Удосконалення тактики ведення дітей з рекурентними захворюваннями респіраторного тракту на підставі вивчення імуно-морфологічних особливостей патології носоглотки

За даними A. Satdhabudha, O. Poachanukoon (2012), гіпертонічний розчин має позитивний результат при його використанні протягом 2 тижнів, а ізотонічний - 4 тижнів [160]. Хоча в деяких дослідженнях різниці у ефектах застосування цих розчинів не було виявлено [183]. Ізотонічний розчин взагалі рекомендують використовувати протягом 9 тижнів як профілактичний засіб [98], або в якості гігієнічного засобу [62].

Отже, для лікування та профілактики інфекційних риносинуситів у дітей назальні іригації сольовими розчинами міцно зайняли провідне місце у світовій педіатричній практиці. Так, в Італії в 2014 році при анкетуванні 900 лікарів-педіатрів було встановлено, що 60,3% з них вважають назальні іригації сольовими розчинами ефективними профілактичними і терапевтичними заходами, які показані для щоденного використання у здорових і хворих дітей. Більше 87% італійських дитячих лікарів в якості кращого засобу вказали на ізотонічний сольовий розчин, який рекомендується у вигляді назального спрею [130].

На думку J.C. Kassel et al. (2010), необхідне продовження досліджень щодо ефективності назальних іригацій сольовими розчинами при ГРЗ для розробки відповідних конкретних клінічних рекомендацій [118]. Назальні іригації розчинами морської води рекомендовані для лікування дітей з гострим риносинуситом як доповнення до стандартної терапії (ступінь доказовості А) і для профілактики рекурентних інфекцій (ступінь доказовості B) [129].

У дітей з рекурентними і хронічними риносинуситами на фоні ГЛГК інтраназальні зрошення сольовим розчином протягом 6 тижнів є безпечними і ефективними заходами, що приводять до значного поліпшення якості життя після 3 тижнів терапії, і дають можливість знизити частоту хірургічних втручань [159]. Доведено, що у дітей 4-13 років з ГЛГК, які хворіють на рекурентні або хронічні риносинусити, назальні іригації добре переносяться [117] і являються високоефективними лікувально-профілактичними засобами, в зв'язку з чим повинні використовуватися в якості основного чи додаткового інструменту терапії даних захворювань [74], дозволяючи знижувати потребу в додатковому дорогому обстеженні, наприклад - комп'ютерній томографії [146].

Окрім використання сольових розчинів у хворих з ГЛГК для лікування риносинусита та секреторного отита є ефективним використання ендоназальних глюкокортикостероїдів (ЕГКС), що здатне зменшувати розмір лімфоїдної тканини аденоїдів, так звана - консервативна аденотомія [57]. Встановлено, що у 100 дітей віком 2-12 років при лікуванні мометазоном, відбулося зниження в клінічній бальній оцінці симптомів на 89,8%, а ступеня обструкції - до 87% [58]. Правильно призначати відповідну протизапальну терапію ЕГКС у дітей з гострим аденоідитом і загостренням хронічного аденоїдиту допомагає проведення цитологічного дослідження слизової оболонки носу, що має високу інформативність [12].

Враховуючи особливості перебігу запальних захворювань носоглотки у дітей, у сучасному міжнародному консенсусі з ринології (2016) виділяється окрема нозологічна одиниця - педіатричний риносинусит, який чинить негативний вплив далеко за межами синоназального регіону з додатковими проявами: гіперплазією лімфоїдної тканини глотки, втомою, порушенням сну, фізичним болем, психоневрологічними порушеннями [115].

Таким чином, розробка додаткових заходів по очищенню слизових оболонок носоглотки від патогенних мікроорганізмів здатна знизити ймовірність формування патологічних біоплівок, зменшити запалення мигдалин, і, отже - знизити кількість проліферативних сигналів на лімфоїдну тканину, що приведе до зменшення її розмірів і обмеження хронічних вогнищ інфекції.

1.5 Вплив застосування поліненасичених жирних кислот на функціонування імунної системи дітей з рекурентними захворюваннями респіраторного тракту

Клітинні мембрани всіх про- і еукаріотів мають безліч складних функцій, необхідних для повноцінної життєдіяльності клітин. Модуляція фізичних властивостей біологічних мембран здійснюється за допомогою зміни складу ліпідного бішару, в якому провідну роль відіграють поліненасичені жирні кислоти (ПНЖК), що визначають більшість фізіологічних процесів, в тому числі, в клітинах імунної системи.

Виходячи з біохімічних позицій, жирні кислоти є основними компонентами всіх видів ліпідів, розрізняючись за довжиною вуглецевого ланцюга (коротколанцюгові, середньоланцюгові, довголанцюгові) і наявності подвійних зв'язків (насичені, мононенасичені і поліненасичені). Залежно від розташування першого подвійного зв'язку у 3, 6, 7 або 9-го атома вуглецю щодо метильного кінця молекули ПНЖК діляться на сімейства щ-3, щ-6, щ-7 і щ-9, відповідно. До родини щ-6 відносять похідні лінолевої кислоти (арахідонова кислота), до сімейства щ-3 - альфа-ліноленової кислоти (докозогексаєнова (ДГК) і ейкозопентаєнова (ЕПК) кислоти).

Лінолева і б-ліноленова кислоти є незамінними для організму людини і тому обов'язково повинні поступати з їжею. Природними харчовими джерелами ПНЖК сімейства щ-6 є переважно різні рослинні масла, тоді як щ-3 ПНЖК в великих кількостях сконцентровані в рибі, морепродуктах, яєчному жовтку.

В клінічній імунології інтерес до щ-3 ПНЖК виник у зв'язку з їх здатністю виступати в якості попередників різних класів фізіологічно активних ейкозаноїдів (простациклинів, тромбоксанів, простагландинів), які лежать в основі імуноактивних і протизапальних властивостей даних субстанцій. Існують докази того, що практичне застосування щ-3 ПНЖК потенційно здатне запобігати розвитку гострих інфекційних захворювань і алергічних станів [52].

Біологічна роль нутритивного надходження довголанцюгових ПНЖК насамперед полягає в чіткій спрямованості на розвиток нервової системи дитини, завдяки своєму накопиченню в сірій речовині мозку в перші 2 роки життя і виступаючи в якості важливих компонентів клітинних мембран і попередників безлічі біологічних медіаторів, що беруть участь в регуляції системи імунітету і запалення [63]. Ці властивості довголанцюгових ПНЖК обумовлюють необхідність постійного забезпечення достатнього екзогенного надходження щ-3 кислот до дитячого організму, одночасно сприяючи зниженню захворюваності алергічною патологією і інфекційними запальними захворюваннями [54, 104].

Беручи до уваги виявлені в дослідженнях імунорегуляторні характеристики щ-3 ПНЖК, потенційна можливість їх використання з метою впливу на загальну захворюваність запальною патологією, не побоюючись зайвої активації або супресії імунних процесів, спонукало вчених усього світу до проведення експериментальних і клінічних робіт в даному напрямку, вкрай важливого для підтримки високого захисного потенціалу у дітей, імунні реакції яких ще недостатньо зрілі.

При дослідженні впливу щ-3 ПНЖК на функціонування вродженого імунітету було встановлено, що дані речовини здатні підсилювати антиоксидантні процеси в аспекті антиперекисного захисту, таким чином, стримуючи надмірну активність нейтрофілів щодо «кисневого вибуху» і пошкодження тканин у вогнищі запалення.

У той же час, додавання щ-3 ПНЖК до нестимульованих неактивних макрофагів призводить до збільшення синтезу вільних радикалів, підвищуючи їх бактерицидну здатність. І навпаки, насичення щ-3 ПНЖК активних макрофагів, стимульованих P. aeruginosa, зменшує патоген-опосередкований синтез проміжних продуктів реактивних форм азоту і кисню. Крім того, щ-3 ПНЖК перешкоджають експресії гена мієлопероксидази у нейтрофілів і призводить до зниження активності даного ферменту, послаблюючи надмірну інтенсивність так званого «респіраторного вибуху», оберігаючи тканини шокового органу від пошкодження, демонструють регуляторні здатності щодо функціонування хімічних механізмів неспецифічного захисту [181].

Даний ефект підтверджується тим, що у пацієнтів з ослабленим імунітетом, які страждають від хронічних інфекцій, застосування щ-3 ПНЖК комплексно покращує і фагоцитарну, і бактерицидну активність макрофагів.

У рандомізованому контрольованому дослідженні J.K. Kiecolt-Glaser et al. (2013) встановлено, що додавання щ-3 ПНЖК знижувало концентрацію прозапальних цитокінів у сироватці крові, окислювальний стрес і старіння імунних клітин [139]. Одночасно з цим, слід враховувати, що при окисленні щ-3 ПНЖК утворюються потенційно шкідливі 4-гідрокси-2-алкенали, які після абсорбції в шлунково-кишковому тракті здатні локально індукувати окислювальний стрес і запалення у верхній частині кишечника.

У роботі H. Teague et al. (2013) доведено, що щ-3 ПНЖК пригнічують функцію дендритних клітин в пробірці, проте, в природних умовах введення щ-3 ПНЖК зменшує поверхневу експресію CD80, CD11c, CD69, фагоцитоз і секрецію ФНП-б, не впливаючи на дендритні клітини [76].

Таким чином, довголанцюгові щ-3 ПНЖК (ЕПК, ДГК) є важливими регуляторами запальних імунних реакцій, реалізуючи свої ефекти через три загальних механізми [81]: перший полягає в модуляції активації ядерних рецепторів, зокрема зниження утворення ядерного фактору-kB (NF-kB), порушення регуляції якого викликає запалення, аутоімунні захворювання, а також розвиток вірусних інфекцій і онкологічних захворювань; другий механізм забезпечує пригнічення синтезу арахідонової кислоти, циклооксигеназо-похідних ейкозаноїдів, переважно простагландин-Е2-залежних, що здатне істотно обмежувати запальний процес; реалізація третього протизапального механізму пов'язана зі зміною організації ліпідів плазмалеми, зокрема, сигнальних молекул Т-лімфоцитів і функціонування Toll-подібних рецепторів. Ймовірно, що ліпідні частинки плазмалеми є мішенями для реалізації ефектів щ-3 ПНЖК, які забезпечують контроль запальних та імунних реакцій в процесі терапії аутоімунних і хронічних запальних захворювань.

Аналогічні зміни в складі ліпідів мембран і трансмембранних сигнальних функцій в макрофагах і Т-лімфоцитах при використанні щ-3 ПНЖК визначають функціональний зв'язок між вродженою і адаптивною імунною відповіддю, регулюючи яку, можна добиватися позитивних ефектів (наприклад, протизапального) або негативних (наприклад, послаблення протимікробного імунітету). Такий вплив на різні ланки природженого імунітету обумовлює прямі і непрямі ефекти щ-3 ПНЖК на функціонування адаптивної імунної відповіді.

Вивчаючи клінічні аспекти застосування ДГК вагітними жінками, E. Granot et al. (2011) встановлено у дітей, народжених від даних матерів, зниження кількості CD4 і CD8, що пов'язувалося з впливом щ-3 ПНЖК на клітинну ланку адаптивного імунітету [79].

Зміни клітинних мембран, ініційовані щ-3 ПНЖК, впливали на активність Т-клітин CD4+ шляхом динамічного регулювання сигналів, які надходять від дендритних клітин. В умовах накопичення щ-3 ПНЖК активація CD4+ дендритними клітинами знижувалася або придушувалася, що забезпечувало регулювання функції CD4+ за допомогою щ-3 ПНЖК [82].

З імунофізіологічних позицій активація CD4+ Т-клітин є основним моментом для ефективного запуску та прогресування хронічних імунних реакцій. Клітини з високим вмістом щ-3 ПНЖК демонструють зниження здатності реагувати на стимуляцію CD28, тим самим впливаючи на формування і активність набутого імунітету [65].

Подібна тенденція спостерігається і при придушенні неадекватної активації лімфоцитів, отже, про- і протизапальні ефекти щ-3 ПНЖК чітко демонструють їх імуносупресивний потенціал щодо Т-клітин [122].

Таким чином, щ-3 ПНЖК є справжніми імуносупресорами і, мабуть, здатні надавати сприятливий вплив на перебіг деяких імунно-опосередкованих захворювань за рахунок індукції апоптозу Th1 клітин [153]. Однак, в залежності від різних умов, щ-3 ПНЖК регулюють активацію, диференціацію і проліферацію Т-клітин, продукцію цитокінів, що створює можливості для проектування і розробки терапевтичних стратегій, спрямованих на регулювання функцію Т-клітин при запальних захворюваннях різного генезу [148].

У роботі H. Teague et al. (2013) встановлено, що в умовах додаткового введення щ-3 ПНЖК збільшується простір фолікулярних, премаргінальних і маргінальних В-клітинних зон селезінки із збільшенням циркулюючих сироваткових IgM за рахунок стимуляції B-клітинних імунних реакцій [128]. На думку B.D. Rockett et al. (2010), дієта з підвищеним вмістом щ-3 ПНЖК, як мінімум, не пригнічує активацію В-клітин (як, наприклад, Т-клітин), підвищуючи експресію CD69, IL-6 і секрецію ІФН-г [126], посилюючи LPS- індукований синтез В-клітин, IgA, ІЛ-5, ІЛ-6, ІЛ-13 і ФНП-б [78].

При застосуванні щ-3 ПНЖК зменшується накопичення запальних клітин в дихальних шляхах, синтез в сироватці крові специфічного IgE і цитокінів Th2-профілю [91], збільшується вміст IgM без впливу на IgG, що потенційно здатне приводити до поліпшення захисту від вторинної інфекції [83], підвищується вміст секреторного IgA [84]. У дослідженні W. Yao et al. (2012) показано, що щ-3 ПНЖК підсилюють синтез IgA, IgM, IgG [86].

Дані сучасних досліджень свідчать, що щ-3 ПНЖК мають істотний вплив на цитокінову регуляцію запалення, пригнічуючи запальний процес і зменшуючи негативні ефекти гострої активної фази.

Так, ДГК пригнічує некротичні і дегенеративні процеси, зумовлені дією ФНП-б, при цьому сироваткові концентрації цих речовин зворотно пропорційні [92]. Додавання ДГК в дієту призводило до зниження вмісту ФНП-б і С-реактивного білка в сироватці крові [89].

Достатній вміст ДГК в повсякденному харчуванні здатний зменшувати клінічну симптоматику гострого і хронічного вірусного запального процесу, обумовленого ендогенними або екзогенними інтерферонами - депресію, підвищену стомлюваність, дратівливість, слабкість, млявість [138]. Збільшення споживання ЕПК призводить до зниження підвищеного рівня ІФН-г, сприяючи загасанню запального процесу [100].

Доведено, що щ-3 ПНЖК інгібують синтез прозапальних цитокінів, зокрема ФНП [87], ІФН-г [127] і були зворотно пропорційно пов'язані з рівнем ІЛ-12 [99].

Додавання щ-3 ПНЖК під час вагітності здатне модулювати баланс цитокінів Th1 / Th2 у новонароджених дітей [124]. А у дітей раннього віку застосування ДГК і ЕПК зменшувало проалергенную активність Th2, включаючи більш низький сироватковий вміст ІЛ-13 і ІЛ-5, що сприяло пригніченню алерген-специфічних реакцій і підвищенню протиалергічних поліклональних Th1-відповідей [102].

У своєму дослідженні J.J. Pestka et al. (2014) показали, що дієтичне споживання щ-3 ПНЖК було пов'язано зі зниженням експресії CD80, ІЛ-10, ІЛ-18, ІЛ-6, ФНП-б і генів, які в даний час розглядаються в якості біомаркерів при аутоімунних захворюваннях і / або біотерапевтичних мішеней для їх лікування [72].

При клінічному визначенні впливу щ-3 ПНЖК на імунну функцію здорових доношених новонароджених у віці 2 тижнів встановлено, що у дітей, які отримували молочні суміші для годування з додатковим вмістом ЕПК і ДГК в складі, через 2 і 6 тижнів мало місце збільшення кількості CD44 і CD28, зниження вмісту ФНП після антигенної стимуляції [90].

З огляду на імуногенну спрямованість ефектів щ-3 ПНЖК на механізми вродженого і адаптивного імунітету, в даний час склалося уявлення, що дані речовини мають імуносупресивну дію і можуть виступати в якості кандидатів для терапії запальних процесів. У той же час, обумовлена щ-3 ПНЖК імуносупресія теоретично здатна збільшити сприйнятливість до бактеріальних і вірусних інфекцій [165]. На думку M. Pae et al. (2012) підвищене споживання щ-3 ПНЖК сприяє полегшенню контролю запальних і аутоімунних захворювань, але має імунодепресивний ефект на функції Т-клітин [142]. Імовірність розвитку таких подій визначила проведення цілого масиву клінічних досліджень впливу використання щ-3 ПНЖК на частоту інфекційної захворюваності, які проводяться в багатьох країнах світу.

У 1342 дітей у віці 5-9 місяців з повторними гострими бронхітами і бронхіолітом додатково до харчування був призначений 0,32% розчин ДГК, що призвело до зниження захворюваності в порівнянні з дітьми, які не отримували ДГК [113]. У дітей у віці 3 років, які отримували ДГК, відзначалося зниження частоти інфекцій верхніх дихальних шляхів [172]. У дітей першого року життя додавання ДГК приводило до зниження частоти загальної захворюваності респіраторною патологією та епізодів діареї [124].

У подвійному сліпому рандомізованому клінічному дослідженні у дітей 18-36 місяців в результаті застосування 43-130 мг ДГК протягом 2 місяців виявлено більш низький рівень респіраторних захворювань, включаючи фарингіт, бронхіт і пневмонію [174].

Інше подвійне сліпе рандомізоване клінічне дослідження у дітей 9-12 років показало, що додавання в дієту риб'ячого жиру (200 мг ЕПК і 1 г ДГК щодня, 5 днів / тиждень протягом 6 місяців) призводить до зниження числа захворювань верхніх дихальних шляхів і епізодів грипу із скороченням їх тривалості [101]. Використання щ-3 ПНЖК знижувало захворюваність інфекційною бронхолегеневою патологією [163], в тому числі - хронічною [102]. При ендотоксемії застосування ЕПК і ДГК в дозі 3600 мг / день сприяло зменшенню температури тіла і зниженню плазмової концентрації маркерів запалення [140].

У разі додаткового щоденного введення вагітним жінкам 400 мг ДГК у народжених дітей у віці від 1, 3 і 6 місяців було встановлено зниження тривалості симптомів застуди, лихоманки, назальної секреції, утруднення дихання, кашлю і хрипів, виділення мокротиння, зі зменшенням тривалості шкірних висипань різного генезу. Автори дослідження зробили висновок, що дієтичні добавки ДГК під час вагітності сприяють зниженню виникнення простудних захворювань у дітей у віці 1 місяця і зменшують тривалість клінічної симптоматики простудних захворювань у віці 1, 3 і 6 місяців [149].

Підвищене дієтичне споживання щ-3 ПНЖК під час вагітності продемонструвало потенційну захисну роль даних речовин у розвитку респіраторних захворювань у новонароджених дітей [158], знижуючи захворюваність респіраторною патологією [174].

У той же час у 657 недоношених новонароджених, з терміном гестації менше 33 тижнів, застосування ДГК статистично значуще не впливало на частоту подальших госпіталізацій у зв'язку з респіраторною патологією [154].

У дослідженні T. Carlo, B.D. Levy (2010) виявлена пряма кореляція між збільшенням споживання щ-3 ПНЖК і зниженням ризику розвитку пневмонії [64]. Більш того, використання протизапальних властивостей щ-3 ПНЖК при важких пневмоніях здатне зменшувати пошкодження тканин шокового органу [180].

Таким чином, щ-3 ПНЖК ферментативно беруть участь в забезпеченні функціонування різних біологічно активних медіаторів. Ці посередники протизапальної спрямованості особливо важливі у вирішенні гострого запалення, а також, ймовірно, відіграють важливу роль у підвищенні захисту організму хазяїна. Виявлення захисних здібностей щ-3 ПНЖК може привести до розвитку абсолютно нового класу терапевтичних засобів, спрямованих на регуляцію запалення і імунного захисту [45]. Практичне використання щ-3 ПНЖК дає можливість вирішувати важливі тактичні і стратегічні завдання терапії та профілактики запальних захворювань різного генезу (інфекційного, алергічного, аутоімунного) у дітей, що пов'язано з універсальним регулюючим механізмом імунотропного впливу - захисним і протизапальним, залежно від вихідного стану імунної активності. Дані ефекти відкривають реальні перспективи безпечного імуномодулюючого впливу в педіатрії через метаболічні механізми регуляції синтезу і функціонування імунних клітин.

2. Об'єкт та методи дослідження

Робота виконана в міській дитячій лікарні №1 м. Запоріжжя на клінічній базі кафедри педіатрії та неонатології з курсом амбулаторної педіатрії ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України» у період з 2012 по 2016 роки.

Під спостереженням знаходилося 180 дітей віком від 6 до 12 років, що склали 3 групи:

1-а група - діти, які хворіють на рекурентні форми гострих запальних захворювань носоглотки із супутньою гіперплазією лімфоглоткової тканини (n=60);

2-а група - діти, які хворіють на рекурентні форми гострих запальних захворювань носоглотки через 6-12 місяців після аденотомії (n=60);

3-я група - діти без гіперплазії лімфоглоткового кільця, які епізодично хворіють на гострі запальні захворювання носоглотки (n=60).

У даного контингенту дітей досліджені особливості анамнезу життя та хвороби, клінічна картина перебігу основних захворювань. За необхідності діти консультувались алергологом, оториноларингологом, імунологом.

Для проведення всіх досліджень за темою дисертації на першому етапі отримано дозвіл комісії з етики та біоетики ДЗ «ЗМАПО МОЗ України» (протокол № 1 від 08.01.2013). Від батьків всіх дітей, які брали участь у дослідженні, отримано інформовану згоду в письмовому вигляді на проведення всіх досліджень. Після закінчення досліджень отримано висновок комісії з етики та біоетики ДЗ «ЗМАПО МОЗ України» (протокол № 7 від 08.11.2016) про те, що робота виконана згідно зі статусом Української асоціації з біоетики та у відповідності до етичних принципів Медичного дослідження, що проводиться на людях, які були прийняті Гельсінською декларацією (2008).

Критерії включення: вік від 6 до 12 років включно; підписання інформованої згоди батьками; відсутність потреби у призначенні системної антибіотикотерапії, а також відсутність антибіотикотерапії протягом 14 попередніх днів; відсутність терапії імуномодулюючими препаратами, такими як препарати інтерферону та його індуктори, внутрішньовенні імуноглобуліни, свіжозаморожена плазма протягом 14 попередніх днів; відсутність потреби в системному призначенні глюкокортикостероїдів, відсутність системної планової терапії глюкокортикостероїдами та цитостатиками протягом 180 попередніх днів.

Критерії відбору до 1-ї групи спостереження - діти обох статей віком від 6 до 12 років включно; підписання інформованої згоди батьками; наявність рекурентних форм гострих запальних захворювань носоглотки; наявність гіперплазії лімфоглоткової тканини; відсутність алергічної патології. Критерії відбору до 2-ї групи спостереження - діти обох статей віком від 6 до 12 років включно; підписання інформованої згоди батьками; наявність рекурентних форм гострих запальних захворювань носоглотки; аденотомія в анамнезі; відсутність алергічної патології.

Критерії відбору до 3-ї групи спостереження - діти обох статей віком від 6 до 12 років включно; підписання інформованої згоди батьками; захворюваність на ГРЗ (риносинусит, фаринготонзиліт) менше 4 разів на рік; відсутність хронічної соматичної та алергічної патології та ГЛГК.

Критерії виключення: вік дитини менше за 6 та більше за 12 років; наявність вроджених аномалій розвитку органів дихання (Q30-Q34); наявність муковісцидозу (E84); наявність первинних імунодефіцитів; наявність важкого органічного захворювання центральної або периферичної нервової системи, що обмежувало участь в дослідженні; наявність соматичних захворювань в стадії декомпенсації; будь-які документально підтверджені аутоімунні захворювання незалежно від фази процесу; злоякісні новоутворення будь-якої локалізації; встановлений діагноз туберкульозу будь-якої локалізації; не підписання батьками інформованої згоди на проведення дослідження.

2.1 Методи дослідження

Загальноклінічні методи дослідження.

Клінічний метод складався з оцінки анамнезу життя та хвороби, фенотипової характеристики дитини, загальноклінічних методів обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, копрограма).

Клінічна оцінка пацієнтів груп спостереження формувалася на підставі даних анамнезу про прояви рекурентного характеру гострих захворювань носоглотки, особливостей їхнього перебігу, швидкості настання терапевтичного ефекту при використанні стандартних методів лікування, наявності порушень носового дихання у результаті збільшення розмірів глоткової мигдалини.

Всі діти з гіперплазією аденоїдів в процесі обстеження знаходилися під динамічним наглядом педіатра, дитячого оториноларинголога з оцінкою показників локального статусу.

Цитологічні методи дослідження.

Метод цитоморфологічного аналізу слизової оболонки носу виконувався вранці до приймання їжі шляхом узяття мазків ватним тампоном в клініко-діагностичній лабораторії дитячої клінічної лікарні №1 (свідоцтво про атестацію №004312 від 21.08.2015 р.). Перед нанесенням досліджуваного матеріалу наносили тонким шаром на предметне скло плазму крові ІV (АВ) групи, розведену 0,9% розчином NaCl у співвідношенні 1:5, ретельно розтирали по поверхні скла, обережно просушували над полум'ям пальника 1-2 секунди, запобігаючи перегріву, потім переносили на предметне скло матеріал для дослідження. Після цього здійснювалося висушування препарату 10-12 годин, фіксація у метиловому спирті 3 хвилини, фарбування розведеним розчином Гімзи (2 краплі на 1 мл води) на протязі 5 хвилин, з подальшою мікроскопією у світловому мікроскопі “Биолам” (виробництво ЛОМО, Санкт-Петербург, Росія) із збільшенням у 630 разів (7х90).

Морфологічні методи дослідження.

Дослідження проводилося на базі лабораторії патогістологічних досліджень патологоанатомічного відділення навчально-наукового медичного центру «Університетська клініка» Запорізького державного медичного університету (свідоцтво про атестацію 060/15 від 08.12.2015 р.).

Матеріалом для морфологічного дослідження були аденоїди дітей отримані після аденотомії. Усі операції були виконані в період ремісії, в терміни не менше 4 тижнів від останнього гострого респіраторного захворювання. Операційний матеріал оцінювали макроскопічно, фіксували в 10% забуференому формаліні (pH 7,0 - 7,2). Зрізи завтовшки 3-5 мкм забарвлювали гематоксиліном і еозином, пікрофуксином за ван Гізоном.

Для визначення площ морфофункціональних компартментів глоткової мигдалини, а також площ вторинних фолікулів використовували комп'ютерну програму аналізу зображень ImageJ і додаток Leica Application Suite 3.6 на гістопрепаратах при збільшенні 50, що відповідало наступним вимогам: 1) обов'язкова наявність усіх складових криптолімфона; 2) переважна оцінка правильно орієнтованих фолікулів: верхнім полюсом до епітелію лимфоепітеліального симбіозу і нижнім до судинної зони; 3) виключення фолікулів з прогресивно трансформованими зародковими центрами; 4) оцінка від 6 до 12 фолікулів для кожного випадку. Для гістоморфометрії використовувалися препарати, забарвлені гематоксиліном і еозином.

Мікробіологічні методи дослідження.

Мікробіологічне дослідження носа проводилося у лабораторії обласної дитячої кліничної лікарні м. Запоріжжя (свідоцтво про атестацію №003943 від 26.12.2014 р.). Забір матеріалу для дослідження проводився вранці до прийому їжі шляхом взяття стерильним тампоном з поверхні слизової оболонки носу на транспортну среду Эймса (AMIES). Клінічні зразки доставляли в лабораторію протягом 1 години після забору матеріалу і засівали на готові поживні середовища, виготовлені в заводських умовах. Було застосовано кров'яний агар Колумбійський («BioMerieux», Франція), селективний шоколадний агар («BioMerieux», Франція), хромогенний агар для виділення грибів («BioMerieux», Франція). Визначення гемофілів, виду грибів проводилося з використанням стрип-систем API ID («BioMerieux», Франція). На користь етіологічної значущості виділеного мікроорганізму свідчила наявність ІІІ ступеня (понад 104КУО/мл) або IV ступеня росту (105КУО/мл). Визначення видів грампозитивних та грамнегативних бактерій (стрептококи, стафілококи, ентеробактерії та ін.) проводилося на бактеріологічному аналізаторі VITEK 2 COMPACT («BioMerieux», Франція) з використанням програмного забезпечення AES: Global CLSI-based+Phenotypic.

Імуноферментні методи дослідження.

Кров для дослідження стану імунної системи брали з кубітальної вени вранці натще. Обстеження проводилось в міській лабораторії клінічної імунології дитячої клінічної лікарні №1 (свідоцтво про атестацію №004313 від 21.08.2015 р.) у динаміці: до й після лікування. Вивчення показників імунної системи здійснювалося методом імунофенотипування на цитофлуориметрі BD FACSCalibur (виробництво США) та методом прямого розеткоутворення з еритроцитами, вкритими моноклональними антитілами до CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD25+, CD95+ (виробництво Вітебського медичного університету, м. Вітебськ, Білорусь), інформативність якого корелює з даними цитофлуориметрічного і імунофлуоресцентного досліджень [28]; тестом відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест) - спонтанного та стимульованого (антигеном Staphylococcus), розрахунком фагоцитарного числа, індексу завершеності фагоцитозу. Кількісне визначення рівня IgA, IgG, IgM в плазмі крові, концентрації ІФН-г і ФНП-б в сироватці крові, секреторного IgA в слині проводилося методом імуноферментного аналізу (ІФА) на фотометрі - аналізаторі SUNRISE ("TECAN" Австрія) з використанням ІФА тест-систем «гамма-ІФН-ІФА», «альфа-ФНП-ІФА» і «sIgA-ІФА» (ЗАТ « Вектор-Бест», Росія). Референтні показники вродженого та адаптивного імунітету визначалися за сертифікованими нормативами лабораторії, де проводилися дослідження, та викладені у локальних протоколах з імунодіагностики у дітей дитячої клінічної лікарні №1.

2.2 Статистичні методи обробки матеріалу

лімфоглотковий вірусний клінічний запальний

Отримані результати оброблялися за допомогою непараметричного кутового критерію Фішера ц (для зіставлення двох вибірок по частоті ефекту).

Для визначення сили і напряму кореляційного зв'язку між двома ознаками або двома профілями ознак використовувався метод рангової кореляції Спірмена (коефіцієнт кореляції Спірмена с). Зв'язок між двома параметрами вважався за сильний при значеннях коефіцієнта (с), що перевищує 0,7, середній - 0,3-0,7, слабкий - 0,2-0,3. Для встановлення ймовірностей Р в якості критичних значень приймалися P<0,05 [9].

Для прогнозування подальшого розвитку стану дитини використовувалися два статистичних інструменти - оцінка відношення ймовірності того, що певна подія відбудеться або не відбудеться (відношення шансів (ВШ)); оцінка відносного ризику формування досліджуваних порушень (відносний ризик (ВР)) [1]. Відношення шансів (ВШ) та його 95% довірчій інтервал (ДІ) розраховували за формулою:

ВШ = (ab)/(bc) (2.1),

де: a та b - наявність або відсутність фактора ризику в групі дослідження, відповідно;

c та d - наявність або відсутність фактора ризику в групі порівняння, відповідно.

Значення ВШ від 0 до 1 відповідали зниженню ризику, більше 1 - його збільшенню, ВШ рівне 1 означало відсутність відмінностей. Отриманий показник ВР міг змінюватися від 0 (у випадку, коли хвороба зустрічається тільки у дітей контрольної групи) до нескінченності (якщо хвороба виникає тільки в групі, яка підлягає впливу досліджуваного фактору) і дорівнював 1, якщо фактор не впливав на розвиток хвороби (тобто значення показників у дітей основної (досліджуваної) і контрольної груп є рівними).

Розрахунок ВР показував силу зв'язку між наявністю захворювань та порушеннями з боку органів та систем. Розрахунок показника відносного ризику (ВР) проводили за формулою:

ВР = (2.2),

де: А - кількість дітей з наявністю патологічної ознаки до лікування;

В - кількість дітей з наявністю патологічної ознаки після лікування;

С - кількість дітей з відсутністю патологічної ознаки до лікування;

D - кількість дітей з відсутністю патологічного ознаки після лікування.

При оцінці враховувалося, що:

* якщо відношення ризиків дорівнює 1, то значить, що різниці в ризику між двома групами не існує;

* якщо відношення ризиків < 1, то значить, що в експериментальній групі подія розвивається рідше, ніж у групі порівняння;

* якщо відношення ризиків > 1 означає, що в експериментальній групі подія розвивається частіше, ніж у групі порівняння.

Результати роботи оброблено з використанням ліцензійного пакету програм Statistica for Windows 6.1.RU, серійний номер AXXR712D833214SAN5.

3. Клініко-лабораторна характеристика дітей груп спостереження

На початку дослідження був проведений детальний аналіз скарг батьків пацієнтів і симптомів, що характеризують особливості перебігу патології носоглотки у дітей груп спостереження поза ГРЗ. Дані наведені у табл. 3.1.

Таблиця 3.1. Скарги батьків пацієнтів і симптомів, що характеризують особливості перебігу патології носоглотки у дітей груп спостереження поза ГРЗ

Примітка. * - вірогідність відмінностей порівняно з 2-ю групою (р<0,05).

Як видно з проаналізованих даних (табл. 3.1), у періоді соматичного благополуччя діти з ГЛГК мали статистично значущу різницю у проявах назальних порушень, ніж діти після проведеної аденотомії. Це стосувалося нічного або періодичного кашлю (на 41,7% та 48,3%, відповідно), частого утруднення носового дихання (на 73,4%), хропіння під час сну (на 26,7%), наявності слизових або слизово-гнійних виділень з носових ходів (на 18,3%), періодичного головного болю (на 15,0%). Середня кількість епізодів ГРЗ протягом року на 1 дитину також мала тенденцію до збільшення серед дітей 1-ї групи. Зовнішній огляд дітей груп спостереження поза ГРЗ також мав деякі відмінності, наведені у табл. 3.2.

Таблиця 3.2. Характеристика зовнішнього огляду у дітей груп спостереження
поза ГРЗ

Примітка. * - вірогідність відмінностей порівняно з 2-ю групою (р<0,05).

При зовнішньому огляді під час обстеження статистично значуща більшість дітей з ГЛГК у порівнянні з дітьми після аденотомії мали прояви тривалої назальної обструкції та порушення носового дихання - напіввідкритий рот (у 10 разів), ціанотичність навколо очей (у 8,3 рази), гугнявий відтінок голосу (у 5,5 рази), прояви «синдрому постназального стікання» (у 5,4 рази), згладженість носогубних складок (у 5 разів).

У процесі вивчення анамнезу життя дітей груп спостереження виявленні деякі особливості перебігу перинатального періоду, які наведені у табл. 3.3.

Таблиця 3.3. Дані перебігу перинатального періоду дітей груп спостереження

Примітка. ? - вірогідність відмінностей порівняно з 3-ю групою (р<0,05).

Статистично значущої різниці у перебігу перинатального періоду між дітьми 1-й та 2-ї груп не виявлено.

Перинатальний період у пацієнтів 1-ї та 2-ї груп, в порівнянні з дітьми контрольної групи, перебігав з більшою кількістю реєстрації епізодів внутрішньоутробного інфікування (на 26,4% та 35,0% відповідно), кількістю захворювань вагітних жінок на ГРЗ (на 26,6% та 23,3% відповідно), а тільки у пацієнтів 1-ї групи - випадків прийому антибіотиків вагітною (на 10,0%), тривалого безводного періоду (на 16,7%), асфіксія I-II ступеню у родах (на 11,6%).

Дані анамнезу життя дітей груп спостереження наведені у табл. 3.4.

Таблиця 3.4. Дані анамнезу життя дітей груп спостереження

Примітки:

1. * - вірогідність відмінностей порівняно з 1-ю групою (р<0,05);

2. ? - вірогідність відмінностей порівняно з 3-ю групою (р<0,05).

Наведені у табл.3.4 дані демонструють, що у дітей з аденотомією в анамнезі життя статистично значуще частіше, ніж у дітей з ГЛГК 1-ї групи мала місце захворюваність на ГРЗ 4 та більше разів протягом першого року життя (на 40,0%), захворюваність на ГРЗ 8 та більше разів на 1 рік (на 65,0%), змішане вигодовування на 1-му році життя (на 15,0%), наявність рекурентних інфекцій у родичів 1-ї лінії (на 13,4%).

У порівнянні із дітьми 1-ї групи, у дітей 2-ї групи в анамнезі життя статистично значуще частіше мала місце захворюваність на ГРЗ 4 та більше разів протягом першого року життя (на 16,7%), змішане вигодовування на першому році життя (на 18,3%), наявність рекурентних інфекцій або алергічних захворювань у родичів 1-ї лінії (на 20,0% та 35,0% відповідно).

При аналізі результатів загального дослідження крові одержані результати, які наведені у табл. 3.5.

Таблиця 3.5. Показники загального аналізу крові у дітей груп спостереження

Примітка. ? - вірогідність відмінностей порівняно з 3-ю групою (р<0,05).

Наведені дані демонструють нявність статистично значущої різниці у показниках периферичної крові серед дітей 1-ї та 2-ї груп у порівнянні до дітей 3-ї групи щодо кількості лейкоцитів, нейтрофілів та лімфоцитів у периферичній крові. Результати цитологічного дослідження слизової оболонки носу представлені у табл. 3.6.

Таблиця 3.6. Результати цитологічного дослідження слизової оболонки носу

Примітки:

1. * - вірогідність відмінностей порівняно з 2-ю групою (р<0,05);

2. ? - вірогідність відмінностей порівняно з 3-ю групою (р<0,05).

Наведені в табл. 3.6 дані демонструють, що діти 1-ї групи статистично значуще частіше, ніж діти контрольної групи, мали дистрофію назального епітелію (на 30,0%), наявність на поверхні слизової еритроцитів більше 5 у полі зору з нитками фібрину (на 26,6%), нейтрофільних гранулоцитів більше 60% у полі зору (на 38,3%), лімфоцитів більше 30% у полі зору (на 31,7%), міцелію і / або спор грибів (на 25,0%), представників різноманітної мікрофлори (на 48,3%).

У порівнянні з дітьми 1-ї групи, пацієнти 2-ї групи статистично значуще частіше мали дистрофію назального епітелію (на 26,7%), наявність на поверхні слизової еритроцитів більше 5 у полі зору з нитками фібрину (на 18,6%), нейтрофільних гранулоцитів більше 60% у полі зору (на 38,4%), представників різноманітної мікрофлори (на 15,0%). Кількість лімфоцитів більше 30% у полі зору реєструється у дітей після аденотомії на 20,0% рідше ніж у дітей 1-ї групи.

Діти 2-ї групи статистично значуще частіше, ніж діти контрольної групи, мали дистрофію назального епітелію (на 56,7%), наявність на поверхні слизової еритроцитів більше 5 у полі зору з нитками фібрину (на 45,0%), нейтрофільних гранулоцитів більше 60% у полі зору (на 76,7%), лімфоцитів більше 30% у полі зору (на 11,7%), міцелію і / або спор грибів (на 36,6%), представників різноманітної мікрофлори (на 63,3%).

Дані культурального дослідження носоглотки наведені у табл. 3.7.

Таблиця 3.7. Результати мікробіологічного дослідження носоглотки

Примітка. ? - вірогідність відмінностей порівняно з 3-ю групою (р<0,05).

Дослідженням встановлено, що слизова оболонка носоглотки дітей 1-ї групи статистично значуще частіше, ніж дітей контрольної групи, колонізована Streptococcus pneumoniae (на 23,4%), Streptococcus pyogenes (на 16,7%), Streptococcus agalactiae (на 23,4%), Staphylococcus aureus (на 15,0%), Haemоphylus influenzae (на 16,7%), Moraxella catarrhalis (на 13,4%).

Слизова оболонка носоглотки дітей 2-ї групи статистично значуще частіше, ніж дітей контрольної групи, колонізована Streptococcus pneumoniae (на 25,0%), Streptococcus pyogenes (на 13,3%), Streptococcus agalactiae (на 35,0%), Staphylococcus aureus (на 15,0%), Haemоphylus influenzae (на 20,0%), Moraxella catarrhalis (на 10,0%).

Статистично значущої різниці в результатах мікробіологічного дослідження носоглотки у дітей 1-ї та 2-ї груп не виявлено.

Таким чином, клініко-лабораторна характеристика дітей з ГЛГК та у пацієнтів після аденотомії продемонструвала наявність у них особливостей анамнезу життя, перебігу перинатального періоду, зовнішнього вигляду під час соматичного благополуччя, симптоматики респіраторних захворювань, цитологічного та мікробіологічного пейзажу слизової оболонки носоглотки, що потрібно враховувати в процесі спостереження за дітьми з подібною патологією.

4. Характеристика стану локального та системного вродженого і адаптивного імунітету

4.1 Особливості функціонування вродженого та адаптивного імунітету у дітей груп спостереження в періоді соматичного благополуччя

Результати дослідження показників вродженого імунітету у дітей груп спостереження у періоді соматичного благополуччя представлені в табл. 4.1.

Таблиця 4.1. Кількість дітей з відхиленнями показників вродженого імунітету

Примітки:

1. * - вірогідність відмінностей з показниками 3-ї групи (р<0,05);

2. ? - вірогідність відмінностей з показниками 2-ї групи (р<0,05).

За результатами дослідження показників вродженого імунітету встановлено, що у дітей 1-ї групи, порівняно з дітьми 3-ї групи, статистично значуще частіше реєструється зниження фагоцитарного індексу (на 23,3%, p<0,05), фагоцитарного числа (на 18,4%, p<0,05), індексу завершеності фагоцитозу (на 23,3%, p<0,05), індексу спонтанного НСТ-тесту (на 15,0%, p<0,05), кількості CD16 (на 11,6%, p<0,05). Статистично значуще частіше у дітей 1-ї групи, ніж у дітьми 3-ї групи, реєструється збільшення спонтанного НСТ-тесту (на 23,7%, p<0,05), стимульованого стафілококом НСТ-тесту (на 22,7%, p<0,05).

У дітей 2-ї групи, порівняно з дітьми 3-ї групи, статистично значуще частіше реєструється зменшення фагоцитарного індексу (на 33,3%, p<0,05), фагоцитарного числа (на 26,7%, p<0,05), індексу завершеності фагоцитозу (на 35,0%, p<0,05), спонтанного НСТ-тесту (на 10,0%, p<0,05), індексу спонтанного НСТ-тесту (на 27,6%, p<0,05), стимульованого стафілококом НСТ-тесту (на 25,2%, p<0,05), індексу стимульованого стафілококом НСТ-тесту (на 27,6%, p<0,05), ...