Планування опорних елементів та удосконалення методів фіксації адгезивних мостоподібних протезів

Ці висновки підтверджуються й статистично, оскільки жоден із застосованих критеріїв не вказував на наявність вірогідних відмінностей.

Зазначимо, що останні два показники впливають на стабільність клейового шва та на токсичний вплив ФМ на організм людини.

Серед найважливіших міцневих характеристик, які висуваються до фіксувальних матеріалів, є адгезивна міцність з'єднання з твердими тканинами зуба та міцність на відрив. За показником адгезивної міцності з'єднання з твердими тканинами безперечним лідером виявився “Стомазит-LC”, який за порівнянням середніх значень вимірювань перевершує Latelux на 33,3%, Bifix на 37,2%, та Relyx ARC на 30%, причому, згідно з табл. 3.9 рівень значущості переваги дуже високий (P<0,001). Щодо показника міцності на відрив, який видавався приблизно однаковим у “Стомазита-LC”(5,320,27) Мпа та Relyx ARC (5,00,25)Мпа та кращим на 13,6% по відношенню до Bifix (найгірші показники у Latelux, вони на 33% менші ніж у “Стомазит-LC”). Але, як видно з табл. 3.9, перевагу “Стомазит- LC” стосовно до Relyx ARC можна стверджувати на задовільному рівні значущості р < 0,01.

Високий рівень показників адгезивної міцності з'єднання з твердими тканинами зуба та міцності на відрив забезпечує надійність та тривалість з'єднання системи емаль-композит-метал.

Таким чином, на базі проведення лабораторних іспитів і статистичного аналізу їхніх результатів нами обґрунтовано такі висновки.

Показники матеріалу «Стомазит-LC» загалом аналогічні до показників закордонних аналогів, що вказує на високий ступінь конкурентноздатності досліджуваного матеріалу. Результати досліджень доводять, що досліджуваний композитний матеріал “Стомазит-LC” за основними параметрами відповідає закордонним аналогам, за більшістю показників сполучає в собі кращі їхні характеристики, а по де-яких з них демонструє кращі показники (див.табл 3.8). А саме: помітно посилена адгезивна міцність з'єднання з твердими тканинами зуба та краща міцність на відрив надають можливість вигідно використовувати вітчизняний матеріал “Стомазит-LC” для фіксації адгезивних конструкцій. Отже, на основі результатів комплексної порівняльної характеристики фізико-механічних властивостей досліджуваних фотокомпозитних матеріалів, можна дійти висновку, що цей матеріал можна запропонувати до клінічного застосування, а саме при фіксації АМП, що є методом вибору при лікуванні малих включених дефектів зубних рядів у фронтальній ділянці.

РОЗДІЛ 4. РЕЗУЛЬТАТИ КЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Лікування пацієнтів проводили на клінічній базі кафедри ортопедичної стоматології Харківського державного медичного університету, яка розташована у 2-й стоматологічній поліклініці м.Харкова. Результати досліджень та лікування заносились у медичну картку стоматологічного хворого (облікова форма 043/0).

Після одержання паспортних даних проводили опитування хворого, яке містило дані загального анамнезу та анамнезу його захворювання. Вивчаючи загальний анамнез, з'ясовували скарги хворого, перенесені хвороби, стан шлунково-кишкового тракту. Найбільш поширеними скаргами були скарги на відсутність зубів (88%), косметичний дефект (74%), порушення дикції (18%). При отриманні анамнезу хвороби з'ясовували причини відсутності зубів, строки їх втрати. Після опитування переходили до об'єктивного дослідження. Його розпочинали з дослідження опорних зубів, визначали дефекти зубних рядів, а також взаємовідносини між ними. Далі оглядали слизову оболонку порожнини рота та кісткову основу жувального апарату. Під час дослідження опорних зубів звертали увагу на їх стійкість, стан періапікальних тканин, щоб вирішити питання щодо можливості укріплення на них адгезивної конструкції. На базі цього формулювали діагноз. У діагнозі ми відмічали етіологію даного захворювання, ступінь порушення функції жувального апарату і коротко узагальнювали клінічну картину та етіологічний фактор. Враховували також косметичний фактор та порушення чіткості вимови. Клінічна картина в діагнозі подавалася шляхом обліку тільки тих особливостей дефекту зубних рядів, які впливали на вибір конструкції протезу: визначалася протяжність та топографія дефекту, характер взаємовідносин з антагоністами. Після дослідження хворого визначався обсяг і характер підготовки порожнини рота до протезування. Від правильності проведення підготовки порожнини рота значною мірою залежала успішність подальшої роботи, особливо при протезуванні АМП. Усі зуби, що підлягали лікуванню, виліковували і пломбували. Зуби, які ж не підлягали лікуванню, видаляли. В ролі опор для фіксації АМП ми використовували стійкі зуби. Для протезування АМП дуже важливо, щоб тканини, які оточують опорні зуби, були у нормі, тому при підготовці м'яких тканин ми усували будь-які ознаки запалення слизової оболонки шляхом ретельного лікування гінгівітів, папілітів, стоматитів. І тільки після санації слизової оболонки розпочинали виготовлення протезів.

Обстеження хворих нами проводилося також після ортопедичного лікування АМП в терміни від 3 місяця до 1,5 року. Найважливішим є наявність чи відсутність розцементувань, вторинного карієсу, стан клейового з'єднання та стан пульпи зуба. Важливими є також суб'єктивні оцінки користування АМП. Результати дослідження показують, що адаптація до них проходить значно швидше, ніж до традиційних мостоподібних протезів. За нашими даними, період адаптації складає у середньому 5-7 днів. Відзначимо, що пацієнти дуже задоволені, що протези виготовлені без препарування зубів і мають високі естетичні показники.

4.1 Результати клінічного застосування запропонованого методу розрахунку площі фіксувальних елементів адгезивних мостоподібних протезів

Позитивний клінічний ефект застосування запропонованого методу розрахунку площі фіксації АМП був перевірений нами на базі вивчення данних отриманих при порівнянні результатів усіх підгруп І-ї групи.

У цій групі нами було проведено лікування суцільнолитими металевими адгезивними мостоподібними протезами, облицьованими керамікою 42 пацієнтів (група І), з них 27 жінки та 15 чоловіків у віці від 21 до 57 років за (див.табл.2.2). При обстеженні у них були виявлені функціональні анатомічні та естетичні порушення. Усі пацієнти були поділені на дві підгрупи спостереження- 1-шу та 2-гу. До першої контрольної пілгрупи було залучено 21 пацієнта, яким планування конструкцій здійснювалось «довільним» шляхом (підгрупа 1-А та 1-Б) (див. табл. 2.2). До другої дослідної підгрупи входив 21 пацієнт, яким розрахунок площі адгезивної накладки проводився за розробленим нами методом (підгрупа 2) (див. табл. 2.2).

Для групи пацієнтів, яким розрахунок адгезивних поверхонь здійснювався відповідно до наших формул на комп'ютері, межа адгезивної площадки креслилася на міліметровому папері. Поверх отриманої таким чином фігури ми укладали пластинку бюгельного воску. Вирізали з неї скальпелем, по видимій крізь віск лінії межі, заготівлю репродукції. Отримані за такою методикою заготівлі воскових репродукцій розташовували на моделі з оральних поверхонь опорних зубів. За існуючими нормативами, края площадки повинні відстояти від верхнього краю зуба та ясеневого краю не менш, ніж на 1мм. Остаточне моделювання репродукції проводилося за загальноприйнятою методикою.

Моделювання адгезивних накладок АМП «довільним» методом проводилося нами наступним чином. По отриманих відбитках відливалися гіпсові моделі. На оральних поверхнях опорних зубів, відступивши від ріжучого та ясеневого країв 1 мм, окреслювали межі накладок, що покривають їх у різному ступені. Зважаючи на це, оклюзійні накладки обіймали до 100% корисної площі. Але більш, ніж у половині випадків, а саме в 12, виявлялося, що без збитку для міцності та з явною перевагою для комфортного відчуття протезуючої конструкції, у порожнині рота пацієнта, площу накладки можна було б помітно зменшити, а її форму округлити. Спочатку на цю обставину не звернули уваги, як на цілком природнє. Однак, згодом, приступивши до статистичного аналізу, прийшли до висновку, що для забезпечення статистичної однорідності контрольну групу необхідно розщепити на дві підгрупи: 1-А та 1-Б, за табл. 2.2. Вони об'єктивно характеризуються прагненням стоматолога забезпечити максимальну для пацієнтів міцність за рахунок збільшення площі адгезії (1-А підгрупа), або, навпроти, прагненням, наскільки це здавалося можливим, зменшити площу, підвищуючи ступінь комфортності відчуттів і полегшуючи гігієнічний нагляд за ротовою порожниною.

Через 3 місяці після фіксації АМП із 19 пацієнтів підгрупи 2, що з'явилися на контрольне обстеження, в одному випадку було виявлене порушення фіксації протезів на одному з опорних зубів. Це було результатом погрішностей застосування композитного матеріалу. Після усунення виявлених недоліків проведена повторна фіксація АМП, і ускладнень надалі не спостерігалося. У контрольних підгрупах 1-А та 1-Б, де була можливість спостереження за 18 хворими, через 3 місяці повне розцементування було виявлено в двох випадках (друга підгрупа), ще в одному випадку (у першій підгрупі) пацієнт висував скарги на незручність користування протезом унаслідок великого розміру оклюзійної накладки.

Через 6 місяців в одного з 17 пацієнтів підгрупи 2, що з'явилися, виявлено розцементування в результаті не дотримання рекомендацій з користування протезом (вживання «небезпечних продуктів» [127]). Після повторної фіксації протеза пацієнт скарг не висував. У контрольних підгрупах через 6 місяців у 3 пацієнтів з 17, які з'явилися на огляд, було виявлено часткове розцементування АМП (по підгрупах: 1 з першої, 2 із другої). Цим пацієнтам була зроблена повторна фіксація АМП.

Через 12 місяців зареєстровано 2 випадки розцементування з 20 пацієнтів досліджуваної підгрупи, що з'явилися, а у контрольних підгрупах - 5 із 19 (по підгрупах: 2 з першої, 3 із другої). Відзначимо, що протягом усього періоду спостережень за використанням АМП ні в якій з підгруп запалень ясеневого краю не виявлено. Естетичні, функціональні і гігієнічні результати протезування виявилися задовільними.

Загальна кількість ускладнень, зареєстрованих у період 18-місячного використання АМП в підгрупі з розрахунком площі, виявилась удвічі меншою, ніж кількість ускладнень в інших підгрупах першої групи.

Тлумачення таких цифр на користь переваг запропонованого методу розрахунку може викликати резонні заперечення з боку фахівців зі статистичної обробки даних. Тому був проведений ретельний статистичний аналіз.

Досліджувана (в даному контексті) підгрупа (2) повинна порівнюватися з двома контрольними підгрупами (1-А та 1-Б) по окремості. Ціль порівняння з першою - перевірка статистичної вірогідності того факту, що в середньому більші (на 23%) площі адгезії в контрольній групі не забезпечили їй перевагу по міцності конструкції. У другій контрольній підгрупі площа адгезії проектувалася в середньому, як виявилося, на 9% менша, ніж пацієнтам досліджуваної підгрупи, а форма адгезивної площадки теж визначалася довільно. Мета порівняння з цією підгрупою - перевірка статистичної вірогідності того факту, що протези в досліджуваній групі фіксувалися міцніше, чим у контрольній підгрупі.

Відзначимо, що хоча не в усі контрольні терміни пацієнти прибули для огляду, усі пацієнти контрольної групи були оглянуті через 18 міс після лікування, крім одного, який, однак, прибував через 3 і 6 місяців, а через 18 заявив по телефону, що претензій не має і на огляд не прийде. У досліджуваній підгрупі один пацієнт пропав з полю зору назовсім протягом перших трьох місяців.

Після 12 місяців результат лікування в його випадку міг виявитись як позитивним, так і негативним. Але ми для надійності оцінки запропонованого методу зарахували цей випадок як негативний. Нарешті, досліджуючи питання міцності фіксації конструкції, ми не повинні зараховувати при аналізі скарги на розмір адгезивної накладки, як негативний результат. З урахуванням зроблених зауважень, таблиці для статистичного аналізу мають наступний вигляд ( табл. 4.1 і 4.2).

Таблиця 4.1

Спряженость методу добору площі адгезивних накладок(розрахункова чи максимальна) з порушеннями фіксації протезу

Показники	Порушень фіксації немає	Фіксацію порушено	Загалом
Площа накладок разрахункова озрахунково зменшена	16	5	21
Площа накладок максимальна	6	3	9
Загалом	22	8	30

Таблиця 4.2

Спряженость методу добору площі АН (розрахунок чи довільний вибір) з порушеннями фіксації протезу

Показники	Порушень фіксації немає	Фіксацію порушено	Загалом
Адгезивна площадка розрахована	16	5	21
Площадка проектувалася довільно	5	7	12
Загалом	21	12	33

З погляду стандартного підходу до статистичного аналізу результатів, визначеним утрудненням є та обставина, що розміри досліджуваних вибірок невеликі. Тому був застосований «точний» тест Фішера-Ірвіна [128].

На базі цього критерію різницю у результатах лікування в досліджуваній підгрупі 2 і першій контрольній підгрупі не можна визнати статистично помітною-ймовірність помилки при визнанні різниці помітною складає р=0,67. Ця ймовірність надто велика, і радше припустити, що підгрупи 1-А та 2 - це вибірки з однієї статистично однорідної сукупності. Цим зміцнюється впевненість у допустимості зменшення площі адгезивних накладок, коли воно випливає з розрахунку за нашими формулами. Треба зазначити, що результати застосування розраховано зменшеної величини накладок виглядають навіть краще, ніж при використанні максимальних площ. Можна було б підозрювати, що необхідність застосування більш складної і, пов'язаної з ретельним розрахунком, методики протезування, призвела до максимальної мобілізації уваги стоматолога, і допоміжного персоналу, і додатково поліпшила результати протезування, роблячи порівняння першої та третьої підгруп некоректним. Але результат за тестом Фішера-Ірвіна відносно до табл. 4.1 вказує, що трохи кращі результати в досліджуванній групі порівняно з першою контрольною підгрупою є цілком ймовірною випадковістю.

Отже, можна продовжити порівняння з результатами протезування в контрольній підгрупі (1-Б) та у другій підгрупі, перейшовши до табл. 4.2. Тепер критерій перевірки рівності ймовірностей порушення фіксації протезів у пацієнтів цих двох підгруп показує, що гіпотеза про таку рівність може відкидатися при рівні значимості тобто ризику помилки р=0,067. Це, (6,7%) високий рівень, тобто, кращі результати в досліджуваній підгрупі треба вважати невипадковими.

Це дає підставу остаточно зробити висновок про переваги застосування і доцільності більш широкого впровадження запропонованого нами і математично обґрунтованого методу визначення площі та форми адгезивних накладок АМП для зубів фронтальних ділянок верхньої та нижньої щелеп.

Отже, розрахунок поверхні адгезивних накладок АМП в клініці проводився наступним чином (пояснимо на прикладі).

Один з наших пацієнтів мав включений дефект зубного ряду - відсутність 41 зуба. Протяжність дефекту (відстань між вісями обмежуючих зубів) 9 мм. Оцінка максимального навантаження жування відповідно до даних роботи [127] приймалася рівної 57Н або приблизно 60Н. Використовуючи загальноприйнятий коефіцієнт запасу міцності 1,5, необхідно забезпечити, щоб критична величина навантаження на ортопедичну конструкцію не перевищувала 90Н. У ролі фіксувального матеріалу був використаний «Стомазит-LC», міцність на відрив якого складає: ф_max = 5,32±0,27 Мпа. Експериментально визначений коефіцієнт: к=0,447. Застосовуючи запропоновану нами комп'ютерну програму (див.додаток А), в ролі результату отримано, що площа адгезивного шару на кожному зубі повинна дорівнювати 10,2 мм². Ми оцінили величину величину tgy для даного пацієнта приблизно рівної 4. Тоді відповідно до формули (3.15) параметри геометричної фігури складають: b = 3,2мм, а = 3,1 мм. В інших випадках, якщо якийсь із знайдених розмірів a, b адгезивної площадки виявлявся більше її припустимих границь, то його корегували, відповідно збільшивши іншу.

Отже, аналізуючи отримані дані доходимо до висновку, що за наслідками лікування, застосування адгезивних мостоподібних протезів, які розраховані за нашим методом, не мають переваг у відношенні надійності фіксації перед АМП, адгезивні накладки яких займають максимально можливу площу на опорному зубі. Однак, при великій площі збільшується сумарний периметр АН, де виникає можливість ретенції залишків їжі та зубних відкладень, що в свою чергу збільшує вірогідність виникнення осередкової демінералізації, не кажучи вже про порушення норм естетики, особливо у фронтальнвй ділянці. Отже, сутність нашого методу полягає у визначенні достатнього абож необхідного розміру фіксувальних елементів.

4.2 Клінічна оцінка застосування удосконаленого методу фіксації адгезивних мостоподібних протезів

Під удосконаленим методом фіксації ми маємо на увазі поєднане застосування методу розрахунку площі фіксувальних елементів та спосіб їх перфорування.

Клінічна оцінка застосування удосконаленої методики виготовлення суцільнолитого АМП (“Спосіб фіксації ортопедичних конструкцій до природніх зубів.” Патент України №72378 А. А61С13/00. Бюл №2 15.02.2005.) проводилася порівняно з використанням конструкцій АМП, виготовлених за загальноприйнятою методикою [11], спершу шляхом порівняльного аналізу результатів із однорідної частини першої групи і другої дослідної групи (див.табл.3.2). В обох групах каркас АМП фіксували за допомогою адезивного матеріалу Relyx ARC. З першої групи для порівняння залишили контрольну частку із 30 хворих, обєднавши 1-А та 2, оскільки, як було показано, вони зі статистичної точки зору тотожні за наслідками лікування.

Завданням клінічного дослідження на даному етапі було порівняння якості фіксації АМП та проведення порівняльного аналізу виникаючих ускладнень при різних методах фіксації АМП.

Одним з найголовніших та найбільш значних недоліків застосування суцільнолитих АМП є велика кількість розцементувань та порушень фіксації, а також виникнення осередкової демінералізації твердих тканин зубів, а іноді і карієсу з його ускладненнями, що є наслідком, на жаль, існуючих ділянок ретенції харчових залишків в зоні стикання АН та зуба. Таке ускладнення виникає також і завдяки тому, що в момент фіксації АМП використовується протравка, а також завдяки тому, що надлишки фіксувального матеріалу не доходять до краю адгезивної накладки, або витискуються за його межі, як це показано на рис. 3.7. У місцях дефіциту фіксувального матеріалу утворюються порожнини та щілини, у яких можуть затримуватися залишки їжі, м'який зубний наліт, що значно знижує карієсорезистентність твердих тканин зубів. Засобом боротьби з такими ускладненнями є перфорація АН. При традиційному методі виготовлення металевих каркасів АПМ перфораційні отвори мають циліндричну форму.

Для запобігання існуючих недоліків нами запропоновано удосконалене перфорування адгезивних накладок АМП (порівняння див. рис.2.4), як металевих суцільнолитих [130], так і пластмасових [129]. Систематичне клінічне випробування проходили тільки металеві каркаси (як, поки що, більш надійні за міцністю свого конструкційного матеріалу). Одним з найважливіших показників позитивного ефекту застосування удосконаленої методики виготовлення АМП є значне зменшення кількості розцементувань та порушень фіксації. Іншим важливим позитивним фактором використання даного методу є те, що значно скорочується кількість ускладнень, які виникають при лікуванні малих дефектів за допомогою АМП, а саме, при фіксації АМП адгезивно-фіксувальний матеріал рівномірно розподіляється під адгезивною накладкою, а оригінальна конструкція перфорацій надає можливість якісної полімеризації фіксувального матеріалу під металевою поверхнею АН.

Наведені дані (табл.4.3) свідчать, що при використанні АМП, виготовлених за загальноприйнятою методикою, які фіксувалися на Relyx ARC (група І), виявляється достатньо велика кількість порушень фіксації в строки від 6 до 18 міс. (35,7%), велика кількість осередків демінералізації (26,1%).

Таблиця 4.3

Якісна характеристика ускладнень виявлених при фіксації АМП

Групи обстежених хворих	Показники
	Кількість зафіксованих АМП	Випадки порушення фіксації/ осередкової демінералізації	Загальна кількість порушень фіксації	Очагова де мінералізація
		до 3 міс.	3-6 міс.	6-12 міс.	12-18 міс.
I	1-А	9(12%)	0	1(11,1%)	1(11,1%)	1(11,1%)	3(33,3%)	15 (35,7%)	3(33,3%)	11(26,1%)
			0	1(11,1%)	1(11,1%)	1(11,1%)
	1-Б	12(16%)	0	2(16,6%)	2(16,6%)	3(25%)	7(58,3%)		4(33,3%)
			0	1(8,3%)	1(8,3%)	2(16,6%)
	2	21(28%)	0	1(4,7%)	2(9,4%)	2(9,4%)	5(23,8%)		4(19%)
			0	1(4,7%)	1(4,7%)	2(9,4%)
II	16(22%)	0	0	1(6,25%)	0	1(6,25%)	1(6,25%)
		0	0	1(6,25%)	0
III	16(22%)	0	0	0	0	0	0
		0	0	0	0

Але виявилась суттєва розбіжність по підгрупам, а також деяка закономірність по строкам користування. Так, в 3-місячний термін в жодній групі не виявлено порушень фіксації. Найбільша кількість ускладнень виникає після 18-ти місячного терміну у підгрупі 1-Б, де розрахунок площі проводився довільним чином, а АН виконувалась загальновідомим методом (рис.4.1). Наочною є перевага результатів у II групі, що пояснюється застосуванням запропонованого нами удосконаленого методу.

Рис. 4.1. Візуалізація розподілу різних ускладнень фіксації АМП по дослідних групах

Дані, отримані у другій групі обстежених, доводять зменшення кількості порушень фіксації АМП безпосередньо після їх фіксації (від 3 міс.). Але у одному випадку виявлено розцементування конструкції через 12 місяців після її фіксації. У цьому випадку виявили також осередкову демінералізацію. Однак, нами був виявлений низький стан гігієни порожнини рота пацієнта (гігієнічний індекс складав 4 бали), з чим ми і пов'язуємо такі результати. У даному вападку була здійснена повторна фіксація АМП та надані рекомендації щодо його використання. У наступні контрольні терміни, за даними інструментального огляду та фарбування, при огляді данного пацієнта не було виявлено ознак порушення фіксувального з'єднання та демінералізації та значне поліпшення гігієнічного стану.

Наведені спостереження наочно свідчать на користь запропонованого методу фіксації АН АМП. Але звернемось до обєктивних результатів з боку обраного статистичного критерію (табл.4.4).

Таблиця 4.4

Спряженість методу фіксації АН і порушень фіксації протезу

Показники	Порушень фіксації не має	Фіксацію порушено	Загалом
Запропонований метод озрахунково зменшена	15	1	16
Традиційний метод	22	8	30
Загалом	37	9	46

Візуальні відмінності методів є досить наочними. За критерієм Фішера-Ірвіна вибірки різняться між собою на рівні значущості р=0,07. На жаль, такий рівень не можна назвати статистично достовірним, але у даному випадку це обумовлюється невиликим об'ємом виборки. Безумовно, у разі збільшення обсягу вибірки, відмінності стануть більш переконливими та статистично вірогідними.

4.3 Клінічна оцінка застосування вітчизняного матеріалу «Стомазит-LC» як фіксувального в поєднанні з удосконаленим методом фіксації адгезивних мостоподібних протезів

Ефективність використання в клініці ортопедичної стоматології нових матеріалів є найважливішим показником при їх розробці або дослідженні.

Новий вітчизняний композитний світлотверднучий матеріал “Стомазит-LC”, який використовувався нами для фіксації незнімних адгезивних конструкцій, а саме АМП, пропонуємо застосовувати згідно з розробленою нами для цього рекомендацією.

Комплект фіксувального матеріалу “Стомазит-LC” складається: пасти кольорів А2, А3, В2, С3 - по одному шприцу (4 гр) кожного кольору; адгезив - 1 флакон (15 гр); гель для протравлювання - 1 шприц (2 гр); тримач для щіточок - 1 шт; одноразові щіточки (25 шт) - 1 пакунок; канюлі (5 шт); інструкція по застосуванню - 1 шт.

Застосування матеріалу “Стомазит-LC” в якості фіксувального складається з таких етапів:

1. Знежирення протезного поля адгезивних накладок спиртом та висушування теплим повітрям.

2. Ретельне очищення протезного ложа опорного зуба за допомогою щіточок та абразивних паст, які не вміщують фтор.

3. Ізоляція опорних зубів губотримачем та слиновідсмоктувачем.

4. Кислотне травлення емалі в межах протезного ложа травильним гелем, який вміщує 37% ортофосфорну кислоту, протягом 30 сек.

5. Видалення гелю струменем теплої води на протязі 60 сек., та підсушування поверхонь зубів повітрям до появи матової поверхні.

6. Нанесення адгезиву на підготовлену поверхню протезного поля адгезивної накладки та протезне ложе емалі опорних зубів, видалення надлишків адгезиву струмом повітря.

7. Проведення фотополімеризації адгезиву протягом 20 сек.

8. Нанесення тонкого шару пасти “Стомазит-LC”, згідно з кольором опорних зубів на протезне поле адгезивної накладки АМП. Позиціювання АМП. Видалення надлишків фіксувального матеріалу.

9. Фотополімеризацію здійснюють в двох напрямках: з вестибулярної поверхні опорного зуба протягом 40сек. та з боку фіксуючої накладки, спочатку під кутом 45⁰ протягом 40сек. далі впритул також протягом 40сек.

10. Пацієнту рекомендується прийти через 3 місяці для контрольної перевірки, потім щороку. Регулярно чистити зуби, пам'ятаючи, що АМП і опорні зуби також потребують, як і опорні зуби, ретельного догляду. Не вживати твердих продуктів.

Лабораторні та клінічні дослідження нового вітчизняного фіксувального матеріалу “Стомазит-LC” та його порівняльна оцінка з закордонними аналогами доводять те, що він не поступається їм за більшістю показників, а по деяких їх перевершує.

Завдяки своїй підвищенній пластичності матеріал більш рівномірно розподіляється поверхнями протезного поля адгезивних накладок АМП, що дозволяє отримати більш рівномірний прошарок між поверхнями адгезивної накладки і емаллю зуба. Також надлишки матеріалу такої консистенції видаляються значно легше порівняно, наприклад, з рідкотекучими композитами або СІЦ.

Зручність використання “Стомазиту-LC” при фіксації АМП полягає в пролонгованості робочого часу за рахунок виключно світлового твердіння, в той час, коли більшість закордонних аналогів являють собою системи химічного або подвійного твердіння.

Наявність різних кольорів фіксувального матеріалу дозволяє отримати кращі естетичні показники. Ергономічність використання даного фіксувального матеріалу полягає, перш за все, у використанні однокомпонентної адгезивної системи, що значно полегшує та прискорює процес бондингу.

Перейдемо до результатів клінічної апробації запропонованого методу фіксації АМП з урахуванням застосування матеріалу “Стомазит-LC”.

Виходячи з успішних результатів лабораторних випробувань цього фіксувального матеріалу, було прийнято рішення використовувати його поряд з матеріалом Relyx ARC при фіксації металевого каркасу АМП удосконаленої конструкції. Таким чином, була сформована ІІІ-я група пацієнтів (див.табл.3.2).

При застосуванні матеріалу “Стомазит-LC”, як бачимо з табл.4.3, нами не виявлено, зокрема, жодного випадку порушення фіксації, що підтверджено даними візуального та інструментального огляду, фарбуванням клейового шву 3% розчином йоду; жодного випадку патологічного впливу на тканини опорних зубів (осередкова демінералізація), що було підтверджено пробами на фарбування метиленовим синім.

Але порівняння результатів ІІ та ІІІ дослідних груп не виявляє жодної статистичної різниці між наслідками застосування матеріалів “Стомазит-LC” та Relyx ARC при їхньому впровадженні разом із запропонованим методом фіксації АМП (враховуючи запропонований метод розрахунку площі АН). Рівень значущості складає граничне значення 1,0 (табл.4.5).

Таблиця. 4.5

Спряженість застосування фіксувального матеріалу і порушень фіксації протезу

Показники	Порушень фіксації не має	Фіксацію порушено	Загалом
Матеріал “Стомазит-LC” озрахунково зменшена	16	0	16
Матеріал Relyx ARC	15	1	16
Загалом	31	1	32

Це, по-перше, вказує на користь матеріалу “Стомазит-LC”, оскільки він при цьому з практичного боку доступніший для хворих і, як вище вказувалось, технологічніший з погляду стоматолога-ортопеда.

По-друге, маємо цілковиту підставу обєднати групи ІІ та ІІІ в одну загальну виборку 32 хворих, яку є всі підстави вважати однорідною за наслідками лікування, та порівняти із контрольною сукупністю 30 хворих з першої групи (підгрупи 1-А та 2).

Результат порівняння обєднаних виборок (див. табл. 4.6) доводить їх вірогідні відмінності на дуже високому рівні значущості (р=0,0088, метод Фішера-Ірвіна).

У такому разі у практичному плані наочні переваги запропонованого методу слід вважати цілком доведеними.

Таблиця 4.6

Спряженість методів фіксації АН з порушенями фіксації протезів (обєднані виборки)

Показники	Порушень фіксації не має	Фіксацію порушено	Загалом
Запропонований метод озрахунково зменшена	31	1	32
Традиційний метод	22	8	30
Загалом	53	9	62

За результатами клінічної апробації можна також дійти до висновків, що застосований в якості фіксувального, матеріал “Стомазит-LC”, задовільняє вимогам, які висуваються до такого типу матеріалів (ISO 4046), за важливішим міцневим показникам знаходиться на рівні, а іноді і перевершує відомі закордонні аналоги, має необхідні фізико-механічні та адгезивні властивості, оптимально пролонгований робочий час; він дозволяє здійснювати якісне накладання та надійну фіксацію АМП при лікуванні малих включених дефектів зубних рядів у фронтальній ділянці верхньої та нижньої щелеп.

Усе це дозволяє запропонувати фотокомпозитний матеріал “Стомазит-LC” до клінічного використання у ролі фіксувального, хоча строго кажучи, обгрунтувати це на матеріалах наших дослідів можна тільки відносно до запропонованого удосконаленого методу фіксації АН АМП. У цьому можна пересвідчитись безпосередньо, порівнюючи результати лікування у контрольній сукупності (підгрупи 1-А та 2) і в дослідній групі ІІІ (табл. 4.7).

Вельми наочними та статистично вірогідними за критерієм Фішера-Ірвіна є відмінності у ролі фіксації протезів запропонованим методом, що пропонується у поєднанні з матеріалом “Стомазит-LC” та традиційного методу із використанням матеріалу Relyx ARC (див.табл.4.7).

Таблиця 4.7

Спряженість вибору нових або традиційних методу та матеріалу фіксації АН з порушеннями фіксації протезу

Показники	Порушень фіксації не має	Фіксацію порушено	Загалом
Запропонован.метод, матеріал “Стомазит-LC” озрахунково зменшена	16	0	16
Традиційний метод, матеріал Relyx ARC	22	8	30
Загалом	38	8	46

Таким чином, наводимо підсумкову діаграму, ілюструючу перевагу застосування удосконаленого методу фіксації АМП в поєднанні із запропонованим в ролі фіксувального матеріалом “Стомазит-LC” на рис. 4.2.

Отже, враховуючи результати клінічних досліджень, використання застосованого нами матеріалу “Стомазит-LC” в сукупності з удосконаленим нами методом виготовлення АМП, дозволяє із достовірністю (р<0,05) на 26% зменшити кількість ускладнень ( рис. 4.3).

Відзначимо, що адаптація до протезу, запропонованої конструкції проходить значно швидше, ніж до традиційних мостоподібних протезів, та АМП, виготовлених загальновідомим методом.

Період адаптації складає 5-7 діб. Хворі задоволені тим, що протези виготовлені без препарування і мають високі естетичні, гігієнічні та функціональні показники.



Рис. 4.2. Розподілення ускладнень за групами хворих

Рис.4.3. Порівняльна характеристика результатів лікування в контрольній та досліджуваній групах

Для ілюстрації переваг розробленого нами метода виготовлення АМП перед традиційними конструкціями наводимо виписки із історій хвороб таких пацієнтів.

Хвора С., 31 роки, історія хвороби № 1279, звернулась 09.02.2004 р.

із скаргами на порушення норм естетики, відсутність зуба на лівій верхній щелепі у фронтальній ділянці (рис 4.4). Зуб було видалено місяць тому у зв'язку з його травматичним ушкодженням. Об'єктивно було встановлено: обличчя симетричне, носо-губні складки виражені помірно, нижня третина обличчя в межах норми.

Внутрішньоротове обстеження:

Рис.4.4.

Відсутність 22 зуба 21 та 23 інтактні, нерухомі, за кольором не відрізняються від інших зубів. Мостоподібні протези на ніжній щелепі відповідають клінічним вимогам. Співвідношення 16 та 46; 26 та 36 та зубів у фронтальній ділянці по типу ортогнатичного прикусу. Слизова оболонка рожевого кольору без патологічних змін, колір зубів за шкалою Vita -А3. Показники ЕОД 21-4 мкА, 23-4 мкА. Рентгенологічне дослідження не проводилося.

Діагноз: дефект зубного ряду верхньої щелепи ІІІ класу за Кеннеді. Втрата жувальної ефективності 2% за Агаповим. Порушення норм естетики, мовлення. Зуб втрачено внаслідок травми 1 місяць тому.

План лікування: Хворій запропоновано виготовити комбінований суцільнолитий адгезивний мостоподібний протез облицьований керамікою за розробленою нами методикою з фіксацією фотокомпозитним матеріалом Relyx (рис.4.5).

09.02.2004.

Рис.4.5. Відлитий каркас АМП на модели

Отримані відбитки щелеп силіконовим матеріалом Stomaflex solid +Stomaflex cream. Відбитки були передані в зуботехнічну лабораторію, де по ним відливали моделі з гіпсу. На гіпсовій моделі окреслювали межі адгезивних накладок з урахуванням їх математичного обчислення. Виготовляли вогнетривкі моделі та моделювали на них репродукції АМП по запропонованій нами методиці [130]. Відливали каркас із КХС. 11.02.2004.

Припасування каркасу АМП до опорних зубів. Корекція оклюзійних поверхонь АМП.

А Б

Рис.4.6 (А,Б).Припасовка каркаса АМП в порожнині рота

У зуботехнічній лабораторії проведене виготовлення керамічного штучного зубу.

13.02.2004.

Припасування АМП. Фіксація до опірних зубів матеріалом «Relyx». Фотополімерізацію проводили як з боку адгезивних накладок, так і з боку вестибулярної поверхні опорних зубів. Дані рекомендації щодо користування АМП. Рекомендовано контрольний огляд через 3 місяці.

11.05.2004.

Хвора С. з'явилася з метою контрольного огляду. Скарг не висувала. Об'єктивно: АМП, який заміщує 22 зуб, у кольорі не змінився, при інструментальному обстеженні- нерухомий. Адгезивні накладки щільно з'єднані з опірними 21 та 23 зубами. При обробці метиленовим-синім комплексу емаль-композит-метал профарбування не виявлено. При ЕОД отримані наступні дані: 21 - 4 мкА, 23 - 5 мкА. Слизова оболонка в межах АМП рожевого кольору без патологічних змін.

Рис.4.7. Конструкція зафіксована до опорних зубів

15.08.2005.

Хвора С., з'явилася з метою контрольного огляду. Скарг не висувала. При зовнішньому огляді патологічних змін не виявлено. При обстеженні АМП порушень фіксації не виявлено. Проба на метиленовий-синій негативна. ЕОД опірних зубів: 21 - 4 мкА, 23 - 4 мкА. Слизова оболонка в межах АМП без патологічних змін.

Хвора А., 27 років, історія хвороби № 2813, звернулась 13.11.2003 р. із скаргами на порушення норм естетики у фронтальній ділянці. Об'єктивно було встановлено: обличчя симетричне, носо-губні складки виражені помірно, нижня третина обличчя в межах норми.

Внутрішньно ротове обстеження:

Рис.4.8. Діастема нижньої щелепи

Обмежуючі дефект 41 та 31 інтактні, нерухомі, за кольором не відрізняються від інших зубів. Мостоподібні протези на верхній та ніжній щелепі відповідають клінічним вимогам. Співвідношення бокових та фронтальних зубів в центральної оклюзії за ортогнатичним типом. Слизова оболонка рожевого кольору без патологічних змін, колір зубів за шкалою Vita -А3. Показники ЕОД опірних зубів 41-4 мкА, 31-4 мкА.

Діагноз: діастема

План лікування: Хворій запропоновано виготовити комбінований суцільнолитий адгезивний мостоподібний протез облицьований керамікою за розробленою нами методикою з фіксацією фотокомпозитним матеріалом «Стомазит-LC».

13.11.2003.

Отримані відбитки щелеп силіконовим матеріалом Stomaflex solid +Stomaflex cream. Відбитки передані в зуботехнічну лабораторію, де по ним відлили моделі. На гіпсовій моделі окреслені межі адгезивних накладок з урахуванням їх математичного обчислення.

А Б

Рис.4.9.Припасовка каркаса АМП до моделі та до опорних зубів (А,Б)

19.11.2003.

Припасування та фіксація комбінованого АМП до опорних зубів «Стомазит-LC». Пацієнту надані рекомендації по користуванню АМП. Рекомендовано контрольний огляд через 3 місяця.

19.02.2003.

Хвора А. з'явилася з метою контрольного огляду (рис.4.10). Скарг не висуває. Об'єктивно: АМП, який заміщує діастему фронтальної ділянки нижнього зубного ряду в кольорі не змінився, при інструментальному дослідженні протез нерухомий. Адгезивні накладки щільно з'єднані з опорними 41 та 31 зубами. При обробці метиленовим-синім комплексу емаль-композит-метал профарбування не виявлено. При ЕОД виявлені наступні дані: 42 - 4 мкА, 31 - 5 мкА. Слизова оболонка в межах АМП рожевого кольору без патологічних змін.

А Б

Рис.4.10. Вигляд готового АМП (А) та АМП зафіксованого в порожнині рота (Б)

19.08.2005.

Хвора А. з'явилася з метою контрольного огляду. Скарг не висуває. При зовнішньому огляді патологічних змін не виявлено. При обстеженні АМП порушень фіксації не виявлено. Проба на метиленовий синій негативна. ЕОД опірних зубів: 42 - 4 мкА, 31 - 4 мкА. Слизова оболонка в межах АМП без патологічних змін.

Таким чином, задовільний клінічниий эфект застосування запропонованого метода фіксації АМП основується на можливості точного, швидкого та індивідуального розрахунку площі АН, а також збільшення адгезійно-ретенціоних властивостей конструкції за рахунок впровадження перфораційних отворів нового типу та високих міцносних характеристик досліджуваного матеріалу.

АНАЛІЗ І УЗАГАЛЬНЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ

Розповсюдженість дефектів зубних рядів, незважаючи на постійне удосконалення методів лікування та профілактики, досягає 70% від усіх хворих, які звернулися за ортопедичною допомогою [126].

При лікуванні цієї патології найчастіше використовуються мостоподібні протези, які потребують препарування опорних зубів. Особливі труднощі виникають при усуненні згаданих дефектів у фронтальній ділянці, коли опорні зуби є інтактними, мають правильну форму та природний колір. При застосуванні високоестетичних мостоподібних конструкцій препарування опорних зубів достатньо глибоке і в деяких випадках потребує депульпування зубів, а також обов'язкового використання знеболюючих засобів. Під час препарування можливі серйозні ускладнення у дентині і пульпі зубів у вигляді коагуляцій білкових субстанцій, термічного опіку пульпи, тощо [6,7,8,9,10,11,12,29,30,31].

На сьогодні використання адгезивних мостоподібних протезів вирішує проблему заміщення дефектів зубних рядів з відновленням функції відкушування, жування, мовлення, та естетичних вимог, що найбільш актуально при наявності дефектів у фронтальній ділянці.

За останні роки розроблені та описані в літературі методи використання незнімних конструкцій із застосуванням техніки травлення зубів розчином фосфорної кислоти і подальшою фіксацією АМП на фіксувальний матеріал. Однак, як показує практичне застосування, у функціональному плані дані конструкції, в деякий мірі, поступаються традиційним мостоподібним протезам. Причиною цих недоліків є недостатня площина фіксувальних елементів, в одних випадках, та нераціональне їх розташування у других. З другого боку, проблемою недостатніх функціональних властивостей АМП є відсутність ідеального фіксувального матеріалу.

При вирішенні цієї проблеми деякі автори пропонують використовувати фіксуючи матеріали хімічного твердіння, пояснюючи переваги цих матеріалів вигідним направленням усадки, інші автори на підставі проведених досліджень, пропонують використовувати фотокомпозитні матеріали, які по показникам міцності, вмісту остатнього мономеру перевершують композити хімічного твердіння [35,36].

Сучасні дослідження свідчать, що світлотвердіючий композит здатний протистояти більшому жувальному навантаженню [140]. Крім того, слід враховувати, що при використанні хімічних композитів частіше відмічено випадки виникнення алергічних станів і загибель пульпи [75,141].

Але при використанні фотокомпозитних матеріалів для фіксації металевих каркасів АМП виникає проблема якісної полімеризації матеріалу.

Ці недоліки, безумовно, можна усунути за рахунок удосконалення конструкції адгезивних мостоподібних протезів [9,11,12,13,15,16,22,23,24], а також використання нових матеріалів для їхньої фіксації [78,79,80,81,82,83,84,91,95].

Отже, ідея створити максимально надійний АМП зіткнулась з проблемою якісної полімеризації світлотвердіючого матеріалу. Таким чином, залишається актуальність питання удосконалення конструкції АМП і пошуку нового вітчизняного матеріалу для його фіксації, застосування якого дозволить розширити методи ортопедичного лікування малих включених дефектів зубних рядів у фронтальній ділянці.

Таким чином, метою нашої роботи було удосконалення конструкції комбінованого адгезивного мостоподібного протеза шляхом оптимізації обчислення площі його опорних елементів та обґрунтування застосування вітчизняного композитного світлотверднучого матеріалу «Стомазит-LC» як фіксувального агента.

Для досягнення данної мети нами було намічено вирішення п'яти завдань.

Системно та послідовно вирішуючи поставлені завдання, на першому етапі виникла необхідність обґрунтувати обсяг достатньої площі контакту АМП до твердих тканин зубів, застосовуючи методи математичного моделювання та лабораторні експериментальні данні.

Відомо, що головним недоліком АМП є ненадійність фіксації протеза з твердими тканинами зуба. Тому визначення обгрунтованої площі адгезивних накладок є необхідною умовою при конструюванні даного типу протезу. При плануванні протезу практичний лікар ортопед-стоматолог стикається з дилемою: чи якнайбільше використати оральну поверхню опорних зубів для більш надійної фіксації, чи зменшити її для більш швидкої адаптації до протезу, зменшивши, таким чином, терміни реабілітації пацієнта. Зменшення розмірів адгезивної накладки дозволяє також зменшити вірогідність виникнення карієсу по її періметру в випадку порушення клейового шву. На жаль, ці маніпуляції в клініці проводяться найчастіше не обгрунтовано та “довільно”, абож “інтуітивно”. Наведені нами вище позитивні результати застосування методу розрахунку площі в порівнянні з довільним її обиранням, свідчать про необхідність впровадження в повсякденну практику цього метода виготовлення АМП. Специфікою нашого методу розрахунку є урахування усіх факторів фізичних явищ, які реально виникають при жувальному процесі, максимальна індивідуалізація цього розрахунку, а також уточнення вже існуючих даних [122]. Так, сама наша постановка завдання розрахунку площі базувалася на інших теоретичних припущеннях, а саме: протез розглядався не як балка шарнірно закріплена, а як закріплена жорстко, що більш точно відображає реальне становище зафіксованої на опорних зубах конструкції. Одним з основних факторів необхідних при розрахунку є те навантаження, яке виникає при відкушуванні їжі. Так, за даними літератури, існує рекомендація рахувати зусилля, що діє на заміщений зуб при жувальному процесі рівним 200Н, а запас міцності береться в 1,5 разів більше, тобто допускаючи зусилля до 300Н [32]. Лабораторні іспити зразків продуктів харчування на спеціально облаштованих стендах дозволили нам отримати достатній об'єм даних для достовірних оцінок вертикальних навантажень на зуби фронтальної ділянки. Нами були проведені дослідження по вивченню функціональних навантажень у фронтальній ділянці зубного ряду та запропонована класифікація продуктів харчування відносно зусиль, які розвиваються під час їх прокушування передніми зубами.

Було встановлено максимум навантажень для “небезпечних” продуктів до 256Н на один зуб, а для “важких” продуктів 57Н, що є більш достовірним результатом навантаження, яке реально спостерігається у пацієнтів. Використовуючи загальноприйнятий коефіцієнт запасу міцності, необхідно забезпечити, щоб критична величина навантаження на ортопедичну конструкцію не перевищувала 90Н. Також наш метод враховує клінічні умови наявні у конкретного пацієнта, а саме: відстань між вісями опорних зубів.

Сама складність геометрії елементів порожнини рота та їх взаємодії між собою призводять до неможливості отримання абсолютно точних математичних даних. Урахування таких факторів як кривизна адгезивної поверхні опорних зубів, нахил продольних вісей зубів по відношенню до площини жувального тиску, неоднорідність розподілу внутрішньої напруги в прошарку адгезивного матеріалу, враховується шляхом введення в математичне вираження допоміжного коефіцієнту, який отриман експериментальним чином, що дозволяє максимально уточнити отримані дані.

Теоретичний підхід в нашій роботі базується на такому математичному обґрунтуванні:

(2.9),



де ф_max - максимум напруження (Па) на поверхні адгезії композита з металом накладки протеза;

F - гранична величина сили (Н), що діє вертикально на протез заміщеного зуба;

S - площа плоскої проекції адгезивного шару ,(м²);

L - відстань між осями опорних зубів,(м);

m - безрозмірна характеристика ступеня неоднорідності розподілу напружень по поверхні адгезії композита до металу накладок протезу (коефіцієнт, що визначають експериментально);

ф(S) - позначення функціональної залежності критичного напруження від площі адгезії (вважаючи інші фактори незмінними).

Величину ф для реального протеза зручно розглядати у вигляді, який дозволяє легко оцінювати ступінь відхилення конкретної модельованої системи протез-щелепа від її ідеалізованого варіанту:

m = km_o

де k- вимагаючий дослідного визначення параметру моделі, що залежить тільки від вибору адгезивного матеріалу;

m_o = 0,125 - середня значення по відношенню до гіпотетичних величин.

Значення площі адгезивної накладки вираховується вирішенням функціональної залежності:

S= ф^-1( ф_max) (2.11),

де зворотня залежність означає рішення (2.9), як рівняння відносно S. Рішення завжди існує і завжди єдино, оскільки ф(S) - строго монотонна функція S на інтервалі від 0 до ?. В принципі, це рішення можливо виразити через, так званні, формули Кардано (громіздкі та незручні для програмування на ЕВМ).

(2.12),

де

, (2.13)

Для більш точного розрахунку по формулі (2.11), причому при будь- якому k, слід вирішити нелінійне рівняння, що з будь-яким завданим приближенням робиться за допомогою, запропонованої нами комп'ютерної програми.

Отже, перевагою нашого методу є його перевірена лабораторно та клінично висока ефективність, а також можливість індивідуального підходу до протезування конкретного пацієнта.

Друге - вирішуючи проблему підвищення якості фіксації АМП, нами були проаналізовані існуючі традиційні методи їх фіксації та їх конструктивні особливості. Результатом вирішення цього завдання було те, що ми з'ясували переваги і недоліки використання комбінованих АМП. Перевагами існуючих традиційних методів використання комбінованих АМП є те, що вони повністю відповідають естетичним вимогам. Іх використання запобігає виникненню в організмі як місцевих, так і загальних негативних реакцій на оперативне втручання при препаровці зубів тому, що в більшості випадків препарування здійснюється в межах емалі, або зовсім виключається. Повна відсутність в конструкціях АМП штучних коронок запобігає негативному впливу протезів на тканини пародонту.

При виготовлені АМП лікар стоматолог-ортопед значно заощаджує як свій робочий час, так пацієнта і зубного техніка. Це безумовно поліпшує ергономічність використання даного виду протезування. Використання комбінованих АМП не перешкоджає терапевтичному лікуванню опорних зубів, а також використанню цих зубів в якості опори під майбутні ортопедичні конструкції.

До переваги даної конструкції належить те, що існує можливість повторного використання АМП у разі його повного або часткового порушення фіксації. Являючи собою суцільнолиту конструкцію, АМП не мають тих негативних властивостей, які є у паяних протезів, а саме виникнення гальванозу, та токсико-алергічних реакцій на складові частини сплавів та припоїв. Простота виготовлення, та невисока собівартість дає можливість їх широкого застосування. Можливість використання АМП при значній непаралельності опорних зубів також є позитивним при їх застосуванні.

Можливість не використовувати знеболюючи засоби також є однією з переваг АМП над традиційними мостоподібними протезами. Це, насамперед, профілактика токсичного та алергічного впливу анестетиків, а також скорочення періоду реабілітації пацієнта після підготовки опорних зубів. Відсутність препарування дозволяє не використовувати тимчасові конструкції. Бажання пацієнтів використовувати в ролі облицювань видалені у них інтактні зуби, які не підлягають ортодонтичному лікуванню, із збереженими анатомічною формою і природним кольором, особливо, якщо його важко підібрати по стандарту.

Важливою перевагою застосування АМП є можливість протезування хворих за станом здоровя (інфаркт міокарда), коли потрібно усунути стресову ситуацію за рахунок зменшення перебування в кріслі у лікаря і консервативного підходу до протезування.

До негативних особливостей використання АМП відносяться наступні їх специфічні недоліки:

1. Значно менша міцність фіксації на зубах у порівнянні з традиційними мостоподібними протезами за рахунок відсутності ідеального фіксувального матеріалу та недосконалості конструкції адгезивної накладки.

2. Погіршення естетичних норм на оральній поверхні опорних зубів в зв'язку із наявністю відкритих металевих поверхонь адгезивних накладок.

3. Неможливість тимчасової фіксації АМП для перевірки експлуатаційних характеристик конструкції.

4. Збільшення товщини опорних зубів з оральної поверхні, що в де-яких випадках призводить до погіршення фіксації.

5. Можливість застосування АМП тільки при відсутності 1 зуба в боковій ділянці та не більше 2 зубів у фронтальній, що в порівнянні з традиційними мостоподібними протезами значно обмежує їх використання (широту використання).

6. Кожна наступна фіксація АМП знижує міцність з'єднання комплексу емаль-композит-метал.

7. Широту застосування АМП обмежує наявність таких факторів, як захворювання пародонту.

Існує ще один специфічний недолік АМП, а саме: руйнування системи фіксації на межі протез-фіксувальний матеріал-тверді тканини зубу.

Отже, наступне завдання полягало у необхідності удосконалення конструкції та клініко-лабораторних етапів виготовлення АМП. Для вирішення цієї проблеми нами розроблена та запропонована удосконалена конструкція та клініко-лабораторні етапи виготовлення АМП. Головним напрямком в розробці конструкції АМП було запропоновано виготовлення перфораційних отворів оригінальної конструкції.

Форма запропонованих нами перфораційних отворів забезпечувала з одного боку підвищення показчиків механічної фіксації, а з другого поліпшення якості фотополімеризації фіксувального матеріалу. Можливість отримання вказаних отворів забезпечувалась відповідним удосконаленням клініко-лабораторних етапів. Результати лабораторних та клінічних досліджень удосконаленого методу виготовлення суцільнолитого облицьованого АМП твердять, що така методика: виключає зсув АМП під час введення на протезне ложе, дозволяє рівномірно розподілити адгезивний фіксувальний матеріал між твердими тканинами зуба та оклюзійною накладкою АМП; запобігає утворенню пор у фіксуючому матеріалі; запобігає демінералізації твердих тканин зубів; збільшує термін користування протезом; дозволяє більш якісно провести фотополімеризацію.

...