Катетер-керований тромболізис у лікуванні хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз

В основній групі результати лікування оцінені у 42 хворих (71,4%). У групі порівняння оцінка результатів лікування проведена у віддаленому періоді у 45 пацієнта, що склало 73,4%. Аналіз віддалених результатів лікування хворих з гострим іліофеморальним венозним тромбозом був проведений шляхом порівняння активної тактики лікування зі застосуванням традиційних підходів і способів лікування (група порівняння).

Оцінку віддалених результатів лікування проводили з урахуванням відсутності або наявності клінічних ознак ПТХ і таких показників, як:

1) функціональний клас ХВН відповідно до Міжнародної классифікації СЕАР;

2) ступінь відновлення прохідності венозного русла (часткова або повна реканалізація).

У 42 пацієнтів, базовим лікуванням яких був ККТ, у віддаленому періоді були відзначені - С0а -29 (69,1%), С3а-9 (21,4%), С3S-4 (9,5%). Треба зазначити, що у пацієнтів, які отримали ККТ, спостерігалася різна ступінь (від повної до часткової) реканализации глибоких вен за даними ультразвукового дослідження. З 45 пацієнта, яким було проведено АКТ у 7 (15,5%) зареєстрована С0а, у 12 (26,7%) - С3а, ще у 12 (26,7%) - С3s і у 14(31,1%) - С4-С6 ХВН (за Міжнародною класифікацією СЕАР) (рис.5.3).

Рис.5.3. Порівняння віддалених результатів після ККТ та АКТ за Міжнародною класифікацією СЕАР

Інтерпретація ефективності хірургічного лікування проводилася за спеціально розробленою шкалою з деталізацією виявлених порушень функціонального стану флебогемодінаміки в системі нижньої порожнистої вени. У зв'язку з цим виділяли відмінні, добрі, задовільні і незадовільні результати. Порівняльний аналіз оцінки ефективності лікування у віддаленому періоді в досліджуваних групах наведено в таблиці 5.8.

Таблиця 5.8

Віддалені результати лікування хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз

Групи хворих	Основна група n=57	Група порівняння n=63	Усього n=120
Вивчено результат лікування	n=42 (100%)	73,4%	n=45 (100%)	71,4%	n=87 (100%)	72,5%
Реканалізація	39	92,8%	32	71,1%*	71	81,6%
Ретромбоз	3	7,1%	8	17,7%*	11	12,6%
Клапана недостатність	12	28,6%	37	82,2%	49	56,3%
Набряк гомілки	7	16,7%	24	53,3%*	31	35,6%
Дерматоліпосклероз	0	0,0%	8	17,7%	8	9,2%
Гіперпігментація	0	0,0%	6	13,3%	6	6,9%
Трофічні виразки	0	0,0%	4	8,9%	4	4,6%
ТЕЛА	0	0,0%	1	2,2%*	1	1,1%
Летальність	0	0,0%	0	0,0%	0	0,0%

Примітка: ^* різниця вірогідностей р<0,05

У групі з 57 пацієнтів, у яких застосовувався ККТ, у віддаленому періоді простежено перебіг захворювання у 42 пацієнтів, з яких у 3(7,1%) пацієнтів мав місце ретромбоз у віддаленому періоді.

У групі з 63 пацієнтів, що отримували антикоагулянтну терапію, у віддаленому періоді простежено перебіг захворювання у 45 пацієнтів, з яких ре тромбоз мав місце у віддаленому періоді у 8(17,7%) пацієнтів.

При ретроспективному аналізі у цих пацієнтів було виявлено, що в них при початовому надходженні в стаціонар були віявлені: високі концентрації фібриногену (більше 6 г/л) - у 6 пацієнтів, ізольований дефіцит анти тромбіну ІІІ (активність менша за 70%) - у 4 пацієнтів, зниження активності протеїна С (нормалізоване відношення протеїну С менше за 0,7) - у 3 пацієнтів.

Висока концентрація фібриногену (білше 6 г/л) - у 6 пацієнтів. Відомо, що існує поліморфізм -455 G->А гена бета-ланцюга фібриногену (FGB beta polypeptide). Ген FGB кодує амінокислотну послідовність бета-ланцюга фібріногена. Поліморфізм -455 G->А гена FGB зв'язав із заміною нуклеотида гуанін (G) на аденін (А) у промоторній ділянці гена. Варіант А супроводжується підвищенною експресією гену, що призводить до збільшення вмісту фібриногену в крові та підвищуює вірогідність утворення тромбів. За рахунок цього носії варіанта А мають великий риск захворювань серцево-судинної системи.

Активність анти тромбіну ІІІ менш за 70% (ізольований дефіцит анти тромбіну ІІІ) - у 4 пацієнтів. Зниження активності анти тромбіну ІІІ в них була виявлена до початку антикоагулянтної терапії. При використанні варфарину в осіб із попередньо зниженим значенням активності анти тромбіну ІІІ в бік подальшого його зниження, при чому при застосуванні варфарину більше 3 місяців, у цих хворих наступає стійке зниження рівня активності анти тромбіну ІІІ.

У віддаленому періоді у 3-х пацієнтів, в яких мав місце ретромбоз, виявлено зниження активності протеїна С (нормалізоване відношення протеїна С 0,7), що співпало за часом із початковим етапомрийома варфарину. Виражене зниження активності протеїна С починається на початковом етапі прийому антикоагулянтів непрямої дії та співпадає з депресією фактора VІІ, після чого відбувається стабілізація активності цього антикоагулянта без його подальшого зниження або навіть з частковим наростанням його рівня , тоді як депресія факторів згуртування, що визначається протромбіновим тестом, продовжується. Разом з тим, беручі до уваги інгібіруючю дію антикоагулянтів непрямої дії на продукцію в організмі протеїну С та протеїну S, аавтори вважають, що треба утримуватися від призначення цих препаратів при тромбофіліях, обумовлених дефіцитом вказаних антикоагулянтів, а також при гострому та під гострому ДВС-синдромі, при якому рівень протеїну С може знижуватися до дуже низьких значень [25, 119].

Таким чином, прогностичними факторам и ретромбоза були підвищення рівня фібриногену більше за 6,0 г/л, зниження АЧТЧ нижче 24 сек., підвищення концентрації РФМК віще 5,0мг/%, концентрації Д-димерів вище 700 FEU/мл.

Дані таблиці 5.9 свідчать про те, що результати лікування хворих в основній групі вигідно відрізняються від результатів лікування групи порівняння, збільшенням сприятливих результатів лікування (відмінні та добрі результати) і зниженням несприятливих (задовільні і незадовільні).

До відмінних результатів відносили відсутність набряків на нижніх кінцівках, до добрих - періодично виникаючі набряки, пов'язані зі статичними навантаженнями. До задовільних відносили набряки, що постійно виникають у вечірній час, без трофічних змін шкіри. Незадовільними результатами вважали явища ХВН, що проявляються дерматоліпосклерозом, пігментацією шкіри і наявністю венозних трофічних виразок (таблиця 5.9).

Розробка та застосування нових способів діагностики, прогнозування та лікування дозволили нам патогенетично обгрунтувати індивідуалізований підхід до активного лікування хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз.

Так, в основній групі хворих повна реканалізація була досягнута у 92,8%, у групі порівняння - у 71,1%. У віддаленому періоді ретромбози в основній групі спостерігалися у 3 (7,1%) пацієнтів, у групі порівняння це ускладнення сталося у 8 (17,7%) пацієнтів. Клапана недостатність виявлена ??у 28,6% основної групи і 82,2% у групі порівняння. Випадків ТЕЛА і летальності в основній групі не спостерігалося, в групі порівняння відмічено 1(2,2%) випадок немасивної ТЕЛА.

Таблиця 5.9

Розподіл хворих основної групи і групи порівняння

залежно від віддалених результатів лікування

Групи хворих	Результати лікування
	Відмінні	Добрі	Задовільні	Незадовільні	Усього (n=120)
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Основна группа	35	83,3	4	9,5	3	7,2	0	0	42	73,4
Група порівняння	8	17,7*	13	28,9*	12	26,7*	12	26,7*	45	71,4
Усього	43	49,4	17	19,5	15	17,3	12	13,8	87	72,5

Примітка: * різниця вірогідності р<0,05

Таким чином, підводячи підсумки усього вищезазначенного, можно зробити висновок, що впровадження активного підходу до лікування гострого іліофеморального венозного тромбозу сприяло збільшенню позитивних результатів майже вдвічі, на 44,3%. Тож цей метод лікування є ефективним та виправданним.

ЗАКЛЮЧЕННЯ

Гострий іліофеморальний венозний тромбоз - поширене захворювання, що ускладнює перебіг післяопераційного періоду, вагітності та пологів, травм і різних хронічних захворювань. Гострі тромбози глибоких вен нижніх кінцівок і тазу складають більше 95% від усіх венозних тромбозів і нерідко ускладнюються тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА); щорічна частота тромбозів глибоких вен цієї локалізації в країнах Європи та Америки досягає 160 випадків на 100000 населення в загальній популяції, а фатальною ТЕЛА - 50 випадків [M.H.Schwarzbach et al., 2012; K. Laohapensang et al., 2013; О.Karahan et al., 2015]. У США щорічно реєструється близько 201000 нових випадків тромбозу глибоких вен і ТЕЛА як проявів венозного тромбоемболізму, з них тільки тромбоз глибоких вен - 107000 і ТЕЛА - 94000 випадків. З 201000 хворих на венозний тромбоемболізм 30% помирають протягом 30 днів, причому п'ята частина хворих помирає раптово від ТЕЛА [BC. Srinivas et al., 2015].

На Україні щорічно реєструється близько 260 випадків тромбозу глибоких вен та їх ускладнень на 100 000 населення з летальністю від ТЕЛА на рівні 20-25% [І.І.Кобза та співав., 2008; В.А.Прасол, 2014]. Тяжким наслідком тромбозу глибоких вен будь-якої локалізації є посттромбофлебітична хвороба, яка виникає у 29-79% хворих і призводить до формування трофічних виразок у 300 з 100 000 хворих, що становить 25% від усіх активних виразок [H.Sillesen et al., 2012; N.Bжkgaard et al., 2014]. Близько 5% населення США (від 6 до 7 мільйонів) мають тяжкі прояви посттромбофлебітичної хвороби, у тому числі від 400000 до 500000 з них лікуються з приводу трофічних виразок [X. Zhang et al., 2014]. Прогресування посттромботичної хвороби супроводжується утворенням трофічних виразок, які складають 19,7% від усіх виразок венозної етіології. Результати проведеного на Україні епідеміологічного дослідження ДЕТЕКТ показали, що на відміну від США і країн Західної Європи, де венозной трофічні виразки виникають рідко і переважно у людей, старших за 70 років, у нашій країні такі ускладнення спостерігаються в осіб працездатного віку - від 40 до 60 років. Трофічні виразки у цих пацієнтів мають переважно великі розміри і відрізняються рецидивуючим перебігом, істотно погіршують якість життя, знижують працездатність і нерідко стають причиною інвалідності [Л.М.Чернуха, 2014].

Відомо, що першопричиною венозного тромбоемболізму є гострий тромбоз у системі глибоких вен. Дискусії по алгоритму його лікування носять багатоплановий і суперечливий характер та все ж таки перевагу віддають саме активній хірургічній тактиці [Comerota A.J. et al., 2014; Мішалов В.Г. та співавт., 2012]. Відсутність єдиних діагностичних підходів безумовно впливає на вибір найбільш оптимального методу відновлення кровотоку по магістральних венах. Треба зазначити, що віддалені результати того чи іншого виду лікування тромбозу глибоких вен на сьогодні лікарів не задовольняють. Це спонукає до глибшого вивчення етіологічних факторів, патогенетичних механізмів і на цій підставі - розробки раціональної програми діагностики, диференційованої тактики, адекватних методів лікування. Все це визначає актуальність і медико-соціальну значимість цієї проблеми.

Метою дослідження є поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз шляхом удосконалення катетер-керованого тромболізису, з урахуванням строків виникнення венозного тромбозу.

Об'єктом дослідження були хворі з гострим іліофеморальним венозним тромбозом, які перебували на лікуванні в відділені гострих захворювань судин

ДУ «ІЗНХ ім.В.Т.Зайцева НАМНУ» м.Харкова.

У клініці всі хворі пройшли обстеження, яке включало загально клінічні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограму, електрокардіографію. Цим хворим також проводили ФГДС, ультразвукове дослідження, доплерографію, колірне дуплексне сканування венозних судин, рентгеноконтрастну флебографію. Ультразвукова допплерометрия, Ехо-КГ проводилися на ультразвуковому апараті «Siemens Sonoline G50» (Німеччина). Рентгенконтрастні дослідження судин здійснювали на апараті "Intergris Alura" (Philips, Нідерланди).

Робота виконана на підставі вивчення результатів лікування 120 хворих з гострим іліофеморальним венозним тромбозом. З них 57 чоловік увійшли в основну групу і були проліковані запропонованою нами схемою з використанням ККТ, а 63 - групу порівняння, в якій хворі отримували стандартну АКТ. Крім цього, для вивчення та уточнення окремих патофізіологічних механізмів, пов'язаних безпосередньо з порушенням системи гемостазу, особливостей до- і післяопераційного періоду, було обстежено 38 відносно здорових осіб, що склали так звану контрольну групу.

Для проведення дослідження були відібрані хворі, які перебували на обстеженні та лікуванні у відділенні гострих захворювань судин з 2007 по 2014 р. р. з приводу гострого іліофеморального венозного тромбозу. Серед 120 хворих, чоловіків було 64 (53,3%) і жінок - 56 (46,7%) у віці від 17 до 74 років, більшість 84 (70,0%) - у віці від 31 до 60 років

Основну групу склали 57 пацієнтів з гострим іліофеморальним венозним тромбозом, чоловіків среді них було 30 (70,3%), жінок - 27 (29,7%), у віці від 20 до 71 років, які звернулися до клініки від 2 до 10 днів від початку захворювання. Методом лікування в цій групі був обраний ККТ. Групу порівняння склали 63 пацієнта з таким же діагнозом. Ця група складалася з 34 (53,9%) чоловіків і 29 (46,1%) жінок, у віці від 17 до 74 років, які надійшли до відподіл в термін від 1 до 14 днів від появи симптомів. Хворі цієї групи отримували стандартну АКТ.

За основними клінічними показниками, включаючи вік, стать, анамнез, за об'єктивними даними, характером захворювання і т.д., хворі основної групи і контрольної групи представляли однорідний матеріал, що свідчило про репрезентативність груп і проведених у них досліджень, що є важливою умовою для проведення порівняльної оцінки виконаних в них лікувальних заходів.

За допомогою клініко-лабораторних та інструментальних методів дослідження, анкетування вивчено результати хірургічного лікування в найближчому та віддаленому післяопераційних періодах.

У роботі ми вивчали морфологію вен при гострому іліофеморальному венозному тромбозі, а також проводили аналіз структурних змін вен при даній патології в системі нижньої порожнистої вени.

Матеріалом для морфологічного дослідження стали вени, що були видалені під час операцій з приводу гострого тромбозу глибоких вен тазу та нижніх кінцівок (під час виконання НДР «Розробити диференційовану лікувально-діагностичну і профілактичну тактику у хворих з гострим тромбозом в системі нижньої порожнистої вени» № держреєстрації 011V002288).

В результаті комплексного дослідження показано роль порушення структури сполучної тканини в складі стінки вен у розвитку тромбозу глибоких вен. У хворих основної групи порівняно з групою порівняння спостерігалася зміна товщини стінки вени за рахунок виражених атрофічних і склеротичних процесів. Інтенсивне фарбування в основній групі при обробці препаратів альциановим синім, свідчило про деградацію матриксу сполучної тканини і прояві системності поразки генового обміну при вказаній патології. У стінці вен при ТГВ відзначалося збільшення кількості апоптозно-змінених ендотеліоцитів, що є сприятливим фактором для тромбоутворення і розвитку склеротичних процесів у стінці вен. Деструктивні зміни гладких міоцитів в області сформованого тромбу свідчать про порушення еластичних властивостей венозної стінки і зниженні її тонусу. Видимий конденсація ядерного хроматину гладких клітин вказує на зниження їх метаболічної активності. Деструкція зовнішніх мембран мітохондрій, дезорганізація і лізис крист, а також ущільнення їх матриксу є структурним підтвердженням недостатньо високого рівня скорочувальних можливостей гладких міоцитів в умовах біоенергетичного дефіциту. Стан ультраструктурной організації гладких клітин в умовах гострого тромбозу вен нижніх кінцівок не дозволяє підтримувати нормальний тонус судин. Активація фібробластів венозної стінки, які продукують колагенові і еластичні волокна, ймовірно, є компенсаторною реакцією, спрямованою на підтримку нормальної конфігурації судини в місці руйнування ендотеліального шару. Слід зазначити, що колаген не впливає на тонус судин і судинорухові реакції, але контакт клітинних елементів крові з колагеном активує згортаючу систему, що створює додаткові умови для утворення тромбів.

При обстеженні пацієнтів з іліофеморальним тромбозом проводили ретельно ультразвукове дослідження. Цим пацієнтам проводили в динаміці дуплексне ангіосканування з кольоровим картуванням і доплерографією основних венозних судин на всіх рівнях системи нижньої порожнистої вени на обох нижніх кінцівках з метою з'ясування характеру магістрального і колатерального кровотоку та їх змін в процесі лікування в залежності від типу тромбозу та його давності, встановлюючи давність виникнення тромбу.

Отримані дані аналізували відносно можливості прогнозування результатів захворювання в залежності від зазначених характеристик для вибору оптимальної профілактики прогресування венозної недостатності.

На підставі проведених лабораторних досліджень ми дійшли висновку, що у хворих з гострими іліофеморальними венозними тромбозами проведена антикоагулянтна терапія нормалізує згортаючу здатність крові, призводить до зниження протромбінового індексу, зменшення концентрації фібриногену, але не ліквідує повністю тромбінемію, про що свідчить високий рівень РКМФ, підвищенню активності XIII фактора і пригнічення фібринолітичної активності.

При проведенні лабораторних тестів у пацієнтів на гострий іліофеморальний венозний тромбоз здійснено дослідження функції системи згортання крові з урахуванням фаз коагуляційного процесу. У зв'язку з тим, що пацієнти з ТГВ надходили в різні терміни від початку захворювання (від одного дня до 2-х тижнів), виявити характерні зміни основних показників коагулограми не вдалося як у перші 3 дні, так і в більш віддалені терміни захворювання. Так, протромбіновий індекс у всіх пацієнтів цієї групи знаходився в межах норми, концентрація фібриногену, а у більшості пацієнтів перебувала на рівні нормальних величин або була незначно підвищена. Разом з тим у значної кількості пацієнтів був виявлений фібриноген В.

При лікуванні пацієнтів основної групи нами був застосований наступний алгоритм лікування (Рис.6.1).

Рис. 6.1. Алгоритм лікування хворих основної групи

Для діагностики даного захворювання завжди використовувалося кольорове дуплексне ангіосканування, метою якого було визначення термінів виникнення тромбозу («вік» тромботичних мас), локалізацію тромботичних мас. У хворих з проксимальним венозним тромбозом давністю до 14 днів, при відсутності протипоказань, перевагу віддавали ККТ, як мінімально інвазивного методу, що дозволяє відновити просвіт вени, зберегти її клапанний апарат, здійснювати моніторинг лізису за допомогою рентенконтрастної флебографії. Для оптимізації цього методу і зменшення геморагічних ускладнень, ми запропонували для проведення ККТ виконувати катетерізацію підколінної вени з доступу до малої підшкірної вени (Патент України №99497 Бюл.№11, опубд.10.06.15).

У нашому дослідженні ми провели порівняльну оцінку ефективності тромболітичної терапії в порівнянні з антикоагулянтною у пацієнтів з гострим іліофеморальним венозним тромбозом і визначили ступінь тяжкості хронічної венозної недостатності, обумовленої посттромботичною хворобою у віддаленому періоді.

Проведено обстеження та лікування 120 пацієнтів з гострим іліофеморальним венозним тромбозом. Зазначеним пацієнтам були застосовані різні види лікування: у 57 (46,3%) - катетер-керований тромболізис (ККТ) і у 63 (53,7%) - антикоагулянтна терапія (АКТ).

У 40 (70,2%) пацієнтів була застосована альтеплаза, яку вводили в дозі 5 мг болюсно, а потім в дозі 1мг /годину, і у 17 (29,8%) - стрептокіназа, починаючи з болюсного введення 250000 МО / год в тромботичні маси, потім зі швидкістю 100000 МО / год. Загальна кількість введеної альтеплази склало від 25 до 75 мг, стрептокінази - від 1,5 до 3,0 МЕ. Треба заначити, що у 12 пацієнтів для цього було пунктовано праву внутрішню яремну вену, у 24 - виділена та зроблена флеботомія одній із задніх великогомілкових вен , ще у 21 виконана катетерізація підколінної вени з доступу до малої підшкірної вени. Зовнішня частина катетера фіксувалася лейкопластирем до шкіри і здійснювали постійну інфузію тромболітичних препаратів.

У 63 (53,7%) базовим методом лікування була антикоагулянтна терапія (АКТ), з низькомолекулярним гепарином (НМГ) (еноксапарин) у 41 (65,1%) і нефракціонованим (НФГ) (гепарин) у 22 (34,9%) пацієнтів. Еноксапарин вводили в дозі 1мг / кг маси тіла пацієнта 2 рази на добу під шкіру живота до переводу пациента на антикоагулянт непрямої дії при досягненні цільового МНВ. НФГ вводили одноразово внутрішньовенно в дозі 5000 ОД і потім продовжували лікування шляхом безперервної внутрішньовенної інфузії НФГ у добовій дозі 20000 - 35000 ОД, забезпечуючи підтримання величини АЧТЧ в 1,5-2 рази більше вихідного і контролюючи її кожні 6 годин. Тривалість інфузії НФГ становила мінімум 5 діб і більше, залежно від показників МНВ. У пацієнтів, які отримували АКТ, паралельно призначали антикоагулянти непрямої дії (АНД). Дозу цих препаратов підбирали індивідуально під контролем протромбінового індексу (50-60%) або МНВ (2,0-3,0) і рекомендували приймати АНД на протязі не менше 4-6 місяців в амбулаторних умовах. Крім зазначеної терапії в період перебування в клініці, пацієнти обох груп отримували протівовозапальні препарати, флебопротектори в стандартних дозах, застосовували еластичні бинти або індивідуально підібраний компресійний трикотаж.

Відповідно до протоколу дослідження у всіх пацієнтів оцінювали стан системи гемостазу до початку і протягом усього госпітального періоду лікування. Прогностичними факторами тромбозу служили підвищення концентрації фібриногену більше 6,0 г / л, зниження АЧТЧ нижче 24 сек., підвищення концентрації РФМК вище 5,0 мг /%, концентрації Д-димерів вище 700 FEU / мл. Прогностичними чинниками виникнення малих геморагічних ускладнень були зниження концентрації фібриногену нижче 1,5 г / л і підвищення АЧТЧ вище 70 сек.

У цілому безпосередні клінічні результати лікування виявилися позитивними у 95 (79,2%) пацієнтів. У пацієнтів, які отримували ККТ, спостерігався швидкий регрес основних клінічних ознак гострого іліофеморального венозного тромбозу. Вже до кінця першої доби у цих пацієнтів значно зменшилися розпираючий біль у нижній кінцівці. На 3-ю добу проведення ККТ зберігалися лише помірні болі в кінцівці, обсяг якої був значно менше вихідного. На 12-у добу клінічні прояви захворювання відсутні.

При ультразвуковому та ангіографічному дослідженні у 39 з 57 пацієнтів, які отримали ККТ, відзначений повний, у 12 - частковий лізис (від 99 до 50%), а ще в 6 - частковий лізис тромбів (менш 50%). Важливо відзначити, що лікування тромболітичними препаратами не супроводжувалося клінічно значущими геморрагическими ускладненнями, спостерігалися лише гематоми підшкірної клітковини в 4 випадках.

З 63 пацієнтів, які отримали курс АКТ, у 44 (69,8%) не спостерігалось прогресування тромботичного процесу. У 12 (19,1%) пацієнтів при ультразвуковому дослідженні виявлено ознаки реканализації тромбованих вен, причому більш рання реканалізація була відзначена в групі пацієнтів, які отримували НМГ. У 19 (30,2%) випадків курс АКТ не привів до позитивного лікувального ефекту через прогресування тромботичного процесу. Разом з тим в жодному випадку не зафіксовано ускладнення у вигляді ТЕЛА. Летальних випадків не було.

У віддаленому періоді у строки від 3 місяців до 2 років були обстежені 87 (72,5%) пацієнтів, з яких 42 хворих отримали ККТ і 45 - курс АКТ.

У 42 пацієнтів, базовим лікуванням яких був ККТ, у віддаленому періоді були відзначені - С0а -29 (69,1%), С3а-9 (21,4%), С3S-4 (9,5%) (за Міжнародною класифікацією СЕАР). Треба зазначити, що у пацієнтів, які отримали ККТ, спостерігалася різна ступінь (від повної до часткової) реканализации глибоких вен за даними ультразвукового дослідження. З 45 пацієнта, яким було проведено АКТ у 7 (15,5%) зареєстрована С0а, у 12 (26,7%) - С3а, ще у 12 (26,7%) - С3s і у 14(31,1%) - С4-С6 ХВН (за Міжнародною класифікацією СЕАР).

За результатами віддаленого періоду метод ККТ значно перевершує консервативну терапію за допомогою антікоагулянтів. 70% пацієнтів, пролікованих ТЛТ, мали у віддаленому періоді С0а ХВН. На противагу цьому у всіх пацієнтів, які отримали курс АКТ, відзначена ПТХ, причому більш виражені прояви ХВН спостерігалися у тих, хто був пролікований НФГ, а не НМГ.

На підставі нашого дослідження ми прийшли до висновку, що стандартна антикоагулянтна терапія може ефективно стримувати прогресування тромботичного процесу в глибоких венах, запобігаючи розвитку ТЕЛА. При цьому низькомолекулярні гепарини є більш ефективними, ніж нефракціонований гепарин в лікуванні гострого тромбозу глибоких вен тазу та нижніх кінцівок.

Тромболітична терапія, а саме метод ККТ є ефективним методом процесів відновлення прохідності глибоких вен в іліофеморальному сегменті. За нашими спостереженнями, селективне введення тромболітиків швидко дозволяє відновити кровотік в глибоких венах тазу та нижніх кінцівок.

Таким чином, поєднане застосування антикоагулянтної та тромболітичної терапій дає можливість зменшити ймовірність розвитку посттромботичної хвороби, зберігаючи клапани вен і тим самим зменшуючи ступінь тяжкості хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок у віддаленому періоді.

Враховуючи репрезентативність основної групи та групи порівняння, а також стандартизацію методів вивчення та інтерпретацію отриманих результатів, ми оцінювали ефективність обраної хірургічної тактики (метод ККТ) в лікуванні хворих з гострим тромбозом в системі нижньої порожнистої вени в порівнянні з традиційним підходом (застосування АКТ) у вирішенні даної проблеми. При оцінці результатів хірургічного лікування враховувалися як суб'єктивні дані, представлені скаргами хворих, так і об'єктивні дані, отримані в результаті застосування лабораторно-інструментальних методів дослідження (загальноклінічне обстеження, УЗД, рентгенологічне та ін.).

При вивченні безпосередніх результатів лікування пацієнтів з гострим іліофеморальним венозним тромбозом ми оцінювали такі показники, як динаміка регресу кліничних симптомів захворювання, ступінь відновлення прохідності венозного русла, ефективность профілактики ТЕЛА, а також вид та кількость ускладнень, пов'язаних з методом лікування.

Проведений аналіз показав, що частота розвитку більшості ускладнень безпосередньо пов'язана з видом обраного методу лікування. Зниженню частоти ускладнень сприяли, на наш погляд, вибір оптимальних строків виконання операцій, удосконалення доступів для ККТ, більш суворий відбір пацієнтів до операції, оптимізації ведення післяопераційного періоду, шляхом корекції специфічних змін в системі гемостазу, а також застосування індивідуалізованого підходу й активної тактики хірургічного лікування, спрямована на запобігання ТЕЛА і важких форм ХВН.

Так, в основній групі хворих повна реканалізація була досягнута у 67,6% пацієнтів, у групі порівняння - лише 19,1%. Рецидиви ТГВ у найближчих результатх не спостерігалося. Клапана недостатність виявлена у 21,8% основної групи і 50,8% у групі порівняння. Випадків ТЕЛА і летальності в жодній з груп не спостерігалося.

Удосконалення індивідуальної тактики, а також застосування запропонованих методів хірургічного лікування, дозволило збільшити кількість реканалізацій судин на 41,6%. Частота проявів клапанної недостатності в ранньому післяопераційному періоді знизилася на 37,5%.

Віддалені результати вивчалися анкетуванням за допомогою спеціально розробленого опитувальника, який передбачав отримання відповідей на поставлені питання з оцінкою результатів перенесеного лікування безпосередньо самим пацієнтом, відомості про скарги на момент опитування, про зміну характеру трудової діяльності після лікування або непрацездатності (інвалідності), про результати виконаних обстежень з приводу ХВН. Всіх хворих запрошували в клініку для контрольного обстеження.

До відмінних результатів відносили відсутність набряків на нижніх кінцівках, до добрих - набряки, що періодично виникають, пов'язані зі статичними навантаженнями. До задовільних відносили набряки, що постійно виникають у вечірній час без трофічних змін шкіри. Незадовільними результатами вважали явища ХВН, що проявляються дерматоліпосклерозом, пігментацією шкіри та наявністю венозних трофічних виразок.

Розробка та застосування нових способів діагностики та лікування дозволили нам запропонувати патофізіологічнообгрунтований індивідуалізований підхід до активного лікування хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз.

Так, в основній групі хворих повна реканалізація була досягнута у 92,8%, у групі порівняння - у 71,1%. У віддаленому періоді ретромбози в основній групі спостерігалися у 3 (7,1%) пацієнтів, у групі порівняння це ускладнення сталося у 8 (17,7%) пацієнтів. Клапана недостатність виявлена ??у 28,6% основної групи і 82,2% у групі порівняння. Випадків ТЕЛА і летальності в основній групі не спостерігалося, в групі порівняння відмічено 1(2,2%) випадок немасивної ТЕЛА.

Підводячи підсумки треба зазначити, що впровадження активного підходу до лікування венозних тромбозів сприяло збільшенню позитивних результатів майже вдвічі. Порівняльний аналіз ефективності хірургічного лікування у віддаленому періоді показав, що результати лікування хворих в основній групі вигідно відрізняються від таких у групі порівняння. Відзначено збільшення кількості сприятливих результатів лікування (відмінні та добрі результати) і зниження кількості несприятливих (задовільних і незадовільних) на 44,3%.

ВИСНОВКИ

1. Дисертаційна робота містить поглиблений підхід до вирішення наукової проблеми сучасної хірургії, який передбачає поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз шляхом удосконалення ендоваскулярних методик, а саме катетер-керованого тромболізису, з урахуванням «віку» тромботичних мас та показників гемостазу. Встановлено, що основними причинами незадовільних результатів лікування пацієнтів з венозними тромбозами є «ігнорування» активних методів лікування, а також відсутність диспансерного спостереження за пацієнтами, що перенесли венозний тромбоз. Так, у віддаленому періоді після проведення антикоагулянтної терапії ретромбози спостерігалися в 17,7%, тяжкі форми ХВН в 31,1%, ТЕЛА в 6,7%.

2. При гістологічному дослідженні ділянок зміненої вени в місці локалізації тромба виявлено руйнування внутрішньої та зовнішньої еластичних мембран, які посилюються з «віком» тромботичних мас. Гіпоксія тканин і лейкоцитарна агресія збільшуються з часом та обумовлюють пошкодження тканин, виникнення набряку, ліподерматосклерозу та трофічної виразки кінцівки в дистальному її відділі. Саме УЗ-ознаки відповідають дійсним строкам виникнення тромбу.

3. Запропонована нами активна тактика лікування хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз у вигляді катетер-керованого тромболізису сприяла зменшенню незадовільних результатів лікування, про що свідчить зниження кількості рецидивів у віддаленному періоді на 10,6%, та відсутність проявів тяжких форм ХВН.

4. У хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз строком до 14-ти діб за відсутності протипоказань перевагу треба надавати катетер-керованому тромболізису. У залежності від строків віникнення тромбозу у 12 пацієнтів катетер встановлювали з ретроградного доступу, з антеградного - у 45. Активна тактика сприяла збереженню клапанного апарату за данними УЗД на 71,4% випадках та дозволили досягти повної реканалізації у 67,7% пацієнтів основної групи.

5. Застосування у 21 (36,8%) пацієнта основної групи, запропонованої методики проведення катетер-керованого тромболізису, за допомогою оригінального доступу в антеградному напрямку через гирло малої підшкірної вени дозволило запобігти виникненню геморагічних ускладнень.

6. Запропонований підхід до лікування хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз на підставі аналізу найближчих та віддалених результатів показав високу ефективність і переваги ендоваскулярного методу лікування пацієнтів даної категорії, що сприяло збільшенню позитивних результатів удвічі, та уникненню розвитку тяжких форм ХВН (С4-С6 за Міжнародною класифікацією СЕАР).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При обстеженні хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз рекомендовано враховувати ехогенність тромботичних мас при прийнятті тактичних рішень і виборі лікувальної тактики.

2. Рекомендовано при лікуванні хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз давністю до 14 діб, за відсутності протипоказань, віддавати перевагу проведенню катетер-керованного тромболізису.

3. Прогностичними факторами ретромбозу рекомендовано вважати підвищення рівня фібриногену більше за 6,0 г/л, зниження АЧТЧ нижче 24 сек., підвищення концентрації РФМК віще 5,0мг/%, концентрації Д-димерів вище 700 FEU/мл. Прогностичними факторами виникнення геморагічних ускладнень - зниження фібриногену нижче 1,5 г/л, збільшення АЧТЧ віще 70 сек.

4. Хворі після лікування гострого іліофеморального венозного тромбозу потребують реабілітації та профілактики рецидиву захворювання. З цією метою їм рекомендовано прийом флеботропних препаратів, дезагрегантів, використання засобів еластичної компресії та обов'язково антикоагулянтів непрямої дії під контролем МНВ або препаратів інгібіторів фактора Ха.

ПЕРЕЛІК ЛІТЕРАТУРНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Амбулаторная ангиология / под общей ред. А.И.Кириенко, В.М.Кошкина, В.Ю.Богачева. - М.: Литтерра, 2009. - 215 с.

2. Антифосфолипидный синдром и экзогенные факторы риска тромбозов / Т.Л.Тихонова, Э.С.Мач, И.Е.Ширакова, Т.М.Решетняк // Терапевтический архив. - 2004. - № 11. - С.71-74.

3. Ардашев В.Н. Фибринолитическая терапия у больных с тромбоэмболией легочной артерии тканевым активатором плазминогена и препаратами стрептокиназы / В.Н.Ардашев, Н.В.Соколянський, В.В.Быстров // Клінічна медицина. - 2000. - № 12. - С.28-30.

4. Баркаган, З. С. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза : справочное издание / З.С. Баркаган, А.П. Момот. - М. : Ньюдиамед, 2008. - 292 с.

5. Берковский А.Л. Гиперконцентрация XIII фактора свертывающей системы крови как новый вариант гематогенной тромбофилии / А.Л.Берковский, С.А.Васильев [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. - 2001. - № 9. - С.19.

6. Богачёв В.Ю. Новые данные о хронической венозной недостаточности: от эпидемиологии к лечению. Обзор материалов симпозиума на 14 Всемирном Конгрессе Международного Общества флебологов (Рим, 9-14 сентября, 2001 года) / В.Ю. Богачёв // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - Т.8, № 2. - С.119-126.

7. Бойко В.В. Новый подход к активному лечению больных с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей / В.В.Бойко, В.А.Прасол, Е.В.Мишенина // IV з'їзд судинних хірургів та ангіологів України : матеріали з'їзду. - Ужгород, 12-14 вересня 2012р. - Ужгород, 2012. - С.28-31

8. Бойко В.В. Приемущества тромболитической терапии в лечении острого флеботромбоза подвздошно-бедренного сегмента / В.В.Бойко, В.А.Прасол, Е.В.Мишенина // Актуальні питання хірургії: матеріали науково-практичної конференції. - Київ, 2013. - С.25-27.

9. Бойко В.В. Принципы контроля эффективности КУТ у больных с илиофеморальным тромбозом / В.В.Бойко, В.А.Прасол, Е.В.Мишенина // Клінічна флебологія. - Том 7. - №1. - 2014. - С.41-43

10. Веденский А.П. Постромботическая болезнь / А.П.Веденский. - Л.: Медицина, 1986. - 240 с.

11. Венозні тромбози та їх ускладнення : навчальний посібник / Л.Я.Ковальчук, І.К.Венгер, В.Б.Гощинський. - Тернопіль: ТДМУ, 2011. - 136 с.

12. Венозный тромбоз нижних конечностей. Возможно ли решение проблемы сегодня? / Л. М. Чернуха, П. И. Никульников, А. А. Гуч, М. О. Артеменко // Клінічна хірургія. -- 2007. -- № 7. - С.48 - 54.

13. Генетические факторы риска развития венозных тромбозов в молодом возрасте / А.М.Шейнина, О.В.Сироткина, С.Н.Пчелина [и др.] // Вопросы современной педиатрии. - 2005. - Т.4, № 2. - С. 42-46.

14. Геник С.М. Системний і місцевий тромболізис при гострому тромбозі глибоких вен нижніх кінцівок / С.М.Геник, М.М.Волошин // Практична медицина. - 2008. - Т.14. - С. 25-27.

15. Гистология / Ю. И. Афанасьев, Н. А. Юрина, Б. В. Алешин [и др.]; под ред. Ю. И.Афанасьева, Н.А.Юриной. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : Медицина, 1989. - 670 c.

16. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц.; пер. с англ.А.Ю.Данилова - М.: Практика, 1998. - 459 с.

17. Глотов А.В. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз при дисплазии соединительной ткани и заболеваниях, ассоциированных с ней / А.В.Глотов, О.Л.Миниевич // Омский научный вестник.- 2005. - № 1 (30). - С.107-110.

18. Гологорский В.А. Патогенез венозного тромбоза / В.А.Гологорский, А.И.Кириенко, С.Г.Леонтьев; под ред. В.С.Савельева // Флебология. - М: Медицина, 2001. - С.176-196.

19. Гомазков О.А. Эндотелий - «эндокринное дерево» / О.А.Гомазков // Природа.- 2000. - № 5. - С. 38-46.

20. Гомазков О.А. Эндотелин в кардиологии: молекулярные, физиологические и патологические аспекты / О.А.Гомазков // Кардиология. - 2001. - № 2. - С.50-58.

21. Гощинський В.Б. Порівняльна оцінка ефективності традиційних та мініінвазійних оперативних втручань в комплексному лікуванні хронічної венозної недостатності кінцівок / В.Б.Гощинський, І.Я.Дзюбановський, О.Б.Луговий // Шпитальна хірургія.- 2007.- №4. - С.100 - 103.

22. Гудз І.М. Консервативне лікування венозних виразок: що доказано у клінічних дослідженнях?/ І.М. Гудз, О.І. Гудз // Клінічна флебологія. -2012. - Т.5,N 1. - С. 52 - 54.

23. Гуч А.А. Варикозная болезнь. Классификация, ультразвуковая диагностика / А.А.Гуч, Л.М.Чернуха // Клінічна хірургія. - 2004. - №3. - С.46 - 51.

24. Дзісь Є.І. Гемостазіологічні підходи до діагностики тромботичних ускладнень / Є.І.Дзісь, О.Я.Томашевська // Кровообіг та гемостаз. -2004. - № 2-3. - С.27-39.

25. Долгов В.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза / В.В.Долгов, П.В.Свирин. - М. - Тверь: Триада, 2005. - 227 с.

26. Елагин О.С. Успешный «поздний» тромболизис в сочетании с имплантацией кава-фильтра при массивной рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии / О.С.Елагин, А.Б.Кузнецов // Кардиология. - 1999. - № 1.- С.93-96.

27. Золотухин И.А. 14-й Всемирный конгресс Международного союза флебологов / И.А.Золотухин. - 2002. - №2. - С.2 - 3.

28. Зубарев А.Р. Ультразвуковое ангиосканирование / А.Р.Зубарев, Р.А.Григорян. - М.: Медицина. - 1986. - 176 с.

29. Зубарев А.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей / Зубарев А.В., Богачев В.Ю., Митьков В.В. - М.: Издательский дом Видар.- М., 1999. - 104 с.

30. Илюхин Е.А. XI ежегодная конференция Европейского венозного форума / Е.А.Илюхин, М.А.Париков // Флебология. - 2009. - № 1. - С.76-80.

31. К вопросу о лечении тромбозов глубоких вен системы нижней полой вены, осложненных тромбоэмболией легочной артерии - возможности и результаты / Л.М. Чернуха, О.М. Скупой, О.И. Митюк, Я.В. Хребтий // Новости хирургии. - Том 23. - № 3. - 2015. - С.309 - 313.

32. Кириенко А.И. Тромбоз в системе нижней полой вены / А.И.Кириенко, А.А.Матюшенко, В.В.Андрияшкин; под ред. В.С.Савельева // Флебология. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2001. - 664 с.

33. Кириенко А.И. Варикотромбофлебит / А.И.Кириенко, А.А.Матюшенко, В.В.Андрияшкин; под ред. Савельева В.С. // Флебология. Руководство для врачей. - М.:Медицина, 2001. - С.257-278.

34. Кириенко А.И. Острый тромбофлебит / А.И.Кириенко, А.А.Матюшенко, В.В.Андрияшкин. - М.: Литтерра, 2006. - 108 с.

35. Кобза І.І. Адекватна профілактика й лікування венозних тромбозів і тромбоемболій у світлі доказової медицини (частини І-ІІ) / І.І.Кобза, Р.В.Радиш // Практична медицина. - 2008. - Т.14. - С.100 - 108.

36. Кобза І.І. Актуальні питання лікування венозної патології: оглялд "6^th NORTH SEA MEETING ON VENOUS DISEASES" / І.І.Кобза, Р.В.Радиш // Український бальнеологічний журнал. - 2007. - №2,3. - С. 13 - 16

37. Кобза І.І. Патогенетична терапія тромбозу глибоких вен, ускладненого тромбоемболією гілок легеневої артерії / І.І. Кобза, Б.М. Гаврилів, Р.А. Жук // Практична медицина. - 2008. - Т. 14. - С 86-89.

38. Ковальчук Л.Я. Клінічна флебологія: навчальний посібник / Л.Я.Ковальчук, І.К.Венгер, В.Б.Гощинський. - Тернопіль. : ТДМУ, 2008. - 288 с.

39. Константинова Г.Д. Флебология / Г.Д.Константинова, А.Р.Зубарев, Е.Г.Градусов. - М.: Издательский дом Видар, 2000. - 160 с.

40. Корж А.Н. Современные представления о структуре, функции и биологической роли сосудистого эндотелия / А.Н.Корж // Международный медицинский журнал. - 2000. - № 1. - С.130-134.

41. Коркушко О.В. Эндотелиальная дисфункция. Клинические аспекты проблемы / О.В.Коркушко, В.Ю.Лишневская // Кровообіг та гемостаз. - 2003. - № 2. - С.4-6.

42. Крахмалова Е.О. Ультраструктура глубоких вен нижних конечностей больных с посттромбофлебитичесим синдромом и тромбоэмболией легочной артерии в анамнезе / Е.О.Крахмалова, О.Ф.Невзорова, И.А.Тарабан // Харківська хірургічна школа. - 2002. - № 3. - С.91-93.

43. Критерии эффективности катетер-управляемого тромболизиса у пациентов с острым проксимальным флеботромбозом / В.В.Бойко, В.А.Прасол, Е.В.Мишенина, И.А.Тарабан, Д.В.Оклей // Харківська хірургічна школа. - 2012. - № 6. - С.20 - 24.

44. Ляховський В.І. Особливості лікування гострих тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок / В.І. Ляховський, Д.Г. Дем'янюк, Г.А. Оксак та ін. // Клінічна флебологія. - 2012. - Т. 5, № 1. - С. 106-107.

45. Ляховський В.І. Діагностика і лікування тромбозу кукси великої підшкірної вени / В.І. Ляховський, Д.Г. Дем'янюк, О.М. Безкоровайний // Світ медицини та біології. - 2012. - № 1. - С.

46. Макарация А.Д. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике / А.Д.Макарация, В.О.Бицадзе. - М.: Триада Х, 2003. - 904 с.

47. Мишенина Е.В. Активное ведение больных с острым проксимальным флеботромбозом / Е.В.Мишенина // Материалы всеукраинской научно-практической конференции «Внесок молодих спеціалістів у розвиток медичної науки і практики». - Харьков, 2013. - С.44-45

48. Мишенина Е.В. Острые венозные тромбозы и эндоваскулярные методы их лечения / Е.В.Мишенина // Харківська хірургічна школа. - 2014. - № 6. - С.115-119.

49. Мишенина Е.В. Эффективность КУТ в лечении флеботромбозов / Е.В.Мишенина // Новости хирургии. - 2015.- №2. - С. 231 - 236

50. Момот А.П. Высокая активность фактора XIII и тромбозы / А.П.Момот // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии. - 2003. - №2. - С.124-125.

51. Мішалов В.Г. Особливості вибору тактики лікування хворих з гострими венознимитромбозами в ранні строки захворювання/ В.Г. Мішалов, Д.С. Миргородський, Л.Ю. Маркулан // Клінічна флебологія. -2012. - Т.5, N 1. - С.112 - 113.

52. Мішеніна К.В. Морфологічне обґрунтування виникнення гострих венозних тромбозів / К.В.Мішеніна, В.Ф.Невзоров, Д.В.Оклей // Харківська хірургічна школа. - 2015. - № 3. - С.117-122.

53. Міждисциплінарні клінічні рекомендації «Венозний тромбоемболізм: діагностика, лікування, профілактика». - Київ, 2013. - 120 с .

54. Наказ МОЗ України № 329 від 15.06.2007 р. «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології.

55. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром / Е.Л.Насонов. - М.: Литтера, 2004. - 440 с.

56. Недоспасов А.А. Биогенный NO в конкурентных отношениях / А.А.Недоспасов // Биохимия. - 1998. - № 63 (7). - С.881-904.

57. Низкомолекулярные гепарины в анестезиологии и интенсивной терапии: методические рекомендации / Л.В.Усенко, С.В.Срибнюк, В.И.Слива, Г.В.Панченко. - Днепропетровск, 2001. - 41с.

58. Особливості діагностики венозних трофічних виразок нижніх кінцівок / Ляховський В.І., Рябушко Р.М., Дем'янюк Д.Г., Сапун Л.В., Краснов О.Г., Крижановський О.А. // Клінічна флебологія. - К., 2013. - Том6, N1. - С. 100-103

59. Основы пролонгированной профилактики и терапии тромбоэмболий антикоагулянтами непрямого действия (показания, подбор доз, лабораторный мониторинг). / З.С.Баркаган, А.П.Момот, И.А.Тараненко, Я.Н. Шойхет // Методические рекомендации. - М.: Ньюдиамед, 2003. - 48 с.

60. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен : руководство для врачей / под ред. Ю.Л.Шевченко. - СПб.:Питер Ком, 1999. - 320 с.

61. Пат. 65877 Україна, A61B5/00. Спосіб прогнозування розвитку післяопераційного тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок / В.В.Бойко, В.О.Прасол, І.А.Криворучко [та ін.]; заявник і патентовласник ІЗНХ АМНУ. - № 2003065612; заявл.18.06.03; опубл.15.04.04, Бюл.№ 4.

62. Пальцев М.А. Патологическая анатомия: в 2 т. / М.А.Пальцев, Н.М.Аничков. - М.: Медицина, 2001. - Т.2, ч.1.- С. 49-51.

63. Петрищев Н.Н. Физиология и патофизиология эндотелия / Н.Н.Петрищев, Т.Д.Власов // Дисфункция эндотелия: причины, механизмы, фармакологическая коррекция. - СПб., 2003. - С.4-38.

64. Прасол В.А. Хирургическое лечение острых венозных тромбозов в системе нижней полой вены : автореф. дисс. на соискание науч. степени д.мед.наук : спец. 17.00.01 «Хирургия» / В.А.Прасол. - Харьков,2012. - 39 с.

65. Прасол В.А. Катетер-управляемый тромболизис при острых тромбозах в системе нижней полой вены / В.А.Прасол // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2010. - № 6 (102). - С.418-427.

66. Прасол В.А. Тактика хирурга при прогрессирующем остром тромбозе глубоких вен / В.А.Прасол // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2010. - № 4 (100). - С.449-456.

67. Прасол В.А. Ультразвуковая диагностика острого тромбоза внутренних подвздошных вен / В.А.Прасол // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології.- 2008.- № 5-6(86-87).-С.418-429.

68. Прасол В.А. Активное ведение больных с острым проксимальным флеботромбозом / В.А.Прасол, Е.В.Мишенина // Научно-практическая конференция, посвященная 90-летию Аббасова: материалы конференции. - Баку, 2013г. - Баку, 2013. - С.112-113.

69. Прасол В.А. Тактика ведения пациентов с продолжающимся тромбозом глубоких вен / В.А.Прасол, Е.В.Мишенина, Д.В.Оклей // Клінічна хірургія. - №3. - 2015. - С.36-38.

70. Прасол В.А. Особенности тромболитической терапии у больніх с острім тромбозом вен нижних конечностей и таза / В.А.Прасол, Е.В.Мишенина, Д.В.Оклей // Харківська хірургічна школа. - 2015. - № 2. - С.88-91.

71. Примеры отрицательной динамики активности антитромбина III у больных с венозными тромбозами / Е.М. Климова, Ю.В. Калашникова, В.А. Прасол, И.С. Пуляева // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2009. - № 6 (93). - С.451-460.

72. Применение венотонического препарата «Детралекс-500» в программе реабилитации пациентов с дисплазией соединительной ткани / Г.И.Нечаева, Е.А.Темникова, И.А. Викторова [и др.] // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2001. - № 1. - С.25-28.

73. Профілактика венозних тромбозів та емболій / [В.Ф.Саєнко, М.В.Костилів, В.Й.Сморжевський, Ю.В.Поляченко]. - 2- ге вид. Доп. І перероб. - К.: Аконіт, 2003. - 188 с.

74. Порівняльна ефективність різних тромболитических агентів в лікуванні тромбоемболії гілок легеневої артерії / В.Г.Мішалов, Е.Н.Амосова, Н.Ю.Літвінова [та ін.] // Серце і судини. - 2006. - № 4 (додаток). - С.289-293.

75. Профилактика и лечение тромбоза глубоких вен (методические указания для врачей, интернов) / В.В.Бойко, В.А.Прасол, И.В.Поливенок [и др.]. - Харьков: ХГМУ, ХНИИОНХ. - 2000. - 22 с.

76. Профілактика венозних тромбозів та емболій / В.Ф.Саєнко, М.В.Костилєв, В.Й.Сморжевський, Ю.В.Поляченко. - К. Макком, 2001. - 120 с.

77. Распространенность и профилактика тромбоэмболий в клинической практике: российские результаты международного регистра ENDORSE / В.А.Сулимов, С.М.Беленцов, Н.И.Головина [и др.] // Клиническая фармакология и терапия. - 2008. - Том 17, № 3. - С.32-38.

78. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, основанные на принципах доказательной медицины. Документ, согласованный экспертами. - 29 июня 2009 г., Самара. - С.51-52.

79. Российский Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений». - М.- 2000. - 20 с.

80. Сабельников В.В. Дисфункция эндотелия во флебологии / В.В.Сабельников // III хирургический конгресс «Научные исследования в реализации программы - здоровье населения России» : тез. докл. - 2008. - С.56-57.

81. Савельев В.С. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения: фатальная неизбежность или контролируемая опасность? / В.С.Савельев // Хирургия. - 1999. - № 6. - С.60-63.

82. Савельев В.С. Флебология. Руководство для врачей / В.С.Савельев, В.А.Гологорский, А.И.Кириенко. - М: Медицина, 2001. - 664 с.

83. Сироткина О.В. Молекулярные основы развития тромбозов и подбора антитромботических препаратов / О.В.Сироткина // Медицинская генетика. - 2006. - Т. 5, приложение 2. - С.29-33.

84. Скупий, О. М. Хірургічне лікування тромбозу глибоких вен / О. М. Скупий, С. С. Юрець // Клінічна хірургія. - 2006. - № 4/5. - С. 75 - 79

85. Системный тромболизис в лечении острых илиокавальных флеботромбозов / П.В.Мирошниченко, А.Б.Строило, Н.А.Шаповалов [и др.] // «Клінічна флебологія» - 2008. - № 1. - С.101-102.

86. Сушков С.А. Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей: принципы диагностики и лечения/ С.А. Сушков, Ю.С. Небылицин // Клінічна флебологія. - 2012. - Т.5, N 1. - С.126 - 128

87. Тромботические мезенхимальные дисплазии и их связь с другими тромбофилиями / Г.А.Суханова, З.С.Баркаган, Е.Ф.Котовщикова [и др.] // Гематология и трансфузиология. - 2003. - Т.48, № 6. - С.13-14.

88. Український національний Консенсус. Артеріальні, венозні тромбози та тромбоемболії. Профілактика та лікування: наукове видання //- К.: ЗАТ «Віпол», 2006. - 72 с.

89. Український консенсус з лікування пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок. - К, 2005. - 20 с.

90. Флебология : руководство для врачей / под ред. Савельева. - М. : Медицина, 2001. - 664 с.

91. Хірургічне лікування тромбозів глибоких вен системи нижньої порожнистої вени / Скупий О.М., Мітюк О.І., Хребтій Я.В., Юрець С.С., Татарін О.Є. // Клінічна флебологія: наук.-практ. журн./ голов. ред. Л. М. Чернуха. - К., 2013. - Том6, N1. - С. 114-116.

92. Черний В.И. Тромбозы и эмболии / В.И.Черний, Е.К.Шраменко, И.В.Кузнецова // Медицина неотложных состояний. - 2007. - № 1 (8). - С.8-16.

93. Чернуха Л.М. Тромботичні ускладнення тяжких форм варикозної хвороби: сучасний підхід до діагностики й лікування пацієнтів за спадкової тромбофілії та імуногістохімічних особливостей стінки судин / Л. М. Чернуха, С. П. Щукін, Т. М. Арчакова // Клінічна хірургія. - 2014. - № 10. - С. 31-36.

94. Шитикова А.С. Клинико-лабораторная диагностика предтромбоза и тромботических состояний / А.С.Шитикова. - Л., 1991. - С.38-52.

95. A prospective randomized trial of catheter-directed thrombolysis with additional balloon dilatation for iliofemoral deep venous thrombosis: a single-center experience / X. Zhang, Q. Ren, X. Jiang, J. Sun, Y. Chen // Cardiovasc Intervent Radiol. -2014. - №37(4). - Р.958-968.

...