Удосконалення тактики ведення дітей з рекурентними захворюваннями респіраторного тракту на підставі вивчення імуно-морфологічних особливостей патології носоглотки

Спочатку нами були встановлені клінічні особливості перебігу патології носоглотки у дітей груп спостереження поза ГРЗ. У періоді соматичного благополуччя діти з ГЛГК мали більш виражені прояви назальної обструкції, ніж діти після аденотомії, що, звичайно, пояснювалося наявністю механічної перешкоди для дихання через ніс у перших [88]. Важливо, що серед дітей 1-ї групи спостерігалася тенденція до збільшення середньої кількості епізодів ГРЗ протягом року на 1 дитину, що вказує на важливе значення нормальної аерації носоглотки у механізмах локального захисту [141].

В анамнезі життя перинатальний період у пацієнтів 1-ї та 2-ї груп, в порівнянні з дітьми контрольної групи, перебігав з більшою кількістю епізодів інфекційного навантаження у різні періоди антенатального розвитку. Це й внутрішньоутробне інфікування, хвороби матерів під час вагітності на ГРЗ, наявність тривалого безводного періоду, що вказувало на посилення антигенного впливу на плід ще на ранніх стадіях становлення імунної системи, яке, ймовірно, спонукало бар'єрні лімфоїдні органи плода до налаштованості на компенсаторні гіперпластичні реакції [145].

Це підтверджується даними з анамнезу життя, в якому у дітей з аденотомією частіше, ніж у дітей з ГЛГК, мала місце захворюваність на ГРЗ як протягом першого року життя, так і у подальшому, наявність рекурентних інфекцій у родичів 1-ї лінії. Останній факт привертав увагу з позицій можливого існування «домашньої суперінфекції», тобто сімейних вогнищ патогенної мікробної колонізації [46], які чинили тривалий антигенний тиск на лімфоїдні структури, сприяючи їхньої гіперплазії.

Враховуючи визначальну роль клітинного мікрооточення у формуванні адекватного імунного захисту [173] був оцінений стан цитоархітектоніки слизової оболонки носу. Діти з видаленим глотковим мигдаликом статистично значуще частіше мали дистрофію назального епітелію з наявністю нейтрофільних гранулоцитів і представників різноманітної мікрофлори на поверхні слизової. Це свідчило про те, що видалення мигдалини призводило до порушення епітеліального покрову та його бар'єрних функцій з масивним накопиченням мікробних патогенів та реактивним збільшенням нейтрофільних гранулоцитів на слизових поверхнях носоглотки. Нейтрофіли за рахунок своєї метаболічної активності в умовах збільшеного антигенного забруднення також могли пошкоджувати епітеліальний шар [135], утворюючи порочне коло.

Це підтверджується тим, що у дітей з ГЛГК та збереженою глотковою мигдалиною на поверхні слизової носу частіше реєструвалися лімфоцити, які походять саме з лімфоїдних утворень глотки, чинять більш антигенспецифічну імунну відповідь та здатні формувати імунологічну пам'ять [56].

Мікробіологічним дослідженням було встановлено, що слизова оболонка носоглотки дітей 1-ї та 2-ї груп статистично значуще частіше, ніж дітей контрольної групи, була колонізована Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, Haemоphylus influenzae, Moraxella catarrhalis, які є найбільш розповсюдженими патогенами, що викликають захворювання респіраторного тракту у дітей [162]. При цьому, статистично значущої різниці в результатах мікробіологічного дослідження носоглотки у дітей 1-ї та 2-ї груп не було виявлено, тобто видалення глоткового мигдалика, як «осередку інфекції», не сприяло зменшенню бактеріальної колонізації носоглотки, що могло бути проявом не тільки постійного інфікування у домашніх умовах [46], а й результатом послаблення локального захисту внаслідок втрати важливого лімфоїдного органу верхніх дихальних шляхів. Це спонукало до дослідження стану вродженого та адаптивного імунітету у дітей груп спостереження.

Показники вродженого імунітету у дітей 1-ї групи, порівняно з дітьми 3-ї групи, характеризувалися зниженням поглинаючої та метаболічної активності фагоцитозу, що пояснювало більш високу схильність до рекурентного перебігу захворювань носоглотки. Важливим був той факт, що здатність фагоцитарної активності нейтрофілів, по даним спонтанного та стимульованого стафілококом НСТ-тесту, є збереженою. Тобто у дітей 1-ї групи існувала достатня резервна спроможність до реакції на додаткове антигенне навантаження, що було позитивним моментом.

У дітей 2-ї групи, порівняно з дітьми контрольної групи, також мало місце статистично значуще послаблення поглинаючої та метаболічної активності фагоцитозу на фоні збільшення спонтанного НСТ-тесту, що могло бути причиною їхньої частої захворюваності на ГРЗ та запальну патологію носоглотки.

При порівнянні показників вродженого імунітету дітей з ГЛГК та дітей з видаленою глотковою мигдалиною у перших було виявлено збільшення величини спонтанного та стимульованого стафілококом НСТ-тесту, що було проявом більш активного запального процесу на фоні масивного антигенного навантаження та потребувало заходів протизапальної спрямованості.

У той же час, діти після аденотомії, відносно дітей з ГЛГК, мали зменшення індексу завершеності фагоцитозу і стимульованого стафілококом НСТ-тесту та його індексу, що одночасно свідчило про втрату здатності фагоцитарних клітин результативно закінчувати поглинання чужорідних клітин та зниження здатності нейтрофільних гранулоцитів адекватно активуватися під впливом мікробного подразника [13]. Така особливість фагоцитозу у дітей після ятрогенної втрати глоткової мигдалини є небезпечною та сприяє формуванню його вторинної локальної недостатності. Вона, ймовірно, була пов'язана зі зменшенням обсягу активної лімфоїдної тканини на шляхах проникнення антигенів та послабленням інтенсивності індуктивних сигналів від неї на ефекторні зони імунної системи слизових оболонок, що потребувало цілеспрямованої корекції.

При дослідженні клітинної ланки адаптивного імунітету у періоді соматичного благополуччя було встановлено, що більша кількість дітей з ГЛГК, порівняно з дітьми 3-ї групи, мала збільшену кількість лімфоцитів різних субпопуляцій. Таке зростання свідчить про посилене антигенне навантаження на імунну систему дитини з ГЛГК як з боку бактеріальних агентів (CD3, CD4, CD19, CD25), так і вірусних (CD3, CD4, CD8, CD19, CD25). За даними J. Kim et al. (2009), за рахунок запальної проліферації саме CD3, CD4 і CD8 у дітей відбувається гіперплазія мигдалин [111].

Збільшення кількості CD95 було проявом активного мікробного навантаження лімфоїдної тканини дітей 1-ї групи з прискоренням проліферації та апоптозу активних лімфоцитів, більшою мірою, за рахунок CD25 [36]. Тобто, у дітей з ГЛГК, у відповідь на антигенне навантаження має місце компенсаторне збільшення кількості лімфоцитів (гіперплазія), що вказувало на збереження функціональної спроможності індуктивних зон мукозального імунітету. Ця особливість у дітей 1-ї групи була більш вираженою, ніж серед пацієнтів з видаленою глотковою мигдалиною, що вказувало на зменшення у останніх достатнього резерву для фізіологічного посилення продукції лімфоцитів у відповідь на антигенну стимуляцію.

У дітей 2-ї групи, порівняно зі здоровими дітьми, статистично значуще реєструвалося тільки збільшення кількості CD3, CD4 та CD8, як прояв продовження суттєвого антигенного впливу, що зберігався навіть після аденотомії.

Серед дітей з ГЛГК, порівняно з дітьми після аденотомії, збільшення кількості CD19, CD25 та CD95 реєструвалося частіше, характеризуючи більш активну роботу індуктивних зон лімфоїдної тканини у збереженій глотковій мигдалині.

Дослідження показників гуморальної ланки адаптивного імунітету виявило у дітей 1-ї групи, порівняно з дітьми 3-ї групи, підвищення сироваткового вмісту IgG та IgM на фоні зниження концентрації sIgA у слині, що є проявом сироваткової дисімуноглобулінемії з локальним дефіцитом секреторних захисних сполук. Така ж тенденція прослідковувалася й у дітей з видаленою глотковою мигдалиною, серед яких, порівняно з пацієнтами з ГЛГК, частіше реєструвалося зменшення сироваткового вмісту IgА, IgM та концентрації sIgA у слині, тобто мала місце системна та локальна дисімуноглобулінемія, ймовірно, як результат втрати мукозальних індуктивних зон у складі глоткової мигдалини.

При дослідженні сироваткового вмісту деяких цитокінів встановлено, що у дітей 1-ї та 2-ї груп, порівняно з дітьми 3-ї групи, частіше мало місце збільшення сироваткового вмісту ФНП-б та ІФН-г, тобто посилення імунних прозапальних сигналів, більш виражене у пацієнтів з ГЛГК. Такі ж дані щодо вмісту ФНП-б були отримані Е.В. Шабалдина та співавт. (2015) у дітей з ГЛГК [39]. За даними J. Kim et al. (2009), на тлі підвищеної прозапальної активності ФНП-б у дітей з рекурентним тонзилітом відбувається гіперплазія лімфоїдної тканини глотки [111]. Cеред дітей з видаленою глотковою мигдалиною частіше реєструвалося зменшення концентрації ІФН-г, що було проявом послаблення противірусного захисту.

Виявлені імунні відмінності у дітей після аденотомії, у порівнянні з дітьми з ГЛГК, продемонстрували, з одного боку, зменшення прозапального потенціалу, а з іншого - тенденцію до своєрідної анергії (відсутності адекватної реакції) на збережене посилене мікробне навантаження. Така особливість могла виникнути за рахунок того, що видалені лімфоїдні структури глотки були функціонально спроможні, а в умовах їхньої відсутності спостерігалася транзиторна локальна імунна недостатність. Для підтвердження цієї гіпотези проведений гістоморфологічний аналіз лімфоїдних структур носоротоглотки, видалених у дітей 2-ї групи в результаті аденотомії.

Важливою особливістю вилучених аденоїдів була відсутність залежності обсягу лімфоїдної тканини від клінічного ступеня збільшення аденоїдів. Це вказувало на те, що за зовнішніми розмірами глоткової мигдалини не можливо судити про її морфофункціональний стан та робити висновок про імунологічну дефектність. На це вказують й результати морфометричного дослідження Д.В. Калинина (2013) [16].

Структура лімфоїдної тканини видаленої глоткової мигдалини була також цілком збережена - чітко диференціювалася В-залежна фолікулярна і Т-залежна дифузна зона, а також шар ретикулярного епітелію. Вторинні В-залежні фолікули були збільшеними в сполуці з вузькими полями Т-залежної дифузної лімфоїдної тканини, що свідчило про переважну бактеріальну стимуляцію та підтверджено в нашій роботі шляхом мікробіологічного дослідження носоглотки. При цьому, широкі поля Т-залежної дифузної лімфоїдної тканини, як прояви вірусного навантаження на лімфоїдну тканину, зустрічалися значно рідше, що знов таки вказувало на провідну роль бактеріальної мікрофлори у формуванні гіперплазії аденоїдів. Подібні ж дані у дітей, що часто хворіють, були отримані В.П. Быкова, Д.В. Калинин (2011) [8].

У тих випадках, коли переважала роль вірусної стимуляції лімфоїдної тканини, мала місце широка смуга Т-залежної дифузної зони поряд з дрібними В-залежними вторинними фолікулами. Взагалі, при проведенні морфометрії аденоїдів виявлені зворотні відношення між відносними площами фолікулярної і дифузної лімфоїдної тканини, що також було встановлено у дослідженні Д.В. Калинин, В.П. Быкова (2011) [15], тобто гіперплазія завжди мала один чіткий провідний фактор - або бактеріальний, або вірусний.

Показником збереженої функції глоткової мигдалини як індуктивного органа мукозального імунітету є той факт, що покривний і лакунарний ретикулярний епітелій глоткової мигдалини характеризувався достатньою взаємодією з лімфоїдною тканиною, утворюючи функціональну зону лімфоепітеліального симбіозу, однак зі зниженням її протяжності. Це з одного боку, забезпечувало обмін інформацією між зовнішнім середовищем та лімфоїдною тканинною, однак, з іншого - порушувало його обсяг та безперервність.

По мірі збільшення частоти захворюваності дітей 2-ї групи на ГРЗ, відносна площа парафолікулярної Т-залежної лімфоїдної тканини збільшувалася за рахунок впливу респіраторних вірусів, а також знижувалася протяжність зони лімфоепителіального симбіозу у зв'язку з цитопатологічною дією як самих вірусів, так й нейтрофільних гранулоцитів, велика кількість яких встановлена при цитоморфологічному дослідженні слизової оболонки носу.

Дослідження імунної системи продемонструвало, що залежно від наявності чи відсутності глоткової мигдалини змінювалися деякі параметри функціонування локального і системного захисту. Ці дані не співпадали з думкою Ю.Ю. Русецкого та співавт. (2015) [29], які не вважають аденотомію операцією, що здатна впливати на імунну систему.

У дітей 1-ї групи мало місце посилення прозапальних сигналів з поверхні лімфоїдних утворень глотки, що свідчило про підвищене антигенне навантаження. У дітей 2-ї групи спостерігалося деяке зниження активності імунних процесів, але за рахунок ятрогенної втрати лімфоепітеліальних індуктивно-ефекторних зон, а не послаблення ксеногенного тиску. Хоча в дослідженні M.A. Bitar et al. (2015) [59] значних клінічних проявів імуносупресивного впливу тонзилектомії не було виявлено, але автори закликали до подальшого ретельного вивчення цієї проблеми.

Між показниками цитоархітектоніки слизової оболонки носу зі станом гістоморфології лімфоїдної тканини глоткової мигдалини виявлені кореляційні зв'язки. Наявність дистрофічного епітелію, еритроцитів з нитками фібрину, нейтрофільних гранулоцитів на поверхні слизової оболонки носоглотки була зворотно пов'язана з протяжністю зони лімфоепітеліального симбіозу. Тобто порушення назального епітеліального шару супроводжувалося нейтрофільним запаленням з дисфункцією взаємодії індуктивних та ефекторних ділянок імунної системи слизових оболонок.

Наявність дистрофічного епітелію, нейтрофільних гранулоцитів, лімфоцитів на поверхні слизової оболонки носу була прямо пов'язана з розміром площі парафолікулярної лімфоїдної тканини, що частіше спостерігалося під час цитопатогенної дії вірусів та вказувало на їх комбіновану роль з бактеріальною флорою.

На розмір площі вторинних В-залежних фолікулів прямо впливала наявність на слизовій оболонці носу еритроцитів з нитками фібрину, нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів, а також мікрофлори та міцелію грибів, тобто В-залежних антигенів.

Встановлена наявність кореляційних зв'язків між цитологічною структурою слизової оболонки носу та гістоморфологією тканини глоткової мигдалини обґрунтувала можливість використовувати цитоморфологічне дослідження назальної мукозальної поверхні для оцінки стану гістоморфологічної побудови лімфоїдних утворень носоглотки та оцінці локального імунітету [25].

Коливання показників функціонування вродженого та адаптивного імунітету у дітей 1-ї та 2-ї груп обумовило необхідність прогнозувати ризик імунних зсувів та їх можливий напрямок з метою своєчасної ефективної корекції та попередження подальших порушень. Шляхом оцінки ВШ була прогнозована ймовірність того, що видалення глоткової мигдалини у дітей з ГЛГК призведе до порушень фагоцитозу, клітинної та гуморальної ланок імунного захисту і погіршить перебіг рекурентних захворювань носоглотки. Результати розрахунку ВШ викладені у графічному вигляді на рис. 6.1.

Представлені на рис. 6.1 дані демонструють, що наявність ГЛГК у дітей з рекурентними захворюваннями носоглотки супроводжувалася збільшенням деяких параметрів фагоцитозу, клітинної та гуморальної ланок імунного захисту, які характеризувалися як прозапальні.



Рисунок 3. Вплив ГЛГК та аденотомії на ймовірність розвитку порушень вродженого та адаптивного імунітету у дітей з рекурентними захворюваннями носоглотки

Збільшення спонтанного та стимульованого стафілококом НСТ-тесту вказувало на посилення метаболічної активності гранулоцитів, переважно нейтрофільних, що було проявом збереженої гостроти локального запалення на поверхні слизової оболонки верхніх дихальних шляхів. Такий процес супроводжувався цитопатичною дією активних форм кисню та перекису водню, які не тільки елімінували патогенну мікрофлору, але й ушкоджували епітеліальний шар, у тому числі ретикулярний епітелій лімфоїдних утворень глотки, що сприяло підтримці підвищеної захворюваності дітей 1-ї групи на ГРЗ.

Збільшення кількості CD16 було проявом підвищеного вірусного навантаження на індуктивні Т-залежні зони лімфоглоткового кільця, що сприяло їхньої гіперплазії. Збільшення кількості CD25 - активованих Т- та В-лімфоцитів, підтверджувало активний прозапальний характер імунної відповіді у дітей з ГЛГК та рекурентними захворюваннями носоглотки. Збільшення кількості CD95 було проявом активного мікробного навантаження лімфоїдної тканини дітей 1-ї групи з прискоренням проліферації та апоптозу активних лімфоцитів.

Збільшення кількості CD19 свідчило про вплив бактеріальної інфекції на лімфоїдні утворення глотки. При цьому, напрацювання CD19 супроводжувалося збільшенням сироваткової концентрації IgM - імунних протеїнів гострої фази, що свідчило про активну прозапальну налаштованість імунної системи у дітей з ГЛГК. Неспроможність IgM забезпечувати імунологічну пам'ять пояснювала часту захворюваність дітей 1-ї групи.

Така прозапальна налаштованість на фоні підвищеного мікробного навантаження та сироваткової концентрації ФНП-б і ІФН-г спонукала до пошуку протизапальних та елімінаційних заходів, здатних зменшити процеси реактивної компенсаторної гіперплазії з відновленням індуктивної та ефекторної функцій лімфоглоткового кільця.

У дітей 2-ї групи був високий ризик мати зменшення поглинаючих функцій фагоцитозу на фоні зниження сироваткового рівнів IgM та IgА і концентрації секреторного sIgA у слині.

Прогнозування розвитку порушень цитоархітектоніки слизової оболонки носоглотки показало, що діти з видаленими аденоїдами мали високий ризик розвитку дистрофії та мікробного забруднення назального епітелію.

Дані особливості обґрунтовували необхідність відновлення зон лімфоепітеліального симбіозу та індуктивних характеристик лімфоїдної тканини глотки.

Таким чином, розроблені та запропоновані лікувально-профілактичні підходи мали два напрямки - санаційно-протизапальні заходи для дітей 1-ї групи та епітеліорегенераторні та імунолімфотропні заходи для дітей 2-ї групи.

Санаційно-протизапальні заходи для дітей 1-ї групи були обґрунтовані:

- необхідністю зменшення антигенного навантаження на лімфоїдну тканину глотки для зменшення кількості активуючих сигналів та пригнічення процесів компенсаторної гіперплазії - запропоновані назальні іригації 3% розчином натрію хлориду по 2 впорскування у кожну ніздрю 3 рази на день протягом 1 місяця, потім назальні іригації: 0,9% розчином натрію хлориду по 2 впорскування у кожну ніздрю 3 рази на день протягом 1 місяця;

- потребою у зменшенні локального запального та набрякового компоненту у механізмі збільшення глоткової мигдалини - запропоновано інтраназальне введення мометазону фуроату по 50 мкг у кожну ніздрю 1 раз на день протягом 15 діб;

- необхідністю системної протизапальної дії з пригніченням надлишкової активності вродженого та адаптивного імунітету без шкоди для механізмів протимікробного захисту - запропоновано пероральне використання 341 мг щ3-ПНЖК, 150 мг ДГК, 30 мг ЕПК на добу у формі капсул під час їжі протягом 60 днів;

Епітеліорегенераторні та імунолімфотропні заходи для дітей 2-ї групи були обґрунтовані:

- необхідністю ерадикації антигенів з поверхні слизової оболонки носоглотки та відновлення цілісності епітеліального покрову - запропоновані назальні іригації 0,9% розчином натрію хлориду з екстрактом прополісу по 2 впорскуванню у кожну ніздрю 3 рази на день протягом 1 місяця;

- потребою у відновлені функціональних зон лімфоепітеліального симбіозу лімфоїдних фолікулів носоглотки з напрацюванням зв'язків між індуктивними та ефекторними ділянками мукозального імунітету -запропоновано топічне використання бактеріальних лізатів по 1 впорскуванню у кожну ніздрю 2 рази на день протягом 15 діб;

- необхідністю системного посилення морфофункціональної регенерації епітеліальних та лімфоїдних структур глоткового кільця без імуностимулюючої спрямованості з використанням безпечних для дитини природних засобів - запропоновано пероральне використання комбінації стандартизованих екстрактів коренів алтею (radix Althaeae); квітів ромашки (flos Chamomillae); трави хвоща (herba Equiseti); листя грецького горіха (folia Juglandis); трави деревію (herba Millefolii); кори дуба (cortex Quercus); трави кульбаби (herba Taraxaci) по 1 таблетці 3 рази на добу протягом 30 діб.

Через 6 місяців після проведених санаційно-протизапальних заходів зменшилась кількість дітей 1-ї групи з наявністю утруднення носового дихання, слизовими або слизово-гнійними виділення з носових ходів, хропінням під час сну, головним болем, кашлем, периорбітальним ціанозом, напіввідкритим ротом, гугнявим відтінком голосу, відвисанням нижньої щелепи та згладженістю носогубних складок, «синдромом постназального стікання». Тобто мало місце зникнення клінічної симптоматики назальної обструкції за рахунок зменшення розмірів глоткової мигдалини.

Даний ефект проведених санаційно-протизапальних заходів обумовлений зменшенням кількості дітей 1-ї групи, у яких слизова оболонка носоглотки була колонізована патогенними мікроорганізмами (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemоphylus influenzae, Moraxella catarrhalis) з одночасним послабленням сигналів, що посилюють компенсаторну гіперплазію лімфоїдних утворень глотки.

Для оцінки стану лімфоепітеліальних структур глоткового кільця у дітей 1-ї групи через 6 місяців після проведених санаційно-протизапальних заходів ми використовували результати цитоморфологічного дослідження носоглотки, враховуючи те, що цитологічне дослідження назальної мукозальної поверхні мало статистично значущі сильні кореляційні зв'язки з морфологією тканини глоткової мигдалини. В результаті досягнуто зменшення кількості дітей з дистрофічними змінами епітелію, еритроцитами та нитками фібрину, нейтрофілами, лімфоцитами, з міцелієм і спорами грибів, мікрофлорою на назальній мукозальній поверхні. Це вказувало на успішне зменшення антигенного навантаження на поверхні слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, зменшення локальних прозапальних проявів та відновлення лімфоепітеліального симбіозу. При цьому, ВР порушення цитоархітектоніки слизової оболонки носу в результаті проведених лікувально-профілактичних заходів знизився від 2 до 4 разів.

Динаміка показників вродженого імунітету продемонструвала покращення поглинаючої функції фагоцитозу, що було одним з факторів зменшення мікробної колонізації респіраторного тракту. Зменшилася кількість дітей з проявами високої метаболічної активності запального процесу - спонтанним та стимульованим НСТ-тестом та знизився відносний ризик порушень вродженого імунітету, що свідчить про успішність використання запропонованої санаційно-протизапальної терапії.

Аналіз динаміки показників клітинної ланки адаптивного імунітету продемонстрував зменшення кількості дітей з активованими лімфоцитами та зниження ВР такої активації у подальшому, що вказувало на нормалізацію балансу про- та протизапальної стимуляції.

Така ж тенденція була відмічена й щодо динаміки показників гуморальної ланки адаптивного імунітету після проведення лікувально-профілактичних заходів у дітей 1-ї групи у вигляді зменшення кількості дітей з надлишковим сироватковим рівнем IgG з відновленням концентрації sIgA слини, що спряло посиленню протимікробного захисту безпосередньо на поверхні слизових оболонок носоглотки зі зниженням ВР відновлення таких порушень протягом подальших 6 місяців.

Статистично значуще зменшення кількості дітей з високим сироватковим рівнем ФНП-б та ІФН-г також продемонструвала ефективність обраної тактики протизапальної дії, що через 6 місяців після проведення лікувально-профілактичних заходів в 2,5-3 рази знизило ВР збільшення синтезу цих цитокінів.

Важливим проявом ефективності запропонованих лікувально-профілактичних заходів було зменшення кількості дітей з 4 та більше ГРЗ протягом року, з двома та більше бактеріальними ускладненнями ГРЗ, з двома та більше епізодами використання антибіотиків для лікування бактеріальних ускладнень ГРЗ зі зниженням ВР частої захворюваності протягом подальшого року.

Отже, використання запропонованих санаційно-протизапальних заходів у дітей 1-ї групи надало можливість покращити показники клінічного стану хворих, відновити цитоархітектоніку слизової оболонки носу та функціонування вродженого та адаптивного імунітету, зменшити частоту захворюваності на ГРЗ.

У дітей 2-ї групи динаміка клінічного стану в результаті проведених епітеліорегенераторних та імунолімфотропних заходів характеризувалася зменшенням кількості осіб зі слизово-гнійними виділеннями з носових ходів, періодичним головним болем, блідістю шкірних покровів «синдромом постназального стікання», а ВР виникнення цих симптомів знизився у 2-4 рази. Так як наявність цих симптомів, ймовірно, була обумовлена локальним інфекційним процесом низької інтенсивності, що зберігався на поверхні слизових оболонок верхніх дихальних шляхів [66], то отриманні результати свідчили про його зменшення. Підтвердженням даного факту було зменшення кількості дітей з видаленими аденоїдами, у яких слизова оболонка носоглотки колонізована патогенними та умовнопатогенними мікроорганізмами (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus aureus, Haemоphylus influenzae, Moraxella catarrhalis) зі зниженням ВР патологічної бактеріальної колонізації у 2-3 рази.

Ці позитивні клініко-мікробіологічні результати мали відбиток у динаміці показників цитоморфологічного дослідження слизової оболонки носу, що проявилися у зменшенні кількості дітей з дистрофічними змінами епітелію, еритроцитами та нитками фібрину, нейтрофілами, лімфоцитами, з міцелієм і спорами грибів, мікрофлорою на назальній мукозальній поверхні та зниження ВР розвитку порушень цитоархітектоніки слизової оболонки носу в 3-4 рази. Відновлення цитологічних параметрів було запорукою оптимізації функціонування зв'язку мукозальний епітелій - лімфоїдна тканина носоглотки - системний імунітет [25]. Доказами цього ефекту є динаміка результатів дослідження вродженого та адаптивного імунітету у дітей 2-ї групи спостереження через 6 місяців після проведених епітеліорегенераторних та імунолімфотропних заходів.

Аналіз динаміки показників вродженого імунітету продемонстрував покращення поглинаючої функції та метаболічної активності фагоцитозу зі зниженням ВР розвитку цих порушень у 4 рази. Даний ефект був одним з факторів, що сприяли зменшенню кількості патогенної мікрофлори на слизовій носоглотки [119].

Дослідження динаміки показників адаптивного імунітету продемонструвало зменшення кількості лімфоцитів CD3, CD4, CD8, CD19, CD25, CD95, зі зниженням в 3 рази ВР їхнього збільшення, а CD95 - навіть у 5 разів. Такі зміни були проявом більш швидкої ерадикації вірусних збудників ГРЗ, що проявилось зменшенням захворюваності на ГРВІ та скороченням їхньої тривалості.

Проявом фізіологічної поліклональної дії запропонованих лікувально-профілактичних заходів у дітей 2-ї групи була динаміка показників гуморальної ланки адаптивного імунітету, яка продемонструвала зменшення кількості дітей з надвисоким сироватковим рівнем IgG та IgМ (як прояв зниження бактеріальної стимуляції у носоглотці) з підвищенням концентрації сироваткового IgА та секреторного sIgA слини зі зниженням ВР розвитку цих порушень в 3-4 рази. Отже, відновлення епітеліального та лімфоцитарного мікрооточення у імунній системі слизової оболонки носоглотки сприяло нормалізації функціонування надважливих елементів довготривалої імунологічної пам'яті (IgG) та місцевого імунітету (sIgA).

В результаті цього зменшилася кількість дітей з високим сироватковим рівнем ФНП-б та низьким - ІФН-г, а ВР формування таких цитокінових відхилень знизився у 2-3 рази. Це сприяло нормалізації імунної відповіді на респіраторні патогени, що клінічно проявилося зменшенням протягом року спостереження кількості дітей з 4 та більше ГРЗ, з двома та більше бактеріальними ускладненнями ГРЗ, з двома та більше епізодами використання антибіотиків для лікування бактеріальних ускладнень ГРЗ зі зниженням ВР розвитку даних особливостей у 2 та більше разів.

Отже, аналіз результатів проведених запропонованих заходів у дітей 1-ї та 2-ї груп спостереження показав їх ефективність, що дозволило сформувати алгоритм прогнозування та корекції клініко-лабораторних та імунних порушень у дітей з рекурентними захворюваннями носоглотки та ГЛГК (рис. 4) або видаленою глотковою мигдалиною (рис. 5).

Таким чином, дослідженням встановлено, що у дітей з ГЛГК, які хворіють на рекурентні захворювання носоглотки, мають місце умови для формування компенсаторної гіперплазії глоткової мигдалини - підвищене антигенне навантаження протягом антенатального та постнатального періодів життя зі збереженою активністю локального запального процесу. Накопичення цих факторів створювало умови для неконтрольованого гомеостазом збільшення лімфоїдних утворень, які ставали перешкодою для нормального функціонування органів носоглотки, сприяючи погіршенню перебігу частих повторних ГРЗ.



Рисунок 4. Алгоритм прогнозування та корекції клініко-лабораторних та імунних порушень у дітей з рекурентними захворюваннями носоглотки та ГЛГК



Рисунок 5. Алгоритм прогнозування та корекції клініко-лабораторних та імунних порушень у дітей з рекурентними захворюваннями носоглотки та видаленою глотковою мигдалиною

Видалення глоткової мигдалини призводило до тимчасового клінічного покращення за рахунок зникнення назальної обструкції, але супроводжувалося втратою локального імунного контролю за ділянками носоглотки. Це сприяло збереженню високого ступеня патологічної бактеріальної колонізації слизової оболонки носоглотки, що при частій захворюваності на ГРЗ було спроможне знову призводити до гіперплазії. Використання диференційованих лікувально-профілактичних заходів для дітей з ГЛГК та видаленою глотковою мигдалиною, які були спрямовані на очищення слизових оболонок носоглотки від патогенних мікроорганізмів вірогідно знизили ймовірність формування патологічної мікробної колонізації, зменшили частоту та тяжкість запальних захворювань носоглотки, а отже - знизили кількість проліферативних сигналів на лімфоїдну тканину, що призвело до зменшення її розмірів і обмеженню хронічних вогнищ інфекції.

Висновки

1. У роботі представлено вирішення одного з актуальних завдань сучасної педіатрії, а саме удосконалення тактики ведення дітей з рекурентними захворюваннями носоглотки на підставі вивчення її імуно-морфологічних особливостей та розробки реабілітаційно-профілактичних заходів та підвищення рівня прогнозування імунних порушень при гострій запальній патології носоглотки у дітей.

2. Хворі з рекурентними захворюваннями носоглотки та ГЛГК на відміну від пацієнтів після аденотомії частіше мають прояви тривалої назальної обструкції та нічний або періодичний кашель (на 41,7% та 48,6%, відповідно), утруднення носового дихання (на 83,4%), хропіння під час сну (на 22,7%), слизово-гнійні виділення з носових ходів (на 18,6%), періодичний головний біль (на 15,0%). Діти з видаленою глотковою мигдалиною частіше хворіють на ГРЗ у ранньому віці (на 65,0%) та мають рекурентні інфекції у членів родини (на 13,4%).

3. До особливостей цитологічної картини слизової оболонки носу у дітей з ГЛГК відносяться: зменшення випадків дистрофії назального епітелію (на 26,7%), наявності на поверхні слизової еритроцитів (на 18,6%), нейтрофільних гранулоцитів (на 38,4%), представників мікрофлори (на 15,0%) із зменшенням кількості лімфоцитів (на 30,0%) на відміну у дітей після аденотомії. Особливостями гістоморфологічної структури глоткової мигдалини є: збільшення відносної і абсолютної площі вторинних фолікулів та парафолікулярної лімфоїдної тканини зі зниженням протяжності зони лімфоепителіального симбіозу.

4. У дітей з ГЛГК, порівняно з пацієнтами з видаленою глотковою мигдалиною, частіше спостерігається збільшення спонтанного НСТ-тесту (на 21,6%), стимульованого НСТ-тесту (на 27,7%), кількості CD19 (на 15,0%), CD25 (на 25,0%), CD95 (на 16,7%), концентрації ФНП-б (15,0%) та ІФН-г (30,0%). Тоді як у дітей після аденотомії, порівняно з дітьми з ГЛГК, частіше реєструється зменшення індексу завершеності фагоцитозу (на 15,0%), стимульованого НСТ-тесту (на 18,6%) та його індексу (на 26,0%), сироваткового вмісту IgА (на 15,0%), IgM (на 15,0%) та концентрації sIgA у слині (на 15,0%), сироваткового вмісту ІФН-г (на 25,0%).

5. Використання запропонованого комплексу санаційно-протизапальних заходів у дітей з ГЛГК призводить до зменшення кількості дітей з чотирма та більше ГРЗ на рік (на 45,0%), двома та більше бактеріальними ускладненнями ГРЗ (на 36,7%), клінічними проявами обструкції носоглотки (на 63,4%), дистрофічними змінами епітелію (на 40,0%), нейтрофілами (на 40,0%), лімфоцитами (на 31,7%), мікрофлорою (на 46,7%) на слизовій оболонці носу; з порушенням поглинаючих та метаболічних показників фагоцитозу та кількості CD3 (на 21,7%), CD25 (на 31,6%), з надлишковим сироватковим рівнем IgМ (на 31,7%), недостатнім рівнем sIgA слини (на 31,6%), високим рівнем ФНП-б (на 30,0%) та ІФН-г (на 38,6%).

6. Призначення комплексу епітеліорегенераторних та імунолімфотропних заходів у дітей після аденотомії сприяє зменшенню кількості пацієнтів з чотирма та більше ГРЗ на рік (на 53,3%), з двома та більше бактеріальними ускладненнями ГРЗ (на 42,7%), дистрофічними змінами назального епітелію (на 76,7%), еритроцитами та нитками фібрину (на 38,6%), нейтрофілами (на 66,7%), мікрофлорою (на 80,0%) на слизовій оболонці носу; зі зниженням поглинаючих та метаболічних показників фагоцитозу, кількості CD4 (на 16,9%), CD8 (на 21,6%), CD25 (на 13,3%), надвисоким сироватковим рівнем IgG (на 15,0%), IgМ (на 16,7%), ФНП-б (на 18,7%,) та недостатнім рівнем IgА (на 28,3%), IgМ (на 16,6%), sIgA слини (на 60,0%), ІФН-г (на 25,0%).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

1. З метою оцінки морфофункціонального стану глоткової мигдалини та попередження їх нераціонального видалення у дітей з рекурентними захворюваннями носоглотки рекомендується використовувати цитологічне дослідження слизової оболонки носу.

2. Для прогнозування ризику розвитку імунних порушень у дітей після аденотомії рекомендується використовувати аналіз наступних показників: підвищеної концентрації ФНП-б та ІФН-г, дистрофії назального епітелію, гранулоцитарної-лімфоцитарної інфільтрації слизової оболонки носу, зниження протяжності зони лімфоепителіального симбіозу та збільшення відносної площі парафолікулярної лімфоїдної тканини.

3. Пацієнтам з рекурентними захворюваннями носоглотки та ГЛГК для корекції посиленої активності показників вродженого та адаптивного імунітету з підвищенням концентрації прозапальних цитокінів на фоні гранулоцитарно-лімфоцитарної інфільтрації слизової оболонки носу, рекомендується отримувати два курси на рік реабілітаційно-профілактичних заходів санаційно-протизапальної спрямованості: назальні іригації 3% розчином натрію хлориду по 2 впорскування у кожну ніздрю 3 рази на день протягом 1 місяця, потім назальні іригації: 0,9% розчином натрію хлориду по 2 впорскування у кожну ніздрю 3 рази на день протягом 1 місяця; інтраназальне введення мометазону фуроату по 50 мкг у кожну ніздрю 1 раз на день протягом 15 діб; перорально по 341 мг щ3-ПНЖК на добу у формі капсул під час їжі протягом 60 днів.

4. Хворим з рекурентними захворюваннями носоглотки щонайменше через 6 місяців після проведеної аденотомії для корекції послаблених поглинаючих та метаболічних характеристик фагоцитозу, зниження рівня сироваткових IgA, IgM та секреторного sIgA у слині, дистрофії та мікробного забруднення назального епітелію з втратою морфологічної та функціональної цілісності лімфоепітеліального симбіозу рекомендується отримувати два курси на рік реабілітаційно-профілактичних заходів з епітеліорегенераторною та імунолімфотропною спрямованістю: назальні іригації: 0,9% розчином натрію хлориду з екстрактом прополісу по 2 впорскуванню у кожну ніздрю 3 рази на день протягом 1 місяця; бактеріальні лізати по 1 впорскуванню у кожну ніздрю 2 рази на день протягом 15 діб; перорально комбінація стандартизованих екстрактів коренів алтею; квітів ромашки; трави хвоща, деревію, кульбаби; листя грецького горіха; кори дуба по 1 таблетці 3 рази на добу протягом 30 діб.

Лытература

1. Бабич П.Н. Применение современных статистических методов в практике клинических исследований. Сообщение третье. Отношение шансов: понятие, вычисление и интерпретация / П. Н. Бабич, А. В. Чубенко,
С.Н. Лапач // Український медичний часопис. - 2005. - № 2 (46). -
С. 113-119.

2. Байке Е.В. Полиморфизм генов IL-1B, IL-6, IL-10 И TNF-б у больных разными формами хронического гнойного среднего отита.

3. Бойко Н.В. Аденотомия и аденотонзиллотомия у детей с затруднением носового дыхания / Н.В. Бойко, А.С. Бачурина // Российская ринологія. - 2015. - №1. - C. 9-12

4. Больбот Ю.К. Топическая терапия острого фарингита у детей / Ю.К. Больбот // Здоровье ребенка. - 2015. - № 1. - С. 123-128.

5. Борисенко Г.Н. Клинико-эпидемиологические аспекты заболеваний верхних дыхательных путей у детей с рецидивирующей респираторной инфекцией / Г.Н. Борисенко, Е.В. Носуля, И.В. Никулин // Российская ринология. - 2014. - № 4. - С. 38-45

6. Быкова В.П. Гистоархитектоника глоточной миндалины в возрастном аспекте. Морфометрическое и иммуногистохимическое исследование / В.П. Быкова, Д.В. Калинин // Архив патологии. - 2011.- № 1.- С. 14-18.

7. Быкова В.П. Иммуноморфологические аспекты патогенеза хронических фарингитов // В.П. Быкова, Г.Ф. Иванченко, Т.В. Короткова // Российская ринология. - 2014.- № 1 - 2014. - С.19-24

8. Быкова В.П. Состояние глоточной миндалины часто болеющих детей после местной иммуномодулирующей терапии / В.П. Быкова, Д.В. Калинин // Российская ринология. - 2011. - № 3.- С. 4-10.

9. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Л.: Медицина, 1978. - 296 с.

10. Дроздова М.В. Лимфопролиферативный синдром у детей с заболеваниями верхних дыхательных путей (Этиология, патогенез, клиническая и лабораторная диагностика). - Автореф. дисс. док. мед. наук. СПб. -- 2013. - 44 с.

11. Загрязнение атмосферного воздуха как фактор риска гипертрофии глоточной миндалины / Н.В. Терскова, А.И. Николаева, С.Г. Вахрушев, А.С. Смбатян // Сибирское медицинское обозрение. - 2013. - №5. - С.12-17.

12. Значение риноцитологического исследования при патологии глоточной миндалины / А.П. Давыдова, А.Г. Волков, Е.И. Ковалева // Российская ринология. - 2015. - № 2. - С. 31-32

13. Иванова Л.А. Диагностическое значение клинико-параклинических показателей в верификации бактериальных пневмоний у детей грудного возраста / Л.А. Иванова // The Unity Of Science. - 2015. - P. 134.

14. Исследование состава микробиоты носоглотки детей с хроническим аденоидитом с использованием метода масс-спектрометрии по микробным маркерам / И.В. Андриянова, С.Г. Вахрушев, И.А. Каширцева, О.Э. Казакова // Российская ринология. - 2014. - №1 - С. 16-19

15. Калинин Д.В. Гистоархитектоника глоточной миндалины в возрастном аспекте / Д.В. Калинин, В.П. Быкова // Арх. пат. - 2011. - № 1. - С. 14-19

16. Калинин Д. В. Патоморфология аденоидных вегетаций в возрастном аспекте (морфометрическое и иммуногистохимическое исследование): автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.03.02 / Калинин Дмитрий Валерьевич. - Москва, 2013. - 20 с.

17. Карпук И.Ю. Роль белков слюны в мукозальном иммунитете / И.Ю. Карпук // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2014. - №4. - C. 79-93

18. Кіщук В.В. Морфофункціональні зміни слизових залоз глоткового мигдалика при його патології / В.В. Кіщук, П.А. Рауцкіс // Вісник морфології. - 2015. - Т.21. №1. - С. 34-37

19. Куртасова Л.М. Изменения функционально-метаболической активности нейтрофилов периферической крови у детей с гипертрофией глоточной миндалины / Л.М. Куртасова, Т.В. Лубнина // Сибирское медицинское обозрение. - 2014. - № 4 (88). - С. 23-27

20. Марушко Ю.В. Застосування екстракту листя плюща в педіатричній практиці / Ю.В. Марушко, Т.В. Іовіца, Є.Ю. Марушко // Здоровье ребенка. - 2016. - №. 2. - С. 133-137.

21. Марушко Ю.В. Состояние местного иммунитета ротоглотки у детей с повторными респираторными заболеваниями / Ю.В. Марушко, О.С. Мовчан // Журнал Гродненского Государственного Медицинского Университета. - 2014. - № 2 (46). - С. 11-15

22. Матейко Г.Б. Динамка вмісту цитокінів (ІЛ-2, ІЛ-4, інтерферону-) та 2-мікроглобуліну при пневмонії у дітей, які часто хворіють на гострі респіраторні захворювання / Г.Б. Матейко, І.І. Пилюк // Архів клінічної медицини. - 2015. - №. 2. - С. 34-36.

23. Мікробіологічні і імунологічні показники у хворих з хронічними гіперпластичними захворюваннями носоглотці / В.Е. Аттиков, А.М. Нестеренко, С.В. Брусник [і ін.] // Annals of Mechnikov Institute. - 2012. - №4. - С. 148

24. Микробный пейзаж верхнечелюстных пазухи среднего носового хода при хроническом риносинусите / А.С. Лопатин, О.А. Иванченко, П.П. Гаврилов [и др.] // Рос. ринология. - 2013. - № 4. - С. 4-9

25. Мирхайдарова З.М. Роль цитологического исследования в оценке локального иммунитета при экссудативном среднем отите / З.М. Мирхайдарова // Современная медицина: актуальные вопросы. - 2015. - № 10-11 (43). - С. 22-26

26. Накатис Я.А. Коррекция дисбиотического состояния слизистой оболочки глотки как направление терапии хронических фарингитов / Я.А. Накатис, Л.С. Бакулина // Российская оториноларингология. - 2012. - №3. - С. 295-300

27. Насибуллин Б.А. Влияние гипертрофии язычной миндалины на состояние резистентности слизистой полости рта / Б.А. Насибуллин, А.В. Андреев, И.К. Тагунова // Світ медицини та біології. - 2014. - № 1 (43). - С. 63-66

28. Новиков П.Д. Сравнительная характеристика современных методов иммунофенотипирования лимфоцитов / П. Д. Новиков,
Д. К. Новиков // Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2000. - № 1. - С. 62-66

29. О «вреде» аденотомии / Ю.Ю. Русецкий, Д.П. Поляков, Е.Н. Латышева, Т.А. Полунина // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2015. - Т. 94., № 6. - С. 82-86

30. Особенности врожденного иммунитета у здоровых детей и у детей с гипертрофией аденоидных вегетаций / М.Р. Богомильский, О.А. Свитич, В.А. Ганковский, И.В. Рахманова // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2015. - №4. - С. 22-27

31. Особенности иммуноцитокинового статуса слюны при патологии аденотонзиллярной системы у часто болеющих детей / Е.А. Фурманова, Т.А. Нагаева, И.И. Балашева [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2014. - №7. - С. 10-15

32. Особенности течения аденоидита у детей в зависимости от возраста / К.Л. Мещеряков, А.П. Якушенкова, Е.А. Светлова [и др.] // Кремлевская медицина. Клинический вест ник. - 2014. - №4. - C. 60-61

33. Пискунов Г.З. Риносинусит -- нозологическая форма, синдром или последовательное развитие воспалительного процесса? / Г.З. Пискунов // Рос. ринология. - № 1 - 2012. - С. 50-54

34. Показатели колонизационной резистентности слизистых ротоглотки как объективные критерии мукозального иммунитета при бронхитах у детей / А.В. Караулов, В.А. Алешкин, Е.А. Воропаева [и др.] // Иммунология. - 2012. - Т. 33. № 5, - С. 34-39

35. Показатели местного иммунитета зева у подростков с хронической патологией верхних дыхательных путей, проживающих в условиях техногенной нагрузки // Л.Б. Маснавиева, Н.Н. Несмеянова, И.В. Кудаева, И.В. Тихонова // Клиническая лабораторная діагностика. - 2014. - Т. 59. № 10, - С. 29-34

36. Роль рецепторов CD95 и DR3 в апоптозе наивных CD8+ Т-лимфоцитов у детей с острым инфекционным мононуклеозом / Е.В. Анисенкова, Н.Б. Преснякова, Т.Д. Сычева [и др.] // Медицинская иммунология. - 2015. - Т. 17 (3с). - С. 102-103.

37. Сміян О.І. Клінічні особливості перебігу гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей у поєднанні з патологією глоткового мигдалика / О.І. Сміян, Є.В. Дмітрова, О.Г. Васильєва // Scientific Journal «ScienceRise». - 2015. - №9/3 (14). - C. 68-74

38. Соловьева А.С. Т- и В- клеточные системы местного (мукозального) иммунитета на поверхности глоточных миндалин и верхних дыхательных путей / А.С. Соловьева // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2014. - № 54. - С. 31-39

39. Транзиторные и пролонгированные нарушения цитокиновой регуляции при гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и дошкольного возраста / Е.В. Шабалдина, С.В. Рязанцев, А.С. Симбирцев, А.В. Шабалдин // Российская оториноларингология. - 2015. - № 2. - С. 85-92

40. Цитокины и оксид азота при хронической воспалительной патологии лимфоидной ткани глотки у детей / И.Е. Смирнов, А.Г. Кучеренко, К.Л. Мещеряков [и др.] // Кремлевская медицина. Клинический вест ник. - 2014. - №2. - С. 40-43

41. 1-year follow-up after radiofrequency tonsillotomy and laser tonsillotomy in children: a prospective, double-blind, clinical study / K. Stelter, S. Ihrler, V. Siedek [et al.] // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. - 2012. - Vol. 269 (2). - P. 679-684

42. A Mixed Cell Culture Model for Assessment of Proliferation in Tonsillar Tissues from Children with Obstructive Sleep Apnea or Recurrent Tonsillitis / L.D. Serpero, L. Kheirandish-Gozal, E. Dayyat [et al.] // Laryngoscope. - 2009. - Vol. 119 (5). - P. 1005-1010

43. Adenoid hypertrophy and chronic rhinosinusitis: Helicobacter pylori on antral lavages, adenoid tissue and salival inmunoglobuline A on paediatric patients / E.E. Cedeсo, D. Ortiz-Princz, S.A. Figueredo, M.E. Porro // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2016. - Vol. 80. - P. 82-87

44. Adenoid hypertrophy in children with allergic disease and influential factors / M.F. Evcimik, M. Dogru, A.A. Cirik, M.I. Nepesov // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2015. - Vol. 79 (5). - P. 694-697

45. Adenoidal follicular T helper cells provide stronger B-cell help than those from tonsils / M.C. Morris, K. Kozara, F. Salamone [et al.] // Laryngoscope. - 2016. - Vol. 126 (2). - P. E80-E85

46. Adenoids and clinical symptoms: Epidemiology of a cohort of 795 pediatric patients / F. Pagella, M. De Amici, A. Pusateri [et al.] // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2015. - Vol. 79 (12). - P. 2137-2141

47. Adenoids during childhood: the facts / G.L. Marseglia, D. Caimmi, F. Pagella [et al.] // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. - 2011.? Vol. 24 (4 Suppl). - P. 1-5

48. Achilles N. Nasal saline irrigations for the symptomsof acute and chronic rhinosinusitis / N. Achilles, R. Mцsges // Curr. Allergy Asthma Rep. - 2013. - Vol. 13. - P. 229-235

49. Ahn Y.M. Treatment of obstructive sleep apnea in children / Y.M. Ahn // Korean J. Pediatr. - 2010. - Vol. 53 (10). - P. 872-879

50. Alexander K.L. Microbiota activation and regulation of innate and adaptive immunity / K.L. Alexander, S.R. Targan, C.O. Elson // Immunological Reviews - 2014. - Vol. 260 (1). - P. 206-220

51. Alkhalaf M.A. Prevalence and quantitation of adenovirus DNA from human tonsil and adenoid tissues / M.A. Alkhalaf, M. Guiver, R.J. Cooper // J. Med. Virol. - 2013. - Vol. 85 (11). - P. 1947-1954

52. Alpha-linolenic acid supplementation and conversion to n-3 long-chain polyunsaturated fatty acids in humans / J.T. Brenna, N. Salem Jr, A.J. Sinclair, S.C. Cunnane // Prostaglandins Leukot. Essent. Fat Acids. - 2009. - Vol. 80. - P. 85-91

53. Association of Pneumococcal Carriage and Expression of Foxp3+ Regulatory T Cells and Th17 Cells in the Adenoids of Children / X.L. Jiang, G.L. Zhang, T. Yang [et al.] // Respiration. - 2015. - Vol. 90 (1). - P. 25-32

54. Atopy risk in infants and children in relation to early exposure to fish, oily fish, or long-chain omega-3 fatty acids: a systematic review / L.S. Kremmyda, M. Vlachava, P.S. Noakes [et al.] // Clin. Rev. Allergy Immunol. - 2011. - Vol. 41. - P. 36-66

55. Belkaid Y. Compartmentalized and systemic control of tissue immunity by commensals / Y. Belkaid, S. Naik // Nat. Immunol. - 2013. - Vol. 14. - P. 646-653

56. Belkaid Y. Tailored immunity at mucosae / Y. Belkaid // Immunological Reviews. - 2014. - Vol. 260. - P. 5-7

57. Bhargava R. A double-blind randomized placebo-controlled trial of topical intranasal mometasone furoate nasal spray in children of adenoidal hypertrophy with otitis media with effusion / R. Bhargava, A. Chakravarti // Am. J. Otolaryngol. - 2014. - Vol. 35 (6). - P. 766-770

58. Bhargava R. Role of mometasone furoate aqueous nasal spray for management of adenoidal hypertrophy in children / R. Bhargava, A. Chakravarti // J. Laryngol. Otol. - 2014. - Vol. 128 (12). - P. 1060-1066

59. Bitar M.A. The effect of tonsillectomy on the immune system: A systematic review and meta-analysis / M.A. Bitar, A. Dowli, M. Mourad // International journal of pediatric otorhinolaryngology. - 2015. - Vol. 79 (8). - P. 1184-1191

60. Blood parameters as indicators of upper airway obstruction in children with adenoid or adenotonsillar hypertrophy / G. Simsek, C. Karacayli, A. Ozel [et al.] // J. Craniofac. Surg. - 2015. - Vol. 26 (3). - P. e213-216

61. Boss E.F. Outpatient tonsillectomy in children: demographic and geographic variation in the United States, 2006 / E.F. Boss, J.A. Marsteller, A.E. Simon // J. Pediatr. - 2012. - Vol. 160. - P. 814-819

62. Brazilian Academy of Rhinology positionpaper on topical intranasal therapy / J.F. Mello Jr, O.G. Mion, N.A. Andrade [et al.] // Braz. J. Otorhinolaryngol. - 2013. - Vol. 79. - P. 391-400

63. Calder P.C. Omega-3 polyunsaturated fatty acids and inflammatory processes: Nutrition or pharmacology? / P.C. Calder // Br. J. Clin. Pharmacol. - 2013. - Vol. 75 (3). - P. 645-662

64. Carlo T. Molecular Circuits of Resolution in Airway Inflammation / T. Carlo, B.D. Levy // ScientificWorldJournal. - 2010. - Vol. 10. - P. 1386-1399

65. CD4+ T-cell activation is differentially modulated by bacteria-primed dendritic cells, but is generally down-regulated by n-3 polyunsaturated fatty acids / S. Brix, P. Lund, T.M.R. Kjaer [et al.] // Immunology. - 2010. - Vol. 129 (3). - P. 338-350

66. Chan W.T. One cannot rule them all: Are bacterial toxins-antitoxins druggable? / W.T. Chan, D. Balsa, M. Espinosa // FEMS microbiology reviews. - 2015. - Vol. 39. - P. 522-540.

67. Chicken or the egg: the dilemma of allergic rhinitis versus adenoid hypertrophy / E. Eren, S. Arslanoрlu, S.B. Erdem [et al.] // Rhinology. - 2015. - Vol. 53 (2). - P. 154-159

68. Chirico G. Nasal obstruction in neonates and infants / G. Chirico, F. Beccagutti // Minerva Pediatr. - 2010. - Vol. 62 (5). - P. 499-505

69. Chlamydia pneumoniae and typical bacteria occurrence in adenoid in children qualified for adenoidectomy / A. Bielicka, B. Zielnik-Jurkiewicz, E. Podsiadіy [et al.] // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2014. - Vol. 78 (5). - P. 828-831

70. Chlamydophila pneumoniae Infection Assessment in Children With Adenoid Hypertrophy Concomitant With Rhino Sinusitis / S. J. Nia, V. Zarabi, S. Noorbakhsh [et al.] // Jundishapur Journal of Microbiology. - 2014 - Vol. 7(8). - e11134.

...