Профілактика тромбоемболічних ускладнень у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок

На цьому етапі для вивчення і порівняння ефективності різних схем комплексних корекцій розладів гемостазу обстежених хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок вони були розподілені на 3 групи.

Застосування тромбоеластографії до операції дозволило виявити тромбонебезпеку хворих вже до операції та підтвердити, що ці хворі відносяться до групи високого ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень.

3.2 Реакція системи гемостазу на функціональну пробу з двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки у обстежених хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок в передопераційному періоді

В обстежуваних хворих у жодному випадку ми не спостерігали нормальних реакцій гемокоагуляційного потенціалу, а визначали декомпенсований у 64,44 % (58) хворих та виснажений у 35,56 % (32) хворих тип реакції на пробу з локальною гіпоксією верхньої кінцівки. У таблицях 3.2.1, 3.2.2, 3.2.3 представлені показники НПТЕГ, записані до і після ішемічної проби у 90 хворих з переломами.

При проведенні "ішемічної" проби у обстежуваних хворих із переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок було визначено реакцію на стрес цієї групи хворих. Згідно з даними, наведеними в таблиці 3.2.2, стан системи РАСК у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок характеризується вираженими змінами гемокоагуляційного потенціалу у всіх його складових компонентах. Однаково в усіх групах хворих спостерігалося порушення агрегації тромбоцитів з тенденцією поглиблення цих порушень після функціональної проби.

За даними НПТЕГ в 1 групі (таблиця 3.2.1) виявлено статистично достовірне відхилення від норми показників А 0, R(t1) та ІКК, які характеризують агрегаційну здатність тромбоцитів. Так, показник інтенсивності контактної фази коагуляції (ІКК) у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок до виконання ішемічної проби складав 141,09±5,32, після - 170,10±5,82, що достовірно (р<0,05) перевищує показник до виконання функціональної проби на 20,56 %. Початковий показник агрегатного стану крові (А 0) (454,21+12,45) відн. од. підвищився до 471,74+15,41, що склало 3,86 % підвищення, час контактної фази коагуляції R(t1) визначений на рівні (1,72±0,25) хв. змінився до (1,45±0,32) хв., що є зниженням показника на 15,7 %. Усі перелічені зміни у судинно-тромбоцитарній ланці гемостазу (збільшенням амплітуди, достовірне збільшення інтенсивності агрегації та скорочення її часу) вказують на посилення та пришвидшення агрегації тромбоцитів у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок до початку лікування без достовірних відмінностей між групами.

Що стосується характеристики коагуляції, то було відзначене збільшення амплітудних та скорочення часових показників НПТЕГ. При порівнянні результатів були отримані наступні дані: статистично достовірне (р<0,05) збільшення показника константи тромбінової активності (КТА) на 13,06 % з 32,08±1,47 до 36,27±1,55; статистично достовірне (р<0,05) збільшення показника індексу коагуляційного драйву (ІКД) на 12,55 %, з 40,09±1,19 до 45,12±1,60; статистично достовірне (р<0,05) збільшення показника індексу полімеризації згустку (ІПЗ) на 32,55 %, з 27,56+1,78 до 36,53+1,58 (р<0,05), збільшення максимальної щільності згустку МА на 12,58 %, з 826,29+57,98 до 930,20+68,87 (р<0,05), зменшення часу згортання крові ЧЗК(t3) на 8,03 %, з 5,48+1,41 до 5, 04+1,39 (р<0,05).

Таблиця 3.2.1. Показники НПТЕГ до та після ішемічної проби у 1 групі хворих

Примітка. *- розбіжності достовірні в порівнянні з нормою (р < 0,05).

Фібринолітична активність, що описується у НПТЕГ показником ІРЛЗ - індекс ретракції та лізису згустку у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, після виконання ішемічної проби є суттєво зменшеним - від попереднього показника 9,65±0,75 до 8,14±0,62, що є статистично достовірним (р<0,05) зменшенням на 15,65 %. Таким чином, можна відзначити, що реакцією на виконання функціональної проби у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок є пригнічення фібринолітичної активності.

За даними НПТЕГ в 2 групі (таблиця 3.2.2) виявлено статистично достовірне відхилення від норми показників А 0, R(t1) та ІКК, які характеризують агрегаційну здатність тромбоцитів. Так, показник інтенсивності контактної фази коагуляції (ІКК) у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок до виконання ішемічної проби складав 141,09±5,32, після - 170,10±5,82, що достовірно (р<0,05) перевищує показник до виконання функціональної проби на 20,56 %. Початковий показник агрегатного стану крові (А 0) (454,21+12,45) відн. од. підвищився до 471,74+15,41, що склало 3,86 % підвищення, час контактної фази коагуляції R(t1) визначений на рівні (1,72±0,25) хв. змінився до (1,45±0,32) хв., що є зниженням показника на 15,7 %. Усі перелічені зміни у судинно-тромбоцитарній ланці гемостазу (збільшенням амплітуди, достовірне збільшення інтенсивності агрегації та скорочення її часу) вказують на посилення та пришвидшення агрегації тромбоцитів у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок до початку лікування без достовірних відмінностей між групами.

Що стосується характеристики коагуляції, то було відзначене збільшення амплітудних та скорочення часових показників НПТЕГ. При порівнянні результатів були отримані наступні дані: статистично достовірне (р<0,05) збільшення показника константи тромбінової активності (КТА) на 13,06 % з 32,08±1,47 до 36,27±1,55; статистично достовірне (р<0,05) збільшення показника індексу коагуляційного драйву (ІКД) на 12,55 %, з 40,09±1,19 до 45,12±1,60; статистично достовірне (р<0,05) збільшення показника індексу полімеризації згустку (ІПЗ) на 32,55 %, з 27,56+1,78 до 36,53+1,58 (р<0,05), збільшення максимальної щільності згустку МА на 12,58 %, з 826,29+57,98 до 930,20+68,87 (р<0,05), зменшення часу згортання крові ЧЗК(t3) на 8,03 %, з 5,48+1,41 до 5, 04+1,39 (р<0,05).

Таблиця 3.2.2. Показники НПТЕГ до та після ішемічної проби у 2 групі хворих

Примітка. *- розбіжності достовірні в порівнянні з нормою (р <0,05).

Фібринолітична активність, що описується у НПТЕГ показником ІРЛЗ - індекс ретракції та лізису згустку у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, після виконання ішемічної проби є суттєво зменшеним - від попереднього показника 9,65±0,75 до 8,14±0,62, що є статистично достовірним (р<0,05) зменшенням на 15,65 %. Таким чином, можна відзначити, що реакцією на виконання функціональної проби у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок є пригнічення фібринолітичної активності.

За даними НПТЕГ в 3 групі (таблиця 3.2.3) виявлено статистично достовірне відхилення від норми показників А 0, R(t1) та ІКК, які характеризують агрегаційну здатність тромбоцитів. Так, показник інтенсивності контактної фази коагуляції (ІКК) у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок до виконання ішемічної проби складав 141,09±5,32, після - 170,10±5,82, що достовірно (р<0,05) перевищує показник до виконання функціональної проби на 20,56 %. Початковий показник агрегатного стану крові (А 0) (454,21+12,45) відн. од. підвищився до 471,74+15,41, що склало 3,86 % підвищення, час контактної фази коагуляції R(t1) визначений на рівні (1,72±0,25) хв. змінився до (1,45±0,32) хв., що є зниженням показника на 15,7 %. Усі перелічені зміни у судинно-тромбоцитарній ланці гемостазу (збільшенням амплітуди, достовірне збільшення інтенсивності агрегації та скорочення її часу) вказують на посилення та пришвидшення агрегації тромбоцитів у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок до початку лікування без достовірних відмінностей між групами.

Що стосується характеристики коагуляції, то було відзначене збільшення амплітудних та скорочення часових показників НПТЕГ. При порівнянні результатів були отримані наступні дані: статистично достовірне (р<0,05) збільшення показника константи тромбінової активності (КТА) на 13,06 % з 32,08±1,47 до 36,27±1,55; статистично достовірне (р<0,05) збільшення показника індексу коагуляційного драйву (ІКД) на 12,55 %, з 40,09±1,19 до 45,12±1,60; статистично достовірне (р<0,05) збільшення показника індексу полімеризації згустку (ІПЗ) на 32,55 %, з 27,56+1,78 до 36,53+1,58 (р<0,05), збільшення максимальної щільності згустку МА на 12,58 %, з 826,29+57,98 до 930,20+68,87 (р<0,05), зменшення часу згортання крові ЧЗК(t3) на 8,03 %, з 5,48+1,41 до 5, 04+1,39 (р<0,05).

Таблиця 3.2.3. Показники НПТЕГ до та після ішемічної проби у 3 групі хворих

Примітка. *- розбіжності достовірні в порівнянні з нормою (р <0,05).

Фібринолітична активність, що описується у НПТЕГ показником ІРЛЗ - індекс ретракції та лізису згустку у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, після виконання ішемічної проби є суттєво зменшеним - від попереднього показника 9,65±0,75 до 8,14±0,62, що є статистично достовірним (р<0,05) зменшенням на 15,65 %. Таким чином, можна відзначити, що реакцією на виконання функціональної проби у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок є пригнічення фібринолітичної активності.

На рисунку 3.2.1 представлені НПТЕГ зареєстровані у хворих до і після проведення ішемічної проби (декомпенсований тип).

Рис. 3.2.1. НПТЕГ зареєстровані у хворої з переломом стегна до та після проведення ішемічної проби (декомпенсований тип реакції), 1 - до проби, 2 - після проби

Був проведений аналіз стану системи РАСК у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок, який характеризувався як декомпенсований, а саме: з досить вираженими змінами гемокоагуляційного потенціалу в бік гіперкоагуляції у всіх його складових компонентах:

а) тромбогенність судинної стінки підтримується на мінімальному рівні, про що свідчить відсутність реакції на ішемічну пробу показників t1, ІКК, при початково високих фонових показниках; б) початково високий рівень коагуляційної ланки (< Т 2,> КТА,> ІКД) при відсутності статистично значних змін у відповідь на пробу - свідчення тривалості процесів помірної гіперкоагуляції і компенсаторного напруження - антикоагулянтної активності. Підтвердженням цьому були структурна гіперкоагуляція в початковому стані (> ІПС) та її різке посилення (р<0,05) після "ішемічної" проби, і > МА фонове (р<0,05) зі значним збільшенням (р<0,05) після "ішемічної" проби; в) зазначені зміни відбуваються на тлі незначного посилення ІТС і літичної активності крові (> ІРЛЗ) р<0,05.

На рисунку 3.2.2 представлені НПТЕГ, зареєстровані у хворих до і після проведення ішемічної проби (виснажений тип).

Рис. 3.2.2. НПТЕГ зареєстровані у хворого з хворих з переломами стегна до та після проведення ішемічної проби (виснажений тип реакції); 1 - до проби, 2 - після проби

Таким чином, можна сказати, що при виснаженому типі реакції відмічалося пригнічення спонтанної агрегаційної активності тромбоцитів, збільшення тривалості контактної фази коагуляції, пригнічення тромбінової активності, порушення процесів полімеризації згустку крові, відсутністю ознак лізису згустку.

Резюмуючи вищевказане, визначився алгоритм аналізу гемокоагуляційного потенціалу до і після проведення ішемічної проби: оцінка агрегаційної активності крові (А 1; t1; ІКК); оцінка коагуляційної ланки та антикоагулянтної активності (t2; КТА; Т 3; ІКД; ІПЗ; МА); оцінка ретрактивних та літичних властивостей крові (МА; ІРЛЗ).

Оцінюючи результати тромбоеластограми до та після проведення проби, у хворих відзначалася хронометрична гіперкоагуляція, обумовлена активацією І-ІІІ фаз згортання при відсутності змін первинного гемостазу та фібринолітичної активності. Такий тип реакції системи регуляції згортання розцінювали як декомпенсований, а пацієнтів - тробонебезпечних.

У передопераційному періоді було виявлено, що всі пацієнти даної групи мають стан гіперкоагуляції ще до проведення функціональної проби, а власне проба посилює гіперкоагуляцію, та всі хворі потребували корекції на всіх етапах лікування.

На 3 добу лікування у відповідь на пробу з двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки лише в 1 групі спостерігався декомпенсований в 90 % випадків, субкомпенсований у 7 % та компенсований у 3 % типи реакцій. В 2 групі в 50 % випадків виявлявся субкомпенсований, в 43 % компенсований та у 7 % декомпенсований типи реакцій. В 3 групі був діагностований у 80 % випадків компенсований, у 17 % субкомпенсований та у 3 % хворих декомпенсований типи реакцій. Підвищення відсотку компенсованого та субкомпенсованого типів реакцій свідчить про тенденцію до нормалізації стану системи гемостазу (рис. 3.2.3).

Рисунок. 3.2.3. Типи реакцій у відповідь на пробу з двократною локальною гіпоксією верхньої кінцівки на 3 добу

3.3 Стан системи гемостазу у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок після проведення заходів профілактики тромбогеморагічних ускладнень у доопераційному періоді

Для профілактики тромбогеморагічних ускладнень у хворих проводилися заходи, спрямовані на прискорення венозного кровотоку, усунення застою крові: спеціальна гімнастика, еластичне бинтування здорової нижньої кінцівки, використання спеціальних панчох дозованої компресії. Передопераційна інфузійна терапія проводилася для компенсації гіповолемії та гемодилюції, що також сприяє прискоренню кровотоку, зниженню в'язкості крові та концентрації факторів згортання.

Порівнювалися результати тромбоеластограми при надходженні хворих до госпіталю та результати, які були отримані безпосередньо перед операцією. Дані наведені в таблиці 3.3.

Таблиця 3.3. Показники тромбоеластограми у хворих при надходженні до стаціонару та після проведення заходів неспецифічної профілактики тромбогеморагічних ускладнень у передопераційному періоді

Примітка. * - відмінності достовірні у порівнянні з показниками при надходженні (p<0,05).

З даних таблиці 3.3 можна побачити, що в порівнянні з вихідними показниками в першій групі відзначалася помірна гіпокоагуляція та активація фібринолізу, в інших двох групах були отримані показники, які не виходили за межі норми. За даними НПТЕГ у першій групі виявлено статистично достовірне відхилення показників від норми: показники А 0, R(t1) та ІКК, які характеризують агрегаційну здатність тромбоцитів та показники, які характеризують гемокоагуляційний потенціал крові КТА, ЧЗК, ІКД, ІПС, МА, а також показника ІРЛЗ, який відповідає за зміни фібринолітичної системи крові. Зареєстрована амплітуда показника інтенсивності контактної фази коагуляції (ІКК) у порівнянні з показником при надходженні достовірно (p<0,05) знижується на 74,63 % з (141,09±5,32) до (78,18±10,87) відн. од. (в 1-й групі), при нормі (84,30±10,91) відн. од.; початковий показник агрегатного стану крові у час t0 (А 0) достовірно (p<0,05) знижується з (454,21±12,45) до (213,38±13,66) відн. од. на 108,36 % (в 1-й групі), при нормі (222,25±15,33) відн. од.; час контактної фази коагуляції достовірно (p<0,05) збільшується у порівнянні з вихідним показником R(t1) з (1,72±0,25) хв. до (3,04±0,32) хв. на 55,93 % (в 1-й групі) при нормі (2,36±0,34) хв.

Також було відзначене зниження амплітудних і подовження часових констант гемокоагуляції. При порівнянні результатів у першій групі з вихідними показниками достовірно (p<0,05) отримані наступні дані: послаблення показника константи тромбінової активності (КТА) з 32,08±1,47 до 12,37±2,99 на 129,5 % при нормі 15,22±3,46, подовження часу згортання крові ЧЗК (t3) з (5,48±1,41) хв. до (9,88±1,54) хв. на 52,26 % при нормі (8,42±1,68) хв., зменшення індексу коагуляційного драйву ІКД з 40,09±1,19 до 19,25±3,65 на 98,53 % при нормі 21,15±3,70; показник ІПЗ змінюється з 27,56±1,78 до 12,53±1,09 при нормі 14,45±1,45 на 104,01 %; зменшення максимальної щільності згустку МА з 826,29±57,98 до 480,68±40,6 на 65,77 % при нормі 525,45±70,50, збільшення показника інтенсивності ретракції та лізису згустку (ІРЛЗ) з 9,65±0,75 до 18,85±1,15 на 55,93 % при нормі 16,45±1,40.

У другій групі в порівнянні з показниками при надходженні спостерігалися достовірно (p<0,05) наступні зміни: зменшувався початковий показник агрегатного стану крові у час t0 (А 0) з (454,21±12,45) до (223,8+14,09) відн. од. на 103,67 % при нормі (222,25±15,33) відн. од.; час контактної фази коагуляції R (t1) збільшується у порівнянні з вихідним показником з (1,72±0,25) хв. до (2,48±0,29) хв. на 32,2 % при нормі (2,36±0,34) хв.; зменшувалася амплітуда показника інтенсивності контактної фази коагуляції (ІКК) у порівнянні з показником при надходженні на 66,3 % з (141,09±5,32) до (85,8+9,87) відн. од. при нормі (84,30±10,91) відн. од.; знижувався показник константи тромбінової активності (КТА) з 32,08±1,47 до 14,9+2,51 на 112,88 % при нормі 15,22±3,46; збільшувався час згортання крові ЧЗК(t3) з (5,48±1,41) хв. до (8,9+1,05) хв. на 40,62 % при нормі (8,42±1,68) хв.; зменшувався індекс коагуляційного драйву ІКД з 40,09±1,19 до 25,09+3,11 на 70,92 % при нормі 21,15±3,70; показник ІПЗ змінюється з 27,56±1,78 до 24,55±1,98 при нормі 14,45±1,45 на 20,83 %; зниження максимальної щільності згустку МА з 826,29±57,98 до 572,7±43,15 на 48,26 % при нормі 525,45±70,50; показник інтенсивності ретракції та лізису згустку (ІРЛЗ) збільшується з 9,65±0,75 до 16,85+1,07 на 43,77 % при нормі 16,45±1,40.

Показники третьої групи хворих достовірно відрізнялися від показників при надходженні (p<0,05) наступним чином: початковий показник агрегатного стану крові у час t0 (А 0) знижується з (454,21±12,45) до (229,65±15,2) відн. од. на 101,04 % при нормі (222,25±15,33) відн. од.; збільшувався час контактної фази коагуляції R(t1) у порівнянні з вихідним показником з (1,72±0,25) хв. до (2,61+0,4) хв. на 37,71 % при нормі (2,36±0,34) хв.; амплітуда показника інтенсивності контактної фази коагуляції (ІКК) у порівнянні з показником при надходженні знижується на 64,94 % з (141,09±5,32) до (86,35±10,2) відн. од. при нормі (84,30±10,91) відн. од.; показник константи тромбінової активності (КТА) зменшується з 32,08±1,47 до 15,07±2,38 на 111,76 % при нормі 15,22±3,46; час згортання крові ЧЗК(t3) збільшується з (5,48±1,41) хв. до (9,05±1,3) хв. на 42,4 % при нормі (8,42±1,68) хв.; індекс коагуляційного драйву ІКД знижується з 40,09±1,19 до 23,07±3,9 на 80,47 % при нормі 21,15±3,70; показник ІПЗ змінюється з 27,56±1,78 до 21,75±2,2 при нормі 14,45±1,45 на 40,83 %; максимальна щільність згустку МА зменшується з 826,29±57,98 до 569,04+41,9 на 48,26 % при нормі 525,45±70,50; показник інтенсивності ретракції та лізису згустку (ІРЛЗ) збільшується з 9,65±0,75 до 16,08±1,9 на 39,01 % при нормі 16,45±1,40.

Передопераційна підготовка, яка проводилася на протязі доби до операції та включала неспецифічні методи профілактики тромбогеморагічних ускладнень, сприяла стабілізації стану тромбоцитарно-судинного та коагуляційного компонентів гемостазу.

Враховуючи отримані дані при обстеженні хворих, можна дійти висновку, що застосовані методи профілактики тромбогеморагічних ускладнень достатні для стабілізації ланок системи гемостазу в передопераційному періоді, а доцільність проведення передопераційної профілактики очевидна.

Список літератури розділу

1. Грічушенко І.С. Система гемостазу у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок / О.О. Тарабрін, С.С. Щербаков, Д.Г. Гавриченко, Ю.В. Кукурудзяк, І.С. Грічушенко, К.П. Кірпічнікова // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2011. - № 2д. - С. 181-183.

2. Грічушенко І.С. Гемовіскозіметрія VS традиційні методи вивчення гемостазу / О.О. Тарабрін, Г.І. Мазуренко, Д.Г. Гавриченко, С.С. Щербаков, О.С. Кушнір, І.С. Грічушенко, О.О. Суханов, Д.В. Давидович, С.І. Бойчук // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2013. - № 1д. - С. 151-153.

3. Грічушенко І.С. Функціональна оцінка резервів системи гемостазу у

хворих із переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок / І.С. Грічушенко, К.П. Кірпічнікова // Клінічна анестезіологія та інтенсивна терапія. - 2013. - № 1(5). - С. 60-63.

Розділ 4. Стан системи гемостазу після оперативного втручання у хворих з переломами довгих трубчастих кісток

Ключовою ланкою всіх комплексних схем профілактики тромбоемболічних ускладнень є антикоагулянти. З метою профілактики тромбогеморагічних ускладнень в усіх хворих використовувалися механічні методи профілактики та антикоагулянти. З метою виявлення найбільш раціональної програми профілактики в даній роботі проводилось дослідження впливу різних антикоагулянтів на систему гемостазу в післяопераційному періоді у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок.

4.1 Застосування еноксапарину 0,5 мг/кг у якості тромбопрофілактики у хворих із переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок

У першій групі хворих тромбопрофілактика проводилася за допомогою еноксапарину в дозі 0,5 мг/кг на добу підшкірно, починалась через 12 годин після операції та продовжувалась 7 діб, додатково хворі отримували механічні методи профілактики.

Для проведення дослідження системи гемостазу використовувався метод НПТЕГ. Виявлялись зміни в стані тромбоцитарно-судинного, коагуляційного компоненту системи гемостазу та фібринолізу в післяопераційному періоді в 1 групі.

Дослідження проводилися відразу після операцій металоостеосинтезу довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок у 1; 3; 5 добу лікування. Отримані результати дослідження тромбоеластограми представлені в таблиці 4.1.

Таблиця 4.1. Динаміка стану системи гемостазу у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок у 1 групі (n=30)

Примітка. #- відмінності між результатами достовірні (p<0,05).

При аналізі змін у системі РАСК між показниками НПТЕГ у динаміці 1 групи хворих виявлено, що на відміну від динаміки показників з 3 по 5 добу, у весь період з 1 до 3 доби лікування відбуваються більш значні та достовірні зміни у системі РАСК, які не спростовують тенденції з 1 до 3 добу та з 3 доби до 5, а узагальнюють їх у порівнянні з нормальними показниками та показниками до операції.

Початковий показник агрегатного стану крові А 0 на 1 добу після операції в порівнянні з результатом до операції знизився з 213,38±13,66 до 193,23+11,45 на 9,07 % (p<0,05), на 3 добу достовірно збільшився з 213,38±13,66 до 276,43±12,71 на 28,37 % (p<0,05), на 5 добу достовірно підвищився до 340,47±21,42 на 57,18 % (p<0,05) у порівнянні з показником до операції. Час контактної фази коагуляції R(t1) при нормі 2,36±0,34 був змінений на 1 добу в порівнянні з показником перед операцією з 3,04±0,32 до 3,09+0,27 на 2,17 %, на 3 добу відзначалося зменшення до 2,12±0,33 на 38,98 % у порівнянні з доопераційним результатом, на 5 добу в порівнянні було відмічено зниження до 1,93±0,21 на 47,03 % (p<0,05).

Показник ІКК у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок при значенні нормального показника 84,30±10,91 на 1 добу в порівнянні з результатом до операції знизився з 78,18±10,87 до 72,68+9,53 на 6,52 %, на 3 добу в порівнянні з результатом до оперативного втручання збільшився до 114,97±8,89 на 43,64 % (p<0,05), на 5 добу лікування показник склав 125,62±10,68, що достовірно вище доопераційного показника на 56,28 % (p<0,05).

Показник КТА у хворих на 1 добу лікування при нормі 15,22±3,46 в порівнянні з показником до операції змінився з 12,37±2,99 до 12,14+2,18 на 1,51 %, на 3 добу в порівнянні з доопераційним показником збільшився до 21,34±2,91 на 58,94 %, на 5 добу лікування склав 25,48±2,39, що достовірно вище показника норми на 86,14 % (p<0,05). ЧЗК(t3) при нормальному показнику 8,42±1,68 був вкорочений на 1 добу у порівнянні з результатом до операції з 9,88±1,54 до 9,21+1,29 на 7,96 %, на 3 добу відмічалось зменшення до 7,54±1,62 на 27,79 %, на 5 добу в порівнянні з показником до операції було відзначено зниження до 6,47±0,34 на 40,5 % (p<0,05). Показник ІКД при нормі 21,15±3,70 у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок на 1 добу в порівнянні з доопераційним показником знизився з 19,25±3,65 до 17,20+3,16 на 9,69 %, на 3 добу в порівнянні з показником до операції збільшився до 29,37±3,82 на 52,57 %, на 5 добу лікування показник склав 31,02±0,71, що достовірно вище показника до операції на 55,65 % (p<0,05). Показник ІПЗ при нормі 14,45±1,45 скоротився на 3,6 % з 12,53±1,09 до 12,01+1,82 на 1 добу після операції в порівнянні з показником до операції, на 3 добу достовірно збільшився до 20,12±1,41 на 52,53 % в порівнянні з доопераційним показником, на 5 добу достовірно збільшився до 18,39±0,54 на 40,55 % у порівнянні з результатом до операції (p<0,05).

Максимальна щільність згустку МА при нормальному результаті 525,45±70,50 у хворих на 1 добу лікування в порівнянні з доопераційним результатом змінився з 480,68±40,6 до 447,51+37,26 на 6,31 %, на 3 добу в порівнянні з результатом до операції збільшився до 673,65±45,34 на 36,72 %, на 5 добу лікування склав 762,79±44,28, що достовірно вище показника до операції - на 53,69 % (p<0,05). Відмінності в коагуляційній ланці гемостазу за методикою НПТЕГ між 5; 3 та 1 добою лікування та доопераційними показниками 1 групи хворих є достовірними.

Це вказує на зменшення порушень до 5 доби лікування у коагуляційній ланці системи РАСК цієї групи хворих, помірну динаміку до покращення на фоні збереження достовірних відхилень у сторону гіперкоагуляції. На 5 добу лікування в порівнянні з 1 добою лікування 1 групи хворих зберігається пригнічення фібринолітичної активності у порівняні з показником до операції, та тенденція до її нормалізації порівняно з величиною 1 доби. Показник ІРЛЗ при нормі 16,45±1,40 на 1 добу після оперативного втручання збільшився в порівнянні з результатом до операції з 18,85±1,15 до 18,91+2,15 на 0,37 %, на 3 добу став менше - 17,26±1,69 на 9,67 %, та зменшився на 5 добу на 12,04 % (p<0,05).

Таким чином, коагуляційна ланка системи гемокоагуляції у хворих 1 групи на 5 добу терапії зберігає виражену активацію, що достовірно відрізняє її стан від показників до операції, порівнюючи з 3, а особливо - 1 добою лікування. Агрегація тромбоцитів теж достовірно посилена у порівнянні з результатами до операції і має достовірні відмінності у порівнянні з показниками 3 та 1 доби.

Це свідчить про тяжкість процесів, що відбуваються у системі РАСК. Патогенетична інтенсивна терапія (що також включає гемоділюцію, проведення реологічної та антикоагулянтної терапії) призводить до достовірного позитивного ефекту лікування у коагуляційній ланці системи РАСК на фоні збереження патологічно високих НПТЕГ показників згортання, достовірної позитивної динаміки у агрегації тромбоцитів та у фібринолітичній системі.

Після оперативного втручання у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок 1 групи динаміка стану системи гемостазу за даними НПТЕГ була позитивна. Згідно з цими даними стан системи гемостазу у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок 1 групи після операції характеризується помірними змінами гемокоагуляційного потенціалу у всіх його складових компонентах.

У первинній ланці гемостазу зберігаються порушення агрегації тромбоцитів.

Усі перелічені достовірні зміни у судинно-тромбоцитарній ланці гемостазу (збільшення амплітуди, інтенсивності агрегації та скорочення її часу) вказують на посилення та пришвидшення агрегації тромбоцитів у хворих 1 групи з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок після операції у порівнянні з показниками до операції.

4.2 Застосування ривароксабану 10 мг у якості тромбопрофілактики у хворих із переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок

Друга група хворих отримувала тромбопрофілактику за допомогою ривароксабану по 10 мг перорально на добу 7 діб після оперативного втручання, початок здійснювався через 12 годин після операції, разом з ідентичними у 1 групі хворих механічними методами профілактики.

У другій групі зміни в стані тромбоцитарно-судинного, коагуляційного компоненту системи гемостазу та фібринолізу в післяопераційному періоді проявлялися у вигляді помірної гіперкоагуляції, тенденція до зростання виникла з 3 до 5 доби.

НПТЕГ проводилася після операцій металоостеосинтезу довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок в 1, 3, 5 добу лікування. Динаміка результатів дослідження тромбоеластограми представлена в таблиці 4.2.

Таблиця 4.2. Динаміка стану системи гемостазу у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок у другій групі (n=30)

Примітка. *- відмінності результатів достовірні (p<0,05).

У другій групі на 1 добу у хворих відзначалася нормокоагуляція та виявлене статистично достовірне відхилення (p<0,05) від показників до операції у сторону помірної гіперкоагуляції на 3 та 5 добу: показники, які характеризують гемокоагуляційний потенціал крові КТА, ЧЗК, ІКД, ІПС, МА, Т та показники А 0, R(t1) та ІКК, які характеризують агрегаційну здатність тромбоцитів, а також показника, який відповідає за зміни фібринолітичної системи крові.

Початковий показник агрегатного стану крові А 0 на 1 добу після операції в порівнянні з доопераційним показником при нормі 222,25±15,33 змінився з 223,8±14,09 до 232,91±12,09 на 4,1 %, на 3 добу достовірно збільшився до 267,44±15,13 на 19,63 % в порівнянні з результатом до операції, на 5 добу достовірно підвищився до 301,87±14,77 на 35,13 % у порівнянні з показником до операції (p<0,05). Час контактної фази коагуляції R(t1) був скорочений на 1 добу при нормі 2,36±0,34 у порівнянні з доопераційним результатом з 2,48±0,29 до 2,21±0,31 на 11,44 %, на 3 добу відмічалося зменшення до 1,92±0,32 на 23,73 % у порівнянні з результатом до операції, на 5 добу в порівнянні з нормальним показником було відзначено зниження до 1,73±0,25 на 31,78 % (p<0,05). Показник ІКК у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок на 1 добу в порівнянні з результатом до операції при нормі 84,30±10,91 зменшився з 85,8±9,87 до 85,72±9,72 на 0,1 %, на 3 добу в порівнянні з показником до операції збільшився до 98,46±10,13 на 15,02 %, на 5 добу лікування показник склав 105,35±12,67, що достовірно вище доопераційного показника на 23,19 % (p<0,05).

Показник КТА при нормі 15,22±3,46 у хворих на 1 добу лікування в порівнянні з результатом до операції збільшився з 14,9±2,51 до 16,12±3,01 на 8,02 %, на 3 добу в порівнянні з показником до операції збільшився до 17,53±2,87 на 17,28 %, на 5 добу лікування склав 19,81±3,12, що достовірно вище доопераційного показника - на 32,26 % (p<0,05).

Показник ЧЗК(t3) при нормальному значенні 8,42±1,68 був укорочений на 1 добу у порівнянні з результатом до операції з 8,9±1,05 до 8,21±1,34 на 8,2 %, на 3 добу відмічалось зменшення до 8,09±1,04 на 9,62 %, на 5 добу в порівнянні з результатом до операції відзначено зниження до 6,73±1,35 на 25,77 % (p<0,05). Показник ІКД у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок на 1 добу в порівнянні з доопераційним результатом при нормі 21,15±3,70 зменшився з 25,09±3,11 до 20,12±2,37 на 23,5 %, на 3 добу в порівнянні зменшився до 22,09±2,89 на 14,18 %, на 5 добу лікування показник склав 23,29±3,56, що достовірно менше показника до операції на 8,51 % (p<0,05).

Показник ІПЗ при нормальному результаті 14,45±1,45 зменшився на 65,33 % з 24,55±1,98 до 15,11±1,05 на 1 добу після операції в порівнянні з доопераційним результатом, на 3 добу достовірно зменшився до 16,17±1,11 на 57,99 % в порівнянні з результатом до операції, на 5 добу достовірно зменшився до 18,87±1,43 на 39,31 % (p<0,05) у порівнянні з показником до операції.

Максимальна щільність згустку МА у хворих на 1 добу лікування в порівнянні з результатом до операції при нормі 525,45±70,50 збільшилася з 572,7±43,15 до 582,41±35,42 на 1,85 %, на 3 добу в порівнянні з доопераційним результатом збільшилася до 610,47±62,81 на 7,19 %, на 5 добу лікування склала 644,94±49,01, що достовірно вище показника до операції на 13,75 % (p<0,05).

Відмінності у коагуляційній ланці гемостазу за методикою НПТЕГ між 5; 3 та 1 добою лікування в порівнянні з показниками до операції другої групи хворих є достовірними.

Це вказує на зменшення порушень до 5 доби лікування у коагуляційній ланці системи РАСК цієї групи хворих, помірну динаміку до покращення на фоні збереження достовірних відхилень в бік гіперкоагуляції. На 5 добу лікування в порівнянні з 1 добою лікування другої групи хворих зберігається пригнічення фібринолітичної активності у порівняні з показником норми та тенденція до її нормалізації порівняно з величиною 1 доби.

Так, показник ІРЛЗ в порівнянні з показником до операції при нормальному результаті 16,45±1,40 на 1 добу після операції змінився з 16,85±1,07 до 15,97±2,12 на 5,35 %, в порівнянні з результатом до операції на 3 добу став менше до 15,02±2,02 на 11,13 %, та став нижче на 5 добу на 12,52 % (p<0,05).

4.3 Застосування ривароксабану 15 мг у якості тромбопрофілактики у хворих із переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок

У третій групі хворих проводилась тромбопрофілактика за допомогою ривароксабану по 15 мг перорально на добу 7 діб після оперативного втручання та починалась через 12 годин після операції, разом із ідентичними 1 і 2 груп хворих механічних методів профілактики.

НПТЕГ у третій групі також проводилась на 1; 3; 5 добу післяопераційного періоду та оцінювалася динаміка змін показників системи гемостазу (табл. 4.3).

Таблиця 4.3. Динаміка стану системи гемостазу у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок у третій групі (n=30)

Примітка. #- відмінності між нормою та результатами достовірні (p<0,05).

У третій групі виявлено статистично достовірне (р<0,05) відхилення від норми показників у сторону помірної гіпокоагуляціїна 1; 3; 5 добу післяопераційного періоду: показники, які характеризують гемокоагуляційний потенціал крові КТА, ЧЗК, ІКД, ІПЗ, МА та показники А 0, R(t1) та ІКК, які характеризують агрегаційну здатність тромбоцитів, а також показника, який відповідає за зміни фібринолітичної системи крові.

Тромбоеластограма характеризується наявністю тенденції до помірної гіпокоагуляції в третій групі за рахунок зменшення активності і судинно-тромбоцитарної, і прокоагулянтної ланки гемостазу, а також відхиленням від норми показника, що характеризує фібринолітичну активність у третій групі хворих. Початковий показник агрегатного стану крові А 0 на 1 добу після операції при нормі 222,25±15,33 в порівнянні з результатом перед оперативним втручанням знизився з 229,65+15,2 до 215,17±16,29 на 6,52 %, на 3 добу достовірно зменшився до 195,48+13,09 на 15,38 % в порівнянні з показником до операції, на 5 добу достовірно знизився до 203,67+15,13 на 11,69 % у порівнянні з доопераційним показником (p<0,05). Час контактної фази коагуляції R(t1) був подовжений на 1 добу у порівнянні з результатом до операції при нормі 2,36±0,34 з 2,61+0,4 до 2,69±0,19 на 3,39 %, на 3 добу відбувалося збільшення до 3,12+0,17 на 21,61 % у порівнянні з доопераційним результатом, на 5 добу в порівнянні з показником до операції було відзначено збільшення до 2,94+0,29 на 13,98 % (p<0,05). Показник ІКК при нормальному значенні 84,30±10,91 у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок на 1 добу в порівнянні з доопераційним показником знизився з 86,35+10,2 до 81,41±9,23 на 5,86 %, на 3 добу в порівнянні з результатом до операції зменшився до 78,14+10,02 на 9,74 %, на 5 добу лікування показник склав 80,09+10,35, що достовірно нижче показника до оперативного втручання на 7,43 % (p<0,05). Показник КТА у хворих на 1 добу лікування при нормі 15,22±3,46 в порівнянні з результатом до операції змінився з 15,07+2,38 до 14,39±2,46 на 4,47 %, на 3 добу в порівнянні з показником до операції зменшився до 12,60+2,71 на 16,22 %, на 5 добу лікування склав 13,84+2,87, що достовірно нижче передопераційного показника - на 8,08 % (p<0,05). Показник ЧЗК(t3) при нормі 8,42±1,68 був подовжений на 1 добу у порівнянні з передопераційним результатом з 9,05+1,3 до 9,02±1,18 на 0,36 %, на 3 добу відмічалося збільшення до 9,34+1,90 на 3,44 % у порівнянні з результатом до операції, на 5 добу в порівнянні з показником до операції було відзначено зменшення до 8,64+1,72 на 4,87 % (p<0,05). Показник ІКД при нормі 21,15±3,70 у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок на 1 добу в порівнянні з передопераційним показником знизився з 23,07+3,9 до 20,31±0,49 на 13,05 %, на 3 добу в порівнянні з показником до операції зменшився до 20,49+3,17 на 12,2 %, на 5 добу лікування показник склав 19,38+2,89, що достовірно нижче передопераційного показника на 17,45 % (p<0,05). Показник ІПЗ скоротився на 55,57 % з 21,75+2,2 до 13,72±0,39 в порівнянні з показником до операції при нормі 14,45±1,45, на 3 добу достовірно зменшився до 14,92+0,98 на 47,27 % в порівнянні показником до операції, на 5 добу достовірно зменшився до 13,23+1,11 на 58,96 % у порівнянні з доопераційним результатом (p<0,05). Максимальна щільність згустку МА у хворих на 1 добу лікування в порівнянні з результатом до операції при нормі 525,45±70,50 знизилася з 569,04+41,9 до 496,34±29,69 на 13,84 %, на 3 добу в порівнянні з результатом перед оперативним втручанням зменшилася до 504,72+63,92 на 12,24 %, на 5 добу лікування склала 495,64+62,81, що достовірно нижче передопераційного показника - на 13,97 % (p<0,05). Показник ІРЛЗ в порівнянні з показником перед операцією при нормі 16,45±1,40 на 1 добу після оперативного втручання зменшився з 16,08+1,9 до 15,27±1,39 на 4,92 %, у порівнянні з результатом до операції на 3 добу став менше до 14,95+1,77 на 6,87 %, та став вище на 5 добу на відміну від показника до операції на 1,4 % (p<0,05).

4.4 Порівняльна характеристика показників системи гемостазу між групами в післяопераційному періоді

Проводилося дослідження та оцінка даних тромбоеластограми, коагулограм, кількості тромбоцитів, час згортання крові в першу добу, третю та п'яту добу після оперативного втручання.

Показник часу згортання крові в першу добу післяопераційного періоду при нормальному значенні 9,5±3,5 в 1 групі склав 10,2+1,6, що в порівнянні з 2 групою при результаті 9,4+0,5 більше на 8,42 %, та в порівнянні з 3 групою при значенні 9,2+0,8 більше на 10,53 %, та показник 2 групи більше в порівнянні з результатом 3 групи на 2,11 %.

Кількість тромбоцитів в 1 групі хворих складає 234,1+35,1 при нормальному значенні 250±70, показник 2 групи при результаті 254,3+41,2 відрізняється від показника 1 групи на 8,12 % та на 1,24 % при результаті 251,2+23,1 в 3 групі, результат 1 і 3 груп відрізняється на 6,84 %.

Протромбіновий індекс при нормальному значенні 92,5±12,5 в 1 групі складає 82,5+1,5 та в 2 групі - 88,1+1,3, що вище показника 1 групи на 6,05 %, результат 3 групи 89,5+1,5, що вище показника 1 групи на 7,57 % та вище показника 2 групи на 1,51 %.

Таблиця 4.4.1. Показники системи гемостазу на 1 добу післяопераційного періоду в групах дослідження

Примітка. *- відмінності достовірні в порівнянні між групами (р<0,05).

Рівень загального фібриногену в нормі складає 3±1, показник 1 групи 3,8+0,22 менше показника 2 групи на 33,33 % при результаті 2,8+0,5, результат 3 групи 3,1+0,7, що менше показника 1 групи на 23,33 % та більше показника 2 групи на 10 %.

Початковий показник агрегатного стану крові А 0 на 1 добу після операції при нормі 222,25±15,33 в 1 групі складає 193,23+11,45, в 2 групі складає 232,91±12,09, що достовірно вище ніж в 1 групі на 17,85 %, в 3 групі складає 215,17±16,29, що достовірно більше ніж в 1 групі на 9,87 % та менше показника другої групи на 7,98 %.

Час контактної фази коагуляції R(t1) при нормі 2,36±0,34 був менше на 37,29 % в порівнянні з показником 1 групи з 3,09±0,27 до 2,21+0,31 в другій групі, в 3 групі відзначалося зменшення до 2,69±0,19 на 16,95 % у порівнянні з результатом 1 групи, та збільшення на 20,34 % в порівнянні з результатом 2 групи.

Показник ІКК у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок при значенні нормального показника 84,30±10,91 на 1 добу в 1 групі менше на 15,47 % в порівнянні результатів 2 групи з 72,68+9,53 до 85,72±9,72, в 3 групі в порівнянні з результатів з 1 групою відмічається збільшення до 81,41±9,23 на 10,36 %, та зменшення на 5,11 % в порівнянні з 2 групою.

Показник КТА у хворих на 1 добу лікування при нормі 15,22±3,46 в 1 групі в порівнянні з показником 2 групи змінився з 12,14+2,18 до 16,12±3,01 на 26,15 %, в 3 групі результат 14,39±2,46 в порівнянні з показником 1 групи більше на 14,78 % та в порівнянні з 2 групою менше на 11,37 %.

ЧЗК(t3) при нормальному показнику 8,42±1,68 був більше на 1 добу у 1 групі в порівнянні з результатом 2 групи з 9,21+1,29 до 8,21±1,34 на 11,88 %, в 3 групі показник склав 9,02±1,18, який менше показника 1 групи на 2,26 % та більше показника 2 групи на 9,62 %. Показник ІКД при нормі 21,15±3,70 у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок на 1 добу в порівнянні 1 групи (показник склав 17,20+3,16) та 2 групи (показник склав 20,12±2,37) відмічалось зростання значення на 13,81 %, в 3 групі результат складає 20,31±3,59 в порівнянні з показником 1 групи це більше на 14,7 %, а в порівнянні з 2 групою більше на 0,9 %.

Показник ІПЗ при нормі 14,45±1,45 збільшений на 21,45 % з 12,01+1,82 до 15,11±1,05 на 1 добу після операції в порівнянні 1 та 2 груп, в 3 групі показник склав 13,72±0,39, що більше ніж в 1 групі на 11,83 % та менше показника 2 групи на 9,62 %.

Максимальна щільність згустку МА при нормальному результаті 525,45±70,50 у хворих 1 групи на 1 добу лікування в порівнянні з 2 групою результат змінився з 447,51+37,26 до 582,41±35,42 на 25,67 %, в 3 групі показник склав 496,34±29,69, який в порівнянні з результатом 1 групи більше на 9,29 % та менше показника 2 групи на 16,38 %.

Показник ІРЛЗ при нормі 16,45±1,40 в 1 групі склав 18,91+2,15 та в 2 групі склав 15,97±2,12, що менше ніж в першій групі на 17,87 %, в 3 групі став менше - 15,27±1,39 на 22,13 % ніж в 1 групі, та на 4,26 % в порівнянні з другою групою.

Таким чином, на першу добу післяопераційного лікування у хворих з переломами довгих трубчастих кісток нижніх кінцівок нами було відмічено в першій групі гіпокоагуляцію, в другій групі ...