Этиотропная коррекция анаэробного влагалищного дисбиоза в подготовке к плановому кесареву сечению и профилактике гнойно-септических осложнений

2. Экссудативные реакции плаценты:

а) лейкоцитарный-фибринозный субхориальный интервилузит: документируется фибринозно-лейкоцитарными накоплениями на внутренней поверхности хориальной пластины и может, сочетается с полнокровием и тромбозом субхориального синуса;

б) сосудистый-стромальный хориоамнионит: субхориальный интервилузит: проявляется ПЯЛ-инфильтрация стенок сосудов и прилежащих отделов мезодермальной основы. В случае прогрессирования воспалительного процесса ПЯЛ распространяются на амниотическую оболочку плаценты и сливаются с фибринозно-лейкоцитарным инфильтратом субхориального синуса;

в) краевой экссудативный плацентит: возникает в результате прогрессирующего мембранита и проявляется ГТЯЛ-инфильтрацией децидуальной ткани базальной пластины и межворсинчатого пространства краевого синуса. В подобных случаях возможно развитие распространенных воспалительных инфарктов в виде некротизированных ворсин хориона, замурованных среди фибрина с интенсивной ПЯЛ-инфильтрацией.

3. Экссудативные реакции пуповины:

а) экссудативный сосудистый фуникулит: ПЯЛ-инфильтрацией стенки вены (флебофуникулит), артерий (артериофуникулит), вены и артерий (артериолофлебофуникулит). Застойное полнокровие соответствующих сосудов;

б) экссудативный стромальный фуникулит: ПЯЛ-инфильтрация стенки магистральных сосудов и прилежащих отделов Вартонова студня. Застойное полнокровие сосудов с возможным тромбозом просвета вены;

в) поверхностный эрозивный фуникулит: редкая форма патологического процесса, возникающая при высокой концентрации вирулентных бактерий (например, при сифилисе) в околоплодной жидкости. Характеризуется очаговым некрозом покровного амниотического эпителия с интенсивной перифокальной ПЯЛ-инфильтрацией и, как правило, сочетается с сосудисто- стромальным фуникулитом.

Хроническая недостаточность плаценты может быть компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной. Компенсированная хроническая недостаточность свидетельствует о "напряженности" функционального состояния плаценты. Обнаруживаются умеренно выраженные инволютивно-дистрофические изменения и значительные компенсаторно-приспособительные реакции (васкуляризация ворсин и развитие синцитиокапиллярных мембран), сохраняющие барьерную функцию плаценты.

Субкомпенсированная хроническая недостаточность характеризуется выраженными инволютивно-дистрофическими изменениями, сочетающимися с компенсаторно-приспособительными реакциями очагового характера (макроскопически - псевдоинфаркты, очаги склероза и кальциноза), снижающие барьерную функцию плаценты.

Декомпенсированная хроническая недостаточность плаценты характеризуется диффузным нарушением созревания ворсин, выраженными инволютивно-дистрофическими изменениями при слабо развитых компенсаторно-приспособительных реакциях как клеточных, так и сосудистых. Резкое нарушение барьерной и трофической функции плаценты является причиной гибели плода.

Однако, по имеющимся в литературе данным, степень выраженности воспалительных изменений в последе не всегда коррелирует с частотой заболеваемости детей. Общеизвестно, что послед является провизорным органом плода, включенным в его систему защиты от возбудителей вирусных, бактериальных и других инфекционных заболеваний, имеющихся у матери. В большинстве случаев инфекционный процесс ограничивается поражением последа, при этом плод рождается здоровым, с хорошими физическими показателями. Наряду с этим возможен вариант персистирующей инфекции в последе, сопровождающейся антигенной стимуляцией плода. Лишь в части случаев плацентарный барьер оказывается несостоятельным, и в организме плода развивается инфекционный процесс. Морфологическими изменениями, свидетельствующими о нарушении проницаемости плацентарного барьера, являются утолщение, дистрофические изменения синцитиокапиллярных мембран и стенок сосудов, а также задержка созревания ворсин в сочетании с их фиброзом (В.К. Чайка, 2003).

В.Ф. Мельниковой и А.В. Цинзерлингу (2000) удалось показать, что частота выявления инфекционных поражений последа (78,4 %) значительно выше частоты возникновения внутриутробной инфекции (29,2 %). Это позволяет считать, что в самом последе существуют достаточно мощные защитные механизмы, которые крайне необходимы при широком распространении вирусов и возбудителей других классов.

Следует специально отметить, что плацента выполняет не только роль механического барьера на пути распространения возбудителей от матери к зародышу, но и является своеобразным внешним иммунным органом последнего (А.В. Шуршалина, 2003).

В большинстве случаев инфекционный процесс ограничивается поражением последа с развитием компенсаторно-приспособительных реакций в нем, при этом ребенок может родиться здоровым, с хорошими физическими показателями. Морфологическими проявлениями адаптации плаценты является усиление васкуляризации ворсин, образование синцитиальных узлов, пролиферация ворсин с увеличением объема и массы плаценты. Макроскопически плацента в этих случаях больших размеров, сочная, интенсивно красная, важным фактором является и изменение оболочек в виде утолщения, мутности, изменения окраски.

2.2.5 Ультразвуковое исследование послеоперационной матки

С целью контроля за эффективностью комплекса лечебных мероприятий, а также выявления возможных осложнений в послеоперационном периоде, особенно в группе контроля, где этиотропная коррекция не назначалась, проводилось УЗИ послеродовой матки.

При УЗИ послеоперационной матки оценивали длину, ширину и переднезадний размер тела матки, изучали эхоструктуру содержимого полости матки, а также область шва на матке. УЗИ-контроль проводился на 4-5-е сутки у всех женщин без исключения.

По мнению многих авторов [13, 27, 79] при эндометрите после операции кесарева сечения на 5-е сутки пуэрперия характерными признаками являются гиперэхогенные включения на стенках матки, наличие гиперэхогенных включений в ее полости и в области лигатур, слияние отдельных отражений шовного материала в сплошные гиперэхогенные линии с неровными и нечеткими контурами, нередко газообразование в области шва. Тяжелое течение гнойно-септического процесса в области шва на матке, по их мнению, может явиться причиной формирования его несостоятельности, проявляющейся образованием дефекта в виде ниши треугольной формы со стороны полости матки. Глубокие ниши как правило, сочетаются с клиническими проявлениями эндометрита и свидетельствуют о частичной несостоятельности шва на матке. Также отмечают авторы наличие у ряда больных в области швов (рубца) между передней стенкой матки и мочевым пузырем гетерогенного по структуре образования с плотной капсулой (гематома или абсцесс) и резкое снижение кровоснабжения передней стенки матки. Определялись также эхографические признаки гематом, абсцессов или инфильтратов в параметрии, малом тазу и брюшной полости.

Еще в ряде случаев отмечается неоднородная структура миометрия, что согласуется с данными Ю.П. Титченко (2006 г.) [24].

2.2.6 Цитологическое исследование аспирата из полости матки

Для оценки динамики локальных проявлений ПЭ (на третьем этапе исследования) проводили цитологический контроль аспирата из полости матки в процессе лечения (на 5 сутки).

Согласно общепринятой методике производился забор материала из полости матки с применением стандартных стерильных зеркал и шприца-вакуума.

Собранный материал направлялся в лабораторию на цитологическое исследование. Мазки метроаспиратов окрашивали по методике Романовского-Гимзы и исследовали с количественным и качественным анализом сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, моноцитов, макрофагов и фагоцитов. Результаты исследования явились ценным информативным материалом для выявления состояния процесса заживления раневой поверхности.

Данный способ исследования в большей степени отражает отсутствие или наличие воспаления, степень его выраженности, а не характер заживления, т.к. при первичном (физиологичном) заживлении происходит наслоение фаз раневого процесса одна на другую, поэтому очень трудно наблюдать последовательность стадий заживления. Так, известно, что фаза воспаления - местные воспалительные изменения разрешается к 3-5 суткам, а заживление - фаза воспалительно-регенеративная завершается к 8-10 суткам, и в эти же дни только намечаются фазы регенерации рубца (Кузина М.И., Костюченок Б.Н. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей. - М., 1990, с. 34-38).

Классифицировали цитологические изменения в метроаспиратах по периодам раневого процесса (Камаев М.Ф., 1970; Пекарев О.Г., 2004).

Так, по мнению Камаева М.Ф., при оперативном родоразрешении цитологическая картина аспирата из полости матки характеризуется стадиями процесса заживления раневой поверхности матки в физиологическом режиме или с патологическими отклонениями [43].

Первые 3-4 дня послеоперационного периода при физиологическом процессе заживления цитологическая картина аспирата характеризуется воспалительным типом мазка с преобладанием нейтрофилов до 70 % - 80 %, лимфоцитов - 18 %, макрофагов и моноцитов - 6 % - 7 %.

С 5-8-х суток отмечался воспалительно-регенеративный тип мазка с уменьшением количества нейтрофилов до 60 % - 70 %, увеличением числа лимфоцитов в мазке до 25 % и макрофагов с моноцитами и фибробластами до 10 % - 15 %.

Наличие большего количества нейтрофилов по сравнению с предложенными стандартами в соответствующие сутки послеоперационного периода свидетельствует о патологии процесса регенерации и, предположительно, о заживлении разреза на матке вторичным натяжением.

2.3 Методы статистической обработки

Статистическую обработку данных проводили с применением программ статистического анализа Microsoft Exel - 2003 и лицензионной программы Statistica v. 6.1 (Statsoft Inc., США, лицензионный номер № AJAR909E415822FA).

Определение репрезентативного объема выборки производилось с использованием формулы Lopez-Jimenez F. и др. (1998):

N = [p₁ Ч (100 - p₁) + p₂ Ч (100 - p₂)]Ч 7,9 / (p₂ - p₁)²,

где:

n - число больных, необходимое для получения достоверных выводов,

p₁ - ожидаемое значение первичной (основной) переменной интереса для одной из групп сравнения в %;

р ₂ - ожидаемое значение первичной переменной интереса для другой группы сравнения в %.

Основным феноменом интереса была этиотропная коррекция анаэробного влагалищного дисбиоза. За клинически значимый результат принималось уменьшение количества гнойно-септических осложнений на 25 %.

Используя значения переменных (р ₁=100 %; р ₂=100 % - 25 % = 75 %), проводим расчет размера выборки:

N = [100Ч(100-100)+75Ч(100-75)]Ч7,9 / (75-100)² = 23,7 ?24 человек.

Минимальное количество больных, необходимых для получения достоверных результатов, составляет 24 человека. Исходя из этого, 30 пациентов в группе контроля и 86 в исследуемой группе составляет репрезентативную по объему выборку для нашего исследования. Группы сравнения также репрезентативны по основным качественным признакам (см. раздел 2.1).

Проверку гипотезы нормальности распределения количественных признаков в группах проводили с помощью критерия Шапиро-Уилка. Критическое значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05.

Для статистической обработки материалов исследования использовались следующие методы биостатистического анализа: оценка достоверности различий средних для количественных признаков с нормальным распределением по критерию Стьюдента (t) оценка достоверности различий средних для количественных признаков с ненормальным распределением по критерию Манна-Уитни (U) для несвязанных выборок и по критерию Вилкоксона (W) для связанных выборок; вероятность различий относительных показателей с использованием критерия Хи-квадрат (ч²) Пирсона, в том числе с поправкой Йейтса при значениях показателя, близких к 0 или 100. Проводился корреляционный анализ с расчетом коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (с).

Основные статистические характеристики, приводятся описании результатов исследования в таблицах и графиках, включают: количество наблюдений (n), среднюю арифметическую (M), стандартную ошибку средней величины (m), доверительный интервал (95 % ДИ) относительные величины (Р), среднюю ошибку относительной величины (m_р), уровень статистической значимости (р). Критическое значение уровня значимости (p) принималось ?5 % (р?0,05). При получении значения р>0,05 разница между показателями считалась недостоверной.

Из представленных в этой главе данных можно видеть, что рассматриваемые группы пациенток были сопоставимы по основным факторам, влияющих на прогноз предполагаемых осложнений; использовались современные общепринятые методы обследования и лечения; применялись отвечающие современным требованиям методы статистической обработки данных. Таким образом, проведенное нами исследование было организовано в соответствии с основными принципами доказательной медицины.



Раздел 3. Результаты исследования

3.1 Анализ результатов исследования микроскопического влагалищного мазка у беременных исследуемой и контрольной группы

Нами обследовано 116 беременных женщин исследуемой и контрольной групп, у которых при исследовании микроскопического мазка было установлено, что одним из признаков дисбиоза является обнаружение в мазках содержимого влагалища "ключевых клеток". Появление "ключевых клеток" при дисбиозе можно связать с дистрофическими процессами в слизистой оболочке влагалища, сопровождающимися снижением гликогена, повышенным слущиванием эпителиального слоя и усиленной адгезией грамотрицательных микроорганизмов по отношению к этим клеткам. Наличие этого показателя выявлено у 62 (72,1 %) беременных исследуемой группы до лечения и у 22 (73,3 %) беременных контрольной группы. Весьма информативным показателем явился и фагоцитоз, выраженность которого зависела от степени обсемененности влагалищного содержимого патогенной микрофлорой. Результаты бактериоскопических исследований представлены в таблице 3.1.

Как показали результаты бактериоскопии у беременных с влагалищным дисбиозом характерно наличие "ключевых клеток" и фагоцитоза. Эпителиальные клетки не превышали показателей нормы (до 15 в поле зрения).

Таблица 3.1. Результаты микроскопического исследования влажных влагалищных мазков

Показатели	Исследуемая группа	Группа контроля
	До лечения	После лечения
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Лейкоциты	>10 в п/зр	13	15,1	2	2,3*/#	3	10,0
	8-10 в п/зр	19	22,1	54	62,8*/#	9	30,0
	6-7 в п/зр	16	18,6	24	27,9*	5	16,7
	0-5 в п/зр	38	44,2	6	7,0*/#	13	43,3
Эпителий плоский	10-12	26	30,2*	11	12,8*/#	6	20,0
	8-10	14	16,3	13	15,1	5	16,7
	6-8	17	19,8	14	16,3*	7	23,3
	4-6	29	33,7	48	55,8*/#	12	40,0
Микрофлора	Палочковая	32	37,2*	69	80,2*/#	8	26,7
	Палочковая обильная	15	17,4	13	15,1*	8	26,7
	Смешанная	42	48,8	4	4,7*/#	14	46,7
Гонококки	Не обн	0	0	0	0	0	0
Трихомонады	Не обн	0	0	0	0	0	0
Дрожжеподобные грибы	Не обн	69	80,2*	86	100*	14	46,7
	Обн. клетки мицелия	17	19,8*	0	0*/#	16	53,3
"Ключевые клетки"	Не обн	24	27,9	78	90,7*/#	8	26,7
	Единичные	5	5,8*	6	7,0*	4	13,3
	В умер. кол-ве	32	37,2	2	2,3*/#	10	33,3
	В больш. кол-ве	25	29,1	0	0*	8	26,7
Фагоциты	Не обн	27	31,4	79	91,9*/#	11	36,7
	Обн	30	34,9	2	2,3*/#	8	26,7
	Незаверш. фагоцитоз	29	33,7	5	5,8*/#	11	36,7

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с контролем; # - р<0,05 в динамике.

Нехарактерным признаком бактериального дисбиоза оказался подсчет в мазках лейкоцитов, количество которых варьировало в весьма широких пределах: от 0-3-5 до 30-40 в поле зрения и более. Лейкоррея (количество лейкоцитов в содержимом влагалища от 10 до 100) установлена у 13 (15,1 %) беременных исследуемой группы и у 3 (10,0 %) беременных группы контроля, при этом среднее количество лейкоцитов в поле зрения составило 24,60±1,67 и 28,40±1,85 соответственно (р>0,05). На наш взгляд, оценивать лейкоциты во влагалищных мазках необходимо не по количеству, а по их функциональной активности, что требует проведения дополнительных исследований. Т.к. лейкоррея при бактериальном дисбиозе может быть объяснена усиленной транссудацией лейкоцитов через дистрофически измененную слизистую оболочку влагалища.

Этиотропная коррекция влагалищного дисбиоза позволила стабилизировать содержание лейкоцитов во влагалищном отделяемом - (5-10 в п/зр) - у 78 (90,7 %) беременных исследуемой группы. "Ключевые клетки" не обнаружены у 78 (90,7 %) беременных, фагоциты - у 79 (91,9 %), нормализовалась и палочковая флора у беременных той же группы. При обнаружении дрожжеподобных грибов рода кандида, однократно перорально назначался флуконазол 150 мг, что привело к положительному результату во всех случаях наблюдений (р<0,05).

3.2 Результаты исследования микробного спектра влагалищных выделений у беременных исследуемой и контрольной группы

При исследовании микробного спектра влагалищных выделений по методике Болдыревой М.Н. (2010 г.), у беременных исследуемой группы состояние биоценоза до лечения представлено следующим образом: дисбаланс I степени (умеренный) - у 3 (3,48 %), дисбаланс II степени (выраженный) - у 83 (96,51 %). В группе контроля же состояние биоценоза представлено было дисбалансом II степени (выраженным) во всех 30 случаях наблюдений (100 %).

Таблица 3.2. Характеристика микробного спектра влагалищных выделений у беременных исследуемой и контрольной групп (М±m)

Микрофлора )в Lg КОЕ/мл(	Иссле-дуемая группа до лечения	Исследуе-мая группа после лечения	р в дина-мике	Группа контроля	р по сравнению с контролем
Общая бактериальная масса	5,9±0,16	7,4±0,08	<0,001	6,6±0,33	рд-к=0,059 рп-к=0,02
Нормофлора
Lactobacillus spp.	5,6±0,16	7,2±0,08	<0,001	6,3±0,33	рд-к=0,059 рп-к=0,009
Факультативно-анаэробные микроорганизмы
Enterobacteriaceae	3,3±0,10	3,0±0,09	0,028	3,7±0,23	рд-к=0,113 рп-к=0,005
Streptococcus spp.	3,2±0,09	2,7±0,06	<0,001	3,5±0,20	рд-к=0,174 рп-к=0,0002
Staphylococcus spp.	3,7±0,11	2,9±0,08	<0,001	4,3±0,29	рд-к=0,056 рп-к<0,001
Облигатно-анаэробные микроорганизмы
Gardnarella vagin./Prevotella bivia	6,1±0,15	3,1±0,06	<0,001	6,0±0,27	рд-к=0,747 рп-к<0,001
Eubacterium spp.	5,5±0,14	2,8±0,06	<0,001	5,7±0,26	рд-к=0,499 рп-к<0,001
Snethia spp./ Fusobacterium spp.	4,5±0,18	2,6±0,07	<0,001	4,5±0,29	рд-к=0,99 рп-к<0,001
Megasphera spp./ Veilonella spp.	4,3±0,16	2,6±0,08	<0,001	4,5±0,33	рд-к=0,587 рп-к<0,001
Lachnobacterium spp./ Clostridium spp.	4,4±0,16	2,8±0,08	<0,001	4,7±0,26	рд-к=0,328 рп-к<0,001
Mobiluncus spp./ Corynebacterium spp.	4,6±0,16	2,8±0,08	<0,001	5,0±0,26	рд-к=0,193 рп-к<0,001
Peptostreptococcus spp.	4,7±0,15	2,7±0,06	<0,001	5,4±0,27	рд-к=0,025 рп-к<0,001
Atopobium vaginae	5,1±0,17	2,7±0,05	<0,001	6,0±0,26	рд-к=0,004 рп-к<0,001
Микоплазмы
Mycoplasma hominis	2,8±0,10	2,4±0,05	<0,001	3,5±0,35	рд-к=0,057 рп-к=0,002
Mycoplasma genitalium	2,7±0,08	2,4±0,06	0,003	2,9±0,16	рд-к=0,265 рп-к=0,004
Ureaplasma spp.	3,4±0,10	2,8±0,07	<0,001	4,1±0,24	рд-к=0,008 рп-к<0,001
Дрожжеподобная флора
Candida spp.	3,9±0,12	2,7±0,05	<0,001	4,1±0,22	рд-к=0,426 рп-к<0,001

Примечания. д - исследуемая группа до лечения;

п - исследуемая группа после лечения;

к - контроль.

В зависимости от этиологической структуры у беременных исследуемой группы микробный спектр влагалищного содержимого до лечения оценен следующим образом: анаэробный - у 19 (22,09 %), смешанный дисбиоз - у 67 (77,91 %), а в группе контроля: анаэробный - у 2 (6,7 %), смешанный дисбиоз - у 28 (93,3 %). Т.е. наблюдались существенные различия между группами по микробному спектру влагалищного содержимого до лечения (р<0,001).

Видовая и количественная характеристика микробного спектра влагалищных выделений у беременных исследуемой и контрольной групп представлены в таблицах 3.2. и 3.3.

Как видно из данных, приведенных в таблице 3.2, активная этиотропная коррекция анаэробного дисбиоза снизила количество условно-патогенных облигатно-анаэробных микроорганизмов (Gardnarella vagin., Eubacterium spp., Megasphera spp., Atopobium vaginae, Ureaplasma spp.) (р<0,001) и улучшила процентное соотношение типа биоценозов - нормоценоз у 77 (89,5 %), умеренный влагалищный дисбиоз - у 9 (10,5 %) беременных, при этом выявлены меньшие значения характеристик микробного спектра влагалищного содержимого у беременных исследуемой группы.

Для лучшей демонстрации на рис. 3.1 представлено графическое изображение микробного спектра влагалищного содержимого у беременных исследуемой группы до и после лечения по сравнению с группой контроля.

Ведущими облигатно-анаэробными микроорганизмами явились - Gardnarella vaginalis (lg 6,10±0,15 КОЕ/мл), Eubacterium spp. (lg 5,50±0,14 КОЕ/мл), Atopobium vaginae (lg 5,10±0,17 КОЕ/мл), Snaethia spp. (lg 4,50±0,18 КОЕ/мл), Peptostreptococcus spp. (lg 4,70±0,15 КОЕ/мл).

В таблице 3.3 представлены характеристики микробного спектра с учетом вида влагалищного биоценоза.



Рис. 3.1. Микробный спектр влагалищного отделяемого у беременных сопоставимых групп (М в Lg КОЕ/мл)

Примечание. Оценку достоверности различий см. в табл. 3.2

Таблица 3.3. Характеристика микробного спектра с учетом вида влагалищного биоценоза (М±m в Lg КОЕ/мл)

Bacteria	Выраженный дисбиоз	Умеренный дисбиоз	р между группами
O.B.M.	5,8±0,15	8,5±0,12	<0,001
Lactobacillus spp.	5,5±0,15	8,4±0,12	<0,001
Enterobacteriaceae	3,3±0,10	4,3±0,32	0,003
Streptococcus spp.	3,1±0,09	3,4±0,12	0,047
Staphylococcus spp.	3,6±0,11	4,9±0,21	<0,001
Gardnarella vaginalis	6,2±0,14	4,4±0,20	<0,001
Eubacterium spp.	5,5±0,15	4,7±0,12	<0,001
Snaethia spp.	4,5±0,17	3,0±0,52	0,007
Megasphera spp.	4,3±0,17	3,9±0,23	0,164
Lachnobacterium spp.	4,4±0,17	4,1±0,04	0,088
Mobiluncus spp.	4,6±0,16	4,8±0,03	0,221
Peptostreptococcus spp.	4,7±0,16	4,5±0,17	0,393
Atopobium vaginae	5,2±0,17	0	<0,001
Mycoplasma hominis	2,8±0,09	0	<0,001
Mycoplasma genitalium	2,7±0,07	0	<0,001
Ureaplasma spp.	3,3±0,09	4,7±0,08	<0,001
Candida spp.	3,9±0,13	2,9±0,12	<0,001

В представленном графике (рис. 3.2) эти данные дублированы для лучшей демонстративности.

Рис. 3.2. Микробный спектр влагалищного отделяемого с учетом вида влагалищного биоценоза у беременных исследуемой группы (М в Lg КОЕ/мл)

Примечание. Оценку достоверности различий см. в табл. 3.3.

Изменение микробного спектра влагалищного содержимого классифицированы следующим образом: выраженный смешанный дисбиоз - у 64 (74,47 %), выраженный чистый - у 19 (22,09 %), умеренный смешанный - у 3 (3,78 %), что наглядно демонстрирует рисунок 3.3.

Рис. 3.3. Микробный спектр влагалищного отделяемого с учетом вида влагалищного биоценоза у беременных исследуемой группы (М в Lg КОЕ/мл)

Примечание. Обозначение микроорганизмов см. в рис. 3.2

В таблицах 3.4 и 3.5 представлен микробный спектр и коэффициент соотношений с ОБМ у беременных при умеренном и выраженном дисбиозе.

Особого внимания заслуживают облигатно-анаэробные микроорганизмы, которые представлены Gardnarella vaginalis (lg 6,10±0,15 КОЕ/мл), Eubacterium spp. (lg 5,50±0,14 КОЕ/мл), Atopobium vaginae (lg 5,10±0,17 КОЕ/мл), Peptostreptococcus spp. (lg 4,70±0,15 КОЕ/мл), Mobiluncus spp. (lg 4,60±0,16 КОЕ/мл) в исследуемой группе до лечения, а в группе контроля - Gardnarella vaginalis (lg 6,00±0,27 КОЕ/мл), Atopobium vaginae (lg 6,00±0,26 КОЕ/мл), Eubacterium spp. (lg 5,70±0,26 КОЕ/мл), Peptostreptococcus spp. (lg 5,40±0,27 КОЕ/мл), Mobiluncus spp. (lg 5,00±0,26 КОЕ/мл).

Таблица 3.4. Микробный спектр и коэффициент соотношения к ОБМ у беременных исследуемой группы при умеренном дисбиозе

Умеренный дисбиоз (М±m в Lg КОЕ/мл)
Bacteria	Средняя арифметическая	Коэффициент соотношения
O.B.M.	8,5±0,12	8,5±0,12
Lactobacillus spp.	8,4±0,12	0,1±0,01
Enterobacteriaceae	4,3±0,32	4,2±0,27
Streptococcus spp.	3,1±0,09	5,1±0,09
Staphylococcus spp.	3,6±0,11	3,6±0,18
Gardnarella vaginalis	4,4±0,20	4,2±0,09
Eubacterium spp.	4,7±0,12	3,8±0,03
Snaethia spp.	3,0±0,52	5,6±0,55
Megasphera spp.	3,9±0,23	4,6±0,12
Lachnobacterium spp.	4,1±0,04	4,6±0,01
Mobiluncus spp.	4,8±0,03	3,8±0,14
Peptostreptococcus spp.	4,5±0,17	4,0±0,27
Atopobium vaginae	0	0
Mycoplasma hominis	0	0
Mycoplasma genitalium	0	0
Ureaplasma spp.	4,7±0,08	3,8±0,24
Candida spp.	2,9±0,12	5,6±0,06

Таблица 3.5. Микробный спектр и коэффициент соотношения к ОБМ у беременных исследуемой группы при выраженном дисбиозе

Выраженный дисбиоз (М±m в Lg КОЕ/мл)
Bacteria	Средняя арифметическая	Коэффициент соотношения	р по коэффициенту соотношения по сравнению с умеренным дисбиозом
O.B.M.	5,8±0,15	5,8±0,15	<0,001
Lactobacillus spp.	5,5±0,15	0,2±0,03	0,002
Enterobacteriaceae	3,3±0,10	2,5±0,16	<0,001
Streptococcus spp.	2,7±0,13	2,7±0,16	<0,001
Staphylococcus spp.	3,0±0,14	2,2±0,15	<0,001
Gardnarella vaginalis	6,2±0,14	0,4±0,23	<0,001
Eubacterium spp.	5,5±0,15	0,2±0,21	<0,001
Snaethia spp.	4,5±0,17	1,1±0,22	<0,001
Megasphera spp.	4,3±0,17	1,5±0,21	<0,001
Lachnobacterium spp.	4,4±0,17	1,4±0,23	<0,001
Mobiluncus spp.	4,6±0,16	1,2±0,22	<0,001
Peptostreptococcus spp.	4,7±0,16	1,1±0,24	<0,001
Atopobium vaginae	5,2±0,17	0,4±0,24	0,097
Mycoplasma hominis	2,8±0,09	2,4±0,14	<0,001
Mycoplasma genitalium	2,7±0,07	2,4±0,13	<0,001
Ureaplasma spp.	3,3±0,09	2,4±0,14	<0,001
Candida spp.	3,9±0,13	1,8±0,20	<0,001

Графическая закономерность содержания УПМ у беременных с влагалищным дисбиозом с учетом коэффициентов соотношений с ОБМ (рис. 3.4).



Рис. 3.3. Закономерность содержания УПМ с учетом коэффициентов соотношений с ОБМ у беременных с умеренным (А) и выраженным (Б) дисбиозом (М в Lg КОЕ/мл)

Этиологическая структура микробного спектра влагалищного содержимого представлена в таблице 3.6.

Таблица 3.6. Микробный спектр влагалищного содержимого у беременных исследуемой и контрольной групп (абс. и частота встречаемости в %)

Bacteria	Исследуемая группа до лечения	Исследуемая группа после лечения	Контрольная группа
	Кол-во женщин	Р, %	Кол-во женщин	Р, %	Кол-во женщин	Р, %
Enterobacteriaceae	6	7,0 %*	6	7,0 %*	6	0,2
Streptococcus spp.	2	2,3 %*	2	2,3 %*	3	0,1
Staphylococcus spp.	13	15,1 %*	2	2,3 %*/#	12	0,4
Gardnarella vaginalis	68	0,791	8	9,3 %*/#	19	0,633
Eubacterium spp.	60	0,698	2	2,3 %*/#	22	0,733
Snaethia spp.	25	0,291	1	1,2 %*/#	10	0,333
Megasphera spp.	26	0,302	5	5,8 %*/#	12	0,4
Lachnobacterium spp.	31	0,36	3	3,5 %*/#	12	0,4
Mobiluncus spp.	34	0,395	2	2,3 %*/#	14	0,467
Peptostreptococcus spp.	34	39,5 %*	1	1,2 %*/#	20	0,667
Atopobium vaginae	39	45,3 %*	1	1,2 %*/#	16	0,533
Mycoplasma hominis	1	1,2 %*	0	0	2	0,067
Mycoplasma genitalium	0	0	0	0	0	0
Ureaplasma spp.	6	7,0 %*	1	1,2 %*/#	5	0,167
Candida spp.	17	0,198	0	0	8	0,267

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с контролем; # - р<0,05 в динамике.

Как видно из табл. 3.6, наиболее часто при влагалищном дисбиозе определяется наличие таких возбудителей, как Gardnarella vaginalis (79,1 %), Eubacterium spp. (69,8 %), Atopobium vaginae (45,3 %), Mobiluncus spp. (39,5 %), Peptostreptococcus spp. (39,5 %) у беременных исследуемой группы. Что касается контрольной группы, то микробный спектр влагалищного содержимого был представлен следующими возбудителями: Eubacterium spp. (73,3 %), Peptostreptococcus spp. (66,7 %), Gardnarella vaginalis (63,3 %), Atopobium vaginae (53,3 %), Mobiluncus spp. (46,7 %).

Особого внимания заслуживают облигатно-анаэробные микроорганизмы, которые представлены Gardnarella vaginalis (lg 6,10±0,15 КОЕ/мл), Eubacterium spp. (lg 5,50±0,14 КОЕ/мл), Atopobium vaginae (lg 5,10±0,17 КОЕ/мл), Peptostreptococcus spp. (lg 4,70±0,15 КОЕ/мл), Mobiluncus spp. (lg 4,60±0,16 КОЕ/мл) в исследуемой группе до лечения, а в группе контроля - Gardnarella vaginalis (lg 6,00±0,27 КОЕ/мл), Atopobium vaginae (lg 6,00±0,26 КОЕ/мл), Eubacterium spp. (lg 5,70±0,26 КОЕ/мл), Peptostreptococcus spp. (lg 5,40±0,27 КОЕ/мл), Mobiluncus spp. (lg 5,00±0,26 КОЕ/мл).

На фоне проводимого лечения анаэробный дисбиоз у 77 (89,5 %) из 86 беременных исследуемой группы преобразовался в нормоценоз, в остальных случаях наблюдений показатели условно-патогенных строгих анаэробов значительно снизились, что отображено на рис. 3.4.



Рис. 3.4. Содержание облигатно-анаэробных микроорганизмов во влагалищном отделяемом у беременных исследуемой группы до и после лечения по сравнению с группой контроля (М в Lg КОЕ/мл)



3.3 Результаты бактериологического исследования влагалищного содержимого, околоплодных вод и плацентарной ткани у беременных обеих групп

При бактериологическом исследовании влагалищного содержимого беременных исследуемой группы у 11 (12,8 %) получен рост дрожжеподобных грибов рода Candida и Е.faecalis - у 3 (3,5 %) беременных. В группе контроля же рост дрожжеподобных грибов рода Candida - у 5 (16,7 %), Е.faecalis - у 2 (6,7 %) соответственно. Т.е. показатель наличия Е.faecalis в группе контроля в 2 раза превышает аналогичный в исследуемой группе (р<0,01). Что же касается роста дрожжеподобных грибов рода Candida, то существенных отличий в группах не наблюдалось (р>0,05).

При бактериологическом исследовании околоплодных вод у беременных исследуемой группы не установлен рост патогенной микрофлоры, а у беременных контрольной группы обнаружен S.epidermidis - в 1 (3,3 %) наблюдении.

Бактериологическое исследование плацентарной ткани установило рост Е.Coli 10² КОЕ/мл у 1 (1,7 %) родильниц исследуемой группы и у 2 (6,7 %) - в контрольной группе, что превышает показатель исследуемой группы в 4 раза (р<0,001). Также в группе контроля был установлен рост возбудителей не характерных для исследуемой группы, а именно: E.cloacae < 10² КОЕ/мл - у 2 (6,7 %), S. Haemolyticus < 10² КОЕ/мл - у 2 (6,7 %), K.pneumouniae - у 1 (3,3 %), Ps. Aeruginosa < 10² КОЕ/мл - у 1 (3,3 %), Ps. Cepacia10² КОЕ/мл - у 1 (3,3 %) родильницы.

3.4 Результаты патогистологического исследования последа у родильниц исследуемой и контрольной групп

У 116 родильниц исследовали последы, в т. ч. у 86 родильниц исследуемой группы и 30 родильниц группы контроля.

Средняя масса плацент после кесарева сечения от женщин, беременность которых осложнилась анаэробным влагалищным дисбиозом существенно не отличалась и составила 561,28±28,58 г, объем - 593,48±8,41 см ³ в основной группе и 612,78±32,61 г, объем - 629,15±12,05 см ³ - в группе контроля, площадь материнской поверхности - 347,25±9,15 см ² в исследуемой группе и 368,32±9,05м ² - в группе контроля соответственно (р>0,05). Таким образом, площадь материнской поверхности соответствует физиологической норме.

Макроскопически в 105 (90,5 %) случаях наблюдений плацента и ее оболочки выглядели неизмененными и имели правильную округлую или овальную форму. В 11 случаях (9,5 % от всех наблюдений) оболочки были мутными, отечными, с зеленоватым окрашиванием и имели слегка сглаженную поверхность, из них 10 случаев (6,8 %) у родильниц группы контроля и 1 (0,9 %) случай - в исследуемой группе, что превышает показатель исследуемой группы в 7,5 раз (р<0,001). В группе контроля околоплодные воды и послед имели острый гнилостный запах в 4 случаях наблюдений (3,4 %), чего не наблюдалось в исследуемой группе.

При микроскопическом исследовании в 12 случаях (10,3 %) обнаружено наличие инфильтратов в периферических участках экстраплацентарных оболочек: из них 10 случаев (6,8 %) в исследуемой группе и 2 случая (1,2 %) - в группе контроля (р<0,001).

В плацентарном диске скопления лейкоцитов выявлены прежде всего в субхориальном интервиллезном пространстве и субхориальном слое фибриноида. Также лейкоциты инфильтрировали хориальную пластинку и амнион. Типична также инфильтрация лейкоцитами стенок сосудов хориальной пластинки, сосудов крупных ворсин и сосудов пуповины, имеющими плодовое происхождение. Такой характер процесса характерен при инфицировании бактериями, что наглядно продемонстрировано на рис. 3.5 и рис. 3.6.

Среди них наиболее важную роль сыграли условно-патогенные микроорганизмы (Gardnarella vaginalis (lg 6,10±0,15 КУО/мл), Eubacterium spp. (lg 5,50±0,14 КУО/мл), Atopobium vaginae (lg 5,10±0,17 КУО/мл), Snaethia spp. (lg 4,50±0,18 КУО/мл), Peptostreptococcus spp. (lg 4,70 ± 0,15 КУО / мл).

Рис. 3.5. Лейкоцитарная инфильтрация вартонова студня и стенки вены с небольшой примесью лимфоцитов. Краевое стояние лейкоцитов при фуникулите. Гем. эоз. х 15



Рис. 3.6. Амнион умеренно инфильтрирован плодовыми лейкоцитами

Под хориальной пластинкой лейкоцитарный вал, ниже тромботические массы. Дистрофические изменения синцитиального покрова ворсин. (Гнойный субхориальный интервиллузит. Плацентарный хориоамнионит). Гем. эоз. х 60.

Хроническая плацентарная недостаточность установлена у 51,16 % рожениц исследуемой группы и в 33,33 % - группы контроля.

Анализ выявленных изменений при морфологическом исследовании последов среди обследованных нами женщин свидетельствует, что у 84 (97,7 %) родильниц исследуемой группы плацента была зрелой без воспалительных изменений, тогда как у родильниц контрольной группы зрелая плацента без воспаления отмечена лишь у 20 (66,7 %) родильниц, т.е. в 1,5 раза меньше (р<0,001).

Патоморфологические маркеры инфицирования различных частей последа (децидуит, хориоамнионит, виллузит) были выявлены у 2 родильниц исследуемой группы (2,3 %) и у 10 родильниц (33,3 %) группы контроля (р<0,001).

Следует указать, что воспалительный процесс чаще обнаруживался в децидуальной оболочке или в ворсинчатом хорионе у родильниц как единственный морфологический маркер, так и с вовлечением в воспалительный процесс других отделов последа с деструктивными изменениями дистрофического и циркуляторного характера. Преобладание среди воспалительных изменений децидуита и хориоамнионита у родильниц с выраженным анаэробным дисбиозом, явно свидетельствует о восходящем пути инфицирования.

Все вышеизложенное неоспоримо доказывает необходимость проведения комплексного анализа клинического течения беременности, родов и послеродового периода, заболеваемости новорожденных и особенностей течения их неонатального периода, воспалительных изменений в последе.

Патогистологическое исследование последа является золотым стандартом для диагностики внутриутробной инфекции, т.к. воспалительные изменения в последе отражаются на течении послеродового периода. Таким образом, послеоперационный период протекал без осложнений у 96,5 % женщин, эндометрит после родов диагностирован у 3,5 % родильниц, часто отмечалась субинволюция матки (15,5 %), субфебрильная температура (4,3 %).

Изложенные материалы доказывают необходимость широкого комплексного изучения последа, поскольку его результаты могут не только выявить инфекцию у матери, а позволить своевременно провести этиотропное лечение при настоящей беременности, прогнозировать дальнейшее развитие возможных осложнений для состояние здоровья матери и ребенка, выделить группы риска.



3.5 Результаты ультразвукового исследования послеродовой матки у родильниц исследуемой и контрольной групп

Сравнительный анализ сонографических данных у родильниц группы контроля и исследуемой группы на 4-5 сутки после кесарева сечения свидетельствует (рис. 3.7), что продольный, поперечный и передне-задний размеры матки в группе контроля были достоверно выше, чем аналогичные показатели в исследуемой группе 132,63±2,29 мм, 111,21±2,15 мм, 83,07±2,18 мм и 121,39±1,79 мм, 102,93±2,11 мм, 78,48±1,63 мм соответственно (р<0,01). Таким образом, выраженный анаэробный дисбиоз способствует нарушению процесса инволюции матки, а, следовательно, и сократительной способности послеоперационной матки у родильниц.

Рис. 3.7. Результаты ультразвукового исследования послеродовой матки у родильниц исследуемой и контрольной групп (средние значения, М±95 % ДИ)

При диагностированном эндометрите после кесарева сечения характерными признаками явились: гиперэхогенные включения на стенках матки (25 %), наличие гиперэхогенных включений в ее полости и в области шва (75 %), расширение полости матки (75 %).

Рис. 3.8. Больная Ф., 28 лет. Эндометрит после кесарева сечения, 5 сутки

Как видно на представленном рисунке, полость матки неравномерно расширена за счет гипоэхогенного содержимого (до 5мм), наружный и внутренний контур эндометрия неровный, в полости матки обнаруживаются пристеночные гиперэхогенные включения.

В тоже время, при нормальном течении послеродового периода у родильниц после оперативного родоразрешения наряду с нормальными значениями продольного, поперечного и передне-заднего размеров матки, соответствующих дню послеродового периода, четко прослеживалось отсутствие внутриполостных включений при практически сомкнутой полости матки. Хорошо визуализировалась область послеоперационного шва без патологических изменений.

Таким образом, сонографические показатели, характеризующие сократительную способность и темп инволюции матки, имеют важное практическое значение для раннего выявления послеродового эндометрита и определения тактики оказания лечебно-профилактической помощи родильницам.

3.6 Результаты цитологического исследования аспирата из полости матки у родильниц исследуемой группы

Цитологический аспират из оперированной матки характеризовался стадией процесса заживления раневой поверхности матки в физиологическом режиме у 82 родильниц (95,3 %) исследуемой группы.

Воспалительный тип мазка установлен у 4 родильницы исследуемой группы (4,7 %) и у 16 родильниц контрольной группы (53,3 %) (р<0,05).

Результаты цитологического исследования аспирата из полости послеоперационной матки у родильниц исследуемой и контрольной групп приведены в табл. 3.7.

Таблица 3.7. Результаты цитологического исследования аспирата из полости послеоперационной матки у родильниц сопоставимых групп

Показатель	Исследуемая группа (n=86)	Контрольная группа (n=30)	р между исследуемой группой и контролем
	Абс.	%	Абс.	%
Мазок в норме	82	95,3 %	14	46,7 %	<0,001
Воспалительный тип мазка	4	4,7 %	16	53,3 %	<0,001

Предлагаем демонстрацию клинического наблюдения за беременной с БВ и выраженным влагалищным дисбиозом из исследуемой группы. Беременная С. 27 лет, состоит на учете по беременности в женской консультации с 8 недели беременности, за время беременности посетила женскую консультацию 12 раз.

Акушерско-гинекологический анамнез: эрозия шейки матки (криодеструкция в 2009 г.), в 2010 г. была произведена операция кесарево сечение в ургентном порядке, в связи с первичной слабостью родовой деятельности, не поддающейся мед. коррекции.

В течении беременности отмечаются следующие осложнения: токсикоз 1 половины беременности, в 34 недели - ОРВИ (t - 38,5 C).

В сроке 36 недель беременности при осмотре наружных половых органов и вульвы обнаружены обильные гомогенные выделения бело-серого цвета с неприятным запахом. При осмотре в зеркалах шейки матки и влагалища признаков воспалительной реакции не обнаружено.

В лабораторию отправлен влагалищный мазок. После окраски по Грамму при прямой микроскопии выявлены палочковая флора, лейкоциты 25-30 в п/зр, эпителий 8-10 в п/зр, фагоциты и "ключевые клетки" не обнаружены. Бак.посев влагалищного содержимого роста не дал.

Произведено исследование биоценоза влагалища с помощью тест-системы ПЦР-ДНК. В соответствии со шкалой биоценоза установлен выраженный влагалищный дисбиоз: Lactobacillus spp. - Lg 8; Enterobacteriaceae - Lg 6; Streptococcus spp. - lg 6; Staphylococcus spp. - Lg 6; Gardnarella vaginalis - Lg 4; Eubacterium spp. - Lg 5; Fusobacterium spp. - Lg 3; Megasphera spp. - Lg 5,5; Lachnobacterium spp. - Lg 4; Mobiluncus spp. - Lg 4,5; Peptostreptococcus spp. - Lg 3; Atopobium vaginae - не обнаружен; Mycoplasma hominis - не обнаружена; Mycoplasma genitalium - не обнаружена; Ureaplasma spp. - не обнаружена; Candida spp. - Lg 3. На основании проведенных исследований установлен диагноз - беременность 36 недель, головное предлежание, рубец на матке, бактериальный вагиноз, выраженный анаэробный влагалищный дисбиоз.

Было проведено лечение клиндамицином в виде влагалищных свечей ("Далацин" в течении 3-х дней по 1 свече 100 мг) и пробиотиком ("Вагисан" по 1 капсуле 1 млр/КОЕ/мл в течении 10 дней).

По окончании лечения, произведен контроль эффективности лечения до операции кесарево сечение, где выявлено:

1.при прямой микроскопии: палочковая флора, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эпителий - 5-6 в п/зр, "ключевые клетки" - не обнаружены.

2.при исследовании биоценоза влагалища с помощью тест-системы ПЦР-ДНК: Lactobacillus spp. - Lg 6; Enterobacteriaceae - Lg 4; Streptococcus spp. - lg 5; Staphylococcus spp. - Lg 3,5; Gardnarella vaginalis - Lg 3; Eubacterium spp. - Lg 4; Fusobacterium spp. - не обнаружена; Megasphera spp. - Lg 3; Lachnobacterium spp. - Lg 3; Mobiluncus spp. - Lg 4; Peptostreptococcus spp. - Lg 3; Atopobium vaginae - не обнаружена; Mycoplasma hominis - не обнаружена; Mycoplasma genitalium - не обнаружена; Ureaplasma spp. - не обнаружена; Candida spp. - Lg 3, откуда видно значительное уменьшение количества условно-патогенных облигатно-анаэробных микроорганизмов.

Женщина родоразрешена путем операции кесарево сечение в плановом порядке. Показанием к операции явилась несостоятельность рубца на матке (неоднородность при пальпации, толщина послеоперационного рубца 2 мм при проведении УЗИ в сроке 37 недель беременности).

Родился живой доношенный мальчик с массой тела 3450 г, ростом 54 см, с оц. по шк. Апгар 8-9 б.

Послеродовый период протекал гладко, что подтверждают следующие исследования:

1. Бак. посев околоплодных вод и плацентарной ткани роста не дал.

2. Цитологический аспират на 5 сутки послеоперационного периода характеризовался стадией процесса заживления раневой поверхности матки в физиологическом режиме (лейкоциты - 70 в п/зр, нейтрофилы - 65 %, лимфоциты - 15 %, макрофаги - 12 %, моноциты - 8 %).

3. УЗИ-сканирование на 5 сутки после кесарева сечения выявило нормальные размеры матки (продольный размер - 124 мм, поперечный размер - 95 мм, передне-задний размер - 84 мм).

4. Патогистологическое исследование плаценты выявило состояние хронической компенсированной недостаточности плаценты.

Предлагаем демонстрацию клинического наблюдения за беременной с БВ и выраженным влагалищным дисбиозом из контрольной группы. Беременная К. 33 года, находилась на учете по беременности в женской консультации с 9-10 недели беременности, за время беременности посетила женскую консультацию 11 раз.

Акушерско-гинекологический анамнез: эрозия шейки матки (криодеструкция в 2009 г.).

В течении беременности отмечаются следующие о...