Катетер-керований тромболізис у лікуванні хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз

З метою видалення тромбів з глибоких вен використовують пристрій AngioJet, в якому струмінь рідини викидається з катетера зі швидкістю 350-450 км/год. Внаслідок цього викиду навколо верхньої частини катетера утворюється зона негативного тиску (-760 мм рт.ст.), що дозволяє зруйнувати і аспірувати понад 50% тромботичних мас у більш, ніж половини пацієнтів [135]. За даними деяких дослідників, з допомогою пристрою AngioJet у 65% пацієнтів можна повністю і у 35% частково видалити тромби з ураженого венозного сегмента [135, 154, 155].

Нещодавно у розпорядження лікарів надійшло пристрій Trellis, що представляє собою спеціальний катетер, який ізолює сегмент вени, що містить тромби, між двома окклюзирующими балонами. На цій ділянці здійснюється інфузія активатора плазміногену безпосередньо в тромб. Після цього катетеру надають спіралевидну форму і починають обертання цього елемента пристрою навколо осі зі швидкістю 1500 об/хв. Через 15-20 хв відбувається руйнування тромботичних мас, в які попередньо був введений активатор плазміногену, і частинки піддаються аспірації і видаленню з уражених венозних сегментів. Катетер Trellis має переваги перед іншими пристроями для черезшкірної механічної тромбектомії. Вони полягають у тому, що в катетері Trellis, по-перше, максимально використовуються можливості механічного та фармакологічного впливу на тромби, а, по-друге, здійснення аспірації инфузата дозволяє застосовувати катетер навіть у пацієнтів, яким протипоказаний тромболізис. Безперечними перевагами пристрою Trellis є: 1) можливість швидкого розм'якшення фібринових згустків, 2) аспірації разом з активатором плазміногену розм'якшених тромботичних мас, 3) запобігання ТЕЛА з допомогою окклюзуючого проксимального балона.

В останні роки з'явилися повідомлення про використання ультразвукових хвиль при здійсненні катетер-керованого тромболізису [178]. У дослідженнях in vitro було показано, що під впливом ультразвукових хвиль відбувається збільшення фібринолітичної активності тканинного активатора плазміногену. Ультразвук сприяє фрагментації згустку крові, за рахунок чого збільшується поверхня контакту з тромболітичним препаратів і тим самим створюються оптимальні умови для більшого зв'язування тканинного активатора плазміногену з фібрином згустку і прискорення процесу тромболізису. Для прискорення тромболізису у пацієнтів з ТГВ в клініках США застосовується система ECOS Lys US, в якій використовується вплив ультразвукових хвиль.

Таким чином, результати клінічних досліджень у цьому напрямку показали, що тромболізис став більш ефективним та безпечним за рахунок інфузії лікувальної препарату безпосередньо в тромб. Оскільки триває вдосконалення методу катетер-керованого тромболізису і розробляються нові фармакологічні препарати для цієї мети [121], то можна сподіватися на значне скорочення тривалості інфузії тромболітичного препарату та істотне зниження частоти геморагічних ускладнень. Проведені закордоними фахівцями рандомізовані клінічні дослідження показали, що у пацієнтів з ТГВ після успішного лікування тромболітичними препаратами клінічні прояви ПТХ спостерігаються рідше, ніж після АКТ або безуспішної тромболітичної терапії [141, 158, 170]. Аналіз результатів досліджень показав, що після своєчасної ліквідації тромбів покращується функціонування глибоких вен і підвищується якість життя пацієнтів, які перенесли гострий венозний тромбоз [102, 134, 145,148, ].

Таким чином, аналіз джерел літератури свідчить про те, що в даний час відбувається вдосконалення мінімально інвазивних рентгенендоваскулярних і хірургічних методів лікування гострих тромбозів проксимальних глибоких вен, з'являються нові тромболітичні препарати, які швидше розчиняють тромби і викликають меншу кількість геморагічних ускладнень, і тому активна тактика ведення пацієнтів з венозними тромбозами зазначеної локалізації стає пріоритетним і в найближчому майбутньому вона складе конкуренцію традиційній консервативній терапії.

Тож, проведений нами аналіз наукової літератури переконливо свідчить про те, що можливості покращення діагностики та лікування ТГВ на сучасному етапі розвитку медичної науки і практики вичерпані ще не повністю.

РОЗДІЛ 2 МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Загальна клінічна характеристика хворих

Робота проводилася на базі спеціалізованого відділення гострих захворювань судин ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії ім.В.Т.Зайцева НАМН України».

Для проведення дослідження було відібрано 120 хворих, що знаходилися на обстеженні та лікуванні у відділенні гострих захворювань судин з 2007 по 2014 р. р. з приводу гострого іліофеморального венозного тромбозу. Основна група була представлена 57 (47,5%) хворими. У даного контингенту пацієнтів була обрана активна тактика лікування, при цьому застосовувалися власні способи та методики лікування. Групу порівняння склали 63 (52,5%) пацієнта. Методи дослідження в цій групі включали традиційні способи діагностики, а базовим методом лікування була антикоагулянтна терапія, яка проводилася по загальній схемі.

Крім цього, для вивчення та уточнення окремих патофізіологічних механізмів, пов'язаних безпосередньо з порушенням системи гемостазу, особливостей до- і післяопераційного періоду, було обстежено 38 відносно здорових добровольців, близькі за віком до людей у групах спостереження, що склали так звану групу контроля.

На підставі порівняльного аналізу результатів хірургічного та консервативного лікування хворих основної групи і групи порівняння, нами вирішувалося питання обгрунтування оптимального виду лікування хворих з гострим іліофеморальним тромбозом.

Розподіл обстежуваного контингенту хворих за статтю і віком представлено в табл.2.1. Серед 120 хворих, чоловіків було 64 (53,3%) і жінок - 56 (46,7%) у віці від 17 до 74 років, більшість 84 (70,0%) - у віці від 31 до 60 років, тобто це були особи працездатного віку, що свідчить про соціальну значущість розглянутої проблеми.

Таблиця 2.1

Розподіл хворих за віком та статтю

Вік хворих	Групи хворих	Усього
	Основна	Порівняння	абс.	%
	Чол.	Жін.	Чол.	Жін.
До 30 років	3	2	2	1	8	6,7
31-40	5	6	5	4	20	16,7
41-50	8	6	13	9	36	30,0
51-60	9	8	4	7	28	23,3
61-70	4	5	5	4	18	15,0
Старші за 70	1	0	5	4	10	8,3
Усього:	30	27	34	29	120
У %:	25,0	22,5	28,3	24,2		100

Усі хворі надійшли з клінічними ознаками гострого проксимального ТГВ. У пацієнтів переважала лівобічна локалізація процесу над правобічною, відповідно 66 (54,7%) та 54 (45,3%) спостережень.

Таблиця 2.2.

Розподіл пацієнтів із тромбозом в залежності від тривалості захворювання

Тривалість захворюваності	Основна група	Група порівняння	Усього
	Абс.	Відн.%	Абс.	Відн.%	Абс.	Відн.%
До 7 діб	29	50,9	26	41,2	55	45,8
От 8 до 10 діб	21	36,8	27	42,9	48	40,0
Від 11 до 14 діб	7	13,3	10	15,9	17	14,2
Усього	57	100	63	100	120	100

В обстежених пацієнтів біль частіше носив поширений, розпираючий характер з найбільшою виразністю в м'язах стегна. У 27 (22,5%) хворих біль з'явився у попереково-крижовій ділянці, у 5 (4,2%) - нижніх відділах живота. Інтенсивність болю варіювала від помірної (2 бали) до вельми вираженої (3 бали). Найбільш патогномонічним симптомом у цих пацієнтів був венозний набряк, який відрізнявся асиметрією і щільністю. Про ступінь вираженості набряку судили за різницею периметра на рівні стегна і гомілки. У пацієнтів з іліофеморальним тромбозом легка ступінь набряку (різниця в периметрі від 2 до 5 см) відзначена в 58 (48,3%), середня (різниця в периметрі від 6 до 9 см) - у 47 (39,2%) і важка ступінь (різниця в периметрі 10 см) - у 15 ??(12,5%) випадках. Спостерігалося посилення малюнка у 59 (73,7%) хворих, розширення вен у ділянці лобка у 12 (15,0%) і паховій ділянці у 9 (11,3%) хворих.

Таблиця 2.3

Ступінь набряку нижньої кінцівки

	Абс.	Відн.(%)
Легка (різниця в периметрі від 2 до 5 см)	58	48,3
Середня (різниця в периметрі від 6 до 9 см)	47	39,2
Важка (різниця в периметрі 10 см)	15	12,5
Усього	120	100

З супутніх захворювань у пацієнтів обох груп виявлені: гіпертонічна хвороба (23) атеросклероз, ішемічна хвороба серця (27), хронічний холецистит (6), ожиріння (4), пролапс мітрального клапану (2), аденоміоз матки (5), сальпінгоофорит (2), стан гіперкоагуляції,пов'язаний із вживанням алкоголю (5).

За основними клінічними показниками, включаючи вік, стать, анамнез, об'єктивні дані, характер захворювання і т.д., хворі основної групи і групи порівняння представляли однорідний матеріал, що свідчило про репрезентативність груп і проведених у них досліджень, що стало важливою умовою для проведення порівняльної оцінки виконаних у них лікувальних заходів.

2.2 Методи комплексного дослідження

Всім хворим в стаціонарі проведено загальноклінічне обстеження, що включає аналіз скарг, збір анамнезу, огляд, пальпацію та аускультацію, електрофізіологічних, лабораторних та інструментальних досліджень. За показаннями виконувалася рентгенконтрастна флебографія.

Хворі пред'являли скарги на появу набряків на нижніх кінцівках в області нижньої третини гомілки, відчуття тяжкості і болю розпираючого характеру в м'язах стегна і гомілки. При огляді нижніх кінцівок звертали увагу на збільшення в обсязі нижніх кінцівок, зміну забарвлення їх шкірних покровів на ціанотичний, ущільнення і болючість м'язів гомілки і стегна при пальпації.

Під час обстеження хворих поряд з загальноклінічними методами, застосовували спеціальні методи дослідження. Показники венозної гемодинаміки нижніх кінцівок визначали за допомогою ультразвукового сканера "Sonoline G50" фірми "Siemens" (Німеччина) з використанням датчиків частотою 5-7,5 MHz і 3,5-5 MHz за методикою, яка передбачає дослідження в В-режимі з покроковою компресією (інтервал 1-2 см) стегнової, підколінної, задніх великогомілкової, малогомілкових вен, литкових і камбаловидної вен, і поверхневих вен. У разі нестискуваності або недостатньої стискуваності зазначених судин в «короткому» зрізі їх дослідження проводили в триплексному режимі, при цьому відсутній або знижений кровотік, відсутність швидкісного приросту при дистальній компресії використовували для підтвердження діагнозу ТГВ. Виконували послідовне сканування магістральних вен різних сегментів нижніх кінцівок, визначали прохідність венозних судин, стадію розвитку тромбу, спроможність клапанного апарату глибоких, підшкірних та перфорантних вен, тривалість і протяжність ретроградного потоку крові.

З метою виявлення анатомічних змін венозного русла у хворих з ТГВ за показаннями виконували висхідну флебографію на установці "Intergris Alura" (Philips, Нідерланди).

При записі ЕКГ досліджувалися 12 стандартних відведень: 3 біполярних відведення з кінцівок, 3 уніполярних відведення з кінцівок і 6 уніполярних передсердних відведень (грудні).

Усім пацієнтам обов'язково проводили ФГДС, з метою визначення наявності або відсутності виразкової хвороби шлунка та/або дванадцятипалої кишки.

Загальне клінічне дослідження крові проводилося на приладах «Micros-ABX» і «Сelldin-1700» фірми «Abbot». Загальний аналіз сечі проводився на приладі «Clinitec-50» фірми «Bayer». Біохімічні дослідження виконані оптимізованими уніфікованими тестами з використанням реагентів фірми «Raichem» на обладнанні «Ciba Corming» Express plus. У клінічній лабораторній діагностиці використовувалися одиниці СІ.

Метод визначення АЧТЧ. Визначається час згортання плазми крові в умовах стандартизованої контактної (каоліном) і фосфоліпідної (кефаліном) активації процесу в присутності іонів кальцію.

Метод визначення тромбінового часу (ТЧ) - термін, протягом якого відбувається перетворення фібриногену в фібрин у цитратній плазмі після додавання в неї тромбіну і кальцію. При цьому швидкість утворення фібринового згустку залежить, головним чином, від кількості та функціональної повноцінності фібриногену та присутності в крові антикоагулянтів. ТЧ дає загальну оцінку кінцевого етапу згортання крові. Це показник переходу фібриногену у фібрин, стану антикоагулянтної системи. Не залежить від внутрішньої і зовнішньої системи активації, але залежить від концентрації фібриногену, наявності аномального фібриногену, активності антитромбіну, процесів полімеризації і стабілізації фібрину.

У кліниці визначення ТЧ використовується для контролю за гепаринотерапією (особливо висомолекулярним гепарином) і фібринолітичною терапією; для діагностики активації фібринолізу, непрямої діагностики гіпо- та дисфібріногенемій. Норма - 8-14 сек.

Визначення вмісту фібриногену ваговим (гравіметричним) методом по Рутберг Р.А.

Принцип методу. Утворився після згортання плазми крові фібрин швидко висушується, і за вагою визначають зміст фібриногену в плазмі. Референтна величина (2-4) г / л.

Метод визначення РФМК (розчинних фібрин-мономірних комплексів).

Принцип методу визначення РФМК в плазмі крові полягає в появі в плазмі, що містить РФМК, зерен (паракоагулята) фібрину після додавання до неї розчину фенантроліна. Кількісне визначення концентрації РФМК проводиться за хронометричною таблицею. Референтна величина < 4,0 мг/100 мл (или мг%).

Метод визначення вмісту Д-димерів у сироватці крові.

Метод заснований на виявленні в плазмі крові людини Д-димерів, які визначаються за реакцією аглютинації з антитілами до Д-димеру, що адсорбуються на нейтральних частинках латексу (латекс-тест). Кількісне визначення досягається методом кратних розведень сироватки крові і повторення реакції аглютинації [110, 127]. Референтна величина 250 - 500 FEU /мл.

Метод визначення протромбінового індексу, протромбінового відношення, метод визначення міжнародного нормалізованого відношення (МНВ)

МНВ (міжнародне нормалізоване відношення) визначали за допомогою ТЕХПЛАСТИН-тесту (виробництво фірми "Технологія Стандарт", РФ), призначеного для оцінки протромбінового часу згортання. Вимірювання проводили на коагулометрі К 3002 (Optic). Визначення протромбінового часу використовується для тестування факторів протромбінового комплексу (II - протромбіну, V, VII, X) і контролю за лікуванням антикоагулянтами непрямої дії. Тромбопластин (фактор III, тромбокіназа) перетворює протромбін плазми крові в присутності іонів кальцію в активний фермент тромбін, що трансформує фібриноген плазми крові в нерозчинний фібрин. Вимірюється протромбіновий час - час утворення фібрину в плазмі крові в присутності іонів кальцію і тканинного тромбопластину (розчинного екстракту з мозку людини), після чого проводиться розрахунок МНВ з використанням МІЧ - міжнародного індексу чутливості тканинного тромбопластину.

Метод визначення активності антитромбіну III.

Антитромбін ІІІ є одним з основних інгібіторів факторів коагуляції. Антитромбін III розведеної досліджуваної плазми в присутності гепарину швидко інактивує тромбін. Залишкова активність тромбіну визначається за швидкістю гідролізу хромогенного субстрату фотометрично. Використовували набір реагентів «Хромотех-Антитромбін» виробництва фірми «Технологія Стандарт», РФ. Реєстрували зміни оптичної щільності (поглинання) за допомогою фотометра при довжині хвилі 405 нм після додавання оцтової кислоти (двокрапковий метод). Обладнання - біохімічний аналізатор STATFAX 1904 PLUS (США). Референтні величини 70 - 140%.

Метод визначення активності протеїну С

Протеїн С - вітамін К-залежний глікопротеїн, який синтезується в печінці і циркулює в крові у вигляді профермента. Набір Парус-тест призначений для скринінгу порушень у системі протеїну С. Тест визначає поєднаний або ізольований дефіцит протеїнів С і S, а також резистентність фактора V до протеїну С.

Під дією активатора з отрути щитомордника протеїн С активується та діє як антикоагулянт через протеоліз факторів Vа і VIIIа в присутності свого кофактора протеїну S і фосфоліпідів. Тому, після додавання активатора протеїну С до нормальної плазми відбувається подовження часу згортання. При недостатній кількості протеїну С, протеїну S або при резистентності фактора Vа до дії протеїну С подовження часу згортання виражено в меншій мірі.

З використанням морфологічних методів дослідження вивчено сегменти глибоких вен, уражених тромбозом. Проводилось макроскопическое і мікроскопічне дослідження вен. Морфологічні дослідження проводили з використанням світлового мікроскопа МБР-1Е. Шматочки вен фіксували в 10% розчині формаліну на фосфатному буфері (рН 7,2-7,4) протягом 2 днів. Досліджувався вид тканини вен на розрізі, візуально враховувалися особливості будови. Із сегментів вен вирізали 4-5 шматочків, заливали в парафін і зрізи товщиною 4-5 мкм фарбували гематоксиліном і еозином, за методом Ван Гізоном в поєднанні з резорцин-фуксином на еластика, вибірково зрізи фарбували залізним гематоксиліном по Гейденгайну, ставилося гістохімічна ШІК-реакція з використанням стандартних методик. Отримані мікропрепарати використовувалися для гістологічного дослідження.

Формування та редагування первинної бази досліджених даних проводилося на персональному комп'ютері «Pentium V». Статистична обробка виконувалася з використанням стандартного офісного пакету «Microsoft Office XP» з додатком пакету «Microsoft Excel» і статистичних програм для медико-біологічних досліджень «Biostatistics» (Statistical Graphics Corp., USA), Version 4.03 для Windows. Достовірність кількісних ознак визначалася t-критерієм Стьюдента, якісних - критерієм Z. Вибір критеріїв виконувався за рекомендаціями С. Гланця, (1998). Для статистичної обробки результатів використовували методи варіаційної статистики з обчисленням середніх арифметичних і їх помилок [16]. Достовірність відмінностей між порівнюваними показниками оцінювали за критерієм Стьюдента з урахуванням різниці дисперсій в групах і ймовірністю не нижче 95% (p <0,05).

РОЗДІЛ 3. ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ОБГРУНТУВАННЯ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ІЛІОФЕМОРАЛЬНИЙ ВЕНОЗНИЙ ТРОМБОЗ

3.1 Застосування сучасних інструментальних методів діагностики при гострих іліофеморальних венозних тромбозах

3.1.1 Особливості ультразвукової діагностики гемодінамічних порушень у хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз. Визначити рівень протяжності венозного тромбозу клінічно не завжди можливо. Нещодавно проведені дослідження показали, що близько 30% легеневих емболій перебігають безсимптомно. А післяопераційні венозні тромбози в населення можуть становити від 30 до 50% [32, 92]. Згадані тромбози рідко викликають клінічну симптоматику, а ще складніше клінічно оцінити рівень протяжності більш дистальних уражень нижніх кінцівок. При річній оцінці причин розвитку емболії легеневої артерії виявлено, що практично у всіх випадках джерелом її виникнення були нижні кінцівки. Доведено, що тромби вен нижніх кінцівок у 95% випадків є джерелом легеневої емболії [88, 89, 112]. До решти джерел можна віднести трамбування вен таза і верхніх кінцівок.

За останній час значно підвищилися діагностичні можливості візуалізації ультразвукових сканерів і на сьогоднішній день методи ультразвукової діагностики не поступаються рентгенконтрастній флебографії при повній відсутності інвазії [67, 133, 169].

КДАС вен нижніх кінцівок вважають високочутливою, неінвазивною процедурою для визначення наявності тромбозів у глибоких венах. Висока діагностична точність дозволяє включати ультразвукову діагностику в стандартизовані схеми обстежень при підозрі на тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок [30, 53, 54, 98, 140] .

При обстеженні пацієнтів ми виконували КДАС глибоких і поверхневих вен на всьому протязі, враховуючи при цьому їх індивідуальні анатомічні особливості: діаметр вен, характеристики венозних стінок (товщину, рівномірність, ехогенність), прохідність, спрямованість венозного потоку (антеградний, ретроградний) , наявність (відсутність) рефлюксна потоку, при наявності - його протяжність і швидкісні характеристики (Vmax, Vсер).

Вивчаючи анатомічні особливості судин, звертали увагу на розташування поверхневих венозних стовбурів (великий, малої підшкірних вен) щодо поверхневої, глибокої фасцій (так званого фасціальної «футляра»), подвоєння глибоких, поверхневих венозних стовбурів, гіпоплазію (аплазию) венозних стовбурів, розташування перфорантних вен; при наявності позасистемних вен - їх розташування, протяжність, наявність перфорантних «скидів», а також характеристику паравазальних тканин.

Усім 120 хворим з іліофеморальним тромбозом ультразвукове дослідження проводили дуже ретельно. Всім пацієнтам виконували в динаміці дуплексне ангіосканування з кольоровим картуванням і доплерометрію основних венозних судин на всіх рівнях системи нижньої порожнистої вени на обох нижніх кінцівках з метою з'ясування характеру магістрального та колатерального кровотоку і його змін у процесі лікування залежно від типу тромбозу та його давності.

Отримані дані аналізували на предмет можливості прогнозування результатів захворювання в залежності від зазначених характеристик, а також для вибору оптимальної профілактики прогресування венозної недостатності.

Оцінювали тип, «вік» тромботичних мас, локалізацію і протяжність тромбозу, визначали середні лінійну і об'ємну швидкості кровотоку, анатомічний діаметр вени і її ефективний діаметр (тобто мінімальна відстань між вільною поверхнею тромбу і стінкою вени).

Створення гіпертензії в досліджуваному ділянці судини дозволило розширити просвіт судини при його дилятації, збільшити швидкість кровотоку і диференціювати флотуючий тромб від пристінкового за рахунок появи в полі зору простору між стінкою судини і флотуючою частиною тромбу. Крім цього, це дозволило встановити «вік» тромбу (за його ехощільності), його довжину, характер проксимальної частини тромбу і ймовірність розвитку легеневої емболії.

Ультразвуковими ознаками червоного тромбу важали гіпоехогенний нечіткий контур, анехогенність в ділянці верхівки та гіпоехогенність дистального відділу з окремими ехогенних включеннями. Ознаками змішаного тромбу - неоднорідну структура тромбу з гіперехогенним чітким контуром. У структурі тромбу в дистальних відділах - гетероехогенні включення, в проксимальних відділах - переважно гіпоехогенні включення. Ознаками білого тромбу - чіткі контури, змішана структура з переважанням гіперехогенних включень, і при КДАС реєструють фрагментарні струми через тромботичні маси.

Таким чином, при гострому тромбозі ехогенність слабка або відсутня. Хронічний організований або тромб, щофіброзується, може володіти вираженою ехогенністю, а підгострий тромбу відповідає проміжна ступінь ехогенності. Дуже старий тромб з реканализацией і кровотоком всередині може володіти вираженою ехогенністю.

Слід зазначити, що в усіх випадках ілеофеморального тромбозу ми спостерігали достовірне збільшення діаметра тромбованої вени (більше 25%), тому цей показник був використаний нами для підтвердження наявності в просвіті вени «незрілих» тромботичних мас. У цих випадках показники середнього лінійного і об'ємного кровотоку на вказаній ділянці вени виявлялися навіть парадоксально збільшеними, однак це було пов'язано з фізичними основами доплерометрії. Оскільки в контрольному об'ємі вже сформувалася якась кількість пухких тромботичних мас, ще невізуалізованих, проте вже таких, що перешкоджають кровотоку, у зв'язку з чим кров протікає через множинні звужені ділянки, в яких, як відомо, кровотік прискорений в порівнянні з незвуженими. Датчик, поставлений в цей контрольний обсяг, фіксував саме цю швидкість, а значить, симулював і збільшений об'ємний кровотік.

Нами застосовувалася методика ультразвукової діагностики тромбозу внутрішніх клубових вен, в основі якої лежить удосконалений процес діагностики гострого тромбозу внутрішньої клубової вени, який дозволяє підвищити ефективність візуалізації патології шляхом достовірного визначення об'ємних показників кровотоку в загальних клубових венах у хворого в правій і лівій здухвинних ділянках.

Основні моменти даного процесу діагностики гострого тромбозу внутрішньої клубової вени (рис.3.1): при ультразвуковому обстеженні вимірювали об'ємну швидкість кровотоку в загальній клубовій вені з обох сторін, проводили порівняння отриманих результатів і, якщо спостерігалося зниження швидкості кровотоку на «хворій» стороні більше ніж на 40% у порівнянні з протилежною стороною, робили висновок про наявність гострого тромбозу внутрішньої клубової вени.

Рис.3.1. Хворий П., і/х № 3409. Эхо-сканограма внутрішньої клубової вени до лікування. Оклюзуючий тромб в просвіті венозної судини.

При проведенні КДАС нами були отримані наступні результати. У 7 (5,8 %) випадках тромбоз захоплював як поверхневу, так і глибоку стегнові вени і локалізувався в межах загальної стегнової вени, але не доходив до сафено-феморального співустя. У 10 (8,3%) випадках тромбоз локалізувався в межах загальної стегнової вени і розповсюджувався вище сафено-феморального співустя, але нижче пахвинної складки (рис. 3.2). У 59 (49,2%) випадках тромбоз поширювався вище пахвинної складки і локалізованого в зовнішній клубовій вені, в 30 (25,0%) випадках з зовнішньої клубової вени в загальну клубову вену, при цьому кровоток по внутрішній клубовій вені був збережен. У 11 (9,2%) випадках тромбоз локалізувався в межах загальної клубової вени і кровотік по внутрішній клубовій вені не лацирувався. У 3 (2,5 %) випадках тромбоз поширювався із загальної клубової вени на НПВ.

Рис.3.2. Хворий Ш., і/х № 2019. Ультразвукове дуплексне ангіосканування. Визначається ембологенний тромбоз на рівні загальної стегнової вени.

Треба зазначити, що ультразвукове дослідження вен тазу і НПВ вимагає попередньої підготовки кишківника, що в ургентних ситуаціях знижує можливості даного дослідження. Ультразвукова візуалізація внутрішньої клубової вени ускладнена у зв'язку з особливостями топографії цієї судини.

3.1.2 Результати ангіографічної діагностики. На сьогодні рентгеноконтрастна ангіографія дуже затребувана у зв'язку з розвитком ендоваскулярних методів лікування ТГВ і ТЕЛА. Мова йде про застосування ендоваскулярних механічних методів дезоблітераціі і катетер-керований тромболізис. Поширенню ендоваскулярних методів лікування венозного тромбоемболізму поки перешкоджає їх висока собівартість і обмеження часового вікна для їх застосування. У своєму дослідженні ми застосовували агіографічні методи для діагностики та проведення ККТ.

Рентгенконтрасну ангіографію виконували всім хворим основної групи. Ця маніпуляція забезпечує діагностику тромбозу, встановлює локалізацію та протяжність тромбу, а також дає можливість отримати інформацію про анатомічні особливості венозного русла.

У положенні пацієнта на спині з повернутою вліво головою під місцевою анестезією пунктували праву внутрішню яремну вену у 12(21,4%) хворих, вводили рентгенконтрасний провідник, який проводили через нижню порожнисту вену дистальніше. Маніпуляцію проводять під контролем введення контрасту. Антеградний венозний доступ нами застосовувався у 45 (78,6%) хворих основної групи. При цьому у 24 (42,1%)пацієнтів катетеризували одну з задньовеликогомілкових вен. У 21(36,5%) пацієнтів катетер був введений в антеградном напрямку через гирло МПВ і цей доступ був захищений патентом України № 99497 опубл.10.06.2015 Бюл.№11 . Щоб виконати такий доступ, необхідно спочатку переконатися в тому, що СПС не містить тромбів. Якщо за допомогою КДАС підтверджується їх відсутність, то за цим слідує маркування гирла МПВ. Потім під місцевою анестезією виконується, в положенні хворого на животі, венесекція МПВ на 3-4 см нижче гирла і через неї в підколінну вену вводиться інфузійний катетер, просуваючи його проксимально до тромботичних мас.

Результати агіографічного обстеження 57 хворих основної групи показали, що переважала (54,7%) лівостороння локалізація ураження. Це пов'язано з анатомічними особливостями будови іліофеморального відділу венозної системи зліва. Як відомо, ліва загальна клубова вена має область потенційного здавлення між правої загальної клубової артерією і передньою поверхнею V поперекового хребця (синдром Мея-Тернера). Таке взаєморозташування створює передумови для ускладнення відтоку венозної крові й підвищує ризик тромбоутворення.

При проведенні ангіографічних методів дослідження нами отримані наступні результати. У 8 (14,0%) випадках венозній тромбоз був виявлений на рівні стегнової вені. У 12 (21,1%) випадках тромбоз обмежувався рівнем зовнішньої клубової вени. У 19 (33,3%) випадках тромбоз поширювався з зовнішньої клубової вени на загальну клубову вену, причому в 9 випадках спостерігалась неповна оклюзія зовнішньої клубової вени, а в 10 випадках просвіт зовнішньої клубової вени був повністю окклюзован (рис. 3.3). У 11 (19,3%) випадках було виявлено тромб, що виходить з внутрішньої клубової вени і поширюється на загальну клубову вену, причому в 9 випадках - неповна оклюзія внутрішньої клубової вени, а в 2 випадках просвіт внутрішньої клубової вени був повністю окклюзован. У 7 (12,3%) випадках тромбоз обмежувався рівнем загальної клубової вени, причому в 6 випадках був виявлений ембологенний характер тромбу (довжина ембологенної частини не перевищувала 3 см).

Рентгенконтрасна ангіографія нами проводилося у всіх хворих основної групи. У групі порівняння воно не проводилося. При цьому під час первинного обстеження з використанням КДАС не було виявлено ураження внутрішніх клубових вен у 7 пацієнтів основної групи. Ці дані показують, що незважаючи на наявні переваги КДАС, рентгенконтрастна флебографія більш інформативна в порівнянні з УЗД як метод діагностики тромбозу вен тазу і НПВ. При виявленні тромбозу вен тазу ми намагалися встановити катетер безпосередньо в тромб для проведення ККТ. При цьому, якщо проксимальна межа тромбу знаходилася на відстані 1-2 см і більше від біфуркації НПВ була достатня культя загальної клубової вени, то, як правило, не виникало проблем із встановленням катетера для ККТ. Діагностичну маніпуляцію в кожному випадку переводили у лікувальну.



Рис.3.3 Хворий А., і/х №4998. Ангіографічне дослідження. Визначається ембологенний тромбоз правої загальної клубової вени.

3.2 Результати вивчення гемостазу у хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз

Відомо, що розлади системи гемостазу є одним з основних патогенетичних чинників розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень. Численними дослідженнями встановлено, що тромбози вен виникають на тлі активації системи згортання потенціалу крові, депресії протизгортаючої системи і пригноблення фібринолізу. Успіхи в розвитку коагулогії, досягнуті останнім часом, створення нових діагностичних методів і високоефективних антикоагулянтних засобів багато в чому розширили можливості терапії ТГВ, однак не призвели до значного зниження частоти венозних тромбоемболічних ускладнень і смертності від них. Це свідчить про те, що не всі механізми патогенезу гострих тромбозів повністю розкриті і вони потребують подальшого вивчення. Зокрема, потребує подальшого дослідження питання про роль XIII фактора, протеїнів C і S у патогенезі тромбоутворення, оскільки ці фактори є важливою ланкою в процесі гемостазу. Однак література, яка висвітлює значення цих факторів та їх зміст у хворих з гострими венозними тромбозами, практично відсутня. Завданням цієї роботи є дослідження зазначених факторів системи гемостазу у хворих з гострим іліофеморальним венозним тромбозом.

Вивчалися показники, що характеризують загальну згортальну здатність крові (ТЧ, АЧТЧ), антитромбін ІІІ, ПІ, ПВ, МНВ, Д-димер, концентрація розчинних фібрин-мономерних комплексів (РКМФ) за допомогою в-нафтолового, етанолового і фенантролинового методів у 120 хворих обох груп.

Крім цього, для вивчення та уточнення окремих патофізіологічних механізмів, пов'язаних безпосередньо з порушенням системи гемостазу, особливостей до- і післяопераційного періоду, було обстежено 38 відносно здорових осіб, що склали так звану контрольну групу.

Результати дослідження системи згортання крові (коагулогічних показників) у хворих з гострим іліофеморальним венозним, представлені в таблицях 3.1., 3.2., 3.3..

Таблиця 3.1

Динаміка змін параметрів системи гемостазу хворих ОВІФТ в ході проведення тромболітичної терапії стрептокіназою (основна група)

Параметри системи гемостазу	Контрольна група (здорові добровольці)	До лікування	3 доба	7доба
Фібриноген, г/л	3,01 ± 0,03	5,3 ± 0,8*	1,88 ± 0,32*	3,2 ± 0,22
РФМК, мг/100 мл	3,38+0,02	5,1 ± 1,9*	7,9 ± 0,9*	6,2 ± 1,4*
АТ III, %	99,7 ± 2,3	71,2 ± 7,3	89,6 ± 8,9	101,4 ± 9,1
ТЧ, с	11,9 ± 1,1	10,3 ± 1,4	15,1 ± 3,1	12,1 ± 0,5
АЧТЧ, с	31,2 ± 2,3	23,4 ± 6,3	47,3 ± 15,1	48,1 ± 6,9*
ПІ	100,2 ± 3,5	91,8 ± 14,9	98,3 ± 11,7	99,5 ± 5,3
ПВ	0,99 ± 0,02	1,09 ± 0,34	1,02 ± 0,22	1,01 ± 0,11
МНВ	1,0 ± 0,1	1,11 ± 0,07	1,03 ± 0,18	1,011 ± 0,08
Д-димер,FEU/мл	302 ± 89	731,4 ± 157,3*	1460,0 ± 240,3*	665,4 ± 152,2*
Активність плазміногену,%	106,8 ± 27,2	87,8 ± 10,9	95,3 ± 7,2	113,8 ± 5,7

Примітка: * - статистично достовірні результати р<0,05 у порівнянні з контрольної групою

Початково стан обох груп пацієнтів (і основний, і групи порівняння) до лікування можна охарактеризувати терміном «тромбінеміі», що виражається в достовірно високої концентрації фібриногену (5,3 ± 0,8) г / л, достовірно підвищеної концентрації РФМК (5,1 ± 1,9) мг / 100 мл, достовірно підвищеною концентрацією Д-димерів, патологічно змінених тимчасових показниках (тромбіновий час, АЧТЧ).

Таблиця 3.2

Динаміка змін параметрів системи гемостазу хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз під час проведення антикоагулянтної терапії НФГ (група порівняння)

Параметр системи гемостазу	Контрольна група (здорові добровольці)	До лікування НФГ	3-я доба	7-а доба
Фібриноген, г/л	3,1 ± 0,06	5,0 ± 0,9*	4,2 ± 0,3	3,9 ± 0,4
РФМК, мг/100 мл	3,5 ± 0,02	4,9 ± 1,7	6,6 ± 1,7*	6,9 ± 1,4*
АТ III, %	99,7 ± 2,3	73,4 ± 6,8	76,5 ± 6,4	71,1 ± 9,3
ТЧ, с	11,9 ± 1,1	10,9 ± 1,6	17,2 ± 4,1	17,6 ± 3,8
АЧТЧ, с	31,2 ± 2,3	32,1 ± 6,2	64,8 ± 11,0*	52,6 ± 4,9*
ПІ	103,1 ± 3,6	102,1 ± 12,7	90,8 ± 12,7	85,4 ± 9,3
ПВ	0,97 ± 0,02	0,98 ± 0,28	1,10 ± 0,33	1,17 ± 0,16
МНВ	0,97 ± 0,01	0,97 ± 0,23	1,12 ± 0,28	1,20 ± 0,12
Д-димер, FEU /мл	343,9 ± 76,7	470,4 ± 167,1	533,0 ± 230,1*	756,5 ± 115,9*

Примітка: * - статистично достовірні результати р<0,05 у порівнянні з контрольної групою

У пацієнтів з гострим іліофеморальним венозним тромбозом виявлено достовірне зниження активності нативного фізіологічного антикоагулянту антитромбіну III і активності плазміногену, що може бути причиною тромбоутворення у цих пацієнтів.

Таблиця 3.3

Динаміка змін параметрів системи гемостазу хворих на гострий іліофеморальний венозний тромбоз під час проведення антикоагулянтної терапії НМГ (эноксапарином) (група порівняння)

Параметр системи гемостазу	Контрольна група (здорові добровольці)	До лікування эноксапарином	3-я доба	7-а доба
Фібриноген, г/л	3,01 ± 0,03	5,0 ± 0,9*	4,3 ± 0,39	4,2 ± 0,25
РФМК, мг/100 мл	3,38+0,02	4,9 ± 1,7	6,8 ± 1,9*	6,7 ± 1,3*
АТ III, %	99,7 ± 2,3	73,4 ± 6,8	75,5 ± 7,6	70,1 ± 8,1
ТЧ, с	11,9 ± 1,1	10,9 ± 1,6	16,2 ± 3,3	17,1 ± 3,4
АЧТЧ, с	31,2 ± 2,3	27,6 ± 5,4	48,1 ± 12,2	46,1 ± 5,8
ПІ	100,2 ± 3,5	102,1 ± 12,7	90,3 ± 12,7	99,7 ± 6,2
ПВ	0,99 ± 0,02	0,98 ± 0,28	1,11 ± 0,28	1,01 ± 0,14
МНВ	1,0 ± 0,1	0,97 ± 0,23	1,13 ± 0,23	1,01 ± 0,11
Д-димер, FEU /мл	302 ± 89	556,4 ± 155,9*	470,0 ± 223,7	560,2 ± 142,8*
Активність плазміногену, %	106,8 ± 27,2	85,9 ± 11,1	89,9 ± 8,3	102,7 ± 7,8

Примітка: * - статистично достовірні результати р<0,05 у порівнянні з контрольної групою

При ТЛТ стрептокіназою (гетерогенним активатором плазміногену) в 1-у добу виконання хронометричних тестів (ТЧ, АЧТЧ) ускладнено, тому активація фібринолізу призводить до розщеплення в кровотоці фібриногену (до 01, - 0,5 г / л). (тому в таблиці данні не відображені).

У ході проведення антикоагулянтної терапії НФГ спостерігалося поступове зниження концентрації фібриногену 5,0 ± 0,9 г/л до 3,9 ± 0,4 г/л , збільшення вмісту РФМК з 4,9 ± 1,7 мг / 100 мл до 6,9 ± 1,4 мг / 100 мл та Д - димерів з 470,4 ± 167,1 FEU /мл до 756,5 ± 115,9 FEU /мл.

На 3-ю добу антикоагулянтної терапії НФГ відзначали значне подовження АЧТЧ з 32,1 с. ± 6,2 до 64,8 ± 11,0 с. майже у 2 рази (рис.3.5) та ТЧ з 10,9 ± 1,6 с. до17,2 ± 4,1 с. на 70%, незнане зниження ПІ з 102,1 ± 12,7 до 90,8 ± 12,7 та пов'язане з ним підвищення ПВ з 0,98 ± 0,28 до 0,98 ± 0,28 та МНВ з 0,97 ± 0,23 до 1,13 ± 0,23. Значне подовження АЧТЧ з 32,1 с. ± 6,2 до 64,8 ± 11,0 с. може свідчити про загрозу кровотечі.

Треба зазначити, що спостерігали також явища споживання антитромбіна ІІІ, що виражалося в зниженні його концентрації на 3-7-у добу до загрожую чого рівня біля 70%. Відомо, що гепарин, поєднуючись із анти- тромбіном ІІІ, різко прискорює його антикоагулянтну дію та фіксує анти- тромбін ІІІ на поверхні ендотелію (за участі фосфоліпідів та іонів кальцію), завдяки чому підвищує тромборезистентність інтими судин. На початкових етапах, коли зниження рівня антитромбіну ІІІ ще не досягло критичного рівня, терапія гепарином може бути достатньо ефективною. Однак, антикоагулянт на дія гепарину визначається рівнем активності антитромбіну ІІІ. При зниженні антитромбіну ІІІ для досягнення співвідносного ефекту на згортання крові потрібно введення більшої кількості гепарину, ніж при нормальному рівні антитромбіну ІІІ. У той же час, інтенсивна гепарінізація може призводити до подальшого зниження рівня анти тромбіну ІІІ, обумовленному збільшенням його споживання.

При проведенні антикоагулянтної терапії зі застосуванням НМГ спостерігали плавне зниження концентрації фібриногену з 5,0± 0,9 г/л до 4,2 ± 0,25 г/л та збільшення концентрації РФМК з 4,9 ± 1,7 мг / 100 мл до 6,7 ± 1,3 мг / 100 мл та Д-димеру з 556,4 ± 155,9 FEU /мл до 560,2 ± 142,8 FEU /мл не таке різке, як при терапії НФГ. Подовження хронометричних показників АЧТЧ з 27,6 ± 5,4с. до 46,1 ± 5,8с. (рис.3.4.) та ТЧ з 10,9 ± 1,6с. до 17,1 ± 3,4с. приблизно на 50% також було не настільки значущим, як при терапії НФГ та не вказувало на загрозу кровотечі.

Після ТЛТ на 3-у добу відбувається поступове відновлення рівня фібриногену, але у деяких пацієнтів він залишається низьким навіть на 3-у добу (1,88 ± 0,32 г/л). Подовження часу згортання в тестах ТЧ з10,3 ± 1,4 с. до 15,1 ± 3,1 с. і АЧТЧ з 23,4 ± 6,3 с. до 47,3 ± 15,1 с. в цей період відображає саме зниження концентрації фібриногену і накопичення вторинних інгібіторів згортання - продуктів деградації фібриногену (фібрину).

Рис.3.4. Зміни АЧТЧ під впливом тромболітичної та антикоагулянтної терапії

Протягом проведення тромболітичної терапії стрептокіназою (на 3 добу) спостерігалося значне зниження (більш ніж у 2 рази) концентрації фібриногену, підвищення концентрації РФМК і концентрації Д-димерів як маркера інтенсивності лізису стабілізованого фібрину.

Накопичення РФМК свідчить не тільки про активацію системи згортання крові, а й про порушення динамічного равновечія функціонування систем згортання крові та фібринолізу.



Рис.3.5. Зміни АЧТЧ під впливом тромболітичної та антикоагулянтної терапії

Таблиця 3.4

Динаміка змін параметрів системи гемостазу хворих основної групи в ході проведення тромболітичної терапії при лікуванні альтеплазою

Параметр системи гемостазу	Контрольна група (здорові добровольці)	До лікування	Через 30 хв	Через 2 години	Через 4 години
ТЧ, с	11,9 ± 1,1	10,3 ± 1,4	70,1 ± 3,1	15,3 ± 0,5	13,1 ± 1,2

При лабораторному контролі тромболітичної терапії альтеплазою (тканинний активатор плазміногену) лабораторний контроль не виявив системних змін, тому що препарат має короткий період напіврозпаду (30 хв.). Єдиним показником, який може змінюватися за цей час, є тромбіновий час. Для успішної ТЛТ в цьому випадку є підвищення ТЧ до 70 сек., яке не визначається вже через 2-4 години.

Таким чином, можна зробити висновок, що застосування альтеплази, незважаючи на його високу вартість, є кращим, тому що не викликає системних змін гемостазу, тому не вимагає значного розгорнутого лабораторного моніторингу, а також не викликає ускладнень типу кровотечі.

На підставі проведених досліджень ми дійшли висновку про те, що у хворих з гострим іліофеморальним венозним тромбозом антикоагулянтна терапія нормалізує загальнозгортувальну здатність, знижує протромбінову активність і зменшує концентрацію фібриногену, але не ліквідує повністю тромбінемію, про що свідчить високий рівень РФМК, і пригнічення фібринолітичної активності.

3.3 Патоморфологічні особливості будови стінки вени та клапаного апарату хворих, з тромбозами глибоких вен

Матеріалом для дослідження стали вени, що були видалені під час операцій з приводу гострого тромбозу глибоких вен тазу та нижніх кінцівок (під час виконання НДР «Розробити диференційовану лікувально-діагностичну і профілактичну тактику у хворих з гострим тромбозом в системі нижньої порожнистої вени» № держреєстрації 011V002288).

Ця група представлена 29 випадками. У всіх випадках були прооперовані чоловіки з приводу тромбозу глибоких вен. Середній вік хворих склав 46,5 ± 14,5 років.

Матеріалом для дослідження стали : сегмент загальної стегнової вени, тромботичні маси і ділянка лімфатичного вузла, що прилягає до тромбованої вени. Для дослідження використані по 3 шматочки з ділянки вени на рівні розташування тромбу, тромботичні маси, а також по 1 шматочку з прилеглого до стінки вени лімфатичного вузла, найбільш наближеному до зміненої ділянки стінки вени. Шматочки тканина піддавалися попередній фіксації в 2,5% -ному забуференому розчині глютарового альдегіду протягом 4 - 5 годин при температурі 4°С. Після закінчення фіксації тканину промивали буферним розчином і поміщали в 1% - ий забуферений розчин чотириокису осмію на 3 - 4 години для остаточної фіксації. Дегідратацію здійснювали в спиртах зростаючої концентрації та ацетоні. Тканини просочували в суміші епоксидних смол (Епон - аралдіт) за загальноприйнятими методиками. Полімеризацію блоків проводили в термостаті при температурі 60°С протягом двох діб.

Із отриманих блоків, на ультрамікротоме УМТП - 3 виготовляли ультратонкі середовища, які монтували на електролітичні сіточки і, після контрастування цитратом свинцю, вивчали під електронним мікроскопом ЕМВ - 100БР при прискорюючій напрузі 75 кв.

Електронно-мікроскопічне вивчення ендотеліальних клітин, глибоких вен і клапанів, взятих з області локалізації тромбу, показало наявність дистрофічних і деструктивних змін органел.

Макроскопічне дослідження стінки вен досліджуваної групи виявило наявність випинання стінки судини, на рівні якого відзначалося витончення стінки вени і наявність у просвіті судини щільних мас темно-червоного кольору, прикріплених до стінки судини. На іншому протязі стінки судини змін не було. Порушення цілісності судини на всьому його протязі не визначалося.

При оглядовому мікроскопічному дослідженні препаратів, пофарбованих гістологічними методами, звертало на себе увагу наявність змін у всіх шарах стінки вени, які носили різноспрямований характер: дистрофічні зміни у внутрішній оболонці стінки, наявність виражених склеротичних змін з боку м'язового шару і адвентиции. Було виявлено також значне стоншення стінки вени. Так, показник товщини стінки загальної стегнової вени в середньому по групі склав 107,75 ± 13,75х10~ім.

У будові стінки загальної стегнової вени у хворих, що страждають на гострий іліофеморальний венозний тромбоз, виявлені наступні зміни. Стінка вени була представлена ??трьома шарами: внутрішнім, середнім і зовнішнім. Однак у порівнянні з групою контролю спостерігалося виражене витончення всіх компонентів стінки, що було підтверджено зниженням показників їх товщини. У внутрішній оболонці стінки вени переважали дистрофічні зміни, що проявлялося утворенням дефектів і щілин в інтимі судини і збільшенням кількості апоптозно-змінених ендотеліоцитів, виявлене при імуногістохімічному дослідженні. У середній і зовнішній оболонках стінки вени переважали склеротичні процеси, проявом чого стало збільшення структурних компонентів сполучної тканини по відношенню до клітинного складу.

Для внутрішньої оболонки стінки вени досліджуваної групи характерним було різке її витончення, місцями з наявністю дефектів і щілин (рис.3.6). Інтима вени була представлена ??2-3, місцями 1 шаром ендотеліальних клітин, розташованих на базальній мембрані. Під ендотелієм звертало на себе увагу перевага сполучнотканинних волокон над гладком'язовими елементами.

Рис.3.6. Внутрішня оболонка стінки загальної стегнової вени.

Забарвлення гематоксиліном-еозином, х400.

Місцями в будові стінки не визначалося поділу на шари. У цих ділянках зазначалося розростання сполучної тканини з боку стінки судини в товщу тромботичних мас (рис.3.7).

Рис.3.7. Розростання сполучної тканини з боку стінки судини в товщу тромботичних мас. Забарвлення за Маллорі, х200.

У будові м'язової оболонки спостерігалося порушення стратифікації шарів. В окремих ділянках поділ на внутрішній і зовнішній шари не визначалося. У структурі внутрішнього шару середньої оболонки стінки судини зазначалося розростання сполучної тканини. При фарбуванні пікрофуксином за Ван-Гізоном у складі м'язової оболонки було виявлено велику кількість колагенових волокон, безладно розташованих навколо одиничних м'язових клітин (рис.3.8). У зовнішньому шарі м'язової оболонки визначалися одиничні поздовжньо-розташовані м'язові клітини, фібробласти і пучки колагенових волокон.

Рис.3.8. М'язова оболонка стінки загальної стегнової вени. Забарвлення пікрофуксином за Ван-Гізоном, х400.

У зовнішній оболонці стінки вени, як і в середній оболонці, відзначалися виражені склеротичні зміни з переважанням в її складі колагенових волокон над клітинним компонентом (рис. 3.9). Зовнішня і внутрішня еластичні мембрани були представлені грубою волокнистою сполучною тканиною.

Рис.3.9. Зовнішня оболонка стінки загальної стегнової вени. Забарвлення альциановим синім, х400.

Середні показники товщини основних верств стінки судини представлені в таблиці 3.5.

Таблиця 3.5

Показники товщини шарів стінки вени хворих з гострим тромбозом

глибоких вен (м)

Внутріня оболонка, M±m	Середня оболонка, M±m	Зовнішня оболонка, M±m
16,5±1,5х10?і	67,25±16,25х10?і	23,5±1,5х10?і

У складі тромботичних мас при забарвленні гематоксиліном-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізоном переважали клітинні елементи (тромбоцити, еритроцити, лейкоцити), фібрин і компоненти сполучної тканини. У тромботичних масах виявлені ознаки організації, каналізації та реваскуляризації з одиничними ділянками вторинного тромбозу новоутворених судин (рис.3.10, 3.11).

Рис.3.10. Тромботичні маси в просвіті загальної стегнової вени. Забарвлення гематоксиліном-еозином, х200.

Рис.3.11. Організація і реваскуляризація тромботичних мас в просвіті

загальної стегнової вени. Забарвлення пікрофуксином за Ван-Гізоном, х200.

Підчас мікроскопічного дослідження, в окремих новоутворених судинах у тромботичних масах визначалися явища вторинного тромбозу (рис. 3.12).

Рис.3.12. Організація, реканалізація, реваскуляризація і явища вторинного тромба в структурі тромботичних мас в просвіті загальної стегнової вени. Забарвлення за Маллорі, х200.

При досліджені лімфатичного вузла, прилеглого до стінки загальної стегнової вени, були виявлені наступні зміни: розрідження структури лімфоїдних фолікулів, а також розростання сполучної тканини навколо них. Виявлені явища структурної дезорганізації лімфоїдної тканини і склеротичні зміни.Судини лімфатичного вузла різко повнокровні (рис.3.13).

Рис. 3.13. Лімфатичний вузел. Забарвлення гематоксиліном-еозином, х200.

Ядра ендотеліоцитів мали фестончастий вигляд (рис.3.14). Ядерна мембрана утворювала глибокі інвагінації, втрачала чітко контуровані структуру, була розпушена. Перинуклеарні простори нерівномірно розширені і заповнені дрібно гранулярною субстанцією. Ядерний хроматин знаходився переважно в конденсованому стані. Його осміофільні грудочки щільним кільцем концентрувалися уздовж ядерної мембрани. Центральна частина матриксу ядра містила гранули деконденсованого хроматину, рибосоми і володіла низькою електронною щільністю.



Рис.3.14. Ультраструктура ендотеліоцитів клапанів глибоких вен нижніх кінцівок хворих з гострим тромбозом. Розпушення ядерної мембрани, конденсація хроматину, нерівномірне розширення перинуклеарного простору.

х 37 000. Контрастували цитратом свинцю.

Цитоплазма ендотеліальних клітин в перинуклеарній ділянці мала середню електронну щільність, в ній присутня невелика кількість деструктивно змінених органел.

Мітохондрії ендотеліоцитів володіли середньою електронною щільністю і гомогенним матриксом. Крісти значного числа мітохондрій не виявлялись. Зовнішні мембрани мали вогнища деструкції.

Цистерни гранулярного ендоплазматичного ретикулуму сильно розширені та представляли собою електронно-прозорі вакуолі. На мембранах практично відсутні рибосоми (рис.3.15). У цитоплазмі виявлялася велика кількість рибосом і полісом.

Рис.3.15. Ультраструктура ендотеліоцитів клапанів глибоких вен нижніх кінцівок хворих з гострим тромбозом. Розширення цистерн гранулярного ендоплазматичного ретикулума, гомогенізація мітохондрій, лізис крист.

Х 39 000. Контрастували цитратом свинцю.

Гіалоплазма ендотеліоцитів помірно просвітлена. Спостерігається вогнищевий лізис мембран гранулярних ендоплазматичних мереж.

Пластичний цитоплазматический комплекс Гольджі схильний редукції і представлений окремо лежачими, безладно орієнтованими гладкими мембранами, поблизу яких розташовувалися великі електроннопрозорі вакуолі. В області локалізації пластинчастого цитоплазматичного комплексу Гольджі розташовувалися первинні і вторинні лізосоми, а також дрібні включення ліпідів.

Цитоплазма відростків ендотеліоцитів стоншена, в окремих клітинах містила великі вакуолі. Цитоплазматична мембрана, звернена до току крові, утворює вирости у вигляді мікроворсинок і ділянки зазнали руйнування (рис.3.16). У цитоплазмі відростків знаходилася невелика кількість мікропіноцитозних бульбашок, заповнених електронно-прозорою субстанцією.

Рис. 3.16. Ультраструктура ендотеліоцитів клапанів глибоких вен нижніх кінцівок хворих з гострим тромбозом. Вирости цитоплазматичної мембрани, вогнищевий лізис і великі вакуолі в цитоплазмі відростків.

Х 49000. Контрастували цитратом свинцю.

Базальна мембрана має нерівномірну товщину і середню електронну щільність. У ній розташовувалися ділянки дуже низької електронної щільності. У структурі базальної мембрани виявляються вакуолеподібні утворення, не обмежені мембраною (рис.3.17).

Рис.3.17. Ультраструктура ендотеліоцитів клапанів глибоких вен нижніх кінцівок хворих з гострим тромбозом. Нерівномірна товщина базальної мембрани з вакуоле подобними електронно-прозорими утвореннями, мікропіноцитозні бульбашки в цитоплазмі відростків ендотеліоцитів.

х 52000. контрастували цитратом свинцю.

Поряд з цим, в зоні локалізації тромбу зустрічаються ендотеліоцити з тотальною деструкцією всіх внутрішньоклітинних органел і мембранних структур. Ядра таких клітин були пікнотичні і мали високу електронну щільність, створюваної глибками конденсованого хроматину. Останній розташовувався у вигляді щільного осміофільного кільця, розташованого поблизу контуру ядерної мембрани. У центральній області ядра знаходилася електронно-прозора субстанція з включеннями одиничних гранул неконденсованого хроматину. Ядерна мембрана була розпушена з множинними вогнищами лізису.

...