Оптимізація діагностики та терапевтичної корекції хворих на гіпертоничну хворобу, ожиріння з аутоімунним тиреоїдитом

Резюме

Виходячи з проведеного аналізу особливостей перебігу ГХ у поєднанні з ожирінням та АІТ, встановлені певні клінічні відмінності, які мали різні ознаки залежно від тиреоїдного статусу. Так, скарги хворих на ГХ в поєднанні з ожирінням та АІТ мали переважно неспецифічний характер. Наявність скарг, які характеризували прояви саме гіпотиреозу, навіть переважали у хворих із наявними маніфестними проявами МПГ. Однак такі скарги досить часто відмічались і у хворих із субклінічним перебігом захворювання, коли були менш вираженими та нівелювались проявами інших захворювань. Враховуючи високу частоту зустрічаємості СГ, у певної категорії хворих, які становлять групу ризику при коморбідності ГХ, ожиріння та АІТ, потрібно проводити додаткове опитування щодо виявлення специфічних ознак задля покращення виявлення СГ.

Важливі відмінності перебігу ГХ у поєднанні з ожирінням та АІТ були встановлені між показниками метаболічного статусу, які мали значні відмінності залежно від тиреоїдного дисбалансу. Встановлені більш значні порушення ліпідного, вуглеводного, пуринового обмінів, активація процесів неспецифічного запалення у хворих з тиреоїдною дисфункцією, які відбувались як при МПГ, так і при СГ, та мали достовірні різниці між аналогічними показниками хворих з еутиреозом.

Перебіг маніфестного гіпотиреозу, як більш агресивного, сприяв значним структурно-функціональним та кардіогемодинамічним змінам міокарда, призводив до формування ексцентричної гіпертрофії міокарда ЛШ. У той же час при СГ патологічні зміни відбуваються повільніше, а при коморбідності із ГХ та ожирінням часто призводять до формування концентричної гіпертрофії міокарда ЛШ.

Дуже характерними були особливості розвитку проатерогенних дисліпідемій на тлі тиреоїдної дисфункції, які мали тісний зв'язок із раннім маркером розвитку атеросклерозу - ТКІМ, та достовірно відрізнялися ще на стадії СГ.

Таким чином, на тлі тиреоїдної дисфункції мав місце більш інтенсивний розвиток атеросклеротичного процесу, який характеризувався більш значущими метаболічними змінами та структурно-функціональними порушеннями серця і судин.

Виявлені ознаки важливо враховувати для підвищення якості діагностики та лікування даної категорії хворих, особливо ще на субклінічній стадії розвитку гіпотиреозу, а також для вирішення питання щодо початку проведення ЗГТ, яка може сприяти попередженню подальшого розвитку атеросклеротичного процесу та зменшенню СС ускладнень.

Матеріали розділу опубліковано в таких літературних джерелах:

1. Плиговка В.Н. Влияние субклинического гипотиреоза на течение артериальной гипертензии у лиц с гипертонической болезнью и ожирением / В.Н. Плиговка, Ю.Н. Шапошникова / «Щорічні терапевтичні читання: лікувально-діагностичні технології сучасної терапії»: матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої пам'яті академіка Л.Т. Малої, 25-26 квітня 2013 р. / за ред. Г.Д. Фадєєнко та ін. - Харків, 2013 - С. 251.(дисертанту належить клінічне обстеження пацієнтів, підбір літератури, написання статті та підготовка до друку);

2. Плиговка В.Н. Особенности углеводного и липидного обмена у пациентов с субклиническим гипотиреозом, гипертонической болезнью и ожирением / В.Н. Плиговка, Ю.Н. Шапошникова, И.Ю. Мурызина / Цукровий діабет як інтегральна проблема внутрішньої медицини: матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, 12 вересня 2013 р. / за ред. Л. В. Журавльової та ін. - Харків, 2013. - С. 97-98. (дисертанту належить клінічне спостереження пацієнтів, підбір літератури, написання статті та підготовка до друку);

3. Плиговка В.Н. Влияние субклиничсекого гипотиреоза на показатели липидного обмена и инсулинорезистентности у пациентов с гипертонической болезнью и ожирением / В.Н. Плиговка, Ю.Н. Шапошникова / Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: от науки - к практике»: Материалы конгресса, 25-27 сентября 2013 г. - Санкт-Петербург, 2013 - С. 431. (дисертанту належить клінічне спостереження пацієнтів, підбір літератури, написання статті та підготовка до друку);

4. Плиговка В.Н. Структурно-функциональные особенности сердца у пациентов с гипертонической болезнью и ожирением в сочетании с гипотиреозом в исходе аутоиммунного тиреоидита / В.Н. Плиговка, В.Д. Немцова, Ю.Н. Шапошникова / Austrian Journal of Technical and Natural Sciences. - № 7-8. - 2014. - С. 56-62. (дисертанту належить клінічне спостереження пацієнтів, підбір літератури, написання статті та підготовка до друку);

5. Плиговка В.Н. Влияние бессимптомной гиперурикемии на метаболические показатели и толщину комплекса интима у больных гипертонической болезнью с ожирением и гипофункцией щитовидной железы / В.Н. Плиговка, Г.Д. Фадеенко // Вісник проблем біології і медицини. - 2014. - Вип. 4, Том 2 (114). - С. 177-182. (дисертанту належить клінічне спостереження пацієнтів, підбір літератури, написання статті та підготовка до друку).

6. Пліговка В.М. Стан вуглеводного обміну у хворих на гіпертонічну хворобу й ожиріння при коморбідному субклінічному гіпотиреозі / В.М. Пліговка // Медицина транспорту України. - № 2. - 2015. - С. 54-57. (дисертанту належить клінічне спостереження пацієнтів, підбір літератури, написання статті та підготовка до друку).

7. Пліговка В.М. Клінічні симптоми у хворих на гіпертонічну хворобу, ожиріння при комор бідному гіпотиреозі / В.М. Пліговка // Ліки України. - № 2. - 2015. (дисертанту належить клінічне спостереження пацієнтів, підбір літератури, написання статті та підготовка до друку).

Розділ IV. Оцінка ефективності замісної терапії субклінічного гіпотиреозу у хворих на гіпертонічну хворобу, ожиріння та АІТ

4.1 Групи хворих із ГХ, ожирінням та АІТ із СГ залежно від способу лікування

Відповідно до встановленої мети - підвищення якості лікування хворих із ГХ, ожирінням та АІТ було проведено дослідження щодо вирішення питання доцільності призначення ЗГТ хворим на СГ. Для цього хворі з ХГ, ожирінням та АІТ з СГ методом випадкової вибірки були розподілені на 2 репрезентативні підгрупи (рис. 4.1.1):

Підгрупа 1 - 28 хворих (7 чоловіків та 21 жінка), яким додатково до стандартної терапії ГХ (гіпотензивні препарати та статини) була призначена ЗГТ L-тироксином в індивідуально підібраних ендокринологом дозах.

Підгрупа 2 - 27 хворих (7 чоловіків та 20 жінок), які отримували тільки стандартну терапію ГХ - гіпотензивні препарати та статини.

Рис. 4.1.1. Розподіл хворих із ГХ, ожирінням та АІТ із СГ на підгрупи залежно від лікування

Усі хворі, що проходили обстеження, крім медикаментозної терапії отримували індивідуальні поради щодо модифікації образа життя:

- правильного харчування з обмеженням вживання кухарської солі та жирів тваринного походження, дотримання режима харчування;

- відмови від поганих звичок - паління та вживання алкоголю;

- достатній руховий режим;

- нормалізація маси тіла.

Клініко-функціональна характеристика досліджуваних хворих представлена в таблиці (табл. 4.1.1).

Таблиця 4.1.1 Клініко-функціональна характеристика досліджуваних хворих із ГХ, ожирінням та СГ (M±m)

Показник	Контроль (n=20)	Підгрупа 1 (n=28)	Підгрупа 2 (n=27)
САТ серед., мм рт. ст.	118,22±4,24	162,46±6,54*	164,18±5,42*
ДАТ серед., мм рт. ст.	70,18±4,25	94,12±4,28*	93,22±4,38*
ОТ, см	76,24±1,10	117,28±2,66*	116,86±1,48*
ОС, см	96,15±1,29	116,98±2,58*	117,32±1,52*
ОТ/ОС	0,78±0,03	0,98±0,03*	0,97±0,03*
ІМТ, кг/мІ	22,08±0,05	33,08±1,02*	32,26±1,04*

Примітки: * - достовірність різниць (p<0,05) порівняно з контролем.

Сформовані групи не відрізнялись за гендерними ознаками, рівнем підвищення АТ та антропометричними параметрами.

Розподіл хворих із ГХ, ожирінням та СГ у підгрупах залежно від тиреоїдного статусу представлений у табл. 4.1.2.

Таблиця 4.1.2 Клініко-функціональна характеристика досліджуваних хворих із ГХ, ожирінням та СГ (M±m)

Показник	Контроль (n=20)	Підгрупа 1 (n=28)	Підгрупа 2 (n=27)
ТТГ, мМО/л	2,18±0,06	11,89±0,34*	11,28±0,22*
Т4віл, пмоль/л	15,28±1,15	17,52±1,07	17,18±1,06
АТ-ТПО, МО/мл	25,16±2,08	386,97±11,08*	364,34±10,12*

Примітка: * - різниця достовірна (p<0,05).

Зміни тиреоїдного статусу в обох підгрупах відповідали критеріям СГ, тобто мало місце достовірне збільшення ТТГ при відносно нормальному рівні Т4віл, різниця відмінностей була репрезентативною в обох підгупах.

4.2 Результати лікування хворих із ГХ, ожирінням та АІТ з СГ

Хворим 1-ї підгрупи після консультації ендокринолога на початку дослідження було призначено ЗГТ у дозі 25 мкг L-тироксину додатково до стандартної гіпотензивної та ліпідознижуючої терапії. Контроль рівня ТТГ проводився через 3 міс після початку терапії, за необхідністю доза L-тироксину підвищувалась до 50 мкг. Контрольні рівні тиреоїдних гормонів визначались через 24 тиж лікування. Наприкінці дослідження у хворих 1-ї підгрупи комплайєнс ЗГТ L-тироксину був 96,43%. Кінцева доза 50 мкг була досягнута у 18 хворих (64,29%), у 10 хворих (35,71%) залишилась на початковому рівні - 25 мкг. Середня доза L-тироксину становила 41,07 мкг (рис. 4.2.1).

Рис. 4.2.1. Розподіл хворих із ГХ, ожирінням та АІТ із СГ залежно від дози L-тироксину

Наприкінці лікування було досягнуто компенсацію СГ усіх хворих 1-ї підгрупи (100%).

Результати лікування пацієнтів 1-ї підгрупи надані в табл. 4.2.1.

Таблиця 4.2.1 Динаміка показників тиреоїдного статусу у пацієнтів із ГХ, ожирінням та СГ 1-ї підгрупи за термін лікування (M±m)

Показник	Контроль (n=20)	Хворі з ГХ, ожирінням та СГ 1-ї підгрупи (n=28)	Р
		До лікування	Після лікування
ТТГ, мМО/л	2,18±0,06	11,89±0,34*	2,79±0,28**	<0,001
Т4віл, пмоль/л	15,28±1,15	17,52±1,07	16,40±0,87	>0,05

Примітка: р - достовірність відмінностей (* - різниця достовірна порівняно з контролем; ** різниця достовірна порівняно до та після лікування).

Крім позитивних змін тиреоїдного стану відбувались суттєві зміни ліпідного спектру крові у пацієнтів 1-ї підгрупи, які достовірно покращувались порівняно з показниками до лікування (табл. 4.2.2).

Таблиця 4.2.2 Динаміка показників ліпідного спектра сироватки крові у пацієнтів із ГХ, ожирінням та АІТ з СГ 1-ї підгрупи за час лікування (M±m)

Показник	Контроль (n=20)	Хворі з ГХ, ожирінням та АІТ із СГ 1-ї підгрупи (n=28)	Р
		До лікування	Після лікування
ЗХС, ммоль/л	4,15±0,38	7,24±0,18*	4,91±0,07**	<0,001
ТГ, ммоль/л	1,46±0,28	3,06±0,48*	1,97±0,13**	<0,01
ЛПВЩ, ммоль/л	1,34±0,08	1,39±0,06*	1,84±0,08**	<0,001
ЛПНЩ, ммоль/л	2,93±0,06	3,93±0,17*	2,73±0,09**	<0,001

Примітка: р - достовірність відмінностей (* - різниця достовірна (p<0,05) при порівнянні з контролем; ** - різниця достовірна (p<0,05) до та після лікування).

При порівнянні результатів лікування у пацієнтів із ГХ, ожирінням та СГ 1-ї та 2-ї підгруп, незважаючи на те, що всі пацієнти отримували рекомендовані гіпотензивні та ліпідознижуючі препарати в індивідуально підібраних дозах, різниця між показниками тиреоїдного статусу та ліпідного спектру сироватки крові в підгрупах хворих, що отримували ЗГТ та без неї, мала достовірні відмінності (табл. 4.2.3).

Таблиця 4.2.3 Зміни показників тиреоїдного статусу та ліпідного спектра сироватки крові у пацієнтів із ГХ, ожирінням та АІТ із СГ 1-ї та 2-ї підгруп у динаміці лікування (M±m)

Показник	Контроль (n=20)	Хворі з ГХ, ожирінням та СГ 1-ї та 2-ї підгруп (n=55)
		До лікування	Після лікування
		1-а підгрупа (n=28)	2-а підгрупа (n=27)	1-а підгрупа (n=28)	2-а підгрупа (n=27)
ТТГ, мМО/л	2,18±0,06	11,89±0,34к	11,28±0,22 к	2,79±0,28**	10,09±0,38
Т4віл, пмоль/л	15,28±1,15	17,52±1,07	17,48±1,03	16,40±0,87	16,82±1,12
ЗХС, ммоль/л	4,15±0,38	7,24±0,18 к	6,96±0,14 к	4,91±0,07**	5,84±0,21*
ТГ, ммоль/л	1,46±0,28	3,06±0,48 к	3,02±0,35 к	1,97±0,13**	2,16±0,08*
ЛПВЩ, ммоль/л	1,34±0,08	1,39±0,06	1,19±0,04	1,84±0,08*	1,25±0,03
ЛПНЩ, ммоль/л	2,93±0,06	3,93±0,17 к	3,64±0,15 к	2,73±0,09**	3,06±0,07*

Примітка: р - достовірність відмінностей (^к - різниця достовірна (p<0,05) порівняно з контролем; * - різниця достовірна (p<0,05) при порівнянні до та після лікування; ** - різниця достовірна (p<0,001) при порівнянні до та після лікування).

Таким чином, стандартна гіпотензивна та ліпідознижуюча терапія, яка проводилась хворим із ГХ, ожирінням та СГ у комплексі з L-тироксином у рекомендованих ендокринологом дозах хворим 1-ї підгрупи, супроводжувалась компенсацією гіпотиреозу: нормалізацією рівня ТТГ при збереженні нормальних значень Т4віл.

У пацієнтів 2-ї підгрупи наприкінці спостереження показники тиреоїдного статусу залишались без змін: зберігався підвищений рівень ТТГ при відносно нормальних рівнях Т4віл.

Було відмічено, що в окремих пацієнтів 2-ї підгрупи за відсутності ЗГТ мало місце незначне зниження показників ТТГ, що вірогідно було пов'язано зі спонтанною компенсацією СГ у деяких хворих. За нашими даними, спонтанна нормалізація рівнів ТТГ мала місце у 2 хворих 2-ї підгрупи (7,41%).

Ретельно були проаналізовані зміни ліпідного спектра сироватки крові пацієнтів 1-ї та 2-ї підгруп, особливо динаміка вмісту атерогенних ліпідних фракцій, бо їх нормалізація зменшує ризик розвитку СС ускладнень на тлі прогресування атеросклерозу, полегшує перебіг захворювань та покращує прогноз.

У результаті проведеного лікування були встановлені значні зміни показників ліпідного спектра в обох підгрупах з суттєвою різницею між пацієнтами 1-ї та 2-ї підгруп (табл. 4.2.3).

У пацієнтів 1-ї підгрупи, які отримували ЗГТ, відбувалось значне покрашення показників ліпідного обміну, яке перевищувало динаміку аналогічних показників у пацієнтів 2-ї підгрупи: достовірно знижувався вміст ЗХС, ТГ, ЛПНЩ, а також мала місце тенденція до підвищення рівня ЛПВЩ у порівнянні цих показників до та після лікування.

У хворих 2-ї підгрупи стандартна терапія супроводжувалася достовірним зниженням рівнів ЗХС, ТГ, ЛПНЩ і тенденцією до підвищення рівня ЛПВЩ, порівняно до та після лікування. Однак динаміка цих показників була меншою, ніж у пацієнтів 1-ї підгрупи.

Найважливішим компонентом гіполіпідемічної терапії є досягнення цільового рівня ЛПНЩ. У нашому дослідженні вміст ЛПНЩ знизився у цілому у хворих 1-ї підгрупи на 28,53%, цільовий рівень був досягнутий у 21 хворого (75,0%). У той же час у хворих 2-ї підгрупи вміст ЛПНЩ знизився на 15,93%, а цільовий рівень був досягнутий у 16 хворих (59,26%).

Одним із незалежних факторів розвитку і перебігу атеросклерозу та ІХС є концентрація ЛПВЩ. Відомо, що зниження рівня ЛПВЩ лише на 0,03 ммоль/л супроводжується підвищенням частоти ІХС на 3-4%, а високий рівень ЛПВЩ знижує ризик розвитку ІХС навіть при підвищеному вмісті ЛПНЩ [165].

У нашому дослідженні під впливом проведеної терапії у хворих 1-ї підгрупи вміст ЛПВЩ збільшився у цілому в підгрупі на 11,45%, у 20 хворих (71,43%) показники ЛПВЩ наприкінці дослідження були в межах норми, а у 8 (28,57%) навіть перевищували норму.

У пацієнтів 2-ї підгрупи підвищення рівня ЛПВЩ по закінченні спостереження було лише на 5,04%. З усіх хворих 2-ї підгрупи 8 пацієнтів (29,63%) через 24 тиж лікування не досягли нормальних значень ЛПВЩ, 18 пацієнтів (66,67%) досягли нормальних рівнів ЛПНЩ, і тільки у 1 хворого (3,70%) рівень ЛПВЩ був вище норми.

Підвищений рівень ТГ так само є чинником ризику розвитку та перебігу атеросклерозу, хоча в більшості випадків не є незалежним. У динаміці лікування зниження рівня ТГ відбувалось у пацієнтів обох підгруп, але також мало певні відмінності. Більш значна динаміка показників ТГ була у пацієнтів 1-ї підгрупи, у яких рівень ТГ знижувався на 35,62%, тоді як у пацієнтів 2-ї підгрупи зниження рівня ТГ відбувалось повільніше - на 28,48%, при порівнянні показників до та після лікування.

Таким чином, при лікування хворих з ГХ, ожирінням та АІТ з СГ додаткове призначення ЗГТ сприяло не тільки нормалізації тиреоїдного статусу, але й суттєвому покращенню ліпідного спектра сироватки крові. Ці результати є дуже важливими, бо завдяки цьому гальмується розвиток атеросклерозу, та формування СС ускладнень, що покращує перебіг хвороби у пацієнтів із ГХ та ожирінням, які становлять групу високого СС ризику.

Важливо зазначити, що значні позитивні лабораторні зміни у хворих, що отримували ЗГТ, відбувались на фоні призначення відносно малих доз L-тироксину, причому всі хворі переносили призначене лікування добре. У жодного хворого не було відмічено будь-яких ускладнень або небажаних проявів при проведенні ЗГТ. Вочевидь, призначення малих доз ЗГТ практично унеможливлює розвиток ішемічних та метаболічних порушень перш за все в міокарді, доводить її безпечність, а значна перевага корисних змін, що відбуваються в організмі робить призначення ЗГТ у пацієнтів високого СС ризику, до яких відносяться хворі з ГХ та ожирінням з ознаками СГ, обґрунтованим та доцільним. Важливо також, що призначення малих доз ЗГТ таким хворим ще на початку СГ дає змогу попередити розвиток атеросклерозу ще на ранніх стадіях й загальмувати його прогресування та зменшити сумарний ризик ССЗ.

4.3 Додаткове дослідження ефективності ЗГТ у хворих із ГХ, ожирінням та АІТ з СГ

Важливим питанням, що також потребувало вирішення, було визначення критеріїв своєчасного доцільного призначення ЗГТ у пацієнтів із ГХ, ожирінням та АІТ із СГ.

Результатами дослідження було встановлено, що ще на етапі СГ відбуваються суттєві зміни тиреоїдного статусу, які, в свою чергу, сприяють ранньому розвитку атеросклерозу. Оскільки маркером раннього атеросклерозу є збільшення ТКІМ ЗСА, а між тиреоїдним статусом та ТКІМ ЗСА існує тісний взаємозв'язок, було детально проаналізовано особливості залежностей ТКІМ ЗСА та рівня ТТГ.

У групі хворих із ХГ, ожирінням та АІТ із СГ були детально проаналізовані зміни ТТГ, задля визначення такого показника, який у подальшому можливо було б використовувати для вирішення питання призначення ЗГТ.

Збільшення рівня ТТГ у пацієнтів з ХГ, ожирінням та АІТ із СГ коливалось від 8,62 до 13,28 мМО/л (у середньому - 10,32±0,64 мМО/л) (рис. 4.3.1).

Задля отримання залежності обраних показників - рівня ТТГ та ТКІМ ЗСА, були застосовані методи математичного аналізу.

При проведенні математичного аналізу були отримані дані залежності ТКІМ від рівня ТТГ (табл. 4.3.1).



Рис. 4.3.1 Рівень ТТГ у хворих із ГХ, ожирінням та АІТ із СГ

Таблиця 4.3.1 Співвідношення рівнів ТТГ та ТКІМ у пацієнтів із ГХ, ожирінням та АІТ із ознаками СГ (n=55)

Показник ТТГ	% хворих з нормальною ТКІМ ЗСА	% хворих з підвищеною ТКІМ ЗСА
До 10 мМО/л	91,67	8,33
Більше 10 мМО/л	23,29	76,71

Оскільки рівень ТТГ є досить важливим маркером, що визначає перебіг атеросклерозу ще на ранніх стадіях, підтвердженням чого є збільшення ТКІМ, для подальшого дослідження був проведений аналіз для визначення впливу ТТГ на фактори ризику ССЗ у пацієнтів із ГХ, ожирінням та АІТ з ознаками СГ.

Для цього з використанням математичних методів у пацієнтів із ГХ, ожирінням та АІТ із СГ були додатково проаналізовані антропометричні дані, показники лабораторних та інструментальних досліджень на предмет встановлення достовірних залежностей з показниками ТКІМ та вирішення питання доцільності проведення ЗГТ задля гальмування розвитку атеросклеротичного пошкодження ССС.

У пацієнтів з ГХ, ожирінням та АІТ із СГ оцінювались взаємозв'язки між антропометричними показниками (ІМТ, ОТ), параметрами інструментальних досліджень (ТМШП, ТЗСЛШ, ТКІМ лівої та правої ЗСА), рівні ліпідного спектра сироватки крові (ЗХС, ТГ, ЛПВЩ, ЛПНЩ), метаболічні показники (рівень сечової кислоти, глікемія, вчСРП), а також САТ та ДАТ.

Для визначення впливу ТТГ, що змінюється на 2 рівнях (до 10 мМО/л і більше 10 мМО/л), на фактори ризику ССЗ пацієнтів групи обстеження використовувався дисперсійний аналіз, що дозволяв визначити силу, напрямок, закономірності впливу факторів на результат у генеральній або вибірковій сукупності.

Був проведений дисперсійний аналіз за традиційною схемою. Гомогенність (однорідність) дисперсії між вибірками була однією з основних передумов для можливості проведення дисперсійного аналізу. Перевірку гіпотези про гомогенності дисперсій статистичних популяцій проводили з використанням тесту Левіна - аналізу взаємозв'язку якісних та кількісних змінних. Проводили розрахунок середніх значень залежної змінної з урахуванням впливу на неї незалежної змінної.

Отримані результати оцінювали таким чином: якщо рівень значимості тесту Левіна був менше 0,05, то отримана для вибірок різниця дисперсій вважалась як малоймовірний результат випадковості процесу дослідження.

Результати тесту Левіна наведені в табл. 4.3.2, де:

W - значення тесту Левине,

df1 - рівень варіювання ТТГ, рівний з-1 (з-кількість рівнів варіювання ТТГ;

df2 - рівень варіювання відгуку на ТТГ,

р - рівень значимості отриманого значення критерію Левіна.

Результати проведення дисперсійного аналізу у вигляді оцінки ефектів міжгрупових факторів представлені табл. 4.3.2.

Результати проведеного дисперсійного аналізу показали достовірно значущий вплив фактора «ТТГ» на ТКІМ правої ЗСА (p = 0,023); ТКІМ лівої ЗСА (p=0,021); ТГ (p=0,044); вчСРП (p=0,008).

Таблиця 4.3.2 Оцінка ефектів міжгрупових факторів залежності рівня ТТГ та показників метаболічного та серцево-судинного стану у хворих із ГХ, ожирінням та АІТ з ознаками СГ

Джерело варіації	Залежна змінна	Сума квадрату, SS	Число ступенів свободи, df	Середній квадрат, MS	F-критерій	р
ТТГ, мМО/л	ОТ	415,107	1	415,107	3,657	0,065
	ІМТ	3,340	1	3,340	0,392	0,536
	ТМШП	0,003	1	0,003	0,315	0,578
	ТЗСЛШ	0,003	1	0,003	0,279	0,601
	ТКІМ правої ЗСА	0,134	1	0,134	5,647	0,023
	ТКІМ лівої ЗСА	0,138	1	0,138	5,867	0,021
	ЗXС	4,112	1	4,112	3,980	0,054
	ТГ	3,996	1	3,996	4,392	0,044
	ЛПВЩ	0,039	1	0,039	0,289	0,594
	Сечова кислота	3413,007	1	3413,007	0,348	0,559
	Глюкоза	0,025	1	0,025	0,007	0,932
	САД	181,071	1	181,071	1,689	0,203
	ДАД	31,436	1	31,436	0,270	0,607
	вчСРП	147,463	1	147,463	8,014	0,008

Виняток становили показники ОТ, ІМТ, ТМШП, ТЗСЛШ, ЗXС, ЛПВЩ, ЛПНЩ, сечова кислота, глюкоза, САТ та ДАТ для яких p>0,05.

Таким чином, проведений математичний аналіз довів, що хворі з ГХ, ожирінням, АІТ з ознаками СГ при якому рівень ТТГ вище 10 мМО/л з великою долею вірогідності мають ознаки раннього атеросклерозу.

Враховуючи отримані дані відповідно до мети дослідження була проведена оцінка ефективності ЗГТ та її вплив на гальмування атеросклерозу у хворих із ГХ, ожирінням, АІТ із ознаками СГ.

З метою оцінки впливу ЗГТ в залежності від рівня ТТГ, який асоціюється з раннім розвитком атеросклерозу в 1-й підгрупі був проведений додатковий аналіз показників ефективності терапії залежно від базального рівня ТТГ.

Для цього хворі з ГХ, ожирінням та АІТ з ознаками СГ, які отримували ЗГТ залежно від рівня ТТГ були поділені на 2 додаткові підгрупи: 1^а - з рівнем ТТГ вище 10 мМО/л - 16 хворих (57,14%) та 1^б - з рівнем ТТГ менше 10 мМО/л - 12 хворих (42,86%).

Були проаналізовані зміни лабораторних та інструментальних показників в обох підгрупах та динаміка змін цих показників залежно від рівня ТТГ.

Динаміка досліджуваних показників з урахуванням рівня ТТГ представлена в табл. 4.3.3.

Таблиця 4.3.3. Зміни показників хворих з ГХ, ожирінням та АІТ із СГ додаткової підгрупи 1^а в залежності від рівня ТТГ в динаміці лікування

Показник	Контроль (n=20)	Хворі з ГХ, ожирінням та АІТ із СГ 1а підгрупи з ТТГ вище 10 мМО/л (n=16)
		До лікування	Після лікування
ТТГ, мМО/л	2,18±0,06	12,24±0,18**	3,23±0,21**
Т4віл, пмоль/л	15,28±1,15	17,38±2,18	16,26±2,09
АТ-ТПО, МО/мл	25,16±2,08	346,45±14,92**	142,51±9,32**
Інсулін, мкМО/мл	5,25±0,34	17,64±1,13**	9,28±1,26**
НОМА-IR	1,48±0,24	4,52±0,15**	1,96±0,27**
ЗХС, ммоль/л	4,15±0,38	6,96±0,21*	4,92±0,21**
ТГ, ммоль/л	1,46±0,28	3,82±0,26**	1,98±0,24**
ЛПВЩ, ммоль/л	1,34±0,08	1,12±0,05	1,38±0,09*
ЛПНЩ, ммоль/л	2,93±0,06	3,92±0,11*	2,73±0,10
ТКІМ правої ЗСА, мм	0,62±0,02	1,04±0,02**	0,75±0,03**
ТКІМ лівої ЗСА, мм	0,64±0,02	1,03±0,02**	0,74±0,02**
вчСРП, мг/л	1,84±0,02	4,15±0,04**	2,17±0,04**

Примітка: * - різниця достовірна (p<0,05); ** - різниця достовірна (p<0,001).

Аналізуючи отримані дані, можна відмітити, що до лікування у пацієнтів 1^а підгрупи досліджувані показники достовірно відрізнялись від контрольних значень, а після лікування відбувалось достовірне покращення як лабораторних параметрів, так і показників правої та лівої ТКІМ ЗСА.

У всіх хворих 1^а підгрупи була досягнута компенсація функції ЩЗ (16 хворих - 100%).

Також були проаналізовані абсолютні показники досягнення хворими цільових рівнів ліпідів сироватки крові. Було встановлено нормалізацію рівнів ЗХС у 14 хворих (87,50%), ТГ - у 13 хворих (81,25%), ЛПВЩ - у 11 хворих (68,75%), ЛПНЩ - у 12 хворих (75,0%).

Крім позитивних змін ліпідного обміну відбувалось значне покращення показників вуглеводного обміну. Встановлено достовірне зменшення рівнів інсуліну на 47,39%, зниження НОМА-IR - на 56,64%.

Відмічено значне покращення параметрів неспецифічного системного запалення - зниження рівня вчСРП на 47,71%.

Показники ТКІМ як правої так і лівої ЗСА в результаті лікування суттєво покращувались: ТКІМ правої ЗСА зменшилась на 27,88%, ТКІМ лівої ЗСА - на 28,16%.

У пацієнтів із ГХ, ожирінням та АІТ із СГ 1^б підгрупи з рівнем ТТГ менше 10 мМО/л також відбувались значні зміни досліджуваних показників після проведеного лікування. Динаміка досліджуваних показників до та після лікування представлена в табл. 4.3.4.

Таблиця 4.3.4 Зміни показників хворих з ГХ, ожирінням та АІТ із СГ додаткової підгрупи 1^б залежно від рівня ТТГ у динаміці лікування

Показник	Контроль (n=20)	Хворі з ГХ, ожирінням та АІТ із СГ 1б підгрупи з ТТГ до 10 мМО/л (n=12)
		До лікування	Після лікування
ТТГ, мМО/л	2,18±0,06	11,96±0,17**	3,42±0,18**
Т4віл, пмоль/л	15,28±1,15	16,48±2,13	16,32±1,94
АТ-ТПО, МО/мл	25,16±2,08	385,57±13,53**	128,41±8,26**
Інсулін, мкМО/мл	5,25±0,34	16,49±1,09**	8,83±1,19**
НОМА-IR	1,48±0,24	4,18±0,11**	1,98±0,22**
ЗХС, ммоль/л	4,15±0,38	6,91±0,19*	4,76±0,24**
ТГ, ммоль/л	1,46±0,28	3,75±0,18**	1,96±0,19**
ЛПВЩ, ммоль/л	1,34±0,08	1,09±0,04	1,24±0,04*
ЛПНЩ, ммоль/л	2,93±0,06	3,63±0,09*	2,63±0,09
ТКІМ правої ЗСА, мм	0,62±0,02	1,04±0,03**	0,74±0,03**
ТКІМ лівої ЗСА, мм	0,64±0,02	1,04±0,03**	0,74±0,03**
вчСРП, мг/л	1,84±0,02	3,95±0,05**	2,12±0,06**

Примітка: * - різниця достовірна (p<0,05); ** - різниця достовірна (p<0,001).

Аналізуючи дані додаткової підгрупи 1^б встановлено достовірні зміни за усіма контрольними показниками, які мали місце до лікування при порівнянні з контролем, та достовірно покращувались після лікування.

Кількість хворих, у яких була досягнута компенсація функції ЩЗ, була 100% (12 хворих).

Були проаналізовані абсолютні показники досягнення хворими цільових рівнів ліпідів, які становили: нормалізація рівня ЗХС - 9 хворих (75,0%), ТГ - 8 хворих (66,67%), ЛПВЩ - 8 хворих (66,67%), ЛПНЩ - 7 хворих (58,33%).

При вивченні змін вуглеводного обміну було встановлено, що рівень інсуліну зменшився після лікування на 46,45%, а з ним показник HOMA-IR - на 52,63%.

Також відмічено зниження рівня вчСРП на 46,33% порівняно до та після лікування.

Відбувалось покращення показників ТКІМ правої та лівої ЗСА, які зменшились в однакових межах - на 28,85%.

Була проаналізована динаміка показників у хворих з ГХ, ожирінням та АІТ із СГ, які отримували ЗГТ в обох підгрупах. Результати аналізу представлені в табл. 4.3.5.

Таблиця 4.3.5 Динаміка змін показників хворих із ГХ, ожирінням та АІТ із СГ додаткових підгруп 1^а та 1^б до та після лікування

Показник	Контроль (n=20)	Хворі з ГХ, ожирінням та АІТ із СГ 1а та 1б підгруп
		До лікування	Після лікування
		1а (n=16)	1б (n=12)	1а (n=16)	1б (n=12)
ТТГ, мМО/л	2,18±0,06	12,24±0,18к	11,96±0,17 к	3,23±0,21*	3,42±0,18*
Т4віл, пмоль/л	15,28±1,15	17,38±2,18	16,48±2,13	16,26±2,09	16,32±1,94
АТ-ТПО, МО/мл	25,16±2,08	346,45±14,92 к	385,57±13,53 к	142,51±9,32*	128,41±8,26*
Інсулін, мкМО/мл	5,25±0,34	17,64±1,13 к	16,49±1,09 к	9,28±1,26*	8,83±1,19*
НОМА-IR	1,48±0,24	4,52±0,15 к	4,18±0,11 к	1,96±0,27*	1,98±0,22*
ЗХС, ммоль/л	4,15±0,38	6,96±0,21 к	6,91±0,19 к	4,92±0,21*	4,76±0,24*
ТГ, ммоль/л	1,46±0,28	3,82±0,26 к	3,75±0,18 к	1,98±0,24	1,96±0,19*
ЛПВЩ, ммоль/л	1,34±0,08	1,12±0,05 к	1,09±0,04 к	1,38±0,09*	1,24±0,04*
ЛПНЩ, ммоль/л	2,93±0,06	3,92±0,11 к	3,63±0,09 к	2,73±0,10*	2,63±0,09*
ТКІМ правої ЗСА, мм	0,62±0,02	1,04±0,02 к	1,04±0,03 к	0,75±0,03*	0,74±0,03*
ТКІМ лівої ЗСА, мм	0,64±0,02	1,03±0,02 к	1,04±0,03 к	0,74±0,03*	0,74±0,03*
вчСРП, мг/л	1,84±0,02	4,15±0,04 к	3,95±0,05 к	2,17±0,04*	2,12±0,06*

Примітка: ^к - різниця достовірна (p<0,05) порівняно з контролем; * - різниця достовірна (p<0,05) до та після лікування

При порівнянні динаміки показників у хворих 1^а та 1^б підгруп, які відрізнялись рівнем збільшення ТТГ - до 10 мМО/л та більше 10 мМО/л та отримували ЗГТ, не було встановлено істотної різниці між змінами показників у підгрупах до та після лікування.

Таким чином, проведений аналіз результатів лікування з додатковим призначенням ЗГТ у пацієнтів із ГХ, ожирінням та АІТ із СГ довів, що при застосуванні малих доз ЗГТ динаміка лабораторних показників у підгрупах із ТТГ до 10 мМО/л та ТТГ більше 10 мМО/л характеризується позитивними змінами, причому різниця між лабораторними показниками практично рівноважна та не має достовірних різниць. Тобто, до підвищення рівня ТТГ до 10 мМО/л призначення ЗГТ у даної категорії хворих можна не починати.

Вставлений рівень підвищення ТТГ при СГ до 10 мМО/л, до досягнення якого ще не потрібна ЗГТ, є дуже важливим чинником для практичного лікаря, бо дає змогу не посилювати можливого негативного впливу ЗГТ на ССС за рахунок стимуляції її роботи та розвитку ішемічних та метаболічних порушень, а проводити динамічне спостереження за станом хворого з СГ, а коли рівень ТТГ значно підвищиться - за даними нашого дослідження до 10 мМО/л, тільки тоді розпочинати ЗГТ.

Таким чином досягається потрібний баланс між можливими побічними та небажаними результатами ЗГТ, та значною користю від її призначення, що проявляється гальмуванням розвитку атеросклерозу та зниженням сумарного ризику ССЗ, особливо у пацієнтів високого кардіоваскулярного ризику, до яких відносяться хворі з ГХ, ожирінням та АІТ з тиреоїдною дисфункцією.

Таким чином, отриманий завдяки математичним розрахункам показник «ТТГ 10 мМО/л» можна використовувати як критерій прийняття рішення доцільності проведення ЗГТ у пацієнтів із ГХ, ожирінням та АІТ із СГ.

4.4 Розробка моделі доцільності проведення ЗГТ у хворих із ГХ, ожирінням та АІТ із СГ з урахуванням рівня ТТГ та ТКІМ ЗСА

Оцінити значущість кожної окремої ознаки та їх сумарний вплив ще на початку захворювання, а також зробити вірогідний прогноз перебігу хвороби шляхом клінічного спостереження нереально, це можливо тільки на підставі математичних методів. Саме статистичні методи, моделювання основних життєвих функцій у нормі й при патології дозволяють виявити суттєві зв'язки та взаємовідносини, встановити сутність патологічного процесу, вірно оцінити прогноз захворювання і розробити на цій підставі ефективні лікувально-профілактичні заходи.

Для об`єктивізації прогнозування перебігу хвороби застосували метод дискримінантних функцій. Даний метод математичного аналізу має такі переваги: враховується варіабельність параметру, розглядається сукупність усіх клінічних та параклінічних ознак, узятих зі своїми коефіцієнтами, які вказують питому вагу впливу кожної ознаки на формування тяжкості хвороби.

З математичної точки зору усі пацієнти розглядались як сукупність об'єктів із змінними кількісними та якісними характеристиками. На підставі цих характеристик визначались групи: 1^а - пацієнти з ТТГ вище 10 мМО/л та 1^б - пацієнти з ТТГ до 10 мМО/л, до якої належить об'єкт.

Це дозволило для нових об'єктів з тієї же сукупності прогнозувати групи, до якої вони відносяться.

Для визначення істотних факторів, що впливають на формування розвитку тяжкості СГ у пацієнтів з ГХ, ожирінням та АІТ, було проаналізовано 28 ознак:

1) антропометричні дані: зріст, маса тіла, ІМТ, ОТ, ОС, та їх співвідношення (ОТ/ОС);

2) дослідження рівня гормонів ЩЗ: ТТГ, Т4віл, АТ-ТПО;

3) дослідження показників ліпідного спектра крові: ЗХС, ТГ, ЛПВЩ, ЛПНЩ;

4) дослідження показників вуглеводного обміну: глюкоза натще, ПГТТ, вміст інсуліну з розрахунком індексу НОМА-IR;

5) метаболічні показники: вчСРП, урикемія;

6) інструментальні дані УЗД серця: КСР, КСО, КДР, КДО, ТЗСЛШ, ТМШП, ФВ, ММЛШ;

7) визначення ТКІМ лівої та правої ЗСА.

Усі ознаки були закодовані та поставлені у відповідність 28-мірному вектору, що враховує відсутність, наявність, спрямованість і величину кожної ознаки. У 28-мірному просторі при діагностиці 2 станів одержали 3 ділянки: крапки, що властиві тільки для пацієнтів з ТТГ до 10 мМО/л, тільки для пацієнтів з ТТГ більше 10 мМО/л та перехідна ділянка.

Розрахунок методом дискримінантних функцій значення діагностичних коефіцієнтів дозволив виявити 3 істотні для визначення тяжкості СГ у хворих із ГХ, ожирінням та АІТ.

Таким чином, розвиток визначення тяжкості СГ у пацієнтів з ГХ, ожирінням та АІТ може бути описаний наступною дискримінантною функцією:

DF = 3,257* Х₁ - 1,586* Х₂ + 0,188* Х₃ - 7,246,

де Х₁ - КІМ лівої ЗСА,

Х₂ - вчСРП,

Х₃ - ІМТ.

Оцінка міри вдалого розподілу на групи, корисність дискримінантних функцій та кількість функцій, що мають реальний зміст при визначенні відмінностей між групами, можуть бути оцінені за допомогою коефіцієнтів канонічної кореляції (табл. 4.4.1).

Таблиця 4.4.1 Коефіцієнті канонічної кореляції

Ознака глаукоми	Одиниці вимірювання	Канонічні коефіцієнти 1 функція
Х1	мм	3,257
Х2	мг/л	-1,586
Х3	кг/мІ	0,188
Constant		-7,246

Оцінка значущості дискримінантних функцій також була перевірена л-статистикою Уілкса. Судячи зі значення коефіцієнта, рівного 0,703 і Р<0,0001 розходження між групами вважається значимим.

На основі значень дискримінантної функції побудовані розподіли значень дискримінантної функції для груп «ТТГ до 10 мМО/л» та «ТТГ більше 10 мМО/л»

Точність прогнозування розвитку СГ у пацієнтів з ГХ, ожирінням та АІТ відповідно до побудованої моделі оцінена на підставі порівняння збігу прогнозованої та фактичної груп.

Аналіз отриманих даних показав, що 3 пацієнти підгрупи 1^б (з ТТГ до 10 мМО/л) були визначені безпомилково; в підгрупі 1^а (з ТТГ більше 10 мМО/л) 2 хворих були помилково віднесені до підгрупи 1^б.

Таким чином, розроблена математична модель коректно класифікує 80,62% усіх хворих.

Відповідно, точність прогнозування розвитку СГ для обстежуваних пацієнтів може досягати 80,62% у тому випадку, якщо вибірка пацієнтів буде ідентична тим хворим, дані яких слугували основою для прогнозу.

Таким чином, запропонований спосіб підвищує якість діагностики визначення тяжкості СГ у хворих із ГХ, ожирінням та АІТ, а також дозволяє своєчасно визначити необхідність проведення ЗГТ.

Корисність математичної моделі була перевірена на практиці при діагностиці СГ у пацієнтів із ГХ, ожирінням та АІТ, що проходили обстеження та лікування у консультативній полікліниці ДУ «Національний інститут терапії ім. Л. Т. Малої НАМН України».

Приводиться два клінічних приклади.

Приклад 1. Хвора 1. Діагноз: гіпертонічна хвороба II стадії, 2-й ступінь. Ожиріння II ступеня. Аутоімунний тиреоїдит, дифузно-вузлова форма. За даними клініко-інструментального обстеження пацієнтки ІМТ склав 32,6 кг/м², СРП - 6,32 мг/л, а ТКІМ - 0,92 мм. За розподілом значень дискримінантної функції визначаємо приналежність пацієнта до групи «ТТГ більше 10 мМО/л». За нашими даними пацієнтка потребує проведення ЗГТ L-тироксином. Після 24 тижневої терапії L-тироксином у дозі 50 мкг, при контрольному обстеженні відзначена стабілізація тиреоїдного статусу.

Приклад 2. Хворий 2. Діагноз: Гіпертонічна хвороба II стадії, 2-й ступінь. Ожиріння II ступеня. Аутоімунний тиреоїдит, дифузно-вузлова форма. За даними клініко-інструментального обстеження пацієнта ІМТ склав 44,92 кг/м², СРБ - 4,80 мг/л, а ТКІМ - 1,0 мм. За розподілом значень дискримінантної функції визначаємо приналежність пацієнта до групи «ТТГ до 10 мМО/л». За нашими даними пацієнт потребує проведення тільки стандартної гіпотензивної та ліпідознижуючої терапії, призначення ЗГТ не потрібне. Після 24-тижневої стандарнтної терапії, при контрольному обстеженні відзначена стабілізація ліпідного обміну.

Таким чином, було отримано інформативні критерії рівнів ТТГ, які вказують на ступень важкості СГ, що дає можливість підвищити якість діагностики паціента та сформувати такий підхід до лікування, який не тільки сприятиме компенсації гіпотиреозу, а й зменшить СС ризик.

Виявлено залежність зміни рівня ТКІМ у лівій ЗСА від зміни рівня ТТГ, яка наочно підтверджена рівнянням лінійної регресії ДКІМ = 0,010 * ДТТГ + 0,114 (r2 = 0,663; p = 0,001;) (рис. 4.4.1).

Рис. 4.4.1. Залежність зміни рівня ТКІМ у лівій ЗСА від зміни рівня ТТГ

Отримані дані вказують, що у хворих з ГХ, ожирінням та АІТ із СГ у процесі збільшення рівня ТТГ відбувається процес паралельного збільшення ТКІМ у ЗСА.

Резюме

Отримані за результатами терапії хворих з ГХ, ожирінням та АІТ із СГ зміни показників ліпідного, вуглеводного обмінів, вчСРП, ТКІМ ЗСА, переконливо свідчать, що ЗГТ, що проводиться спільно з базовою гіпотензивною та гіполіпідемічною терапією, призводить до клінічно значущої стабілізації дис- та гіперліпідемії, зменшення ІР, вчСРП, зменшення ТКІМ ЗСА, що у цілому знижує ризик ССЗ.

Поглиблене вивчення впливу ТТГ на кардіометаболічні фактори ризику виявило, що підвищення ТТГ вище за 10 мМО/л призводить до прогресування атеросклерозу, яке проявляється потовщенням КІМ.

Проведення розрахунків з урахуванням рівня ТТГ свідчить про практично абсолютні показання до призначення ЗГТ для хворих із ГХ у поєднанні з ожирінням та АІТ при рівні ТТГ вище за 10 мМО/л.

Розроблена модель залежності рівня ТТГ та ТКІМ свідчить про необхідність зниження рівня ТТГ до так званного «низько нормального» для хворих із ГХ, ожирінням та АІТ із СГ з метою додаткового зниження ризику ССЗ.

Матеріали розділу опубліковано в таких літературних джерелах:

1. Плиговка В.Н. Влияние терапии L-тироксином на уровень С-реактивного белка у пациентов с субклиническим гипотиреозом, гипертонической болезнью и ожирением / В.Н. Плиговка, Ю.Н. Шапошникова // Матеріали XIV Національного конгресу кардіологів України, Київ, 18-20 вересня 2013 р. / Український кардіологічний журнал. - Додаток 4. - 2013. - С. 106-107. (дисертанту належить клінічне спостереження пацієнтів, підбір літератури, написання статті та підготовка до друку).

2. Пліговка В.М. Раціональна терапія хворих на гіпертонічну хворобу та абдомінальне ожиріння при супутньому субклиничному гіпотиреозі / В.М. Пліговка //Лікарська справа. - 2014. -№ 11 (1131). - С. 97-102. (дисертанту належить клінічне спостереження пацієнтів, підбір літератури, написання статті та підготовка до друку).

3. Pligovka V. Effect of L-tiroxine replacement terapy on lipid profile and C-reactive protein in patients with subclinical hypothyroidism, hypertention and obesty / 7^th International scientific interdisciplinary conference for medical students and toung scientists // Kharkov medical university, May 15-16., Kharkov, 2014. - P. 191-192.

Розділ V. Аналіз та узагальнення результатів дослідження

ГХ та ожиріння є найбільш поширеними факторами ризику розвитку СС захворювань. Поєднання цих патологічних станів формує негативний вплив кожної хвороби на перебіг іншої, значно погіршує його та прискорює формування ускладнень. Так хворі на ГХ мають значно вищій ризик інсульту, ІХС, інших СС хвороб, ниркової недостатності. Цей ризик, в свою чергу, пов'язаний із неправильним харчуванням, надмірною масою тіла, палінням та надмірним вживанням алкоголю. АТ зростає з віком, і дорослим людям, які мають надмірну вагу або ожиріння, коли ІМТ перевищує показник 30 кг/м², загрожують АГ, ЦД, СС хвороби, психосоціальні проблеми й навіть деякі типи раку.

Поєднання ГХ та ожиріння вивчено у багатьох дослідженнях, за підсумками яких були визначені основні патогенетичні шляхи коморбідного перебігу цих захворювань. Для поліпшення діагностики та лікування в останні роки були визначені так звані кардіометаболічні фактори ризику, які відображують зміни метаболічного стану хворого, які впливають на формування ускладнень, значно підвищують СС ризики та погіршують перебіг захворювань.

Ці ризики зростають пропорційно зростанню ІМТ, та особливо при приєднанні інших ендокринних хвороб, перш за все ЦД та ЩЗ.

Саме такі хворі високого кардіоваскулярного ризику з поєднаним перебігом ГХ, ожиріння та АІТ із різним ступенем тиреоїдної недостатності взяли участь у нашому дослідженні.

На першому етапі дослідження були проаналізовані клінічні симптоми, особливості перебігу захворювань при різних проявах тиреоїдної недостатності, можливі гендерні відмінності, особливості змін показників гормонального статусу, ліпідного, вуглеводного, пуринового обмінів, маркера неспецифічного системного запалення - вчСРП, зміни структурно-функціонального стану міокарда, структури ЩЗ, ТКІМ СА за даними УЗД.

Вже на етапі опитування хворих на наявність скарг, специфічних до гіпотиреозу, були виявлені достовірні відмінності між групами з МПГ та СГ, встановлено що ще на стадії субклінічного перебігу захворювання досить часто мають місце характерні ознаки гіпотиреозу, але вони краще виявляються при додатковому опитуванні, бо маскуються наявними скаргами інших захворювань, що дуже важливо враховувати для покращення діагностики СГ.

При вивченні можливого взаємозв'язку між специфічними для гіпотиреозу скаргами (сонливість, набряки повік та обличчя, загальмованість, сухість шкіри) та рівнями ТТГ і Т4віл, як при МПГ, так і при СГ, позитивних даних отримано не було. Тобто, розвиток гіпотиреозу змінює характер скарг у хворих на ГХ та ожиріння, але в більшості своїй має неспецифічний характер. Також за даними нашого дослідження, неможливо визначити ступінь зниження ТТГ або Т4віл, при яких з'являються скарги, властиві саме гіпотиреозу.

При вивченні особливостей змін показників тиреоїдного статусу - ТТГ, Т4віл, АТ-ТПО, метаболічних параметрів та вчСРП у хворих із ГХ, ожирінням та АІТ були встановлені достовірні відмінності як у порівнянні з показниками контрольної групи, так і в групах з різною тиреоїдною недостатністю.

У пацієнтів із ГХ, ожирінням та АІТ відбувались важливі метаболічні зміни, що стосувались основних видів обміну - вуглеводного, ліпідного, пуринового: збільшувалась ІР, погіршувалась толерантність до вуглеводів, розвивались атерогенна гіперліпідемія та гіперурикемія, активізувалось неспецифічне системне запалення. Означені зміни відбувались у пацієнтів усіх 3 груп незалежно від тиреоїдного статусу, тобто провідними чинниками для таких змін слід вважати перш за все наявність АГ та ожиріння. Однак від стану тиреоїдної функції залежала частота розвитку та вагомість метаболічних порушень, що виявлялись при аналізі відповідних показників кожної групи. Встановлено, що чим наявнішою була тиреоїдна недостатність, тим вагомішими були метаболічні зміни. Крім того, на тлі тиреоїдної дисфункції у пацієнтів з МПГ та СГ більш значними були ознаки ниркового навантаження, зокрема тенденція до збільшення рівня креатиніну, частіше виявлялась гіперурикемія, що також є факторами СС ризику, які суттєво впливають на перебіг хвороби та формування ускладнень.

Ознакою СГ було значне напруження імунної системи, що проявлялось збільшенням вчСРП та АТ-ТПО, які у хворих з АІТ та СГ були найбільшими та переважали дані показники у хворих інших груп.

За епідеміологічними даними гіпотиреоз частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків, тому більшість досліджень гіпотиреозу проведена винятково за участю жінок. Враховуючи, що у нашому дослідженні взяли участь також і чоловіки, були проаналізовані можливі гендерні відмінності лабораторних показників у хворих з ГХ, ожирінням та АІТ, що в подальшому потрібно було б враховувати при проведенні лікування.

Проведений аналіз не виявив суттєвої різниці між показниками залежно від статі. Тільки для окремих даних спостерігались гендерні відмінності, зокрема при порівнянні ТТГ та вчСРП, рівень яких був достовірно вищим у жінок, ніж у чоловіків.

Порушення метаболічних показників, які досліджувались, мали суттєві відмінності насамперед залежно від тиреоїдного статусу: наявність тиреоїдного дисбалансу істотно погіршувала стан ліпідного, вуглеводного, пуринового обмінів, сприяла посиленню неспецифічного системного запалення. Найсуттєвіші метаболічні порушення відбувались при ознаках МПГ, але й при СГ були досить значущими та достовірно гіршими порівняно не тільки з контрольною групою, але й з хворими з ГХ, ожирінням і АІТ та еутиреозом.

Наявність значних метаболічних змін та додаткових факторів ризику у хворих із ГХ, ожирінням та АІТ на тлі тиреоїдної дисфункції прискорюють формування СС ускладнень та погіршують перебіг захворювань.

Був встановлений суттєвий вплив тиреоїдного статусу на ремоделювання міокарда у хворих із ГХ, ожирінням та АІТ, що підтверджувалось достовірним збільшенням КДР ЛШ, ТЗСЛШ, ТМШП, ММЛШ пацієнтів. Відбувалось поступове погіршення кардіо-гемодинамічних показників по мірі зростання тиреоїдної недостатності: найменші зміни показників були у хворих з еутиреозом, достовірно гіршими - при МПГ та СГ.

Крім того, у хворих із різною тиреоїдною недостатністю мали місце певні відмінності структурно-функціональних показників міокарда. Був встановлений зворотній кореляційний зв'язок між рівнем ТТГ і ФВ у пацієнтів з МПГ (r=-0,56; р=0,02) та позитивний кореляційний зв'язок між розвитком ЕГЛШ та рівнем ТТГ, а також між розмірами ТМЖП і ТТГ (r=0,44; р=0,02) та між ММЛШ та ІМТ (r=0,48; р<0,05) у хворих з ЕГЛШ.

Зміни геометричної моделі серця також мали певні відмінності залежно від ознак тиреоїдної недостатності. У хворих з еутиреозом зміни геометрії серця, які відбувались на тлі ГХ, ожиріння та АІТ мали, передусім, початковий характер ремоделювання, яке відігрувало адаптивну роль, спрямовану на компенсацію гемодинамічних змін. Проте згодом на тлі тиреоїдної дисфункції відбувалось погіршення метаболічних показників, що сприяло подальшому прогресуванню порушень гемодинаміки та формуванню гіпертрофії, у хворих із СГ - частіше КГЛШ, у хворих із МПГ -...