Профілактика тромбоемболічних ускладнень у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

На правах рукопису

УДК: 616.71-001.5-08+616-005.7(043.3)

Дисертація

на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук

ПРОФІЛАКТИКА ТРОМБОЕМБОЛІЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ У ХВОРИХ З ПЕРЕЛОМАМИ ДОВГИХ ТРУБЧАСТИХ КІСТОК НИЖНІХ КІНЦІВОК

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

ГРІЧУШЕНКО ІННА СЕРГІЇВНА

Науковий керівник:

завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії з післядипломною підготовкою ОНМедУ, д. мед. н., професор

Тарабрін О.О.

2016

Зміст

Вступ

Розділ 1. Огляд літератури. Тромбоемболічні ускладнення в травматології, їх діагностика та профілактика

1.1 Фактори ризику та патогенез тромбоутворення

1.2 Ускладнення у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок

1.3 Лабораторний контроль стану системи гемостазу

1.4 Інструментальні методи дослідження гемостазу

1.5 Профілактика "венозного тромбоемболізму"

Розділ 2. Матеріал і методи дослідження

2.1 Матеріал дослідження

2.2 Методи дослідження

2.3 Методи лікування

2.4 Статистична обробка результатів дослідження

Розділ 3. Стан системи гемостазу перед оперативним втручанням у хворих з переломами довгих трубчастих кісток

3.1 Результати дослідження хворих при надходженні до стаціонару

3.2 Реакція системи гемостазу на функціональну пробу з двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки у обстежених хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок в передопераційному періоді

3.3 Стан системи гемостазу у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок після проведення заходів профілактики тромбогеморагічних ускладнень у доопераційному періоді

Розділ 4. Стан системи гемостазу після оперативного втручання у хворих з переломами довгих трубчастих кісток

4.1 Застосування еноксапарину 0,5 мг/кг у якості тромбопрофілактики у хворих із переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок

4.2 Застосування ривароксабану 10 мг у якості тромбопрофілактики у хворих із переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок

4.3 Застосування ривароксабану 15 мг у якості тромбопрофілактики у хворих із переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок

4.4 Порівняльна характеристика показників системи гемостазу між групами в післяопераційному періоді

Розділ 5. Заключна частина

Висновки

Список використаних джерел

Перелік умовних скорочень



Вступ

Актуальність теми. Висока захворюваність і смертність пов'язані з виникненням венозного тромбоемболізму (ВТЕ), у США, Азії та Європі частота ВТЕ експоненціально зростає з < 5 випадків на 100000 людей менше 15 років до приблизно 500 випадків (0,5 %) на 100000 чоловік у віці 80 років (McRae, 2014). Приблизно 2 мільйони випадків тромбозу глибоких вен (ТГВ) і 200000 смертей від тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) відмічаються щорічно в США, Азії та Європі (Волкова Ю.В., 2015). ВТЕ впливає на якість життя під час гострої і хронічної фази із-за самої хвороби та ризику кровотеч як ускладнення антикоагулянтної профілактики (Гриценко С. М., 2014). Дані раніше опублікованих досліджень в Америці, Азії та Європі показали, що від 60 до 80 % госпіталізованих пацієнтів відносяться від помірного до високого ступеню ризику розвитку ВТЕ (Гриценко С. М., 2015). До групи пацієнтів з дуже високим ступенем виникнення цієї патології відносяться онкохворі, з випадками ВТЕ в анамнезі та ортопедично-травматологічні хворі (Волкова Ю.В., 2012). Слід зазначити, що антитромботична профілактика в цих групах хворих була адекватною тільки у 50 %, у зв'язку з цим цікаво відзначити, що причиною був саме дефіцит використання механічної профілактики (Vazquez et al., 2014).

Необхідність в післяопераційній профілактиці тромбоемболічних ускладнень (ТЕУ) в ортопедичній хірургії та травматології безсумнівна (Тарабрин О.О., 2015). При відсутності клінічних проявів тромбозу, частота підтверджень наявності ТГВ при проведенні венографії в перші 7-14 днів після операції складає близько 40-60 %; близько половини з цих тромбозів виявляються клінічно (Тарабрин О.О., 2015).

Незважаючи на різні рекомендації і доступні ліки для антитромботичної профілактики було встановлено, що загальне дотримання керівних рекомендацій "The American College of Chest Physicians" (ACCP) для профілактики ВТЕ в шести американських лікарнях було лише в 13,3 % випадків, починаючи з 2,8 % для нейрохірургії, 52,4 % в ортопедичній хірургії. Опитування серед хірургів Сполученого Королівства показали, що тільки 7 % респондентів дотримується протоколу профілактики після операції металоостеосинтезу з приводу перелому стегна і 44 % після артропластики стегна (Ten Cate-Hoek and Hamulyбk, 2012).

У пацієнтів, які потрапили до групі високого ризику та взагалі не отримували антитромботичну профілактику, ризик розвитку ВТЕ складає 40-80 % (Hadi A Goubran et al., 2012).

Таким чином, не вирішеною проблемою тромбопрофілактики у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок слід вважати визначення патогенетичних валідних щодо травми факторів згортання крові з урахуванням їх залежності від характеру адаптаційних механізмів на механічні ушкодження на тлі застосування різних антикоагулянтів у динамиці, що обумовило актуальність дослідження.

Стосовно цього концепція роботи полягає в тому, що підвищення ефективності тромбопрофілактики у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, включаючи зниження летальності, тривалості лікування, кількості ускладнень та їх попередження повинно бути патогенетично обґрунтоване в залежності від стану системи згортання крові в кожний період хвороби, а також врівноважених механізмів гемостазу у хворих на механічне ушкодження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри анестезіології та інтенсивної терапії з післядипломною підготовкою Одеського національного медичного університету "Тромбонебезпека в хірургії. Шляхи діагностики, профілактики та корекції." (№ держреєстрації 0102U006582, шифр 363/03-06).

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок шляхом уточнення механізмів формування порушень гемостазу на тлі застосування різних антикоагулянтів.

Завдання дослідження:

1. Оцінити початковий стан та резервні можливості системи гемостазу у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, що надійшли до стаціонару.

2. Встановити динаміку змін і порушень у системі гемостазу хворих із переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, які отримували еноксапарин натрію по 0,5 мг/кг на добу протягом лікування.

3. Встановити динаміку змін і порушень у системі гемостазу хворих із переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, які отримували рівароксабан по 10 мг на добу протягом лікування.

4. Встановити динаміку змін і порушень у системі гемостазу хворих із переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, які отримували рівароксабан по 15 мг на добу протягом лікування.

5. Обрати найбільш оптимальний метод профілактики тромбогеморагічних ускладнень та оцінити його ефективність у даній групі хворих.

Об'єкт дослідження - тромбоемболічні ускладнення у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, яким проводилися операції металоостеосинтезу.

Предмет дослідження - система згортання крові у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок до та після використання розробленого методу профілактики тромбоемболічних ускладнень.

Методи дослідження: епідеміологічні, загальноклінічні, біохімічні, інструментальні, аналітико-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Удосконалено діагностику порушень в ланках системи гемостазу у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок шляхом додатку до традиційних методів низькочастотної вібраційної п'єзоелектричної тромбоеластографії, що дозволило отримати нові відомості про реологічні властивості крові в реальному часі та зробити оцінку функціонального стану тромбоцитарно-судинного, коагуляційного компонентів гемостазу та фібринолізу комплексною.

Отримані нові відомості щодо оцінки системи регуляції агрегатного стану крові (РАСК) у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок при застосуванні проби з двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки, що надає можливості поширеного застосування експрес-діагностики.

Доповнені дані щодо оцінки ефективності та своєчасності початку профілактики і комплексної корекції тромбоемболічних ускладнень в реальному часі.

Уточнені механізми залежності гіперкоагуляційних зсувів в основних ланках системи гемостазу під час анестезіологічного забезпечення, а саме на судинно-тромбоцитарний, коагуляційний і фібринолітичний компоненти системи гемостазу у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок за допомогою низькочастотної вібраційної п'єзоелектричної тромбоеластограми (НПТЕГ).

Встановлено доцільність проведення комплексної корекції ТГУ шляхом поєднання спинномозкової анестезії з механічними методами профілактики та застосуванням низькомолекулярних гепаринів або пероральних антикоагулянтів та вплив на зменшення вірогідності виникнення ТГУ у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок.

Вперше обґрунтовано застосування комплексної корекції ТГУ шляхом поєднання механічних методів профілактики та перорального антикоагулянта ривароксабана по 15 мг на добу, що підтверджено виданням інформаційного листа "Профілактика тромбоемболічних ускладнень у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок" (Київ, 2016).

Практичне значення отриманих результатів. Використання запропонованих варіантів гемостатичних порушень при переломах довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, що засновані на вивченні в реальному часі різних ланок гемостазу дано можливість здійснення індивідуалізованого та диференційованого підходу до діагностичних і лікувальних заходів у даної категорії хворих.

Доведено доцільність поєднання комбінованої анестезії з механічними методами профілактики тромбогеморагічних ускладнень на тлі застосування низкомолекулярних гепаринів.

Встановлено, що у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок застосування розробленого алгоритму тромбопрофілактики дозволило знизити кількість тромбогеморагічних ускладнень до 3,5 разів, вірогідно скоротити термін перебування хворих у стаціонарі до 2 разів.

Отримані при виконанні роботи дані були використані при підготовці та виданні інформаційного листу: "Профілактика тромбоемболічних ускладнень у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок" (Київ 2016 р.). Були впроваджені до клінічної практики в клініці медичного університету, центрі реконструктивної та відновлювальної медицини ОНМедУ м. Одеса (акт від 12.05.2015 р.), КУ "Одеський обласний клінічний медичний центр" (акт від 01.02.2016 р.), у Військово-медичному клінічному центрі Південного регіону м. Одеса (акт від 15.01.2016 р.), КУ "Міська клінічна лікарня № 11" м. Одеса (акт від 20.01.2016 р.), КУ "Одеська обласна клінічна лікарня" (акт від 01.04.2016 р.).

Особистий внесок дисертанта. Автором самостійно проведений інформаційний пошук за обраною тематикою, проаналізовано літературу та джерела мережі Інтернет; визначені напрямки дослідження, сформульовані мета та завдання дослідження, висновки, практичні рекомендації; визначена методика проведення анестезіологічного забезпечення у хворих.

Автор особисто розробив та застосував нову методику тромбогеморагічних ускладнень у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок.

Автор самостійно проводив включення хворих у клініці дослідження, контроль за виконанням протоколу-дизайну дослідження, підготовку досліджуваного матеріалу для постановки необхідних методик, роботу з архівним матеріалом, статистичну обробку та аналіз отриманих даних, опублікував статті та тези, доповідав за темою дослідження на науково-практичних конференціях і з'їздах, оформив дисертацію й автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були викладені та обговорені на засіданні Одеського обласного товариства анестезіологів (м. Одеса, 2011 р.); на I-му міждисциплінарному симпозіумі анестезіологів та акушерів-гінекологів з міжнародною участю "Актуальні питання анестезіології та інтенсивної терапії в акушерстві та гінекології" (м. Одеса, 2013р.); 33^rd International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine (Brussels, Belgium, 2013); на Міжнародному Конгресі по гемостазіології, анестезіології та інтенсивної терапії (м. Одеса, 2014 р.); на Міжнародному Конгресі по гемостазіології, анестезіології та інтенсивної терапії (м. Одеса, 2015 р.); на Міжнародному Конгресі з гемостазіології, анестезіологіі та інтенсивної терапії (м. Одеса, 2015 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, з яких 7 статей у фахових наукових виданнях, 1 публікація у матеріалах міжнародної наукової конференції.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота була викладена на 131 сторінках комп'ютерного тексту, складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів з результатами власних досліджень, аналізу та їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій, ілюстрована 20 таблицями, 12 малюнками. Список використаних джерел містить 205 джерел, з них - 98 кириличною графікою і 107 латинською графікою (займає 24 сторінки).



Розділ 1. Огляд літератури. Тромбоемболічні ускладнення в травматології, їх діагностика та профілактика

1.1 Фактори ризику та патогенез тромбоутворення

При відсутності патологічного впливу на організм рідкий стан крові є наслідком рівноваги факторів, які обумовлюють процеси згортання та попереджують їх розвиток. Існує багато патологічних процесів, які спроможні викликати спонтанне утворення тромбів, що може призвести до важких порушень функцій і систем організму [26, 49, 72, 99].

Дотепер у розвитку тромбозів актуальна тріада Вірхова, згідно з якою відбувається уповільнення кровотоку, ураження ендотелію судин і посилення згортання крові [15, 35, 74, 107].

Згідно з сучасними уявленнями, у розвитку ТЕЛА присутні наступні патогенетичні ланки: активація потенціалу (згортання) крові, що супроводжується підвищенням агрегації тромбоцитів, зниження фібринолізу; плазмова ланка - зниження синтезу плазміну, антиромбіну ІІІ, ендогенних антикоагулянтів, підвищення активності інгібіторів плазміногену; судинна ланка - ураження ендотелію судин, збільшення синтезу вазоконстрикторів (тромбоксану, ендотеліну, норадреналіну, ангіотензину ІІ), зменшення синтезу вазодилятаторів (синтезу оксиду азоту, простацикліну) [61, 62, 74, 93].

Подібні зміни згортання крові називають гіперкоагуляційними станами. Підвищене згортання крові, відоме також як предтромботичний стан, виявляється як схильність до тромбозу в умовах, які б не привели до тромбозу у здорових індивідуумів. Ряд спадкових і набутих факторів ризику розвитку тромбозу ідентифіковані як гіперкоагуляційні стани та асоціюються з артеріальною або венозною тромбоемболією. Термін тромбофілія використовується для опису спадкової схильності до тромбозу. Тромб утворюється, коли порушується рівновага між тромбогенними факторами та захисними механізмами гемостазу [54, 96, 122, 147].

Відомі наступні тромбогенні фактори: стимуляція або пошкодження судинної стінки, активація тромбоцитів, активація факторів згортання крові, інгібування фібринолізу, застій крові (стаз). До захисних механізмів, які перешкоджують виникнення тромбозу, відносяться: непорушена антикоагулянтна активність ендотелію, нормальна кількість і функція природних інгібіторів серинових протеаз, кліренс активних протеаз гепатоцитами та ретикулоендотеліальною системою (РЕС), інтактна фібринолітична система [99, 122, 163].

Тромб утворюється внутрішньосудинною масою фібрину та клітин крові. профілактичний тромбогеморагічне перелом антикоагулянт

Відносне співвідношення клітин і фібрину залежить від гемодинамічних факторів. Артеріальні тромби, які формуються при високій швидкості потоку, складаються в основному з тромбоцитарних агрегатів, які утримуються разом фібриновими нитками (білі тромби). Венозні тромби, які виникають у зоні стазу, складаються з великої кількості еритроцитів, фібрину, але утримують відносно небагато тромбоцитів (червоні тромби). Тромби, які утворюються в зонах повільного та помірного кровотоку, є сумішшю еритроцитів, фібрину та тромбоцитів (змішані тромбоцитарно-фібринові тромби) [4, 24, 90, 118].

Тромб піддається безперервним структурним змінам. Лейкоцити притягуються до тромба хемотаксичними факторами, які продукуються в крові в ході активації тромбоцитів, і акумулюються навкруги тромбоцитарних агрегатів у тромбі. Тромбоцити, які знаходяться в тромбі, починають набухати, руйнуватися та на протязі 24 годин замінюються фібрином. Подальша доля тромбу залежить від процесів, які викликають або акумуляцію тромботичного матеріалу, або його розчинення. Тромб розчиняється фібринолітичними ферментами (наприклад, плазміном), які утворюються під впливом тканинного активатору плазміногену та урокінази, які виділяються ендотеліальними клітинами, а також еластазами, які продукуються лейкоцитами. Тромб може організовуватися, прикріплюватися до стінки судини, руйнуватись, розповсюджуватись або піддаватися фагоцитозу лейкоцитами. Якщо тромбогенні фактори перевищують потужність механізмів розчинення, тромб продовжує зростати [61, 99, 149].

Тромби можуть формуватись у венах, артеріях, серці або мікросудинах органу. Тромб, утворений у будь-який частині судинної системи, призводить до розвитку ішемії за рахунок оклюзії судини або емболізації та обструкції дистальної частини системи кровообігу [58, 113, 163].

Артеріальний тромб звичайно формується в ділянках неоднорідного та швидкого кровотоку (неокклюзійний). Напроти, венозний тромб утворюється в зонах повільного кровотоку та має тенденцію до обструкції кровообігу (оклюзійний) [91, 116, 122, 165].

Внутрішньосерцевий тромб - своєрідна зона безперервної взаємодії тромбоцитів. Свіжий тромбоцитарний тромб здатен емболізувати або продовжувати зростати з утворенням тромбоцитарних шарів різного віку. Такий тромб у решті решт упроваджується в стінку судини, виділяючи тромбоцитарний ростовий фактор, який сприяє прискоренню проліферації фібробластів і формуванню атеросклеротичної бляшки. При емболізації внутрішньосерцевого тромбу деколи виникає загрозлива для життя дистальна ішемія та ураження органів. Як артеріальний, так і венозний тромбоз вельми розповсюджений в клінічній практиці та відноситься до ведучих причин захворюваності та смертності в усіх країнах [118, 145, 159].

В нормі ендотелій здатен нейтралізувати активні серинові протеази, пригнічувати адгезію та агрегацію тромбоцитів, забезпечує поверхню для активації фібринолізу [43, 110, 149, 156]. При патологічних станах уражений ендотелій не перешкоджує адгезії, агрегації тромбоцитів, виділенню їх вмісту та забезпечує поверхність для активації згортання крові [54, 132, 158].

Колаген і тканинний фактор при порушенні цілісності стінки судини активують систему згортання крові, що супроводжується утворенням тромбіну, останній викликає агрегацію тромбоцитів і утворення фібрину. Активація тромбіном тромбомодулінового шляху обмежує розміри тромбу за рахунок непрямої стимуляції фібринолізу [112, 130, 174, 190].

Від основного тромбу можуть відділятися невеликі тромбоцитарно-фібринові тромби, які закупорюють просвіт судини. Це часто зв'язано з утворенням згустку в камерах серця (внутрішньосерцеві тромби) або в сонних артеріях, що може, наприклад, обумовлювати порушення мозкового кровообігу [58, 99, 177, 181].

Внутрішньосерцевий тромбоз розвивається внаслідок ураження клапанів або ендотелію. Ураження клапанів спостерігається при ревматичному васкуліті, пролапсі мітрального клапану, підгострому ендокардиті, системному червоному вовчаку або вторинному ендокардиті, обумовленому злоякісним захворюванням. Штучні клапани також нерідко викликають тромбоемболію. Внутрішньосерцеві тромби можуть утворюватися в будь-якому місці пошкодженого ендокарду [56, 97, 123].

Фактори ризику при артеріальному тромбогенезі (набуті стани гіперзгортання): спадковість, гомоцистинурія, чоловіча стать, цукровий діабет, гіперліпідемія, паління, подагра, ожиріння, пероральний прийом контрацептивів, злоякісні захворювання, хвороби серця, підвищений рівень фібриногену, підвищений рівень VІІ фактору, хірургічна операція, травма, мієлопроліферативні порушення (істинна поліцитемія та ессенціальна тромбоцитемія), запальні васкулопатії, запалення кишечника, пароксизмальна нічна гемоглобінурія, гепаринасоційована тромбоцитопенія та тромбоз, антифосфоліпідний синдром/вовчаночний антикоагулянт, системний червоний вовчак, синдром гіперв'язкості крові, нефротичний синдром, інсульт, вагітність/післяпологовий період [99, 104, 124, 173].

Спадкові причини виникнення тромбофілії (первинні стани підвищенного згортання): звичайні причини - дефіцит АТ ІІІ (антитромбін ІІІ), дефіцит протеїну С, дефіцит протеїну S, АПС (активований протеїн С) - резистентність (мутація V фактору), гіпергомоцистеінемія; рідкісні причини: дисфібриногенемія, гіпо- або дисплазміногенемія, дефіцит кофактору гепарину, високий рівень інгібітору активатора плазміногену, збагачений гистідіном глікопротеін, аномальний тромбомодулін [31, 35, 133, 178].

Венозні тромби звичайно формуються в ділянках повільного або порушеного кровотоку. Тромб виникає у вигляді невеликих відкладень, частіше всього в крупних венозних синусах гомілки, кишенях клапанних просторів глибоких вен гомілки та стегна або інших пошкоджених венах. В місці утворення тромб складається з тромбоцитів і фібрину, однак по мірі збільшення розмірів його склад змінюється на еритроцити та фібрин, і виникає закупорка вени [66, 120, 122, 171].

Венозний тромбогенез відрізняється від артеріального типом порушення рівноваги між тромбогенним і захисним механізмами. При венозному тромбозі основні фактори ризику - підвищена системна гіперкоагуляція (активація згортання крові з порушеним механізмом інгібірування) та стаз. Ураження стінки судини необов'язково, однак його наявність є сприяючим фактором. Активація тромбоцитів грає другорядну роль. Деколи основним фактором служить порушений фібриноліз. Зворотний венозний тромбоз спостерігається при ряді спадкових і набутих порушень, для яких характерне підвищене згортання крові. Запальна реакція судинної стінки на тромб різна. У деяких хворих розвивається мінімальна запальна реакція без клінічних симптомів. У інших - виражена та проявляється набряком, лейкоцитарною інфільтрацією, масивною втратою ендотелію. Запальний процес і проксимальна венозна обструкція в поєднанні з підвищенням венозного тиску являються причиною гіперчутливості, білю, набряку у хворих з гострим тромбозом глибоких вен [99, 135, 147, 163].

Тромб може розповсюджуватися, піддаватися лізису, організовуватися або емболізувати. Розповсюдження тромбу ймовірне в тому випадку, якщо зберігаються тромбогенні стимули. Лізис тромбу залежить від плазматичного фібринолізу та лейкоцитарної еластази, які викликають організацію і/або емболізацію тромбу. Як правило, клінічно значні легеневі емболії виникають, коли тромби утворюються в проксимальних венах ніг (підколінній, стегновій, здухвинній), і тільки деколи при тромбах вен гомілок. Однак летальна легенева емболія розвивається внаслідок як проксимальних, так і дистальних венозних тромбозів [15, 62, 150, 174].

Повний спонтанний лізис тромбу відбувається рідко. Тромб, який не емболізує або не піддається розчиненню, буде повільно організовуватися та реканалізуватися, створюючи аномальну поверхню всередині вени, що призводить до рецидивуванню тромбозу глибоких вен або посттромбофлеботичного синдрому [7, 107, 157, 180].

Таким чином, фактори ризику є актуальними досі та потребують вивчення можливих методів профілактики та лікування ТГУ.

1.2 Ускладнення у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок

При переломах довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок найчастіше можливе виникнення ускладнень у вигляді кровотечі, шоку, синдрому тривалого стискання, жирової емболії, ТГВ, ТЕЛА. Після операцій з приводу переломів довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок також найчастіше можлива кровотеча, жирова емболія та тромбоемболічні ускладнення. Ризик розвитку післяопераційних ускладнень обумовлений як з факторами ризику, зв'язаними зі станом хворого, так і з факторами ризику, зв'язаними з операцією [16, 44, 46, 109].

Хворі з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, по даним Українського Національного Консенсусу, відносяться до групи високого ризику виникнення тромбозу глибоких вен гомілки (40-80 %), тромбозу глибоких вен клубово-стегнового сегменту (10-30 %), фатальної ТЕЛА (1-5 %) [3, 52, 162, 204].

Практично в усіх випадках ТЕЛА починається як ТГВ в проксимальній венозній системі нижніх кінцівок. Для травматологічних хворих характерний безсимптомний варіант течії захворювання [86, 95, 140].

Жирова емболія морфологічно виявляється у хворих з переломами довгих трубчастих кісток в 90 % випадків, але лише в 3-4 % випадків розвивається клініка синдрому жирової емболії. В сучасних роботах наводять дані про 3-13 % летальних випадків при синдромі жирової емболії. В минулому летальність досягала 47-67 % [73, 108, 151, 164]. Початковою ланкою в патогенезі жирової емболії можна вважати порушення мікроциркуляції з змінами реологічних властивостей крові. Уповільнення кровотоку через гіповолемію та гіпоксію - характерні риси будь-якого критичного стану, тому жирова емболія може ускладнювати більшість з них [16, 26].

Основні ліполітичні (збільшуючі рівень вільних жирних кислот) агенти це - катехоламіни, концентрація яких значно підвищується при критичних станах і недостатньому знеболенні при оперативних втручаннях [26, 53, 65].

При надходженні крапель нейтрального жиру діаметром більше 6-8 мкм в кровоток система згортання активізується по екзогенному шляху в результаті міграції тканинного тромбопластину з кістково-мозкового каналу, після чого відбувається активація Х і ХІІ факторів згортання. В результаті розвивається коагулопатія споживання, формуються тромбінові згортки, які активують як фібриноген, так і тромбоцити, наслідком чого мікроемболія прогресує [19, 70, 153].

Таким чином, найбільш розповсюдженими та найнебезпечними є такі ускладнення, як ТГВ, синдрому тривалого стискання, жирової емболії та кровотечі, які в подальшому призводять до фатальних ускладнень у вигляді шоку та ТЕЛА.

1.3 Лабораторний контроль стану системи гемостазу

Для абсолютної більшості захворювань альтернативою широкого застосування профілактичних заходів може бути поєднання діагностичного скринінгу та адекватного лікування. Поява нових, більш точних і інформативних методик сприяло суттєвим змінам переліку лабораторних методів дослідження системи гемостазу, для оцінки якої в теперішній час використовують наступні тести:

Плазмова коагуляційна система: скрінінгові тести - міжнародне нормалізоване співвідношення (МНС); протромбіновий час (ПЧ); тромбіновий час (ТЧ); визначення вмісту фібриногену; тести факторів згортання (ХІІ, ХІ, ІХ, VІІІ, Х, VІІ, V) - визначення активності факторів згортання; визначення концентрації факторів згортання; тести виявлення маркерів активації - фрагменти протромбіну; комплекс тромбін-антитромбін ІІІ; фібрин-мономери; фібрінопептиди; тести визначення маркерів інгібірування - антитромбін ІІІ; протеін С; протеін S; патологічні інгібітори [77, 88, 102, 144].

Фібринолітична система: скринінгові тести - фібринолітична активність крові (сумарна, ферментативна та неферментативна); еуглобуліновий лізис; тести факторів фібринолізу - плазміноген; тканинний активатор плазміногену; тести визначення маркерів фібринолізу - комплекс плазмін-а 2-антиплазмін; продукти деградації фібрину; продукти деградації фібриногену; D-дімер; тести визначення інгібіторів фібринолізу - а 2-антиплазмін; інгібітор активатора плазміногену; С 1-інгібітор [71, 89, 132, 201].

Тромбоцитарний компонент гемостазу: визначення кількості тромбоцитів; визначення тромбоцитарних факторів - тромбоцитарний фактор 3; тромбоцитарний фактор 4; тромбомодулін [75, 92,158, 179].

Функціональні тести: час кровотечі; адгезія та агрегація тромбоцитів.

Дослідження коагуляційних властивостей плазми базується на наступних принципах вимірювання: клотінговий (формування згустку) - фотооптичний і механічний; хромогенний; імуноферментний; латексний [39, 74].

Не дивлячись на різноманітність лабораторних досліджень в теперішній час ефективність гемостазіологічного обстеження хворих залишається достатньо низькою. Це обумовлено важкістю інтерпретації результатів багатьох коагулогічних тестів і методик, відносно невисокою їх достовірністю та відтворенням, високою ціною досліджень. З багатьох тестів дослідження тромбоцитарно-судинного, коагуляційного, фибринолітичного компонентів гемостазу небагато методів доступні для звичайних клінічних, лікарняних лабораторій [38, 82, 148]. У зв'язку з цим існує необхідність створення й використання нових, більш досконалих, а також доступних методів ранньої діагностики тромбогеморагічних розладів і надійного контролю за профілактикою та терапією [57, 72, 83].

1.4 Інструментальні методи дослідження гемостазу

Існують інструментальні методи оцінки адгезивно-агрегаційної функції тромбоцитів, які дозволяють об'єктивно оцінити дослідний процес - це агрегатографія, турбодиметрія, фільтраційні методи. При дослідженні методом агрегатографії існує ряд суттєвих вад і, насамперед, неможливість дослідити адгезивно-агрегаційну функцію тромбоцитів цільної крові [79, 87, 94].

Турбодиметричний метод також має ряд суттєвих вад, таких як необхідність застосування оптично прозорих середовищ, фракціонування крові, значний об'єм проби, тривалий час дослідження [51, 80, 87, 196].

Фільтраційний метод оцінки агрегації тромбоцитів, заснований на вимірі гідростатичного тиску при проходженні стабілізованої крові через фільтр, не є високоточним внаслідок того, що фільтраційний тиск викликає деформацію та руйнування формених елементів крові, що призводить до активації дослідного процесу [19, 59, 67].

Найбільш розповсюдженим інструментальним методом в клінічній практиці для дослідження системи гемостазу є тромбоеластографія. Метод тромбоеластографії має ряд суттєвих вад, не дивлячись на те, що цей метод має суттєву перевагу перед іншими інструментальними методами [29, 67, 100].

Тромбоеластограф представляє собою модифікований ротаційний віскозиметр, вимірювальна кювета якого складається з двох співвісно розташованих кювет в 1 мм. Зовнішній циліндр, в якому розташовують досліджувану пробу, виконує крутильні коливання з заданою частотою та амплітудою. За рекомендованою методикою кожний цикл коливань складається з рівномірного повороту на малий кут, який дорівнює 1,3 рад. на протязі 3,5 сек, спокою впродовж 1 сек та рівномірного зворотного повороту впродовж 3,5 сек. Внутрішній циліндр поміщений на пружному підвісі, кут закрутки якого реєструється в фазі спокою зовнішнього циліндру. В процесі згортання крові, яка розташована в зазорі між циліндрами, амплітуда коливань внутрішнього циліндру змінюється згідно зі зміною в'язкості в процесі гемокоагуляції. Графічне зображення коливань внутрішнього циліндру називають тромбоеластограмою [5, 22, 69].

Клінічна значимість тромбоеластографії, за думкою різних авторів, не однозначна. Деякі спеціалісти, відмічаючи дуже низький рівень розвитку інструментальних коагулогічних методик, використання яких дозволяє отримувати об'єктивні комплексні дані про функціональний стан ланок системи гемостазу, визнають ТЕГ найбільш вдалим. Це твердження ґрунтується на можливості використання результатів ТЕГ для отримання більш менш цілісного уявлення про коагуляційний компонент гемостазу та фібринолізу, придатності результатів ТЕГ для автоматизованої обробки та математичного аналізу. Ці важливі якості ТЕГ, разом з відносною простотою цієї методики, забезпечили їй широке розповсюдження в клінічній практиці [47, 55, 106, 154].

Більшість клініцистів відмічають, що методика ТЕГ, маючи ряд беззаперечливих переваг перед традиційними біохімічними методами дослідження системи гемостазу, все таки є недостатньо інформативною з низько відтворюваними результатами, що суттєво знижує її клінічне значення [17, 18, 122].

В різних дослідженнях, присвячених методу ТЕГ, відмічається, що відтворюваність та достовірність отримуваних тромбоеластограм, їх часові та амплітудні параметри переважно залежать від співвідношення розмірів частин вимірювальної кювети, об'єму та способу обробки досліджуваної проби. Великий вплив на результати дослідження має характер поверхні вимірювальної кювети, які в процесі дослідження мають контакт з пробою рідини та чинять інтенсивний механічний вплив. Крім того при вивченні гемокоагуляції на тромбоеластографі відбувається постійний рух досліджуваної проби в вимірювальній кюветі. При цьому виникають сполучені фізико-хімічні процеси, що безпосередньо впливають на процес згортання та спотворюють результати [28, 46, 161].

Проведені дослідження дозволяють стверджувати, що в'язкі напруги, що виникають при русі крові в кюветі тромбоеластографа, активно впливають на формені елементи крові, викликаючи їх деструкцію. Це, в свою чергу, сприяє виходу речовин, що ініціюють процес згортання та безпосередньо беруть в ньому участь. Крім того, рух крові сповільнює формування фібринової сітки, руйнуючи нитки фібрину, що утворилися [18, 28, 106].

Таким чином, методика тромбоеластографії, маючі явні переваги перед іншими інструментальними методами дослідження гемостазу, має цілий ряд конструктивних недоліків, які суттєво впливають на досліджуваний процес, спотворюючи кінцеві результати. Отже цей метод ТЕГ недостатньо точний, малоінформативний та має прикладне клінічне значення. Перевага метода тромбоеластографії над "клотинговими" тестами полягає в дослідженні не тільки хронометричних величин тромбоутворення (час від початку тесту до утворення згустку), але й амплітудних. Такий підхід дозволяє розглядати це не як явище, а як процес, визначаючи інтенсивність судинно-тромбоцитарної, коагуляційної та фібринолітичної ланок гемостазу. Також на точність отриманих результатів позитивним чином впливає дослідження саме цільної крові, а не бідної тромбоцитами плазми, тому що клітини крові містять багато активних при утворенні згустку сполук, що втрачаються при центрифугуванні проби. Значною перевагою є можливість оцінки характеристик згустку на протязі його еволюції, а не зведення методики до визначення часу його утворення.

1.5 Профілактика "венозного тромбоемболізму"

Під назвою "венозний тромбоемболізм" в літературі поєднують завжди поняття тромбозу глибоких вен і тромбоемболію легеневої артерії, тому що розвиток їх пов'язаний між собою [37, 103, 126, 188].

Висока частота венозного тромбозу, важка, часто летальна течія легеневих емболій у хворих в посттравматичному та післяопераційному періоді, важкість, а деколи й повна безперспективність лікувальних засобів роблять проблему профілактики тромбоемболічних ускладнень в ортопедії та травматології надзвичайно актуальною [4, 138, 184].

У зв'язку з цим виникає необхідність використання надійних засобів профілактики тромбозів глибоких вен і емболії легеневої артерії та її гілок і розробки нових [82, 83, 170, 198].

З урахуванням вищесказаного профілактика тромбоемболічних ускладнень виходить на перший план. Особливе місце в цій системі займають методи блокування системи згортання крові на період особливо небезпечний у відношенні розвитку вказаних ускладнень у хворих. Засобами вибору при цьому служать антикоагулянти, які запобігають подальшому росту вже виниклих тромбів і утворенню нових. Слід враховувати, що антикоагулянти прямої дії (гепарин) не здатні викликати розсмоктування та реканалізацію тромбу [101, 105, 146].

Особливе значення має початковий стан згортаючої системи крові у зв'язку з її власною патологією або патологією систем, від яких вона залежить - кровообігу, дихання, печінки, селезінки, кісткового мозку. Природно, що на зміну згортаючої системи крові при анестезії впливає антикоагулянтна та фибринолітична терапія, проведена до операції [1, 26, 27, 144].

Згортаюча, антикоагулянтна та фібринолітична системи крові знаходяться у прямому зв'язку з кінінами. Ці системи мають загальні фактори, активатори та інгібітори. Оперативне втручання, анестезія, основна та супутня патологія порушують стан кінінових систем організма, та, як наслідок, мають на згортання крові не тільки пряму, але й посередню дію [30, 128, 196].

Наведені дані служать ілюстрацією тезису про необхідність доопераційного початку проведення протитромбоемболічної профілактики та раціонального скорочення тривалості доопераційного перебування хворих у стаціонарі. В протилежному випадку поєднання різних факторів ризику збільшує ризик операції та анестезії [48, 201].

За даними авторів частота тромбозу глибоких вен при різних методах профілактики в загальній хірургії є наступною: аспірин - 20 %; декстран - 18 %; переривчастий пневматичний тиск - 10 %; варфарин - 10 %; еластичні панчохи - 9 %; гепарин - 8 %; низькомолекулярні гепарини (НМГ) (у цілому) - 7 % [32, 141, 176].

Важливою умовою проведення протитромботичного лікування є підбір оптимального препарату, його дози, отримання та підтримання в процесі лікування оптимального терапевтичного ефекту, попередження передозування, своєчасне виявлення та усунення вторинних несприятливих ефектів, а саме: геморагічних ускладнень на тлі антикоагулянтної терапії [102, 197].

При травмі в усіх хворих при відсутності протипоказань рекомендована медикаментозна профілактика тромботичних ускладнень. При відсутності протипоказань рекомендовано починати профілактику НМГ (якомога раніше 36 годин після травми). Якщо профілактика НМГ неможлива в силу явної кровотечі або високого її ризику, рекомендовані механічні методи профілактики [2, 78, 169].

Вищесказане знайшло своє відображення в наказі МОЗ України № 329 від 15. 06. 2007 р. "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії та травматології, акушерстві та гінекології", який регламентує застосування однієї з найбільш діючих фармакологічних груп, які використовуються з цією метою, - НМГ [33, 41, 78].

Обстеження пацієнтів при надходженні, під час операції та в післяопераційному періоді, а також виявлена при цьому тромбонебезпека довели безсумнівну необхідність профілактики тромбоемболічнних ускладнень на всіх етапах лікування [3, 54, 61].

Механічні методи включали в себе ранню активізацію хворого по мірі можливостей - дихальна гімнастика та імітація ходіння в межах ліжка здоровою кінцівкою в повному обсязі рухів (по можливості рухи хворою кінцівкою). Знаючи закономірності змін системи згортання крові під впливом оперативного втручання та анестезіологічного забезпечення, ми можемо цілеспрямовано коригувати її ланки та маємо можливість попереджувати тромботичні ускладнення у хворих у післяопераційному періоді [35, 124, 163].

Однією з найбільш відповідальних завдань анестезіолога, особливо при забезпеченні травматичних і тривалих оперативних втручань, є керування гемодинамічними показниками. Порушення гемодинаміки призводить до зниження та перерозподілу об'єму циркулюючої крові, зниженню перфузійного тиску та серцевого викиду, а також збільшенню периферичного опору та опору легеневих судин, як наслідок централізації кровообігу [4, 123, 186].

Розлади мікроциркуляції різних органів характеризуються порушенням гемореології, а саме підвищенням в'язкості крові, агрегації тромбоцитів, підвищенням рівню фібриногену. Також збільшується здатність тромбоцитів до агрегації та активується система згортання крові, підвищується проникаюча здатність судин. Всі ці фактори призводять до зменшення органного кровотоку та доставки кисню та, як наслідок цього, відбувається функціональна органна недостатність [29, 85, 172].

Ключовою ланкою всіх комплексних схем профілактики тромбоемболічних ускладнень є антикоагулянти. Індивідуально для кожного хворого важливою умовою проведення противотромботичного лікування є підбір оптимального препарату, його дози, отримання та підтримання в процесі лікування адекватного терапевтичного ефекту, попередження передозування, своєчасне виявлення та усунення вторинних несприятливих ефектів, а саме - геморагічних ускладнень на тлі антикоагулянтної терапії [5, 69, 195].

В 1985 році V.V. Kakkar запропонував для профілактики флеботромбозу низькомолекулярний гепарин, який довів свою ефективність і знайшов широке застосування в клінічній практиці, витісняючи звичайний гепарин. Цим низькомолекулярним гепарином був надропарін кальцію, який являється сьогодні препаратом вибору серед антикоагулянтів [76, 129, 161].

Американська колегія лікарів по захворюванням грудної клітини рекомендує попереджувати венозні тромбози і тромбоемболії, враховуючи наступні фактори ризику: похилий вік, довгий постільний режим, інсульт, епізоди венозних тромбоемболій в анамнезі, рак і його лікування, великі операції (особливо абдомінальні та ортопедичні), травма (особливо перелом кісток тазу, стегна або гомілки), ожиріння, варикозне розширення вен нижніх кінцівок, застійна серцева недостатність, важке захворювання легень (гостра або хронічна легенева недостатність), постійний катетер в центральній вені, запальне захворювання товстої кишки, нефротичний синдром, вагітність або застосування естрогенів, гостре інфекційне захворювання [121, 143, 155, 160, 205]. Природні та набуті порушення в системі згортання крові, які потенціюють вплив клінічних факторів ризику: резистентність до активованого протеїну С (Лейденська мутація); наявність різновиду протромбіну 20210А; антифосфоліпідні антитіла; дефіцит або дисфункція АТІІІ; протеіна С та S або кофактора гепарину ІІ; дисфібриногенемія; знижений рівень плазміногену або активаторів плазміногену; тромбоцитопенія, викликана гепарином; гіпергомоцистеінемія; мієлопроліферативні захворювання (поліцитемія, первічний тромбоцитоз) [115, 185, 186, 203]. Загальні рекомендації по тромбопрофілактиці: 1) кожний лікувальний заклад повинен відпрацювати свою стратегію профілактики тромбоемболічних ускладнень; 2) для всіх груп хворих використовувати з профілактичною метою аспірин не рекомендується, оскільки існують більш ефективні методи; 3) у всіх хворих, у яких була проведена спинномозкова пункція або маючих епідуральний катетер, встановлений для проведення регіональної анестезії або аналгезії, при антитромботичному лікуванні або профілактиці рекомендується особлива обережність [128, 194]. Рекомендації по тромбопрофілактиці в травматології: 1) травматологічні хворі, у яких виявляються фактори ризику тромбоемболічних ускладнень, повинні отримувати профілактичне лікування; при відсутності протипоказань рекомендується використовувати НМГ, починаючи з того часу, як тільки воно стане безпечним; 2) якщо профілактика НМГ відкладається або протипоказана через загрозу збільшити ризик кровотечі, рекомендується первинна профілактика з використанням механічних засобів (еластична компресія та/або пневматична перемежаюча компресія); 3) якщо був виявлений проксимальний ТГВ і антикоагулянти протипоказані, рекомендується установка фільтра в нижню полу вену (не показана в якості первинної профілактики) [182, 193].

Французький протокол профілактики венозних тромбоемболій в хірургії та акушерстві включає в себе такі критерії оцінки, як клінічні критерії ефективності (відсутність ТЕЛА і ТГВ проксимального або дистального відділів нижніх кінцівок); параклінічні критерії неефективності (наявність тромбу, підтверджена венографією, ультразвуковим дослідженням і поглинанням маркірованого фібриногену; клінічні критерії безпеки (відсутність крововтрати, гематоми та потреби в гемотрансфузії); біологічно безпечний критерій (відсутність тромбоцитопенії) [168, 172, 199]. Фактори ризику венозних тромбоемболій: іммобілізація, постільний режим, параліч кінцівок; онкозахворювання; венозна тромбоемболія в анамнезі; вік більше 40 років; контрацепція естрогенами або гормонзамісна терапія; серцева, легенева недостатність; запальні захворювання кишечнику; нефротичний синдром; мієлопроліферативний синдром; пароксизмальна нічна гемоглобінурія; ожиріння (індекс маси тіла > 30); паління; варикозне розширення вен нижніх кінцівок; центральний венозний катетер; ідіопатична або набута тромбофілія [131, 187, 192]. Фізичні та механічні методи тромбопрофілактики повинні поєднуватись з антитромботичними препаратами, оскільки їх ефекти відрізняються, тому їх поєднання вигідно [111, 125, 167]. Фізичні та механічні методи особливо корисні, коли для антикоагулянтів є протипоказання або коли співвідношення користь/ризик не дозволяє використовувати антитромботичні препарати (наприклад, через ризик кровотечі) [114, 137, 192]. Ключові моменти керуючих принципів: підкреслена цінність механічної профілактики (еластично-компресійні панчохи), перемежаюча пневматична компресія (в поєднанні з фармакологічною профілактикою; догма доопераційного введення низькомолекулярних гепаринів була поставлена під сумнів, особливо ортопедичною робочою групою (профілактика може бути почата як до, так і після операції); тривала профілактика (4-6 тижнів) рекомендується при ендопротезуванні стегна; профілактика не повинна рутинно продовжуватися через 14 діб після ендопротезування коліна; тривала профілактика рекомендується пацієнтам, які перенесли абдомінальні операції з приводу раку. Початок і тривалість тромбопрофілактики при травмі рекомендується за 12 годин до операції або через 2 години після операції, при необхідності продовжують до 42 діб. При переломах стегна або гомілки застосовуються високі дози низькомолекулярних гепаринів або еластична компресія [117, 142, 176, 189].

В стандарти Британського комітету в гематології включені рекомендації Американської колегії торакальних лікарів по антитромботичній терапії та Шотландських міжуніверситетських стандартів, які рекомендуються для всіх лікарів, які використовують для лікування своїх пацієнтів гепарини [127, 134, 183]. Загальні положення профілактики венозних тромбоемболій:

- в Великобританії НМГ замінили нефракціонований гепарин (НФГ) як препарати першого вибору в багатьох клінічних ситуаціях;

- в деяких випадках антитромботична перевага НМГ (низькомолекулярні гепарини) над НФГ не була доведена, але більш низький ризик гепарин індукованої тромбоцитопенії виявляє їх перевагу в порівнянні з НФГ;

- подальшим розвитком застосування гепаринів стало вторгнення фондапарина в профілактику венозної тромбоемболії у ортопедичних хворих (Британська спілка по стандартам в гематології вважає, що фондапарин має велике майбутнє);

- всі пацієнти перед початком тромбопрофілактики повинні оцінюватись по ризику розвитку венозної тромбоемболії згідно ступіню ризику;

- тільки поєднання гепаринотерапії з нефармакологічними методами є найбільш ефективним засобом тромбопрофілактики [119, 153, 200].

Вважається, що НМГ мають відмінності між препаратами in vitro (по молекулярній масі, по антикоагулянтній активності) [8, 40, 68]. Однак вони мають однаковий механізм дії, і, хоча створені різними хімічними методами, мають подібні фізико-хімічні властивості [9, 21, 45, 98]. Відмінності в молекулярній масі й антикоагулянтній активності, які виявляються in vitro, не грають клінічного значення in vivo [64, 68]. З клінічної точки зору різниця в ефективності та безпеці препаратів, якщо вона існує, є незначною [10, 34]. Однак проведено недостатньо прямих порівнянь НМГ і необхідні подальші дослідження [6, 27]. Тромбопрофілактика при переломі стегна включає в себе: гепарини (НФГ і НМГ), які зменшують ризик безсимптомних ВТЕ, але в співвідношенні впливу на розвиток їх клінічних форм ВТЕ і на летальність даних недостатньо; аспірин зменшує ризик ВТЕ, але не впливає на летальність; фондапарин довів свою перевагу перед НМГ в єдиному рандомізованому дослідженні (значно скоротив частоту ВТЕ та покращив клінічні результати) [136, 153, 197, 202].

Шотландські стандарти рекомендували всім пацієнтам з переломом стегна призначення аспірину [11, 36]. При тромбопрофілактиці при іммобілізації нижніх кінцівок НМГ доказали свою ефективність у запобіганні безсимптомних тромбозів глибоких вен у хворих з іммобілізованими нижніми кінцівками, але вплив на частоту фатальної ТЕЛА не встановлено [14, 25]. Відносні протипоказання до призначення гепарину: гемофілія та інші геморагічні порушення; тромбоцитопенія < 80 х 10⁹/л; гепариніндукована тромбоцитопенія в анамнезі; виразкова хвороба; недавній крововилив у мозок; важка артеріальна гіпертензія; важке захворювання печінки; варикозне розширення вен стравоходу; велика травма; недавня нейрохірургічна або офтальмологічна операція в анамнезі [12, 30]. Обмежують застосування гепарину у випадках, коли: існують визначені умови проведення гепаринотерапії на тлі реґіонарної анестезії; через переважно нирковий механізм кліренсу НМГ необхідно обережно використовувати у хворих з нирковою недостатністю (при кліренсі креатиніну < 30 мл/хв. препаратом вибору повинен бути НФГ); у випадку потреби антикоагулянтної терапії в терапевтичних дозах, препаратом вибору є НФГ з контролем адекватності дози по рівню АЧТЧ (активований частково тромбопластиновий час), при використанні НМГ необхідно ретельно добирати дозу та проводити ретельний контроль для запобігання геморагічних ускладнень; при проведенні гепаринотерапії необхідний періодичний контроль рівню тромбоцитів, оскільки гепариніндукована тромбоцитопенія рідке, але загрозливе для життя ускладнення [13, 23]. НФГ має короткий період напіввиведення після внутрішньовенної ін'єкції, його антикоагулянтний ефект надійно й повністю блокується протаміном (доза визначається дозою введеного гепарину - 1 мг протаміну нейтралізує 80-100 од НФГ) [81, 84]. Ефект НМГ протамін нейтралізує не повністю [85]. Виходячи з механізму дії гепарину, трансфузія свіжозамороженої плазми неефективна для його нейтралізації та не повинна для цього використовуватись. Рекомбінантний фактор VІІа може використовуватися для терапії НМГ- асоційованих кровотеч. Для контролю гепаринотерапії: застосування профілактичних доз гепарину контролю не потребує; контроль при застосуванні профілактичних доз НМГ проводиться при підозрі накопичення препарату або його передозуванні; застосування терапевтичних доз НМГ контролю не потребує; при застосуванні терапевтичних доз НФГ здійснюється контроль. Кожна лікарня повинна розробити інструкції та стандарти терапії та профілактики тромбозів, основані на національних рекомендаціях, які повинні виконуватись ретельно [14, 152, 166, 201].

...