Керівництво Британського комітету по стандартам в гематології при протипоказаннях до проведення антикоагулянтної терапії рекомендує встановлення кава-фільтрів з метою попередження ТЕЛА у хворих з венозними тромбозами. Існує недостатньо даних для рекомендації антикоагулянтів при застосуванні кава-фільтрів, незалежно від ступеню ризику повторного тромбозу. Рішення про проведення антикоагулянтної терапії повинно прийматись виходячи з ризику тромбозу та вірогідності кровотечі при застосуванні антикоагулянтів. Кава-фільтри не показані хворим з венозними тромбозами, які отримують звичайну антикоагулянтну терапію. Рекомендується встановлення кава-фільтра у вибірковому порядку в хворих з легеневою емболією, не дивлячись на адекватну антикоагулянтну терапію. Наявність вільно флотуючого тромбу не є показанням до постановки кава-фільтра. Тромболітична терапія не є показанням до установки кава-фільтра (не знижує частоту фатальної ТЕЛА) [123, 147, 203]. Рекомендовано використання кава-фільтрів у хворих з гострими венозними тромбозами при неможливості антикоагулянтної терапії [154,182]. Кава-фільтри можуть використовуватись у пацієнтів з хронічною постемболічною легеневою гіпертензією (особливо, після легеневої ендартеріотомії). Типове розміщення кава-фільтра - нижче ниркових вен (нижній кава-фільтр) [176, 198]. Наднирковий рівень установки необхідний при локалізації тромбу вище ниркових вен (верхній фільтр). В другому випадку є ризик оклюзії ниркової вени та погіршення функції нирок. Фільтр може розміщуватись у верхню полу вену, але клінічних даних відносно даної методики недостатньо. Ускладнення при установці кава-фільтра: порушення розташування (1-3 %), пневмоторакс (0,02 %), гематома (0,6 %), повітряна емболія (0,2 %), артеріо-венозний свищ (0,02 %), тромбоз в місці установки кава-фільтру (8,5 %), інфекція, повторний ТГВ (21 %), тромбоз нижнього кава-фільтру (2-10 %), посттромботичний синдром (15-40 %), пенетрація нижнього кава-фільтру (0,3 %), міграція фільтру (0,3 %), зміщення та перелом фільтру [152, 175, 191].

Російський галузевий стандарт "Профілактика тромбоемболії легеневої артерії при хірургічних й інвазивних втручаннях" запропонувала шкалу переконливості доказів даних досліджень: а) докази переконливі, якщо є докази запропонованому затвердженню; в) відносна переконливість доказів при достатніх доказах на користь того, щоб рекомендувати дану пропозицію [2, 78, 95]. Область розповсюдження стандарту - лікувально-профілактичні заклади всіх рівнів. Вважається, що за допомогою адекватних профілактичних засобів можна досягти зниження частоти післяопераційних тромботичних ускладнень в 3-4 рази, внаслідок чого в 8 разів зменшується післяопераційна летальність, зв'язана з ТЕЛА [56, 77]. Виділяють гемостазіологічні дефекти, що обумовлюють розвиток тромбоемболій: мутація фактору V Лейдена, мутація фактору V Кембриджа, вторинні форми резистентності фактора Va до протеіну С, мутація гену протромбіну, дисфібриногенемія, гіпергомоцистинурія, дефіцит АТ ІІІ, дефіцит протеіну С, дефіцит протеіну S, дефіцит кофактора ІІ гепарину, дефіцит і аномалії плазміногену, антифосфоліпідний синдром та ін. [25, 46, 72]. Клінічні фактори ризику тромбоутворення: травма (в тому числі й операційна, вісцеральні форми злоякісних новоутворень і проведена хіміотерапія, серцева недостатність, вагітність та її ускладнення (гестози, а також пологи й післяпологовий період), запальні захворювання кишечнику (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона), нефротичний синдром, ожиріння, цукровий діабет, вік більше 45 років, іммобілізація, локальне стискання судин, виражена дихальна недостатність, інфаркт міокарда, інсульт, променева хвороба, хвороба Бехчета, гнійні інфекції та сепсис, прийом естрогенів. Фактори високого ризику у стаціонарних хворих, обумовлені операцією і станом хворого: розширенні операції на органах грудної клітини, черевної порожнини та очеревинного простору (екстирпація стравоходу, гастректомія, панкреатотомія, колектомія та ін.), ортопедичні та травматологічні операції на великих кістках і суглобах, ампутація стегна, ендоваскулярні втручання; заплановане оперативне втручання тривалістю більше 2 годин [34, 87, 92]. Рекомендовані засоби по профілактиці тромбоемболії: максимальна та якомога рання активізація хворих, які перенесли оперативні втручання; забезпечення максимально можливою активністю м'язів нижніх кінцівок пацієнтів, які знаходяться на тривалому постільному режимі; місцеві процедури, які забезпечують об'ємний потік крові через глибокі вени нижніх кінцівок (еластична компресія нижніх кінцівок і перемежаюча пневмокомпресія); введення препаратів, які знижують ризик тромботичних ускладнень [12, 34, 92]. Рівень тромбоцитів рекомендують досліджувати до початку гепаринопрофілактики, до кінця 1-го тижня, через 10 діб після її початку, при вихідній тромбоцитопенії нижче 50х 10⁹/л препарати гепарину не призначають, при зниженні вихідного нормального рівню тромбоцитів менше 100х 10⁹/л - препарати гепарину негайно відміняють [22, 57]. Рекомендовані інструментальні методи контролю тромбопрофілактики: доплерографія, дуплексне сканування вен (пацієнтам, які в анамнезі перенесли епізод гострого венозного тромбозу або ТЕЛА з метою виявлення стану венозної системи нижніх кінцівок на момент операції, що дозволяє оцінити динаміку процесу), установка венозного фільтру (у пацієнтів з рецидивуючою легеневою емболією, хронічною постемболічною легеневою гіпертензією, двостороннім посттромботичним ураженням магістральних вен, при високому ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень рекомендується чрезшкірна імплантація кавафільтра до хірургічного втручання з подальшою антикоагулянтною профілактикою [5, 32, 66]. Рекомендований алгоритм й особливості медикаментозної тромбопрофілактики: гепарин натрію призначають в добової дозі 15000 ОД (якщо маса тіла нижче 50 кг добову дозу гепарину знижують до 10000 ОД), інтервал між ін'єкціями 8 годин (в планової хірургії починають за 2 години до операції); НМГ призначають від 4000 до 6000 ОД анти-Ха за добу, першу ін'єкцію виконують за 2 або за 12 годин до операції (ін'єкції роблять під шкіру животу 1-2 рази на добу), при екстреній хірургії можливий початок гепаринопрофілактики після хірургічної профілактики, але не пізніше 12 годин після закінчення [11, 27, 91]. Дальтепарин - добова доза 5000 ОД, при масі тіла вище 120 кг добова доза 7500 ОД; в клінічних дослідженнях вивчена добова доза 5000 ОД. Надропарин кальцію - добова доза 5750 ОД (0,6 мл), при масі тіла вище 120 кг добова доза 7550 ОД (0,8 мл); в клінічних дослідженнях показана більш висока ефективність дози 0,3 (2875 ОД), ніж НФГ в дозі 15000 ОД/добу. Еноксапарин - добова доза 4000 ОД (40 мг), при масі тіла вище 120 кг добова доза 6000 ОД (60 мг); в дослідженнях показана ефективність 30-40 мг еноксапарина; є повідомлення про те, що доза 20 мг статистично не відрізняється по ефективності від 15000 ОД/добу НФГ [1, 14, 44]. Тривалість профілактичної гепаринізації не менше 10 діб, при збереженні факторів ризику, іммобілізації, гнійної інфекції, подовженої катетеризації центральних судин, хіміотерапії, цукровому діабеті, невидаленій злоякісній пухлині, тромбофілії (виключаючи АТ ІІІ), ортопедичних втручаннях доцільно продовжити антикоагулянтну профілактику [25, 67, 81]. Пролонгацію проводять НМГ в указаних вище дозах або іншими антикоагулянтами (непрямими, краще варфарин, під контролем міжнародного нормалізованого співвідношення). Рекомендовані фізичні методи тромбопрофілактики включають в себе: еластичну компресію нижніх кінцівок (еластичні бинти, панчохи 1-го або 2-го компресійних класів), компресію проводять від підошви до верхньої третини стегна, еластичними бинтами та панчохами користуються перед-, під час, а також після операції до виписки з стаціонару. Перемежаюча пневмокомпресія рекомендується при наявності протипоказань до гепаринопрофілактики [18, 20, 24, 48, 63].

"Ідеальний" антикоагулянт повинен бути настільки ж ефективним і безпечним як гепарин і антагоністи вітаміну К, але також повинен бути доступний як для парентерального, так і перорального введення, мати передбачувану фармакокінетику, відсутність значної токсичності, не пов'язаних з антикоагулянтної активністю. Крім того антикоагулянт повинен призначатися для певного фактора згортання крові та мати антидот. Зараз існують препарати, які відповідають деяким з цих критеріїв. Пероральні інгібітори активованого фактора Х: ривароксабан, апиксабан і перорального прямого інгібітора тромбіну дабігатран. Вищезазначені препарати пройшли ретельні 3 фази випробування і в даний час схвалені для різних показань у Сполучених Штатах, Канаді та Європі [114, 167, 200]. Ривароксабан схвалений до застосування в США для профілактики ВТЕ після великих ортопедичних операцій та для профілактики інсульту при фібриляції передсердь, і схвалений у Європі та Канаді для вторинної профілактики ВТЕ [104, 132, 175]. Апиксабан в даний час знаходиться на розгляді в США для профілактики інсульту та схвалений у Європі для профілактики ВТЕ після великих ортопедичних операцій. Дабигатран схвалений у Сполучених Штатах для профілактики інсульту при фібриляції передсердь і розглядається для вторинної профілактики ВТЕ [42, 50, 126, 139, 195].



Розділ 2. Матеріал і методи дослідження

2.1 Матеріал дослідження

До дослідження були залучені хворі з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок (стегно, гомілка), які знаходилися на лікуванні в клінічному госпіталі Державної прикордонної служби України в м. Одеса.

Серед причин хірургічного лікування основними були: закритий перелом стегнової кістки верхньої третини, обох кісток гомілки в нижній третині, обох кісток гомілки в середній третині (табл. 2.1).

Таблиця 2.1. Розподіл хворих за видом перелому

Вид перелому	1 Група (n=30)	2 Група (n=30)	3 Група (n=30)
Закритий перелом стегнової кістки у верхній третині	7	8	9
Закритий перелом стегнової кісткив середній третині	4	3	2
Закритий перелом стегнової кісткив нижній третині	3	2	5
Закритий перелом верхньої третини великогомілкової кістки	2	3	2
Закритий перелом обох кісток лівої гомілки в середній третині	4	4	3
Закритий перелом обох кісток правої гомілки нижньої третини	6	7	6
Відкритий перелом обох кісток гомілки в середній третині	2	1	2
Відкритий перелом обох кісток гомілки в нижній третині	2	2	1

Загальна кількість склала всього 90 хворих, з них: чоловіків - 51,1 %, жінок - 48,9 %. Усі хворі були розподілені на три групи: в першій групі хворих тромбопрофілактика проводилася за допомогою еноксапарину в дозі 0,5 мг/кг на добу, в другій групі застосовувався ривароксабан - 10 мг на добу, в третій групі - ривароксабан по 15 мг на добу, додатково хворі отримували ідентичні механічні методи профілактики. До операції тромбопрофілактика здійснювалась за допомогою дихальної гімнастики та еластичного бинтування здорової кінцівки. Після операції профілактика тромбоемболічних укладнень починалась через 12 годин за допомогою механічних методів, а саме: ранньої активізації, лікувальної гімнастики, еластичного бинтування здорової кінцівки. Введення антикоагулянтів починалось через 12 годин після закінчення операції. Досліджувані були рандомізовані за віком, основним захворюванням, супутньою патологією та тяжкістю стану. Середній вік хворих склав 42,9+12,58 років (табл. 2.2).

Таблиця 2.2. Розподіл хворих за нозологією, статтю та віком

Вік (років)	Патологія	Всього:
	1 Група (n=30)	2 Група (n=30)	3 Група (n=30)
	чоловіки	жінки	чоловіки	жінки	чоловіки	жінки
18-44	9	6	5	9	7	8	44
45-60	8	7	9	7	5	10	46
Всього:	17	13	14	16	12	18	90

Критерії включення хворих у дослідження: хворі з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок; вік хворих - від 18 до 60 років; письмова згода хворого на участь у дослідженні.

Критеріями виключення хворих із дослідження були: відмова від участі в дослідженні; вік хворих понад 60 років; неможливість адекватного контакту з хворим (наприклад, деменція, діабетична енцефалопатія, неврологічний дефіцит); індивідуальна непереносимість препаратів, які застосовувалися протягом дослідження; ознаки травматичного шоку; наявність патології в анамнезі або на час дослідження, яка впливає на систему гемостазу (варикозне розширення вен, ожиріння, сахарний діабет тощо); прийом препаратів, які впливають на згортання крові (антикоагулянти, антиагреганти та ін.).

Анестезіологічне забезпечення всіх хворих здійснювалося за допомогою спінальної анестезії з внутрішньовенною седацією.

Групи хворих були співставні за супутньою патологією а саме: гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, хронічний бронхіт, закрита черепно-мозкова травма легкого ступеня, анемія, хронічний гастрит (рис. 2.1, табл. 2. 3).

Рисунок 2.1. Розподіл хворих у відповідності до супутньої патології, %

Таблиця 2.3. Розподіл хворих у відповідності до супутньої патології

Супутня патологія	1 Група	2 Група	3 Група	Всього
Анемія	2	2	1	5
Гіпертонічна хвороба: І - ІІ стадія	5 3	3 4	5 3	13 10
ЗЧМТ: ШКГ не менше 11 балів	2	2	3	7
Стенокардія напруги: І - ІІ функц. клас	6 1	5 2	5 2	16 5
Хронічний бронхіт	5	5	4	14
Хронічний гастрит	2	2	1	5
Хронічний пієлонефрит	1	-	-	1
Хронічний холецистит	-	1	1	2
Хронічний панкреатит	1	1	1	3

Етапи дослідження: 1 - Доопераційний (первинне обстеження в день надходження до госпіталю та після проведення функціональної проби з двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки, перед оперативним втручанням у день операції); 2 - Післяопераційний (одразу після операції, 1; 3; 5 доба після операції, на 5 добу після функціональної проби).

Рисунок 2.2 Кількість тромбозів глибоких вен гомілки

При проведенні ультрасонографії при відсутності наявних клінічних проявів був виявлений тромбоз глибоких вен: в першій групі виявлено 11 хворих, в другій групі - 9 хворих, в третій групі - 3 хворих (рис. 2.2).

2.2 Методи дослідження

Дослідження хворих починалися до операції та включали збір скарг, анамнезу хвороби, анамнезу життя, алергологічного анамнезу, системне клінічне дослідження.

Всім хворим при надходженні до стаціонару проводили загальний аналіз крові (автоматичний гематологічний аналізатор Heaco BC-2800), загальний аналіз сечі, визначали рівень глюкози крові, біохімічні дослідження крові (загальний білок, загальний білірубін, прямий та непрямий білірубін, сечовина, креатинін, АСТ, АЛТ, тимолова проба) (аналізатор биохімічний BS3000P); коагулограмму (міжнародне нормалізоване співвідношення, протромбіновий час, протромбіновий індекс, рівень фібриногену) (двохканальний аналізатор для дослідження стану системи згортання RT-2202C), час згортання крові, тривалість кровотечі, кількість тромбоцитів.

Із інструментальних методів обстеження хворим проводилися: електрокардіографія (портативний кардіограф 3/12 канальний Heaco 100G), флюорографія або рентгенографія органів грудної клітини, допплерівське дуплексне ультразвукове сканування вен нижніх кінцівок (ультразвукова кольорова стаціонарна діагностична система Mindray DC-N3). Із інструментальних методів обстеження системи гемостазу використовувалася НПТЕГ (аналізатор реологічних властивостей крові портативний АРП - 01 "Меднорд").

На інтраопераційному етапі проводилося дослідження периферичної гемодинаміки. Проводився аналіз систолічного (АТсіст), діастолічного (АТдіаст), середнього тиску (АТср). Контроль частоти серцевих скорочень (ЧСС) та оксигенації проводився методом пульсоксиметрії (портативний монітор пацієнта Heaco G3H).

Для аналізу змін периферичної гемодинаміки оперативне втручання було розподілено на декілька етапів: 1-й етап - ввідний, 2-й етап - хірургічний доступ, 3-й етап - остеосинтез за допомогою обраної металоконструкції, 4-й етап - ушивання рани. Аналіз периферичної гемодинаміки при операціях металоостеосинтезу при переломах довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок показав, що в усіх групах спостерігалось зниження рівню АТ і збільшення ЧСС в порівнянні з вихідними показниками, зі зростаючою величиною в залежності від етапу операції.

В усіх хворих спостерігалось зниження середнього АТ в залежності від етапу операції: на 10,9 % - на І етапі операції, на 12,3 % - на ІІ етапі операції, на ІІІ етапі - на 17,3 %, на ІV етапі - на 18,8 % в порівнянні з вихідними показниками (р<0,05). Вищеописані зміни можна побачити в таблиці 2.2.1.



Таблиця 2.2.1. Показники периферичної гемодинаміки на різних етапах операції

Показники /Етапи операції	АТсист, мм. рт. ст.	АТдіаст, мм. рт. ст.	АТсер, мм. рт. ст.	%, ниження АТсер	ПТ, мм. рт. ст.	ЧСС за хв.
Вихідна величина (n=90)	147,7+5,2	92,2+4,7	110,7+4,9	-	55,5+4,9	84,6+2,5
1-й етап (n=90)	124,2+4,9*	85,8+3,1	98,6+3,7*	10,9 %	38,4+4,0	86,1+3,4*
2-й етап (n=90)	120,8+3,7*	85,2+5,2*	97,1+4,7*	12,3 %	35,6+4,5*	85,3+2,9*
3-й етап (n=90)	112,5+4,3*	81,1+6,5*	91,6+5,8*	17,3 %	31,4+5,4*	87,2+2,7*
4-й етап (n=90)	118,4+7,1*	75,6+4,9*	89,9+5,6*	18,8 %	42,8+6,0*	84,9+3,1*

Примітка. *- відмінності є достовірними в порівнянні з вихідними величинами (р<0,05)

Наведені дані свідчать, що найбільші гемодинамічні зміни були на ІІІ (остеосинтез кістки) та ІV етапах (ушивання рани). Так, спостерігалося максимальне збільшення ЧСС на ІІІ етапі та в середньому складало до 87,2+2,7, а максимальне зниження середнього АТ складало на ІV етапі до 18,8 % від вихідних показників. Ці явища можна пов'язати з поступовим розвитком стрес-реакції у відповідь на оперативне втручання, а саме - металоостеосинтез кісток.

Дані, наведені в таблиці 2.2.1 показували ефективність інфузійної терапії в усіх групах. Показники гемодинаміки хворих під час операції, а також в першу добу післяопераційного періоду були стабільними - АТсист=(125,8+17,4) мм. рт. ст., АТдіаст = 68,7+15,5, ЧСС = 82,4+16,8, SpO₂= (95,6+0,7) %.

Дані сатурації крові хворих під час операції наведені в таблиці 2.2.2.



Таблиця 2.2.2. Дослідження показників пульсоксиметрії в групах хворих на різних етапах операції

Показники /Етапи операції	1 група (n=30)	2 група (n=30)	3група (n=30)
Вихідна величина SpO2, %	95,6+2,8	94,5+3,1	96,8+2,5
SpO2на 1 етапі операції, %	95,8+1,5	95,4+1,8	95,1+2,1
SpO2на 2 етапі операції, %	94,7+1,7	95,4+2,3	94,8+2,9
SpO2 на 3 етапі операції, %	93,6+0,8*	93,5+1,1*	95,2+1,6*
SpO2на 4 етапі операції, %	93,1+2,2*	92,6+3,4*	93,7+4,2*

Примітка. *- відмінності є достовірними в порівнянні з вихідними величинами (р<0,05)

Показники пульсоксиметрії перебували в межах норми. На четвертому етапі операції проявлялися максимальні зміни показника пульсоксиметрії, а саме: у першій групі достовірно знижувався показник пульсоксиметрії на 2,5 % в порівнянні з вихідним показником, у другій групі зниження було рівним 1,9 %, у третій групі відмічалося зменшення на 3,1 % в порівнянні з початковим показником.

Підсумовуючи кількість крові в електроаспіраторі (за винятком рідини, яка була використана для промивання рани) і крововтрату в серветках, отримували операційну крововтрату.

Проводилося дослідження об'єму інтраопераційної крововтрати гравіметричним методом (табл. 2.2.3).

Таблиця 2.2.3. Визначення крововтрати методом гравіметрії

Вага серветок у грамах	Крововтрата у грамах	Вага серветок у грамах	Крововтрата у грамах
100	57,5	1400	1085
200	115	1500	1135
300	172	1600	1240
400	230	1700	1317
500	267,5	1800	1395
600	345	1900	1472
700	402,2	2000	1550
800	620	2100	1627
900	697,5	2200	1705
1000	775	2300	1782
1100	852	2400	1860
1200	980	2500	1940
1300	1007

Методи дослідження системи гемостазу. Комплекс методик для обстеження хворих визначався за показником інформативності та простоти виконання методів, можливості їх застосування в умовах закладів практичної охорони здоров'я, мінімальної витрати крові на дослідження. Дослідження проводилися в динаміці: до операції перед призначенням курсу терапії, ранком у день операції, на 1; 3; 5 добу післяопераційного періоду. З огляду на фактор "мозаїчності" судинного русла збір крові для досліджень здійснювався в один і той же час за стандартною методикою з кубітальної вени випробуваних. Усі дослідження здійснювалися із суворим дотриманням прийнятих у коагулографії вимог щодо техніки забору крові, її стабілізації, центрифугування й обробки лабораторного посуду. Годинний інтервал між забором крові та початком дослідження залишався постійною величиною.

Методи дослідження коагуляційного гемостазу:

1. Визначали протромбіновий індекс плазми (по А. Квіку, (1935), у модифікації В.Н. Туголукова (1953). У нашому дослідженні використовувався тромбопластин активністю 17 с з обов'язковим контролем його активності на змішаних зразках нормальної плазми. Протромбіновий індекс плазми (ПІП) визначали за формулою: ПІП у % = А: В х 100, де А - протромбіновий час плазми здорової людини, В - протромбіновий час досліджуваної плазми. Показник у контрольній групі склав (90,3±2,8) с (М±m).

2. Кількісне визначення фібриногену в плазмі робили ваговим методом по Рутбергу Р.А. (1961). У контрольній групі цей показник склав (2,26 ± 0,2) г/л (М±m).

3. Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТП) по J. Caen у співавт. (1968). АЧТП - високостандартизована коагуляційна проба, чуттєва лише до плазмених дефектів згортання, особливо до дефіциту ХII, ХI, IХ і VIII факторів, а також до надлишку в плазмі антикоагулянтів. У контрольній групі норма - (42,55±1,2) с (M±m).

4. Визначали активність антитромбіну III по U. Abildgaard у співавт. (1970) у модифікації К.М. Бишевського (1983). На частку антитромбіну III приходиться близько 80 % всієї антикоагулянтної активності дефібринованої плазми, у зв'язку з чим її визначення має винятково важливе клінічне значення. Показник у нормі дорівнює (103,6±4,2) (M±m).

5. Кінцевий етап згортання крові оцінювали на підставі визначення тромбінового часу (ТЧ) у секундах по R.M. Biggs, R.G. Масfаrlаnе (1962). Цей тест полягав у визначенні часу згортання під впливом тромбіну цитратної або оксалатної плазми зі стандартизованою на нормальній плазмі активністю, що містить 6 МЕ тромбіну / мл. Тромбіновий час у нормі дорівнює (27,6±0,87) с (М±m).

6. Визначали ранні продукти деградації фібриногену (ПДФ) у сироватці за тестом склеювання стафілококів, латексний метод за допомогою готового діагностичного набору "FDP - tеst" фірми Boehrinqer Manheim. Норма - (2,0 ± 0,8) мкг/мл (М±m).

7. Активність фібрину - стабілізуючого фактора ХIII (Ф ХIII), визначали за методом Балуди В.П., Жукової Н.П., Руказенкової Ж.Н. (модифікація методу В. Sigg i F. Ducerth, 1965). Фактор ХIII у процесі згортання перетворює розчинний фібрин в залишковий нерозчинний фібрин. Принцип заснований на визначенні розчинення фібрину в розчині щавлево-кислої сечовини при додаванні до реагуючої суміші монойодоцтової кислоти, що частково блокує активність фактора ХIII. Час розчинення згустку залежить від активності Ф ХIII досліджуваної плазми. Нормальний показник у контрольній групі склав (62,3±3,8) с (М±m).

8. Визначали фібринолітичну активність крові (ФА) (по Ковальовскому Е., Копку М., Невіровському С., 1959) методом осадження в кислому середовищі і при низькій температурі еуглобінової фракції, що містить фактори згортання і фібринолізу (головним чином - плазміноген). Отриманий еуглобінований осад розчиняється, фібриноген перетворюється у фібрин. Час від моменту утворення згустку фібрину до його розчинення свідчить про фібринолітичну активність досліджуваної крові. Норма в контрольній групі - (245,0±11,7) хі. (М±m).

Застосування методу низькочастотної п'єзоелектричної тромбоеластографії для дослідження системи гемостазу. Для визначення хронометричних і амплітудних констант гемокоагуляції ми паралельно застосували метод НПТЕГ за допомогою аналізатора реологічних властивостей крові портативного АРП - 01 "Меднорд". Аналізатор призначений для клінічних досліджень агрегатного стану крові, аналізу й інтегративної оцінки гемокоагуляції та фібринолізу. В основі методики лежить реєстрація навіть незначних змін агрегатного стану крові, що віддзеркалюють внутрішні процеси, які відбуваються в крові при її згортанні і лізису згустку. Протягом усього дослідження будується крива, що відображає процес, розраховуються амплітудні та хронометричні константи, які характеризують основні етапи гемокоагуляції та фібринолізу.

Принцип методу.

Апарат забезпечує реєстрацію зміни опору досліджуваного середовища коливанням голки, закріпленої на п'єзоелектричному датчику (датчики ПЕД), у діапазоні від 0 до (950+50) відносних одиниць протягом встановленого часу дослідження (хв.). Відносна похибка реєстрації - не більше від 5 %. Робочий об'єм знімної склянки для досліджуваної рідини (кювети) складає 1,5мл. Температура контрольованої проби крові підтримується в термостаті в інтервалі (37+0,5) ° С. Час реєстрації процесів гемокоагуляції, ретракції і спонтанного лізису згустку крові встановлюється користувачем і складає не більше 60 хв. Резонансна частота коливання голки датчика в корпусі на повітрі складає (2670+150) Гц. Комплекс забезпечує виведення на екран комп'ютера графіка зміни опору досліджуваного середовища коливанням голки датчика ПЕД.

Конструкція комплексу передбачає використання його в настільному варіанті. Комплекс складається з двох блоків: блоку реєстратора (апарата) і персонального комп'ютера (ПК), з'єднаних USB-кабелем.

Принцип дії апарата базується на реєстрації зміни опору досліджуваного середовища резонансним коливанням голки-резонатора, закріпленої на п'єзоелектричному елементі та опущеної в кювету з кров'ю пацієнта (досліджуваною рідиною). Однакова частота коливань голки в повітрі та в рідині підтримується автоматично. Корисним сигналом є відмінність амплітуд коливань голки в повітрі та в рідині. Управління електромеханічним трактом здійснює вимірювальна схема апарата, що використовує спеціалізовану комп'ютерну програму "ІКС гемо-3".

Апарат АРП-01М "МЕДНОРД" з базовою версією програми "ІКС "гемо-3" дозволяє отримати запис однієї проби крові (плазми), для чого потрібно рівно 1,5 мл крові. Комплекс допускає роботу з нестабілізованою кров'ю. Забір крові проводиться в безпосередній близькості від апарату. Кров для дослідження береться з великої вени сухою (краще силіконовою) голкою великого діаметру (не менше 1мм).

Час між забором крові і початком дослідження процесу не повинен перевищувати 5 секунд. Безпосередньо перед забором крові повинен бути накладений джгут, який знімають відразу ж після першої краплі крові.

Реєстрація процесів гемокоагуляції, ретракції та спонтанного лізису згустку крові здійснюється в реальному масштабі часу з виведенням графіка (рис. 2. 3) і показників дослідження на екрані ПК. Інформація про проведене дослідження зберігається в базі даних ПК щодо даного пацієнта. Побудова графіка змін агрегатного стану крові здійснюється в системі координат, де на вісі абсцис відображається час дослідження у хвилинах від 0 до 60 (90), а по вісі ординат - амплітуда у відносних одиницях від 0 до 1000 відн. од. Амплітуда в кожній точці визначається: Ai = U (xx, yy), де U - напруга з вимірювальної схеми у відносних одиницях.

Показники дослідження:

* А 0 - початковий показник агрегатного стану крові в момент часу t0.

* А 1 - амплітуда контактної фази коагуляції

* t1 - час контактної фази коагуляції

* ІКК - інтенсивність контактної фази коагуляції = (а 1-а 0) / t1

* КТА - константа тромбінової активності = 100 / (t2-t1)

* А 3 (визначається при зміні кута нахилу)

* ЧЗК - Час згортання крові (t3)

Рис. 2.3. Графіки агрегатного стану крові груп здорових добровольців, (поточне значення амплітуди - Аi, часу - Тi)

* ІКД - інтенсивність коагуляційного драйву (унтенсивність утворення згустку) = (а 3-а 0) / t3

(t4 = t3 +10 хв.)

* ІПЗ - інтенсивність полімеризації згустку = (а 4-а 3) / 10

* МА - максимальна щільність згустку (фібрин-тромбоцитарна константа крові) = а 5-а 1

t5 = Т (МА) час тотального згортання крові)

* ІТЗ - інтенсивність тотального згортання крові = (А 5-А 1) / Т 5

* t6 = t5 +10 хв.

(Показник літичної активності) = 100 * [МА-(А 6-А 1) / МА](%)

* АПЗ - Амплітуда полімеризації згустку - А 4 (амплітуда в точці, що відповідає t4)

* ЧПЗ - час полімеризації згустку

* Т- час формування фібрин-тромбоцитарної структури згустку

* А 6-амплітуда в точці, що відповідає t6

* ІРЛЗ - інтенсивність ретракції та лізису згустку.

Показник, який характеризує агрегаційну здатність тромбоцитів - інтенсивності контактної фази коагуляції (ІКК); показників, які характеризують гемокоагуляційний потенціал крові - константа тромбінової активності (КТА), часу згортання крові (ЧЗК), інтенсивності коагуляційного драйву (ІКД), максимальної щільності згустку (МА), а також показника інтенсивності ретракції та лізису згустку (ІРЛЗ), який відповідає за зміни фібринолітичної системи крові.

Показники, які характеризують гемокоагуляційний потенціал крові - константа тромбінової активності (КТА), часу згортання крові (ЧЗК), інтенсивності коагуляційного драйву (ІКД), максимальної щільності згустку (МА), а також показника інтенсивності ретракції та лізису згустку (ІРЛЗ), який відповідає за зміни фібринолітичної системи крові.

Показники, що характеризують початкові етапи згортання крові"А 0" - початковий показник агрегатного стану крові. Коливання значень "А 0" залежить від ряду чинників, серед яких величина Нt, концентрація білкових фракцій у плазмі, а також інтенсивність безперервного процесу гемокоагуляції в судинному руслі.

"T0" - час початку дослідження.

"А 1" - показник, що характеризує максимальну зміну агрегатного стану досліджуваної крові на етапі контактної активації (відн. од.). Відображає величину протромбіназної активності, контактно-калікреїн-кініно-каскадної реакції крові (О.Е.).

"R" - t1 - (час реакції) - показник, що відображає час досягнення А (хв.).

"ІКК" - інтенсивність контактної фази коагуляції, обчислюється емпірично, співставленням А 0-А 1/t1 (показник, що характеризує інтенсивність протромбінозної активності, агрегаційну активність тромбоцитів та інших клітин крові (ІФ).

Показники, що характеризують інтенсивність тромбіноутворення і процес полімеризації фібрину (І-ІІІф).

У процесі протеолітичного, полімеризаційного і стабілізаційного етапів ІІ-ІІІф згортання крові змінюється її фізико-хімічний стан, наслідком чого є перетворення в'язко-пластичної рідини у в'язко-пружну. На ПКГ це супроводжується значними змінами амплітуди кривої, що відображає процес. На графіку початок процесу відповідає ділянці "К" (tz-t1), названій "Константа-тромбін" - часовий показник тромбінової активності.

Додатковий показник КТА виявляється емпірично, відповідає tg <б = 100/К. Характеризує швидкість наростання тромбіноутворення, інтенсивність протеолітичного етапу утворення згустку.

"А 3" - показник, що характеризує агрегатний стан крові на етапі початку процесу полімеризації згустку (закінчення протеолітичного етапу). На ПКГ "А 3" визначається зміною нахилу кута кривої на (> 50о) "t3" (ТСК), час досягнення "А 3".

"ІКД" - (А 3-А 0) / ТСК - інтенсивність коагуляційного драйву - показник, що характеризує інтегративний вплив про- і антикоагуляційних систем на процес (швидкість) утворення згустку (І + ІІ + ІІІф) (поліпетидна формула) (б, в, г) 2 (ФМК).

"А 4" - показник, що характеризує агрегатний стан крові через 10 хв. після досягнення величини "А 3".

"ІПЗ" - інтенсивність полімеризації згустку, визначається як

tgв = (А 4-А 3) / (t4 = 10хв.)

- показник, що характеризує швидкість з'єднання мономерних молекул "бік-в-бік", "кінець-в-кінець", формує мережу фібрину з пептидною формулою (б, в, г) n (Ф-П).

"А 5" - показник, що відображає агрегатний стан крові в заключному, стабілізаційному етапі тромбоутворення. Відображає завершення гемостазу утворенням ковалентних зв'язків під дією ХІІІф.а. Характеризує структурні реологічні властивості згустку (в'язкість, щільність, пластичність). "Т" - час формування Ф-Т-С згустку (константа тотального часу згортання крові).

"ІТС" - щільність фібрин-тромбоцитарної структури згустку. Визначається емпірично (А 5-А 1) / (Т 5-Т 1). Показник характеризує інтегративну взаємодію всіх компонентів, що беруть участь в утворенні згустку, поперечно зшитого фібрину ("с" фібриногену, активного ХІІІф, концентрація і функціональна активність тромбоцитів). ІРЛЗ - інтенсивність реакції і лізису згустку. Показник, що характеризує спонтанний лізис згустку. Відображає інтенсивність безперервного процесу гемокагуляціі (НПГ), стан плазмінової активності, кількість структурованого в згусток плазміногену, ступінь лабільності активаторів плазміногену (тканинного, урокіназного, калікреїн, ХІа, бХІІа).

Інтегральний графічний вид результату НПГВ у здорових осіб наведено на рис. 2.4.

На інтегральній тромбоеластограмі відображені основні ланки системи РАСК: судинно-тромбоцитарна ланка, коагуляційна ланка та процес ретракції та фібринолізу згустку. Графічне відображення результату оцінки стану системи РАСК дозволяє візуально оцінити динаміку тромбоутворення у пробі крові - від початкової в'язкості до ретракції та лізису згустку.



Рисунок 2.4. Інтегральна гемовіскозіграма здорових осіб

Метод НПТЕГ дає можливість здійснити регенерацію всього процесу гемокоагуляції з моменту контакту крові з чужорідною поверхнею (голка-шприц-кювета) до закінчення тромбоутворення - ретракція, лізис - поперечно зшитий фібрин. АРП-01-М "Меднорд" - максимально адаптований до повсякденної клінічної практики, і програма "Х-Гемо-3" дає можливість в режимі реального часу стежити за станом гемостазу.

Інформаційна комп'ютерна система ІКС "гемо-3" призначена для автоматизації обробки медико-діагностичної інформації щодо пацієнтів, які пройшли дослідження системи гемостазу (згортання і фібринолітичної систем) на апараті АРП-01М "Меднорд".

Програмне забезпечення ІКС "гемо-3" розроблене на ліцензійних системах програмування Embarcaredo RAD Studio Architect 2010, Install Shield 2010 Premier (Windows), TeeChart Professional v8 VCL with out source code, Microsoft Windows XP Professional SP3.

Комплекс методик для обстежених хворих створювався з урахуванням їх інформованості, простоти, можливості виконання методів, можливості застосування його основних показників в умовах госпіталю, мінімальної затрати крові для дослідження.

Методика проведення проби з подвійною локальною гіпоксією верхньої кінцівки. У функціональній пробі для дослідження системи PACK в якості тест-подразника ми використовували дворазову локальну гіпоксію верхньої кінцівки, що досягається шляхом оклюзії артеріальних і венозних судин верхньої кінцівки протягом п'яти - шести хвилин із проміжком 20 - 25 хв. Показники гемостазу реєструвалися до і після проведення проби. Проба з подвійною локальної гіпоксією верхньої кінцівки дозволяє здійснювати оцінку резерву компенсаторних можливостей про- і антикоагулянтних ланок системи гемостазу. В залежності від характеру реакції тромбоцитарно-судинного, коагуляційного компонентів гемостазу і фібринолізу на вплив тест-подразника спостерігалися два типи реакції PACK у хворих із переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок: декомпенсований і виснажений.

Метою проведення "ішемічної" проби є оцінка реакції системи РАСК на короткотривале створення в певній ділянці судинного русла Вірховської тріади тромбоутворення: а) уповільнення (зупинення) кровотоку; б) пошкодження судинної стінки; в) зміна біохімізму крові.

Основним ферментом системи гемостазу, що визначає спрямованість змін гемостатичного потенціалу, є тромбін і, відповідно, реакція антикоагулянтної та фібринолітичної систем на динаміку його інтенсивності. При цьому ми вважали, що повторна гіпоксія призведе до значних змін тромбоцитарно-судинного та коагуляційного компонентів гемостазу, а часовий інтервал буде достатнім для "увімкнення" неферментативного компоненту фібринолізу. Крім того, досить тривалий вплив продуктів коагуляції на хеморецептори судинного русла повинен викликати більш виражену реакцію антикоагулянтної ланки гемостазу.

Реакція агрегаційної активності тромбоцитів у відповідь на вплив тест-подразника характеризується статистично значним збільшенням часу початку агрегації, зниженням агрегаційної активності тромбоцитів на 2-й і 10-й хвилинах агрегації, зниженням максимальної амплітуди агрегатограми, посиленням процесу дезагрегації тромбоцитарних агрегатів.

Реакція тромбоцитарно-судинного та коагуляційного компонентів гемостазу та фібринолізу на проведення функціональної проби з двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки досліджена в 90 хворих перед оперативним лікуванням. Оцінка показників тромбоеластограми проводилася перед і після проведення проби.

Важливо зазначити, що проведення ішемічної проби, викликаючи зміни складових ланок системи гемостазу (РАСК), не впливає на гемокоагуляційний потенціал - інтегративну складову всіх систем, що беруть участь у коагуляції (відсутність змін МА).

Реакція прокоагуляційної ланки гемостазу в нормі у відповідь на вплив тест-подразника функціональної проби характеризується зрушенням гемокоагуляційного потенціалу в бік гіпокоагуляції. Остання зумовлена зниженням функціональної активності I фази згортання крові на тлі посилення тромбінової активності.

Реакція антикоагулянтної ланки гемостазу у відповідь на проведення функціональної проби свідчить про посилення як ферментативного, так і неферментативного компонентів фібринолізу. Статистично значне зниження концентрації гепарину в крові, з нашої точки зору, зумовлено його комплексоутворенням.

У відповідь на посилення ферментативної ланки фібринолізу в крові зростає кількість розчинних комплексів мономерів фібрину і продуктів деградації фібрину, що мають виражений антикоагулянтний ефект.

2.3 Методи лікування

Анестезіологічне забезпечення при переломах довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок. В асептичних умовах операційної в положенні хворого на боці або сидячи після обробки ділянки місця пункції спиртом на рівні L3 - L4 проводилася пункція субарахноідального простору спінальною голкою (заточка типу Квінке або олівцева) G22-G27 та повільно вводився в кількості від 10 до 17,5 мг 0,5 % розчин бупівакаіну із вмістом декстрози. Сенсорний і моторний блок розвивався, як правило, через 20-30 хвилин до рівня ThX. Сенсорну чутливість оцінювали за тестом "pin-prick" (втрата больової чутливості шкіри у відповідь на подразнення відповідних дерматомів), моторний блок оцінювали за шкалою Бромеджа.

Зняття ефекту "присутності в операційній" здійснювалося за допомогою внутрішньовенного введення натрію оксибутирату в дозі 20-70 мг/кг або/та сибазону - 0,1-0,4 мг/кг, які дрібно вводилися на протязі операції.

Методи профілактики та корекції тромбоемболічних ускладнень при переломах довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок. Хворого до операції готували, враховуючи супутню патологію, вік, стать, ступінь психоемоційного напруження, та проводили підготовку згідно з загальноприйнятими методиками корекції функції життєво важливих органів і систем, яка включала в себе загальну та медикаментозну. Відповідно до супутньої патології перед операцією проводився огляд суміжних спеціалістів і проводилося лікування з метою компенсації відповідних захворювань. Всім хворим із переломами довгих трубчастих кісток проводилася інфузійна терапія (розчинами кристалоїдів і колоїдів) відповідно до дефіциту об'єму циркулюючої крові (ОЦК), за необхідності - на всіх етапах стаціонарного лікування. Інфузійна терапія проводилася через периферичний венозний катетер (розмір - G16-18).

Для даної роботи була застосована програма інтенсивної терапії, яка включала використання кристалоїдів (із розрахунку 10 мл/кг), синтетичних колоїдів, трансфузія препаратів крові не проводилась.

Для прискорення венозного кровотоку до операції проводилися еластичне бинтування здорової нижньої кінцівки, лікувальна дихальна гімнастика.

Хворим у післяопераційний період проводилася протизапальна, дезінтоксикаційна, антибактеріальна, знеболююча, антикоагулянтна, метаболічна терапія. Активізація хворого в ліжку проводилася з першої доби за локальним протоколом. З другої доби хворі сідали в ліжку, виконували лікувальну гімнастику для тіла та дихальну гімнастику. З другої або третьої доби хворі починали ходити за допомогою милиць без навантаження на прооперовану ногу. Всі хворі дотримувалися відповідного водного режиму та дієти з виключенням продуктів із речовинами, які сприяють активації згортання крові, та включенням продуктів, які мають речовини з протизгортаючими властивостями.

В якості післяопераційного знеболення зберігалася залишкова дія спінальної анестезії (в середньому 2 години), далі вводилися нестероїдні протизапальні препарати (декскетопрофен), за необхідності вводили наркотичні анальгетики (тримеперидин).

Об'єм операційної крововтрати і об'єм інфузійної терапії під час операції та ранньому післяопераційного періоду (перші 6 годин після операції) виглядали наступним чином (рис. 2. 3. 1, табл. 2. 3.1). Отримані дані свідчили, що об'єм крововтрати в 1 групі на в середньому 22,19 % вищий ніж в 2 групі, та вищий ніж в 3 групі на 19,19 %. Об'єм інфузійної терапії, необхідної для стабілізації стану хворих і лабораторних показників в групі 1 був меншим ніж в групі 2, в групі 3 в середньому на 2,61 % менший ніж в 2 групі.

Об'єм операційної крововтрати і об'єм інфузійної терапії під час операції та ранньому післяопераційного періоду (перші 6 годин після операції) виглядали наступним чином (табл. 2.3.1).



Рисунок 2.3.1. Об'єм крововтрати під час операції та в ранньому післяопераційному періоді, мл

Таблиця 2.3.1. Об'єм крововтрати під час операції та інфузійної терапії на інтраопераційному/ранньому післяопераційному етапі

	Крововтрата в мл	Інфузія в мл
1 Група (n=30)	525,3+44,8	1450,5+52,6
2 Група (n=30)	408,2+37,9	1465,7+51,2
3 Група (n=30)	424,5+34,2	1427,4+49,9

Контроль об'єму крововтрати також здійснювали шляхом лабораторної діагностики показників "червоної" крові (рівень гемоглобіну, кількість еритроцитів, величина гематокриту) в першу добу після операції.

Таблиця 2.3.2. Показники лабораторного дослідження крові в першу добу після операції

Показники	1 Група (n=30)	2 Група (n=30)	3Група(n=30)
Кількість еритроцитів, т/л	3,8+0,34*	3,6+0,25*	3,7+0,42*
Гемоглобін, г/л	110,2+1,7*	108,3+1,4*	115,4+2,1*
Гематокрит	0,33+0,017*	0,31+0,015	0,35+0,021*
Дефіцит ОЦК	525,3+44,8*	408,1+37,9*	424,5+34,2*

Примітка. *- відмінності між групами є достовірними (р<0,05).

2.4 Статистична обробка результатів дослідження

Статистична обробка отриманих результатів проводилася з використанням відомих у медичній статистиці формул і складалася з визначення середніх значень числової характеристики досліджуваного процесу, оцінки довірчого інтервалу і рівнів значимості. Більшість цифрових показників, отриманих у результаті дослідження, піддавалися статистичній обробці за методом Ст'юдента з обчисленням середнього арифметичного (М), середнього квадратичного відхилення (у), критерію вірогідності розбіжностей середніх величин (t). Достовірними розбіжності вважалися, якщо р < 0,05, що відповідає 95 % і більше імовірності безпомилкового прогнозу. Математичну обробку результатів досліджень здійснювали після створення бази даних у системі Microsoft Excel i Microsoft Aссеss за допомогою пакету програм, інтегрованих у систему Microsoft оffiсе з використанням критерію t Ст'юдента, розбіжності показників у групах вважали достовірними при значенні р менше 0,05 (р<0,05). Обробку отриманих даних проводили відповідно до правил варіаційної статистики, використовуючи програми Statistica version 6,0.



Розділ 3. Стан системи гемостазу перед оперативним втручанням у хворих з переломами довгих трубчастих кісток

3.1 Результати дослідження хворих при надходженні до стаціонару

При надходженні до стаціонару у хворих оцінка системи гемостазу проводилася за допомогою визначення показників міжнародного нормалізованого співвідношення, протромбінового часу, протромбінового індексу, кількості тромбоцитів, часу згортання, тривалості кровотечі, які при первинному обстеженні залишалися в межах середніх величин (табл. 3.1).

Таблиця 3.1. Показники коагулограми у хворих при надходженні до стаціонару

Показники	Норма	1 група, (n=30)	2 група, (n=30)	3 група, (n=30)
Кількість тромбоцитів, тис	180-320	248,4+21,1	236,5+23,2	226,1+22,5
Час згортання, хв.	6-13	9,3+1,4	8,8+1,5	9,5+1,6
Тривалість кровотечі, хв.	2-6	4,1+0,5	4,3+0,7	3,9+0,4
Протромбіновий час, сек	60-120	90,2+21,6	82,9+22,3	97,4+20,1
Міжнародне нормалізоване співвідношення	0,80-1,15	1,04+0,11	0,97+0,12	1,09+0,1
Протромбіновий індекс, %	80-100	92,1+10,3	89,6+9,1	90,2+9,9
Загальний фібриноген, г/л	2-4	2,9+0,6	3,3+0,7	3,1+0,5

З початку лікування показники НПТЕГ, що характеризують стан системи гемостазу, мали істотні відмінності від нормальних показників тромбоеластограми.

Досліджено стан системи гемостазу у хворих до операції, були обрані найбільш значимі показники та встановлено достовірні зміни (p<0,05) (табл.3.2).



Таблиця 3.2. Показники НПТЕГ у хворих при надходженні до стаціонару

Показник	Норма, (M± у)	1 група, (n=30)	2 група, (n=30)	3 група, (n=30)
A0, відн. од. - початковий показник агрегатного стану крові	222,25±15,33	425,78*±14,38	477,63*±12,91	454,21*±12,45
R (t1), хв. - час контактної фази коагуляції	2,36±0,34	1,78*±0,27	1,69*±0,31	1,72*±0,25
ІКК, відн.од. - інтенсивність контактної фази коагуляції	84,30±10,91	138,82*±6,18	143,02*±5,76	141,09*±5,32
КТА, відн. од. - константа тромбінової активності	15,22±3,46	34,26*±1,82	31,95*±2,02	32,08*±1,47
ЧЗК, хв. - час згортання крові	8,42±1,68	5,02*±1,50	5,61*±1,43	5,48*±1,41
ІКД, відн.од. - інтенсивність коагуляційного драйву	21,15±3,70	41,37*±2,01	38,23*±1,99	40,09*±1,19
ІПЗ, відн. од. - інтенсивність полімеризації згустку	14,45±1,45	28,17*±1,69	27,86*±1,59	27,56*±1,78
МА, відн.од. - максимальна щільність згустку	525,45±70,50	859,67*±49,92	847,51*±62,18	826,29*±57,98
ІРЛЗ, відн. од. - інтенсивність ретракції та лізису згустку	16,45±1,40	25,92*±1,75	28,84*±1,75	27,65*±1,75

Примітка. * - розбіжності достовірні в порівнянні з нормою (р <0,05).

Зростання показника інтенсивності контактної фази коагуляції на 67 % свідчить про гіперагрегацію. Збільшення показника константи тромбінової активності - на 110 %; скорочення показника - часу згортання крові на 35 %; зростання показника інтенсивності коагуляційного драйву на 90 %; збільшення максимальної щільності згустку на 57 % свідчить про гіперкоагуляцію. Рівень інтенсивності ретракції та лізису згустку зростає на 168 %, що свідчить про посилення фібринолізу.

За даними НПТЕГ виявлено статистично достовірне відхилення від норми показників А 0, R(t1) та ІКК, які характеризують агрегаційну здатність тромбоцитів. Так, показник інтенсивності контактної фази коагуляції (ІКК) до початку лікування склав 141,09±5,32 при нормі 84,30±10,91, що перевищує показники здорової людини на 67,37 % (p<0,05), початковий показник агрегатного стану крові (А 0) при нормі (222,25±15,33) відн. од. підвищився до 454,21±12,45, що склало 104,37 % (р <0,05) підвищення, час контактної фази коагуляції R(t1) визначений на рівні (1,72±0,25) с при нормі (2,36±0,34) с, що є достовірним зниженням показника на 27,12 % (p<0,05). Усі перелічені зміни в судинно-тромбоцитарній ланці гемостазу (збільшення амплітуди та інтенсивності агрегації та скорочення її часу) вказують на достовірне посилення та прискорення агрегації тромбоцитів у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок до початку лікування.

На рис. 3.1. представлено інтегральний графік НПТЕГ (тромбоеластограму) змін агрегатного стану крові у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок.

Амплітуда, відн. од./ Час дослідження, хв.

Рис. 3.1. Інтегральна тромбоеластограма у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок за 24 години до оперативного втручання

Стосовно характеристики коагуляції, було відзначене збільшення амплітудних та скорочення хронометричних показників тромбоеластограми. При порівнянні результатів із нормою були отримані наступні дані: збільшення показника константи тромбінової активності (КТА) на 110,78 % (р<0,05) до 32,08±1,47 при нормі 15,22±3,46, індексу коагуляційного драйву (ІКД) на 89,55 % (р<0,05) - до 40,09±1,19, при нормі 21,15±3,70, індексу полімеризації згортку (ІПЗ) на 90,73 % (p<0,05), збільшення максимальної щільності згустку МА на 57,25 % (p<0,05), зменшення часу згортання крові ЧЗК (t3) на 34,92 % (p<0,05).

Фібринолітична активність, що описується у НПТЕГ показником ІРЛЗ - індекс ретракції та лізису згустку у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок є суттєво збільшеним - від нормального показника 16,45 ±0,40 до 9,6...