Оптимізація діагностики та терапевтичної корекції хворих на гіпертоничну хворобу, ожиріння з аутоімунним тиреоїдитом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Державна установа «Нацiональний iнститут терапії iменi Л. Т. Малої Національної академії медичних наук України»

Дисертація

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Оптимізація діагностики та терапевтичної корекції хворих на гіпертоничну хворобу, ожиріння з аутоімунним тиреоїдитом

14.01.02 - внутрішні хвороби

Пліговка Вікторія Миколаївна

Харків- 2016

Зміст

Перелік умовних позначень, символів, одиниць, скорочень та термінів

Вступ

Розділ I. Огляд літератури

Розділ II. Матеріали та методи дослідження

Розділ III. Клініко-функціональні особливості перебігу гіпертонічної хвороби в поєднанні з ожирінням та аутоімунним тіреоідитом залежно від функції щитовидної залози

3.1 Характеристика клінічних симптомів

3.2 Особливості метаболічних змін у хворих ГХ у поєднанні з ожирінням та АІТ в залежності від тиреоїдної дисфункції

3.2.1 Дослідження вуглеводного обміну

3.2.2 Дослідження ліпідного обміну

3.2.3 Дослідження пуринового обміну

3.2.4 Дослідження показників неспецифічного системного запалення

3.3 Оцінка особливостей гормональних та метаболічних змін у хворих ГХ в поєднанні з ожирінням та АІТ з різною тиреоїдною дисфункцією в залежності від статі

3.4 Зміни показників інструментального обстеження хворих із ГХ, ожирінням та АІТ залежно від тиреоїдного статусу

3.4.1 Характеристика показників УЗД ЩЗ

3.4.2 Характеристика змін показників ЕхоКГ

3.4.3 Характеристика змін показників ТКІМ ЗСА

3.4.4 Взаємозв'язок змін ТКІМ ЗСА з показниками ліпідного обміну у хворих із ГХ, ожирінням та АІТ залежно від тиреоїдної дисфункції

Розділ IV. Оцінка ефективності замісної терапії субклінічного гіпотиреозу у хворих на гіпертонічну хворобу, ожиріння та АІТ

4.1 Групи хворих з ГХ, ожирінням та АІТ із СГ залежно від способу лікування

4.2 Результати лікування хворих із ГХ, ожирінням та АІТ із СГ

4.3 Додаткове дослідження ефективності ЗГТ у хворих із ГХ, ожирінням та АІТ з СГ

4.4 Розробка моделі доцільності проведення ЗГТ у хворих із ГХ, ожирінням та АІТ із СГ з урахуванням рівня ТТГ та ТКІМ ЗСА

Розділ V. Аналіз та узагальнення результатів дослідження

Висновки

Список використаних джерел

Перелік умовних позначень, символів, одиниць, скорочень та термінів

АБ - Атеросклеротична бляшка

АГ- Артеріальна гіпертензія

АІТ - Аутоімунний тиреоїдит

АО - Абдомінальне ожиріння

АО - Абдомінальне ожиріння

АТ - Артеріальний тиск

АТ-ТПО - Антитіла до тиропероксидази

вчСРП - Високочутливий С-реактивний протеїн

ГХ - Гіпертонічна хвороба

ЕГЛШ - Ексцентрична гіпертрофія лівого шлуночка

ДАТ - Діастолічний артеріальний тиск

ЗГТ - Замісна гормональна терапія

ЗСА - Загальна сонна артерія

ЗХС - Загальний холестерин

ІМТ - Індекс маси тіла

ІР - Інсулінорезистентність

ІХС - Ішемічна хвороба серця

КА - Коефіцієнт атерогенності

КГЛШ - Концентрична гіпертрофія лівого шлуночка

КДО - Кінцевий діастолічний об'єм

КДР - Кінцевий діастолічний розмір

КІМ - Комплекс інтима-медіа

КСО - Кінцевий систолічний об'єм

КСР - Кінцевий систолічний розмір

ЛПВЩ - Ліпопротеїни високої щільності

ЛПДНЩ - Ліпопротеїни дуже низької щільності

ЛПНЩ - Ліпопротеїни низької щільності

ЛШ - Лівий шлуночок

ММЛШ - Маса міокарда лівого шлуночка

МПГ - Маніфестний первинний гіпотиреоз

ОС - Об'єм (обхват) стегон

ОТ - Об'єм (обхват) талії

ПГТТ - Пероральний тест толерантності до глюкози

СА - Сонна артерія

САТ - Систолічний артеріальний тиск

СГ - Субклінічний гіпотиреоз

ССЗ - Серцево-судинні захворювання

ССС - Серцево-судинна система

Т4віл - Вільний тироксин

ТГ - Тригліцериди

ТЗСЛШ - Товщина задньої стінки лівого шлуночка

ТКІМ - Товщина комплексу інтима-медіа

ТМШП - Товщина міжшлуночкової перетинки

ТТГ - Тиреотропний гормон

УЗД - Ультразвукове дослідження

ЩЗ - Щитовидна залоза

НОМА-IR Індекс інсулінорезистентності

Вступ

Актуальність теми. Епідеміологічні дослідження, проведені в останні роки показали широке розповсюдження АГ, захворювань ендокринної системи, насамперед ЦД та ЩЗ, найчастішою формою порушення функції якої є розвиток гіпотиреозу, постійне збільшення хворих з ожирінням та СС захворюваннями, особливо атеросклеротичного генезу [Hak A. E., 2000, Hollowell J. G., 2002].

Поєднання цих захворювань значно прискорює патогенетичні зміни, що відбуваються в організмі, сприяє прогресуванню кожної хвороби, значно підвищує ризик СС ускладнень, негативно впливає на перебіг захворювань та прогноз. Пацієнти з коморбідністю АГ, ожирінням та ендокринною патологією, зокрема ЩЗ, вважаються пацієнтами високого кардіоваскулярного ризику, тому питання ранньої діагностики та лікування таких хворих є дуже актуальними.

Особливе значення для клініцистів становлять не тільки пацієнти, які вже мають наявні клінічні ознаки захворювання, а й такі, у яких порушення відбуваються на доклінічній стадії з мінімальними симптомами. Зростання кількості хворих із недодіагностованими формами захворювань, поєднання різноманітних порушень, які відбуваються при коморбідності патологій, потребують покращення діагностики задля своєчасного проведення та підвищення якості лікування таких пацієнтів.

Хоча гіпотиреоз був визначений фактором ризику атеросклерозу та ІХС ще в 1938 році C. Smyth та A. Arbor, тривалий час, зокрема й у вітчизняній медицині, цьому аспекту не надавалося відповідної уваги [Паньків В. І., 2006].

Виявлення нових факторів ризику розвитку атеросклерозу, розробка методів їх профілактики та лікування є одними з пріоритетних завдань сучасної кардіології. Повною мірою цим вимогам відповідає дослідження впливу на атерогенез СГ, який найчастіше є наслідком АІТ, можливість своєчасної діагностики та попередження розвитку захворювання [Паньків В.І., 2011].

Метаболічні зміни, що відбуваються в організмі при тиреоїдній дисфункції, зокрема при гіпотиреозі, стосуються всіх видів обміну та мають певну специфічність відповідно до функціонального стану ЩЗ. Доведено, що рівень Т4 є основним фактором, що визначає вміст ХС у сироватці крові [Fabbrini E., 2012], причому все більше вчених доходять висновку, що навіть за умов СГ вже мають місце суттєві атерогенні зміни.

Вважається, що гіпотиреоз є більш вагомим чинником СС ризику, ніж ЦД, тютюнопаління, дисліпідемія чи АГ [Duntas L.H., 2007].

За даними Роттердамського дослідження, наявність гіперхолестеринемії вже може вважатися показанням для обстеження функції ЩЗ [Hak A.E., 2000].

Процес ремоделювання ССС при гіпотиреозі надзвичайно складний, оскільки всі визначаючі його фактори взаємодіють між собою і кінцевий результат у різних пацієнтів значно варіює. В останні роки збільшилась кількість доказових даних про те, що важлива роль у визначенні атеросклерозу, в тому числі безсимптомного, належить оцінці КІМ СА [Knapp M., 2013].

ТКІМ є сонографічним маркером раннього атеросклеротичного ураження судинної стінки і не тільки відображує місцеві зміни СА, але й свідчить про розповсюдження атеросклерозу та формування АБ [Razvi S., 2012].

На сьогодні інформативним методом визначення структури АБ і стану їх поверхні вважається УЗД. Триплексне сканування поєднує отримання зображення у В-режимі, кольорової картограми та спектрального аналізу. Основні переваги дуплексного і триплексного сканування - можливість виявити навіть невеликі АБ, виявити їх локалізацію і протяжність, відсоток стенозу артерії, морфологію, стан поверхні, наявність ускладнень (крововиливи, наявність виразок, розпад), тромбогенність, ембологенність і патологічну звивистость СА [Подзолков А.В., 2010].

Однак у визначенні патогенетичних механізмів розвитку атеросклерозу при гіпотиреозі, особливо СГ, залишаються невивченими питання, пов'язані з відмінностями перебігу атеросклерозу, змінами ТКІМ та формування АБ залежно від тяжкості гіпотиреозу та його тривалості.

Особливої уваги потребують питання своєчасного проведення ЗГТ у пацієнтів із СГ, визначення чітких критеріїв необхідності її початку задля отримання терапевтичних результатів, гальмування розвитку атеросклерозу та покращення стану ССС.

У пацієнтів із коморбідним перебігом ГХ, гіпотиреозу та ожиріння, які вважаються пацієнтами високого ризику СС ускладнень, погіршується перебіг усіх захворювань, зростає швидкість формування ускладнень, насамперед розвитку дисліпідемії та атеросклеротичного ураження ССС. Тому визначення особливостей їх перебігу при різних проявах тиреоїдної недостатності є дуже важливим завданням, вирішення якого давало б змогу покращити лікування завдяки своєчасному призначенню ЗГТ, впливу на процес атерогенезу, мати попереджувальне значення, тобто впливати на вторинну профілактику розвитку захворювань.

Особливої уваги потребує чітке визначення критеріїв необхідності початку ЗГТ у хворих із ГХ, ожирінням та СГ, додаткове призначення якої гальмувало б прогресування атеросклерозу та підвищувало б ефективність традиційної терапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в ГУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України» у відділі популяційних досліджень, є фрагментом науково-дослідної роботи на тему «Оцінка коморбідності у хворих високого кардіоваскулярного ризику та розробка шляхів рекомендацій корекції факторів ризику у цієї категорії хворих», держреєстрація № 0110U001062. Здобувач приймала участь у проведенні відбору тематичних хворих, інтерпретуванні отриманих результатів, написанні наукових праць, впровадженні результатів дослідження у заклади практичної охорони здоров`я.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи - оптимізація діагностики СС уражень у хворих із ГХ в поєднанні з ожирінням та АІТ із тиреоїдною недостатністю на підставі комплексної оцінки показників метаболічного, гормонального статусу у взаємозв'язку з кардіогемодинамічними та судинними змінами, а також розробка критеріїв проведення ЗГТ для підвищення якості терапії.

Для досягнення даної мети були поставлені наступні завдання:

1. Дослідити клініко-функціональні особливості перебігу ГХ у поєднанні з ожирінням та АІТ при різних проявах тиреоїдної недостатності.

2. Вивчити особливості метаболічного дисбалансу у хворих із ГХ у поєднанні з ожирінням та АІТ при різних проявах тиреоїдної недостатності.

3. Оцінити зміни кардіо-гемодинамічних та структурно-функціональних показників при різних проявах тиреоїдної недостатності у хворих із ГХ, ожирінням та АІТ.

4. Визначити вплив ТТГ на фактори СС ризику при різних проявах тиреоїдної недостатності.

5. Вивчити особливості змін ТКІМ СА при різних проявах тиреоїдної недостатності.

6. Розробити критерії проведення ЗГТ для підвищення якості лікування хворих із ГХ, ожирінням та АІТ із СГ.

Об'єкт дослідження - ГХ, ожирінням та АІТ.

Предмет дослідження - клінічні особливості перебігу ГХ, ожиріння та

АІТ при різних ступенях зниження функції ЩЗ, антропометричні дані (маса тіла, зріст, ОТ, ОС, ІМТ), показникі САТ, ДАТ, показники ліпідного (ЗХС, ТГ, ЛПВЩ, ЛПДНЩ, ЛПНЩ) вуглеводного обмінів (глюкоза натще, ПТТГ, рівень інсуліну, НОМА індекс), урикемії, рівень високочутливого С-реактивного протеїну, структурно-функціонального стану міокарда (КДО, КДР, КСО, КСР, ФВ) та ЩЖ, ТКІМ СА, ТТГ, Т4.

Методи дослідження: під час виконання роботи застосовувались антропометричні, загально-клінічні, біохімічні, гормональні, інструментальні, статистичні, математичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше деталізовані особливості змін маркера раннього розвитку атеросклерозу - ТКІМ СА у хворих з ГХ, ожирінням та АІТ залежно від тиреоїдної дисфункції. Доведено, що між рівнем ТТГ та ТКІМ СА існує дуже тісний взаємозв'язок, який виявляється ще на етапах субклінічного перебігу захворювань - атеросклерозу і СГ, що дає можливість покращити їх діагностику ще на ранніх етапах та загальмувати подальше прогресування.

Уперше обумовлений індивідуальний підхід до лікування хворих з ГХ, ожирінням та АІТ із СГ з урахуванням метаболічних порушень, підвищенням рівня ТТГ вище 10 мОД/л та змін ТКІМ з використанням замістної гормональної терапії разом з стандартною.

Визначені критерії доцільності проведення ЗГТ при лікуванні СГ на тлі АІТ у хворих з ГХ та ожирінням, що сприяє зниженню ризику розвитку атеросклерозу. Доведено, що призначення ЗГТ ще на етапах субклінічного розвитку захворювань - СГ та атеросклерозу, приводить до нормалізації не тільки гормональних розладів, але й до зменшення атерогенних факторів до цільових рівнів, що значно покращує перебіг захворювання та зменшує ризик СС ускладнень.

Уперше розроблена модель призначення ЗГТ L-тироксином в індівідуально подібранних дозах при лікуванні хворих з ГХ, ожирінням та АІТ із СГ задля покращання результатів лікування та гальмування розвитку атеросклеротичного процесу.

Наукова новизна отриманих результатів підтверджена патентом України на корисну модель «Спосіб визначення тяжкості субклінічного гіпотиреозу на фоні аутоїмунного тиреоїдиту у пацієнтів з вісцеральним ожирінням та гіпертонічною хворобою» №96892, UA, МПК (2015.01) А 61 В 5/00 від 25.02.2015, Бюл. № 4.

Практичне значення одержаних результатів. Оцінка ризику розвитку СС ускладнень у хворих з ГХ, ожирінням та АІТ з урахуванням стану ТКІМ СА та підвищенням рівня ТТГ дає змогу лікарю-практику ще на доклінічній стадії розвитку захворювань визначити чіткі індивідуальні прогностичні маркери перебігу атеросклерозу і тиреоїдної дисфункції та своєчасно призначити ЗГТ для гальмування цих порушень.

Скринінгове дослідження показників тиреоїдної функції, метаболічного статусу, кардіогемодинамічних порушень, ТКІМ СА у хворих з ГХ, ожирінням та АІТ, що належать до високого кардіоваскулярного ризику, поліпшує діагностику доклінічних стадій захворювань, дає можливість підвищити якість лікування з метою запобігання прогресування хвороби, формування СС ускладнень та зменшення СС ризику.

Запропоновані критерії для своєчасного призначення ЗГТ у хворих з ГХ, ожирінням та АІТ ще на стадії СГ, які визначаються певними змінами ТКІМ СА та ТТГ, сприяють покращанню ефективності лікування, призводять до гальмування атеросклеротичного процесу і формування СС ускладнень.

Результати роботи впроваджено в практичну роботу терапевтичних та кардіологічних відділень лікувальних закладів: відділу гіпертензій та захворювань нирок ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», Закарпатського обласного клінічного кардіологічного диспансеру, КЗ «Херсонський обласний кардіологічний диспансер», Боровської ЦРЛ, Ізюмскої ЦРЛ.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем виконано клінічний етап роботи, який включав відбір хворих на підставі критеріїв включення, динамічне спостереження, аналіз лабораторних та інструментальних результатів обстеження. Власноруч здобувачем сформовано комп`ютерну базу даних, оформлено журнал обліку лабораторних та інструментальних досліджень. На підставі отриманих результатів сформульовано висновки та розроблено практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи представлені та обговорені на науково-практичних конференціях: науково-практична конференція з міжнародною участю «Щорічні терапевтичні читання: Лікувально-діагностичні технології сучасної терапії», м. Харків (25-26 квітня 2013 р.); XIV Національний конгрес кардіологів України, м. Київ (18-20 вересня 2013 р.); науково-практична конференція з міжнародною участю «Загальнотерапевтична практика: нові технології та міждисциплінарні питання», м. Харків (7 листопада 2013 р.); науково-практична конференція молодих вчених «Медицина XXI століття», присвячена 90-річчю ХМАПО, м. Харків (27 листопада 2013 р.) (здобувачем отримано диплом за найкращу усну доповідь), науково-практична конференція з міжнародною участю «Досягнення та перспективи експериментальної і клінічної ендокринології» м. Харків (13-14 березня 2014 р.), науково-практична конференція з участю міжнародних спеціалістів, присвячена дню науки «Внесок молодих вчених і спеціалістів у розвиток медичної науки і практики: нові перспективи», м. Харків, (15 травня 2015 р.).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи висвітлені у 18 наукових працях, серед них 5 статей у виданнях, рекомендованих МОН України, 3 одноосібних роботи, 1 робота - в закордонном виданні, 5 статей - в інших виданнях, отримано 1 деклараційній патент України на корисну модель, 11 тез в матеріалах вітчизняних та закордонних конференцій.

Розділ I. Огляд літератури

Аналіз офіційних статистичних даних МОЗ України стосовно поширеності та захворюваності дорослого й дитячого населення на патологію ЩЗ за останні 10 років - із 2000 по 2009 рік вказує на значну поширеність ендокринних захворювань. За цими критеріями патологія ендокринної системи посідає одне з провідних місць у структурі загальної захворюваності населення. В Україні відзначається зростання числа хворих на різні ендокринопатії, найбільш поширені серед них - цукровий діабет (ЦД) та захворювання ЩЗ. Привертає увагу те, що провідними захворюваннями є дифузний еутиреоїдний зоб та ЦД. А якщо врахувати той факт, що до захворювань ЩЗ також належать тиреотоксикоз, гіпотиреоз, тиреоїдити та рак цієї залози, то можна стверджувати, що захворювання ЩЗ становлять майже половину від усіх ендокринопатій [39, 40].

Система охорони здоров'я, зокрема України, націлена в першу чергу на лікування вже виявлених і функціонально значущих захворювань ЩЗ, і не в змозі оцінити дійсні масштаби цієї патології. Тільки національні проекти, що охоплювали б всі категорії населення з проведенням комплексних лабораторно-інструментальних досліджень, дозволили б отримати реальні результати.

Так, на конференції, яка відбулась в м. Харкові на базі ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України» ще восени 2006 р., директор інституту Ю.І. Караченцев, говорив про проблеми, пов'язані з відсутністю скринінгу йододефициту та необхідність обов'язкового гормонального обстеження і проведення раннього скринінгу ендокринної патології. Люди не знають про своє захворювання, і лікарі буквально щодня стикаються з вже запущеними випадками хвороби.

В останній час активно вивчається роль тиреоїдної дисфункції ЩЗ різної виразності (при субклінічних і маніфестних стадіях, гіпер- та гіпотиреозі) в розвитку та прогресуванні процесів атерогенезу, АГ, порушеннях серцевого ритму, серцевої недостатності (СН), ІХС.

Метаболічні порушення та СС зміни відбуваються незалежно від типу гіпотиреозу (субклінічного або маніфестного) та ступеня його тяжкості. Встановлено, що СГ виявляється у кожного 6-го хворого з метаболічним синдромом (МС) серед осіб похилого віку та сприяє розвитку та прогресуванню ІХС [48].

Багато людей не знають про наявність у них патології ЩЗ, оскільки більшість ознак і симптомів дисфункції ЩЗ є неспецифічними. 28 березня 2006 р. за № 175/23 підписано спільний наказ МОЗ та НАМН України «Про удосконалення організації надання ендокринологічної допомоги населенню України» з метою координації організаційно-методичної, науково-практичної та лікувально-консультативної роботи в закладах охорони здоров'я ендокринологічного профілю», та реалізації права громадян України на кваліфіковану медичну допомогу, збереження працездатності населення і збільшення тривалості життя. Відповідно до Постанови Кабінету Міністрів України № 1418 від 26 вересня 2002 р. «Про затвердження Державної програми профілактики йодної недостатності у населення на 2002-2005 роки» здійснюється моніторинг йодного забезпечення населення, реалізується план профілактичних заходів.

Поняття СГ особливо поширилось протягом останніх десятиріч. Основним чинником для цього стало впровадження високочутливого метода визначення рівня тиреотропного гормону (ТТГ) і вільної фракції тироксину (Т4віл) [60, 82].

Під СГ розуміють проміжний стан між нормою та маніфестним первинним гіпотиреозом (МПГ). При СГ відбувається зниження рівнів тиреоїдних гормонів у певних межах, коли визначається нормальний рівень Т4віл у поєднанні з підвищенням ТТГ [59].

Верифікація СГ будується на визначенні змін концентрації ТТГ у сироватці крові пацієнта по відношенню до встановлених та рекомендованих показників 0,45-4,5 мОД/л.

Лабораторні критерії дисфункції ЩЗ представлені в табл. 1.1.

Таблиця 1.1 Лабораторні критерії дісфункції ЩЗ (за Тіцом, 1997 р.)

Функціональний стан ШЗ	Клінічні прояви	Характеристика гормонального фону
		ТТГ (N=0,4-4,0 ОД/л)	Т4віл (N=0,58-1,68 нг/дл)
Маніфестний гіпотиреоз	Тяжкий клінічний перебіг, гіперхолестеринемія	Підвищений	Знижений
Субклінічний гіпотиреоз	Немає	Підвищений	Норма
Еутиреоз	Немає	Норма	Норма

Слід зазначити, що в останні часи відбувається дискусія щодо визначення верхньої межі ТТГ 2,5 мОД/л, а не 4,5 мОД/л [Baraband G., 2007].

У зв'язку з тим, що рівень ТТГ є найбільш чутливим показником, що відображує функціональний стан ЩЗ, Американські ендокринологічні організації рекомендують його використовувати як універсальний скринінговий показник для діагностики як субклінічних, так і клінічних порушень функції ЩЗ. Згідно з рекомендаціями Американської тиреоїдологічної асоціації 2012 р. за скринінгом патології ЩЗ рекомендується проводити скринінг ТТГ, усім пацієнтам після 35 років кожні 5 років. Американська асоціація клінічних ендокринологів і Американський коледж лікарів-фізіологів рекомендують проводити обов'язковий скринінг усіх жінок старше 50 років, з одним симптомом тиреоїдної патології або більше [127].

Більшість дослідників для підтвердження гіпофункції ЩЗ на субклінічній стадії використовують діапазон ТТГ в межах 5-10 мОД/л. Вважається, що значне підвищення рівня ТТГ (більш 10 мОД/л) свідчить вже про МПГ, навіть якщо рівень Т4віл знаходиться в межах норми [82].

До теперішнього часу дискутується питання стосовно підходів до клінічної значущості СГ, а саме, як слід розцінювати цей стан: тільки як «лабораторний феномен», оскільки будь-які ознаки захворювання майже відсутні, або, все ж таки, під СГ слід розуміти певний патологічний стан, тільки на початковому рівні. Від сприйняття СГ саме як субклінічної стадії захворювання, зокрема МПГ, залежить необхідність лікування, чітке визначення часу, коли потрібно розпочати його та визначення найбільш оптимальних схем терапії.

СГ зустрічається в загальній популяції значно частіше, ніж МПГ. Якщо розповсюдженість МПГ становить 0,3-1,1%, то СГ зустрічається у 1,2-15% населення залежно від віку та статі [58]. Частота СГ збільшується з віком й значно зростає після 60 років. Так, у жінок старше 40 років СГ виявляється в 4,3%, у віці 50-60 років - у 5,9%, а у 60-97 років - у 14,6%. СГ приблизно в 3 рази частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. За даними Фрамінгемського дослідження, що охоплювало 892 чоловіків і 1 256 жінок старше 60 років, СГ виявлявся у 126 (5,9%), до того ж у жінок майже в 2 рази частіше (7,7% vs 3,3%) [57].

Найбільш частою причиною СГ є АІТ, іншими можуть бути перенесена операція на ЩЗ або лікування радіоактивним йодом. Симптоми СГ у більшості випадків невиразні, тому проблеми, пов'язані з ранньою діагностикою та лікуванням залишаються в центрі уваги фахівців.

СГ може негативно впливати на стан ССС навіть у осіб без кардіальної патології. За даними деяких дослідників при СГ можливі порушення систолічної та діастолічної функції серця, може виникати зворотня ендотеліальна дисфукція, підвищується периферичний опір, можливі мінімальні структурно-геометрічні зміни серця навіть до розвитку, хоча й невеликого, але статистично значущого, збільшення маси міокарда лівого щлуночка (ММЛШ) [5, 12, 70, 143]. Однак при поєднанні СГ з АГ та ІХС його негативний вплив на внурішньосерцеву, центральну та периферичну гемодинаміку значно посилюється [189, 176].

Це особливо важливо, якщо брати до уваги широку розповсюдженість та соціально-медичну значущість АГ. ЇЇ епідеміологічне значення зростає завдяки тому, що ГХ, як правило, стає ініціатором та індуктором інших СС захворювань (ССЗ), їх раннім предиктором, який ще можливо корегувати [174].

Тому поєднання АГ та СГ заслуговує на велику увагу та ретельне вивчення, особливо з точки зору їх взаємного негативного впливу на прогресування структурно-функціональної перебудови серця, центральної та периферичної гемодинаміки, мікроциркуляторних змін, що в подальшому може призвести до розвитку ІХС та хронічної СН (ХСН) [128].

Важливість своєчасної діагностики СГ пов'язана з високою вірогідністю прогресування захворювання до клінічно маніфестних станів.

Дослідження перебігу СГ у 154 хворих протягом 10 років показало стабільний перебіг захворювання у 57% пацієнтів, у 34% - перехід до маніфестної стадії, у 9% хворих функція ЩЗ нормалізувалась. Перехід до маніфестної стадії становив 2-5% на рік. Встановлено, що найважливішими предикторами прогресування СГ були підвищення рівня антитіл (АТРО, АТТГ, АТ до рецепторів ТТГ) [126].

Автори Роттердамського дослідження (2000 р.), у якому брали участь 1 149 жінок, встановили, що при комбінації збільшення рівня ТТГ з антитілами залишається високий ризик розвитку ССЗ [132].

За даними різних досліджень (Вікгемське, Колорадське, Роттердамське, Фрамінгемське), СГ виявляється у 9,5-17,4% осіб загальної популяції. Частота його виявлення залежить від статі та віку (табл. 1.2).

Таблиця 1.2 Розповсюдженість СГ у загальній популяції залежно від статі та віку

Дослідження	Частота, %	Вік обстежених
Фрамінгемське (n=2139)	10,3	> 60 років
Колорадське (n=25 862)	9,5
Вікгемське (20 років)	5,0	18-64 серед жінок
	8-10	45-74 серед жінок
	17,4	75 років серед чоловіків
	1-3	18-65 років серед чоловіків
	6,2	< 65 років серед чоловіків
Роттердамське (n=1149)	10,8	< 60 років
NHANES (n=17 352)	4,7	> 12 років
	2,0	30-39 років
	12,0	70-79 років

Частіше СГ розвивається у жінок у віці старше 65 років. Вік та супутня патологія часто маскують симптоми СГ. Дані досліджень показують, що СГ часто має безсимптомний перебіг, однак у 30% хворих при ретельному огляді та опитуванні виявляються наступні ознаки: сухість шкіри (у 28% випадків), підвищена втомлюваність (у 18% випадків), м'язові судоми (у 17% випадків), непереносимість холоду (у 15% випадків), набряки повік (у 12% випадків), закрепи (у 8% випадків), осиплість голосу (у 7% випадків), нейром'язові порушення, депресія, зниження рефлексів, коливання артеріального тиску (АТ).

Встановлено, що СГ асоціюється зі збільшенням ССЗ та смертності. За результатами досліджень, що проводились в Норвегії та базувались на аналізі даних 17 311 жінок та 8 002 чоловіків, був встановлений зв'язок між рівнем ТТГ (при його референтних значеннях 0,5-3,5 мОД/л) з СС смертністю [217].

Зокрема, ризик ССЗ збільшується при рівні ТТГ >2,5 мОД/л і асоціюється зі збільшенням ХС ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), тригліцеридів (ТГ), порушеннями функції міокарда та ендотеліальною дисфункцією.

Скринінгова оцінка функціонального стану ЩЗ у пацієнтів із підвищеним рівнем загального ХС (ЗХС) виявила СГ у 10,3%. Встановлено, що збільшення рівня ТТГ на 1 мкОД/мл супроводжується збільшенням ЗХС на 0,09 ммоль/мл.

Зміни ліпідного профілю спостерігаються у 50% хворих на СГ. За даними Базельського дослідження, що проводилось у 66 жінок із рівнем ТТГ 11,7±0,8 мМО/л, призначення ЗГТ з використанням левотироксину натрію (L-тироксину) протягом 48 міс супроводжувалось зниженням показників ЗХС, ХС ЛПНЩ, аполіпопротеїну В і А. Більш значна динаміка відбувалась при рівні ТТГ >12 мОД/л. У дослідженні було встановлено, що ЗГТ при СГ дозволяє зменшити ризик смерті від СС патології на 9-13% [168].

Дисліпідемія та прогресування атеросклерозу є найбільш постійними патологічними ознаками порушень з боку ССС при гіпотиреозі [108].

Внаслідок дефіциту тиреоїдних гормонів відбувається порушення як синтезу, так і деградації ліпідів. При гіпотиреозі сповільнюються процеси окислення ХС, погіршується транспорт, перетворення та виділення атерогенних ліпопротеїдів із жовчю, знижується ліпогенна активність печінки, а також знижується катаболізм ЛПНЩ. Кінцевими наслідками цих порушень є зростання рівня в крові ЗХС, ТГ та ЛПНЩ та дуже низької щільності (ЛПДНЩ), у той час як кількість ліпопротеінів високої щільності (ЛПВЩ) знижується і відповідно знижується співвідношення ЛПВЩ / ЛПНЩ [120].

Доведено, що рівень тироксину є основним фактором, що визначає вміст ХС у сироватці крові, при цьому все більше вчених роблять висновок, що навіть за умов СГ мають місце істотні атерогенні зміни.

У теперішній час активно впроваджуються методи ідентифікації хворих із високим СС ризиком серед безсимптомних пацієнтів з можливими субклінічними ознаками атеросклерозу - це УЗД СА для визначення ТКІМ, виявлення АБ, оцінки судинної реактивності та швидкості розповсюдження пульсової хвилі.

За даними Роттердамського та Базельського досліджень встановлено наявність ознак атеросклерозу аорти та змін ліпідного обміну у жінок із СГ, а також встановлена залежність порушень ендотелійзалежної вазодилатації (ЕЗВД) від рівня ТТГ, та зроблений висновок, що СГ - це фактор ризику атеросклероза аорти та інфаркту міокарда (ІМ) у осіб похилого віку [132 ].

Встановлено зниження ЕЗВД (5,2±1,2%) у 2 рази при рівні ТТГ у межах 4,0-10,0 мОД/л, порівняно з такими в діапазоні 0,4-2,0 мОД/л (ЕЗВД - 11,8±2,7%), що вказує на зменшення судинної реактивності. У ряді досліджень у хворих із СГ продемонстровано збільшення ТКІМ загальної сонної артерії (ЗСА)>0,9 мм порівняно з такими показниками у пацієнтів з еутиреозом. Цей показник вважається фактором ризику і раннім маркером субклінічного ураження органів. За даними дослідження ARIC, збільшення ТКІМ - це предиктор розвитку ішемічного інсульту навіть у пацієнтів без гемодинамічно значущого стенозуа судин [178].

При оцінюванні стану структури і гемодинаміки екстракраніальних відділів СА методом дуплексного сканування у хворих на СГ (середній вік - 60,0±2,52 роки), як і у пацієнтів з маніфестною стадією захворювання, відбувалось ремоделювання судин, яке визначалось їх деформацією, збільшенням ТКІМ (>0,9 мм). Також спостерігалось формування АБ в інтімі внутрішньої СА (ВСА) на різних стадіях їх розвитку (стеноз відповідав 30-75%) у 40% хворих [174].

Метааналіз 10 когортних досліджень (n=55 287) встановив, що при ТТГ>10 мОД/л значно збільшується ризик розвитку ІХС та смерті внаслідок цієї хвороби. Під час дослідження 489 хворих на ІХС, яким проводили коронарографію для визначення характеру та важкості ураження коронарного русла в співвідношенні з рівнем ТТГ, СГ був встановлений у 15,8% жінок та у 6,7% чоловіків (рівень ТТГ був >4,0 мОД/л). Автори дослідження встановили у 38% хворих ураження лівої коронарної артерії, яке відноситься до важких судинних уражень, що визначає поганий прогноз захворювання, тоді як при нормальному рівні ТТГ таке ураження спостерігалось майже в 2 рази менше - у 19,3% хворих. Частота розвитку цього ураження збільшувалась по мірі зростання рівня ТТГ [176].

Іншими дослідниками встановлено, що у хворих з СГ частіше відбувається багатосудинне ураження [183].

Такі дані доводять важливість вивчення проблеми поєднання СГ з ІХС та АГ, необхідність проведення коронарографії в комплексі з визначенням функції ЩЗ задля напрацювання подальшої тактики лікування з метою зменшення СС ризику, покращення перебігу захворювання, підвищення якості та тривалості життя хворих.

У даної когорти пацієнтів терапевтична тактика й дотепер дискутується, у зв'язку з тим, що при лікуванні тиреоїдними гормонами можливе швидке передозування, що обумовлює загострення коронарної недостатності та навіть розвиток некрозів та ІМ у хворих без ІХС в анамнезі та нормальними ангіограмами. Багато фахівців не рекомендують досягати повної компенсації гіпотиреозу, а контроль ефективності лікування за рівнем ТТГ проводити частіше - кожні 4-6 тиж [185].

За даними рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження у пацієнтів з СГ встановлено, що проведення ЗГТ покращує роботу ССС при наявності факторів ризику, що регламентує її використання у всіх пацієнтів із СГ при рівні ТТГ>10,0 мОД/л для запобігання розвитку СН та ІХС [180].

Між рівнями ТТГ і Т4віл існує логарифмічна залежність, у зв'язку з чим навіть невелике зниження концентрації Т4віл трансформується в значно більше підвищення рівня ТТГ; таким чином, СГ визначається тоді, коли рівень Т4віл формально знаходиться в межах норми.

Оскільки ПМГ у більшості випадків розвивається внаслідок АІТ, лабораторно можуть визначатися його типові серологічні маркери (антитіла до тиреоглобуліну і пероксидазі тиреоцитів). При вторинному гіпотиреозі (ВГ) знижуються рівні як ТТГ, так і Т4віл. Хоча описані випадки ВГ з нормальним або навіть підвищеним рівнем ТТГ [Lee M.W., 2014].

На сьогоднішній день залишаються невизначеними питання щодо обов'язковості призначення ЗГТ при лікуванні СГ. При цьому приблизно 25-50% пацієнтів з СГ на тлі призначеної ендокринологами терапії L-тироксином відмічають покращення загального самопочуття, пам'яті, спостерігається нормалізація метаболічних параметрів, відмічається зменшення маси тіла, зниження ЗХС, та ХС ЛПНЩ, покращення вуглеводного обміну, зниження внутрішньоочного тиску та нормалізація діастолічного АТ, покращується скоротлива функція міокарда [134].

Існує декілька підходів щодо вирішення питання призначення ЗГТ, зокрема початок проведення ЗГТ, оптимальний режим дозування, проведення моніторингу рівня ТТГ, клінічних та лабораторних досліджень та інш. Згідно з Європейськими рекомендаціями проведення скринінгу ТТГ у популяції, доцільне лише при наявності факторів високого ризику розвитку гіпотиреозу [197]. Також доведена доцільність призначення ЗГТ у хворих із СГ, особливо при стратифікації їх як хворих високого кардіоваскулярного ризику.

Мета ЗГТ це упередження захворювання на ранній його стадії, досягнення лабораторної та клінічної ремісії. Ендотелійзалежні механізми антиатеросклеротичного впливу ЗГТ з використанням L-тироксину полягають у тому, що основні продукти тромбоцитів, макрофагів та гладеньких м'язів можуть зумовити пошкодження ендотелію та сприяти прогресуванню атеросклерозу. Макрофаги та гладком'язові клітини приєднуються до ендотелію за допомогою ліпопротеїнів та адгезивних глікопротеїнів, які знаходяться на його поверхні і мігрують між ендотеліальними клітинами під впливом регуляторних ростових факторів та цитокінів. Окрім того, ендотелій та міоцити можуть містити на своїй поверхні антигени і секретувати хемоатрактанти для лейкоцитів та міоцитів. Окислені ХС ЛПНЩ мають ключові значення в пошкодженні ендотелію, стимулюючи міграцію в субендотеліальний простір та захоплення макрофагами, що веде до утворення пінистих клітин [160].

ЗГТ L-тироксином призводить до зниження рівня окислених ХС ЛПНЩ, може сповільнювати атеросклероз та впливати на різні ланки атеросклеротичного процесу. Крім того, терапія L-тироксином стимулює активність 5-дейодинази другого типу гладком'язових клітин, які забезпечують конверсію Т4 в активний трийодтиронін (Т3), та сприяють релаксації судин.

При лікуванні гіпотиреозу нормалізація основного контрольного параметру - рівня ТТГ - відбувається протягом декількох місяців, тому проведення ЗГТ повинно починатись з малих доз (12,5-25 мкг) та проводитись з послідовним контрольованим збільшенням дози L-тироксину: якщо через 4 міс рівень ТТГ не нормалізувався при регулярному прийомі повної замісної дози L-тироксина, дозу збільшують ще на 12,5-25 мкг. Після нормалізації рівня ТТГ контрольні дослідження в перші декілька років проводять з інтервалом 1 раз на 6 міс, потім 1 раз на рік [61].

Відомо, що без використання ЗГТ 5-15% людей починають хворіти більш важкою формою - МПГ [113].

У той же час, деякі автори вважають, що навіть при СГ використання L-тироксину веде до значного поліпшення ліпідного профілю [115].

Таким чином, у практичній діяльності лікар нерідко вимушений самостійно зважувати користь і ризики використання L-тироксину при СГ. При відмові від лікування у разі СГ рекомендують динамічне спостереження за рівнем ТТГ з інтервалом у 6 міс.

Існує певна категорія хворих, занадто охочих початківців щодо лікування L-тироксином. Найчастіше це жінки пери- і менопаузального періоду, які позитивно відносяться до здатності L-тироксину знижувати масу тіла. Ці хворі часто самостійно різко підвищують дози L-тироксину в прагненні ліквідувати всі негативні симптоми, у тому числі й такі, що не відносяться до власне гіпотиреозу, тільки прийомом L-тироксину. Існує навіть термін, яким характеризують такі випадки - «тироксиноманія», адже саме у цієї категорії жінок вже є передумови до гіпотиреозу, і зловживання L-тироксином може підсилювати остеопороз [93].

При поєднанні коронарної патології і гіпотиреозу ЗГТ терапія L-тироксином спочатку проводиться дуже обережно з використанням мінімальних ефективних доз L-тироксину - 0,9 мкг на 1 кг реальної маси тіла, але навіть такі малі дози ЗГТ здатні значно поліпшити гемодинамічні показники за рахунок зменшення периферичного опору і посилення скоротливої функції міокарда [121].

При проведенні ЗГТ важливо пам'ятати, шо застосування L-тироксину підвищує потребу міокарда в кисні, і при важкому атеросклерозі може загостриться перебіг стенокардії. Тому, залежно від стану хворого, у кожному конкретному випадку поєднання ІХС із СГ або МПГ рішення щодо призначення ЗГТ повинно проводитись разом кардіологом та ендокринологом. При цьому на першому етапі може проводитись максимально активна терапія ІХС, аж до використання методів сучасної кардіохірургії, з подальшим доведенням дози L-тироксину до оптимальної, або навпаки, при неможливості проведення сучасного кардіохірургічного лікування, повинна проводитись максимально активна антиангінальна терапія, а доза L-тироксина повинна бути компромісно мінімальною [96].

При гіпотиреозі відбувається підвищення системного судинного опору за рахунок звуження резистентних артеріол, що може призводити до формування вторинної АГ. У таких хворих може бути зворотній перебіг АГ на тлі замісної терапії L-тироксином [136].

Гиперхолестеринемія при СГ не корегується дієтою і статинами, але ефективно зменшується призначенням L-тироксину [158].

Часто клінічними проявами гіпотиреозу є порушення ритму серця, характерною ознакою яких є резистентність до традиційних антиаритмічних препаратів. Депресія, зниження пам'яті, ожиріння, порушення репродуктивної функції - все це може бути проявами гіпотиреозу [108].

Тому питання початку ЗГТ слід вирішувати не тільки за змінами лабораторних критеріїв, а в кожному конкретному випадку, враховуючи різноманіття клінічних проявів захворювання у кожного пацієнта, до нормалізації клінічних і лабораторних показників, щоб запобігти захворюванню на ранній його стадії. Дане положення базується на тому, що близько 25-50% пацієнтів з СГ на тлі терапії L-тироксином відмічають поліпшення самопочуття, і у 5 % пацієнтів із CГ, яким не призначалась ЗГТ, та у яких виявляються антитіла до пероксидази тиреоцитів, щорічно розвивається МПГ [145].

Таким чином, для визначення початку ЗГТ при СГ більшість клініцистів вважає доцільним враховувати кількісні зміни ТТГ і Т4віл, а також наявність антитиреоїдних антитіл. Однак рівень підвищення ТТГ, при якому потрібно починати ЗГТ ще й досі невирішений одностайно. Американські ендокринологи вважають, що рівень ТТГ, який перевищує 5 мОд/л, є прямим приводом до замісної терапії L-тироксином [127].

Дещо іншого підходу додержуються європейські фахівці, вважаючи абсолютним показником до призначення ЗГТ рівень ТТГ 10 мОд/л і вище або 5-10 мОд/л, але за наявності антитиреоїдних антитіл [149].

На особливу увагу щодо визначення часу проведення ЗГТ заслуговують хворі з коморбідною патологією, у яких значно збільшується негативний вплив складних патогенетичних змін на перебіг хвороби, швидкість формування та прогресування ускладнень.

Особливе значення має коморбідність СГ, АГ, ожиріння, гіперліпідемії. Зважаючи на пізню діагностику СГ і АГ, яка значно підвищує ризики розвитку ускладнень АГ, дисліпідемий, атеросклерозу, ІМ, гострого порушення мозкового кровообігу, безпліддя, питання доцільності проведення ЗГТ у таких хворих вважаються дуже актуальними.

У таких пацієнтів у більшості випадків проведення ЗГТ L-тироксином не супроводжується ускладненнями, а ризик смертності від СС патології знижується на 9-13%.

Актуальність зазначеної проблеми - своєчасного лікування СГ - полягає не тільки у зв'язку зі збільшенням патології ЩЗ та АГ, але й з великою кількістю недодіагностованих хворих, занадто пізню діагностику та на можливість додаткового зменшення СС катастроф завдяки проведенню ЗГТ.

Наявність СГ у жінок старше 50 років створює патогенетичні умови для розвитку МС. З урахуванням тісного зв'язку між розвитком СГ та МС у жінок вікової категорії старше 50 років, на теперішній час ще остаточно не вирішено питання про доцільність проведення скринінгового обстеження на ТТГ із метою вирішення питання про необхідність призначення патогенетично обґрунтованої ЗГТ.

Вважається за доцільне першочергово вивчити особливості добового профілю АТ у поєднанні з показниками структурно-функціональних характеристик міокарда, особливості ліпідного та вуглеводного обмінів у хворих із МС та СГ, а після призначати ЗГТ L-тироксином для оптимізації лікування [119].

Таким чином, вивчення тиреоїдної дисфункції і особливо формування СГ, дозволить додатково виявити контингент хворих із можливістю багатофакторного формування високого кардіоваскулярного ризику та оптимізувати підходи до стандартного лікування.

Для ранньої діагностики атеросклерозу недостатньо визначення рівня тільки ЗХС, адже цей показник не завжди змінюється навіть при розвитку ССЗ. Існують набагато інформативніші показники, які вказують на нестабільність бляшки, високий ризик її розриву, запалення і тромбозу в судинах. Наприклад, вміст С-реактивного протеїну (СРП) корелює з ризиком ІМ, відображуючи активність запального процесу в АБ [115].

Гіпотиреоз асоціюється з потовщенням КІМ ЗСА - раннім маркером розвитку атеросклерозу та незалежним предиктором СС катастроф та смерті. У дослідженні Kuopio Ischemic Heart Disease Risk Factor [229], показано зв'язок між ТКІМ та СС катастрофами, виявлено 11% зростання ризику ІМ на кожні 0,1 мм потовщення КІМ ЗСА.

Таким чином, оцінюючи характер структурних змін в АБ, розміщених у місцях, доступних для візуалізації за допомогою УЗД, можна оцінити ступінь системного запалення при атеросклерозі та спрогнозувати судинні ускладнення.

Ремоделювання судинної стінки є складним поліетіологічним процесом, тому можливість впливати на окремі ланки патогенезу дозволяє попередити багато ускладнень атеросклерозу. Визначення КІМ має діагностичне значення для оцінки особливостей ремоделювання та атеросклеротичного ураження судин і практичне значення як предиктора судинних катастроф у пацієнтів на фоні гіпотиреозу.

На сьогодні найбільш інформативним методом дослідження ТКІМ є допплерографія.

Триплексне сканування поєднує отримання зображення у В-режимі, кольорової картограми та спектрального аналізу. Основні переваги дуплексного і триплексного сканування - можливість виявити навіть невеликі АБ, їх локалізацію і протяжність, відсоток стенозу артерії, морфологію, стан поверхні, наявність ускладнень (крововиливи, наявність виразок, розпад), тромбогенність, ембологенність і наявність патологічної звитості СА.

Зміна структури судинної стінки за гіпертрофічним типом може призвести до розвитку атеросклерозу з подальшим формуванням ІХС та/або ішемічного інсульту. Є дані про зв'язок між типом ішемічного інсульту, його локалізацією, розміром вогнища ішемічного ураження та індексом КІМ.

Ультразвукові ознаки потовщення стінок артерій, які вимірюються за допомогою УЗД СА в В-режимі ввійшли до Європейських рекомендацій щодо профілактики, діагностики та лікування ГХ, як одна з характеристик ураження органів-мішеней [].

ТКІМ, яка відображує товщину двох оболонок артеріальних судин, характеризує загальний перебіг атеросклеротичного процесу і чітко корелює їз захворюваністю та смертністю. Тому параметри ТКІМ все частіше використовується для контролю ефективності антиатеросклеротичної терапії і засобів, що зменшують ремоделювання стінки судин.

Останнім часом активно вивчається стан КІМ СА і її взаємозв'язок між судинними катастрофами, оскільки ТКІМ у теперішній час є сонографічним маркером раннього атеросклеротичного ураження судинної стінки і відображає не тільки місцеві зміни СА, але й свідчить про розповсюдження атеросклерозу [].

В останні роки було показано що в основі процесу переходу стабільної АБ у легко раниму (нестабільну) лежить активація запального процесу. Висока запальна реакція характеризується тим, що призводить до колагенолізу фіброзної покришки, в результаті чого вона потоншується і втрачає міцність. Активація запалення при атеросклерозі проявляється як локально, в окремій АБ, так і системно, залучаючи до процесу велику кількість АБ, що призводить до їх пошкодження [].

Сучасні дуплексні ультразвукові системи дозволяють візуалізувати всі екстракраніальні сегменти СА в повздовжньому та поперечному сегменті. За рахунок направлення потоку можна оцінити стан і структуру судинної стінки, ступінь її еластичності, провести вимір ТКІМ, діаметра, рівня біфуркації, виміряти об'єм, конфігурацію, площину просвіту будь-яких внутрішньосудинних утворень, вирахувати гемодинамічну і патогенетичну ступінь стенозу, визначити ембологенність АБ, вирахувати не лише лінійну, але й об'ємну швидкість потоку по артеріям та венам.

При УЗД здорової людини КІМ представляє собою двошарову структуру з прилеглим до просвіту судини гіперехогенного шару і підлеглим гіпоехогенним. Вимір окремих шарів інтима-медії за допомогою сучасних інструментарних технологій не є можливим. При потовщенні КІМ в її зображенні зникає диференціація на шари, з'являється гетерогенність, шорсткість поверхні. Оптимальним є комплексний підхід до описання АБ, що включає класифікацію АБ за щільністю, гомо- чи гетерогенністю, характеристику поверхні бляшки (гладка, щільна, рихла, виразкова). До клінічно значущих змін відносяться виразкуватість поверхні, крововиливи в бляшку і гіпоехогенні («м'які») АБ. Такі типи атером частіше всього асоціюються з симптомами судинно-мозкової недостатності. Наявність гіпоехогенних АБ в СА у пацієнтів зі стабільною стенокардією, незалежно від інших факторів СС ризику, передбачають розвиток коронарних ускладнень [].

Рекомендації Європейського товариства гіпертонії (ESH) та Європейського товариства кардіологів (ESC) 2013 року з АГ при виявленні ураження органів-мішеней визначають в якості верхньої межі норми ТКІМ 0,9 мм. Відповідно до рекомендацій Американського товариства з ехокардіографії (2008 р.) рекомендований індивідуальний підхід до визначення норми з урахуванням статі та віку (табл. 1.3).

Таблиця 1.3 Показники товщини комплексу інтима-медіа з урахуванням віку та статі

Перцентиль	Вік
	Чоловіки
	25	35	45	55	65	75	85
25-й	0,515	0,585	0,634	0,68	0,745	0,814	0,83
50-й	0,567	0,633	0,686	0,746	0,83	0,914	0,937
75-й	0,633	0,682	0,756	0,837	0,921	1,028	1,208
	Жінки
	25	35	45	55	65	75	85
25-й	0,524	0,575	0,619	0,665	0,718	0,771	0,807
50-й	0,567	0,615	0,665	0,719	0,778	0,837	0,88
75-й	0,612	0,66	0,713	0,776	0,852	0,921	0,935

У деяких російських публікаціях було запропоновано використовувати для країн СНГ порогові значення КІМ для чоловіків до 40 років - 0,7 мм, від 40 до 50 років - 0,8 мм, старших за 50 років - 0,9 мм; для жінок до 45 років - 0,7 мм, від 45 до 60 років - 0,8 мм, старших за 60 років - 0,9 мм [Петунина Н.А., 2005].

При діагностичному скануванні КІМ оцінюється в ділянці максимального візуального потовщення. У чоловіків товщина КІМ більше, ніж у жінок. Первинно зміни ТКІМ з'являються в ділянці фізіологічної турбуленції, тобто в біфуркації артерій. Об'єктивними критеріями патоморфологічних змін судин є також зміни діаметра та наявність деформацій у екстракраніальних відділах СА та вертебральних артерій.

Таким чином, УЗД СА дає можливість за розміром і темпом зміни КІМ оцінити динаміку розвитку атеросклерозу, а також ефективність або безуспішність медикаментозного лікування.

Оскільки гіпотиреоз асоціюється з потовщенням КІМ ЗСА, проведення УЗД СА у хворих із СГ надатиме можливість ранньої оцінки розвитку атеросклерозу, що особливо важливо у хворих із коморбідною патологією та високим СС ризиком.

Таким чином, СГ, який виявляється у осіб з АГ, гіперліпідемією, надлишковою масою тіла або ожирінням, слід розглядати, як важливий додатковий фактор СС ризику, який сприяє формуванню кардіоваскулярних ускладнень, погіршує перебіг захворювання. У таких пацієнтів потрібно якомога раніше вирішити питання щодо проведення ЗГТ задля гальмування СС ускладнень, підвищення якості лікування, покращення прогнозу. Необхідно встановити чіткі критерії, за допомогою яких потрібно починати ЗГТ, а також визначити критерії ефективності проведеної терапії.

серцевий хворий гормональний терапія

Розділ II. Матеріали та методи дослідження

Характеристика хворих, що включені в дослідження. На базі консультативної поліклініки ДУ «Національний інститут терапії ім. Л. Т. Малої НАМН України» було обстежено 143 хворих із ГХ ІІ стадії, ожирінням та АІТ з різним ступенем тиреоїдної дисфункції.

Критеріями відбору хворих із ГХ були:

1) підвищення АТ у певних межах - не більше 1-2 ступеня;

2) наявність ожиріння абдомінального типу (АО);

3) наявність АІТ, що підтверджувалось медичною документацією та прийомом ЗГТ, а також виявлення у хворих з ГХ та АО характерних для АІТ клінічних, лабораторних та інструментальних ознак.

У дослідження не включали пацієнтів із:

- ЦД І або ІІ типу;

- верифікованою симптоматичною АГ;

- ІМ або гострим порушенням мозкового кровообігу в анамнезі;

- гострою або хронічною нирковою недостатністю (рівнем креатиніну в сироватці крові >200 мкмоль/л);

- захворюванням печінки в стадії декомпенсації (рівнем аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази в 3 рази вище верхньої межі;

- вагітністю або лактацією;

- СН вище ІІ-Б функціонального класу (ФК) згідно з класифікацією NYHA;

- ревматичними і неревматичними вадами клапанного апарату серця.

Відповідно до встановленої мети були проаналізовані особливості клінічних, метаболічних та серцево-судинних порушень при різному тиреоїдному статусі хворих із ГХ, АО та АІТ. Для цього всі хворі були обстежені за єдиною програмою, яка включала фізикальні, загально-клінічні, біохімічні, гормональні та інструментальні дослідження.

Контрольну групу складали 20 практично здорових осіб, репрезентативних за віком та статтю, які були обстежені за визначеною програмою.

Діагностику ГХ і оцінку сумарного ризику ускладнень у хворих на АГ проводили за критеріями Рекомендацій Європейського товариства з артеріальної гіпертензії (European Society of Hypertension) та Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology) - ESH / ESC, 2013; Української асоціації кардіологів із профілактики та лікування АГ (2011) з урахуванням класифікацій ступеня АГ (класифікація АГ за рівнем АТ), стадії АГ (класифікація АГ за ураженням органів-мішеней) та ризику АГ (стратифікація ризику для оцінки прогнозу АГ); з урахуванням оновлених рекомендацій Об'єднаного національного комітету США з попередження, виявлення, оцінці та лікування підвищеного АТ (Joint National Committee on Prevention, Evaluation, and Treatment of Hypertension - JNC 8, 2013 р.).

...