Удосконалення лікування хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу та супутню ішемічну хворобу серця: корекція порушень синтезу мелатоніну та інсомнічних розладів

СRI в підгрупі IБ дорівнював 0,31 (0,02ч0,81), коливання значень від 0 до 2,5 (рис. 3.22).

Рис. 3.22 - Значення індексів кардіального ризику (СRI) в підгрупі IА та в підгрупі IБ

У пацієнтів з підгрупи IА мали місце кореляції між рядом параметрів СОАГС й наступними клінічними показниками: AHI та ІМТ (r=0,693; p<0,01), AHI та 6-СОМ (r=-0,68; p<0,01), AHI та вік (r=0,516; p=0,016), ОАНI ті ішемічний стаж (r=0,475; p=0,029) АНI й тривалість НЕРХ (r=0,473; p=0,030). Встановлено зв'язок між AHI и вираженістю депресії (r=0,615; p=0,002) та між AHI й ЕШС (r=0,585; p=0,005).

У хворих з підгрупи IБ основні показники, що характеризують тяжкість СОАГС, вірогідно зворотно корелювали з рівнем мелатоніну: АНI та 6-COM, (r=-062; p<0,01); OAHI та 6-COM (r=-0,419; p=0,004), CRI та 6-COM (r=-0,373; p=0,012); тяжкістю інсомнії: АНI та ЕШС (r=0,60; p<0,01); OAHI та ЕШС (r=0,488; p<0,01); CRI та ЕШС (r=0,578; p<0,01), тяжкістю депресивних розладів: АНI та ОДБ (r=0,462; p=0,0015), АНI та ІМТ (r=0,322; p=0,032). Встановлений зв'язок між тяжкістю клінічної симптоматики ГЕРХ і AHI (r=0,503; p<0,01), OAHI (r=0,340; p=0,023), тривалістю ГЕРХ і CRI (r=0,297; p=0,049) тривалістю ІХС і СRI (r=0,421; p=0,004).

Не було виявлено вірогідної кореляції між тяжкістю СОАГС та функціональним класом стабільної стенокардії, серцевої недостатності за NYНА й статтю пацієнта. Крім того, був знайдений зв'язок між тяжкістю СОАГС та вираженістю морфологічних змін стравоходу при ГЕРХ - ендоскопічною формою захворювання. Ранговий дисперсійний аналіз Краскела-Уоліса дозволив виділити діагностичні параметри СОАГС, що корелюють із ступенем ерозивного гастриту в підгрупі IБ. Ними були: індекс апное/гіпопное (p=0,170); індекс фрагментації сну (p=0,078), а також індекс кардіального ризику (p=0,080).

Незважаючи на відсутність доведеного прямого впливу мелатоніну на розвиток СОАГС, результати роботи продемонстрували зв'язок між тяжкістю ГЕРХ та СОАГС, а також - між ГЕРХ та рівнем мелатоніну.

Резюме. Зниження продукції мелатоніну визиває розвиток морфологічних порушень в слизовій оболонці стравоходу й призводить до погіршення клінічної симптоматики ГЕРХ. В свою чергу, це посилює тяжкість проявів СОАГС і, таким чином, ще більш погіршує перебіг ГЕРХ. Формується своєрідне порочне коло: дефіцит мелатоніну - прогресування ГЕРХ - погіршення СОАГС- ще більш виразніший дисбаланс у синтезі мелатоніну, за рахунок фрагментації сну, й подальше прогресування ГЕРХ.

3.5 Спосіб діагностування форми гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих із супутньою ішемічною хворобою серця

Діагностування форми ГЕРХ є важливою стадією в лікуванні цієї патології. Ефективність терапії безпосередньо залежить від точності діагнозу та потребує різних підходів до її виконання.

Індивідуалізація терапевтичних заходів підвищує їхню ефективність та ґрунтується на точній та своєчасній діагностиці стану стравоходу, що обумовлює необхідність удосконалення вже існуючих способів діагностики форми ГЕРХ та розробки нових, ефективних діагностичних заходів.

Відомо, що основним діагностичним заходом для оцінки стану стравоходу є ендоскопічне дослідження [26,31]. Проте означений метод є інвазивним, коштовним та не завжди може бути виконаний, особливо в якості моніторингу стану пацієнта з метою оцінки ефективності лікування.

Проведення ендоскопії особливо утруднено у пацієнтів з тяжкою соматичною патологією, при декомпенсації ІХС (високий ступінь стенокардії, великі післяінфарктні пошкодження міокарда, серцева недостатність тощо) [31,43].

В дисертаційній роботі було розроблено альтернативний спосіб діагностування форми перебігу ГЕРХ шляхом визначення методами факторного аналізу серед усіх параметрів, які були досліджені у пацієнтів, дев'яти основних, що свідчили про стан слизової оболонки стравоходу і підтверджували результати проведеної раніше відеоендоскопічної процедури.

Значення цих показників, а саме - тривалість ГЕРХ за даними анамнезу, рівень метаболіту мелатоніну - сульфатоксимелатоніну (6-СОМ) в ранковій сечі, що визначали імуноферментним методом, результати анкетування з метою виявлення інсомнії за валідізованими опитувальниками: СХС, ЕШС, ШДБ, тяжкість ГЕРХ за результатами анкетування (ГС), а також параметри СОАГС: АНІ, ААІ, CR було обчислено для кожного пацієнта у дослідженні.

Використовуючи метод бінарної логістичної регресії, розраховували коефіцієнти, одержані показники вимірів та розрахунків вводили в формулу:

,

де z= b₁Чx₁ + b₂Чx₂ + ...+ b_nЧx_n + b₀, x₁, x₂,...., x_n -- значення незалежних змінних; b₁, b₂,....b_n -- коефіцієнти, розрахунок яких є завданням бінарної логістичної регресії, b₀ -- деяка константа.

В результаті було доведено, якщо значення P ? 0,5, слід діагностувати ерозивну ГЕРХ, а якщо P < 0,5, діагностують неерозивну форму ГЕРХ.

Технічний ефект розробленого способу неінвазивної діагностики форми ГЕРХ у хворих на поєднану з ГЕРХ ІХС, обумовлений синергізмом діагностичних заходів їхніх кількісних значень.

Метою наступного етапу дослідження було вирішення задачі про постановку діагнозу ерозивної ГЕРХ неінвазивним способом на підставі виміряних та розрахованих показників, що характеризують стан пацієнта. Для цієї мети був використаний метод бінарної логістичної регресії [Бююль А. и др., 2005].

Бінарна логістична регресія розраховує ймовірність настання події в залежності від значень незалежних змінних x₁, x₂,...., x_n. При цьому ймовірність настання цієї події Р (в нашому випадку - наявність ерозивної ГЕРХ) розраховують за формулою:

,

де z= b₁Чx₁ + b₂Чx₂ + ...+ b_nЧx_n + b₀ , x₁, x₂,...., x_n -- значення незалежних змінних; b₁, b₂,....b_n -- коефіцієнти, розрахунок яких є завданням бінарної логістичної регресії; b₀ -- деяка константа. Якщо для P отримано значення менше 0,5, то припускають, що подія (наявність ерозивної ГЕРХ) неможлива; якщо значення ? 0,5 передбачають настання події (ерозивної ГЕРХ).

Побудова і тестування моделей проводилися в статистичному середовищі SPSS; безпосередньо модель і дані, що характеризують її якість, представлені нижче у вигляді відповідних фрагментів програмних протоколів.

В табл. 3.10 наведені наявні показники належності до групи (0 = неерозивна ГЕРХ, 1 = ерозивна ГЕРХ) протиставляють передбаченим на основі розрахованої моделі.

Таблиця 3.10 Класифікаційна таблиця моделі бінарної логістичної регресії при розрахунку в статистичному середовищі STATISTICA

Спостережень	Класифікація Відносн. шансів: 32,000 Відсоток вірних: 86,15 %
	Передбач. 0,000000	Передбач. 1,000000	% вірних
0,000000	16	5	76,19048
1,000000	4	40	90,90909

За даними таблиці встановлюють, що з 44 пацієнтів з ерозивною ГЕРХ тестом були визнані такими 40 (в медичній діагностиці в таких випадках говорять про "строго позитивні" результати). З 21 пацієнта без ерозивних уражень стравоходу тестом були визнані такими 16 пацієнтів. Чутливість тесту склала 90,9% при специфічності 76,1%. В таблиці 3.11 наводяться коефіцієнти моделі.

Таблиця 3.11 Коефіцієнти моделі бінарної логістичної регресії

	Коефіцієнти для розрахунку в статистичному середовищі STATISTICA
	b0	Трив ГЕРХ	ГС	6-СОМ	СХС	ЕШС	ОДБ	АНІ	ААІ	CRI
Величина коефіцієнта	3,67	0,21	4,12	-0,02	-0,42	-0,29	-0,12	0,08	-0,04	11,17

З використанням коефіцієнтів, наведених у таблиці, розраховують показник ступеня z у формулі розрахунку ймовірності Р:

z = 3,67+трив.ГЕРХЧ0,21+ГСЧ4,12+6-COMЧ(-0,02)+СХСЧ(-0,42)+ +ЕШСЧ(-0,29)+ОДБЧ(-0,12)+АНIЧ0,08+AAIЧ(-0,04)+CRIЧ11,17(1).

Розроблений метод ілюструє наступний приклад його клінічного використання.

Приклад 1. Пацієнтка М., значення одержаних та розрахованих вимірів наведені в таблиці 3.12.

Таблиця 3.12

тривалість ГЕРХБ	ГС	6-COM	СХС	ЕШС	ОДБ	АНI	AAI	CRI
8	2,03	2,4	16	11	17	16,7	18,7	2,5

Підстановка значень показників в формулу (1) дає значення z = 5,38 і, відповідно, значення ймовірності = 0,995.

Ймовірність того, що пацієнтка з такими діагностичними вимірами хвора на ерозивну ГЕРХ, становить 0,995, тобто істотно перевищує розділовий рівень 0,5.

Резюме. Таким чином, розроблена експертна система дозволяє на підставі оцінки сукупності неінвазивних діагностичних критеріїв з високим ступенем ймовірності прогнозувати наявність у пацієнта неерозивної або ерозивної форми ГЕРХ, що визначає тактику лікування і прогноз захворювання.

3.6 Оцінка ефективності різних схем лікування пацієнтів із поєднанням гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та ішемічної хвороби серця

Для вивчення ефективності різних схем терапії пацієнтів з поєднанням ГЕРХ та ІХС, з урахуванням їхнього впливу на ряд супутніх патологічних станів й факторів ризику, а саме на наявність й тривожно-депресивних розладів, з нею пов'язаних, СОАГС, дефіцит мелатоніну, під динамічним наглядом знаходилося 65 хворих з поєднанням ГЕРХ та ІХС, з них - 54 чоловіки (83 %) та 11 жінок (17 %).

Вік пацієнтів коливався в межах 32-89 років (медіана - 63 роки). Тривалість ГЕРХ становила 4(0,5ч11) роки й коливалася в межах від 0,5 до 11 років; медіана - 4 роки. Тривалість ІХС - становила 6(4ч10) років та коливалася від 1 до 21 року. Слід звернути увагу на те, що тривалість ІХС в групі залучених у дослідження перевищувала тривалість ГЕРХ, що підтверджувало, що йдеться про справжній атеросклеротичний процес з боку серцево-судинної системи, а не про позастравохідні прояви ГЕРХ.

Діагностичний та лікувальний алгоритми ведення пацієнтів включали чотири планові візити: три - очні та один - телефонний.

Під час візиту № 1 (0 тиждень) - пацієнт підписував інформаційну згоду на добровільну участь в дослідженні згідно положення Гельсінської декларації 2000 р. [67].

На даному візиті проводили збір та деталізацію скарг, анамнезу захворювання й життя, оцінку життєво важливих функцій - частоти дихальних рухів, серцевих скорочень та пульсу, вимірювання артеріального тиску. Проводили оцінку об'єктивного стану пацієнта із розрахунком ІМТ тіла за формулою:

ІМТ= маса тіла (кг)/зріст (см)²

На першому візиті пацієнтові роз'ясняли суть методики забору сечі для визначення рівня метаболіту мелатоніну - 6-Sulfatoxymelatonin, а саме - попереджали пацієнта про неприпустимість включення освітлювальних пристроїв протягом нічного періоду, що передує ранковому збиранню сечі [58].

Проводили анкетування пацієнтів для визначення тяжкості клінічної симптоматики ГЕРХ, діагностики порушень сну та психоемоційного стану. Використовували опитувальник скринінгу ГЕРХ, анкети СХС, ЕШС, ШДБ.

На цьому ж візиті пацієнтам проводили дослідження СОАГС за методом Somnocheck-micro з метою виявлення СОАГС. Для цього програмували діагностичний пристрій (заносили дані пацієнта (зріст, вагу, вік, паспортні дані тощо), вводили час засинання та час пробудження, звичні для пацієнта. При проведенні розшифровки отриманих даних аналізували основні параметри СОАГС: AHI, OAHI, AAI, СRI.

Проводили також ультразвукове доплерографічне дослідження параметрів кровотоку у гілках черевної аорти - ЧС й ВБА із вимірюванням швидкісних параметрів та індексів резистентності означених артерій.

Пацієнтам рекомендували комплекс заходів щодо корекції способу життя, що включав призначення дієтичного харчування [15] й комплексу фізичних вправ, що рекомендовані для пацієнтів із СОАГС та спрямовані на зміцнення м'язів глотки [8].

З урахуванням того, що всі пацієнти, що були включені у дослідження, мали ІМТ, що перевищував нормальні значення (18,5-24,9кг/м²), їм рекомендували зменшити енергетичну цінність раціону на 300-500 ккал в день, що призводить до зменшення маси тіла на 0,25-0,5 кг за тиждень.

Метою було зниження ваги пацієнта на 10% протягом 6 місяців спостереження. Хворі виключали з раціону продукти, які знижують тонус нижнього стравохідного сфінктеру, негативно впливають на слизову оболонку стравоходу и шлунку, а крім того, призводять до збільшення секреції шлункового соку (жирна, смажена їжа, концентровані бульйони, алкоголь, кофе, цитрусові, томати, газовані напої). Прийом їжі становив 5-6 разів на день, малими порціями, з дотримуванням невеликих пауз між першими та другими стравами. Останній прийом їжі повинен був проводитися не менше, ніж за 3 години до сну [11,15].

Заняття для тренування м'язів глотки проводилися пацієнтом самостійно, вдома, 2 рази на день, зранку та ввечері. Тривалість одного заняття становила, в середньому, 10 хвилин. Вечірні вправи виконувалися за 20-30 хвилин перед засинанням. Гімнастика включала вправи для м'язів язика, шиї та нижньої щелепи (додаток Б). Пацієнтам також рекомендували щоденну дозовану ходу й ранкову гігієнічну гімнастику, згідно існуючих рекомендацій по корекції способу життя для хворих із ГЕРХ [82] та ІХС [90]. Дистанція ходи зростала з декількох сотень метрів до 1-1,5 кілометрів, темп ходи - до 70-80 кроків за хвилину (швидкість 50-60 м/хвилину).

На візиті № 1 хворим рекомендували приймати препарат мелатоніну - N-ацетіл-5-метокситриптамін в дозі 3 мг/добу за 30-40 хвилин перед сном, протягом 4-х тижнів. Візит № 2 проводили наприкінці курсу лікування N-ацетіл-5-метокситриптаміном, через 4 тижні від дня включення в дослідження. Процедури даного візиту включали збір скарг, оцінку об'єктивного статусу, вимірювання показника ІМТ в динаміці, заповнення пацієнтом анкет-опитувальників, оцінку прихильності пацієнта до призначених заходів по корекції способу життя й терапії, регулярність виконання комплексу фізичних вправ, з акцентом на регулярність виконання вправ для м'язів глотки. Пацієнтові надавали рекомендації щодо подальшого способу життя. Візит № 3 (телефонний) - проводили на 12-му тижні дослідження. Оцінювали самопочуття та схему терапії, якої додержувався пацієнт. Візит № 4 - завершення дослідження проводили через 24 тижні від його початку. На даному візиті проводили опитування, оцінку суб'єктивного стану, контроль ІМТ, заповнення анкет-опитувальників, повторну діагностику наявності й тяжкості СОАГС, ультразвукове дослідження кровотоку в гілках черевної аорти, оцінювали прихильність пацієнта до призначеної терапії (табл. 3.13)

Таблиця 3.13 Візити пацієнтів та процедури кожного візиту в межах дослідження

Візити	0 тижні	4 тижні	12 тижні	24 тижні
Інформована згода	+
Критерії включення/виключення	+
Збір скарг і анамнезу	+	+	+	+
Заповнення шкал-опитувальників	+	+		+
Об'єктивний огляд	+	+		+
Аналіз сечі на 6-СОМ	+
Доплерографія судин черевної аорти	+			+
Сомнографічне дослідження	+			+
Корекція бета-блокатору	+
Призначення препарату мелатоніну	+
Корекція режиму харчування	+
Призначення комплексу гімнастики	+
Аналіз комплайнсу		+	+	+

Патогенетичне лікування ГЕРХ проводили згідно з рекомендаціями Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги хворим на ГЕРХ, затвердженого Наказом МОЗ України № 943 від 31.10.2013р. [11]. Пацієнти з НЕРХ і рефлюкс - езофагітом ступеня А отримували препарат з групи інгібіторів протонної помпи - пантопразол в дозі 40 мг 1 раз на добу протягом 4-8 тижнів, з наступним переходом на підтримуючу терапію - прийом ІПП- пантопразолу «за вимогою». Пацієнти з ерозивною формою ГЕРХ та рефлюкс-езофагітом ступенів В і С отримували пантопразол в дозі 40 мг 2 рази на добу протягом 8-12 тижнів з наступним переходом на підтримуючу терапію: при помірному ступені ГЕРХ (ступінь В) -призначали терапію «за вимогою», при тяжкому ступенв ГЕРХ (ступінь С) прийом пантопразолу був безперервним, добова доза препарату становила 40 мг.

Лікування ІХС проводили згідно рекомендаціям Європейського товариства кардіологів щодо менеджменту хворих стабільною ішемічною хворобою серця - «ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease» та заснованих на цьому документі рекомендаціях Українського наукового товариства кардіологів, 2014 [90]. Враховуючи доведений негативний вплив деяких груп антиішемічних препаратів на перебіг ГЕРХ, і перш за все, нітратів та блокаторів повільних кальцієвих каналів, (почастішання і посилення нападів печії внаслідок вираженої депресорної дії на нижній стравохідний сфінктер на тлі їх регулярного прийому) [75], в якості антиішемічної терапії пацієнтам призначали бета-адреноблокатор бісопролол, який є оптимальним з точки зору провокації патологічних шлунково-стравохідних рефлюксів [18]. Добова доза препарату становила 5 мг на один прийом. З метою оцінки прихильності до рекомендованого лікування пацієнтам пропонували відмічати ті пункти лікування, як вони постійно виконували, а саме:

1. Перехід на рекомендований бета-адреноблокатор (бісопролол) в добовій дозі 5 мг, під час обробки результатів означена складова терапії була відмічена як буква Б - ( бета-адреноблокатор);

2. прийом мелатоніну перед сном, (M);

3. зменшення добового калоражу та виключення «шкідливих» продуктів харчування, (дієтотерапія, Д).

4. виконання комплексу гімнастики, (Г);

Виконання пункту рекомендацій пацієнтом характеризували як 1, невиконання - як 0.

Походячи з цього, всіх пацієнтів було розподілено на 9 груп, в залежності від їхньої прихильності то тих або інших складових комплексу лікувальних заходів (табл. 3.14). Три групи, які складалися лише з одного пацієнта, було виключено з подальшого статистичного аналізу.

Таблиця № 3.14 Схеми лікування пацієнтів на ГЕРХ та супутню ІХС

Категорія	Кількість спостережень	Кумулятивна частота	відсоток	Кумулятивний відсоток
Б0М0Д1Г0	4	4	6,15385	6,15385
Б0М0Д0Г0	14	18	21,53846	27,6937
Б0М1Г1Д1	4	22	6,15385	33,8462
Б0М1Г0Д0	12	34	18,46154	52,3077
Б0М1Д1Г0	6	40	9,23077	61,5385
Б1М1Г1Д1	7	47	10,76923	72,3077
Б0М1Д0Г1	5	52	7,69231	80,0000
Б1М1Д0Г0	1	53	1,53846	89,2308
Б1М0Д0Г0	4	57	6,15385	87,6923
Б1М0Д1Г1	1	58	1,53846	89,2308
Б1М1Д1Г0	4	63	6,15385	96,9231
Б0М0Д0Г1	1	64	1,53846	98,4615
Б1М0Д1Г0	1	65	1,53846	100,0000

Як видно з таблиці 3.14, найбільша кількість пацієнтів - 12 (18,5%) «найзручнішим» для себе визнала 4-х тижневий прийом препарату мелатоніну, 7 (10,8%) хворих використовували всі компоненти терапії, лікування мелатоніном у поєднанні з дієтою використовували 6 (9,2%) пацієнтів, ще 5 (7,7%) пацієнтів регулярно приймали мелатонін та виконували комплекс лікувальної гімнастики. 14 (21,5%) хворих не змінили нічого у своєму житті (Б0М0Д0Г0).

Ранговий дисперсійний аналіз Краскела-Уолліса й медіанний тест, які були використані для обробки отриманих даних, дозволили виділити ряд діагностичних параметрів, які статистично значуще змінювались протягом комплексного підходу до лікування. Ступінь динаміки показників зони інтересу оцінювали за відносною шкалою, за формулою:

%dП=(П_до - П_після)/П_до· 100%,

де П_до - значення показника до лікування, П_після - значення показника наприкінці лікування. Таким чином оцінювали відсоток відносної динаміки для всіх параметрів, які реєстрували під час проведення планових візитів.

Ефективність кожної комбінації пунктів комплексного лікувального підходу, які обирали пацієнти протягом спостереження, наведена на рисунках 3.15-3.26.

Через 4 тижні спостереження статистичний аналіз дозволив виділити із загального комплексу показників ряд параметрів, що вірогідно змінилися у порівнянні з тими, що були на момент включення хворого в дослідження. Одним з них був показник, який характеризував тяжкість депресивно-тривожних розладів у пацієнта - сумарний бал шкали (опитувальника) депресії Бека, % d ОДБ_1-2. Відносний відсоток динаміки даного параметра сягав 17%, а верхня межа інтерквартильного розмаху становила 33%. Статистичний рівень значущості дорівнював р=0,0760.

Цікаво, що найбільш впливала на показник % d ОДБ_1-2 схема лікування Б0М1Г0Д0, тобто саме 4-х-тижневий курс лікування препаратом мелатоніну - N-ацетіл-5-метокситриптаміном - довів свою ефективність в плані поліпшення психоемоційного стану хворих на ГЕРХ та ІХС (рис. 3.23).

Цікавими, на наш погляд, є результати, що були отримані в результаті більш тривалого нагляду за пацієнтами, і, фактично відображали «стійкість» ефекту від призначеної терапії.



Рис. 3.23 Відносний відсоток динаміки результатів опитувальника депресії Бека (ОДБ) між візитами 1 и 2 (% d ОДБ_1-2)

Через 24 тижні було встановлено статистично значущу динаміку показників, що характеризували тяжкість СОАГС: відносний відсоток динаміки показника AHI (% dАНI_1-4) сягав 38%, а верхня межа інтерквартильного розмаху, як характеристики найтиповішого значення варіації даного показника, становила 62%. Для % d ОAHI_1-4 - аналогічні показники становили, відповідно, 28% и 68%, для % d AAI_1-4 - 38% і 90%, для % d CRI_1-4 - 60% і 100%. В цілому, статистичний рівень значущості становив: для % dАНI _1-4 ( p=0,0136); для % d ОAHI _1-4 (p=0,0005); для % d AAI_1-4 ( p=0,0137); для % d CRI_1-4 (p <0,001).

Встановлено, що в групах пацієнтів Б0М0Д0Г0 прояви СОАГС стали більш тяжкими наприкінці строку спостереження (для показників % dАНI _1-4 та % d ОAHI _1-4,).

Привертає до себе увагу значуще підвищення індексу кардіального ризику (негативна динаміка % d CRI _1-4) в групах Б0М0Д0Г0 і Б1М0Д0Г0, що доказує величезну роль заходів щодо додавання препаратів мелатоніну до базисної терапії ГЕРХ ті ІХС, зниження ваги, підвищення тонусу м'язів глотки для зменшення тяжкості СОАГС у даного контингенту пацієнтів (рис.3.24-3.27).

Рис. 3.24 Відносний відсоток динаміки індексу апное/гіпопное між візитами 1 і 4 (% dАНI _1-4).

Рис. 3.25 Відносний відсоток динаміки індексу обструктивного апное/гіпопное між взитами 1 і 4 (% dОАНI _1-4).



Рис. 3.26 Відносний відсоток динаміки індексу фрагментації сну між візитами 1 і 4 (% d AAI _1-4).

Рис. 3.27 Відносний відсоток динаміки індексу кардіального ризику між візитами 1 і 4 (% d CRI _1-4).

На 24-му тижні дослідження було отримано вірогідно кращі результати відповідей пацієнтів під час анкетування на предмет скринінгу ГЕРХ (%d ГС _2-4) та за шкалою суб'єктивних характеристик сну (%d CXC_2-4) у порівнянні з результатами візиту 2.

Так, відносний відсоток динаміки показника %d ГС_2-4 сягав на візиті 3 - 28%, а верхня межа інтерквартильного розмаху, як характеристики найтиповішого значення варіації даного показника, становила 21%. Покращення клінічної симптоматики ГЕРХ була найбільшою в групі Б1М1Д1Г1. Статистичний рівень значущості для %d ГС_2-4становив p<0,05. Трохи менш, але теж достатньо ефективними, були схеми терапії - Б0М1Д1Г0, Б0М1Д1Г1 і Б0М1Д0Г0 (рис.3.28).

Рис. 3.28 Відносний відсоток динаміки результатів опитувальника по скринінгу ГЕРХ між візитами 2 і 4 (% d ГС_2-4).

Погіршення клінічних симптомів ГЕРХ спостерігали наприкінці дослідження у пацієнтів, які, фактично, нічного не змінили у своєму способі життя - тобто були віднесені до схеми терапії Б0М0Д0Г0

Зменшення проявів інсомнії наприкінці спостереження, яке відображала статистично значуща позитивна динаміка показника %d CXC,_2-4 (між другим та четвертим візитами пацієнта), також спостерігали в групі Б1М1Д1Г1. На означеній схемі лікування відносний відсоток динаміки показника %d CXC_2-4 дорівнював 19%, а верхня межа інтерквартильного розмаху - 11,8% (p<0,05). Ледве менш, але також досить ефективними, виявилися схеми Б0М1Д1Г1 і Б0М1Д1Г0 (рис. 3.29).

Рис. 3.29 Відносний відсоток динаміки результатів опитувальника суб'єктивних характеристик сну між візитами 2 і 4 (% d СXC _2-4).

Крім цього, наприкінці періоду спостереження за хворими було виявлено вірогідно позитивну динаміку характеристик кровотоку у гілках черевної аорти (ЧС и ВБА), які є відповідальними за живлення нижньої третини стравоходу.

Як показали результати статистичного аналізу, найсприятливіше впливала на динаміку показників максимальної швидкості кровотоку в черевному стовбурі (% d ЧСv max_1-4) та верхній брижовій артерії (% d ВБАv max_1-4) терапевтична схема, що включала всі компоненти рекомендованого лікування - Б1М1Д1Г1(рис. 3.30-3.34).



Рис. 3.30 Відносний відсоток динаміки максимальної швидкості кровотоку в черевному стовбурі між візитами 1 и 4 (% d ЧСvmax _1-4)

Рис. 3.31 Відносний відсоток динаміки максимальної швидкості кровотоку в верхній брижовій артерії між візитами 1 и 4 (% d ВБАvmax_1-4)

Відносний відсоток динаміки максимальної швидкості кровотоку в черевному стовбурі, % d ЧСvmax_1-4, сягав 35%, а верхня межа інтерквартильного розмаху, як характеристики найтиповішого значення варіації даного показника, становила 25%. Для динаміки максимальної швидкості кровотоку в верхній брижовій артерії, % d ВБАvmax_1-4, аналогічні результати становили, відповідно, 27% та 9%. Саме на цій схемі терапії були отримані найкращі показники динаміки індексу резистентності верхньої брижової артерії, % d ВБАRI_1-4, - 7,9%.

Покращення динаміки об'ємної швидкості кровотоку в черевному стовбурі, % dЧС v vol_1-4, спостерігали в групі пацієнтів Б0М1Д1Г0 - 68% та 30% відповідно, а покращення динаміки об'ємного кровотоку в верхній брижовій артерії, % d ВБАvvol_1-4, відмічали в групі Б0М1Д1Г1 - 59% та 38% відповідно.

Рис. 3.32 Відносний відсоток динаміки об'ємної швидкості кровотоку в черевному стовбурі між візитами 1 і 4 (% d ЧС v vol_1-4)

При цьому статистичний рівень значущості для відповідних показників становив: для % d ЧСvmax_1-4 (p=0,003); для % d ЧСvvol_1-4 (p=0,0003); для % d ВБАvmax_1-4 (p=0,0115); для % d ВБАvvol_1-4 (p=0,0440); для % d ВБАRI_1-4 (p=0,0019).



Рис. 3.33 Відносний відсоток динаміки об'ємної швидкості кровотоку в верхній брижовій артерії між візитами 1 і 4 (% d ВБАvvol_1-4)

Рис. 3.34 Відносний відсоток динаміки індексу резистентності верхньої брижової артерії між візитами 1 і 4 (% d ЧСRI_1-4)

Погіршення гемодинамічних показників продемонстрували також хворі, що знаходилися на схемах лікування Б0М0Д1Г0, Б0М0Д0Г0.

Резюме. Комплексний підхід до терапії пацієнтів з ГЕРХ та ІХС із додаванням до базисної терапії 4-х-тижневого курсу лікування препаратом мелатоніну - N-ацетіл-5-метокситриптаміну в дозі 3 мг/добу, регулярних фізичних навантажень, рекомендованих для пацієнтів з ІХС, дієтичного харчування й комплексу вправ для тренування м'язів глотки (схема Б1М1Д1Г1), а також корекція бета-адреноблокатору із призначенням бісопрололу в добовій дозі 5 мг, можна рекомендувати в якості оптимального лікування, що позитивно впливає на ряд патогенетичних ланок означених коморбідних захворювань.

Терапія препаратом мелатоніну - N-ацетіл-5-метокситриптаміном протягом 4-х тижнів дозволяє вірогідно покращити психоемоційний стан пацієнтів з ГЕРХ та ІХС вже наприкінці курсу лікування й зберігає свій позитивний ефект протягом 6-місячного періоду.

Додавання до базисної терапії ГЕРХ та ІХС 4-х-тижневого прийому препарату мелатоніну - N-ацетіл-5-метокситриптаміну й регулярних фізичних навантажень також сприяє вірогідному покращенню кровотоку в нижній третині стравоходу та суттєвому покращенню клінічної симптоматики ГЕРХ.

Комплексне лікування протягом 24-х тижнів (схема Б1М1Д1Г1) дозволяє найбільш значуще зменшити клінічні прояви ГЕРХ, тяжкість синдрому нічного апное й вираженість інсомнії по результатах анкетування у пацієнтів з ГЕРХ та супутньою ІХС.

Розділ 4. Аналіз та узагальнення результатів дослідження

Дисертаційну роботу присвячено актуальній проблемі сучасної внутрішньої медицини - удосконаленню лікування хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу в поєднанні з ішемічною хворобою серця шляхом корекції патогенетичних коморбідних порушень.

Актуальність проблеми підвищення ефективності лікування пацієнтів, що страждають на поєднану патологію, обумовлена тим, що ряд препаратів, які покращують перебіг одного захворювання, може негативно впливати на перебіг супутнього захворювання. Тому під час вибору терапевтичних заходів треба чітко розуміти, на які ланки патогенезу діє обраний препарат (комплекс ліків), й віддавати перевагу або взаємокорисним препаратам, або корисному у відношенні одного захворювання і нейтральному у відношенні іншого - лікарському агентові [113].

В останні роки широко обговорюються питання терапевтичної тактики при коморбідності і, зокрема, при поєднанні ГЕРХ та ІХС [47]. Основними питаннями є вибір оптимального базового препарату для терапії ГЕРХ, з урахуванням призначення обов'язкової дезагрегантної, а у ряді випадків, подвійної антитромбоцитарної терапії пацієнтам з ІХС [33,112].

Друге, не менш важливе, питання - оптимізація антиішемічної терапії хворих на ІХС, з урахуванням того, що ряд лікарських засобів для лікування ІХС можуть визивати погіршення клінічної симптоматики ГЕРХ [75].

В останні роки з'являються нові погляди на патогенетичні механізми розвитку та перебігу ГЕРХ та ІХС з позиції «збоїв» циркадних ритмів пацієнта та впливу означених порушень на перебіг соматичної патології. З'являються нові докази участі у цьому процесі деяких нейрогормонів [46].

Новим напрямком в лікуванні пацієнтів з ГЕРХ та ІХС, що знаходиться на стадії активного вивчення, є терапія інсомнічних та депресивних розладів, які погіршують перебіг та прогноз обох захворювань [16, 19,29].

Незважаючи на високу значущість, проблему порушень сну й депресивних розладів, що виникають при поєднанні ГЕРХ та ІХС, практично не вивчено.

Аналіз літератури показав, що, як правило, увага дослідників приділяється зокрема вивченню взаємозв'язків порушень сну та тривожно-депресивних порушень при якійсь одній патології. Проте, поєднання ГЕРХ та ІХС - є одним з найпоширеніших не тільки в розвинених країнах світу, але і в Україні.

Згідно з літературними даними, психогенні фактори відіграють значущу роль як в патогенезі ГЕРХ, так й ІХС [33,44]. Існує тісний взаємозв'язок між психоемоційним стресом та механізмами нейрогуморальної регуляції антирефлюксного бар'єру.

Порушення психоемоційного фону у пацієнтів з ГЕРХ є однією з причин підвищення чутливості слизової оболонки стравоходу до шлунково-стравохідних рефлюксів, погіршення моторики стравоходу й НСС.

Існують докази, що коморбідні тривога та депресія при ГЕРХ не тільки поглиблюють перебіг захворювання, ускладнюють його лікування, погіршують якість життя пацієнтів, але й призводять до серйозних медико-соціальних наслідків [58]. Проте тривожно-депресивні розлади не завжди є об'єктом уваги лікарів-терапевтів [60].

Згідно з даними літератури, використання методу анкетування є загальноприйнятою діагностичною процедурою у пацієнтів з наявністю скарг на порушення сну [27,32].

Доцільність анкетування пацієнтів з порушеннями сну як простого й досить ефективного методу діагностики серйозних станів, а саме - ІХС та синдрому нічного апное, доведено у дослідженні Martinez D та співав. [108].

Повідомляється, що порушення сну і депресія часто супроводжують ІХС, тому наявність за результатами опитування даних станів повинна насторожити лікарів та націлити їх на подальше обстеження хворого, особливо з метою виявлення ІХС [107,123].

Власні дані продемонстрували, що вираженість інсомнії й тяжкість депресії у пацієнтів з поєднанням ГЕРХ та ІХС залежать від «ішемічного стажу» хворого.

Наявність хронічної патології розглядається як одна з причин інсомнії, услід за гострим й хронічним стресом [120]. В той же час порушення сну та психопатологічні розлади негативно впливають на перебіг соматичної патології, поглиблюючи симптоматику основного захворювання та зменшуючи ефективність стандартної терапії. Кляритська І. Л. та співав., розглядаючи проблему рефрактерності частини хворих на ГЕРХ до терапії ингібіторами протонної помпи, підкреслюють наявність у даних пацієнтів супутніх психопатологічних станів, зокрема, високого ступеня тривоги та істерії [27].

В нашому дослідженні в результаті порівняння частоти виникнення й тяжкості інсомнії та пов'язаних з нею тривожно-депресивнх розладів по результатах анкетування з використанням валідізованих опитувальників в двох групах пацієнтів - основній, яка складалася з 65 хворих на ГЕРХ у поєднанні з ІХС, та групі порівняння, до якої увійшло 29 хворих на ізольовану ГЕРХ, було встановлено, що поєднання ГЕРХ та ІХС можна вважати двома патологічними станами, які суттєво обтяжують один одного та негативно впливають на такі показники, як сон та психоемоційний стан людини.

За власними результатами, розлади сну мали місце у 48 (73,84%) хворих на ГЕРХ та ІХС й лише у 7(24,13 %) пацієнтів з ГЕРХ. Незважаючи на відсутність різниці по групах порівняння за віком, гендерним складом, хворі на ГЕРХ та ІХС мали більш тяжкі порушення сну й рівень депресії в порівнянні із хворими на ізольовану ГЕРХ за результатами анкетування.

Тяжкість інсомнії й депресії у пацієнтів з поєднанням ГЕРХ та ІХС безпосередньо залежала від таких параметрів, як вік, тривалість ІХС й ІМТ хворого. У пацієнтів з ізольованою ГЕРХ спостерігався взаємозв'язок між вираженістю денної сонливості й віком пацієнта.

Залежність ступеня розладів сну від клініко-морфологічних проявів ГЕРХ виявлено тільки в групі поєднаної патології. У «коморбідних» пацієнтів встановлено кореляцію між ступенем тяжкості порушень процесів сну та вираженістю депресії. В групі ізольованої ГЕРХ такої кореляції не відбувалося.

Загальноприйнятим методом діагностики інсомнії, окрім анкетування, є діагностика синдрому обструктивного апное/гіпопное сну. СОАГС - це стан, який характеризується розвитком епізодів часткової (гіпопное) або повної (апное) зупинок дихання уві сні. СОАГС діагностують, якщо тривалість одного епізоду перебільшує 10 секунд, а кількість зупинок дихання під час сну дорівнює або перевищує 5 протягом однієї години. Гіпоксія, що виникає внаслідок цього, визиває численні функціональні, а згодом, й органічні порушення з боку цілого ряду систем органів [106]. Найчастіше СОАГС діагностують у пацієнтів, що страждають на серцево-судинну патологію та ГЕРХ [98, 101,108,135].

Золотим стандартом діагностики СОАГС визнане полісомнографічне дослідження, що надає можливість комплексно оцінити функцію багатьох систем органів під час сну. Проте, зважаючи на те, що полісомнографія є досить коштовним методом, в загальній клінічній практиці широко використовується метод скринінг-діагностики нічного апное. Ця ненівазивна та недорога методика дозволяє досить точно оцінити тяжкість патології та ступінь кардіоваскулярного ризику для пацієнта [86,115].

Деякі фахівці розглядають СОАГС як фактор ризику ГЕРХ, пояснюючи свою думку тим, що під час СОАГС виникають часті епізоди підвищення внутрішньогрудного тиску, що, в свою чергу, провокує зростання внутрішньочеревного тиску й градієнту тиску між шлунком й стравоходом. Все вищенаведене сприяє закиду шлункового вмісту до стравоходу, з одночасним розвитком дисфункції кардії і зниженням стравохідного кліренсу [99,134].

В ході проведення дисертаційного дослідження СОАГС був діагностований у 73,84% хворих з групи I і лише у 24,13% хворих з групи II. Тяжкість синдрому нічного апное була вірогідно більшою в осіб з коморбідною патологією. В обох групах було виявлено взаємозв'язок між тяжкістю нічного апное й віком, індексом маси тіла хворого, тяжкістю клінічної симптоматики ГЕРХ за результатами анкетування, та тривалістю ГЕРХ.

У хворих на коморбідну патологію, крім того, тяжкість синдрому нічного апное була пов'язана з формою ГЕРХ та тривалістю ІХС.

Пацієнти з неерозивною формою ГЕРХ та супутньою ІХС мали більш легкі прояви СОАГС у порівнянні з хворими на ерозивну ГЕРХ та ІХС.

Згідно даних деяких дослідників, ГЕРХ частіше діагностують в осіб літнього віку, які мають СОАГС, у молодших пацієнтів СОАГС й ГЕРХ частіше поєднуються з надлишковою масою тіла [80,85,130].

В нашому дослідженні також був виявлений статистично значущий взаємозв'язок між віком пацієнта й тяжкістю СОАГС як при ізольованій ГЕРХ, так і у разі поєднання її з ІХС.

За даними інших науковців, у молодих пацієнтів з ГЕРХ та СОАГС спостерігаються численні порушення процесів сну і неспання у вигляді денної сонливості, порушень психоемоційного статусу, нічного хропіння й безсоння [110]. В нашому дослідженні було отримано аналогічні результати. Крім того, було виявлено, що на тяжкість інсомнії та пов'язані з нею психоемоційні розлади суттєво впливає супутня кардіоваскулярна патологія.

Однак, по результатах власних досліджень, вагомими факторами ризику СОАГС у пацієнтів з поєднанням ГЕРХ та ІХС, окрім віку й надлишкової ваги є тривалість обох захворювань - як ГЕРХ, так й ІХС.

В нашій роботі не було виявлено залежності тяжкості СОАГС від статі пацієнта. Ми не можемо не погодитися із закордонними колегами в тому, що для більш чіткого розуміння взаємозв'язку СОАГС із ГЕРХ та ІХС треба провести ряд крупних багатоцентрових наукових досліджень [126].

У хворих на ГЕРХ та ІХС тяжкість клінічної симптоматики обох захворювань може залежати від ступеня атеросклеротичного ураження як коронарних артерій (ІХС), так і стану кровотоку у непарних вісцеральних гілках черевної аорти, які живлять нижній відділ стравоходу.

Відомо, що однією з причин виникнення гастроезофагеального рефлюксу може бути ішемія м'язової тканини кардіального сфінктеру.

Найбільший інтерес з даної точки зору можуть являти черевний стовбур й верхня брижова артерія. Зокрема, з ЧС беруть початок висхідна гілка лівої шлункової артерії, з якої відбувається кровопостачання нижнього відділу стравоходу, й печінкова артерія, що також відповідає за кровопостачання нижньої третини стравоходу [14].

На жаль, метод рутинної доплерографії технічно не дозволяє безпосередньо візуалізувати судини, що живлять цей клінічно важливий для ГЕРХ відділ стравоходу, але порушення кровотоку у більш великих судинах черевної аорти, якими є ЧС і ВБА, які було виявлено в ході проведеного нами дослідження, дають підставу стверджувати, що хронічна ішемія даної ділянки травного тракту має місце при поєднанні ГЕРХ і ІХС, а також пов'язана із клінічною симптоматикою обох захворювань.

Дані літератури демонструють зростаючий інтерес до вивчення взаємозв'язку клінічних проявів ГЕРХ та особливостей кровопостачання стравоходу, що пов'язані з віком хворого та наявністю супутньої патології [31,59,74].

Встановлено, що у пацієнтів з ГЕРХ старшої вікової групи причинами неспроможності нижнього стравохідного сфінктеру і виникнення гастроезофагеального рефлюксу є слабкість сполучної тканини із зменшенням м'язової маси [31], погіршення репаративних властивостей слизової оболонки стравоходу, що в умовах дії факторів агресії на слизову оболонку стравоходу призводить до розвитку ерозивно-виразкових поразок органу [34].

Отримані власні результати співпадають з даними інших дослідників, а саме - підтверджують зв'язок між віком пацієнта та тяжкістю морфологічних змін слизової оболонки стравоходу. Середній вік пацієнтів, яких було залучено у дослідження, перевищував в обох групах 60 років, тобто основну масу пацієнтів становили особи похилого віку. В роботах інших авторів повідомляється, що для літніх характерніший так званий «дорослий тип» розвитку ГЕРХ, з початком захворювання в пізнішому віці та високою частотою ерозивно-виразкових рефлюкс-езофагітів, частіше на тлі грижі стравохідного відділу діафрагми [82,136].

Власні результати показали, що у пацієнтів з поєднанням ГЕРХ та ІХС скомпрометований кровоток в басейнах черевного стовбура та верхньої брижової артерії. В групі пацієнтів з ІХС та неерозивною формою ГЕРХ знайдено статистично значущу кореляцію між показниками жорсткості судин - ЧС та ВБА й віком пацієнта, ІМТ, тяжкістю ГЕРХ за результатами анкетування.

Швидкісні показники кровотоку у «коморбідних» хворих вірогідно корелювали з вищенаведеними клінічними параметрами, а також з наявністю ІМ в анамнезі та функціональним класом стабільної стенокардії.

Відомо, що хронічна ішемія внаслідок атеросклеротичного ураження судин стравоходу у пацієнтів з ІХС призводить до атрофічних змін його слизової оболонки, з різким зниженням кількості секреторних клітин, порушенням внутрішньоклітинного метаболізму й підвищенням чутливості до різних ушкоджувальних чинників. Деструктивні процеси зачіпають також і м'язовий шар, із заміщенням м'язових волокон сполучною тканиною. На тлі хронічної гіпоксії виникають функціональні розлади у вигляді зниження сили скорочень і затримки розслаблення сфінктерів стравоходу, зменшення амплітуди його подовжніх скорочень, зниження тонусу м'язового шару та внутрішньостравохідного тиску [59]. Все це обумовлює залучати до комплексу патогенетичної терапії ГЕРХ та ІХС препарати, які покращують судинну мікроциркуляцію та мають репаративні властивості.

Відомо що зниження синтезу мелатоніну, як універсального синхронізатору біоритмів, негативно впливає на клінічний перебіг як ізольованої ГЕРХ, так й ІХС шляхом зменшення свої антиоксидантних, імуномоделюючих та антистресових ефектів [63].

Хронічні порушення синтезу мелатоніну при ІХС призводять до погіршення внутришньосерцевої гемодинаміки, викликають почастішання нападів стенокардії, особливо вночі, несприятливо впливають на прогноз захворювання [54].

У пацієнтів з ГЕРХ при зменшенні рівня мелатоніну зростає кількість нападів нічної печії, частіше зустрічаються ерозивні форми захворювання [95].

Зниження рівня мелатоніну часто ускладнюється резистентністю до терапії [27,127]. Такі ж самі впливи на стан пацієнтів з ізольованою ГЕРХ та ізольованою ІХС, за даними літератури, мають часті нічні пробудження й хронічна гіпоксія на тлі СОАГС [89]. Все вищенаведене свідчить про існування зв'язку між процесами синтезу мелатоніну, тяжкістю СОАГС й характером перебігу і ГЕРХ, і ІХС.

Власні результати показали, що у хворих на ГЕРХ та супутню ІХС рівень метаболіту мелатоніну, 6-сульфатоксимелатоніну (6-СОМ), що визначали в ранковій сечі, зворотно корелював с віком пацієнта (p=0,011), тривалістю ІХС (p=0,018), тяжкістю інсомнії и депресивних розладів: СХС (p<0,01), ЕШС ( p<0,01), ОДБ ( p<0,01).

У пацієнтів з ерозивною ГЕРХ рівень 6-СОМ був вірогідно нижчим у порівнянні з хворими на НЕРХ (p<0,01). Середні значення 6-СОМ вірогідно розрізнялися у пацієнтів з різними ендоскопічними стадіями ерозивної ГЕРХ (p=0,023).

Результати дослідження також продемонстрували зв'язок між рівнем мелатоніну і ступенем вираженості СОАГС у хворих на ГЕРХ та ІХС, з обома формами перебігу ГЕРХ - неерозивною та ерозивною.

В той же час, тяжкість СОАГС була більшою у хворих на ерозивну ГЕРХ (p<0,01).

У пацієнтів з неерозивною формою захворювання тяжкість СОАГС прямо корелювала с ІМТ, віком, тривалістю ІХС та тривалістю основного захворювання - НЕРХ. Також був встановлений зв'язок між вираженістю тривожно-депресивних скарг, розладів сну за результатами анкетування й тяжкістю СОАГС.

У хворих на ерозивну ГЕРХ та ІХС всі основні показники, що характеризують тяжкість СОАГС (AHI, OAHI, AAI, CRI) вірогідно корелювали с вираженістю інсомнії та настрою по результатах анкетування (ЕШС, СХС, ШДБ). Також був знайдений зв'язок між параметрами СОАГ і тяжкістю клінічної симптоматики ГЕРХ, тривалістю ГЕРХ та тривалістю ІХС. З ендоскопічною стадією ерозивного езофагіту корелювали параметри СОАГС: AHI, ААI, CRI.

З метою оптимізації лікувального й діагностичного підходів в загальному алгоритмі ведення пацієнтів з коморбідною патологією - ГЕРХ та ІХС, в роботі був запропонований новий неінвазивний спосіб діагностики форми перебігу ГЕРХ. На відмінність від інвазивного методу відеоендоскопії, оригінальний метод є достатньо простим у виконанні, має низьку собівартість і, внаслідок цього, можливість багаторазового використання для моніторингу стану хворого. Висока діагностична цінність методу надає право рекомендувати його як складову комплексного нагляду за пацієнтом. Чутливість методу становить 90,9% при специфічності 76,1%.

З урахуванням того, що супутня ІХС обтяжує клінічний перебіг ГЕРХ, основні показники, які було використано в якості діагностичних змінних запропонованої математичної моделі, враховують особливості стану «коморбідного» пацієнта. Таким чином, метод розроблено спеціально з метою оцінки тяжкості ГЕРХ у хворих з супутньою ІХС.

Присутність деяких факторів, які здатні впливати на патогенез коморбідної патології - ГЕРХ та ІХС, а саме - інсомнія, в тому числі й СОАГС, порушення синтезу мелатоніну, трофічні ураження стравоходу, обумовлені зниженням його кровопостачання, обумовили необхідність дослідження комплексу лікувальних заходів, які доповнюють вже існуючі стандарти лікування ГЕРХ та ІХС. Також необхідно підкреслити, що, незважаючи на важливе значення реабілітаційних програм, спрямованих на корекцію способу життя пацієнтів з ГЕРХ та ІХС, які відображені в міжнародних й національних протоколах, вони, на жаль, недостатньо використовуються в рутинній клінічній практиці [38, 69,82, 90, 92,109].

В процесі виконання дослідження ми спробували переконати пацієнтів у важливості даної складової загального лікування й статистично оцінити вплив як медикаментозних, так і заходів загального оздоровлюючого характеру на перебіг клінічної симптоматики ГЕРХ й факторів, що її обтяжують [9,57].

Метою дисертаційної роботи було удосконалення лікувальної тактики у пацієнтів с коморбідною патологією, отже статистичний аналіз запропонованих комплексних лікувальних заходів був проведений в групі пацієнтів з ГЕРХ та ІХС.

Дії щодо корекції способу життя включали: комплекс лікувальної гімнастики, спрямований на тренування серцево-судинної системи (піші прогулянки, ранкову гімнастику), комплекс вправ для зміцнення м'язів глотки [8], оптимізацію харчового раціону (1600-1800 ккал/доб). Обмеження добового калоражу мало за мету не тільки зменшити масу тіла, але й знизити внутрішньочеревний тиск, як одну з провідних причин виникнення СОАГС та шлунково-стравохідного рефлюксу [97,111,129].

Вибір бета-блокатору бісопрололу був обумовлений тим, що на даний час нейтральність у відношенні м'язового тонусу нижнього стравохідного сфінктеру тій або іншої групи бета-блокаторів знаходиться у стадії вивчення, а бісопролол, володіючи помірними ліпо- й гідрофільними властивостями, є найбільш нейтральним у відношенні розвитку патологічних гастроезофагеальних рефлюксів [18,75,81,139].

Результати, що було отримано в роботі, дозволили стверджувати, що використання комплексу заходів, що включали окрім стандартної базисної терапії ГЕРХ та ІХС, курсового призначення препарату мелатоніну, корекції бета-адреноблокатору, дотримання пацієнтом раціонального режиму харчування, спрямованого на виключення « шкідливих» продуктів, а також на поступове зниження ваги, регулярне виконання комплексу фізичних вправ для тренування м'язів язика, шиї, нижньої щелепи, мають достовірний позитивний ефект на клінічну симптоматику ГЕРХ, живлення стравоходу, тяжкість інсомнії, в тому числі, СОАГС, та суттєво покращують психоемоційний стан хворого взагалі.

Згідно з нашими результатами, найшвидше запропоновані заходи впливають на вираженість тривожно-депресивних розладів (вже наприкінці 4-го тижня спостереження), що є позитивним моментом для підвищення прихильності пацієнта до лікування, в цілому. Покращення інших параметрів відбувалося через 6 місяців від початку терапії, що, на наш погляд, може вказувати на стійкий тривалий ефект, перш за все, одноразового курсового призначення препарату мелатоніну. Доцільність додавання останнього до лікувального алгоритму пацієнтів з ГЕРХ та ІХС обумовлено важливим місцем, що посідає даний гормон в патогенезі обох патологій.

Мелатонін, як представник гастроінтестінальних гормонів, бере участь в регуляції моторної функції травного тракту, позитивно впливаючи на процеси секреції, проліферації, цитопротекції. Відомо, що на тлі комплексного лікування пацієнтів з ГЕРХ з включенням мелатоніну спостерігалося не тільки суттєве зменшення больового й диспепсичного симптомів, алей зниження частоти та інтенсивності вегетативних скарг у вигляді роздратування, збудженості, втомлюваності [72,88,100,103]. Також спостерігали позитивну динаміку ендоскопічної картини захворювання. Автори пов'язують отримані клінічні ефекти з нормалізацією рівня даного гормону, що був на початку значно нижчий за норму за результатами дослідження рівня 6-СОМ в сечі. Доведено високу ефективність комбінації ІПП з препаратами мелатоніну для зменшення вираженості нічної печії та інсомнії внаслідок цього [100]. Власні дослідження також показали, що у хворих з поєднанням ГЕРХ та ІХС рівень мелатоніну значно нижчий за норму. Більш того, нами було виявлено, що у пацієнтів с ерозивною ГЕРХ рівень 6-СОМ вірогідно нижчий у порівнянні з хворими на ІХС та НЕРХ (p<0,01). Середні значення 6-СОМ вірогідно розрізнялися у пацієнтів с різними ендоскопічними стадіями ерозивної ГЕРХ (p=0,023). Встановлено наявність зв'язку між рівнем 6-СОМ та ендоскопічною картиною ГЕРХ, тривалістю ІХС, тяжкістю інсомнії та депресивних розладів у даній категорії хворих [12].

Цікавими та новими є дані про частоту СОАГС у пацієнтів з поєднанням ГЕРХ та ІХС. СОАГС був діагностований у 34,5% хворих на НЕРХ и 84,1% хворих з ерозивною ГЕРХ. Більш тяжкі прояви даного синдрому виявлені у хворих ерозивною формою захворювання, у яких також був більш виражений дефіцит мелатоніну. Тяжкість СОАГС корелювала з тяжкістю інсомнії та тривожних порушень, а вони, в свою чергу, залежали від рівня мелатоніну.

Таким чином, призначення препаратів мелатоніну пацієнтам з різними формами захворювання (неерозивною та ерозивною) дозволяють позитивно впливати на ряд ключових ланок, що обумовлюють тяжкість ГЕРХ. Власні дослідження показали, що «коморбідні» пацієнти страждають на більш тяжкі форми СОАГС у порівнянні з особами із ізольованою ГЕРХ (p<0,001). В групі ГЕРХ та ІХС було знайдено пряму кореляцію між індексом кардіального ризику, як одного з важливіших параметрів СОАГС, та віком, середнім балом тяжкості ГЕРХ, вагою пацієнту. Також на величину даного параметру впливала тривалість «ішемічного анамнезу». Наші результати співпадають з думкою інших дослідників, які вказували на ефективність застосування мелатоніну у пацієнтів з надлишковою масою тіла і ожирінням. Відомо, що ожиріння є одним з факторів несприятливого перебігу ГЕРХ [66], але й провідною причиною виникнення СОАГС [118]. Таким чином, ще одним ключовим моментом в лікуванні пацієнтів з ГЕРХ та ІХС, особливо на тлі СОАГС, є заходи по корекції способу життя хворого. Результати дослідження довели їхню доцільність. Було визначено вірогідне покращення клінічного перебігу ГЕРХ й СОАГС через 6 місяців лікування.

...