Оптимізація антибіотикотерапії хворих на хронічний пієлонефрит, що поєднується із цукровим діабетом 2 типу, шляхом оцінки плазмідіндукованої резистентності

Мал. 3.58 Регрес клінічних симптомів у хворих з виявленими плазмід-індукованими механізмами резистентності в залежності від виду емпіричної АБТ.

При вивченні регресу лабораторних показників у хворих з виявленими генами стійкості залежно від виду емпіричного АБП продемонстровано на малюнку 6.13. У пацієнтів з виявленими вЛРС, в динаміці АБТ, регрес лабораторних маркерів мав місце в групі В у 20% хворих, в групі С - у 30% пацієнтів. Тоді як у хворих з виявленими плазмідними генами резистентності до фторхінолонів, найкращий клінічний результат в динаміці АБТ продемонструвала комбінація фторхінолонів та в-лактамів (регрес лабораторних маркерів був виявлен у 42% пацієнтів), малюнок 3.59.

Мал. 3.59 Регрес лабораторних показників у хворих з виявленими плазмід-індукованими механізмами резистентності в залежності від виду емпіричної АБТ.

У пацієнтів з виявленими плазмідними генами стійкості, тривалість АБТ була достовірно вище (р?0,05) ніж у пацієнтів без генів резистентності, що демонструє необхідність раціонального підбору АБТ у хворих з наявністю факторів ризику та/або інфекцією, спричиненою бактеріями з плазмідними механізмами резистентності (малюнок 3.60).

Мал. 3.60 Тривалість АБТ у хворих на ХП і ЦД 2 типу залежно від наявності плазмід-індукованих механізмів резистентності.

Отже, у хворих на ХП і супутній ЦД 2 типу з виявленими плазмід-індукованими механізмами резистентності спостерігається зниження клінічної ефективності АБТ, що проявляється повільним регресом клінічних симптомів і лабораторних показників та подовженням строків госпіталізації. Найкращий клінічний ефект у хворих з виявленими плазмідними вЛРС продемонстрували аміноглікозиди, в-лактами та фторхінолони, тоді як у пацієнтів з виявленими генами стійкості до фторхінолонів - найефективнішою визнана комбінація цефалоспоринів/фторхінолонів. Таким чином, ці препарати можна рекомендувати в якості емпіричної АБТ у хворих з наявністю факторів ризику інфекції, спричиненої бактеріями з плазмідними механізмами резистентності.

3.4.2 Оцінка бактеріологічної ефективності АБТ у хворих на ХП і ЦД 2 типу

Бактеріологічна ефективність АБТ оцінювалася в ідентифікації збудника до і після лікування. До лікування, за результатами бактеріологічного дослідження сечі, було виділено 92 патогенних збудників: 60 штамів (65,2%) Грам-негативної флори, 28 (30,4%) - Грам-позитивні бактерії та 4 (4,3%) бактерій грибкової флори. Після лікування, повна ерадикація збудника мала місце у 80 (76,2%) пацієнтів (малюнок 3.61), тоді як у 25 (23,8%) пацієнтів виявилося 21 штам Грам-негативної флори та 7 штамів - Грам-позитивної флори.

Мал. 3.61 Бактеріологічна ефективність АБТ у хворих (%) на ХП.

У хворих на ХП і супутній ЦД 2 типу спостерігається зниження бактеріологічної ефективності АБТ і повна ерадикація збудника після лікування мала місце тільки у 21 (65,6%) хворого. Тоді як у пацієнтів без діабету - бактеріологічна ефективність АБТ була достовірно вище і повна ерадикація збудника була виявлена у 59 (80,8%) пацієнтів (малюнок 3.62).

Мал. 3.62 Бактеріологічна ефективність АБТ у хворих (%) на ХП з і без супутнього ЦД 2 типу.

При аналізі бактеріологічної ефективності АБТ в залежності від виду отриманого емпіричного АБП, встановлено, що найкращу інгібуючу активність проти уропатогенів in vivo проявили фторхінолони та цефалоспорини. Повна ерадикація збудника після лікування в групі хворих, що получали аміноглікозиди, мала місце тільки у 20% осіб (малюнок 3.63).

Мал. 3.63 Бактеріологічна ефективність АБТ у хворих (%) на ХП і ЦД 2 типу в залежності від виду емпіричного АБТ.

Отже, спостерігається зниження бактеріологічної ефективності емпіричної АБТ у хворих на ХП, особливо на тлі ЦД 2 типу, що проявляється відсутністю ерадикації збудника ХП в динаміці АБТ. Зниження ефективності лікування призводить до необхідності подовження строків АБТ і, в деяких випадках, заміни АБП. Найкращий бактеріологічний ефекти in vivo проявили фторхінолони та цефалоспорини, тому ці препарати можна рекомендувати у якості емпіричної АБТ хворих на ХП з і без супутнього ЦД 2 типу.

При аналізі впливу плазмід-індукованих механізмів резистентності на бактеріологічну ефективність АБТ хворих на ХП встановлено, що у пацієнтів з виявленими генами резистентності, повна ерадикація збудника після лікування мала місце у 16 (51,6%) хворого, тоді як у пацієнтів без генів стійкості - бактеріологічна ефективність була достовірно вище і повна ерадикація збудника була виявлена у 54 (72,9%), малюнок 3.64.

Мал. 3.64 Бактеріологічна ефективність АБТ у хворих на ХП і ЦД 2 типу в залежності від наявності плазмід-індукованих механізмів резистентності.

У пацієнтів з виявленими плазмідними генами резистентності спостерігається зниження бактеріологічної ефективності АБТ як у хворих із супутнім ЦД 2 типу, так і без останнього. Повна ерадикація збудника у хворих з виявленими генами резистентності становила 61% для хворих без діабету і тільки 25% - для пацієнтів на ХП і супутній ЦД 2 типу. Тоді як у пацієнтів без генів резистентності, повна ерадикація збудника була достовірно вище і мала місце у 90% хворих на ХП без діабету і у 79% - із ХП і ЦД 2 типу (малюнок 3.65).



Мал. 3.65 Бактеріологічна ефективність АБТ хворих (%) на ХП з і без супутнього ЦД 2 типу в залежності від наявності плазмід-індукованих механізмів резистентності.

При аналізі бактеріологічної ефективності АБТ у хворих з виявленими плазмідними генами резистентності залежно від виду АБП, встановлено найбільший інгібуючий ефект в групі С та В. У пацієнти, що отримували аміноглікозиди, спостерігається відсутність бактеріологічної ефективності, що було підставою для подовження АБТ та/або заміни АБП (малюнок 3.66).

Мал. 3.66 Бактеріологічна ефективність АБТ у хворих з виявленими плазмід-індукованими механізмами резистентності залежно від виду емпіричного АБП.

Отже, спостерігається зниження бактеріологічної ефективності АБТ у хворих з виявленими плазмід-індукованими механізмами резистентності. Це явище було характерно як для пацієнтів із ХП і супутнім ЦД 2 типу, так і без останнього. Найвищу бактеріологічну ефективність у пацієнтів з виявленими плазмідними генами стійкості проявили цефалоспорини та комбінація фторхінолонів та цефалоспоринів, тому ці препарати можна рекомендувати у якості емпіричної АБТ у хворих з наявністю факторів ризику та/або інфекцією, спричиненою бактеріями з плазмідними механізмами резистентності.

В нашому дослідженні спостерігається зниження клінічної та бактеріологічної ефективності АБТ у хворих з виявленими плазмід-індукованими механізмами резистентності, що проявляється повільним регресом клінічних симптомів і лабораторних показників у таких хворих та відсутністю повної ерадикації збудника після лікування, що є передумовою для подовження лікування та, в деяких випадках, заміни АБП. Отримані нами дані узгоджуються з результатами Curello J. та співавт., що демонструють несприятливий клінічний результат емпіричної терапії ІСС, спричиненої бактеріями з плазмідними механізмами резистентності [30]. Встановлено, що у пацієнтів з виявленими плазмідними механізмами резистентності до в-лактамів, найбільшу інгібуючу активність in vivo проявляють фторхінолони, в-лактами та аміноглікозиди, однак останні негативно впливають на базальну мембрану клубочків та функціональну здатність нирок. Отримані результати підтверджуються даними Frakking FN. і співавт., даними Arne Sшraas та співвавт. [114, 42, ]. Щодо пацієнтів з виявленими плазмідними механізмами резистентності до фторхінолонів, найбільшу інгібуючу активність in vivo продемонструвала комбінація фторхінолони/цефалоспорини. Отримані результати підтверджуються даними Longhi C. та соавт. про високу ефективність в-лактамів у лікуванні ІСС, спричиненої бактеріями з плазмідними механізмами резистентності до фторхінолонів [74]. Проте даних щодо високої ефективності комбінованого застосування в-лактамів/фторхінолонів проти бактерій з плазмідними механізмами резистентності до фторхінолонів, в світовій літературі нема. Щодо тривалості АБТ, у хворих з виявленими плазмід-індукованими механізмами резистентності, середня тривалість АБТ була достовірно вище (10,5 проти 8,4; р?0,05). Одержані результати узгоджуються з даними дослідження Beyond Susceptible and Resistant, Part II, що демонструє достовірно вищу тривалість лікування у хворих з виявленими плазмідними механізмами стійкості (10,8 versus 7,1; p?0,01)

У пацієнтів на ХП і супутній ЦД 2 типу спостерігається зниження клінічної і бактеріологічної ефективності АБТ у порівнянні із пацієнтами без діабету, що проявляється подовженням строків АБТ (10,6 проти 8,8; р?0,05), більш повільним регресом клінічних симптомів і лабораторних маркерів, а також відсутністю бактеріологічної ефективності терапії у 34% хворих (у хворих на ХП без ЦД 2 типу, відсутність ерадикації збудника після лікування була констатована у 19% пацієнтів). Отримані нами результати узгоджуються з даними Shengsheng Yu та співавт., даними Aswani Srinivas M. та співавт., що підтверджують складність лікування ІСС на тлі ЦД 2 типу, відсутність сприятливої клінічної відповіді на АБТ та необхідність подовження строків АБТ у таких пацієнтів у порівнянні з особами без діабету [109, 16]. Найкращу ефективність in vivo у хворих на ХП і ЦД 2 типу продемонстрували фторхінолони та цефалоспорини, і, хоча ефективність фторхінолонів була вище ніж цефалоспоринів, необхідна розробка алгоритму раціонального призначення АБТ у цієї категорії пацієнтів, що у подальшому дозволить зменшити кількість ускладнень, витрати на лікування та строки госпіталізації.

Висновки:

1. У хворих з виявленими плазмід-індукованими механізмами резистентності спостерігається зниження як клінічної, так і бактеріологічної ефективності АБТ, що проявляється більш повільним регресом клінічних симптомів і лабораторних показників у таких пацієнтів, подовженням строків госпіталізації та відсутністю бактеріологічної ерадикації збудника у 34% хворих після лікування.

2. У пацієнтів з виявленими плазмідними вЛРС, найкращий клінічний результат продемонстрували аміноглікозиди, фторхінолони та в-лактами, тоді як у пацієнтів з генами резистентності до фторхінолонів, найефективнішою виявилася комбінація в-лактами/фторхінолони.

3.5 Взаємозв'язок плазмід-індукованих механізмів резистентності з імунологічними маркерами системного запалення у хворих на хронічний пієлонефрит і супутній цукровий діабет 2 типу

Взаємозв'язок плазмід-індукованих механізмів резистентності з імунологічними маркерами системного запалення у хворих на ХП і ЦД 2 типу залишається маловивченим. Sundvall PD. et al. продемонстрували підвищення рівня ІЛ-6 у хворих похилого віку з наявністю клінічно значимої бактеріурії з або відсутністю клінічних симптомів пієлонефриту [117]. Narciso et al. встановили достовірний взаємозв'язок між наявністю плазмід-індукованих в-лактамаз і ІЛ-6, у хворих з ІСС [83]. Проте, дослідження проведене Tratselas A et al. демонструє відсутність достовірних зв'язків між концентрацією ІЛ-6 та плазмід-індукованими вЛРС у пацієнтів з ПН [120].

Отже, завданням нашого дослідження було встановити взаємозв'язки між наявністю плазмід-індукованих механізмів резистентності та імунологічними маркерами системного запалення у хворих, що страждають ХП і ЦД 2 типу.

3.5.1 Виявлення імунологічних маркерів системного запалення у хворих на хронічний пієлонефрит і супутній ЦД 2 типу

При дослідженні імунологічних маркерів системного запалення у хворих на ХП, встановлено підвищені рівні IL-6 (>4,1 пг/мл) у 38 пацієнтів, середній рівень склав - 9,24±0,85 пг/мл; середній рівень СРБ становив 19,92±4,3 мг/л; IgA - 3,3±0,1 мг/мл; IgG - 15,62±0,3 мг/мл; IgM - 1,9±0,07 мг/мл (малюнок 3.67).



Мал. 3.67 Виявлені імунологічні маркери у хворих на ХП і ЦД 2 типу.

При аналізі рівнів імунологічних маркерів у хворих в залежності від ступеня активності ХП, встановлено, що у хворих з ІІІ ст. активності ХП виявлені достовірно більші показники IL-6 (р?0,05), СРБ (р?0,05), та IgM (р?0,05) (таблиця 3.12).

Таблиця 3.12 Маркери імунологічного запалення у хворих в залежності від ступеня активності ХП

	IL-6	IgA	IgG	IgM	СРБ
Хворі з І ст. акт-ті	8±5,8	2,8±0,2	14,78±0,7	1,6±0,1	8,8±5,8
Хворі з ІІ ст. акт-ті	8,1±1,3	3,5±0,2**	15,97±0,5	1,9±0,1**	23,75±7,4**
Хворі з ІІІ ст. акт-ті	10,65±1,3*	3,5±0,1*	15,94±0,3	2,1±0,1*	27±6,1*

Примітка: * р?0,05 при порівнянні ІІІ ст. та І ст. активності ХП; ** р?0,05 при порівнянні ІІ ст. та І ст. активності ХП.

Виявлено достовірний кореляційний зв'язок між рівнем СРБ та IgM (r=0,67, р?0,05) у хворих на ХП (малюнок 3.68).



Мал. 3.68 Взаємозв'язок СРБ та IgM у хворих на ХП і ЦД 2 типу.

У хворих на ХП з різними стадіями ХХН встановлено достовірно вищі рівні ІЛ-6 та IgM у пацієнтів з начальною та вираженою ХНН (р=0,07 для ХХН ІІІ ст., та р?0,05 для ХХН ІV ст.). Проте, у осіб з ХХН І ст. встановлено достовірно більші значення СРБ (р?0,05), таблиця 7.2.

Таблиця 3.13 Маркери імунологічного запалення у хворих на ХП і ЦД 2 типу в залежності від стадії ХХН

	IL6	IgA	IgG	IgM	СРБ
ХХН І ст.	8,2±2,4	3,04±0,1	15,43±0,7	1,7±0,2	32,25±10,2#
ХХН ІІ ст.	7,89±1,8	3,2±0,3	15,44±0,9	1,7±0,2	15,52±7,6
ХХН ІІІ ст.	8,9±1,5	3,5±0,2**	15,71±0,6	2,1±0,1**	13,76±4,04
ХХН ІV ст.	11,12±1,4*	3,3±0,1	15,74±0,4	2,0±0,1*	24,78±7,7

Примітка: * р?0,05 при порівнянні ІV ст. та І ст. ХХН; ** р?0,05 при порівнянні ІІІ та І ст. ХХН; # р?0,05 при порівнянні І ст. та ІІІ ст. ХХН.

При подальшому аналізі кореляційних зв'язків встановлено прямий кореляційний зв'язок між рівнем ІЛ-6 та креатиніном крові (r=0,2) протеїнурією (r=0,1), лейкоцитурією (r=0,2) і негативний кореляційний зв'язок між рівнем IL-6 та ШКФ (r=-0,2) і САТ (r=-0,2), проте ці коефіцієнти не досягали достовірності (р?0,05).

Отже, у хворих на ХП і супутній ЦД 2 типу спостерігається підвищення імунологічних маркерів системного запалення, особливо це достовірно для пацієнтів з ІІІ ступенем активності захворювання. Встановлено достовірні кореляційні зв'язки між рівнем СРБ та IgM (r=0,67, р?0,05). У хворих з ХХН ІІІ ст. та ХХН ІV ст. виявлено достовірно вищі рівні ІЛ-6 та IgM у пацієнтів з начальною та вираженою ХНН (р=0,07 для ХХН ІІІ ст., та р?0,05 для ХХН ІV ст.).

3.5.2 Виявлення імунологічних маркерів системного запалення у хворих на хронічний пієлонефрит і супутній ЦД 2 типу в залежності від наявності плазмід-індукованих механізмів резистентності

При дослідженні імунологічних маркерів системного запалення у хворих на ХП і ЦД 2 типу в залежності від наявності плазмід-індукованих механізмів резистентності, встановлено вищі показники ІЛ-6 (р=0,2), СРБ (р=0,5) та IgM (р=0,8) у пацієнтів з виявленими генами стійкості (група А), таблиця 7.3.

Таблиця 3.14 Маркери системного запалення у хворих на ХП і ЦД 2 типу в залежності від наявності плазмід-індукованих механізмів резистентності

	IL-6	IgA	IgG	IgM	СРБ
Група А	10,65±1,7	3,3±0,2	15,9±0,6	1,9±0,2	25,56±7,5
Група В	8,52±0,9	3,3±0,1	15,5±0,3	1,8±0,1	19,92±4,5

У пацієнтів з плазмідними механізмами резистентності встановлено достовірний прямий кореляційний зв'язок між рівнем ІЛ-6 та рівнем СРБ (r=0,53; р?0,05); рівнем ІЛ-6 та IgM (r=0,71; p?0,05), та рівнем СРБ і IgM (r=0,65; р?0,05), малюнок 3.69, 3.70.



Мал. 3.69 Взаємозв'язок ІЛ-6 і СРБ у хворих на ХП і ЦД 2 типу з виявленими плазмідними генами резистентності.

Мал. 3.70 Взаємозв'язок ІЛ-6 і IgM у хворих на ХП і ЦД 2 типу з виявленими плазмідними генами резистентності.

У хворих на ХП і ЦД 2 типу, встановлено достовірно вищі показники IL-6 (р=0,03), СРБ (р=0,7), проте у пацієнтів без діабету були виявлені вищі рівні IgM (р=0,7), таблиця 3.15.

Таблиця 3.15 Маркери системного запалення у хворих на ХП з і без супутнього ЦД 2 типу

	IL-6	IgA	IgG	IgM	СРБ
І група	12,2±1,1	3,4±0,1	15,69±0,5	2,0±0,1	23,8±6,2
ІІ група	6,9±1,4	3,3±0,1	15,72±0,5	1,8±0,1	20,6±5,01

Встановлено достовірні кореляційні взаємозв'язки в І групі між рівнем IL-6 та IgM (r=0,53, р?0,05) і рівнем СРБ і IgM (r=0,72, р?0,05).

Отже, у пацієнтів з виявленими плазмідними механізмами резистентності спостерігаються вищі показники ІЛ-6 (10,65 vs. 8,62, р?0,05), СРБ (25,56 vs. 19,92 р?0,05) та IgM (1,9 vs. 1,8 р?0,05). Крім того, існує лінійний зв'язок на рівні значимості р?0,05 між показниками системного запалення у хворих з наявністю плазмід-індукованих механізмів резистентності. У пацієнтів, що страждають ХП і ЦД 2 типу, виявлено достовірно вищий рівень маркерів системного запалення (IL-6, IgG та СРБ), ніж у хворих без супутнього ЦД 2 типу, що може свідчити про значну активацію гуморальної ланки неспецифічного імунітету у цієї категорії хворих.

Вивчення імунологічних маркерів системного запалення у хворих на ХП в залежності від наявності плазмід-індукованих механізмів резистентності дозволяє визначити рівень активації імунітету при колонізації сечової системи бактеріями з плазмідними генами стійкості та визначити можливі взаємозв'язки між показниками системного запалення у хворих з виявленими плазмід-індукованими механізмами резистентності. В нашому дослідженні було продемонстровано вищі рівні прозапального цитокіну ІЛ-6, імуноглобуліну М та С-реактивного протеїну у хворих з виявленими генами стійкості, однак достовірних відмінностей між групами не визначено. Отримані нами результати узгоджуються з даними Tratselas A et al. про відсутність достовірних зв'язків між концентрацією ІЛ-6 та плазмід-індукованими вЛРС у пацієнтів з ПН [120]. Проте, було встановлено лінійні зв'язки на рівні значимості р?0,05 між показниками системного запалення (IL-6 та СРБ, r=0,53; IL-6 та IgM, r=0,71; СРБ і IgM, r=0,65) у хворих з виявленими плазмід-індукованими механізмами резистентності.

У пацієнтів, що страждають ХП на тлі ЦД 2 типу спостерігається достовірне підвищення маркерів системного запалення, а саме IL-6, IgG та СРБ, що може свідчити про значну активацію гуморальної ланки неспецифічного імунітету у цієї категорії хворих. Отримані нами результати підтверджуються даними Ю.С. Бусигіной і співавт. про наявність достовірно вищих рівнів імуноглобулінів та ІЛ-6 у хворих на ХП і ЦД 2 типу [1]. В іншому дослідженні, яке провели Imig JD. та співавтори, також виявлено підвищений рівень прозапальних цитокінів, що асоціюється з наявністю хронічного ураження нирок у хворих на цукровий діабет 2-го типу [57].

Висновки.

1. У хворих на ХП з виявленими плазмід-індукованими механізмами резистентності існує достовірний кореляційний зв'язок між рівнями IL-6 та СРБ, r=0,53; IL-6 та IgM, r=0,71; СРБ і IgM, r=0,65.

2. У хворих на ХП і супутнім ЦД 2 типу, спостерігається достовірне підвищення маркерів системного запалення IL-6, IgG та СРБ ніж у пацієнтів без діабету.

3.6 Методи диференційованого призначення антибіотико-терапії залежно від наявності плазмід-індукованих механізмів резистентності у хворих хронічним пієлонефритом і супутнім цукровим діабетом 2 типу

Раціональне призначення АБТ є головним завданням при лікуванні ХП. Проте, методи диференційованого призначення антибіотиків хворим на ХП з виявленими плазмід-індукованими механізмами резистентності, повністю не розроблені. Так, згідно рекомендацій EAU 2015, емпіричними АБП при лікуванні ХП є парентерально фторхінолон (при наявності резистентності < 10%), 3-я генерація цефалоспоринів (при наявності резистентності < 10%), аміноглікозид/карбапенем у разі резистентності до фторхінолонів та цефалоспоринів > 10% [77]. Curello J. та співавт. в дослідженні Beyond Susceptible and Resistant, Part II демонструють несприятливий клінічний результат у разі лікування ІСС, спричиненої бактеріями з плазмідними механізмами резистентності, цефалоспоринами та піпераціллин/тазобактамом, проте ефективність карбапенемів була високою [30]. Тому, розробка алгоритму диференційного призначення АБТ хворим з наявністю факторів ризику та/або виявленими плазмідними механізмами резистентності є необхідним з метою підвищення ефективності емпіричної АБТ та зниження розвитку ускладнень. Крім того, підвищення ефективності лікування та раціональне застосування антибіотиків дозволить зменшити кількість рецидивів захворювання та нових випадків ХХН V ст., обумовлених ХП, зменшити витрати на лікування та строки госпіталізації, і, зрештою, запобігти поширенню індукованої плазмідами антибіотико-резистентності серед бактеріальних штамів.

Отже, завданням нашого дослідження було оптимізувати методи диференційованого призначення антибіотико-терапії залежно від наявності плазмід-індукованих механізмів резистентності у хворих на ХП з і без супутнього ЦД 2 типу.

3.6.1 Виявлення плазмід-індукованих механізмів резистентності у хворих на ХП і ЦД 2 типу в залежності від виду емпіричної антибіотико-терапії

Для аналізу виявлення плазмід-індукованих механізмів резистентності у хворих на ХП в залежності від виду одержаної емпіричної АБТ, пацієнти були розподілені на 3 групи: група А - хворі, що отримували фторхінолони, група В - цефалоспорини, група С - комбінацію фторхінолонів і цефалоспоринів. Виявлення плазмідних генів стійкості в групах, що приймали фторхінолони, цефалоспорини та комбінацію вищезазначених препаратів становило 41,7%, 43,9% та 40% відповідно (малюнок 3.71).



Мал. 3.71 Виявлення плазмідних генів резистентності залежно від виду емпіричного АБП.

По типам виявлених генів, в групі А виявлення як плазмід-індукованих вЛРС, так і генів стійкості до фторхінолонів, не відрізнялось і складало 20,8%; в групі В - переважали в-лактамази розширеного спектру дії з частотою виявлення 29,3%; в групі С також переважали вЛРС з частотою виявлення 32,5% відповідно (таблиця 3.16).

Таблиця 3.16

Гени	Групи
	Група А	Група В	Група С
blaCTX-M	2 (8,3%)	3 (7,3%)	6 (15%)
blaTEM	3 (12,5%)	4 (9,8%)	4 (10%)
blaSHV	0 (0,0%)	5 (12,2%)	3 (7,5%)
QnrА	0 (0,0%)	3 (7,3%)	1 (2,5%)
QepA	5 (20,8%)	1 (2,4%)	1 (2,5%)
AAC(6 ')-Ib-cr	0 (0,0%)	2 (4,9%)	1 (2,5%)

У хворих на ХП і супутнім ЦД 2 типу, виявлення плазмід-індукованих механізмів резистентності було найвищім в групі А (80% vs. 14,3%, p?0,05). У пацієнтів із ХП без діабету, питома вага генів резистентності була найвища в групі В (48%), малюнок 3.72.



Мал. 3.72 Виявлення плазмід-індукованих механізмів резистентності у хворих на ХП з і без супутнього ЦД 2 типу залежно від виду емпіричного АБП.

Отже, виявлення плазмід-індукованих механізмів резистентності у хворих, що приймають фторхінолони, складає 42%, цефалоспорини - 44%, комбінацію фторхінолонів і цефалоспоринів - 40%. У хворих на ХП і супутнім ЦД 2 типу, виявлення плазмід-індукованих механізмів резистентності було найвищім в групі А (80%), у пацієнтів без діабету - в групі В (48%), що робить неможливим застосуванням цих препаратів в якості емпіричної АБТ у цієї категорії хворих.

3.6.2 Вплив проведеної емпіричної АБТ на виявлення плазмід-індукованих механізмів резистентності

При аналізі впливу емпіричної АБТ на виявляємість плазмід-індукованих механізмів резистентності встановлено, що виявляємість плазмідних генів стійкості в групах А, В, С становила 17%, 20% та 12% відповідно (малюнок 3.73). Отже, можна припустити, що існує певний вплив самих АБП на колонізацію сечової системи бактеріями з плазмідними генами стійкості.



Мал. 3.73 Виявлення плазмідних генів резистентності по групах до та після лікування.

Після лікування, у хворих на ХП і супутній ЦД 2 типу була встановлена достовірно вища виявляємість плазмід-індукованих механізмів резистентності ніж у пацієнтів без діабету (31,3% проти 12,3%, р?0,05). При подальшому аналізі, у пацієнтів із ХП і ЦД 2 типу, найбільшу питому вагу генів резистентності було визначено в групі, що приймали фторхінолони, тоді як у пацієнтів без супутнього діабету, - в групі хворих, що приймали цефалоспорини (малюнок 3.74).

Мал. 3.74 Виявлення плазмід-індукованих механізмів резистентності після АБТ у хворих на ХП з і без супутнього ЦД 2 типу.

При аналізі типів виявлених після лікування плазмід-індукованих механізмів резистентності, встановлено, що в групі А переважали гени стійкості до фторхінолонів, в групах В та С - в-лактамази розширеного спектру дії, малюнок 3.75.



Мал. 3.75 Типи виявлених плазмід-індукованих механізмів резистентності в залежності від виду проведеної АБТ.

Примітка: * р?0,05 при порівнянні виявлення вЛРС в групі D та групі А; ** р?0,05 при порівнянні виявлення вЛРС в групі D та групі В; # р?0,05 при порівнянні виявлення вЛРС в групі D та групі С.

Отже, існує певний вплив АБП на колонізацію сечової системи бактеріями з плазмідними генами стійкості. Так, при прийомі фторхінолонів, виявляємість плазмід-індукованих механізмів резистентності складає 17%, цефалоспоринів - 20%, проте при комбінації вищезазначених препаратів, частота виявлення становить 12%. У хворих на ХП і ЦД 2 типу, виявляємість плазмідних генів резистентності достовірно вище після лікування, що вказує на необхідність раціонального застосування АБТ у цієї категорії хворих.

3.6.3 Методи диференційованого призначення антибіотико-терапії хворим на ХП і ЦД 2 типу залежно від наявності плазмід-індукованих механізмів резистентності

Пацієнтам, що страждають ХП і ЦД 2 типу та мають фактори ризику колонізації сечової системи бактеріями з плазмідними механізмами резистентності, доцільно використовувати в якості емпіричної АБТ, фторхінолони, цефалоспорини, та у разі необхідності - їх комбінувати. Проте, у пацієнтів на ХП і супутній ЦД 2 типу, доцільніше призначати цефалоспорини, тоді як пацієнтам без діабету - більшу ефективність проявляють фторхінолони. Група аміноглікозидів не рекомендується в якості емпіричної АБТ хронічного пієлонефриту, у зв'язку з високою вірогідністю контамінації сечового тракту бактеріями з плазмідними механізмами резистентності. У разі відсутності клінічної ефективності АБТ на третю добу лікування, подовжити парентеральне введення препарату до 5-ти днів. У разі необхідності - заміна АБП відбувається з урахуванням результатів бактеріологічного дослідження сечі. За відсутності ерадикації збудника, АБТ подовжити до 2-х тижнів з послідуючим повторним посівом сечі.

Крім того, згідно проведеного нами аналізу взаємозв'язків чутливості/резистентності in vitro уропатогенів з та без наявності плазмід-індукованих механізмів резистентності, встановлено, що найбільшу інгібуючу активність проти бактерій з плазмідними генами стійкості проявляють: меропенем, нітроксолін, фосфоміцин, ко-трімоксазол, амікацин цефіпім та левофлоксацин. Проте, у хворих на ХП і супутній ЦД 2 типу, найбільш чутливими препаратами були карбапенеми, цефалоспорини, нітроксолін, фосфоміцин, ко-трімоксазол. Тоді як у пацієнтів на ХП без діабету, препаратами з найбільшим інгібуючим ефектом були: карбапенеми, 3 та 4 генерація цефалоспоринів, фторхінолони, нітроксолін, нітрофурантоїн.

Отже, враховуючи результати клінічної та бактеріологічної ефективності АБТ, дані чутливості/резистентності in vitro та впливу АБП на колонізацію сечової системи бактеріями з плазмідними генами стійкості, був розроблений алгоритм диференційованого призначення антибіотико-терапії хворим на ХП і супутнім ЦД 2 типу залежно від наявності плазмід-індукованих механізмів резистентності (малюнок 3.76).

Розробка методів диференційованого призначення АБТ залежно від наявності плазмід-індукованих механізмів резистентності дозволить підвищити ефективність лікування ХП на тлі ЦД 2 типу та запобігти розвитку ускладнень. Крім того, підвищення ефективності лікування та раціональне застосування антибіотиків дозволить зменшити кількість рецидивів захворювання та нових випадків ХХН V ст., обумовлених ХП, зменшити витрати на лікування та строки госпіталізації, і, зрештою, запобігти поширенню індукованої плазмідами антибіотико-резистентності серед бактеріальних штамів.

Мал. 3.76 Алгоритм диференційованого призначення антибіотико-терапії хворим на ХП і супутнім ЦД 2 типу залежно від наявності плазмід-індукованих механізмів резистентності.

В нашому дослідженні було визначено найбільш ефективні АБП проти бактерій з плазмідними генами стійкості та розроблено алгоритм диференційованого призначення АБТ у хворих на ХП залежно від наявності плазмід-індукованих механізмів резистентності. Встановлено, що у пацієнтів на ХП і супутній ЦД 2 типу, доцільніше призначати цефалоспорини, тоді як у пацієнтів без діабету - більшу ефективність проявляють фторхінолони. Група аміноглікозидів не рекомендується в якості емпіричної АБТ хронічного пієлонефриту, у зв'язку з високою вірогідністю контамінації сечового тракту бактеріями з плазмідними механізмами резистентності. Отримані нами результати узгоджуються з даними Arne Sшraas та співавт., що демонструють сприятливий клінічний ісход при лікуванні фторхінолонами та цефалоспоринами, та негативний результат - при лікуванні меціллінамом, ІСС, викликаної бактеріями з плазмідними механізмами резистентності [114]. Інше дослідження, проведене Florine N. J. і співавт. демонструє високу ефективність в-лактамів/інгібіторів в-лактамаз та цефалоспоринів в якості емпіричної АБТ хворих з виявленими механізмами резистентності [43].

Висновки.

1. Виявлений вплив емпіричної АБТ на колонізацію сечової системи бактеріями з плазмідними механізмами стійкості: при прийомі фторхінолонів, виявляємість плазмід-індукованих механізмів резистентності складає 17%, цефалоспоринів - 20%, проте при комбінації вищезазначених препаратів, частота виявлення становить 12%.

2. Був розроблений алгоритм диференційованого призначення антибіотико-терапії хворим на ХП і супутнім ЦД 2 типу залежно від наявності плазмід-індукованих механізмів резистентності.

АНАЛІЗ ТА УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Інфекції сечової системи (ІСС) є найбільш поширеною групою інфекційних захворювань у всьому світі [40, 86]. В Україні щорічно збільшується поширеність ІСС, переважно за рахунок хронічного пієлонефриту (ХП), оскільки на його долю в структурі вказаної групи хвороб припадає більше 90% випадків [3]. Більш того, ХП в структурі причин ХХН V ст., за даними офіційного реєстру хворих з ХХН в Україні за 2012 рік, займає провідну позицію [8]. На тлі цукрового діабету, ХП діагностується практично у кожного четвертого хворого, що у 2-3 рази частіше, ніж в загальній популяції [7, 9]. Крім того, у пацієнтів із цукровим діабетом, ХП, в більшості випадків, протікає безсимптомно, що може призвести до серйозного пошкодження нирок з розвитком ниркової недостатності. Атипові та резистентні ІСС також частіше зустрічаються у пацієнтів із ЦД [17, 109]. Тому якісна діагностика та лікування ХП, особливо на тлі ЦД, є актуальним завданням сучасної медичної практики.

Ефективність лікування ХП значною мірою лімітується формуванням стійкості до АБП [4]. Резистентність до АБП збільшує захворюваність, смертність та витрати на лікування [48]. Проте, незважаючи на серйозність проблеми антибіотико-резистентності, і величезної кількості досліджень, проведених в цьому напрямку, маловивченою залишається резистентність, пов'язана з перенесенням генів стійкості між бактеріями мобільними ДНК - плазмідами. За даними EARS-Net в більшості європейських країн щороку збільшується кількість штамів Escherichia coli, зі зниженою чутливістю до фторхінолонів, 3-ї генерації цефалоспоринів та аміноглікозидів, внаслідок швидкого поширення генів резистентності за допомогою плазмід [38]. Останні являють собою дрібні генетичні елементи у вигляді зв'язаних у кільце ниток ДНК, здатні переносити від одного до декількох генів резистентності не тільки серед бактерій одного виду, але і мікробів різних видів [28]. Тому, дослідження експресії плазмід-індукованих генів резистентності серед уропатогенів є актуальним і перспективним напрямом, який дозволить поглибити розуміння механізмів формування резистентності і підійти з нової позиції до підвищення ефективності антибактеріальної терапії.

Отже, метою дослідження було підвищити ефективність терапії хворих на хронічний пієлонефрит із супутнім цукровим діабетом 2 типу, на підставі вивчення та розробки методів подолання генних механізмів антибіотико-резистентності індукованих плазмідами.

Для реалізації мети були поставлені наступні завдання:

7. Вивчити наявність плазмід-індукованих механізмів антибіотико-резистентності у хворих на хронічний пієлонефрит і супутній цукровий діабет 2 типу.

8. Визначити основні фактори, що можуть бути пов'язані з наявністю плазмід-індукованих механізмів антибіотико-резистентності у хворих на хронічний пієлонефрит і супутній цукровий діабет 2 типу.

9. Встановити взаємозв'язок резистентності in vitro до антибактеріальних препаратів з наявністю індукованих плазмідами генів антибіотико-резистентності у хворих на хронічний пієлонефрит і супутній цукровий діабет 2 типу.

10. Вивчити вплив плазмід-індукованих механізмів резистентності на клінічну та бактеріологічну ефективність антибіотико-терапії хворих на хронічний пієлонефрит і супутній цукровий діабет 2 типу.

11. Визначити взаємозв'язок плазмід-індукованих механізмів антибіотико-резистентності з показниками неспецифічних запальних реакцій (IgA, IgM, Ig G та інтерлейкіну 6) у хворих на хронічний пієлонефрит і супутній цукровий діабет 2 типу.

12. Оптимізувати методи диференційованого призначення антибіотико-терапії в залежності від наявності індукованих плазмідами механізмів антибіотико-резистентності, у хворих на хронічний пієлонефрит і супутній цукровий діабет 2 типу.

Для досягнення мети і реалізації поставлених завдань, було обстежено 105 хворих на хронічний пієлонефрит. В залежності від наявності супутнього ЦД 2 типу, хворі були розподілені на 2 групи: І група (n=73) хворі на ХП із супутнім ЦД 2 типу, ІІ група (n=32) - пацієнти із ХП без ЦД 2 типу. Хворі знаходились на обстеженні та лікуванні у 1 терапевтичному відділенні з нефрологічними ліжками (20) Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги №4 ім. проф. О.І. Мещанінова. Серед обстежених було 91 (86,7 %) жінка і 14 (13,3 %) чоловіків, середній вік склав 56,9±1,7 років. Серед обстежених, у 21 (20%) хворих на ХП було діагностовано І стадію ХХН, у 28 (26,7%) - ІІ стадію, ІІІ стадію ХХН мали 27 (25,7%) пацієнтів, ІV - 29 (27,6%). Для визначення стадії ХХН ми використовували класифікацію хвороб для нефрологічної практики згідно з наказом МОЗ України № 65/462 від 30.09.03 та рішенням 4-го з'їзду Української асоціації нефрологів (2013) [5]. Ступінь порушення функції нирок оцінювали шляхом розрахунку швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), який здійснювали за формулою CKD-EPI (KDIGO 2012). Методи обстеження включали:

1. Методи оцінки стану хворого і верифікації діагнозу (сбір анамнезу, загальний огляд, лабораторні і інструментальні методи) проводилися згідно діючих рекомендацій [3];

2. Методи оцінки ефективності антибіотико-терапії вивчалися в динаміці клінічних симптомів і лабораторних показників (клінічного аналізу крові та сечі, біохімічного аналізу крові з визначенням концентрацій креатиніну, сечовини, загального білку);

3. Методи оцінки резистентності in vitro - чутливість виділених культур до АБП проводили диско-дифузійним методом Bauer-Kirbi на середовищі Хінтон-Мюллера з використанням комерційних дисків. Облік результатів проводили шляхом вимірювання зон затримки росту мікроорганізмів навколо дисків, включаючи діаметр самого диска [2];

4. Методи дослідження плазмід-індукованих механізмів резистентності полягали в діагностиці генів ТЕМ, SHV і СТХ-М, що кодують вироблення вЛРС та генів QnrА, AAC(6')-Ib-cr, QepA, що опосередковують стійкість до фторхінолонів, методом полімеразної ланцюжкової реакції (ПЛР). ПЛР проводили за стандартною схемою за допомогою програмованого термоциклера «Терцик-2» фірми ДНК-технологія [15].

5. Дослідження імунологічних маркерів системного запалення (ІЛ-6, IgA, IgG, IgM) проводилося методом імуноферментного аналізу.

6. Статистичні методи проводили за допомогою пакету статистичних програм Statistica 6.0., що включали параметричні (блок базових статистик, оцінку значимостей відмінностей середніх проводили за допомогою ANOVA) та непараметричні (Хі квадрат, при необхідності з поправкою Йеті, критерій Фішера) методи; при факторному аналізі використовувався тип обертання - варімакс нормалізований.

Лікування хворих на ХП проводилось згідно рекомендацій адаптованої клінічної настанови з кращої діагностики, лікування та профілактики інфекцій сечової системи Української асоціації нефрологів (2012р) [3]. В залежності від виду емпіричного АБП, хворі були розподілені на 4 групи: група А (40 осіб) - отримали фторхінолон II або III генерації, група В (42 особа) - цефалоспорин II, III або IV поколінь, група С (23 осіб) - комбінацію фторхінолон/цефалоспорин.

В першу чергу ми вивчили поширеність плазмід-індукованих механізмів резистентності серед хворих на хронічний пієлонефрит і супутній ЦД 2 типу та визначили основні види бактерій з наявністю плазмідних генів резистентності (глава 3, розділ 3.1).

Згідно отриманих нами даних, поширеність плазмід-індукованих механізмів резистентності серед хворих на ХП складає 29,5%. Розповсюдження плазмідних генів резистентності до в-лактамів, пов'язаних з виробленням в-лактамаз розширеного спектру дії (вЛРС) становило 19%, генів резистентності до фторхінолонів - 9%, у 2% хворих виявилася комбінація вЛРС і генів резистентності до фторхінолонів. У хворих на ХП із супутнім ЦД 2 типу частота виявлення плазмід-індукованих механізмів резистентності дещо вища і становить 31,5% (23/73), тоді як у пацієнтів без діабету - 25% (8/32), проте достовірних відмінностей між групами не виявлено. По виявляємості домінували вЛРС як у пацієнтів із ХП і супутнім ЦД 2 типу, так і без останнього, хоча розповсюдженість плазмідних генів стійкості до фторхінолонів теж була доволі висока (11% (8/73) - для І групи, 6/32 (19%) - для ІІ групи).

Отже, спостерігається висока розповсюдженість плазмідних генів стійкості серед хворих на ХП, особливо у пацієнтів із супутнім ЦД 2 типу, що, можливо, є однією із причин зниження ефективності лікування пієлонефриту, оскільки за даними офіційного реєстру хворих з ХХН в Україні за 2012 рік саме ХП в структурі причин ХХН V ст. займає провідну позицію [8]. У порівнянні з даними дослідження SENTRY [29], де виявляємість плазмід-індукованих механізмів резистентності становила 6,4%, в нашому дослідженні спостерігається більш висока частота виявлення - 29,5%. Однак, Sharma M та соавт. звітують о 52% виявляємості плазмід-індукованих механізмів резистентності серед пацієнтів із ХП [108], що підтверджує варіабельність даних щодо поширеності плазмід-індукованих механізмів резистентності між країнами, можливо внаслідок активності плазмід, та необхідності подальших досліджень у цьому напрямку з метою запобігання поширенню резистентності.

Longhi C та соавт. у своєму дослідженні демонструють такі рівні плазмід-індукованої резистентності до фторхінолонів: 11% для амбулаторних пацієнтів з ІСС та 21% - для госпіталізованих [74]. Крім того, поширеність генів резистентності щорічно зростає завдяки високій активності мобільних генетичних елементів - плазмід [38].

Цукровий діабет, по даним різних авторів, є незалежним фактором ризику, що сприяє колонізації сечової системи бактеріями з плазмідними механізмами резистентності. Так, Freeman JT та співавт., продемонстрували високу питому вагу плазмідних генів резистентності саме серед хворих із ЦД (23,9%) [45]. Поширеність плазмідних генів резистентності серед хворих на ХП і ЦД, по даним Kang C.I. та соавт., становила 25,9% [65]. Проте, в нашому дослідженні, виявляємість плазмід-індукованих механізмів резистентності серед пацієнтів із ХП та ЦД 2 типу достовірно не відрізнялась від пацієнтів без діабету, і становила 31,5% Тому, висока поширеність плазмід-індукованих механізмів резистентності серед хворих, що страждають ХП і ЦД 2 типу, з одного боку, підтверджує складність лікування ХП на тлі ЦД 2 типу та необхідність раціоналізації емпіричної АБТ у таких хворих, а з іншого - поглиблює розуміння механізмів формування резистентності і дозволяє підійти з нової позиції до підвищення ефективності антибактеріальної терапії.

Щодо розповсюдженості плазмід-індукованих механізмів резистентності серед основних збудників ХП, в нашому дослідженні вона складала 38,3%: 26,1% генів, що кодують вЛРС та 12,3% генів - що опосередковують резистентність до фторхінолонів. Максимум генів в-лактамаз було виділено у P.mirabilis - 4 (50%), виявлення вЛРС в штамах E.сoli склала 37,7%, K.pneumoniae - 22,2%. Найбільш поширеними визнані типи blaTEM і blaCTX-M. Найбільше генів резистентності до фторхінолонів було виявлено в штамах P.aeruginosa (50%), E.coli (15,1%) та P.mirabilis (12,5%). Домінуючими генами були efflux pump QepA та протеїн QnrА. В Європейських країнах, згідно даних річного звіту європейської громади з епіднагляду за антимікробною резистентністю (EARS-Net) за 2012 рік, поширеність вЛРС серед клінічних штамів E. coli і K.pneumoniae, резистентних до 3-ї генерації цефалоспоринів, варіює від 85-100% [38]. Поширеність плазмід-індукованих генів резистентності до фторхінолонів серед клінічних штамів Escherichia coli і K.pneumoniae в Таїланді становить 22,3% і 65,3% відповідно. За виявленням гени розташувалися в наступному порядку: aac (6 ') - Ib-cr, qnrS, qnrB і qnrA [87].

Отже, отримані нами результати свідчать о високій поширеності плазмід-індукованих механізмів резистентності серед хворих на ХП, особливо із супутнім ЦД 2 типу, що засвідчує про необхідність включення в план обстеження таких пацієнтів дослідження експресії плазмідних генів стійкості з метою підвищення ефективності емпіричної АБТ.

Наступним етапом нашого дослідження було визначення основних факторів, що можуть бути пов'язані з наявністю плазмід-індукованих механізмів антибіотико-резистентності у хворих на хронічний пієлонефрит і супутній цукровий діабет 2 типу (глава 3, розділ 3.2), щоб відокремити основні категорії хворих, яким доцільно в план обстеження включати дослідження експресії плазмід-індукованих механізмів резистентності. Встановлено, що у пацієнтів, які страждають ХП і ЦД 2 типу на тлі ХХН ІІІ та ІV стадій; або із супутніми: обструкцією сечовивідних шляхів; артеріальною гіпертензією; наявністю епізодів перенесеного простатиту або циститу, можливість колонізації сечової системи бактеріями з плазмідними генами резистентності достовірно вище. Крім того, були визначені фактори ризику, що достовірно пов'язані з виявленням плазмід-індукованих вЛРС: вік 55 років і вище (53%, р?0,05), факт стаціонарного лікування упродовж останнього року (70,8%, р?0,05), прийом в-лактамів та фторхінолонів з різних причин у поточному році (44,7%, р?0,05). До факторів ризику, що були пов'язані з виявленням плазмід-індукованих механізмів резистентності до фторхінолонів, ми віднесли: чоловічу стать, вік старше 55 років, та тривалість ХП до 5 років.

За результатами факторного аналізу було встановлено три взаємопов'язаних фактора у хворих на ХП і ЦД 2 типу з виявленими генами стійкості: загально-клінічний, що включає тривалість ХП, систолічний та діастолічний тиск, протеїнурію; імунологічний, до якого відносяться СРБ, IgA, IgM, IgG; та функціональний - містить креатинін, сечовину, ШКФ.

Таким чином, пацієнтам у віці старше 55 років, що страждають ХП більше 10 років, мають АГ, ХХН ІІІ і ІV стадій, обструкцію сечовивідних шляхів та/або наявність в анамнезі епізодів перенесеного простатиту або циститу, доцільно в план обстеження включати дослідження експресії плазмід-індукованих механізмів резистентності з метою раціонального підбору АБТ. Більш того, у пацієнтів з наявністю факту стаціонарного лікування упродовж останнього року, прийому в-лактамів та фторхінолонів з різних причин у поточному році - достовірно зростає виявлення вЛРС, а у пацієнтів чоловіків, з тривалістю захворювання до 5 років - зростає виявляємість генів стійкості до фторхінолонів. Останнє являє собою важливий диференційний критерій для вибору тактики емпіричної АБТ.

Щодо даних світової літератури, Freeman JT та співавт., також демонструють високу питому вагу плазмідних генів резистентності серед хворих із ЦД (23,9%), хронічним захворюванням легень (15,2%), у хворих лейкозом (13%) і у пацієнтів, що мають солідні новоутворення (18,5%), та рецидивуючим перебігом ІСС (43%) [45]. А Kang C.I. та співавт. у своєму дослідженні визначили високу частоту колонізації сечової системи бактеріями з плазмідними генами резистентності у хворих із термінальною нирковою недостатністю (13%), цукровим діабетом (25,9%), захворюванням простати (54%), та солідними новоутвореннями (22,2%) [65]. До факторів ризику колонізації або інфекції, спричинених вЛРС-продукуючими організмами, згідно даних ряду досліджень відносять: чоловічу стать (65,2%, р?0,05); вік 65 років і вище (51,9%, р?0,05); випадок не давньої госпіталізації (95%, р?0,001); лікування в попередні 3 місяці цефалоспоринами, пеніцилінами та фторхінолонами (95%, р?0,001); захворювання простати (95%, р?0,05) [18, 54, 65, 122].

До факторів ризику колонізації сечової системи уропатогенами з плазмідними механізмами резистентності до фторхінолонів, згідно з даними Verуnica Seija і співавт. та Smithson A і співавт., були віднесені: вік старше 60 років (OR 2,52), наявність обструкції сечових шляхів (OR 2,09), епізод рецидиву ІСС у минулому (OR 2,98), та прийом фторхінолонів у попередні 3 місяця (OR 4,27) [111, 126].

Отже, визначення факторів, пов'язаних з наявністю плазмід-індукованих механізмів резистентності у хворих на ХП і супутній цукровий діабет 2 типу, дозволило відокремити основні категорії хворих, в план обстеження яких доцільно включати дослідження експресії плазмідних генів резистентності.

Наступним важливим кроком нашої роботи було встановлення взаємозв'язків між чутливістю/резистентністю in vitro до АБП та наявністю плазмід-індукованих механізмів резистентності серед збудників ХП (глава 3, розділ 3.3), що з одного боку дозволило визначити необхідність дослідження експресії плазмідних генів стійкості у бактерій з резистентністю до АБП in vitro, а з іншого - встановити найбільш ефективні препарати проти мікроорганізмів з плазмідними генами резистентності. Резистентність in vitro до амінопеніциллінів, цефалоспоринів та фторхінолонів була достовірно пов'язана з наявністю в уропатогенних штамах плазмідних вЛРС типу blaCTX-M, blaTEM, blaSHV. Резистентність до аміноглікозидів була достовірно пов'язана з виявленням blaCTX-M. Найбільшу інгібуючу активність проти вЛРС-продукуючих мікроорганізмів проявили меропенем, фосфоміцин, нітроксолін. Також високу активність проти штамів з геном blaCTX-M проявили ко-трімоксазол; проти штамів з геном blaTEM - амікацин, цефіпім та гентаміцин; проти штамів з геном blaSHV - амікацин та цефтріаксон. Резистентність in vitro до амінопеніциллінів, фторхінолонів та аміноглікозидів була достовірно взаємопов'язана з наявністю в штамах плазмід-індукованих механізмів резистентності до фторхінолонів. Крім того була виявлена перехресна резистентність до цефалоспоринів, достовірно пов'язана з генами QnrА та AAC(6 ')-Ib-cr. Найбільшу інгібуючу активність проти штамів з генами стійкості до фторхінолонів проявили меропенем, фосфоміцин, ко-трімоксазол. Також високу чутливість проти штамів з геном QepA проявили нітроксолін, фуромаг, нітрофурантоїн; проти штамів з геном AAC(6')-Ib-cr - аміноглікозиди. Рівні резистентності уропатогенів без виявлених плазмідних генів стійкості були дещо вищі до аміноглікозидів (41% vs. 37,5%), ко-трімоксазолу (44% vs. 36%), фосфоміцину (29% vs. 25%), цефіпіму (44% vs. 39%) та амоксициллін/клавуланату (60% vs. 58%), однак достовірно не відрізнялись поміж груп.

Отримані нами результати узгоджуються з даними світової літератури. Так, згідно опублікованого ретроспективного аналізу, рівні резистентності бактерій з плазмідними механізмами резистентності складали: цефотаксім (100%), цефтазідім (100%), ампіциллін (69,5%), ципрофлоксацин (55,5%), цефіпім (32%), ко-трімоксазол (25%), налідиксовая кислота (23,4%), нітрофурантоїн (16,4%), амікацин (12,5%). Всі штами (100%) були чутливі до карбапенемів [80]. Згідно з даними Kresken M та соавт., рівні резистентності штамів з плазмідними генами blaCTX-M були високими до: ампіцилліну (42,9%), амоксициллін/клавуланату (32,7%), тріметопрім/сульфометоксазолу (30,9%), ципрофлоксацину (19,8%). Тільки фосфоміцин і карбапенеми мали 100% активність проти бактерій з плазмідними генами blaCTX-M, що також було продемонстровано і в нашому дослідженні [68]. Eftekhar F та співавт., демонструють високі рівні резистентності штамів з плазмідними генами blaTEM до амоксицилліну (96%), нітрофурантоїну (78%), амікацину (49%), цефтріаксону (41%). Меропенем та фосфоміцин проявили 100% інгібуючу активність in vitro [36]. Hammami S та співавт. демонструють високі рівні резистентності штамів з плазмідними генами blaSHV до амоксицилліну, 2-ї генерації цефалоспоринів та ципрофлоксацину. Найбільш ефективними виявлені карбапенеми, амікацин та фосфоміцин [51]. Отже, найбільш ефективними препаратами проти вЛРС-продукуючих штамів є фосфоміцин, карбапенеми та аміноглікозиди.

Бактерії з виявленими плазмідними механізмами резистентності до фторхінолонів (QnrА, AAC(6 ')-Ib-cr, QepA), згідно даних Jlili Nel-H та співавт., Pasom W та співавт., Longhi C та співавт., мають високі рівні резистентності не тільки до фторхінолонів, а і до в-лактамів та аміноглікозидів. Найбільший інгібуючий ефект проявили карбапенеми, фосфоміцин, ко-трімоксазол [61, 75, 89].

Отже, встановлені взаємозв'язки між чутливістю/резистентністю in vitro та наявністю плазмід-індукованих механізмів резистентності серед уропатогенів підтвердили необхідність дослідження експресії плазмідних генів стійкості у бактерій з резистентністю до АБП in vitro. Крім того, були визначені найбільш ефективні антибіотики in vitro проти мікроорганізмів з плазмідними механізмами резистентності в залежності від типів виявлених генів.

Далі, ми проаналізували вплив плазмід-індукованих механізмів резистентності на клінічну та бактеріологічну ефективність АБТ у хворих на ХП і супутній ЦД 2 типу (глава 3, розділ 3.4). У хворих з виявленими плазмід-індукованими механізмами резистентності спостерігається зниження клінічної ефективності АБТ у порівнянні з пацієнтами без генів резистентності, що проявляється більш повільним регресом клінічних симптомів: при виписці у хворих з виявленими вЛРС зберігались скарги на астенічний (42%) та больовий синдроми (4%), а у пацієнтів з виявленими генами резистентності до фторхінолонів, больовий та інтоксикаційний синдроми, в день виписки, мали місце у 46% та 9% хворих відповідно. Тоді як пацієнти без генів резистентності в день виписки скарг не пред'являли. Щодо динаміки лабораторних маркерів в ході АБТ встановлено достовірне зниження лейкоцитозу на 17%, ШОЕ - на 9% у хворих без генів резистентності. Тоді як у пацієнтів з виявленими генами стійкості - спостерігається зниження лейкоцитозу на 28%, ШОЕ - на 7%. Регрес гематурії та лейкоцитурії у хворих з виявленими генами резистентності проходив повільніше ніж у пацієнтів без генів, проте навіть при виписці не досягав фізіологічних значень в жодній з груп. Крім того, середня тривалість АБТ у пацієнтів з виявленими плазмідними генами стійкості була достовірно вище (10,5 vs. 8,4; р?0,05) ніж у пацієнтів без генів резистентності.

...