Этиотропная коррекция анаэробного влагалищного дисбиоза в подготовке к плановому кесареву сечению и профилактике гнойно-септических осложнений

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МОЗ УКРАИНЫ"

На правах рукописи

УДК: 618.15:616.9-07-08:618.5-089.881.61:618.14-002-084

ДИССЕРТАЦИЯ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЭТИОТРОПНАЯ КОРРЕКЦИЯ АНАЭРОБНОГО ВЛАГАЛИЩНОГО ДИСБИОЗА В ПОДГОТОВКЕ К ПЛАНОВОМУ КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АЛАЛЕ АМАР МЕХЛЕФ

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки и техники,

доктор медицинских наук, профессор

Воронин Корнелий Валентинович

Днепропетровск - 2015

Содержание

Введение

Раздел 1. Современные представления об этиологии, диагностике и коррекции влагалищного дисбиоза, его патогенетическом значении для развития гнойно-септических осложнений в акушерстве (обзор литературы)

Раздел 2. Материалы и методы исследования

2.1 Общая клиническая характеристика обследованных больных

2.1.1 Дизайн исследования

2.1.2 Клиническая характеристика беременных и родильниц исследуемой группы

2.1.3 Клиническая характеристика беременных и родильниц контрольной группы

2.2 Методы исследований

2.2.1 Микроскопическое исследование влагалищного мазка

2.2.2 Исследование типовой и количественной характеристики микробного спектра влагалищного содержимого у беременных исследуемой и контрольной группы

2.2.3 Бактериологическое исследование влагалищного содержимого, околоплодных вод и плацентарной ткани у женщин обеих групп

2.2.4 Патогистологическое исследование последа

2.2.5 Ультразвуковое исследование послеоперационной матки

2.2.6 Цитологическое исследование аспирата из полости матки

2.3 Методы статистической обработки

Раздел 3. Результаты исследования

3.1 Анализ результатов исследования микроскопического влагалищного мазка у беременных исследуемой и контрольной группы

3.2 Результаты исследования микробного спектра влагалищных выделений у беременных исследуемой и контрольной группы

3.3 Результаты бактериологического исследования влагалищного содержимого, околоплодных вод и плацентарной ткани у беременных обеих групп

3.4 Результаты патогистологического исследования последа у родильниц исследуемой и контрольной групп

3.5 Результаты ультразвукового исследования послеродовой матки у родильниц исследуемой и контрольной групп

3.6 Результаты цитологического исследования аспирата из полости матки у родильниц исследуемой группы

Раздел 4. Анализ и обсуждение результатов исследований

Выводы

Список использованной литературы

Перечень условных сокращений



Введение

Актуальность исследования. Инфекционные осложнения после кесарева сечения многие годы остаются в центре внимания. Это обусловлено тем, что эндометрит и раневая инфекция после абдоминального родоразрешения развиваются в 6-10 раз чаще, чем после естественных родов [56, 152]. Они наблюдаются, по различным данным, у 4 % - 55 % оперированных женщин и приводят к длительному пребыванию больной в стационаре, требуют больших затрат на лечение, а также неблагоприятно воздействуют на дальнейшую репродуктивную функцию [18, 33, 97]. Несмотря на то, что такое грозное осложнение, как перитонит, в настоящее время встречается относительно редко (0,2 % - 0,8 %), его частота в структуре материнской смертности от септических осложнений после кесарева сечения остается высокой, достигая 26 % - 35 % [67]. Частота кесарева сечения в родовспомогательных учреждениях Украины по данным МОЗ Украины (приказ № 977 от 27.12.2011 г.) имеет тенденцию к увеличению и составляет в среднем 16,10 % от общего количества родов, что увеличивает риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

В последние годы большое внимание уделяется состоянию микробиоценоза влагалища перед родоразрешением, так как возбудители эндометрита, выделенные из послеродовой матки, часто идентичны флоре нижних отделов урогенитального тракта. Доказано, что увеличение частоты бактериального вагиноза у беременных (до 30 % - 40 % в популяции), с преобладающей анаэробной микрофлорой, увеличивает частоту осложнений после кесарева сечения [44, 59]. По данным В.И. Кулакова и соавт. (2004), в аспирате из полости матки у рожениц с эндометритом после кесарева сечения в 82,7 % наблюдений преобладают неспорообразующие анаэробы и их ассоциации с аэробными микроорганизмами. Растет количество послеродовых эндометритов (ПЭ), вызванных микроорганизмами, которые передаются половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы и др.) [127]. Следует отметить, что микоплазмы, атопобиум, пептострептококки и хламидии способствуют вялотекущим или бессимптомным формам заболевания, нередко присоединяясь к первичным возбудителям инфекции [185, 130]. Клиническое значение анаэробов при смешанных инфекциях подтверждается неэффективностью терапии при назначении препаратов без анаэробного спектра активности [17].

Клиническая картина ПЭ в настоящее время характеризуется поздней манифестацией, наличием атипичных, стертых форм, обладающих несоответствием общей реакции организма и степени тяжести местного патологического процесса. Основными симптомами заболевания чаще всего становятся субинволюция матки, гематометра или лохиометра, которые рассматриваются не как отдельные нозологические формы, а как эндометрит, протекающий моносимптомно [24, 178]. По мнению многих авторов, диагностика ПЭ является запоздалой [151, 185]. Поздняя диагностика и нерациональное ведение рожениц с ПЭ могут привести к дальнейшему распространению инфекции до развития ее генерализованных форм.

Проблема коррекции влагалищного дисбиоза достаточно широко освещена в литературе, в настоящее время с этой целью применяют различные схемы лечения, однако часто применяемые антибактериальные препараты и пробиотики недостаточно эффективны, что приводит к высокой частоте рецидивов заболевания, развитию осложнений и побочных эффектов [7, 15, 157, 168]. Данные об этиотропной коррекции состояния влагалищного дисбиоза перед плановым абдоминальным родоразрешением практически отсутствуют и имеют противоречивый характер.

Поэтому, актуальным вопросом является предоперационная подготовка (мониторинг состояния влагалищного биоценоза, его этиотропная коррекция, прогнозирование и профилактика гнойно-септических осложнений, особенно перед и после операции).

Связь работы с научными программами, планами и темами. Диссертационная работа выполнена в рамках плановой комплексной государственной программы "Разработка новых подходов к диагностике, лечению, прогнозированию и профилактики акушерских и перинатальных осложнений у беременных" (номер государственной регистрации 0111U002792), согласно плану научно-исследовательской работы кафедры акушерства и гинекологии ГУ "Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины".

Цель и задачи исследования. Цель исследования - повысить эффективность лечения гнойно-септических осложнений у беременных с анаэробным дисбиозом при планировании кесарева сечения путем разработки принципов активной профилактики и этиотропной коррекции этой патологии.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать качественную и количественную характеристику микробного спектра влагалищного содержимого у беременных при плановом кесаревом сечении.

2. Проанализировать результаты микроскопического исследования влагалищного мазка.

3. Детально изучить результаты бактериологического исследования влагалищного содержимого, околоплодных вод и плацентарной ткани.

4. Произвести анализ результатов патоморфологического исследования последа.

5. Определить степень риска инфекционных осложнений у беременных исследуемой группы с учетом вида и типа микробного спектра влагалищного содержимого и патоморфологического исследования последа.

6. Разработать принципы этиотропной коррекции влагалищного дисбиоза у беременных исследуемой группы и оценить ее эффективность.

Объект исследования: влагалищный анаэробный дисбиоз у беременных.

Предмет исследования: микробный спектр влагалищного содержимого у беременных с планируемым кесаревым сечением; клинические, бактериоскопические, бактериологические, молекулярные, цитологические, гистологические особенности вагинального дисбиоза у беременных; методы оптимизации эффективности терапии.

Методы исследования: клинико-лабораторные, инструментальные, микробиологические, гистологические, биостатистические.

Научная новизна полученных результатов. На основании комплексного исследования беременных с анаэробным вагинальным дисбиозом уточнены научные данные о составе микробного спектра влагалищного содержимого и определены наиболее опасные ассоциации условно-патогенных микроорганизмов. Установлена прямая корреляционная связь выраженного дисбиоза, диагностированного в III триместре беременности, с осложнениями беременности и послеродового периода.

Дополнены научные данные, что ДНК-диагностика микробного спектра влагалищных выделений, особенно облигатно-анаэробных микроорганизмов является необходимым при подготовке к плановому кесареву сечению в целях профилактики послеродовых эндометритов.

Получило дальнейшее развитие изучения качественной и количественной характеристик микробного спектра влагалищного содержимого, что позволило выявить состояние влагалищного дисбиоза как фактора инфекционного риска при абдоминальном родоразрешении и определить принципы этиотропной его коррекции.

Дополнены научные данные о бактериологических и патоморфологических особенностях состояния плаценты, околоплодных вод и плодных оболочек у беременных с анаэробным влагалищным дисбиозом, их значение для определения степени риска инфекционных осложнений и течения послеоперационного периода.

Получило дальнейшее развитие совершенствование принципов этиотропной коррекции влагалищного дисбиоза при подготовке к плановому кесареву сечению у беременных с целью профилактики гнойно-септических осложнений и оптимизации тактики ведения послеоперационного периода.

Практическое значение полученных результатов. Результаты проведенных исследований позволили усовершенствовать лечебно-диагностические подходы к тактике ведения беременных с наличием влагалищного анаэробного дисбиоза во время беременности непосредственно перед плановым родоразрешением, на основании комплексной оценки бактериологических, молекулярных, цитоморфологических, разработан и внедрен в практику метод комплексного лечения дисбиоза влагалища (способ коррекции анаэробного влагалищного дисбиоза у беременных женщин. Пат. 98258 Украина).

Доказано, что в целях профилактики послеродовых эндометритов, необходимо при подготовке к плановому кесареву сечению углубить диагностику микробиоценоза на базе ДНК-диагностики микробного спектра влагалищных выделений, особенно облигатно-анаэробных микроорганизмов.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность Коммунального Учреждения "Днепропетровская городская клиническая больница № 9 "Днепропетровский областной Совет", Коммунального Учреждения "Днепропетровский городской родильный дом № 1 "Днепропетровский областной Совет", Коммунального Учреждения "Днепродзержинская городская клиническая больница № 9 "Днепропетровский областной Совет".

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного Учреждения "Днепропетровская медицинская академия Министерства охраны здоровья Украины" (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор Потапов В.А.), на базе Коммунального Учреждения "Днепропетровская городская клиническая больница № 9 "Днепропетровский областной Совет" и на базе диагностического центра Государственного Учреждения "Днепропетровская медицинская академия Министерства охраны здоровья Украины".

Собственный вклад соискателя. Автором самостоятельно выполнена работа, в которой разработаны принципы этиотропной коррекции влагалищного дисбиоза у беременных исследуемой группы. Обосновано их применение в целях профилактики, а также произведена тактика ведения беременных с анаэробным дисбиозом и решения вопроса о возможности родоразрешения в плановом порядке таких беременных.

Автором проведен патентный поиск по данной теме, определены группы испытуемых. Лично проведено клиническое, инструментально-лабораторное обследование 116 беременных женщин с последующей интерпретацией данных. Составлен научный обзор литературы по диагностике, профилактике и принципов лечения бактериального дисбиоза у беременных, а также возможных гнойно-септических осложнений при абдоминальном родоразрешении. Автором самостоятельно выполнен фрагмент работы по исследованию качественной и количественной характеристик микробного спектра влагалищного содержимого, что позволило выявить состояние влагалищного дисбиоза как фактора инфекционного риска при абдоминальном родоразрешении и определить принципы этиотропной его коррекции. Самостоятельно проведены статистическая обработка и анализ полученных результатов, описаны результаты исследования.

Апробация результатов диссертации. Основные положения диссертации и результаты работы были представлены на заседании научного общества Днепропетровской Ассоциации акушеров-гинекологов (2015) и научно-практической конференции с международным участием "Актуальные вопросы репродуктивной медицины" (г. Днепропетровск, 2015), на Пленуме ассоциации акушеров-гинекологов Украины (г. Киев, 2014).

Апробация диссертационной работы прошла на заседании кафедры акушерства и гинекологии ГУ "Днепропетровская медицинская академия" МЗ Украины (протокол от 2 июня 2015).

Публикации. По результатам диссертационной работы опубликовано 8 научных работ, из них 4 статей в изданиях, рекомендованных МЗ Украины, 2 - в зарубежных научных изданиях, 2 - в материалах научно-практических конференций, получен патент на полезную модель от 27.04.2015 г. № 98258 под названием "Спосіб корекції анаеробного піхвового дисбіозу у вагітних жінок". этиотропная осложнение влагалищное дисбиоз



Раздел 1. Современные представления об этиологии, диагностике и коррекции влагалищного дисбиоза, его патогенетическом значении для развития гнойно-септических осложнений в акушерстве (обзор литературы)

Профилактика гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде остается актуальной проблемой акушерства [7, 17, 80, 113, 123, 140]. Возникновению гнойно-септических осложнений способствуют различные нарушения трофического и гормонального характера, а также изменения в количественно-качественных взаимоотношениях между патогенной и условно-патогенной резидентной микрофлорой половых путей у родильниц [61, 56, 66, 121, 173, 185].

В связи с беременностью в организме женщины происходит ряд изменений, способствующих возникновению воспалительных заболеваний влагалища, которые неблагоприятно влияют на течение беременности, родов и послеродового периода, с последующим развитием гнойно-септических осложнений. При этом очевидна необходимость микробиологического мониторинга у беременных групп высокого инфекционного риска на протяжении всего срока гестации для своевременного выявления и этиотропного лечения вагинальных инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. Это позволит снизить частоту таких осложнений беременности как самопроизвольные выкидыши, плацентарная недостаточность, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела; нарушения периода адаптации новорожденных и послеродового периода у родильниц [92].

Результаты проведенных за последние годы научных исследований позволили сформулировать критерии нормоценоза влагалища, основанные на объеме выделений, их кислотности, количественном и качественном составе микрофлоры. Общая бактериальная масса (ОБМ) влагалища здоровой беременной достигает lg 10^8-9 КОЕ/мл. Во влагалище могут обитать до 40 видов бактерий. Общее число видов микроорганизмов у здоровых беременных равно 9, это в 2,2 раза меньше, чем при бактериальном вагинозе и в 3,5 раза меньше, чем при вагинитах [2, 91, 126, 171].

Несмотря на строгую индивидуальность, постоянная микрофлора влагалища на 90 % - 95 % представлена лактобактериями, относящимися к микроанаэрофилам, уровень которых в 1 мл вагинального секрета достигает lg 10^8-9 КОЕ/мл. У отдельно взятой здоровой женщины влагалище может быть колонизировано 1-4 видами из 9 существующих штаммов Lactobacillus sрр., хотя какой-либо постоянной характерной их комбинации до настоящего времени выделить не удалось. Несмотря на видовое многообразие, абсолютное большинство лактобактерий (96 %) способны продуцировать перекись водорода и молочную кислоту, защитные факторы поддержания стабильности микробиоценоза влагалища. У здоровых беременных женщин по мере увеличения концентрации эстрогенов, параллельно сроку гестации количество лактобактерий возрастает в 10 раз по сравнению с небеременными, что способствует снижению колонизации нежелательными бактериями родовых путей [14, 157-158].

Типичным представителем нормальной микрофлоры влагалища являются также бифидобактерии, относящиеся к строгим анаэробам. У здоровых беременных они высеваются значительно реже, чем лактобациллы (не более чем в 12 % случаев).

Важнейшая функция нормальной микрофлоры состоит в обеспечении совместно с местными и общими иммунными факторами колонизационной резистентности, обеспечивающей оптимальное соотношение микробных ассоциантов, определяющих нормальную микрофлору каждого биотопа [118].

Нормобиотическое существование эндогенной микрофлоры обеспечивается, помимо колонизационной резистентности, гормонально-трофическими циклическими изменениями в слизистой оболочке влагалища, продукцией веществ, обладающих антимикробными свойствами (лизоцим, бактериоцины и др.), местных факторов иммунной защиты (активаторы фагоцитарной и ферментативной активности) [71].

Нормальная микрофлора участвует в многообразных функциях обмена веществ и витаминного баланса, в стимуляции иммуногенеза, обеспечении резистентности, клеточного барьера против проникновения патогенных микроорганизмов и др. В целом биоценоз женских половых органов - сложная составная часть микроэкологической системы, все участники которой, находясь в строго сбалансированном равновесии и симбиозе, обеспечивают так называемое состояние эубиоза [99].

Половые пути женщины представляют собой экологическую нишу, включающую в себя плоский эпителий влагалища, цилиндрический эпителий шейки матки и вагинальный секрет.

Вагинальный эпителий представляет собой сквамозный, многослойный эпителий, в базальном слое которого клетки делятся и созревают по направлению к просвету, затем слущиваются в просвет влагалища. Нормальное созревание эпителиоцитов, толщина поверхностного слоя и слущивание находятся под контролем гормонов яичников. В фолликулярной или пролиферативной фазе менструального цикла эпителий влагалища находится под воздействием эстрогенов (в основном эстрадиола), а в лютеиновой или секреторной фазе - прогестерона. Эстрогены индуцируют накопление в вагинальном эпителии гликогена, являющегося субстратом роста для лактобактерий. Лактобактерии расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты, которая поддерживает рН влагалища на низком уровне (4,4-4,6). Кроме того, женские половые гормоны стимулируют образование рецепторов для лактобактерий на клетках вагинального эпителия [159].

Во время беременности концентрация гликогена во влагалище у женщин увеличивается, что обеспечивает благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий и повышения их уровня у беременных женщин. Максимальных значений количество лактобактерий достигает в III триместре беременности. Доминирование лактобактерий у беременных снижает риск контаминации плодных оболочек и развивающего плода, а также процесс патологической колонизации при прохождении его через родовые пути.

Первое обширное исследование вагинальной микрофлоры у женщин было проведено Альбертом Дёдерлейном в 1887 году. А. Doderlein и его современники считали, что вагинальная микрофлора состоит только из грамположительных бацилл.

Бациллы Дёдерлейна, известные в настоящее время как представители рода лактобактерий, являются преобладающими в нормальной микрофлоре женщин репродуктивного возраста (80 % - 90 %). При этом установлено, что нормальная вагинальная микрофлора весьма гетерогенна и включает в себя грамположительные и грамотрицательные аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно анаэробные бактерии.

Лактобактерии (Lactobacillus spp.) - палочковидные бактерии, относятся к так называемой флоре Doderlein и занимают доминирующее положение во влагалище у здоровых женщин. В норме их уровень достигает концентрации 10^7-10⁹ (иногда более) КОЕ/мл отделяемого влагалища. К типичным представителям лактофлоры относятся L. acidophilus, L. fermentum, L. plantarum и L. casei. По биохимическим свойствам лактобактерии относятся к облигатно-анаэробным бактериям. При этом они, как правило, устойчивы к кислороду (аэротолерантны).

Антибактериальная активность лактобактерий обусловлена рядом факторов. Прежде всего она связана с выработкой лактобактериями в процессе брожения молочной и других органических кислот, что обеспечивает низкое значение рН (кислая среда) во влагалище и является важнейшим контролирующим механизмом, препятствующим колонизации патогенными бактериями этой экологической ниши.

Вторым механизмом антагонистической активности лактобактерий является способность некоторых штаммов лактобактерий продуцировать перекись водорода. Лактобактерии, обладающие этим свойством, эффективно противостоят колонизации влагалища бактериями, которые играют наиболее важную роль при дисбиотических нарушениях микрофлоры влагалища.

Некоторые штаммы лактобактерий способны продуцировать и другие антибактериальные агенты, такие как лизоцим, лактацины и др.

Пептострептококки (Peptostreptococcus spp.) - являются третьей составляющей частью флоры Doderlein и относятся к представителям нормальной флоры генитального тракта. По различным данным частота их выделения в норме варьирует от 40 % до 90 % случаев, а количество анаэробных кокков в вагинальном отделяемом составляет 10^3-4 КОЕ/мл.

Несмотря на то, что пептострептококки составляют часть нормальной флоры женского полового тракта, их часто обнаруживают при септических абортах, трубно-яичниковых абсцессах, эндометритах и других тяжело протекающих инфекциях женских половых органов. В ассоциации с другими анаэробными бактериями пептострептококки в большом проценте случаев выделяют при бактериальном вагинозе (БВ), причем при этой патологии их количество может увеличиваться до 10⁵ КОЕ/мл исследуемого материала или быть выше.

Клостридии (Clostridium spp.) - спорообразующие, палочковидные бактерии. Из влагалища здоровых женщин клостридии выделяются в небольших концентрациях и с низкой частотой (не превышающей 10 % случаев). Роль этих микроорганизмов в микробиоценозе и в возникновении бактериального вагиноза невелика.

Мобилюнкусы (Mobiluncus spp.) - Грамм-вариабельные подвижные палочки. Бактерии этого рода могут обнаруживаться у женщин с диагнозами БВ, острый эндометрит, острый сальпингоофорит. Бактерии рода Mobiluncus выделяются только у 5 % здоровых женщин. У мужчин Mobiluncus могут вызывать острый уретрит и острый простатит. В случае длительного нелеченного заболевания возможно развитие серьёзного осложнения в виде эпидидимита или орхоэпидидимита, что может вызывать вторичное бесплодие.

Представители рода Mobiluncus обладают способностью прикрепляться к эпителиоцитам влагалища. У бактерий этого рода были обнаружены муколитические ферменты: муциназа, нейраминидаза. Повышение активности этих ферментов в вагинальном секрете может приводить к разрыву плодных оболочек и преждевременным родам [33, 178]. Кроме этого показана роль Mobiluncus в развитии сальпингитов, эндометритов и абсцессов [164].

Недавно описан микроорганизм - Атопобиум (Atopobium vaginae), который, как установлено, включается в патогенез бактериального вагиноза (БВ), осложняя его течение и лечение [181, 179]. Внимание исследователей привлек тот факт, что при наличии этого микроорганизма в ассоциации с другими анаэробными микробами, вызывающими БВ, заболевание значительно хуже поддается лечению метронидазолом. Позже было продемонстрировано, что некоторые штаммы A.vaginae характеризуются высоким уровнем резистентности к этому химиопрепарату [124]. В этой связи для выбора наиболее адекватной терапии необходимо проведение грамотной диагностики с выявлением всех возможных ассоциантов, участвующих в формировании синдрома БВ. Однако бактериоскопический метод, достаточно успешно используемый для диагностики БВ, оказался малопригоден для детекции A.vaginae в связи с выраженным полиморфизмом бактерий (от мелких грам-позитивных кокков до палочек) [74, 133, 180-181]. Кроме того, этот микроорганизм плохо поддается культивированию на искусственных питательных средах [139, 180]. Поэтому, в настоящее время обнаружение A.vaginae базируется на молекулярно-биологических методах исследования - ПЦР-анализе. Вместе с тем, недостаточная изученность этиологической значимости A.vaginae в формировании БВ определяет тот факт, что методы современной диагностики БВ не предусматривает выявление этого микроорганизма [139, 180]. Малочисленность теоретических и практических знаний по A.vaginae приводит к тому, что многие вопросы остаются не изученными. Например, способность его к ассоциации с резидентной микрофлорой - Lactobacillus spp. или аэробными бактериями, вызывающими неспецифический вагинит, и его влияние на течение и лечение инфекционного процесса [135, 145-146, 151]. Однако, по мнению Bradshaw C.S. (2006 г.), A.vaginae (обнаружен в 77 %) оказался более специфичен для БВ чем Gardnerella vaginalis (обнаружена в 35 %). Большая частота рецидивов БВ у женщин, имеющих A.vaginae и Gardnerella vaginalis подтверждает, что A.vaginae вносит больший вклад в развитие БВ [132, 135, 179, 183].

Грамотрицательные строго анаэробные бактерии при определенных условиях могут вызывать сальпингиты, хориоамниониты, эндометриты и пельвиоперитониты. Эти же микроорганизмы в высоких концентрациях часто выявляют при бактериальном вагинозе [47, 127, 136, 141], что осложняет его течение и лечение.

Бактероиды (Bacteroides) - неспорообразующие, полиморфные палочки. Наиболее часто встречающимся во влагалище видом является Bacteroides urealyticus, который выделяется у здоровых женщин с частотой до 36 %. Бактероиды группы "fragilis" (B. fragilis, B. vulgatus, B. ovatus, B. distasonis, B. uniformis, B. caccae, B. multiacidus) могут быть обнаружены у 9 % - 13 % здоровых женщин. В норме количество бактероидов обычно не превышает 10^3-10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. Bacteroides играют роль в развитии БВ, вызывают воспалительные заболевания тазовых органов, пневмонии, инфекции ЖКТ.

Превотеллы (Prevotella) - неспорообразующие палочки. Основными видами, наиболее часто встречающимися в вагинальном тракте здоровых женщин, являются P. bivia и P. disiens. В норме частота выделяемости бактерий этого рода может достигать 60 % случаев, однако, их количественный уровень у здоровых женщин не превышает 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. Могут быть представлены в составе нормальной флоры ЖКТ и дыхательной системы. Prevotella играет роль в развитии у женщин БВ, вызывает такие инфекционные процессы как абсцессы, периодонтиты, бактериемии, пневмонии, остеомиелиты.

Фузобактерии (Fusobacterium spp.) - неспорообразующие палочки. Являются представителями нормальной флоры ЖКТ. Фузобактерии в норме во влагалище встречаются наиболее редко (до 8 % случаев) и в концентрации, не превышающей 10³ КОЕ/мл исследуемого материала. При бактериальном вагинозе значительно возрастает частота выделения фузобактерий (21 %). Они играют роль в развитии у женщин БВ (в основном Fusobacterium nucleatum), вызывают периодонтиты, гингивиты, бактериемии, амниониты.

Патогенные возможности строго анаэробных грамотрицательных бактерий, прежде всего, связаны с их ферментными системами. Так у B. fragilis выявлены гиалуронидаза, коллагеназа, фибринолизин, иммуноглобулин-протеазы, гепариназа и нейраминидаза. B. fragilis обладает и другими факторами патогенности, как, например, капсульный полисахарид, обладающий антифагоцитарной активностью. Кроме того, бактероиды группы "fragilis" способны к продукции супероксиддисмутазы и каталазы, что позволяет им противостоять бактерицидному действию перекиси водорода, вырабатываемой лактобактериями. Различные протеазы и фибринолизин, выявлены у различных видов рода Prevotella и Porphyromonas. Fusobacterium necrophorum обладает гемолизином, лейкотоксином и факторами агрегации тромбоцитов.

У беременных женщин бактериальные протеазы и липазы могут воздействовать на хориоамниотическую мембрану, приводя к ее разрыву. Высокая продукция фосфолипазы А ₂ была определена у бактероидов, фузобактерий, а также у анаэробных стрептококков и G. vaginalis. Фосфолипаза А ₂ активирует продукцию простагландина путем освобождения арахидоновой кислоты из ее эфирной формы. Нарушение целостности хориоамниотической оболочки в совокупности с увеличением концентрации простагландинов в амниотической жидкости инициируют преждевременные роды.

Гарднерелла (Gardnerella vaginalis) - плеоморфные грамотрицательные или грамвариабельные палочки или кокковидные палочки. В настоящее время известен единственный вид бактерий, принадлежащий к этому роду - Gardnerella vaginalis.

Гарднереллы встречаются у 50 % сексуально активных женщин, причем их количество нередко достигает 10⁵ КОЕ/мл исследуемого материала. При бактериальных вагинозах гарднереллы выделяются более чем в 90 % случаев, в количестве, превышающем 10⁷ КОЕ/мл исследуемого материала и выше, и считаются важным фактором, ответственным за возникновение и поддержание этого патологического состояния.

G.vaginalis могут продуцировать токсические биопродукты, к которым относятся муколитические ферменты и гемолизин. Существенное значение в формировании состояния бактериальных вагинозов отводится действию гемолизина G.vaginalis на человеческие лейкоциты. Симптомы бактериальных вагинозов проявляются на фоне недостаточности лейкоцитов. Предполагается, что G. vaginalis, которые присутствуют в высоких концентрациях у женщин с бактериальными вагинозами, продуцируют лейкотоксический фактор, способный разрушать лейкоциты, что позволяет объяснить отсутствие лейкоцитарной реакции при бактериальном вагинозе.

Горяева Я.С. (2008 г.) выделяет, что Gardnerella vaginalis определяется не только у всех пациенток с бактериальным вагинозом, но и в 60 % случаев в норме. Более специфичным для бактериального вагиноза было определение Atopobium vaginae [31].

Микоплазмы (Mycoplasma spp.) - самые мелкие бактерии с выраженным полиморфизмом (от кокковидных телец до нитей), что обусловлено отсутствием ригидной клеточной стенки. Клинически доказана патогенность для человека Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (по старой классификации - биовар Т - 960), Ureaplasma parvum (по старой классификации - биовар Парво).

Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum и Mycoplasma hominis могут обитать в качестве коменсалов на слизистых урогенитального тракта. В норме Ureaplasma urealyticum/parvum выделяют у 6 % - 7 % женщин в количестве 10^3-10⁵ КОЕ/мл, Mycoplasma hominis у 2 % - 15 % женщин в количестве до 10³ КОЕ/мл исследуемого материала. Однако данные бактерии не могут рассматриваться как безвредные.

В том случае, если родовые пути матери контаминированы микоплазмами, слизистые оболочки ребенка могут быть колонизированы ими уже во время родов. Обычно в дальнейшем в первые недели жизни происходит прогрессивное исчезновение микоплазм. Тем не менее, известно, что пневмонии новорожденных нередко вызваны микоплазмами и уреаплазмами.

В патогенезе бактериального вагиноза основное значение придается только бактериям вида Mycoplasma hominis, частота выделения которых может увеличиваться до 50 % - 80 %, а количественный уровень - до 10⁵ КОЕ/мл и более исследуемого материала. При этой патологии микоплазмы всегда ассоциированы с другими бактериями и, прежде всего с облигатными анаэробами и гарднереллами.

Mycoplasma hominis, кроме того, может вызывать пиелонефриты и сальпингиты. В равной степени М. hominis и U. urealyticum/parvum могут быть ответственны за нарушения репродуктивной функции: бесплодие у мужчин, преждевременные выкидыши, хориоамниониты, а также патологические неонатальные состояния: гипотрофия плода, преждевременный разрыв плодных оболочек.

Стафилококки (Staphylococcus spp.) - грамположительные кокки. К видам, наиболее часто встречающимся во влагалище здоровых женщин, относятся коагулазо-негативные эпидермальные стафилококки (S. epidermidis), частота обнаружения которых может достигать 90 % случаев, а количество варьировать от 10³ до 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. Золотистые стафилококки (S. aureus) выделяются с небольшой частотой в 5 % случаев и обычно колонизируют влагалище транзиторно. Золотистые стафилококки способны вырабатывать TSST - 1 токсин, результатом действия которого является синдром токсического шока.

Стрептококки (Streptococcus spp.) - грамположительные кокки. В норме во влагалище здоровых женщин выделяют стрептококки в количестве не более, чем 10³ КОЕ/мл, относящиеся в основном к трем группам: стрептококки группы viridans ("зеленящие" стрептококки или гемолитические Streptococcus sp.), стрептококки серологической группы В (S. agalactiae) и стрептококки серологической группы D (энтерококки).

Энтеробактерии (Enterobacteriaceae) - грамотрицательные палочки. Наиболее часто встречающимся во влагалище здоровых женщин видом этой группы микроорганизмов являются Escherichia coli. Частота их выделения варьирует от 10 % до 25 %, а количество от 10³ до 10⁴ КОЕ/мл исследуемого материала. Другие виды бактерий семейства Enterobcteriaceae, например, принадлежащих к родам Klebsiella и Enterobacter, также могут быть выделены из влагалища здоровых женщин, однако значительно реже. Escherichia coli, Proteus sp., Klebsiella sp., а также Pseudomonas aeruginosa, могут вызывать урогенитальные инфекционные заболевания (неспецифические вагиниты и др.).

Дрожжеподобные грибы рода Candida являются частыми коменсалами генитального тракта здоровых женщин, особенно сексуально активных. Наиболее часто обнаруживаемым видом является Candida albicans (до 30 %). Количество Candida albicans может достигать 10⁶ КОЕ/мл исследуемого материала, при этом не вызывая развития патологических процессов. Количество дрожжеподобных грибов рода Candida может повышаться при беременности на фоне транзиторной физиологической супрессии клеточного иммунитета.

Карапетян и соавт. (2008 г.) [92] выделяют, что частота хронических экстрагенитальных заболеваний среди беременных с вагинальным дисбиозом превышала аналогичные показатели у здоровых. Так, хронический тонзиллит был отмечен в 4 раза чаще, пиелонефрит и цистит - в 2 раза чаще, заболевания щитовидной железы, дыхательной и пищеварительной систем - соответственно в 2,4; 1,5; 2 раза чаще, чем у здоровых. У беременных с нарушениями вагинального дисбиоза, в сравнении с пациентками с нормоценозом, эктопия шейки матки, хронический эндометрит и сальпингоофорит встречались в 3 раза чаще, а вагинит - 1,7 раз чаще.

Таким образом, пациентки с вагинальными инфекциями могут быть отнесены в группу высокого риска по развитию инфекционных осложнений во время беременности, в связи с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и высокой частотой воспалительных заболеваний органов малого таза. При этом частота неразвивающихся беременностей и самопроизвольных выкидышей у беременных с нарушениями вагинального биотопа была выше в 3 раза, частота преждевременных родов - в 1,7 раз, в сравнении с пациентками с вагинальным нормоценозом.

Вышеотмеченное обосновывает необходимость тщательного мониторинга за пациентками с вагинальным дисбиозом, начиная с ранних сроков беременности и проведения этиотропной терапии.

Современная наука о микробиоценозе регламентирует его объективную оценку как инструмент профилактики дисбиоза и различных инфекционных осложнений, располагает методами количественной ПЦР-диагностики качественного и количественного состава микробиоты влагалища (Фемофлор - 8 и Фемофлор - 16), позволяющими выявить степень тяжести дисбиоза от легкого до тяжелого, подходы к лечению и профилактике которых могут быть различными [85]. Глухова Е.В. и Шаховская И.Н. (2011 г.) считают, что именно качественная природа вагинальной микрофлоры является фактором, обусловливающим развитие клинической картины. А выявление показателей состояния микробиоты влагалища будет способствовать ранней диагностике и соответственно эффективной терапии [3, 28, 57-58].

Применение методики полимеразной цепной реакции (ПЦР - технологий) дало возможность М.Н. Болдыревой (2010 г.) классифицировать состояния биоценоза не по клиническим и микроскопическим критериям, а по количественному и качественному составу микроорганизмов во влагалищном биотопе [19]. Были выделены формы биоценозов: нормоценоз, дисбаланс 1 степени, дисбаланс 2 степени и классификация дисбалансов в зависимости от этиологической структуры (анаэробный, аэробный и смешанный), что обеспечивает назначение направленной этиотропной терапии.

Международные рандомизированные исследования показали, что метронидазол и клиндамицин (Далацин Ц) - два стандарта, обеспечивающие индивидуальный подход к терапии бактериальных дисбиозов [15, 85]. Американским центром по контролю над заболеваниями рекомендован для лечения клиндамицин [120, 156], как эффективный антианаэробный препарат, который связывается с 50S рибосомальной субъединицей микробной клетки и ингибирует синтез белка чувствительных микроорганизмов.

Анализ эффективности применения метронидазола показал, что на современном этапе высока частота рецидивирования БВ у беременных, которая достигала 40-50 %, с одновременным увеличением частоты возникновения вагинального кандидоза [85, 88].

Заслуживает внимания опыт использования антисептика хлоргексидина (Гексикон) (0,05 % раствор и влагалищные свечи) с широким спектром антианаэробной активности. Соли хлоргексидина диссоциируют в физиологической среде, и освобождающиеся при этом катионы связываются с отрицательно заряженными оболочками бактерий. Даже в низких концентрациях хлоргексидин способен вызывать нарушение осмотического равновесия бактериальных клеток, потерю ими калия и фосфора, что служит основой бактерицидного эффекта хлоргексидина. Нарушение осмотического давления внутри микробной клетки является главным механизмом, определяющим бактерицидное действие препарата.

На фоне применения хлоргексидина не было отмечено снижения количества лактобацилл по сравнению с исходным уровнем. Кроме того, общее количество Lactobacillus spp. достигало титра 10^5-10⁷ КОЕ / мл в среднем через 12 суток после окончания лечения без применения препаратов эубиотиков. То есть, подтверждено отсутствие влияния местного введения хлоргексидина на микроорганизмы, обеспечивающие колонизационную резистентность.

Фармацевтической компанией "Ядран" (Хорватия) выпускается препарат Лактогин (в Украине - Вагисан) - первый в мире пероральный пробиотик для восстановления номальной микрофлоры во влагалище, содержащий комбинацию уникальных штаммов Lactobacillus rhamnosus GR - 1 и Lactobacillus reuteri RC - 14 в дозе 10⁹ КОЕ/мл, которые выделены из дистальных отделов уретры и влагалища здоровых женщин канадскими учеными G. Reid, A.W. Bruce et al. (2001 г.) [169, 174]. В тонком кишечнике происходит растворение капсулы и выход лактобацилл в просвет кишки. Совершая пассаж по кишечнику, они сохраняют свою жизнеспособность. После этого, вследствие анатомической близости анального отверстия и преддверия влагалища, лактобактерии легко проникают во влагалище, колонизируют его и дистальные отделы уретры. Данные штаммы лактобактерий способны продуцировать бактерицидноподобные вещества, перекись водорода, обладают антиграмотрицательной и антиграмположительной активностью в отношении кокковой флоры. Эффективность и безопасность препарата подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. Для восстановления здоровой вагинальной микрофлоры и профилактики рецидивов заболевания препарат рекомендуется принимать по 1 капсуле в течение пятнадцати дней.

Резюмируя все вышеизложенное, можно заключить, что адекватная и своевременная коррекция нарушений биоценоза влагалища у женщин вне- и во время беременности сама по себе является реальной перспективой улучшения уровня их репродуктивного здоровья. Низкая эффективность традиционных методов лечения БВ, высокая частота рецидивов и риск преждевременных родов диктуют необходимость изыскания альтернативных методов лечения БВ и профилактики дородовых и послеродовых осложнений.

Но, несмотря на внедрение в акушерскую практику современных методов диагностики, профилактики и лечения, число послеродовых воспалительных осложнений остается достаточно высоким (5 % - 26 %) и не имеет отчетливой тенденции к снижению [38, 128, 166, 144, 147].

Широкое внедрение в акушерскую практику кесарева сечения (КС) способствовало снижению перинатальных потерь. Однако с расширением показаний к КС связано увеличение частоты и тяжести послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) [4, 12, 35, 55, 137, 175]. Несмотря на прогресс в технике операции, применение поперечного разреза в нижнем сегменте матки, совершенствование методик зашивания, профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия, число ГВЗ как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после КС остается большим, достигая 3,3 % - 54,3 %, и зависит от уровня инфекционного риска [55, 81, 122, 129].

В структуре ГВЗ послеродовой эндометрит (ПЭ) сохраняет свое лидирующее положение. Удельный вес ПЭ в общей популяции родивших составляет 3 % - 8 %, после патологических родов этот показатель возрастает до 10 % - 20 %, а среди больных с послеродовыми ГВЗ - более 40 % [35, 38, 55, 81, 83, 123]. Вероятность развития ПЭ после КС возрастает в 5-10 раз по сравнению с самопроизвольными родами, его частота остается стабильно высокой. Так, эндометрит после планового КС развивается в 5 % - 6 % случаев, после экстренного - в 22 % - 85 % [22, 109, 134].

Эндометрит - начальное локализованное проявление динамически развивающегося септического процесса. Актуальность проблемы ПЭ определяется не только значительной распространенностью, экономическими потерями, но и его возможными осложнениями (несостоятельность швов на матке и генерализация инфекции) [55, 144, 154].

Послеродовой период даже при физиологическом течении, а при наличии факторов риска особенно, является благоприятным для развития инфекционных осложнений. Практически все авторы выделяют КС как значимый фактор риска развития ПЭ, так как, составляя всего 10 % - 20 % от общего числа родов, КС обусловливает 80 % всех ПЭ; по другим данным - 89,6 % [55, 109, 134].

К интраоперационным факторам риска относят экстренность операции, расширение объема операции (миомэктомия, зашивание надрывов краев раны), патологический объем кровопотери, технические погрешности в ходе операции (насильственное выведение головки, нарушение техники наложения швов на матку, неадекватный гемостаз), увеличение продолжительности операции, выведение тела матки в операционную рану, инструментальное удаление плаценты, предлежание плаценты в рану, проведение операции в условиях резкого истончения нижнего маточного сегмента (полное открытие маточного зева, неполноценный рубец на матке после предшествующих операций, длительное стояние головки в плоскости входа в малый таз), использование реактогенного шовного материала (кетгут, шелк) [55, 134, 150]. Фактором риска является послеоперационный период и связанные с ним значимые факторы - отек, ишемия, деструкция тканей в области шва, наличие микрогематом, инородного шовного материала. Одним из действенных способов профилактики ПЭ является выбор адекватного разреза, именно разреза с минимальной травмой - по Дерфлеру, исключающего образование рваной раны матки и связанные с ней осложнения, в том числе кровоизлияния (основа инфицирования и тромбоза), разрыв тканей нижнего сегмента (иногда с переходом на сосудистые пучки), требующий дополнительного гемостаза и ведущий к репарации в худших условиях [55].

Характерной чертой ПЭ в современных условиях является его полимикробная этиология. Возбудителями ПЭ могут быть как патогенные, так и условно-патогенные микроорганизмы. Ведущая роль в этиологии ПЭ принадлежит условно-патогенной микрофлоре, в большинстве случаев (80 % - 90 %) ассоциациям аэробных и анаэробных неспорообразующих микроорганизмов, составляющих нормальную микрофлору половых путей у женщин [35, 68, 72, 115]. Микробные ассоциации обладают более выраженными патогенными свойствами, чем монокультуры, за счет их синергизма [35]. Установлено, что патогенность анаэробов повышается в присутствии факультативно-аэробных микроорганизмов, в частности кишечной палочки. От характера возбудителя также зависит и выраженность клинических проявлений. При легких формах заболевания ассоциации микроорганизмов выявлены у 29,1 %, при тяжелых - у 62,5 % больных. При тяжелых формах заболевания наиболее типичными ассоциациями были сочетания кокковой флоры с представителями кишечной анаэробной (бактероиды, превотеллы) и факультативно-анаэробной микрофлорой (кишечная палочка, клебсиелла), это сочетание встречалось в 75 % [50]. По данным В.И. Кулакова и соавт. [3], в аспирате из полости матки у родильниц с эндометритом после кесарева сечения в 82,7 % наблюдений преобладают неспорообразующие анаэробы и их ассоциации с аэробными микроорганизмами. Возрастает количество ПЭ, вызванных микроорганизмами, передаваемыми половым путем (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы и др.) [149, 160, 167]. Следует отметить, что микоплазмы, атопобиум, пептострептококки и хламидии вызывают вялотекущие или бессимптомные формы заболевания, нередко присоединяясь к первичным возбудителям инфекции [83, 85, 131, 142, 156]. Клиническое значение анаэробов при смешанных инфекциях подтверждается неэффективностью терапии при назначении препаратов без анаэробного спектра активности [130, 168, 182].

Клиническая картина ПЭ в настоящее время характеризуется поздней манифестацией, наличием атипичных, стертых форм, которым свойственно несоответствие общей реакции организма и степени тяжести местного патологического процесса [79, 81, 83-84, 117, 170]. Основными симптомами заболевания зачастую становятся субинволюция матки, гематометра или лохиометра, рассматриваемые не как отдельные нозологические формы, а как эндометрит, протекающий моносимптомно [60, 79, 81, 86, 104]. Однако в зарубежных источниках представлены данные исследований нормальных процессов инволюции матки, позволяющие рассматривать субинволюцию сосудов плацентарной площадки (одна из причин субинволюции послеродовой матки) как стадию нормально протекающего инволютивного процесса [144, 161, 172].

По мнению некоторых авторов, диагностика ПЭ является запоздалой [79, 81, 96]. Поздняя диагностика и нерациональное ведение родильниц с ПЭ могут привести к дальнейшему распространению инфекции вплоть до развития ее генерализованных форм. Применение высокоинформативных средств диагностики и методов эффективного лечения ПЭ лежат в основе профилактики материнской смертности от ГВЗ в современном акушерстве.

В современных условиях для диагностики ПЭ, особенно его доклинических, стертых форм, используют высокоинформативные иммунологические методы, включающие оценку количественных и функциональных показателей клеточного иммунитета, фагоцитоза, интерферонового статуса по способности лейкоцитов индуцировать а- и Y-интерферон. По данным литературы [5, 21, 48, 81], у родильниц с ПЭ отмечаются выраженная лимфопения, значимое снижение содержания Т-лимфоцитов (CD3) и Т-хелперов (CD4), иммуннорегуляторного индекса (соотношение СD4/СD8 - лимфоцитов), снижение уровня В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов G, M, A, снижение фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса, нарушение фагоцитоза в виде снижения интенсивности генерации активных форм кислорода покоящимися и активированными клетками [48]. Угнетение интерферонпродуцирующей способности лейкоцитов, определяемое по значительному снижению уровня а- и Y-интерферона, и повышение сывороточного интерферона свидетельствуют о нарушениях неспецифической резистентности организма родильниц при ПЭ и остроте воспалительного процесса [5, 48, 81].

Этиологическая диагностика ПЭ включает в себя оценку клинических признаков заболевания, применение экспресс-диагностических тестов и методов (ДНК-анализ с помощью ПЦР), классического микробиологического исследования содержимого полости матки с обязательным определением степени ее бактериальной обсемененности, цитологического исследования внутриматочного содержимого, а также ультразвуковое исследование [3]. Диагностическим критерием является количество микробных тел более 10⁴ КОЕ/мл, свидетельствующее о развитии инфекционного процесса [43, 132].

М.А. Куперт и соавт. [61]определяли зависимость результатов цитологического исследования лохий от клинической формы и тяжести течения ПЭ. Таким образом, цитологическое исследование мазков-аспиратов из полости матки является методом контроля и прогнозирования клинического течения острого послеродового эндометрита.

При оперативном родоразрешении цитологическая картина аспирата из полости матки характеризует стадии процесса заживления раневой поверхности матки в физиологическом режиме или с патологическими отклонениями.

О.Г. Ковтун, Н.В. Орджоникидзе (2003 г.) в группу факторов риска развития гнойно-воспалительных осложнений относят субинволюцию матки, задержку в ней частей последа и сгустков крови [49].

Аль-Халаф Салах Еддин и соавт. (2002 г.) выявили факторы, предрасполагающие к нарушению сократительной способности матки: многоводие (у 11,3 %), беременность и роды крупным плодом (у 22,6 %). Кроме того, 33,6 % родильниц с эндометритом по тем или иным причинам не кормили детей грудью в первые 4 дня, что, по мнению авторов, также оказывало влияние на снижение сократительной способности матки [5].

Причинами недостаточной сократительной способности матки (субинволюции) в первые дни послеродового периода, по мнению В.В. Абрамченко, Н.Ф. Маевской (2005 г.) [3], могут быть: конституциональные и возрастные особенности - недостаточная сократительная способность матки, эндокринные осложнения, юный или пожилой возраст родильницы; общие заболевания - пиелонефрит беременных, анемия беременных, инфекционные заболевания; местные заболевания со стороны женских половых органов - миома матки, аденомиоз, неправильное положение матки и связочного аппарата, осложненное течение беременности и родов - многоводие и многоплодие, вызывающие чрезмерное растяжение матки, быстрые или затяжные роды, оперативное родоразрешение, излишний покой в послеродовом периоде и слишком продолжительное пребывание в постели, недостаточное опорожнение прямой кишки и мочевого пузыря, задержка в матке частей плодного яйца и сгустков крови.

...