Удосконалення лікування хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу та супутню ішемічну хворобу серця: корекція порушень синтезу мелатоніну та інсомнічних розладів

Висновки

1. У дисертаційній роботі вирішено актуальне питання внутрішньої медицини, а саме - удосконалено підходи до лікування хворих на ГЕРХ та супутню ІХС, що дозволяє позитивно впливати на прояви інсомнії і, зокрема, синдром обструктивного апное сну, нормалізувати обумовлені інсомнією тривожно-депресивні розлади, рівень мелатоніну, покращити кровопостачання стравоходу та клінічну симптоматику ГЕРХ, в цілому.

2. Поєднання ГЕРХ та ІХС негативно впливає на такі показники, як сон та психоемоційний стан хворого. Розлади сну мають місце у 61,54 % пацієнтів із коморбідною патологією у порівнянні із 44,83 % хворих на ізольовану ГЕРХ. В групі поєднаної патології тяжкість інсомнії та депресії більш виражена, залежить від віку, стажу ІХС, індексу маси тіла хворого й тяжкістю клінічної симптоматики ГЕРХ .

3. СОАГС має місце у 73,84% хворих на ГЕРХ та ІХС у порівнянні з 24,13% пацієнтів з ізольованою ГЕРХ. Тяжкість СОАГС більш виражена в групі поєднаної патології. В обох групах виявлено взаємозв'язок між основними показниками СОАГС й віком, індексом маси тіла та клінічною симптоматикою ГЕРХ. У хворих на ГЕРХ та ІХС тяжкість СОАГС також пов'язана із ендоскопічною формою ГЕРХ та ішемічним стажем хворого.

4. У пацієнтів з ГЕРХ та ІХС відбувається вірогідне зниження швидкісних параметрів кровотоку в черевному стовбурі та верхній брижовій артерії, а також підвищення індексів резистентності означених судин у порівнянні з хворими на ізольовану ГЕРХ. Значущі порушення кровотоку у зазначених артеріях мають місце у коморбідних хворих з ерозивною формою ГЕРХ. Виявлені зниження швидкісних параметрів кровотоку й підвищення судинної жорсткості артерій, із басейну яких відбувається кровопостачання нижньої третини стравоходу, надають підставу стверджувати, що при поєднанні ГЕРХ та ІХС має місце хронічна ішемія означеної ділянки травного тракту, яка суттєво впливає на стан слизової оболонки стравоходу.

5. У хворих на ГЕРХ та супутню ІХС рівень метаболіту мелатоніну - 6 СОМ вірогідно нижчий ніж у хворих на ізольовану ГЕРХ. У пацієнтів з коморбідною патологією, що мають ерозивну форму ГЕРХ, рівень метаболіту мелатоніну - 6-СОМ вірогідно нижчий ніж у «коморбідних» хворих з неерозивною формою ГЕРХ. Середні значення 6-СОМ вірогідно

різняться у пацієнтів із супутньою ІХС та різними ендоскопічними стадіями ерозивного езофагіту. СОАГС діагностовано у 34,5% хворих на НЕРХ та ІХС та у 84,1% хворих з ерозивною ГЕРХ та ІХС. Хворі на ерозивну ГЕРХ та ІХС мають більш тяжкі прояви СОАГС. У «коморбідних» пацієнтів незалежно від ендоскопічної форми ГЕРХ тяжкість СОАГС залежить від рівня 6-СОМ.

6. Запропонований неінвазивний спосіб діагностики ендоскопічної форми ГЕРХ шляхом визначення ряду клініко-анамнестичних показників, вимірювання рівня метаболіту мелатоніну - 6-СОМ, проведення анкетування для визначення тяжкості ГЕРХ, інсомнії та тривожно-депресивних розладів, а також скринінг-діагностики СОАГС має високу діагностичну цінність щодо оцінки тяжкості ГЕРХ та моніторингу ефективності лікування у пацієнтів із поєднаною патологією. Чутливість тесту складає 90,9% при специфічності 76,1%.

7. Додавання до патогенетичного лікування ГЕРХ та ІХС препарату мелатоніну та регулярні фізичні навантаження вірогідно поліпшують психоемоційний стан хворих вже наприкінці першого місяця лікування. Найбільш ефективно впливає на клінічну симптоматику ГЕРХ й тяжкість СОАГС та кровоплин в нижній третині стравоходу у віддаленому періоді (24 тижні) схема лікування Б1М1Д1Г1, що включає корекцію бета-адреноблокатору з призначенням бісопрололу, 4-тижневе лікування препаратом мелатоніну - N-ацетіл-5-метокситриптаміном, раціональну дієтотерапію, регулярне виконання вправ для відновлення тонусу м'язів глотки.

Практичні рекомендації

1. Алгоритм обстеження хворого на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу в поєднанні з ішемічною хворобою серця рекомендується доповнити анкетуванням з метою виявлення ознак порушень сну та супутніх їм депресивно-тривожних розладів, що негативно впливають на перебіг означених коморбідних захворювань. При виявленні ознак інсомнії, по результатах анкетування, пацієнтам слід провести скринінг-діагностику СОАГС.

2. Пацієнтам з ГЕРХ та супутньою ІХС з метою оцінки ефективності патогенетичного лікування ГЕРХ рекомендується проводити моніторинг кровотоку в гілках черевної аорти, які живлять слизову оболонку й м'язи нижнього стравохідного сфінктеру (черевному стовбурі та верхній брижовій артерії) методом доплерографії.

3. З метою більш ефективного моніторингу стану слизової оболонки стравоходу на тлі лікувальних заходів у пацієнтів із коморбідною патологією діагностичний алгоритм ГЕРХ рекомендується доповнити розробленим в дисертаційній роботі способом неінвазивної діагностики ендоскопічної форми ГЕРХ, який має невисоку собівартість, можливість багаторазового виконання та високу діагностичну цінність.

4. Терапевтичні підходи у пацієнтів з ГЕРХ та ІХС, окрім етіопатогенетичного лікування, що передбачене сучасними стандартами, рекомендується доповнити заходами, спрямованими на корекцію проявів інсомнії та тривожно-депресивних розладів.

5. У хворих на коморбідну патологію, які мають наведені вище несприятливі фактори, оптимальним є додавання до стандартної етіопатогенетичної терапії ГЕРХ та ІХС курсу лікування препаратом мелатоніну - N-ацетіл-5-метокситриптаміном в добовій дозі 3 мг протягом 4-х тижнів, а також заходи щодо модифікації способу життя (корекція ваги та спеціальні тренування м'язів глотки).

Список використаних джерел

1. Акарачкова Е.С. Депрессия и инсомния у пациентов с ИБС / Е.С. Акарачкова, О.В. Котова, И.В. Рябоконь // Мед. сонет. - 2014. - № 11. - С. 50-54.

2. «Алгоритм раннього виявлення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби»: Свідотоцтво № 26148/ Г.Д. Фадєєнко, І.Е. Кушнір, В.М. Чернова та співав. - Заявка № 26255; заявлено 03.07.2008, зареєстровано 17.10. 2008.

3. Арушанян Э.Б. Мелатонин как лечебное средство: состояние вопроса и грядущие перспективы / Э.Б. Арушанян // Эксперим. и клин. фармакология. - 2014. - Т. 77, № 6.

4. Бабак О.Я. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / О.Я. Бабак, Г.Д. Фадеенко.- К.: Интерфарма - Киев, 2000. - 175 с.

5. Байда О.А. Изменение вариабельности сердечного ритма у здоровых людей разного хронотипа под действием мелатонина / О.А. Байда, С.С. Мастягин, А.Б. Арушанян // Эксперимент. и клин. медицина. - 2005. - Т. 68. - № 5. - С. 23-25.

6. Баллюзек М.Ф. Мелатонин в развитии метаболического синдрома / M.Ф.Баллюзек, Т.Н. Гриненко, Т.В. Кветная // Клиническая медицина. - 2009. - № 6. - С. 26-29.

7. Беленичев И.Ф. Регуляция антиоксидантного гомеостаза и системы детоксикации организма гормоном мелатонином. Роль мелатонин-зависимых рецепторов в реализации этой функции / И.Ф. Беленичев, Ю.И. Губский, Е.Л. Левицкий // Совр. пробл. токсикол. - 2003.- № 2.- С. 8-12.

8. Бузунов Р.В. Храп и синдром обструктивного апное сна / Р.В. Бузунов, И.В. Легейда: учебное пособие для врачей.- М, 2012.

9. Буков В.А. Рефлекторные влияния с верхних дыхательных путей / В.А. Буков, Р.А. Фельбербаум .- М.: Медицина, 1989 г. - 89 с.

10. Васильев Ю.В. Боль за грудиной: диффренциальная діагностика, лечекние / Ю.В. Васильев // Международн. Медицин. Журн. - 2006. - Т. 11, № 2. - С. 11-14.

11. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба 2013 (Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги) // Новости медицины и фармации (гастроэнтерлогия). - 2014.- № 489. - С. 49-60.

12. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь // Украинский медицинский портал "Евролаб". - 2007. - № 8.

13. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных с ожирением: клиника, диагностика, лечение: методические рекомендации / Л.А. Звенигородская, Е.Ю. Бондаренко, А.А. Чурикова [и др.]. - М., 2011. - 14 с.

14. Гастроэнтерология и гематология: диагностика и лечение / под ред. А.В. Калинина, А.И.Хазанова.- М.: Миклош, 2007. - 599 с.

15. Диетология: руководство / под ред.А.Ю. Барановского.- изд. 3-е. -- СПб.: Питер, 2008. -- 893 с. - (Спутник врача)

16. Еганян Г.А. Небензодиазепиновые анксиолитики в комплексной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и неязвенной диспепсии желудка / Г.А. Еганян // Лечащий врач. - 2006. - № 7.

17. Ивашкин В.Т. Алгоритм диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Т. Ивашкин, А.А. Шептулин // РМЖ.- 2003.- Т.11, № 4. - С. 839.

18. Ивлева А.Я. Различия фармакологических свойств бета-адреноблокаторов и их клиническое значение / А.Я. Ивлева // CONSILIUM MEDICUM. - Т. 5, № 11

19. Ильин Е.П. Эмоции и чувства / Е.П. Ильин.- Санкт-Петербург: Питер, 2001. - 749 c.

20. Исаков В.А. НЭРБ и ЭРБ: две стороны одной медали? // Клиническая Гастроэнтерология и Гепатология. Русское издание. - 2008. - Том 1, № 3. - С. 166-168.

21. Каменир В.М. Роль азота оксида и мелатонина в патогенезе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.М. Каменир // Сучасна гастроентерологія - 2009.- Т. 46, № 2. - С. 125-129.

22. Канаев А.И. Синдром компрессии чревного ствола: клиника, диагностика и лечение / А.И. Канаев.-- СПб, 2008. - 39 с.

23. Кашкина Е.И. Нарушение цикла сон-бодрствование как критерий прогнозирования очередного обострения ГЭРБ / Е.И. Кашкина, Р.В. Лякишева // Саратовский научно-медицин. журн.- 2009. -Т 5, № 3. - С. 355-357.

24. Кветная Т.В. Мелатонин - молекулярный маркер старения и заболлеваний, ассоциированных с возрастом / Т.В. Кветная // Российский медицинский форум. - 2007. - № 3. - С. 26-29.

25. Кветная Т.В. Мелатонин - нейроиммуноэндокринный маркер возрастной патологии / Т.В. Кветная, И.В. Князькин, И.М. Кветной.- СПб: ДЕАН, 2005 - С. 106-107.

26. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология / под ред. В.Т. Ивашкина .-Москва: Гэотар-медиа, 2006. - 208 с.

27. Кляритская И.Л. Тактика лечения инсомнии при рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.Л. Кляритская // Крымск. терапевт. журн. - 2011. - № 2. - С. 126-130.

28. Козлова И.В. Гастроэзофагеальный рефлюкс и степень эзофагита у больных ишемической болезнью сердца: влияние на показатели реполяризации миокарда и вариабельность сердечного ритма / И.В. Козлова, С.В. Логинов, Ю.Г. Шварц // Клиническая медицина. - 2004.- № 9. - С. 33-35.

29. Кошель В.И. Дифференциальная диагностика и лечение синдрома обструктивного ночного апноэ во время сна, ассоциированного с гатроэзофагеальной рефлюксной болезнью / В.И. Кошель, В.Д. Пасечников, В.С. Кучерявый // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 6.

30. Кузьмина А.Ю. Состояние сердечно-сосудистой системы при патологии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта / А.Ю. Кузьмина // Лечащий врач. - 2004. - № 4. - С. 5-8.

31. Лазебник Л.Б. Диагностика и лечение ГЭРБ у пожилых / Л.Б. Лазебник // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2004. - № 5. - С. 16-20.

32. Левин Я.И. Сон. стресс. Инсомния / Я.И. Левин // Лечащий врач. - 2007. - № 5.

33. Лекарственное взаимодействие ингибиторов протонной помпы и клопидогреля при их совместном приеме / И.В. Маев, А.А. Самсонов, В.А. Годило-Годлевский [и др.] // Клиническая медицина. - 2013. - № 5. - С. 15-21.

34. Ливзан М.А. Особенности курации больных пожилого и старческого возраста с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / М.А. Ливзан, О.А. Денисова // Лечащий Врач. - 2015. -№ 8. - С. 36-38.

35. Малиновская Н.К. Мелатонин в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной / Н.К. Малиновская, Ф.И. Комаров, С.И. Рапопорт // Клин. медицина.- 2006. - № 1. - С. 5-11.

36. Малкина-Пых И.Г. Экстремальные ситуации: справочник практического психолога / И.Г. Малкина-Пых.- М.: Изд-во Эксмо, 2005.- С. 228-233.

37. Международный регистр CLARIFY больных со стабильной ишемической болезнью сердца в Украине: особенности, проблемы, перспективы / М.И. Лутай, А.Н. Пархоменко, А.Ф. Лысенко [и др.] // Укр. кардіол. журнал. - 2013. - № 3. - С. 13-21.

38. Мелатонин в комплексном лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей / О.В. Cыресина, Е.А. Жукова, Т.А. Видманова [и др. ] // Педиатрическая фармакология. - 2012. - Т. 9, № 1. - С. 77-80.

39. Механизмы формирования железодефицитной анемии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у студентов / А.Г. Опарин, А.А. Опарин, О.А. Лубунец [и др.] // Мир медицины и биологии. - 2010.- Т.10, № 2. - С. 141-142.

40. Михайлов А.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / А.Н. Михайлов, В.Б. Римашевский // Мед. новости.- 20011. - № 8.

41. Михайлова З.Д. Возможности и перспективы применения мелатонина при ишемической болезни сердца / З.Д. Михайлова, М.А. Шаленкова //Архивъ внутренней медицины. - 2014. - Т. 15, №. 1. - С. 55-58.

42. Опарин А.А. Роль нарушения мелатонинового метаболизма в развитии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с хронической бронхолегочной патологией / А.А. Опарин // Вісник проблем біології і медицини. - 2009. - № 1. - С. 15-19.

43. Опарин А.А. Терапевтическая роль препаратов мелатонина при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в сочетании с хроническим бронхитом / А.А. Опарин // Вісник проблем біології і медицини. - 2009. - - № 3. -- С. 11-14.

44. Опарин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Проблематика. Диагностика. Лечение / А.А. Опарин, Н.В. Лаврова // Схiдноєвропейський журнал внутрiшньої та сiмейної медицини. - 2014. - № 1. - С. 29-36.

45. Опарин А.Г. Роль мелатонина и гастрина в формировании секреторно-двигательных расстройств при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с учетом психосоматического статуса у студентов / А.Г. Опарин, А.А. Опарин, О.Е. Шаповалова // Світ медицини та біології. -- 2010. -- № 1. -- С. 110-113.

46. Опарин А.Г. Роль мелатонина в формировании секреторно-двигательных расстройств при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с учетом психосамотического статуса у студентов / А.Г. Опарин, А.А. Опарин, О.Е. Шаповалова // Світ медицини та біології. - 2010. - № 1. - C. 110--113.

47. Пасечников В.Д. Как добиться максимальной эффективности медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Д. Пасечников // Фарматека. - 2008. - № 13. - С. 76-80.

48. Пасечников В.Д. Клиническое значение феномена ночного кислотного прорыва при применении ингибиторов протонной помпы / В.Д. Пасечников, Д.В. Пасечников // Фарматека. - 2004. - № 13.

49. Пикулев Д.В. Ишемическая болезнь сердца и гастроєзофагеальная рефлюксная болезнь: особенности сочетанного течения: обзор / Д.В. Пикулев, О.П. Алексеева, И.В. Долбин // Медицинский альманах.- 2012.- Т.20, №1.- С. 43-47.

50. Пилипенко М.І. Лекції з математичної статистики для лікарів / М.І. Пилипенко, Є.Б. Радзішевська, В.Г. Книгавко. - Харків, 2001. - 88 с.

51. Погромов А.П. Принципы терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных ИБС и АГ/ А.П. Погромов, В.Ю. Батурова, М.А. Дымшиц // РМЖ. - 2011. - № 17. - С. 1072.

52. Покровский А.В. Диагностика и лечение хронической ишемии органов пищеварения / А.В. Покровский, П.О. Казанчян, А.А. Дюжиков.- Ростов: Медицина, 1982. - 114 с.

53. Прогностическое значение синдрома обструктивного апноэ во сне: промежуточные результаты пятилетнего проспективного наблюдения / Ю.В. Свиряев, Л.С. Коростовцева, Н.Э. Звартау [и др. ] //Артериальная гипертензия.- 2011.- Т.12, № 1.- С. 10-16.

54. Психовегетативные нарушения у больных с функциональными расстройствами верхних отделов желудочно-кишечного тракта и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / С.М. Рыкова, А.П. Погромов, Г.М. Дюкова, А.М. Вейн // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. -2003.- № 4.

55. Рапопорт С.И. Околочасовые биоритмы: теоретические аспекты и перспективы клинического применения / С.И. Рапопорт, Ф.И. Комаров, В.Я. Бродский // Клин. мед. - 2007. - № 5. - С. 4-10.

56. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. - М., 2003. - 205 с.

57. Роль диффузной нейроэндокринной системы в патогенезе и исходе гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / М.А. Осадчук, А.В. Калинин, Т.Е. Липатова [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 2007. - Т. 17, № 3. - С. 35-40.

58. Синяков А.Ф. Гимнастика дыхания / А.Ф. Синяков.- М.: Знание, 1991.- 119 с.

59. Сосудистые заболевания пищевода / Н.С. Кабанец, Н.Е. Моногарова, В.Я. Колкина [и др. ] // Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология. - 2013. - № 473.

60. Старостин Б.Д. Мелатонин в лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Б.Д. Старостин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2011. - № 2-3. - С. 85.

61. Ткач С.М. Современные подходы к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных с ожирением / С.М. Ткач // Сучасна гастроентерологiя. - 2009. - № 1. - С. 46-50.

62. Ткач С.М. Сравнительная эффективность различных видов противорецидивного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / С.М. Ткач, Ю.Г. Кузенко // Сучасна гастроентерологія.- 2006.- Т.31, № 5.- С.45-49.

63. Фадеенко Г. Д. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с ожирением: роль и место современного прокинетика итоприда гидрохлорида / Г.Д. Фадеенко // Сучасна гастроентерологія. - 2011. - Т. 57, № 1. - С. 71-77.

64. Фадєєнко Г.Д. Роль мелатоніну у патогенезі функціональних розладів травного каналу / Г.Д. Фадєєнко, О.Г. Гапонова // Ліки Ураїни. - 2006. - № 8. - С. 31-33.

65. Фадеенко Г.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и Helicobacter pylori / Г.Д. Фадеенко, А.Е. Гриднев // Сучасна гастроентерологія. - 2014. - № 1. - С. 93-96.

66. Фадеенко Г.Д. Эпидемиологические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / Г.Д. Фадеенко, И.Э. Кушнир, М.О. Бабак // Сучасна гастроентерологія. - 2008. - № 5. - С. 12-16.

67. Функциональные системы организма в норме и при патологии: сб. науч. тр. / под ред. В.С. Улащика, А.Г. Чумака .- Минск: РИВШ, 2008.-45 с.

68. Хельсинская декларация всемирной медицинской ассоциации: рекомендации для врачей по проведению биомедицинских исследований на человеке // Международный журнал медицинской практики. -2005. - № 6. - C.18-20

69. Шатило В.Б. Эффективность лечения мелатонином нарушений сна у пожилых людей, перспективы его применения в гериатрической практике / В.Б. Шатило // Проблемы старения и долголетия.- 2007.- Т.16, № 1.- С. 86-94.

70. Щербаков П.Л. Безопасность использования ингибиторов протонной помпы / П.Л. Щербаков // Лечащий врач. - 2013. - № 7.

71. Янова О. Современное понимание патофизиологических аспектов ГЭРБ и подходы к ее фармакотерапии / О. Янова // Фармакология. -- 2013. -- № 3. -- С. 35--40.

72. A prospective study of esophageal function in patients with normal coronary angiograms and controls with angina / R.A. Cooke, A. Anggiansah, W.J. Chambers [et al.] // Gut.- 1998.- Vol. 42.- Р. 323-329.

73. Association Between Sleep and Physical Function in Older Veterans in an Adult Day Healthcare Program / Y. Song, J. M. Dzierzewski, C. H. Fung [et. al.] // Journal of the American Geriatrics Society. - 2015. - Vol. 63, Issue 8 - P. 1622-16277.

74. Association of gastroesophageal reflux disease with weight gain and apnea, and their disturbance on sleep / N. Suganuma, Y. Shigedo, H. Adachi [et al.] // Psychiatry Clin. Neurosci. - 2001. - № 55.- Р. 255-256.

75. Asymptomatic celiac and superior mesenteric artery stenosis are more prevalent among patients with unsuspected renal artery stenosis / R.J. Valentine, J.D. Martin, S.I. Myers [et al.] //J. Vase. Surg.- 1991.- Vol. 14, № 2.- P. 195-199.

76. ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.- 2002.- №166.-P.111-117.

77. Buscemi N. The Efficacy and Safety of Exogenous Melatonin for Primary Sleep Disorders. A Meta-Analysis / N. Buscemi, B. Vandermeer // J.Gen. Intern. Med. - 2005.- № 20.- Р. 1151-1158.

78. Butler N. National Guidelines at a glance: GO / N. Butler // SA Pharmaceutical Journal. - 2009. - Vol. 10. - P. 32-36.

79. Chey W. Treatment patterns and symptom control in patients with GERD: US community-based survey / W. Chey // Current Medical Research and Opinion. - 2009. - Vol. 25, Issue 8. - P. 1869-1878.

80. CLARIFY Investigators.Heart rate and use of beta-blockers in stable outpatients with coronary artery disease / P.G. Steg, R. Ferrari, I. Ford [et al.] // PLoS One. - 2012.- Vol. 7 (5).- P. 36284.

81. Comorbidities in infants with obstructive sleep apnea / W. Qubty, A. Mrelashvili, S. Kotagal, R.M. Lloyd // Journal of Clinical Sleep Medicine. - 2014. - Vol. 10, № 11. - P. 1213-1216.

82. Demeter P. The relationship between gastroesophageal reflux disease and obstructive sleep apnea / P. Demeter, A. Pap // J Gastroenterol.- 2004.- № 39.- P. 815-820.

83. De Souza Pereira R. Regression of gastroesophageal reflux disease symptoms using dietary supplementation with melatonin, vitamins and aminoacids: comparison with omeprazole / R. De Souza Pereira // J. Pineal Research.-- 2006.-- Vol. 41, № 3.-- P. 195--200.

84. De Vault KR. Extraesophageal symptoms of GERD / KR. De Vault // Cleve. Clin. J. Med.- 2003.- № 70.- Р. 20-32.

85. Diagnosis of obstructive sleep apnea in adults / P. Shekelle, JE Holty, T.D. Denberg, A. Qaseem // Ann Intern Med.- 2015.- Vol.162(6).- P. 456-7.

86. Diagnosis of obstructive sleep apnea in adults: a clinical practice guideline from theAmerican College of Physicians / A Qaseem, P Dallas, DK Owens [et al.]// Ann Intern Med. - 2014.- Vol. 161, № 3.- P 210-220.

87. Djдrv T. Physical activity, obesity and gastroesophageal reflux disease in the general population / T. Djдrv // World Journal of Gastroenterology. - 2012. - Vol. 18, Issue 28. - P. 371.

88. Doesch C. The Relationship between the Severity of Coronary Artery Disease and Epicardial Adipose Tissue Depends on The Left Ventricular Function / C. Doesch // PLoS One. - 2012. - Vol. 7, Issue 11. - P. e48330.

89. Does gastroesophageal reflux provoke the myocardial ischemia in patients with CAD? / S. Dobrzycki, A. Baniukiewicz, J. Korecki [et al.] // Int. J. Cardiol. -- 2005. -- Vol. 104 (1). -- P. 67-72.

90. Eamonn М.М. Quigley Factors that influence therapeutic outcomes in symptomatic gastroesophageal reflux disease // The American Journal of Gastroenterology. - 2003. - Vol 98, Issue 3, Suppl.1 - P. S24-S30.

91. Effects of melatonin on the thermoregulatory responses to intermittent exercise / Atkinson G., Holder A., Robertson C. [et al.] // J Pineal Res.- 2005.-Vol. 39, № 4. - P. 353 -359.

92. ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease // European Heart Journal. - 2013. - № 34. - P. 2949-3003.

93. European cardiovascular disease statistics 2008 / Allender S., Scarborough P., Peto V., Rayner M.; British Heart Foundation Health Promotion Research Group, Department of Public Health, University of Oxford; Leal J., Luengo-Fernandez R., Gray A.; Health Economic Research Group, Department of Public Health, University of Oxford.

94. Fass R. Management of heartburn not responding to proton pump inhibitors / R. Fass, D. Sifrim // Gut. - 2009. - Vol. 58, Issue 2. - P. 295-309. doi: 10.1136/gut.2007.145581.

95. Field K.S. Is the relationship between obstructive sleep apnea and gastroesophageal reflux clinically important? / K.S. Field, W.W. Flemons // Chest. - 2002.- №121. - Р. 1730-1733.

96. High risk for sleep apnea in the Berlin questionnaire and coronary artery disease / D. Martinez, R.P. da Silva, C. Klein [et al.] // Sleep and Breathing. - 2011. - Vol. 16, № 1. - P. 89-94.

97. Holtmann G. Review article: the patient with gastro-oesophageal reflux disease-lifestyle advice and medication / G. Holtmann, B. Adam, T.Liebregts // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004.- № 20.- P. 24-27.

98. Hughest J. Do calcium antagonists contribute to gastro-esophageal reflux disease and concomitant noncardiac chest pain?/ J.Hughest, J.Lockart, A. Joyce // Br. J. Clin. Pharmacol.-2007.-Vol.164, №1. - P.83-89.

99. Impact of gastroesophageal reflux on survival in the community / N.J. Talley, G.R. Locke, M. McNally [et al.] // Am J Gastroenterol. - 2008.-Vol. 103. - P. 12-19.

100. Influence of spontaneous sleep positions on nighttime recumbent reflux in patients with gastroesophageal reflux disease / R.M. Khoury, L.Camacho-Lobato, P.O. Katz [et al.] // Am. J. Gastroenterol. -1999.- № 94. - Р. 2069-2073.

101. Ing AJ Obstructive sleep apnea and gastroesophageal reflux / AJ Ing, MC Ngu, AB.Breslin // Am J Med.- 2000.- Vol. 108, Suppl 4a.- P. 120S-125S.

102. Kahrilas P. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the management of gastroesophageal reflux disease / P. Kahrilas // Gastroenterology. - 2008. - Vol. 135, Issue 4. - P. 1383-1391e5.

103. Kaltenback T. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach / T. Kaltenback, S. Crockett, LB. Gerson // Arch Intern Med.- 2006. - Vol.166 (9).-Р. 965-971.

104. Kayumov L. Blocking low-wavelenght light prevents nocturnal melatonin suppression with no adverse effect on performance during simulated shift work / L. Kayumov, R.F. Casper // Journal of clinical endocrinology & metabolism.- 2005.-Vol.90, №.5.-P.2755-2761.

105. Konturek S.J. Role of melatonin in upper gastrointestinal tract / S.J. Konturek // Journal of physiology and pharmacology.- 2007.- Vol. 58, №. 6.- P. 23-52.

106. Laine L. Proton pump inhibitor and clopidogrel interaction: fact or fi ction? / L. Laine, C. Hennekens // Am. J. Gastroenterol. - 2010. - № 105. - P. 34--41.

107. Madanick R.D. Proton pump inhibitor side effects and drug interactions: much ado about nothing? / R.D. Madanick // Cleveland Clin. J. Med. - 2011. - № 78. - P. 39- 49.

108. Mallon L. Sleep complaints predict coronary artery disease mortality in males: a 12-year follow-up study of a middle-aged Swedish population / L Mallon, JE Broman, J. Hetta // Journal of Internal Medicine. - 2002. - Vol. 251, № 3. - P. 207-216.

109. Management of gastro-oesophageal reflux disease in general practice / J. Dent, R. Jones, P. Kahrilas, N. Talley // BMJ. - 2001. - № 322 - P. 344-347.

110. Management of obstructive sleep apnea in adults: A clinical practice guideline from the American College of Physicians / A. Qaseem, J.E. Holty, D.K. Owens [et al.] // Ann Intern Med. -2013.- Vol. 159, № 7.- P. 471-83.

111. Marked improvement in noctural gastroesophageal reflux in large cohort of patients with obstructive sleep apnea treated with continuous positive airway pressure / B.T. Green, W.A. Broughton, J.B. O'Connor [et al.] // Arch. Intern. Med. - 2003.- № 13.- Р. 41-45.

112. Measurement of urinary melatonin A useful tool for monitoring serum melatonin after its oral administration / J. Kovacs, W.Bronder, V. Kirchlechner [et al.] // Journal of clinical endocrinology & metabolism. - 2000.-Vol.85, №2.-P.666-670.

113. Melatonin shifts human circadian rhythms according to a phase response curve / Lewy AJ, Ahmed S, Jackson JM, Sack RL. // Chronobiol. Int. -1992.- № 9.- Р. 380-392.

114. Mittal R. Sphincter mechanisms at the esophago-gastric junction / R. Mittal // Principles of Deglutition: A Multidisciplinary Text for Swallowing and its Disorders. - Springer: New York, 2013. -- P. 319--341.

115. Muray W. A new method of Measuring Daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale / W. Muray // Sleep. - 1991. - Vol. 14, Issue 6. - P. 540-545.

116. Obesity and Gastrointestinal Diseases / Fujimoto A., Hoteya S,. Iizuka T. [et al.] // Gastroenterol Res Pract. 2013. - Vol. 2013. - P. 760574.

117. Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome / E.J. Olson, W.R. Moore, T.I. Morgenthaler [et al.] // Mayo Clin. Proc. - 2003. - № 78.- Р.1545-1552.

118. Obstructive sleep apnea is a risk factor for death in patients with stroke: a l0-year follow-up / C. Sahlin, O. Sandberg, Y. Gustafson [et al.] // Arch. Intem. Med. - 2008.- № 168. -P. 297-301.

119. Obstructive sleep apnea syndrome may be a significant cause of gastroesophageal reflux disease in older people / S. Teramoto, E. Ohga, H. Matsui [et al.] // J. Am. Geriatr.Soc.-1999.- № 47. - P.1273-1274.

120. Olson E.J. Updates on definition. Consequences, and management of obstructive sleep apnea / E.J. Olson, J.G. Park, R. Kannan // Mayo Clin Proc. - 2011. - Vol. 86, № 6. - P.1545-1552.

121. Outcomes with concurrent use of clopidogrel and proton-pump inhibitors: a cohort study / W.A. Ray, K.T. Murray, M.R. Griffin [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2010. - № 152. - P. 337-345.

122. Parischa J.P. Effect of sleep on gastroesophageal physiology and airway protective mechanism / J.P. Parischa // Am J Med .- 2003. - № 115, Suppl. 3A - P. 114S -118S.

123. Pereira J.B. Lung diseases and gastro-oesophageal reflux disease / J.B. Pereira // Rev Port Pneumol. - 2009.- Vol.15 (5).- Р. 899-921.

124. Quality of life in patients with obstructive sleep apnea: Relationship with daytime sleepiness, sleep quality, depression, and apnea severity / W. Lee, S. Lee, H. Ryu [et al.] // Chron Respir Dis. - 2015.

125. Quigley E.M.M. GORD: progress in clinical understanding? // «The Art of GORD Treatment: Evolution Towards Perfection» - An Interactive Symposium. - 9 UEGW. - Amsterdam, 2001. - Abstract Book. - P.4-5.

126. Relationship between symptom load of gastro-oesophageal reflux disease and health-related quality of life, work productivity, resource utilization and concomitant diseases: survey of a US cohort / P. Wahlqvist, M. Karlsson, D. Johnson [et al.] // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. - 2008. - Vol. 27, Issue 10. - P. 960-970.

127. Respiratory symptoms and gastroesophageal reflux: a population based study of young adults in three European counries / Gislason T., Janson C., Vermieire P. [et al.] // Chest.-2002.-№ 120.- P158-163.

128. Richter J.E. Extraesophageal presentations of gastroesophageal reflux disease: an overview / J.E. Richter // Am. J. Gastroenterol. - 2000.- Vol. 95, Suppl.8. - P. S1-3.

129. Risk of esophageal and gastric adenocarcinomas in relation to use calcium channel blockers, asthma drugs, and other medications that promote gastroesophageal reflux / T.L. Vaughan, D.C. Farrow, P.D. Hansten [et al.] // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. -1998.- Vol. 7, № 9.- P. 749-756.

130. Schneider H.R. Gastro-oesophageal reflux disease: The Montreal definition and classification / H.R. Schneider // South African Family Practice. - 2007. - Vol. 49, Issue 1. - P. 19-26.

131. Sleep and nocturnal acid reflux in normal subjects and patients with reflux oesophagitis / N. Freidin, M. J. Fisher, W. Taylor [et al.] // Gut. - 1991. - Vol. 32, Issue 11. - P. 1275-1279.

132. Sleep, arousal and health-related quality of life in men and women with coronary artery disease / A. Johansson, E. Svanborg, E. Swahn [et. al.] // Journal of Clinical Nursing. - 2011. - Vol. 2, Issue 19-20. - P. 2787-2801.

133. Sleep disturbances and refractory gastroesophageal reflux disease symptoms in patients receiving once-daily proton pump inhibitors and efficacy of twice-daily rabeprazole treatment / Y. Fujiwara, Y. Habu, K. Ashida [et al.] // Digestion. - 2013. - Vol. 88, Issue 3. - P. 145-152. doi: 10.1159/000354071.

134. Teramoto S. Impaired swallowing reflex of patients with obstructive sleep apnea syndrome / S. Teramoto, E. Sudo, E. Ohga // Chest .-1999.- № 116.- P. 17-21.

135. The effect of antireflux treatment on the frequency of awakenings from sleep in patients with Gastroesophageal reflux disease / L. K. Jha, C. Maradey-Romero, R. Gadam [et. al.] // Neurogastroenterology & Motility. - 2014. - Vol. 27, Issue 2. - P. 237-245. doi: 10.1111/nmo.12481.

136. The impact of nocturnal symptoms associated with gastroesophageal reflux disease on health-related quality of life / C Farup, L Kleinman, S Sloan [et al.] // Arch Intern Med.- 2001.-Vol. 161, № 45.- P. 52-54.

137. The International Classification of Sleep Disorders, Revised. Diagnostic and Coding Manual / American Academy of Sleep Medicine. One Westbrook Corporate Center, Suite 920, Westchester, IL, 2001.

138. The long-term natural history of gastroesophageal reflux disease / S.J. Sontag, A. Sonnenberg, T.G. Schnell [et al.] // J Clin Gastroenterol.- 2006.- Vol.40(5).- P. 398-404.

139. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease:A Global Evidence- Based Consensus / N. Vakil, S.V. van Zanten, P. Kahrilas [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101(8). - P. 1900-1920.

140. The quality of sleep in coronary artery disease patients with and without anxiety and depressive symptoms / D.K. Saleh, S. Nouhi, H. Zandi [et al.] // Indian Heart J. - 2008. - Vol. 60, Issue 4. - P. 309-312.

141. The World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting Healthy Life / World Health Organization.- Geneva,2002.- 236 p.

142. What we know about gastroesophageal reflux disease and obstructive sleep apnea? / С. Salles, R.T.Trindade Ramos, A. de Souza Machado [et al.] // Sleep Sci.- 2013.-Vol. 6, № 3.- P. 112-119.

143. Wolf S. Sleep apnea and gastroesophageal reflux disease / S. Wolf, Y. Furman // Ann. Intern. Med. - 2002. - Vol.136 (6).- P. 490-491.

144. Zanation A.M., Senior B. A. The relationship between extraesophageal reflux (EER) and obstructive sleep apnea (OSA) / A.M. Zanation, B.A. Senior //Sleep Med Rev. -2005.- Vol. 9, № 6. - Р. 453-458.

Додаток А.

Приклади анкет-опитувальників

Опитувальник зі скринінгу ГЕРХ

1. Чи турбувала Вас печія (відчуття печіння , яке поширюється від шлунка або від низу грудної клітини вгору у напрямку до шиї ) протягом останнього місяця ?

1-Ніколи

2-Зрідка

3-Велику частину часу

4-Постійно

2 . Як часто Вас турбувала печія ?

1-Щодня

2-Два і більше разів на 1 тиждень

3-Один раз в 1 тиждень

4-Один або більше разів на 1 місяць

3 . Як часто Вас турбує печія під час сну?

1-Ніколи

2-Зрідка

3- Часто

4-Постійно

4. Чи турбує Вас біль в нижній третині грудини в горизонтальному положенні і / або при нахилах тулуба вперед ?

1- Ніколи

2- Зрідка

3-Часто

4-Постійно

5. Чи турбували Вас перебої в роботі серця / відчуття «перевертання» серця протягом останнього місяця?

1-Ніколи

2-Зрідка

3-Часто

4-Постійно

6. Чи турбувало Вас відчуття печіння язика, присмак кислого в роті протягом останнього місяця ?

1-Ніколи

2-Зрідка

3-Часто

4-Постійно

7 . Чи турбувало Вас почуття утрудненого / болючого ковтання протягом минулого місяця ?

1-Ніколи

2-Зрідка

3-Часто

4-Постійно

8 . Чи турбувало Вас покашлювання протягом минулого місяця?

1-Ніколи

2-Зрідка

3-Часто

4-Постійно

9 . Чи турбувала Вас захриплість, відчуття першіння в горлі протягом останнього місяця ?

1-Ніколи

2-Зрідка

3-Часто

4-Постійно

10. Чи турбувало Вас важке дихання/хропіння уві сні протягом минулого місяця?

1-Ніколи

2-Зрідка

3-Часто

4-Постійно

11. Коли і з якою метою Ви зверталися останній раз до стоматолога (профілактичний огляд, лікування зубів, лікування слизової оболонки порожнини рота і язика)?

1-Ні

2-Так (по можливості вкажіть виявлені у Вас патологічні зміни з боку зубної емалі , слизової оболонки порожнини рота та язика):

12 . Чи приймали Ви медикаменти для усунення вищевказаних скарг ?

1-Ні

2-Так

Епвортська шкала сонливості:

Ви відчуваєте сонливість …

1. при читанні?

2. при перегляді телевізійних програм?

3. в умовах які не потребують активності (на нараді, в театрі тощо)?

4. перебуваючи в транспорті в якості пасажира при їзді менше 1 години?

5. у другій половині дня під час відпочинку (при наявності такої можливості)?

6. в транспорті при розмові з ким-небудь?

7. після прийому їжі (без алкоголю)?

8. за кермом машини, зупинившись на кілька хвилин на світлофорі або в пробці

Інтерпретація

<8 балів - норма, 8-10 балів - прикордонний стан,> 10 балів -надмірна денна сонливість, зверніться до лікаря

0 балів - немає сонливості, 1 бал - слабка сонливість, 2 бали - середня сонливість, 3 бали - сильна сонливість.

Шкала депресії Бека (Beck Depression Inventory - BDI)

Питання № 1

0 Я не відчуваю себе засмученим, сумним.

1 Я засмучений.

2 Я весь час засмучений і не можу від цього відмовитися.

3 Я настільки засмучений і нещасливий, що не можу це витримати.

Питання № 2

0 Я не турбуюся про своє майбутнє.

1 Я відчуваю, що спантеличений майбутнім.

2 Я відчуваю, що мене нічого не чекає у майбутньому.

3 Моє майбутнє безнадійно, і ніщо не може змінитися на краще.

Питання № 3

0 Я не відчуваю себе невдахою.

1 Я відчуваю, що терпів більше невдач, ніж інші

2 Коли я оглядаюся на своє життя, я бачу в ній багато невдач.

3 Я відчуваю, що як особистість я - повний невдаха.

Питання № 4

0 Я отримую стільки ж задоволення від життя, як і раніше.

1 Я не отримую стільки ж задоволення від життя, як раніше.

2 Я більше не отримую задоволення ні від чого.

3 Я повністю не задоволений життям. і мені все набридло.

Питання № 5

0 Я не відчуваю себе в чому-небудь винуватим

1 Досить часто я відчуваю себе винуватим.

2 Велику частину часу я відчуваю себе винуватим.

3 Я постійно відчуваю почуття провини.

Питання № 6

0 Я не відчуваю, що можу бути покараним за що-небудь.

1 Я відчуваю, що можу бути покараний.

2 Я очікую, що можу бути покараний.

3 Я відчуваю себе вже покараним.

Питання № 7

0 Я не розчарувався в собі.

1 Я розчарувався в собі.

2 Я собі огидний.

3 Я себе ненавиджу.

Питання № 8

0 Я знаю, що я не гірше за інших.

1 Я критикую себе за помилки і слабкості.

2 Я весь час звинувачую себе за свої вчинки.

3 Я звинувачую себе у всьому поганому, що відбувається.

Питання № 9

0 Я ніколи не думав накласти на себе руки.

1 До мене приходять думки накласти на себе руки, але я не буду їх здійснювати.

2 Я хотів би накласти на себе руки.

3 Я вбив би себе, якби випала нагода.

Питання № 10

0 Я плачу не більше ніж зазвичай.

1 Зараз я плачу частіше, ніж раніше.

2 Тепер я весь час плачу.

3 Раніше я міг плакати, а зараз не можу, навіть якщо мені хочеться.

Питання № 11

0 Зараз я дратівливий не більше, ніж зазвичай.

1 Я більш легко дратуюся, ніж раніше.

2 Тепер я постійно відчуваю, що роздратований.

3 Я став байдужий до речей, які мене раніше дратували.

Питання № 12

0 Я не втратив інтересу до інших людей.

1 Я менше цікавлюся іншими людьми, ніж раніше.

2 Я майже втратив інтерес до інших людей.

3 Я повністю втратив інтерес до інших людей.

Питання № 13

0 Я відкладаю прийняття рішення іноді, як і раніше.

1 Я частіше, ніж раніше, відкладаю прийняття рішення.

2 Мені важче приймати рішення, ніж раніше.

3 Я більше не можу приймати рішення.

Питання № 14

0 Я не відчуваю, що виглядаю гірше, ніж зазвичай.

1 Мене турбує, що я виглядаю старим і непривабливим.

2 Я знаю, що в моїй зовнішності відбулися істотні зміни, що роблять мене непривабливим.

3 Я знаю, що виглядаю потворно.

Питання № 15

0 Я можу працювати так само добре, як і раніше.

1 Мені необхідно зробити додаткове зусилля, щоб почати робити що-небудь.

2 Я насилу змушую себе робити що-небудь.

3 Я зовсім не можу виконувати ніякої роботи.

Питання № 16

0 Я сплю так само добре, як і раніше.

1 Зараз я сплю гірше, ніж раніше.

2 Я прокидаюся на 1-2 години раніше, і мені важко знову заснути.

3 Я прокидаюся на декілька годин раніше звичайного і більше не можу заснути.

Питання № 17

0 Я втомлююся не більш, ніж зазвичай.

1 Тепер я втомлююся швидше, ніж раніше.

2 Я втомлююся майже від усього, що я роблю.

3 Я не можу нічого робити через втому.

Питання № 18

0 Мій апетит не гірше, ніж зазвичай.

1 Мій апетит став гірше, ніж раніше.

2 Мій апетит тепер значно гірше.

3 У мене взагалі немає апетиту.

Питання № 19

0 Останнім часом я не схуд або втрата ваги була незначною.

1 За останній час я втратив більше 2 кг.

2 Я втратив більше 5 кг.

3 Я втратив більше 7 кг.

Я навмисно намагаюся схуднути і їм менше (зазначити хрестиком).

ТАК_________ НІ_________

Питання № 20

0 Я турбуюся про своє здоров'я не більше, ніж зазвичай.

1 Мене турбують проблеми мого фізичного здоров'я, такі, як болі, розлад шлунка, закрепи тощо

2 Я дуже стурбований своїм фізичним станом, і мені важко думати про щось інше.

3 Я настільки стурбований своїм фізичним станом, що більше ні про що не можу думати.

Питання № 21

0 Останнім часом я не помічав зміни свого інтересу до сексу.

1 Мене менше займають проблеми сексу, ніж раніше.

2 Зараз я значно менше цікавлюся сексуальними проблемами, ніж раніше.

3 Я повністю втратив сексуальний інтерес.

Інтерпретація

При інтерпретації даних враховується сумарний бал по всіх категоріях.

0-9 - відсутність депресивних симптомів

10-15 - легка депресія (субдепресія)

16-19 - помірна депресія

20-29 - виражена депресія (середньої тяжкості)

30-63 - важка депресія

Анкета бальної оцінки суб'єктивних характеристик сну

Показник	До лікування (бали)	Після лікування (бали)
1.Час засипання:
миттєво	5	5
недовго	4	4
середнє	3	3
довго	2	2
дуже довго	1	1
2. Тривалість сну:
дуже довго	5	5
довго	4	4
середнє	3	3
коротко	2	2
дуже коротко	1	1
3. Кількість нічних пробуджень:
немає	5	5
рідко	4	4
не часто	3	3
часто	2	2
дуже часто	1	1
4.Якість сну:
відмінно	5	5
добре	4	4
середнє	3	3
погано	2	2
дуже погано	1	1
5.Кількість сновидінь:
немає	5	5
часом	4	4
помірно	3	3
множинні	2	2
та тривожні	1	1
6. Якість ранкового пробудження:
відмінно	5	5
добре	4	4
середнє	3	3
погано	2	2
дуже погано	1	1
Сумарна оцінка

Інтерпретація: загальна сума балів: 22 бали - сон нормальний; 19-21 бал - пограничні значення; менше 19 балів - порушення сну.

Додаток Б

Приклади гімнастичних вправ для тренування м'язів глотки

Вправа 1. Максимально висунути язика з рота та залишатися в такому положенні 1-2 с; зробити 30 повторів (рис.1)

Рис.1

Вправа 2. Щільно засунути корінь язика назад, до горла при закритому роті. Дихати через ніс; зробити 30 повторів (рис.2)

Рис. 2

Вправа 3. Кругові рухи нижньою щелепою по- та проти годинникової стрілки, висувати нижню щелепу вперед при закритому роті, при цьому прикладати до щелепи кулак і тим самим перешкоджати її висуненню; зробити 30 рухів (рис.3)



Рис. 3

Вправа 4. Щільно захопити зубами дерев'яну паличку і утримувати її 3-4 хвилини (рис.4)

Рис.4

Вправа 5. Із зусиллям натискати язиком на м'яке піднебіння протягом 1 хвилини; зробити 30 повторів (рис.5)

Рис. 5

Вправа 6. Виголошувати голосні звуки «У» і «І» по 25 разів, при цьому напружуючи м'язи шиї (рис. 6)

Рис. 6

Размещено на Allbest.ru

...