофічний гастрит, виразкову хворобу [23].

Для ерадикації гелікобактерної інфекції запропоновані багато схем, які включають антибіотики (амоксициллін, метронідазол, кларитроміцин, тетрациклін, норфлоксацин), ІПП та препарати вісмута [9, 21, 23].

Останнім часом зростає резистентність штаммів H. Pylori до більшості антибіотиків, які застосовують в схемах ерадикації, що є головною причиною зниження ефективності ерадикації [88, 101, 102, 143].

При виборі схеми ерадикації відповідно до IV Маастрихтського консенсусу необхідно враховувати дані про резистентність штамів H. Pylori до антибіотиків у регіоні, оскільки підвищення резистентності пов'язують зі зниженням ефективності стандартних схем ерадикації [142].

На сьогодні існує думка про те, що не важливо яка схема застосовується, головне, щоб вона призводила до ерадикації. Повторна поява H. Pylori після успішної ерадикації трапляється дуже рідко, зазвичай це поєднання рецидиву інфекції та повторного зараження [101, 128, 195, 203].

Препарати вісмута

Препарати вісмута стимулюють біосинтез простагландину Е2, під дією якого підвищується утворення муцину та бікарбонату, які створюють захисний бар'єр на слизовій оболонці шлунка. Вісмут також покращує мікроциркуляцію в слизовій антрального відділу шлунку та дванадцятипалої кишки, що прискорює регенерацію. Препарат має в'яжучу дію - здатність осаджати білки шляхом утворення з ними хілатних сполук. Внаслідок такої дії на поверхні слизової утворюється захисна плівка на ділянках ерозивно-виразкових уражень, що сприяє їх скорішому загоєнню, захищаючи від агресивної дії кислоти [32].

Солі вісмуту пригнічують рухливість та адгезивні властивості Helicobacter pylori до слизивої оболонки шлунку, порушують проникність стінки мікробу. З іншого боку, вісмут діє на метаболізм заліза та нікелю, результатом чого є пригнічення синтезу компонентів мембрани, синтезу білків та АТФ у мікробній клітини [89].

Препарати вісмуту мають тривалу історію застосування в схемах антигелікобактерної терапії. Установлено, що препарати вісмуту субцитрату колоїдного запобігають розвитку первинної та вторинної резистентності до антибіотиків [69]. Доведеною також є антигелікобактерна активність, без розвитку резистентності бактерій до діючої речовини, а також його цитопротективні властивості щодо епітелію слизової оболонки органів травного тракту. Важливим є збереження антигелікобактерної активності за будь-яких значень рН [33].

Проведення ерадикаційної терапії з включенням у схему антигелікобактерної терапії першої лінії препарату вісмуту субцитрату колоїдного дає змогу на ранніх етапах достовірно зменшити ступінь запальної активності, досягти раннього загоєння виразкового дефекту, а у віддалені терміни запобігти прогресуванню морфологічних змін слизової оболонки (атрофії, кишкової метаплазії і дисплазії) [31, 32, 52].

1.6 Інтрагастральний рН-моніторинг

Останнім часом рН-моніторинг стає одним з стандартних методів діагностики при захворюваннях, індукованих дією кислого шлункового вмісту (кислото-залежних захворюваннях) [3, 35, 37, 147]. Вітчизняні дослідники доводять, що алгоритм динамічного математичного аналізу даних добового езофаго-рН-моніторингу дає змогу підвищити інформативність і достовірність результатів діагностики патологічного гастроезофагеального рефлюксу [13, 30, 38].

У багатьох рекомендаціях з профілактики аспіраційного синдрому цільовим показником рН шлункового вмісту є рівень вище 2,5 [83]. Ризик виникнення колонізації шлунку та глотки кишковою мікрофлорою виникає при рівні рН у шлунку вище 4,0 [154, 163, 179].

Існує також метод радіотелеметричного рН-моніторингу за допомогою капсули Браво, яка дає змогу подовжити термін моніторування до 48 год, однак ця методика потребує застосування ендоскопії для постановки капсули і асоціюється з ризиком виникнення ускладнень. Окрім того, висока вартість обстеження робить його практично недоступним, а вища інформативність обстеження порівняно з класичним рН-моніторингом потребує доказів [1].

У клініко-діагностичній міждисциплінарній гастроентерологічній лабораторії Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова розроблено оригінальну техніку, програму та методику езофаго-імпеданс-рН-моніторингу [34]. Пріоритет у розробці і впровадженні в клінічну практику езофаго-імпеданс-рН-моніторингу належить німецькому інженеру Jiri Silny та бельгійському гастроентерологу Daniel Sifrim [34, 104, 175].

Багатогодинний гастро-рН-моніторинг з ІПП-фармакопробою рекомендований у гастроентерологічній практиці як ефективний тест індивідуальної чутливості пацієнтів до кислотосупресивної фармакотерапії ІПП [29, 36, 186, 189].

Рівень рН понад 3,0 потрібен для загоєння (рубцювання) пептичної виразки, але для успішної ерадикації H. Pylori цей показник має перевищувати 5,0. [25, 36, 77]

Більшість досліджень з моніторингом інтрагастрольної рН проведені у хірургічних пацієнтів для розробки оптимальних методів профілактики аспіраційного синдрому [153]. Порівняння рН шлункового вмісту в коматозних пацієнтів в залежності від носійства Helicobacter pilory ми в доступній літературі не знайшли.

Таким чином, огляд сучасної літератури свідчить про актуальность проблеми стресових виразок у пацієнтів у коматозному стані з мозковим інсультом. На теперішній час невирішеними питаннями залишаються як оцінка виразності стрес-реакції у даної категорії пацієнтів, так і порівняльний аналіз методів профілактики стресових виразок на грунті інтрагастральної рН-метрії. Потребують аналізу також відмінності в кислотності шлункового вмісту в залежності від інфікованості гелікобактером.

Розділ 2. Об'єкт, обсяг і методи дослідження

2.1 Характеристика пацієнтів та методів дослідження

Проспективне дослідження включало 100 пацієнтів у коматозному стані на тлі гострого порушення мозкового кровообігу (табл. 2.1). Критеріями включення до дослідження були: вік старше 18 років, встановлений діагноз гострого порушення мозкового кровообігу, коматозний стан (оцінка за шкалою ком Глазго (ШКГ) ?8 балів), відсутність в анамнезі виразкової хвороби, ерозивного гастриту, цукрового діабету, онкопатології, наявність підписаної інформованої згоди на участь в дослідженні від близьких родичів. Критеріями не включення були: вік до 18 років, рівень свідомості за ШКГ > 8 балів, тривалий прийом нестероїдних протизапальних препаратів, кортикостероїдів, наявність в анамнезі виразкової хвороби, ерозивного гастриту, цукрового діабету, онкопатології, відмова від участі в дослідженні від близьких родичів.

Середній вік пацієнтів становив 63,2±13,1 років та істотно не відрізнявся між пацієнтами чоловічої та жіночої статі. Більшість пацієнтів були чоловічої статі - 62, а жінок було - 38. Ми простежили прогноз протягом лікування у ВІТ та розподілили пацієнтів на дві групи: померлі - 43, та ті,які вижили - 57. Летальність у ВІТ серед пацієнтів чоловічої статі становила 43,5% (27 із 62), тоді як серед пацієнтів жіночої статі цей показник становив 42,1% (16 із 38). Рівень свідомості за ШКГ при надходженні до відділення інтенсивної терапії (ВІТ) в середньому становив 7,2±0,8 бали. Пацієнти, які вижили, при надходженні до ВІТ мали рівень свідомості в середньому 7,6±0,7 бали за ШКГ, тоді як в групі померлих цей показник був 6,7±0,7 бали. У відділенні інтенсивної терапії пацієнти в середньому перебували 12,3±7,9 діб. Цей показник не відрізнявся між вижившими та померлими пацієнтами.

Таблиця 2.1. Характеристика пацієнтів в залежності від прогнозу захворювання (M±у).

Показники	Усі пацієнти	Виживші	Померлі
Кількість пацієнтів	100	57	43
Чоловіки/жінки (кількість)	62/38	35/22	27/16
Середній вік, роки	63,2±13,1	63,4±14,8	62,9±10,7
Оцінка за ШКГ при надходженні до ВІТ, балів	7,2±0,8	7,6±0,7	6,7±0,7
Середня тривалість лікування у ВІТ, діб	12,3±7,9	12,1±8,7	12,6±6,9

Усім пацієнтам проводились респіраторна підтримка(примусова,або допоміжна вентиляція легенів тривалістю не менше доби), інфузійна терапія, антибіотикопрофілактика, протинабрякова та магнезіальна терапія, церебропротекція, ентеральне годування крізь зонд.

Для оцінки виразності стрес-реакції організму на тлі гострого порушення мозкового кровообігу ми визначали плазмовий рівень кортизолу, пролактину та глікемії. Відомо, що на рівень стрес-маркерів, особливо кортизолу та пролактину, впливають медикаменти, які вводяться для седації, адаптації до апарату штучної вентиляції легенів (ШВЛ). Саме тому, плазмовий рівень цих маркерів ми аналізували після припинення введення седативних препаратів, загальних анестетиків. Пацієнти з гострим порушенням мозкового кровообігу часто потребують інтубації трахеї та проведення ШВЛ, застосування протисудомних препаратів протягом перших днів перебування у ВІТ. День забору крові для визначення стрес-гормонів припадав в основному на 3-5 добу перебування у ВІТ. Для аналізу циркадного ритму секреції цих гормонів, ми проводили визначення їх рівня о 6.00 годині вранці та 20.00 годині ввечері. Плазмовий рівень кортизолу та пролактину визначали імунохімічним методом за допомогою електрохемілюнісцентних імунотестів DRG ELISA.

Для визначення концентрації глюкози застосовували глюкозоксидазний метод із використанням автоматичного біохімічного аналізатора. Ми не проводили корекції глікемії інсуліном з огляду на її невисокий рівень та загрозу епізодів гіпоглікемії. Плазмовий рівень глюкози аналізували на 1, 3 та 5 добу перебування у ВІТ. Фіксували максимальне, мінімальне та середнє добове значення глікемії.

Показники гемодинаміки реєстрували на моніторі «UTAS»цілодобово. Аналізували максимальний, мінімальний рівень артеріального тиску систолічного (АТс), діастолічного (АТд), середнього (АТсер), частоти серцевих скорочень (ЧСС) в 1, 3, 5 та 7 добу перебування у відділенні інтенсивної терапії.

Рівень стрес-маркерів та показників гемодинаміки ми аналізували в залежності від результату лікування. Для цього пацієнтів розділили на дві групи: група пацієнтів, які вижили (n=57) та група пацієнтів, які померли протягом лікування у ВІТ (n=43).

Всім пацієнтам виконували добовий моніторинг інтрагастрального рН за допомогою ацидогастрографу «АГ-1рН-М». Зонд діаметром 2 мм вводили трансназально у шлунок до найнижчого значення рН на глибину 45-60 см. Реєстрацію рівня рН здійснювали кожні 2-4 сек. протягом доби. Обробку результатів вимірювання проводили за допомогою комп'ютерної програми. Шляхом добового рН-моніторингу вивчали динаміку рН шлункового вмісту під впливом введення лікарських засобів та ентерального харчування крізь зонд. Аналізували максимальне, мінімальне та середньодобове значення рН шлункового вмісту на 1, 3, 5 добу лікування у ВІТ.

У 56 пацієнтів було виявлене середнє добове значення інтрагастрального рН нижче 2.5 за першу добу. Рандомізацію здійснювали методом «конвертів»(співвідношення блокаторів Н-2-гістамінових рецепторів до інгібіторів протонної помпи 1:2), та розподіляли на дві групи: 18 пацієнтам з цієї когорти застосовували для профілактики стресових виразок блокатор Н-2-гістамінових рецепторів (група ГБ); інші 38 пацієнтів отримували для профілактики стресових виразок блокатор протонної помпи (група БПП). Час введення препаратів корегували так, щоб максимальний ефект співпадав з періодом максимального зниження рівня рН відповідно до раніше проведеного моніторингу. Одночасно пацієнтам груп ГБ та БПП починали ентеральне харчування крізь шлунковий зонд. 44 пацієнта, у яких середнє добове значення рН шлункового вмісту за першу добу було вище 2.5, отримували зондове харчування без призначення препаратів для профілактики виразкових уражень (група ЕХ).

Таблиця 2.2. Характеристика груп пацієнтів в залежності від методу профілактики стресових гастродуоденальних виразок.

Групи	Вік	Ліжко-дні	ШКГ	Летальність
Група ЕХ (n=44)
M	71,52	11,04	7,41	15/44 (34,1%)
у	9,62	5,86	0,79
m	1,46	0,88	0,12
Група ГБ (n=18)
M	56,89	11,78	7,22	9/18 (50%)
у	9,02	8,54	0,94
m	2,15	2,03	0,22
Група БПП (n=38)
M	63,79	14,02	7,05	19/38 (50%)
у	12,05	9,54	0,87
m	1,97	1,56	0,14
Усі (n=100)
M	63,23	12,31	7,24	43/100 (43%)
у	13,16	7,96	0,85
m	1,32	0,79	0,08

Усім пацієнтам проводили дослідження на наявність Helicobacter pylori за допомогою хілак-тесту, який виявляє антигени цього мікробу в калі. У 11 пацієнтів результат тесту був позитивним, та у 89 пацієнтів - негативним. В таблиці 2.3. наведена характеристика пацієнтів в залежності від результату тесту на Helicobacter pylori. У подальшому проводили аналіз результатів інтрагастрального рН-моніторингу в залежності від носійства Helicobacter pylori.

Таблиця 2.3. Характеристика груп пацієнтів в залежності від результату тесту на Helicobacter pylori.

	Вік	Ліжко-дні	ШКГ	Летальність
Негативні (n=89)
M	62,30337	12,64045	7,258427	36/53 (40,4%)
у	13,07183	8,334276	0,846491
m	1,390621	0,886625	0,090052
Позитивні (n=11)
M	70,72727	9,636364	7,090909	7/11 (63,6%)
у	11,92553	2,693426	0,94388
m	3,613796	0,81619	0,286024
Усі (n=100)
M	63,23	12,31	7,24	43/100 (43%)
у	13,1632	7,960375	0,854223
m	1,31632	0,796038	0,085422

Пацієнти з позитивним результатом тесту на Helicobacter pylori були дещо старші за віком порівняно з тими, які мали негативний результат цього тесту. Носії Helicobacter pylori проводили у ВІТ в середньому на три доби менше, ніж пацієнти з негативним результатом тесту на Helicobacter pylori. Рівень свідомості за ШКГ в цих двох групах майже не відрізнявся при надходженні до стаціонару. Летальність в групі носіїв Helicobacter pylori становила 63,6% (померло 7 з 11 пацієнтів, тоді як в групі не носіїв Helicobacter pylori летальність становила 40,4% (померло 36 з 53 пацієнтів).

2.2 Патологоанатомічні дослідження

Серед 43 пацієнтів, які померли протягом лікування у ВІТ, у двох випадках розтин трупу не проводився за бажанням родичів. У 41 випадку проводилася стандартна процедура розтину трупу та патолого-анатомічне дослідження. Особливу увагу приділяли дослідженню слизової оболонки гастродуоденальної ділянки. Із 41 пацієнта з летальним виходом, яким після смерті проводився розтин та патологоанатомічне дослідження, у 4 випадках (9.7%) виявлені ерозивні ураження слизової оболонки шлунку та дванадцятипалої кишки (група Е), та у 37 випадках проявів стресових гастродуоденальних уражень не виявлено (група БЕ). Ці чотири випадки розцінені як прояви стресових гастродуоденальних уражень. Макроскопічні знахідки підтверджені при мікроскопічному дослідженні препаратів. Порівняльна характеристика пацієнтів,у яких виявлені стресові гастродуоденальні ураження (група Е) та без таких (група БЕ) наведені в таблиці 2.4.

Таблиця 2.4. Характеристика пацієнтів залежно від наявності стресових гастродуоденальних уражень (M±у).

Показники	Група Е	Група БЕ
Кількість пацієнтів	4	37
Чоловіки/жінки (кількість)	4/0	23/14
Середній вік, роки	59,75±12,7	63,81±10,8
Оцінка за ШКГ при надходженні до ВІТ, балів	7,25±0,5	6,62±0,7
Середня тривалість лікування у ВІТ, діб	14,5±8,6	12,3±6,9
Метод профілактики: ЕХ/ГБ/ІПП	1/1/2	14/7/16

Пацієнти зі стресовими гастродуоденальними ураженнями були в середньому на 4 роки молодшими, ніж пацієнти без таких, але ця різниця у віці не була статистично значущою (р>0,05). Пацієнти зі стресовими гастродуоденальними ураженнями були виключно чоловічої статі, тоді як в групі без таких проявів було 23 чоловіка та 14 жінок. Оцінка рівня свідомості за ШКГ при надходження в стаціонар в групі Е становило в середньому 7,25 балів, тоді як в групі БЕ - 6,62 бали. Пацієнти групи Е проводили у ВІТ в середньому 14,5 діб, а в групі БЕ - 12,3 доби. З чотирьох пацієнтів групи Е один отримував ентеральне годування без медикаментозної профілактики стресових гастродуоденальних уражень, один пацієнт отримував блокатор Н-2-гістамінових рецепторів, та двоє пацієнтів отримували блокатор протонної помпи. В групі БЕ розподіл за методом профілактики стресових гастродуоденальних уражень був наступним: 14 пацієнтів були на ентеральному годуванні без медикаментозної профілактики, 7 пацієнтів отримували блокатор Н-2-гістамінових рецепторів, та 16 пацієнтів отримували блокатор протонної помпи.

2.3 Дизайн дослідження

Рисунок 1



Рисунок 2

2.4 Статистичні методи обробки результатів дослідження

Статистичний аналіз отриманих результатів проводили на персональному комп'ютері за допомогою статистичного пакету MS Office Excel (Microsoft Corporation, USA) та STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc., USA). Для порівняльної оцінки показників використані методи математичної статистики параметричні і непараметричні. Вибір методу залежав від нормального розподілу у вибірці. Розрахунок середнього значення (M), стандартного відхилення (у), похибки середнього значення (m), довірчого інтервалу проводився для кількісних показників; для якісних знаходили відношення шансів. Після чого визначали довірчу вірогідність (p). Відмінність вважали достовірно вірогідною, якщо p<0,05. Для виявлення взаємозв'язків між параметрами застосовували кореляційний аналіз із визначенням коефіцієнту кореляції Pearson (r) та коефіцієнту детермінації (R²). Для оцінки причинної ролі різних факторів в розвитку стресових гастродуоденальних уражень використали ч-квадрат та співвідношення шансів [74].

Розділ 3. Динаміка стрес-маркерів у пацієнтів в коматозному стані на тлі гострого порушення мозкового кровообігу

3.1 Динаміка плазмового рівня пролактину

Середній рівень пролактину в плазмі (табл. 3.1) серед усіх пацієнтів становив вранці 255,6±15,2 мМО/л, а ввечері - 215,8±14,6 мМО/л. Нормальний рівень пролактину в сироватці крові становить 85-530 мМО/л - для жінок репродуктивного віку, до 100 мМО/л - для жінок в менопаузі, 53-360 мМО/л - для чоловіків. Вечірній рівень пролактинемії в нормі в 1,9-2,2 рази нижчий за ранковий. Різниця між рівнем пролактину в плазмі вранці та ввечері в середньому становила 35,3±7,5 мМО/л, або на 14% нижчий за ранковий. У 22 пацієнтів спостерігалось підвищення рівня пролактину протягом дня, а у 78 пацієнтів - зниження його рівня. Тобто, загалом серед усіх пацієнтів спостерігається порушення циркадного ритму секреції пролактину.

Таблиця 3.1. Середній рівень пролактинемії (мМО/л) в залежності від результату лікування, (M±m).

Час доби	Усі пацієнти	Виживші	Померлі
Ранок	255,6±15,2	284,1±14,3	219,2± 15,7
Значення Р	0,28 усі vs виживші; 0,21 усі vs померлі; 0,04 виживші vs померлі;
Вечір	215,8±14,6	230,4±13,0	197,4±16,3
Значення Р	0,48 усі vs виживші; 0,43 усі vs померлі; 0,196 виживші vs померлі;
Значення Р ранок vs вечір	P = 0,094	P = 0,078	P = 0,53
Різниця: ранок-вечір	35,3±7,5	45,4±8,1	21,8±6,5

У групі виживших пацієнтів рівень пролактину був дещо вищим, ніж серед усіх пацієнтів, та становив 284,1±14,3 мМО/л вранці, 230,4±13,0 мМО/л ввечері. Різниця між ранковим та вечірнім рівнем пролактину серед тих,хто вижив дорівнювала в середньому 45,4±8,1 мМО/л, що демонструє зниження на 16% від рівня його вранці. У 10 пацієнтів у цій групі рівень пролактину протягом дня підвищувався, а у 47 - знижувався. Серед пацієнтів, які в подальшому померли, рівень пролактину був нижчим, порівняно з показниками як усіх пацієнтів, так і з групою виживших: вранці - 219,2±15,7 мМО/л, ввечері - 197,4±16,3 мМО/л. Динаміка рівня пролактину протягом дня в цій групі була наступною: в середньому різниця між ранковим та вечірнім рівнем пролактину становила 21,8 ±6,5 мМО/л, що свідчить про зниження на 10% від його рівня вранці, у 12 пацієнтів спостерігалось підвищення рівня пролактину протягом дня, а у 31 пацієнта - зниження. Статистично значуща різниця виявлена між ранковим рівнем пролактинемії між тими,хто вижив та померлими (р=0,04).

Ми розподілили пацієнтів в залежності від глибини коми при надходженні до стаціонару на дві групи: оцінка за ШКГ 5-6 (n=17) балів та 7-8 балів (n=83). Результати аналізу рівня та динаміки пролактинемії в залежності від глибини коми відображені в таблиці 3.2. Рівень пролактину в плазмі в групі пацієнтів з оцінкою за ШКГ 5-6 балів був дещо вищим як вранці (263,6±17,6 мМО/л), так і ввечері (226,8±14,5 мМО/л), порівняно з пацієнтами з оцінкою за ШКГ 7-8 балів (254,0±14,8 мМО/л вранці та 213,4±14,6 мМО/л ввечері). Денна динаміка рівня пролактину була майже однаковою в цих двох групах: в групі 5-6 балів за ШКГ 36,8±8,9 мМО/л, та в групі 7-8 балів за ШКГ 35,0±7,2 мМО/л, що демонструє зниження пролактинемії ввечері на 14% та 13,7% відповідно, порівняно з ранковим рівнем.

Таблиця 3.2. Середній рівень пролактинемії (мМО/л) в залежності від глибини коми, (M±m).

Час доби	Усі пацієнти	ШКГ 5-6 балів	ШКГ 7-8 балів
ранок	255,6±15,2	263,6±17,6	254,0±14,8
Значення Р	0,82 усі vs ШКГ 5-6; 0,93 усі vs ШКГ7-8; 0,78 ШКГ5-6 vs ШКГ7-8;
вечір	215,8±14,6	226,8±14,5	213,4±14,6
Значення Р	0,84 усі vs ШКГ 5-6; 0,94 усі vs ШКГ 7-8; 0,81 ШКГ5-6 vs ШКГ 7-8;
Значення Р ранок vs вечір	0,094	0,51	0,13
Різниця: ранок-вечір	35,3±7,5	36,8±8,9	35,0±7,2

Дослідження кореляційного зв'язку між ранковим рівнем пролактинемії та глибиною коми за ШКГ (рис. 3.1) не виявило залежності між цими показниками: r = 0.0077, p = 0.94, r²= 0.0001.

Рис. 3.1. Кореляційний зв'язок між ранковим рівнем пролактинемії та глибиною коми за ШКГ.

Дослідження кореляційного зв'язку між вечірним рівнем пролактинемії та глибиною коми за ШКГ (рис. 3.2) також не виявило залежності між цими показниками: r = 0.0152, p = 0.88, r²= 0.0002.

Рис. 3.2. Кореляційний зв'язок між вечірним рівнем пролактинемії та глибиною коми за ШКГ.

3.2 Динаміка плазмового рівня кортизолу

Середній плазмовий рівень кортизолу (табл. 3.3) серед усіх пацієнтів значно перевищував нормальні показники (213 - 664 нмоль/л). Гіперкортизолемія спостерігалася як вранці - 1111,12±46,7 нмоль/л, так і ввечері - 1022,4±48,1 нмоль/л, добове коливання рівня кортизолу становило в середньому 95,0±15,8 нмоль/л, що демонструє зниження на 8% від ранкового рівня.

Таблиця 3.3. Середній рівень кортизолемії (нмоль/л) в залежності від прогнозу, (M±m).

Час доби	Усі пацієнти	Виживші	Померлі
ранок	1111,12±46,7	787,2±30,8	1533,0±25,2
Значення Р	0,000007 усі vs виживші; <0,000001 усі vs померлі; <0,000001 виживші vs померлі;
вечір	1022,4±48,1	709,9±34,7	1422,1±29,8
Значення Р	0,000036 усі vs виживші; 0,000001 усі vs померлі; <0,000001 виживші vs померлі;
Значення Р ранок vs вечір	P = 0, 16	P = 0,18	P = 0,066
Різниця: ранок-вечір	95,0±15,8	82,9±16,7	110,9±14,6

У більшості пацієнтів (90 з 100) рівень кортизолу знижувався протягом дня, тільки у 10 пацієнтів спостерігалося підвищення рівня кортизолу зранку до вечора. В нормі плазмовий рівень кортизолу о 20.00 годині нижчий на 50% його рівня вранці. В групі пацієнтів, які згодом померли, рівень кортизолу був приблизно двічі вищим як вранці, так і ввечері, порівняно з групою пацієнтів,які вижили. Середній рівень кортизолу становив в групі виживших 787,2±30,8 нмоль/л вранці та 709,9±34,7 нмоль/л ввечері, а в групі померлих 1533,0±25,2 та 1422,1±29,8 нмоль/л відповідно.

Таким чином, у пацієнтів в коматозному стані внаслідок гострого порушення мозкового кровообігу ми виявили гіперкортизолемію, порушення циркадного ритму виділення кортизолу. Ці зміни найбільш виражені у пацієнтів, які в подальшому померли.

Рівень кортизолемії (табл. 3.4) був значно вищим в групі з оцінкою 5-6 балів за ШКГ (1426,2±37,2 нмоль/л вранці та 1294,1±42,3 нмоль/л ввечері), порівняно з групою 7-8 балів за ШКГ (1045,8±46,0 вранці та 965,4±47,5 ввечері). Тобто, можна припустити, що чим глибше кома, тим більш виразною є стресова реакція кори наднирників. Динаміка протягом дня плазмового рівня кортизолу також відрізнялась між цими групами: спостерігалось зниження його рівня в середньому на 132,0±16,5 нмоль/л в групі 5-6 балів за ШКГ, та на 87,4±15,7 нмоль/л в групі 7-8 балів за ШКГ, що становить 9,2% та 8,3% від ранкового рівня відповідно.

Таблиця 3.4. Середній рівень кортизолемії (нмоль/л) в залежності від глибини коми, (M±m).

Час доби	Усі пацієнти	ШКГ 5-6 балів	ШКГ 7-8 балів
ранок	1111,12±46,7	1426,2±37,2	1045,8±46,0
Значення Р	0,0086 усі vs ШКГ 5-6; 0,34 усі vs ШКГ7-8; 0,0016 ШКГ5-6 vs ШКГ7-8;
вечір	1022,4±48,1	1294,1±42,3	965,4±47,5
Значення Р	0,025 усі vs ШКГ 5-6; 0,42 усі vs ШКГ7-8; 0,0075 ШКГ5-6 vs ШКГ7-8;
Значення Р ранок vs вечір	0,16	0,34	0,23
Різниця: ранок-вечір	95,0±15,8	132,0±16,5	87,4±15,7

Дослідження коефіцієнту кореляції Пірсона між плазмовим рівнем кортизолу вранці та глибиною коми за ШКГ (рис. 3.3) виявило зворотну кореляцію середньої сили: r = - 0.52, p < 0,00001, r²= 0.2654.

Рис. 3.3. Кореляційний зв'язок між ранковим рівнем кортизолемії та глибиною коми за ШКГ.

Між плазмовим рівнем кортизолу ввечері та глибиною коми за ШКГ (рис. 3.4) ми також виявили зворотну кореляцію середньої сили: r = - 0.46, p < 0,00001, r²= 0.21.

Рис. 3.4. Кореляційний зв'язок між вечірним рівнем кортизолемії та глибиною коми за ШКГ.

Співвідношення рівня пролактину до кортизолу, яке є показником стрес-стійкості організму (табл. 3.5) було значно вищим в групі виживших пацієнтів, порівняно з померлими. Така тенденція спостерігалась як вранці, так і ввечері.

Таблиця 3.5. Співвідношення пролактин/ кортизол в залежності від прогнозу хвороби, (M±m).

Співвідношення: пролактин/ кортизол	Час доби	Усі пацієнти	Виживші	Померлі
	ранок	0,3±0,02	0,41±0,03	0,15±0,01
	вечір	0,29±0,03	0,41±0,03	0,14±0,02

Індекс стрес-стійкості, визначений за співвідношенням рівня пролактину до рівня кортизолу (табл. 3.6), був нижчим в групі в групі 5-6 балів за ШКГ (0,22±0,02), порівняно з групою 7-8 балів за ШКГ (0,32±0,03).

Таблиця 3.6. Співвідношення пролактин/кортизол в залежності від глибини коми, (M±m).

Співвідношення: пролактин/кортизол	Час доби	Усі пацієнти	ШКГ 5-6 балів	ШКГ 7-8 балів
	ранок ...

Подобные документы

• Значення місцевих неспецифічних протеолітичних механізмів у розвитку виразкових уражень шлунково-кишкового тракту

  Стан протеїназ-інгібіторної системи слизової оболонки шлунка й слизової оболонки кишечнику. Характер змін активності неспецифічних протеїназ шлункового соку у хворих. Стан компонентів протеїназ-інгібіторної системи й ультраструктурні зміни тканини шлунка.
  
  автореферат [129,3 K], добавлен 18.03.2009
  

• Вивчення порушень моторної функції товстої кишки в діагностиці, лікуванні та прогнозуванні гострого перитоніту

  Прогресування патофізіологічних процесів при розповсюдженому перитоніті, прояв порушень моторики шлунково-кишкового тракту. Вдосконалення точності методу реєстрації скорочувальної здатності шлунково-кишкового тракту у хворих на перитоніт, види досліджень.
  
  автореферат [51,9 K], добавлен 20.02.2009
  

• Методи дослідження слизової оболонки травного тракту

  Гістогенез травної трубки. Загальна будова та функції слизової оболонки травного тракту людини. Середній та задній відділи травного тракту. Способи забору біоматеріалу для дослідження слизової оболонки. Правила приготування мікроскопічних препаратів.
  
  курсовая работа [2,1 M], добавлен 15.01.2015
  

• Частота серцевих скорочень. Аналогові пристрої вимірювання частоти серцевих скорочень

  Вивчення нервової регуляції роботи серця. Поняття "частота сердечних скорочень" (кількість ударів серця в хвилину) і "частота пульсу" (кількість імпульсів крові в артерії). Фактори, від яких залежить ЧСС. Методики вимірювання частоти серцевих скорочень.
  
  реферат [323,4 K], добавлен 18.12.2010
  

• Антрумектомія з ваготомією в лікуванні гострокровоточивих гастродуоденальних виразок

  Покращення результатів хірургічного лікування гострокровоточивих гастродуоденальних виразок, шляхом вдосконалення діагностично-лікувальної тактики. Аналіз частоти та структури післяопераційних ускладнень. Алгоритм виконання антрумектомії з ваготомією.
  
  автореферат [121,7 K], добавлен 28.08.2015
  

• Методи вимірювання частоти серцевих скорочень

  Структурна та функціональна схеми пульсоміру – приладу для вимірювання частоти серцевих скорочень. Визначення теплового режиму пристрою з урахуванням розрахунку габаритних розмірів пристрою. Розводка плати за допомогою програмного середовища Diptrace.
  
  курсовая работа [2,9 M], добавлен 07.01.2016
  

• Артеріальна гіпертензія

  Вплив величини систолічного артеріального тиску на смертність від ішемічної хвороби. Принципи та обґрунтування вибору антигіпертензивних препаратів, показання та протипоказання до застосування деяких із них. Прогнозування виникнення діабету у пацієнтів.
  
  презентация [2,0 M], добавлен 27.01.2015
  

• Малоінвазивні методи в лікуванні гастродуоденальних виразок, що кровоточать, у хворих похилого та старечого віку

  Використання активної хірургічної тактики при лікуванні хворих похилого та старечого віку з виразковими гастродуоденальними кровотечами. Ефективність застосування малоінвазивних ендоскопічних методик гемостазу. Особливості клінічного перебігу виразок.
  
  автореферат [70,4 K], добавлен 29.03.2009
  

• Функції мікрофлори шлунково-кишкового тракту, можливі порушення, профілактика

  Мікрофлора порожнини рота та шлунку, тонкої та товстої кишки. Механізми проникнення бактеріальних ендотоксинів у внутрішнє середовище організму. Лікування та профілактика дисбактеріозу, виявлення його причин та ознаки розвитку. Нормальна мікрофлора.
  
  реферат [38,9 K], добавлен 24.11.2014
  

• Особливості клінічного перебігу та лікування простого герпесу слизової оболонки порожнини рота та губ у осіб молодого віку

  Стан загального та місцевого імунітету у хворих на рецидивний простий герпес слизової оболонки порожнини рота і губ під час рецидиву та ремісії. Використання препаратів Ербісолу та Ербісол-Ультрафарму. Цитокіновий профіль периферійної крові хворих.
  
  автореферат [45,6 K], добавлен 07.04.2009
  

• Медична хімія засобів, застосовуваних при захворюваннях шлунково-кишечного тракту

  Види та ефективність антацидних препаратів. Особливості дії інгібіторів протонної помпи. Блокатори гістаміну Н2-рецепторов. Фармакологічні механізми захисту слизової оболонки, гастропротектори. Препарати, вживані при діареї. Послаблюючі засоби.
  
  реферат [978,5 K], добавлен 19.05.2012
  

• Клініко-параклінічна характеристика та стан забезпечення макро- та мікроелементами у хворих з пароксизмальними станами при хронічних порушеннях мозкового кровообігу

  Показники церебральної гемодинаміки, біоелектричної активності головного мозку, магнітно-резонансної томографії головного мозку, вмісту 28 макро- та мікроелементів у волоссі в осіб з вегетативними кризами при хронічних порушеннях мозкового кровообігу.
  
  автореферат [45,0 K], добавлен 18.03.2009
  

• Діагностичне і прогностичне значення та лікування запально-деструктивних змін слизової оболонки гастродуоденальної зони хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки після антигелікобактерної терапії

  Асоційовані захворювання. Потрійна або квадротерапія при дуоденальних пептичних виразках без постерадикаційного лікування. Клінічний перебіг, ендоскопічної картини і морфологічне та бактеріологічне дослідження біоптатів зі слизової оболонки шлунка.
  
  автореферат [43,1 K], добавлен 14.03.2009
  

• Серцево-легенева реанімація

  Лікарняні зупинки кровообігу. Вчасне розпізнавання пацієнтів у критичному стані. Основні критерії виклику реанімаційної бригади. Забезпечення прохідності дихальних шляхів. Проведення вчасної дефібриляції та післяреанімаційного лікування пацієнтів.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 08.09.2015
  

• Вплив дозування фізичного навантаження на серцево-судинну систему спортсменів

  Аналіз структурно-морфологічних характеристик серцево-судинної системи при дозованому навантаженні. Дослідження стану системи організму під час м'язової роботи. Розгляд методик тестування показників частоти серцевих скорочень, тиску та об'єму крові.
  
  курсовая работа [1,5 M], добавлен 25.09.2010
  

• Вплив занять спортом на функціональні можливості серцево-судинної та респіраторної систем

  Морфо-функціональна характеристика серцево-судинної та респіраторної (дихальної) систем. Сутність методу степ-тесту. Порядок визначення частоти серцевих скорочень, тиску та об`єму крові. Аналіз впливу фізичних навантажень на кардіо-респіраторну систему.
  
  курсовая работа [1,4 M], добавлен 21.09.2010
  

• Хронічний гастрит

  Диференційно-діагностичні ознаки хронічного гастриту. Дисрегенераторні ураження слизової оболонки шлунку з порушенням секреторної, моторно-евакуаторної і інкреторної функції. Симптоми, причини захворювання, патогенез; діагностика, лікування, прогноз.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 10.12.2013
  

• Значення змін геометричної моделі серця на виникнення аритмій у хворих з коморбідним перебігом артеріальної гіпертензії та цукрового діабету 2 типу

  Питання лікування пацієнтів з поєднаним перебігом артеріальної гіпертензії та цукрового діабету. Оцінка впливу підвищення артеріального тиску на розвиток гіпертрофічних типів ремоделювання серця. Особливості аритмій при цукровому діабеті 2 типу.
  
  статья [25,9 K], добавлен 24.11.2017
  

• Хелікобактерії

  Загальна характеристика хелікобактерій - мікроаерофільних бактерій шлунково-кишкового тракту хребетних. Причини та умови сприятливі розвитку хелікобактерій у шлунку. Методи покращення мікрофлори та відновлення сприятливих бактерій в кишковому тракті.
  
  презентация [65,7 K], добавлен 31.10.2013
  

• Методи обстеження хворих

  Значення методів попереднього дослідження хворого для діагностики терапевтичних внутрішніх захворювань. Порядок обстеження хворих та основні скарги пацієнтів. Перкусія, пальпація та аускультація у визначенні діагнозу захворювання органів кровообігу.
  
  научная работа [2,0 M], добавлен 26.07.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам