Катетер-керований тромболізис у лікуванні хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз

Размещено на http://www.allbest.ru/

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДУ «ІНСТИТУТ ЗАГАЛЬНОЇ ТА НЕВІДКЛАДНОЇ ХІРУРГІЇ ім.В.Т.ЗАЙЦЕВА»

Дисертація

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Катетер-керований тромболізис у лікуванні хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз

МІШЕНІНА КАТЕРИНА ВОЛОДИМИРІВНА

Харків 2016

ЗМІСТ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВСТУП

РОЗДІЛ 1. СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ ГОСТРОГО ІЛІОФЕМОРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗУ

1.1 Поширеність, етіологія і патогенез гострих венозних тромбозів; медико-соціальна значимість проблеми

1.2 Ультраструктурні та молекулярні аспекти гострих іліофеморальних венозних тромбозів

1.3 Сучасні можливості та ефективність хірургічного лікування гострих іліофеморальних венозних тромбозів

РОЗДІЛ 2. МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Загальна клінічна характеристика хворих

2.2 Методи комплексного дослідження

РОЗДІЛ 3. ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ОБГРУНТУВАННЯ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ІЛІОФЕМОРАЛЬНИЙ ВЕНОЗНИЙ ТРОМБОЗ

3.1 Застосування сучасних інструментальних методів діагностики при гострих іліофеморальних венозних тромбозах

3.2 Результати вивчення гемостазу у хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз

3.3 Патоморфологічні особливості будови стінки вени та клапаного апарату хворих, з тромбозами глибоких вен

РОЗДІЛ 4. ОБГРУНТУВАННЯ ТАКТИКИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ІЛІОФЕМОРАЛЬНИЙ ВЕНОЗНИЙ ТРОМБОЗ

4.1 Тактика консервативного лікування хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз

4.2 Використання катетер-керованого тромболізису при лікуванні хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз

РОЗДІЛ 5. РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ІЛІОФЕМОРАЛЬНИЙ ВЕНОЗНИЙ ТРОМБОЗ

5.1 Порівняльна оцінка ефективності антикоагулянтної та тромболітичної терапії у хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз

5.2 Безпосередні результати лікування

5.3 Віддалені результати лікування

ЗАКЛЮЧЕННЯ

ВИСНОВКИ

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АКТ - антикоагулянтна терапія

АНД - антикоагулянти непрямої дії

АТ - антитромбін

АЧР - активований час рекальцифікації

АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час

ВРВ - варикозне розширення вен

ВХ - варикозна хвороба

ГВТФ - гострий варікотромбофлебіт

КДАС - кольорове дуплексне ангіосканування

ККТ - катетер - керований тромболізис

МНВ - міжнародне нормалізоване відношення

МПВ - мала підшкірна вена

МСКТ - мультиспіральна комп'ютерна томографія

НМГ - низькомолекулярні гепарини

НПВ - нижня порожниста вена

НФГ - нефракціонований гепарин

ПВ - протромбінові відношення

ПІ - протромбінів індекс

ПТХ - посттромботична хвороба

РФМК - розчинні фібрин-мономерні комплекси

РТЛТ - регіонарна тромболітична терапія

СПС - сафенопоплітеальне співустя

ТГВ - тромбоз глибоких вен

ТЛТ - тромболітична терапія

ТЕЛА - тромбоемболія легеневої артерії

ТЧ - тромбіновий час

УЗД - ультразвукова діагностика

ФГДС - фіброгастродуоденоскопія

ХВН - хронічна венозна недостатність

Ехо-КГ - ехокардіографія

ВСТУП

Актуальність теми

Гострий тромбоз у системі нижньої порожнистої вени - поширене захворювання, що ускладнює перебіг післяопераційного періоду, вагітності та пологів, травм і різних хронічних захворювань. Гострі тромбози глибоких вен нижніх кінцівок і тазу складають більше 95% від усіх венозних тромбозів і нерідко ускладнюються тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА); щорічна частота тромбозів глибоких вен цієї локалізації в країнах Європи та Америки досягає 160 випадків на 100000 населення в загальній популяції, а фатальною ТЕЛА - 50 випадків [M.H.Schwarzbach et al., 2012; K. Laohapensang et al., 2013; О.Karahan et al., 2015]. У США щорічно реєструється близько 201000 нових випадків тромбозу глибоких вен і ТЕЛА як проявів венозного тромбоемболізму, з них тільки тромбоз глибоких вен - 107000 і ТЕЛА - 94000 випадків. З 201000 хворих на венозний тромбоемболізм 30% помирають протягом 30 днів, причому п'ята частина хворих помирає раптово від ТЕЛА [BC. Srinivas et al., 2015].

На Україні щорічно реєструється близько 260 випадків тромбозу глибоких вен та їх ускладнень на 100 000 населення з летальністю від ТЕЛА на рівні 20-25% [І.І.Кобза та співав., 2008; В.А.Прасол, 2014]. Тяжким наслідком тромбозу глибоких вен будь-якої локалізації є посттромбофлебітична хвороба, яка виникає у 29-79% хворих і призводить до формування трофічних виразок у 300 з 100 000 хворих, що становить 25% від усіх активних виразок [H.Sillesen et al., 2012; N.Bжkgaard et al., 2014]. Близько 5% населення США (від 6 до 7 мільйонів) мають тяжкі прояви посттромбофлебітичної хвороби, у тому числі від 400000 до 500000 з них лікуються з приводу трофічних виразок [X. Zhang et al., 2014]. Прогресування посттромботичної хвороби супроводжується утворенням трофічних виразок, які складають 19,7% від усіх виразок венозної етіології. Результати проведеного на Україні епідеміологічного дослідження ДЕТЕКТ показали, що на відміну від США і країн Західної Європи, де венозной трофічні виразки виникають рідко і переважно у людей, старших за 70 років, у нашій країні такі ускладнення спостерігаються в осіб працездатного віку - від 40 до 60 років. Трофічні виразки у цих пацієнтів мають переважно великі розміри і відрізняються рецидивуючим перебігом, істотно погіршують якість життя, знижують працездатність і нерідко стають причиною інвалідності [Л.М.Чернуха, 2014].

Відомо, що першопричиною венозного тромбоемболізму є гострий тромбоз у системі глибоких вен. Дискусії по алгоритму його лікування носять багатоплановий і суперечливий характер та все ж таки перевагу віддають саме активній хірургічній тактиці [Comerota A.J. et al., 2014; Мішалов В.Г. та співавт., 2012]. Відсутність єдиних діагностичних підходів безумовно впливає на вибір найбільш оптимального методу відновлення кровотоку по магістральних венах. Треба зазначити, що віддалені результати того чи іншого виду лікування тромбозу глибоких вен на сьогодення практикуючих лікарів не задовольняють. Потрібний глибокий аналіз всіх наявних видів діагностики та лікування цієї патології з метою вироблення єдиної стратегії та тактики.

Хірургічні методи, спрямовані на дезобструкцію венозного русла у хворих на тромбоз клубово-стегнового сегмента та нижньої порожнистої вени, завжди привертали особливу увагу фахівців. Успішне відновлення просвіту тромбованих венозних магістралей дає надію якщо не на повне вилікування пацієнта, то хоча б на істотно більш м'який перебіг захворювання в гострому і віддаленому періодах. На сьогодні для дезобструкції тромбованних магістральних вен застосовують відкриту хірургічну тромбектомію, системний і регіонарний тромболізис, чрезшкірну механічну тромбектомію [A.J.Comerota, S.S.Gale, 2006; T.Enden et al., 2009, KM. Park. et al., 2014]. Хірургічна тромбектомія має обмежені покази, що пов'язани зі строками захворювання. До об'ємних і дуже травматичних відкритих реконструктивних втручань зараз вдаються вкрай рідко, як правило при неефективності або неможливості інших способів дезобструкції вен. Системне призначення тромболітичних засобів є малоефективним при поширеному оклюзивному тромбозі в системі нижньої порожнистої вени [J.M.Rhodes, J.S.Cho, P.Gloviczki et al., 2000; L. Watson, C. Broderick, MP.Armon, 2014]. Для кращого лізису тромбу та зменшення ризику геморагічних ускладнень розроблені способи локального катетерного введення тромболітичних агентів безпосередньо в тромб або до вени тилу стопи ураженої кінцівки. На сьогодні тромболітична терапія та черезшкірна механічна тромбектомія - методи альтернативного лікування гострого тромбозу в системі нижньої порожнистої вени, що зазначено в рекомендаціях Американської колегії торакальних лікарів [Hirsh J., Guyatt G., Albers G. et al., 2008, H.Guyatt Gordon, Elie A. Akl, Mark et al., 2012.]. Для тромболізису використовують стрептокиназу або її аналоги, урокиназу, тканинні активатори плазміногену, проурокінази. Дослідження показали, що системне призначення тромболітичних засобів при поширеному оклюзивному тромбозі глибоких вен малоефективно ймовірно через недостатню площю контакту препарату з тромботичними масами в умовах порушенної регіонарної гемодинаміки [TT. Ng, M. Sigman, FA.Weaver, 2014]. Використання методик регіонарного лізису (в іноземній літературі використовують термін catheter-directed thrombolysis - CDT або катетер - керований тромболізис - ККТ) визнається багатьма фахівцями актуальним і досить перспективним варіантом лікування гострого тромбозу в системі нижньої порожнистої вени [F.Castaneda, R.Li, K.Young et al., 2011; H.Sillesen, S.Just, M.Jorgensen et al., 2012; AJ.Comerota, 2015]. Тромболітична терапія максимально результативна в терміни, що не перевищують 3-7 діб з моменту утворення тромбу. Однак практикують лікування і так званих «старих» тромбозів давністю від 7 до 14 днів. У подібних умовах терапія більшою мірою спрямована на поліпшення регіонарної гемодинаміки ніж на повне відновлення прохідності вен [I.Alesh, 2007; H.Sillesen, S.Just, M.Jorgensen et al., 2012]. У порівнянні з лікуванням антикоагулянтами тромболітична терапія частіше супроводжується геморагічними ускладненнями - ризик так званих великих кровотеч може досягати 15% [T.Enden, N.E.Klow, L.Sandvik et al., 2009]. Ймовірність ТЕЛА під час спрямованих на дезобструкцію венозного русла втручань і заходи її профілактики чітко не визначені, а погляди на цю проблему суперечливі [L. Watson, C. Broderick, MP.Armon, 2014].

Широка поширеність ТГВ і тяжкість тромбоемболічних ускладнень потребують ясних уявленнях щодо сутності захворювання і здійснення комплексу діагностичних, лікувальних і профілактичних заходів. Незадовільна діагностика та неефективне лікування зазначених захворювань та їх ускладнень спонукають до глибшого вивчення етіологічних факторів, патогенетичних механізмів і на цій підставі - розробки раціональної програми діагностики, диференційованої тактики, адекватних методів лікування. Все це визначає актуальність і медико-соціальну значимість цієї проблеми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами

Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт ДУ «ІЗНХ ім..В.Т.Зайцева НАМН України» та є фрагментом НДР П01.10 «Розробити диференційовану лікувально-діагностичну та профілактичну тактику у хворих з гострими тромбозами системи нижньої порожнистої вени» (№ держреєстрації 0110U002280).

Мета і задачі дослідження

Поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз шляхом удосконалення катетер-керованого тромболізису, з урахуванням строків виникнення венозного тромбозу.

Для вирішення поставленої мети визначені наступні завдання:

1. З'ясувати головні причини незадовільних результатів лікування пацієнтів з гострим іліофеморальним венозним тромбозом.

2. Виявити морфологічні особливості клапанного апарату глибоких вен при гострому іліофеморальному тромбозі в залежності від УЗ-ознак строків виникнення тромботичних мас.

3. Розробити лікувальну тактику у хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз з метою зменшення незадовільних результатів лікування.

4. Розробити показання та нові доступи при використанні катетер-керованого тромболізису.

5. Розробити методи профілактики локальних геморагічних ускладнень у хворих при використанні катетер-керованого тромболізису.

6. Вивчити безпосередні та віддалені результати ефективності катетер-керованого тромболізису у хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз порівнянно з традиційними методами лікування.

Об'єкт дослідження - гострий іліофеморальний венозний тромбоз.

Предмет дослідження - діагностична та прогностична цінність клініко-лабораторних та інструментальних методів; характер та інтенсивність розвитку ускладнень; показання та диференційований вибір хірургічного лікування хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз із застосуванням удосконалених ендоваскулярних методів; безпосередні та віддаленні результати лікування.

Методи дослідження

Клінічні, коагулологічні, біохімічні, ультразвукові, ендоскопічні, рентгенологічні, ангіографічні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів

Уточнено наукові данні, на підставі комплексного дослідження хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз, що основними причинами незадовільних результатів лікування пацієнтів з венозними тромбозами є «ігнорування» активних методів лікування, а також відсутність диспансерного спостереження за пацієнтами, що перенесли гострий венозний тромбоз. Це призводить до ретромбозів, проявів тяжких форм ХВН у віддаленому періоді після проведення антикоагулянтної терапії.

Науково обгрунтовано диференційний підхід при виборі тактики лікування гострого іліофеморального венозного тромбозу, на основі урахування УЗ-ознак «віку» (за ехогенністю) тромботичних мас. Застосування активної тактики лікування призводить до зменшення геморагічних ускладнень з 22,2% до 7,0%, а запропонований новий доступ для проведення ККТ, дозволив уникнути геморагічних ускладнень при його використанні.

Доповнено наукові дані гістологічних досліджень ділянок зміненої вени в місці локалізації тромбу. Виявлено, що гіпоксія тканин і лейкоцитарна агресія збільшуються з часом, тобто посилюються з «віком» тромботичних мас та обумовлюють незворотнє руйнування клапанного апарату вен, пошкодження тканин, виникнення набряку, ліподерматосклерозу та трофічної виразки кінцівки в дистальному її відділі.

Доведено, що активна тактика лікування у вигляді ККТ, що застосована у 57 (47,5%) хворих з гострим іліофеморальним венозним тромбозом до 14-ти діб від початку захворювання, дозволяє зберегти клапанний апарат вен, тим самим запобігає розвитку тяжких форм ХВН та інвалідізації пацієнтів. Запопронована методика дозволила уникнути розвитку тяжких форм ХВН (С4-С6 за Міжнародною класифікацією СЕАР).

З'ясовано, що прогностичними факторами виникнення малих геморагічних ускладнень у найближчому періоді є зниження концентрації фібриногену нижче 1,5 г/л та підвищення АЧТЧ більше ніж 70 сек. Прогностичними факторами ретромбозу є збільшення концентрації фібриногену більш ніж 6,0 г/л, зниження АЧТЧ менше ніж 24 сек., збільшення концентрації РФМК вище за 5,0 мг/%, концентрація Д-димерів вище ніж 700 FEU/мл.

Практичне значення отриманих результатів

В роботі розроблено диференційований підхід до лікування гострого іліофеморального венозного тромбозу з урахуванням строку виникнення тромботичних мас, індивідуальних особливостей стану хворого, клінічних проявів захворювання і порушень регіонарної гемодинаміки, дисбалансу в системі гемостазу, що сприяло збільшенню позитивних результатів удвічі, а також дозволило знизити частоту розвитку тяжких форм ХВН (таких, як С4-С6 за Міжнародною класифікацією СЕАР).

Було визначено критерії прогнозування геморагічних ускладнень та виявлено маркери прогнозування ретромбозу в найближчому та віддаленому періодах, залежно від тактики лікування. У результаті геморагічні ускладнення зменшилися з 22,2% до 7,0%, а кількість ретромбозів з 17,7% до 7,1%.

Запропонований автором метод лікування гострого іліофеморального венозного тромбозу (Патент України №99497) є ефективним, малотравматичним, технічно нескладним оперативним втручанням і може застосовуватися в умовах спеціалізованих лікарень.

Впровадження результатів дослідження в клінічну практику сприяло збільшенню позитивних результатів з 46,7% до 92,9% та дозволило значно покращити якість надання спеціалізованої медичної допомоги хворим на гострий іліофеморальний венозний тромбоз.

Результати дослідження впроваджено в педагогічний процес кафедр хірургії №1 та №2 ХНМУ, у практичну діяльність відділення гострих захворювань судин ДУ «ІЗНХ ім.В.Т.Зайцева НАМНУ»(м.Харків); відділення серцево-судинної хірургії КУОЗ «Обласна клінічна лікарня-центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф» м.Харкова; Центральної клінічної лікарні Укрзалізниці ( м.Харків).

Особистий внесок здобувача

Здобувачем особисто було проведено науково-патентний пошук за запланованою темою, узагальнено дані літератури, розроблено мету і завдання роботи, сплановано й виконано клінічні дослідження. Автор самостійно здійснила набір клінічного матеріалу, аналіз історій хвороб, статистичну обробку отриманих результатів лікування. Особисто були вивчені та узагальнені результати, основні теоретичні та практичні положення клінічних розділів досліджень. Здобувач безпосередньо брала участь у 60% оперативних втручань, а також обстежувала хворих у найближчому і віддаленому післяопераційних періодах. На підставі аналізу результатів клінічних досліджень автором було розроблено алгоритм діагностичної та лікувальної тактики у хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз, а також визначено лабораторні критерії прогнозування геморагічних ускладнень та ретромбозів.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації були представлені на IV з'їзді судинних хірургів і ангіологів України (м.Ужгород, 2012р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції «Внесок молодих спеціалістів у розвиток медичної науки і практики» (м.Харків, 2013р.); науково-практичній конференції «Актуальні питання хірургії» (м.Київ, 2013р.); міжнародному конгресі «Славянский венозный форум» (м.Вітебськ, 2015р.); засіданні Харківського обласного хірургічного товариства( м. Харків, 2015р.).

Публікації

Матеріали проведених досліджень і отриманих результатів представлені у 13 наукових працях (7 статей, з них - одна у міжнародному журналі, 5 - у вигляді тез ), отримано 1 патент України на корисну модель.

РОЗДІЛ 1. СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ ГОСТРОГО ІЛІОФЕМОРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗУ

1.1 Поширеність, етіологія і патогенез гострої венозної патології; медико-соціальна значимість проблеми

ТГВ є частим захворюванням, з яким стикаються лікарі різних спеціальностей. Так, у Німеччині венозні тромбози цієї локалізації щорічно реєструють у 1 з 1000 жителів. У США щорічно реєструють від 116000 до 250000 і більше нових випадків цієї хвороби [27, 95, 97, 131]. Епідеміологічні дослідження, проведені у Швеції, показали, що в цій країні щорічно відбувається 160 випадків нових або повторних випадків ТГВ на 100000 населення [101].

Кожен рік ТГВ виникає у 4,5-9,5 з 10000 жителів країн Західної Європи [111, 120, 139]. У США щорічно прижиттєво виявляють близько 2,5 мільйонів випадків ТГВ. У 650000-700000 хворих ТГВ поєднується з ТЕЛА, що становить 26-28% [132]. Однак це кількість насправді більше, так як не враховані хворі з клінічно діагностованою ТЕЛА [167]. У Німеччині кожен рік на лікуванні перебуває близько 128000 хворих з ТГВ і майже 30000 хворих помирає від ТЕЛА, джерелом якої є ТГВ [179]. У Франції щорічно реєструють від 13000 до 56000 нових випадків ТГВ з реальною загрозою розвитку ТЕЛА [180]. Але навіть якщо у хворих з ТГВ виникає ТЕЛА, розпізнати її клінічно вдається тільки у 10-50% випадків. За деякими даними, частота виникнення "безсимптомних" ТЕЛА досягає 40-60% [43, 99]. Серед хворих з діагностованим ТГВ у 32-45% є висока ймовірність розвитку ТЕЛА. Дані медичної статистики країн з розвиненою економікою свідчать про стабільно високу частоту виникнення венозної тромбоемболічної хвороби, що включає ТГВ в поєднанні з ТЕЛА, яка зустрічається від 1 до 1,6 з 1000 жителів на рік[100].

До теперішнього часу летальність від ТЕЛА навіть в країнах з розвиненою економікою залишається досить високою. Так, в Англії від цієї хвороби помирає 0,9% усіх госпіталізованих хворих, у Франції 80000 хворих ТЕЛА, вмирає 20000, у США з 600000 хворих з ТЕЛА у 200000 це захворювання призводить до смерті [95, 141]. Повторні тромбоемболічні ускладнення протягом першого року виникають приблизно у 10% хворих, при цьому летальність становить близько 20% [149].

На думку експертів Асоціації флебологів Росії, кількість випадків ТГВ серед населення Російської Федерації досягає 240000 щорічно. При цьому у 100000 хворих розвивається масивна ТЕЛА, нерідко з летальним результатом. Для порівняння, так звані соціально значущі інфекції (вірусний гепатит, туберкульоз, носійство ВІЛ) виявляють набагато рідше (у 2009 році - відповідно 196000, 127000 і 71000) [6, 18, 26, 43, 50]. В Україні в матеріалах медичної статистичної звітності дані про частоту флебітів, тромбофлебітів і венозних тромбоемболій не розглядаються окремо. Є відомості, що протягом 1999 р. було зареєстровано 104876 випадків цих захворювань, в тому числі 35530 - вперше виявлених (або відповідно 258,2 і 87,5 випадків на 100000 жителів) [38, 51]. Орієнтуючись на дані інших країн з урахуванням чисельності населення та кількості хірургічних втручань, можна констатувати, що частота проксимальних ТГВ нижніх кінцівок у нашій країні становить 160 випадків на 100000 населення в загальній популяції щорічно з частотою виникнення фатальної ТЕЛА до 50 випадків. ТГВ нижніх кінцівок і тазу вважається основною причиною ТЕЛА, яка виникає у 40-66% хворих після хірургічних операцій і у 22-26% хворих терапевтичного профілю [91, 93]. ТЕЛА виявляється приблизно у 0,15-0,20% населення, з них 10% щорічно помирають від цього ускладнення [77]. Незважаючи на досягнення в діагностиці, лікуванні і профілактиці тромбоемболічних ускладнень, частота ТЕЛА залишається високою і досягає 10-15% [83, 96, 106]. У 35% хворих з ТЕЛА спостерігається рецидивуюча форма цього захворювання з формуванням вираженої хронічної легеневої гіпертензії. Летальність при масивній ТЕЛА досягає в середньому 28% [82, 148].

ПТХ, що розвивається після перенесеного ГТВ, відноситься до ХЗВ [10, 78]. Останні визначаються як сукупність морфологічних і функціональних змін венозної системи, що розвиваються протягом тривалого періоду часу і виявляються симптомами, що вказують на необхідність всебічного обстеження і після цього тривалого лікування пацієнта. Сьогодні досягнуті великі успіхи в розумінні патофізіології і гемодинаміки ХЗВ, завдяки чому у кожному конкретному випадку вдається застосовувати оптимальні і досить радикальні методи лікарського впливу [1, 6, 21, 22, 23, 108, 109].

До теперішнього часу чітко визначено фактори, які викликають гострі венозні тромбози магістральних вен таза та нижніх кінцівок, а саме [35, 39, 75, 76, 79]:

катетери для внутрішньовенних інфузій;

розчини, що надають виражену хімічне і осмотичну дію на стінку вени; бактерії (клебсієли, ентеробактерії, золотистий стафілокок та ін); алергічний гиперэргический процес;

запальні процеси;

лікарські засоби (апротинін, цефалоспорин, амфотерицин В, міконазол, засоби для склерозирующей терапії);

вроджені та набуті тромбофілії;

злоякісні новоутворення.

У 1865 році R. Virchow у своїй праці «Phlogose und Thrombose im Gefдвsystem» описав поєднання патологічних факторів, які є основним пусковим механізмом внутрішньосудинного утворення тромбів і відомих як тріада Вирхова. Вона включає в себе зміну властивостей крові (стан гіперкоагуляції), травму стінки судини (пошкодження ендотелію) і уповільнення струму крові (стаз). Подальший розвиток науки про тромбози показало, що компоненти тріади Вирхова, аж ніяк не рівнозначні і значення кожного з перерахованих факторів досі є предметом дискусії. Ризик виникнення венозних тромбозів різко збільшується з віком: якщо в осіб молодше 40 років захворюваність складає 1 на 10000 жителів, то у віці ? 75 років, вона збільшується до 1 з 100 жителів [156, 157, 174]. У осіб старше 75 років частота венозної тромбоемболії в 2 рази вище, ніж в осіб від 60 до 74 років [11, 12]. Така різниця в частоті венозного тромбоемболізму пов'язують з впливом не одного, а комбінації декількох несприятливих факторів. З одного боку, зі збільшенням віку значно знижується мобільність пацієнта, більш вираженими стають порушення кровотоку і венозний стаз, зменшуються еластичність і тонус судинної стінки за рахунок структурних змін, що посилює тромбогенную дилятацію вен, що прогресують з віком, функціональні зміни в системі гемостазу обумовлюють розвиток "предтромботического" стану, що проявляється підвищенням згортання активності, зниженням фібринолізу. А з іншого - з наявністю супутніх захворювань [13, 18, 42, 126, 130].

Післяопераційні венозні тромбози являють собою дуже серйозну проблему. За даними В. С. Савельєва, післяопераційний венозний тромбоз розвивався після загально-хірургічних втручань в середньому у 29% хворих; у 19% випадків - після гінекологічних втручань. У травматології та ортопедії цей показник ще вище і досягає 53-59% [33, 81].

Висока поширеність і відсутність тенденції до зниження частоти венозного тромбозу пов'язані зі зростаючим числом оперативних втручань і розширенням їх обсягу, застосуванням загального знеболювання з використанням міорелаксантів, збільшенням серед оперованих осіб похилого віку з важкою супутньою патологією.

До факторів ризику, що привертає до венозного тромбозу, відносять загальну анестезію [38]. Встановлено, що загальна анестезія із застосуванням м'язових релаксантів значно частіше супроводжується тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок, ніж при використанні регіонарних методів анестезії (спінальна, епідуральна, провідникова). Вирішальну роль у цьому відіграють більш тривала іммобілізація кінцівки і виключення м'язової помпи. Підраховано, що тільки на 1,2 млн. операцій на органах черевної порожнини, вироблених в США протягом року у хворих у віці старше 40 років, розвивається 158 тис. випадків тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок [96, 120].

Дані літератури свідчать про збільшення ризику післяопераційного тромбозу при ожирінні. Причинами схильності хворих з ожирінням до венозних тромбоемболичних ускладнень вважають порушення фібринолітичної активності, зниження фізичної рухливості і більш тривалий термін іммобілізації в післяопераційному періоді [89, 157].

Вперше на взаємозв'язок онкологічних захворювань із тромботичними ускладненнями звернув увагу відомий паризький лікар Аrmand Тгоusseau в 1861 р. у своїй знаменитій лекції про поєднанні phlegmasia alba dolens і пухлинної кахексії. Пізніше, на підставі розвитку тромбозу глибоких вен гомілки, цей лікар діагностував у себе дисемінований рак шлунка. З тих пір наявність у пацієнта поєднання пухлинної патології і тромбозу вен відомо в медицині під назвою "синдрому Труссо". Попередні маніфестації пухлини, поява тромботичних ускладнень визначається терміном - "тромботична маска". В даний час сформувалося клінічне правило: необхідно обстежувати пацієнтів з венозним тромбозом, особливо в літньому віці, з метою пошуку онкологічної патології. У цієї категорії хворих на тромбоз може вражати вени самої різної локалізації, як поверхневі, так і глибокі [84, 86]. Іноді хворі з венозним тромбозом виявляються резистентними до антикоагулянтної терапії [129]. Частота тромбозу після хірургічних втручань з приводу злоякісних новоутворень в 2-3 рази вище, ніж після аналогічних операцій, виконаних з приводу інших захворюваннях. Таким чином, відбувається як би сумація ризиків, обумовлених онкологічною патологією і самою операцією. Наявність в анамнезі даних про перенесений раніше венозному тромбозі в 3-4 рази збільшує ризик повторного його розвитку після травми або операції (табл.1.1) [61, 83].

У таких хворих зростає небезпека ретромбоза після припинення антикоагулянтної терапії. У патогенезі рецидивуючого флеботромбоза відіграє роль дефіцит інгібіторів коагуляції (антитромбіну III, протеїну С). Таким чином, доведеними факторами ризику розвитку венозного тромбозу є: вік, ожиріння, постільний режим, ТГВ в анамнезі, злоякісні пухлини, параплегия, велика травма або хірургічне втручання, операції на кульшовому, колінному суглобах, тазових органах, загальний наркоз, вагітність, оральні контрацептиви, серцева недостатність, інфекції.

Таблиця 1.1

Класифікація ризику венозного тромбозу та тромбоемболії легеневої артерії у оперованих хворих (Савельєв В.С., 2001)

1.2 Ультраструктурні та молекулярні аспекти гострих іліофеморальних венозних тромбозів

Уточнити причину ТГВ і розпізнати деякі патогенетичні механізми цього захворювання вдалося на підставі результатів фундаментальних досліджень в області гемостазіології, патоморфології і гемодинаміки венозних судин [41, 44, 48, 52, 56, 62, 63] . Згідно з сучасним уявленням, які викладені в роботі Xu Yan , першорядне значення у виникненні венозного тромбозу мають порушення як в згортальній і протизгортальній, так і фібринолітичній системах [180], тобто формування тромбу в венозних судинах визначається дисбалансом зазначених систем. Встановлено також, що у різних хворих з ТГВ відзначається неоднаковий вплив окремих факторів тріади Вирхова. Роль структурних змін у венозній стінці залишається дискутабельним, за винятком випадків явних пошкоджень її при прямій травмі, виконання ендопротезування кульшового суглоба або при механічному впливі венозного катетера. Отримані переконливі докази того, що в тромбогенезе провідну роль відіграють макро - та мікроскопічні пошкодження ендотелію венозних судин [41, 58]. З іншого боку, для виникнення ТГВ більш важливе значення має біологічне пошкодження ендотелію вени. В умовах фізіологічної норми ендотелій вен є атромбогенным, оскільки він продукує ряд речовин, які перешкоджають тромбоутворенню. До них відносяться простагландин Е, тромбомодулін, тканинний активатор плазміногену (t-PA) і гликозаміногликанові кофактори антитромбіну. При появі умов, що сприяють тромбоутворенню, ендотелій стає тромбогенным за рахунок продукції тканинного фактора коагуляції, фактора Віллебранда та фібронектину [17, 25, 137].

У ранній фазі до цього процесу включаються лейкоцити, які стають ключовими медіаторами пошкодження ендотелію і розвитку гіперкоагуляції. При цьому спостерігається їх адгезія і міграція, які призводять до ще більшої дезінтеграції ендотеліального шару і підвищення її проникності. Паралельно цьому починають активно діяти цитокіни, зокрема інтерлейкін 1 (ІL-1), що викликає збільшення експресії тканинного фактора та зменшення активності протеїну С. Хоча більшість венозних тромбозів виникає в ділянках низької швидкості кровотоку, тим не менш, якщо концентрація факторів коагуляції знаходиться на стабільно низькому рівні, то тільки уповільнення кровотоку або його зупинка не призводить до тромбоутворення. Припинення кровотоку завжди полегшує адгезію лейкоцитів і викликає гіпоксію клітин ендотелію, що передує коагуляції. Найважливіша роль цього чинника полягає в створенні умов для накопичення активованих факторів коагуляції у ділянках вен, сприятливих для тромбоутворення [71, 87, 94, 137]. Таким чином, припинення кровотоку може бути фактором, що сприяє запуску інших реакцій, які потрібні для виникнення тромбу. Порушення рівноваги з боку системи коагуляції є не менш важливим чинником, що діє при гострих ТГВ. Формування тромбу зазвичай обмежена тими ділянками вени, в яких порушено динамічну рівновагу між активаторами та інгібіторами згортання з одного боку, та фібринолізу з іншого. Як правило, передтромботичний стан є результатом надмірної активації системи гемостазу. Для оцінки стану згортальної системи доцільно визначати побічні продукти, що утворюються в процесі реакції активації тромбіну: фрагменти протромбіну (1+2), фибрино-пептид А й комплекс тромбін-антитромбін [3, 4]. Згідно сучасним уявленням про формування тромбу, спочатку зміни відбуваються у внутрішньому шарі - інтимі венозної судини, представленого клітинами ендотелію. В результаті пошкодження цих клітин з'являються невкриті ендотелієм ділянки субендотелиального шару, який представлений волокнами колагену. У цих ділянках осідають циркулюючі в крові тромбоцити і починається їх адгезія. Реакція адгезії прискорюється під впливом фактора Віллебранда за участю аденозинфосфату, фібриногену і тромбоксану А. Останній викликає зміну структури комплексів глікопротеїнів IIb - IIIa тромбоцитів, що призводить після їх адгезії до формування згустку крові, що містить фібрин і тромбоцити [3]. Утворення фібрину є складним процесом, в якому беруть участь відомі фактори згортання крові. Розрізняють ендогенний і екзогенний шляхи активації процесу згортання крові. Ендогенний шлях полягає в активації протеїнів - факторів згортання крові в умовах їх контакту зі структурними елементами субэндотелиального шару стінки вени. До таких протеїнів відносяться фактор ХІ і фактор ХІІ, тканинний фактор (тканинний тромбопластин), фактори згортання крові V,VIII, X, а також прекалікреїн і високомолекулярні кініногени. Екзогенний шлях починається з моменту вивільнення тканинного тромбопластину в результаті пошкодження стінки судини під час операції або травми. Різноманітні реакції, якими супроводжуються обидва шляхи, призводять до перетворення протромбіну в тромбін, а потім фібриногену у фібрин. Паралельно системі згортання функціонує противозгортуюча система, яка представлена інгібіторами: Tissue-Factor-Pathway-Inhibitor (TFPI), протеїн С, протеїном S, активованим протеїном С, антитромбіном III. Згортаючій системи в нормі також протидіє фібринолітична система, причому обидві системи перебувають у тісній взаємодії. Перетворення неактивного плазміногену в активний плазмін настає тільки за участю активаторів, в тому числі тканинного активатора плазміногену (t-PA). Крім того, фактор XII непрямим чином індукує активацію фібринолітичної системи [5]. Механізм дії антитромбіну III полягає в активації фактора Ха [2]. Протеїн стримує активацію фактора V, а протеїн C є кофактором, що впливає на швидкість цієї реакції. Разом з тим, у деяких пацієнтів виявлена резистентність до активованого протеїну С. Вважають, що в 95% випадків зниження чутливості до активованого протеїну С зумовлена точковою мутацією (заміною аргініну на глютамин в структурі нуклеотиду) в гені фактора V згортання крові. Порушення в протизгортальній системи, викликані зазначеної мутацією, призводять до підвищення активності системи гемостазу. Стан гіперкоагуляції при ТГВ пов'язують також з мутацією 20210 в гені фактора II (протромбіну) [13, 19, 111].

З іншого боку, стримуючу дію надає також фібринолітична система, активація якої відбувається шляхом перетворення плазміногену в плазмін. Останній здійснює гідроліз фібрину, що утворюється з фібриногену під дією фактора V і фактора VII згортання крові [24]. Важливу роль у контролі за системою згортання крові відіграють інгібітори фібринолітичної системи. До них відносяться антиплазмин, чинить протидію плазміну, а також інгібітор активатора плазміногену PAI-1, який діє на тканинний активатор плазміногену t-PA [55]. Внаслідок зазначених порушень рівноваги між згортанням, з одного боку, і протизгоручою та фібринолітичною системами - з іншого, а також пошкодження ендотелію і уповільнення кровотоку у венозному руслі, утворюється згусток фібрину. Останній перетворюється в "змішаний" тромб, в якому розрізняють "головку" і "хвіст". "Голівка" тромбу має переважно білий колір, складається з тромбоцитів і лейкоцитів і стикається з внутрішньою поверхнею судини. "Хвіст" тромбу відрізняється від "головки" червоним кольором і являє собою згусток фібрину, що містить еритроцити. Під дією фактора XIII (фібринази) тромб спочатку стабілізується, а потім (в природних умовах) відбувається його ретракція, а також гуморальний і клітинний лізис. Паралельно тривають процеси сполучнотканинної організації і реканалізації. У результаті відбувається реканалізація тромбірованного сегмента вени, проте на цій же ділянці судини можливий рецидив тромбозу. Тому при гістологічному дослідженні поряд зі "старим" тромбом нерідко можна виявити "свіжі" згустки фібрину [15, 18]. Необхідно повторити, що основним пусковим механізмом тромбоутворення є первинне ушкодження ендотелію венозної судини. Інтактний ендотелій володіє високим антитромботичним потенціалом і тому в нормі кров не згортається в просвіті вени [20, 40]. Але в умовах гіпоксії, дії ендотоксинів, вірусів і специфічних антитіл відбувається порушення зв'язків між ендотеліальними клітинами. Це тягне за собою активацію і адгезію тромбоцитів у зоні ушкодження ендотелію і запуск контактної фази коагуляції [56, 80]. Виникнення тромбозу сприяє уповільненню кровотоку у венах нижніх кінцівок. Особливо часто тромбоз розвивається при тривалому перебуванні пацієнта на постільному режимі, після операцій, тривалій іммобілізації нижньої кінцівки (наприклад, гіпсовою пов'язкою), при вираженій серцево-судинній недостатності [61]. Уповільнення кровотоку при варикозній і посттромботичній хворобах є суттєвою передумовою для тромбоутворення. До розвитку тромбозу також привертають вагітність і стан після пологів [31, 34, 134].

Як було зазначено вище, важливим пусковим механізмом тромбоутворення є зміна в гуморальних і клітинних компонентах крові. Причинами гіперкоагуляції можуть бути підвищена активність тромбоцитів, факторів згортання, а також зменшена активність фібринолітичної системи. Деякі хронічні захворювання супроводжуються підвищенням активності системи згортання крові. Наприклад, з клітин пухлини можуть виділятися речовини, що відносяться до факторів прокоагуляции, які викликають підвищення концентрації фібриногену, збільшення кількості тромбоцитів і зниження активності фібринолітичної системи. Особливо високим (до 25-30%) є ризик розвитку венозного тромбозу при злоякісній пухлині підшлункової залози і легенів. Відзначено також зменшення концентрації інгібіторів згортання крові при проведенні гормональної контрацепції, що призводить до підвищення ризику тромбозу в 3-4 рази порівняно з нормою. В останні роки активно проводяться дослідження з виявлення пацієнтів з ТГВ і тромбофілією [5, 46, 161, 173]. Ризик виникнення ТГВ при дефіциті антитромбіну III підвищується в 5 разів, дефіцит протеїну С - в 7 разів, при резистентності до активированному протеїну С - в 3-7 разів, мутації гена протромбіну - в 2,8 раз, при гіпергомоцистеїнемії - в 2-3 рази. Подальші дослідження дозволили виявити ряд придбаних тромбофілій, при яких у крові пацієнтів присутні вовчаковий антикоагулянт і антикардіоліпінові антитіла. Крім зазначених тромбофілій, виявлені порушення фібринолітичної системи, з якими пов'язаний ризик розвитку венозного тромбозу. До них відносяться дефіцит фактора зсідання XII, зменшення концентрації тканинного активатора плазміногену (t-PA), підвищення рівня інгібітора активатора плазміногену (PAI-1), підвищення вмісту в плазмі багатого гистидином глікопротеїну, дисфибриногенемія[5]. Дані про основні види тромбофілій не тільки розширили знання лікарів різних спеціальностей про патогенез ТГВ, але і дозволили розробити диференційовану тактику лікування пацієнтів з цим захворюванням [37, 46].

1.3 Сучасні можливості та ефективність хірургічного лікування гострих іліофеморальних венозних тромбозів

Відомо, що першопричиною венозного тромбоемболизму є гострий іліофеморальний тромбоз [73, 136]. Дискусії що до алгоритму його лікування носять багатоплановий та суперечливий характер. Ізольоване консервативне лікування оскаржується активною хірургічною тактикою [47, 59, 65, 68, 72, 74, 85, 113, 114, 115, 122]. Відсутність єдиних діагностичних підходів, безумовно, впливає на вибір оптимального методу відновлення кровотока по магістральних венах. Так чи інакше віддалені результати того чи іншого виду лікування ТГВ на сьогодні лікарів не задовольняють [60, 163]. Потрібен глибокий аналіз усіх наявних видів діагностики і лікування цієї патології з метою вироблення єдиної стратегії і тактики.

На 7-й Узгоджувальній Конференції Американської асоціації лікарів-пульмонологів що до тромболітичної та антитромботичної терапії венозних тромбозів (2004) були представлені рекомендації експертів на підтримку консервативної тактики лікування з використанням АКТ. Стосовно хірургічного методу, нерідко супроводжувався ретромбозом, думка експертів було негативною у зв'язку з невисоким (1С) рівнем доказовості наведених даних [98]. Слід зазначити, що у своїх рекомендаціях експерти посилалися на повідомлення, які були опубліковані 40 і більше років тому. Згідно з цими публікаціями, тільки половина пацієнтів після перенесеного хірургічного втручання перебувала під наглядом ангиохирургів і лише четвертій частині з них була виконана контрольна рентгеноконтрастная флебографія. У рекомендаціях не наведено результати рандомізованих досліджень, в яких здійснено аналіз віддалених результатів хірургічного і медикаментозного лікування у порівняльному аспекті та вказують на значні переваги застосування оперативних втручань [124, 164, 165, 166]. У розділі, присвяченому тромболітичної терапії, є вказівка на недоцільність рутинного застосування катетер-керованого тромболізису та рекомендовано використовувати цей метод тільки у пацієнтів з тяжким перебігом гострого ТГВ і загрозою втрати кінцівки (рівень доказовості 1С). Разом з тим більшість експертів визнали, що інфузія тромболітичного препарату безпосередньо в тромб більш ефективна, ніж системна тромболітична терапія, в основі якої лежить активація зв'язаного плазміногену з фібрином [101]. Результати рандомізованих досліджень і досить великий клінічний досвід підтверджують значну ефективність інфузії активаторів плазміногену всередину тромбу в порівнянні з системним введенням [104, 117]. Незважаючи на те, що у пацієнтів, які перенесли ТГВ клубово-стегнової локалізації, є більш важкі прояви ПТХ, ніж у пацієнтів з вихідним ТГВ стегново-підколінного сегмента [147, 177], більшість лікарів продовжують лікувати всіх пацієнтів з венозними тромбозами, застосовуючи в якості базової терапії лише антикоагулянтні препарати [77, 86]. Хоча у пацієнтів з гострим клубово-стегновим ТГВ більш раціональним лікуванням було б вилучення тромботичних мас в якості профілактики розвитку трофічної виразки як одного з клінічних проявів самої важкої форми ХВН [45, 49, 64, 66, 116, 118]. В експериментальних дослідженнях на собаках була штучно створена модель ТГВ і проведено лікування тромболітичними препаратами. Ці дослідження показали, що при ефективному тромболізисі вдається зберегти функцію ендотелія вен і спроможність венозних клапанів як безпосередньо, так і через 4 тижні після введення тромболітичного препарату. При цьому зазначено, що після інфузії активаторів плазміногену є менше залишкових тромбів і краще зберігається цілісність анатомічних структур у венозних судинах, ніж при лікуванні іншими тромболітиками [160]. Результати експериментальних досліджень були порівняні з природним плином ТГВ у пацієнтів, які отримали АКТ [86, 105]. Клінічні дослідження показали, що, з одного боку, у пацієнтів з обструкцією проксимальних сегментів глибоких вен нижніх кінцівок розвивається неспроможність клапанів в їх дистальних сегментах, які раніше були інтактними. З іншого боку, ці дослідження підтвердили припущення про те, що поєднання обструкції і неспроможності клапанів приводить до найбільш важких клінічним проявам ПТХ [8, 14, 146]. Сучасний підхід до хірургічного лікування ТГВ включає виконання рентгеноконтрастної флебографії або комп'ютерної томографії, потім - катетерної венозної тромбэктомии з інтраопераційною ангіоскопією або флебографією і при виявленні сегментарного стенозу клубової вени його негайну корекцію, створення тимчасової артеріо-венозної протоки [69, 70, 123], звільнення від тромбів вен, розташованих нижче паху, застосування інтраопераційного тромболізису, повноцінної АКТ та переміжної пневматичної компресії після операції [7, 36, 149, 172]. Останнім часом з'явилися повідомлення провідних ангіохірургів про лікування пацієнтів з ТГВ із застосуванням сучасних хірургічних втручань і спостереженням за станом пацієнтів протягом 5 років після операції [148, 159, 162]. У цих повідомленнях відмічено, що у пацієнтів, яким проведена венозна тромбэктомия, є краща прохідність вен (р<0,05), більш низька венозний тиск (р<0,05), менший набряк (р<0,05) і менша кількість клінічних проявів ПТХ (р<0,05) порівняно з пацієнтами, які отримали АКТ. У більшої частини пацієнтів після венозної тромбэктомии вдалося зберегти функцію клапанів в стегново-підколінному сегменті. Такий ефект лікування не було отримано у пацієнтів, яким застосовувалася тільки АКТ. Тож був зроблений висновок про те, що хірургічне видалення тромбу або усунення обструкції в проксимальних сегментах глибоких вен дозволяє зберегти функцію клапанів дистальних сегментів і таким чином запобігти розвитку клапанної неспроможності [171, 172]. Необхідно зазначити, що вже на 9-й Узгоджувальній Конференції Американської асоціації лікарів-пульмонологів щодо тромболітичної та антитромботичної терапії венозних тромбозів (2012) були представлені рекомендації експертів з приводу ведення пацієнтів з гострим проксимальним ТГВ судин нижніх кінцівок, в якій вони віддавали перевагу проведенню ККТ антикоагулянтій монотерапії для пацієнтів, які надають значення профілактиці ПТХ і за відсутності протипоказань [168]. Рекомендації ж застосування антикоагулянтної терапії в якості монотерапії, а не ККТ мають ступінь доказовості 2С. У цьому зв'язку заслуговує на увагу застосування в клінічній практиці мінімально інвазивного способу лікування тромбозу глибоких вен за допомогою катетер-керованого тромболізису. Досягається при цьому ефект лізису кров'яного згустку, обумовлений впливом активного плазміну, який утворюється в результаті активації зв'язаного плазміногену з фібрином. Введення тромболітичного препарату безпосередньо в тромб дозволяє захистити активатори плазміногену від нейтралізуючої дії антиплазмінів, циркулюючих в крові. Катетер-керований метод введення активаторів плазміногену безпосередньо в тромб сприяє прискоренню літичного процесу і забезпечує успішний результат лікування ТГВ у більшості випадків. Застосування прискореного режиму дозволяє зменшити загальну дозу і тривалість інфузії активатора плазміногену і тим самим знизити кількість геморагічних ускладнень [106, 175].

В останні роки з'явилося багато повідомлень про позитивні результати катетер-керованого тромболізису при лікуванні ТГВ [97, 103, 107, 175]. В дослідженнях показано, що цей метод дозволяє лізировати 80% тромбів. Цей результат виявився б вищим, якби в дослідження були включені пацієнти з ТГВ на ранніх термінах захворювання. У зазначених дослідженнях катетер-керований тромболізис був проведений у 422 пацієнтів, при цьому стенози клубової вени, які стали причиною ТГВ, були усунені балонною ангіопластикою, стентуванням або їх поєднанням, що дозволило зменшити ризик рецидиву тромбозу [95]. В процесі проведення катетер-керованого тромболізису у 5-10% пацієнтів виникли кровотечі переважно в місці пункції і катетеризації вен. Внутрішньочерепні крововиливи відзначені у 3-х пацієнтів [103]. Тільки один пацієнт з 422-х помер від масивної ТЕЛА. В Національному регістрі гострих тромбозів вен США повідомлялося про 287 пацієнтів, з яких у 66% був ТГВ, у 16% - хронічне порушення венозного кровотоку і у 18% - гострий тромбоз, що виник на тлі ПТХ. У 71% пацієнта відмічена клубово-стегнова та у 25% - стегново-підколінної локалізація ТГВ. У більшості випадків для лікування цих пацієнтів був застосований катетер-керований тромболізис з інфузією всередину тромбу урокінази. Повне розчинення тромбів зареєстровано у 65% пацієнтів з вперше виниклою ТГВ клубово-стегнового сегмента. При подальшому спостереженні протягом 6 місяців прохідність вен спостерігався у 65% та протягом 12 місяців - у 60% пацієнтів. Через 1 рік прохідність вен була збережена у 78% пацієнтів, які були виписані з клініки з повністю розчиненими тромбами, і лише у 37% пацієнтів, де вдалося розчинити менше 50% тромбів (Р<0,001). В цілому 96% вен, прохідність яких була відновлена з допомогою катетер-керованого тромболізису, зберігали її протягом одного року спостереження. У 72% пацієнтів з повним лизисом тромбів відзначена нормальна функція клапанів протягом 6 місяців спостереження, а у 62% з неповним лизисом (менше 50%) зареєстрована неспроможність венозних клапанів (р<0,02). Пацієнти з позитивним ефектом від катетер-керованого тромболізису відзначили більш суттєве покращення якості життя в порівнянні з тими, хто отримав тільки АКТ[128]. У пацієнтів з відсутністю ефекту від катетер-керованого тромболізису результат лікування був таким же, як у осіб після АКТ. Про значне поліпшення результатів лікування пацієнтів за допомогою катетер-керованого тромболізису свідчить рандомізоване порівняльне дослідження, проведене M. Elsharawy et al. [125].

На сьогодні у пацієнтів з ТГВ почав застосовуватися фармакомеханичний тромболізис, для здійснення якого були розроблені різні методики черезшкірної механічної тромбектомії [135, 138, 142, 143]. Разом з тим її застосування супроводжувалося збільшенням частоти тромбоемболічних ускладнень до 18% (Р=0,04) у пацієнтів, яким для усунення тромбу, що утворився у шунті для гемодіалізу, був здійснений метод введення активатора плазміногену способом пульсуючого розпилення розчину, що містить цей препарат (pulse-spray solution) [144]. В експериментальній роботі F. Castaneda et al. [103], присвяченій порівняльній оцінці механічного, фармакомеханічного та фармакологічного тромболізису, отримані результати, збігаються з попереднім дослідженням. Автори показали, що механічна тромбектомія пульсуючим розпиленням розчину викликала утворення великого числа емболів великого розміру. При додаванні в розпилюючий розчин активатора плазміногену виникали емболи менших розмірів і в меншій кількості, при цьому сам процес лізису протікав з більшою швидкістю. Застосування катетер-керованого тромболізису в якості самостійного методу супроводжувалося більш повільним розчиненням тромбів і формуванням меншої кількості емболів.

В останні роки для лікування пацієнтів з гострим клубово-стегновим ТГВ знайшов застосування метод черезшкірної механічної тромбектомии як у самостійному варіанті, так і в сполученні з тромболітичної терапією. З цією метою використовують пристрій Amplatz c елементом, що обертається зі швидкістю від 100000 до 150000 обертів/хв і здатним не тільки руйнувати, але й аспірувати частки тромбів, що утворюються [150]. За допомогою цього пристрою можна видалити тромби у 75-85% і зберегти прохідність судини у 77% пацієнтів з ТГВ і при цьому не отримати ускладнення у вигляді ТЕЛА [176]. Для черезшкірної механічної тромбэктомии застосовується пристрій Arrow-Trerotola, в якому один з елементів конструкції обертається зі швидкістю 3000 обертів/хв і дозволяє в умовах експерименту зруйнувати і видалити з вен 99% тромботичних мас [152, 153]. При використанні цього пристрою в сполученні з тромболітичної терапією, балонною ангіопластикою і стентуванням технічний і клінічний успіх спостерігається у 100% безпосередньо після втручання та у 92% - через 16 місяців [151].